caderno 37

caderno 37

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Secretaria de Atenção à Saúde Departamento de Atenção Básica

Cadernos de Atenção Básica, n° 37

Brasília – DF 2013

© 2013 Ministério da Saúde. Todos os direitos reservados. É permitida a reprodução parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que não seja para venda ou qualquer fim comercial. Venda proibida. Distribuição gratuita. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra é da área técnica. A coleção institucional do Ministério da Saúde pode ser acessada, na íntegra, na Biblioteca Virtual em Saúde do Ministério da Saúde: <w.saude.gov.br/bvs>.

Tiragem: 1ª edição – 2013 – 50.0 exemplares

Elaboração, distribuição e Informações: Ministério da Saúde Secretaria de Atenção à Saúde Departamento de Atenção Básica Edifício Premium, SAF Sul, Quadra 2, Lotes 5/6, Bloco I, Subsolo CEP: 70.070-600, Brasília – DF Telefone: (61) 3315-9031 E-mail: dab@saude.gov.br Site: dab.saude.gov.br

Departamento de Atenção Especializada e Temática SAF Sul, Quadra 2, Lotes 5/6, Edifício Premium, Bloco I, 1º andar, Sala 103 CEP: 70.070-600, Brasília – DF Telefone: (61) 3315-9052 E-mail: rede.cronicas@saude.gov.br Site: w.saude.gov.br/doencascronicas

Organização Danusa Santos Brandão Mariana Carvalho Pinheiro

Editor geral: Hêider Aurélio Pinto

Editor técnico: Patricia Sampaio Chueiri

Autores: Angela Maria Vicente Tavares Bruce Bartholow Duncan Caren Serra Bavaresco Daniel Demétrio Faustino da Silva Daniel Miele Amado Flávio Danni Fuchs

Itemar Maia Bianchini Jaqueline Silva Sousa Lena Azeredo de Lima Letícia Campos de Araújo Maicon Falavigna Margarita Sila Diercks Maria Eugênia Bresolin Pinto Mariana da Silva Bauer Michael Schmidt Duncan Rosane Glasenapp Rui Flores Sandra Rejane Sores Ferreira

Coordenação editorial: Marco Aurélio Santana

Editora responsável: MINISTÉRIO DA SAÚDE Secretaria-Executiva Subsecretaria de Assuntos Administrativos Coordenação-Geral de Documentação e Informação Coordenação de Gestão Editorial SIA, Trecho 4, lotes 540/610 CEP: 71200-040 – Brasília/DF Tels.: (61) 3315-7790 / 3315-7794 Fax: (61) 3233-9558 Site: w.saude.gov.br/editora E-mail: editora.ms@saude.gov.br

Equipe editorial: Normalização: Amanda Soares Revisão: Khamila Silva e Eveline de Assis Diagramação: Alisson Albuquerque Supervisão editorial: Débora Flaeschen

Impresso no Brasil / Printed in Brazil

Ficha Catalográfica

Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica.

Estratégias para o cuidado da pessoa com doença crônica: hipertensão arterial sistêmica / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à

Saúde, Departamento de Atenção Básica. – Brasília: Ministério da Saúde, 2013. 128 p. : il. (Cadernos de Atenção Básica, n. 37)

ISBN 978-85-334-2058-8

CDU 616.112-008.331.1

1. Hipertensão arterial. 2. Pressão arterial. 3. Promoção à saúde. I. Título.

Catalogação na fonte – Coordenação-Geral de Documentação e Informação – Editora MS – OS 2013/0358

Títulos para indexação: Em inglês: Strategies for the care of the person with chronic disease: systemic arterial hypertension Em espanhol: Estrategias para el cuidado de la persona con enfermedad crónica: hipertensión arterial sistémica

consultório e fora de consultório34
Figura 2 – Fluxograma de rastreamento e diagnóstico de HAS36
Figura 3 – Quadro de Birmingham para a associação de drogas no manejo da HAS62

Figura 1 – Condições classificatórias da pressão arterial considerando a aferição em

em consulta médica e de enfermagem na Atenção Básica86
Figura 5 – Fluxograma de orientação para atividade física101
Figura 6 – Fluxograma de orientação para a consulta odontológica106

Figura 4 – Fluxograma da abordagem nutricional com pessoas com PA limítrofe ou HAS

Figura 7 – Fluxograma de orientação para o manejo clínico da pessoa com HAS e PA controlada em consulta odontológica ................................................................................. 109

Based Medicine e tipos de estudo que levam em consideração13
Quadro 2 – Classificação da qualidade de evidência proposto pelo Sistema GRADE14
Quadro 3 – Condições padronizadas para a medida da pressão arterial30
Quadro 4 – Modificações de estilo de vida para manejo da HAS38
Quadro 5 – Achados do exame clínico e anamnese indicativos de risco para DCV39
Quadro 6 – Evidências de doença cardiovascular ou repercussão em órgão-alvo43
Quadro 7 – Aspectos relevantes da história clínica da pessoa com HAS4
Quadro 8 – Aspectos relevantes do exame físico da pessoa com HAS45
Quadro 9 – Rotina complementar mínima para pessoa com HAS46
Quadro 10 – Classificação da pressão arterial para crianças e adolescentes50
Quadro 1 – Indicações das classes medicamentosas61
Quadro 12 – Principais efeitos adversos das drogas anti-hipertensivas63

Quadro 1 – Classificação dos graus de recomendação da Oxford Centre for Evidence

que estão contidos na Rename 201265
Quadro 14 – Dez passos para uma alimentação saudável para pessoas com HAS84

Quadro 13 – Principais interações medicamentosas de fármacos anti-hipertensivos Quadro 15 – Alimentos ricos em potássio e magnésio .........................................................92

circunferências de braço em crianças e adultos31

Tabela 1 – Dimensões da bolsa de borracha (manguito) para diferentes

caracterizam hipertensão, hipertensão do avental branco e hipertensão mascarada3
Tabela 3 – Classificação da pressão arterial para adultos maiores de 18 anos34
Tabela 4 – Medicamentos disponíveis na Rename 201259

Tabela 2 – Valores de pressão arterial no consultório, Mapa, Ampa e MRPA que

e odontológica74

Tabela 5 – Classificação de risco cardiovascular, segundo o escore de Framinghan e sugestão de periodicidade de acompanhamento em consulta médica, de enfermagem Tabela 6 – Quantidade de sal nos alimentos ricos em sódio ................................................91

1 Panorama da Hipertensão Arterial Sistêmica e a Organização da Linha de Cuidado17
1.1 Panorama da hipertensão arterial sistêmica19
1.2 Organização da Linha de Cuidado da hipertensão arterial sistêmica2
Referências24
2 Rastreamento e Diagnóstico da Hipertensão Arterial Sistêmica na Atenção Básica27
2.1 Introdução29
2.2 Rastreamento29
2.3 Diagnóstico31
2.3.1 Aferição fora do consultório31
2.3.2 Interpretação conjunta de pressão arterial aferida em consultório e fora de consultório3
2.4 Classificação da pressão arterial34
2.4.1 Normotensão34
2.4.2 PA limítrofe35
2.4.3 Hipertensão arterial sistêmica35
2.5 Consulta de enfermagem para pessoas com pressão arterial limítrofe36
2.5.1 Consulta de enfermagem para prevenção primária da HAS37
2.5.2 Consulta de enfermagem para estratificação de risco para doenças cardiovasculares38
2.6 Consulta de enfermagem para acompanhamento da pessoa com HAS40
2.6.1 Passos da consulta de enfermagem40
2.7 Consulta médica na avaliação inicial da pessoa com HAS43
2.7.1 História43
2.7.2 Exame físico45
2.7.3 Avaliação laboratorial46
2.7.4 Avaliação do risco cardiovascular47

Sumário 2.7.5 Avaliar possibilidade de hipertensão secundária .......................................................................47

2.8.1 Crianças e adolescentes49
2.8.2 Idosos50
2.8.3 Gestantes51
Referências52
Atenção Básica5
3.1 Introdução57
3.2 Tratamento não medicamentoso57
3.3 Tratamento medicamentoso58
3.3.1 Combinação de medicamentos61
3.3.2 Efeitos adversos62
3.3.3 Interações medicamentosas64
3.4 Hipertensão arterial segundo os ciclos de vida70
3.4.1 Crianças e adolescentes70
3.4.2 Idosos71
3.4.3 Gestantes71
3.5 Acompanhamento72
3.6 Consulta médica na crise hipertensiva75
3.6.1 Emergências hipertensivas75
3.6.2 Urgências hipertensivas76
3.6.3 Pseudocrise hipertensiva76
Referências7

3 Tratamento e Acompanhamento das Pessoas com Hipertensão Arterial Sistêmica na

Sistêmica na Atenção Básica81
4.1 Introdução83

4 Recomendações Nutricionais para a Prevenção e o Manejo da Hipertensão Arterial

enfermagem83
4.2.1 A pessoa segue as orientações?87
4.3 Orientação nutricional8
4.3.1 Padrão alimentar saudável8
4.3.4 Fibras91
4.3.5 Micronutrientes91
4.3.6 Outras orientações nutricionais92
Referências94
para o trabalho da Atenção Básica97
5.1 Introdução9
5.2 Orientação da atividade física para a pessoa com HAS9
5.2.1 Exercícios aeróbios100
5.2.2 Exercícios anaeróbios100
5.3 Reavaliação100
Referências102

5 Atividade Física para Pessoas com Hipertensão Arterial Sistêmica: recomendações

Atenção Básica103
6.1 Introdução105
6.2 O papel da equipe de Atenção Básica na saúde bucal105
6.3 Orientação para a consulta odontológica107
6.3.1 Atendimento odontológico107

6 Saúde Bucal e Hipertensão Arterial Sistêmica: recomendações para o trabalho da

odontológica108
6.4.1 Avaliar risco para realização de procedimentos invasivos1
Referências112
Apêndice A – Indicadores para a linha de cuidado das pessoas com HAS115
Anexos121

6.4 Orientação para o manejo clínico de pessoas com HAS e PA controlada em consulta

Framingham123
Anexo B – Gráfico de desenvolvimento para cálculo de percentil de altura126

Anexo A – Projeção do risco de doença arterial coronariana de acordo com o escore de

meninas de 1 a 17 anos de idade, de acordo com o percentil de estatura127

Anexo C – Valores de pressão arterial referentes aos percentis 90, 95 e 9 de pressão arterial para

Anexo D – Valores de pressão arterial referentes aos percentis 90, 95 e 9 de pressão arterial para meninos de 1 a 17 anos de idade, de acordo com o percentil de estatura ............................................128

Hipertensão Arterial

Graus de Recomendação e Níveis de Evidência

Um dos maiores desafios para os profissionais da Atenção Básica (AB) é manterem-se adequadamente atualizados, considerando a quantidade cada vez maior de informações disponíveis. A Saúde Baseada em Evidências, assim como a Medicina Baseada em Evidências são ferramentas utilizadas para instrumentalizar o profissional na tomada de decisão com base na Epidemiologia Clínica, na Estatística e na Metodologia Científica.

Nesta Coleção, utilizaremos os graus de recomendação propostos pela Oxford Centre for

Evidence Based Medicine e os níveis de evidência propostos pelo Sistema GRADE (Grades of Recommendation, Assessment, Development and Evaluation) como embasamento teórico.

Leia mais sobre Medicina Baseada em Evidências no Cadernos de Atenção Básica, nº 29

– Rastreamento, disponível em: <http://bvsms.saude.gov .br/bvs/publicacoes/caderno_atencao_ primaria_29_rastreamento.pdf>.

O grau de recomendação é um parâmetro, com base nas evidências científicas, aplicado a um parecer (recomendação), que é emitido por uma determinada instituição ou sociedade. Esse parecer leva em consideração o nível de evidência científica. Esses grupos buscam a imparcialidade na avaliação das tecnologias e condutas, por meio da revisão crítica e sistemática da literatura disponível (BRASIL, 2011). O Quadro 1 resume a classificação dos Graus de Recomendação propostos pela Oxford Centre for Evidence Based Medicine.

Quadro 1 – Classificação dos graus de recomendação da Oxford Centre for Evidence

Based Medicine e tipos de estudo que levam em consideração.

Grau de

Recomendação Nível de EvidênciaExemplos de Tipos de Estudo

Estudos consistentesde nível 1Ensaios clínicos randomizados e revisão de ensaios clínicos randomizados consistentes.

BEstudos consistentes de nível 2 ou 3 ou extrapolação de estudos de nível 1

Estudos de coorte, caso-controle e ecológicos e revisão sistemática de estudos de coorte ou caso-controle consistentes ou ensaios clínicos randomizados de menor qualidade.

CEstudos de nível 4 ou extrapolação de estudos de nível

2 ou 3

Séries de casos, estudos de coorte e caso-controle de baixa qualidade.

DEstudos de nível 5 ou estudos inconsistentes ou inconclusivos de qualquer nível

Opinião de especialistas desprovida de avaliação crítica ou baseada em matérias básicas (estudo fisiológico ou estudo com animais).

Fonte: (CENTRE FOR EVIDENCE – BASED MEDICINE, 2009).

O Sistema GRADE tem sido adotado por diversas organizações envolvidas na elaboração de diretrizes e revisões sistemáticas, por exemplo, a Organização Mundial da Saúde, American College of Physicians, American Thoracic Society, UpToDate e a Cochrane Collaboration (BRASIL, 2011). Esse sistema oferece a vantagem de separar a avaliação da qualidade da evidência da força da recomendação.

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A qualidade da evidência diz respeito ao grau de confiança que se pode ter em uma determinada estimativa de efeito. Ou seja, se uma evidência é de alta qualidade é improvável que novas pesquisas produzam mudanças substanciais na estimativa de efeito.

A força da recomendação reflete o grau de confiança no balanço entre os efeitos desejáveis e indesejáveis de um tratamento (ou outra ação em Saúde). Há quatro possibilidades:

• Recomendação forte a favor de uma ação

• Recomendação fraca a favor de uma ação

• Recomendação fraca contra uma ação

• Recomendação forte contra uma ação

A recomendação "contra" ou "a favor" depende do balanço de benefícios versus malefícios/ inconvenientes. A recomendação "forte" ou "fraca" depende do grau de clareza/certeza em relação à superação dos benefícios sobre os malefícios, ou vice-versa.

A qualidade da evidência é um dos elementos que determina a força da recomendação, mas não é o único. Há outros aspectos a considerar, como a importância relativa e o risco basal dos desfechos, a magnitude do risco relativo e os custos (BRASIL, 2011).

O Sistema GRADE classifica as evidências como de alta, de moderada, de baixa ou de muito baixa qualidade. Também considera o delineamento dos estudos para qualificar as evidências. Inicialmente, evidências provenientes de estudos randomizados são consideradas como de alta qualidade; de estudos observacionais como de baixa qualidade; e de séries/relatos de casos como de muito baixa qualidade. O Quadro 2 resume os critérios avaliados na qualidade de evidência.

Quadro 2 – Classificação da qualidade de evidência proposto pelo Sistema GRADE.

Qualidade da

Evidência DefiniçãoTipos de Estudo

A (Alto)

Há forte confiança de que o verdadeiro efeito esteja próximo daquele estimado.

Ensaios clínicos randomizados bem planejados e conduzidos, pareados, com controles e análise de dados adequados e achados consistentes. Outros tipos de estudo podem ter alto nível de evidência, contanto que sejam delineados e conduzidos de forma adequada.

B (Moderado) Há confiança moderada no efeito estimado.

Ensaios clínicos randomizados com problemas na condução, inconsistência de resultados, imprecisão na análise, e vieses de publicação.

C (Baixo) A confiança no efeito é limitada.

Estudos observacionais, de coorte e caso-controle, considerados altamente susceptíveis a vieses, ou ensaios clínicos com importantes limitações.

D (Muito baixo)

A confiança na estimativa de efeito é muito limitada. Há importante grau de incerteza nos achados.

Estudos observacionais não controlados e observações clínicas não sistematizadas, exemplo relato de casos e série de casos.

Fonte: (GUYATT et al., 2008a; GUYATT et al., 2008b).

As referências classificadas no Sistema GRADE utilizadas nesta Coleção encontram-se disponíveis em: < http://dab.saude.gov .br/portaldab/doencas_cronicas.php >.

Para saber mais sobre o Oxford Centre for Evidence Based Medicine e o Sistema GRADE: <w.cebm.net> e <w.gradeworkinggroup.org> Referências

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Rastreamento. Brasília: Ministério da Saúde, 2010. (Cadernos de Atenção Primária, n. 29)

_. Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos. Departamento de Ciência e Tecnologia. Diretrizes metodológicas: elaboração de pareceres técnico-científicos. 3. ed. Brasília : Ministério da Saúde, 2011.

GUYATT, G. H. et al. GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ, [S.l.], v. 336, n. 924, p. 924-926, abr. 2008a.

GUYATT, G. H. et al. What is “quality of evidence” and why is it important to clinicians? BMJ, [S.l.], v. 336, n. 995, p. 995-998, abr. 2008b.

Panorama da

Hipertensão Arterial

Sistêmica e a

Organização da Linha de Cuidado

1.1 Panorama da hipertensão arterial sistêmica

A hipertensão arterial sistêmica (HAS) é uma condição clínica multifatorial caracterizada por níveis elevados e sustentados de pressão arterial – PA (PA ≥140 x 90mmHg). Associa-se, frequentemente, às alterações funcionais e/ou estruturais dos órgãos-alvo (coração, encéfalo, rins e vasos sanguíneos) e às alterações metabólicas, com aumento do risco de eventos cardiovasculares fatais e não fatais (SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA, 2010).

A HAS é um grave problema de saúde pública no Brasil e no mundo. Sua prevalência no

Brasil varia entre 2% e 4% para adultos (32% em média), chegando a mais de 50% para indivíduos com 60 a 69 anos e 75% em indivíduos com mais de 70 anos (SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA, 2010).

Além de ser causa direta de cardiopatia hipertensiva, é fator de risco para doenças decorrentes de aterosclerose e trombose, que se manifestam, predominantemente, por doença isquêmica cardíaca, cerebrovascular, vascular periférica e renal. Em decorrência de cardiopatia hipertensiva e isquêmica, é também fator etiológico de insuficiência cardíaca. Déficits cognitivos, como doença de Alzheimer e demência vascular, também têm HAS em fases mais precoces da vida como fator de risco. Essa multiplicidade de consequências coloca a HAS na origem de muitas doenças crônicas não transmissíveis e, portanto, caracteriza-a como uma das causas de maior redução da expectativa e da qualidade de vida dos indivíduos (DUNCAN; SCHMIDT; GIUGLIANI, 2006).

A HAS tem alta prevalência e baixas taxas de controle. A mortalidade por doença cardiovascular

(DCV) aumenta progressivamente com a elevação da PA a partir de 115/75 mmHg de forma linear, contínua e independente (SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA, 2010). Em 2001, cerca de 7,6 milhões de mortes no mundo foram atribuídas à elevação da PA (54% por acidente vascular encefálico e 47% por doença isquêmica do coração), ocorrendo a maioria delas em países de baixo e médio desenvolvimento econômico e mais da metade em indivíduos entre 45 e 69 anos (WILLIAMS, 2010).

Apesar de apresentar uma redução significativa nos últimos anos, as DCVs têm sido a principal causa de morte no Brasil. Entre os anos de 1996 e 2007, a mortalidade por doença cardíaca isquêmica e cerebrovascular diminuiu 26% e 32%, respectivamente. No entanto, a mortalidade por doença cardíaca hipertensiva cresceu 1%, fazendo aumentar para 13% o total de mortes atribuíveis a doenças cardiovasculares em 2007 (SCHMIDT et al., 2011).

No Brasil, a prevalência média de HAS autorreferida na população acima de 18 anos, segundo a Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico (Vigitel – 2011), é de 2,7%, sendo maior em mulheres (25,4%) do que em homens (19,5%). A frequência de HAS tornou-se mais comum com a idade, mais marcadamente para as mulheres, alcançando mais de 50% na faixa etária de 5 anos ou mais de idade. Entre as mulheres, destaca- -se a associação inversa entre nível de escolaridade e diagnóstico da doença: enquanto 34,4% das mulheres com até 8 anos de escolaridade referiam diagnóstico de HAS, a mesma condição foi observada em apenas 14,2% das mulheres com 12 ou mais anos de escolaridade. Para os homens, o diagnóstico da doença foi menos frequente nos que estudaram de 9 a 1 anos (BRASIL, 2012).

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