Revista Diagnóstico e Tratamento, Notas de estudo de Enfermagem

Baixe Revista Diagnóstico e Tratamento e outras Notas de estudo em PDF para Enfermagem, somente na Docsity! Federada da Revista diagnóstico & tRatamento Volume 19 • edição 3 iSSN 1413-9979 Jul-SeT 2014 4. Instituto DE 4G SG ANÁLISES CLÍNICAS 4G DE SANTOS O Znro: Referência em medicina diagnóstica NA Baixada SANTISTA www.iacs.com.br Gente que você conhece e confia “Parologia Clínica - Medicina Laborarorial - Cardiologia - Diagnóstico por Imagem Neurologia - Anatomia Parológica E Ciropalogia - Fonoaudiologia - Ginecologia. Medicina do Trabalho. Da: ME Paes é Alcanams - Din. Médico + CRM-SP 10225 Patentes: unir para conquistar Alessandro Wasum MarianiI, Paulo Manuel Pêgo-FernandesII Instituto do Coração (InCor), Hospital das Clínicas (HC), Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP) Os últimos 20 anos foram importantes para a ciência bra- sileira, saímos de uma posição quase obscura para alcançar uma posição relevante no cenário internacional. A prova mais contundente é a grande evolução no número de publicações e de citações alcançados por autores e instituições brasileiras. Os esforços empregados pelo governo, pelas universidades, centros de pesquisa e pesquisadores geraram frutos men- suráveis no número de publicações produzidas no Brasil. Informação divulgada demonstra que, em 2011, atingimos o número total de 49.664 artigos, o que nos fez saltar para o 13o lugar no ranking entre os países com maior número de publi- cações.1 Por outro lado, questiona-se que o impacto dessas pu- blicações ainda é menor que o esperado. Todavia, um informe de relevância nesse sentido é a constatação de que diversas Universidades Brasileiras encontram-se em posição de desta- que no “Ranking Web of Universities” da Webometrics, princi- palmente no quesito “Impacto”.2 Entretanto, é notável que outra importante faceta da ati- vidade científica não acompanhou essa evolução:  a produ- ção de patentes. Estudo demostrou que o total de pedidos de patentes no Brasil entre 2001 e 2010, aumentou 64%, todavia, o número final, 5,5 mil em 2010, ainda é pequeno no contex- to mundial.3 Outra informação negativa é que, entre as eco- nomias emergentes do mundo, o Brasil ainda tem posição de pouca relevância quando estudamos o número de patentes aqui desenvolvidas bem como quantas dessas acabam por gerar um produto final comercializável. Em 2011 foram re- gistradas pouco mais de 20 mil patentes no Brasil, número pequeno se comparada à produção da China, 400  mil no mesmo ano.3 Segundo a Agência USP de Inovação, patente, por con- ceito, é “... um título de propriedade temporária sobre uma invenção ou modelo de utilidade, outorgado pelo Estado aos inventores ou outras pessoas físicas ou jurídicas detentoras de direitos sobre a criação”.4 O racional e a justificativa para a existência das patentes residem no fato de que: “a pesqui- sa e o desenvolvimento para elaboração de novos produtos requerem, na maioria das vezes, grandes investimentos hu- manos e financeiros. Proteger esse produto através de uma patente significa prevenir-se de competidores, inibindo a concorrência desleal”.4 Algumas considerações são importantes: A patente se justifica pelo produto que ela pode gerar, pa- tente não é título, tampouco não pode ser encarada apenas como item curricular. Quem mais tem a ganhar com o desenvolvimento na pro- dução de patentes é o Brasil enquanto país, afinal, isso pode, em última análise, representar uma inserção positiva na ma- triz produtiva brasileira. Em países desenvolvidos, podemos identificar claramente um “círculo virtuoso” que mantém ativo um “sistema” de pro- dução de patentes: as empresas injetam dinheiro em centros Este editorial foi publicado na versão em inglês no periódico São Paulo Medical Journal/Evidence for Health Care, volume 131, edição número 6, de novembro a dezembro de 2013. ICirurgião torácio, Instituto do Coração (InCor), Hospital das Clínicas (HC), Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). IIProfessor titular, Disciplina de Cirurgia Torácica, Instituto do Coração (InCor), Hospital das Clínicas (HC), Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Endereço para correspondência: Alessandro Wasum Mariani Rua Treze de Maio, 1.217 — apto 31 — Bela Vista — São Paulo (SP) — CEP 01327-001 E-mail: alessandro_mariani@hotmail.com Fonte de fomento: nenhuma declarada — Conflito de interesse: nenhum declarado Entrada: 18 de setembro de 2013 — Última modificação: 18 de setembro de 2013 — Aceite: 27 de setembro de 2013 EDITORIAL diagn tratamento. 2014;19(3):103-4. 103 de pesquisa que desenvolvem projetos, que se transformam em patente para a empresa, que a confecciona e comercializa como um produto final, gerando capital, que é frequentemente reinvestido no ponto de partida. A participação dos governos não se limita apenas à regulação, mas deve ocorrer interven- ção quando esta se faz necessária. Voltando ao Brasil, iniciativas positivas nesse senti- do podem ser identificadas. Por exemplo, a criação, pela Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (Fapesp), dos novos Centros de Pesquisa, Inovação e Difusão (Cepids). Estes centros têm como uma de suas ca- racterísticas a busca e consolidação de parcerias com setor produtivo com o objetivo final de promover a transforma- ção à cultura da inovação.5 Outra iniciativa importante tem partido das próprias Universidades por meio da criação de agências com a meta comum de dar apoio à inovação, seja dentro da Universidade, ou mesmo fora dela, pela parceria com empresas, pesqui- sadores e centros de pesquisas. Notadamente o foco dessas chamadas “Agências de Inovação” é o desenvolvimento de patentes. Importantes Universidades já abarcaram a ideia: Universidade de São Paulo (USP), Universidade Estadual de Campinas (Unicamp), Universidade Estadual Paulista (Unesp), Universidade Federal de São Carlos (UFSCar), Universidade Estadual de Londrina (UEL), Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), entre outras. Governo, universidades e empresas precisam não somente unir esforços, mas, sobretudo, coordená-los de uma melhor forma para que as atividades de cada segmento se completem, iniciando processo produtivo que gere patentes e produtos, determinando assim não só uma alavancagem na ciência, mas também na atual cadeia produtiva da economia brasileira. REFERÊncias 1. Righetti S. Produção científica do Brasil aumenta, mas qualidade cai. Folha de S.Paulo. 22 abr. 2013: Ciência + Saúde. Disponível em: http://www1.folha.uol.com.br/fsp/cienciasaude/105099- producao-cientifica-do-brasil-aumenta-mas-qualidade-cai. shtml. Acessado em 2013 (24 set). 2. Ranking Web of Universities. World. Disponível em: http:// www.webometrics.info/en/world?sort=asc&order=ranking. Acessado em 2013 (24 set). 3. Garcia R. Países emergentes quase alcançam G7 em patentes. Folha de S.Paulo. 6 mar. 2013: Ciência. Disponível em: http://www1.folha.uol.com.br/ciencia/1241294-paises- emergentes-quase-alcancam-g-7-em-patentes.shtml. Acessado em 2013 (24 set). 4. Agência USP de Inovação. Patentes. USP Inovação. Disponível em: http://www.inovacao.usp.br/propriedade/patentes.php. Acessado em 2013 (24 set). 5. Marques F. A expansão do conhecimento. Pesquisa FAPESP. 2013;208:17-25. Disponível em: http://revistapesquisa.fapesp. br/wp-content/uploads/2013/06/016-025_CAPA_CEPIDS_208. pdf. Acessado em 2013 (24 set). diagn tratamento. 2014;19(3):103-4.104 Patentes: unir para conquistar Medicamentos usados por idosos e critério de Beers e colaboradores Aline Cristina Henriques da SilvaI, Leonardo Affonso Pedrosa SibilloI, Marcelo Rozenfeld LevitesII, Maria Alenita de OliveiraIII Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo, São Paulo intRodUÇÃo Com o aumento da expectativa de vida devido ao investi- mento em ações de saúde pública e avanços na terapêutica e na área de pesquisa médica, e tendo o apoio da renovação tecnológica constante, a população de idosos brasileiros vem crescendo junto a um perfil de doenças crônicas e múltiplas comorbidades.1,2 Entre 1950 e 2025 a população idosa brasi- leira terá crescido 16 vezes contra 5 vezes a população total, chegando a um total estimado de 33,4 milhões de idosos.2 A população idosa é a mais predisposta a apresentar efeitos adversos dos medicamentos e interações medicamentosas, sendo estimado que cerca de 24% das admissões hospitalares estejam relacionadas a problemas com medicamentos e seus efeitos adversos, representando 5% a 10% do total dos custos hospitalares e sendo a quinta colocada entre as principais causas de morte.1-3 A polifarmácia (definida como o uso de cinco ou mais medicamentos) tem alta prevalência em ido- sos devido às diversas comorbidades associadas encontradas, além do acompanhamento concomitante por profissionais de diversas especialidades médicas, sendo comum que sejam IAcadêmicos do sexto ano do curso de Medicina da Universidade Anhembi Morumbi, São Paulo. IIMédico de família e diretor da Sociedade Brasileira de Medicina de Família (Sobramfa). IIIPneumologista no Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo. Professora de graduação do curso de medicina da Universidade Anhembi Morumbi, São Paulo. Endereço para correspondência: Aline Cristina Henriques da Silva Rua José Benedetti, 158 — apto 151 — São Caetano do Sul (SP) — CEP 09531-000 Tel. (11) 2376-8724 — Cel. (11) 99596-5563 E-mail: alinechs@hotmail.com Este artigo foi apresentado como Trabalho de Conclusão de Curso (TCC) pelos alunos do curso de medicina da Universidade Anhembi Morumbi, São Paulo, no ano de 2013 Fonte de fomento: nenhuma declarada — Conflito de interesse: nenhum declarado Entrada: 19 de agosto de 2013 — Última modificação: 19 de março de 2014 — Aceite: 25 de março de 2014 resumo Contexto e objetivo: A população idosa apresenta interações medicamentosas e efeitos adversos devidos a alterações corporais, comorbi- dades associadas e polifarmácia. O objetivo deste trabalho foi caracterizar o padrão dos medicamentos usados por idosos em um hospital, identificar a polifarmácia e os medicamentos potencialmente inadequados através dos critérios de Beers e colaboradores. Desenho e local: Es- tudo transversal realizado no Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo, em 2012 e 2013. Métodos: Foram analisados 123 prontuários de pacientes internados no Hospital Beneficência Portuguesa em 2011, entre 65 e 89 anos de idade, e seus dados analisados por análise de variância (ANOVA) de uma via, seguido do teste de Student-Newman-Keuls para comparações múltiplas. Resultados: Não houve diferença entre o número de medicamentos utilizados por idosos entre gêneros. Verificou-se prevalência de 56,91% de polifármácia entre os pacientes. Ocorreu maior tendência a polifarmácia no sexo masculino entre 65 e 70 anos e no sexo feminino, entre 80 e 85 anos. Observou-se maior prevalência no uso de ácido acetilsalicílico, espironolactona, amiodarona, glibenclamida, lorazepam/clonazepam. Conclusão: Existe preva- lência relevante de polifarmácia e há aumento gradual conforme a idade. Existe número alto de prescrições de medicações potencialmente inadequadas para os idosos, mostrando a importância do conhecimento do critério de Beers e colaboradores. Tornam-se necessários novos estudos em populações mais abrangentes. Palavras-cHave: Idoso, envelhecimento, polimedicação, toxicidade de drogas, /efeitos de drogas ARTIGO ORIGINAL diagn tratamento. 2014;19(3):105-9. 105 social e controle e prevenção de doenças crônico-degene- rativas, contrastando a uma diminuição de contribuintes efetivos na sociedade.7 Um estudo norte-americano evidenciou que, nos Estados Unidos, um total de gastos em saúde estimados para me- dicações potencialmente inadequadas para idosos chegou a 7,2 bilhões de dólares. Estima-se que 27% dos eventos adversos relacionados ao uso de medicações em cuidados primários e 46% em crônicos podem ser prevenidos.6 Nesse contexto, o presente estudo procurou identificar os princi- pais medicamentos considerados inadequados para idosos em um hospital brasileiro e a relação de uso deles entre gê- nero, idade e polifarmácia. O critério de Beers é um instrumento para identificação de medicações potencialmente inadequadas para idosos, utilizado em um contexto internacional e consagrado na literatura, porém não contempla realidades específicas de cada região, conforme a comercialização de determinadas medicações naquele país e suas respectivas dosagens, difi- cultando a análise em um contexto fora da realidade dos Estados Unidos.8-13 Estudos feitos nas cidades de Fortaleza,9 São Paulo10 e Carlos Barbosa11 apresentaram prevalência de polifarmácia de 13,6%, 36% e 13,9% respectivamente. Evidenciamos pre- valência de 56,91% no presente estudo, sendo esse resultado elevado por provável influência do serviço de estudo ser em ambiente hospitalar e terciário, apresentando maior pre- valência de doenças mais complexas e que necessitam de maior número de medicações e intervenções de múltiplos e diferentes profissionais. À análise das características sociodemográficas do es- tudo de São Paulo, obteve-se associação significativa entre polifarmácia, sexo feminino, idade superior a 75 anos, maior faixa de renda e atuação no mercado de trabalho.10 Estudo de Fortaleza demonstrou maior incidência de polifarmácia no centro (13,4%), comparado à periferia (5,4%),9 atentan- do para futuro aumento da incidência de polifarmácia no Brasil conforme o desenvolvimento no país. Sobre a maior prevalência de mulheres em uso de mais de cinco medicações, diferente do estudo de São Paulo,10 no pre- sente estudo não foram identificadas diferenças entre gêneros. Identificamos uso de medicamentos segundo critério de Beers no grupo polifarmácia 75% maior que o grupo que fazem uso de menos de cinco medicamentos. Por vezes, equivocadamente, reações adversas a medicamentos são interpretadas como novas entidades clínicas e tratadas com novos agentes, constituindo a cascata iatrogênica, onde, quanto maior o número de medicações utilizadas, maior a probabilidade de se prescrever medicação potencialmente inadequada para o idoso.10 Outro estudo recente em São Paulo identificou medi- camentos do critério de Beers e colaboradores como mais frequentes: benzodiazepínicos, metildopa, derivados do ergot, amitriptilina e amiodarona.8 Em Fortaleza,9 os ben- zodiazepínicos de longa duração foram os de maior pro- porção naquela população. Estudo norte-americano mostrou que os principais me- dicamentos, do critério de Beers e colaboradores atualizado em 2003, utilizados por idosos em um grupo de hospitais de pequeno e médio porte foram: prometazina, difenidramina e propoxífeno representando um quarto de todas as drogas.14 Foi identificada neste estudo, maior prevalência no uso ácido acetilsalicílico (22,27%), seguido de espironolactona (12,63%), amiodarona (4,09%), glibenclamida (2,27%) e lora- zepam/clonazepam (2,27%). Conforme o critério de Beers, o uso de ácido acetilsalicí- lico de forma crônica deve ser associado ao de um protetor gástrico, pois os riscos dos efeitos gastrointestinais, incluindo úlceras pépticas e hemorragia digestiva alta, aumentam aci- ma dos 75 anos de idade, se estiver associado aos corticoste- roides, anticoagulantes, ou antiplaquetários.6 O uso de espironolactona deve ser evitado acima da dosagem de 25 mg por dia, principalmente em idosos com falência cardíaca ou insuficiência renal moderada ou grave, devido o risco de hipercalemia, principalmente se associado ao uso de inibidor da enzima de conversão da angiotensina, bloqueador dos receptores da angiotensina, anti-inflamatórios não esteroidais e suplementação com potássio.6 Recomenda-se evitar amiodarona como primeira linha no tratamento de fibrilação atrial. Amiodarona está associada a alterações tireoidianas, doenças pulmonares, prolongamento do intervalo QT e microdepósitos na córnea.6-16 Embora não existam protocolos bem definidos, é preconizada a realiza- ção de testes de função tireóidea e hepática antes de iniciar o tratamento e, posteriormente, a cada seis meses, avaliação oftalmológica, se surgirem alterações visuais, e radiografia torácica e eletrocardiograma anualmente.16 A incidência da toxicidade relacionada com a amiodarona varia entre 34% a 93%, conforme estudos.16 Assim como na literatura nacional8-11,13 identificamos maior prevalência dos medicamentos que atuam no sis- tema cardiovascular e sistema nervoso central, caracteri- zando as doenças crônico-degenerativas como as de maior incidência nessa faixa etária e responsáveis por tratamen- tos contínuos a fim de prevenção nos três níveis, primária, secundária e terciária, conforme a situação de cada indi- víduo, facilitando assim a polifarmácia acima dos 65 anos de idade. Porém, conforme diferenças na prática clínica, assim como na comercialização de medicamentos, na cultura de automedicação regional e na política de saúde diagn tratamento. 2014;19(3):105-9.108 Medicamentos usados por idosos e critério de Beers e colaboradores diferente adotada em cada país, identificamos grande di- ferença entre as medicações mais prescritas nos Estados Unidos14 e no Brasil, sendo lá mais frequentes os anti-his- tamínicos e os analgésicos opioides, mostrando ser im- portante a criação de um critério nacional de medicações inadequadas para idosos.  A realização do estudo num serviço terciário-quaternário, sendo referência no setor de doenças cardiovasculares, tor- nou-se um viés ao presente estudo. Se o mesmo estudo fosse realizado em outra população, de atenção primária, os resul- tados encontrados tenderiam a apresentar maior prevalência de medicações de outras classes. REFERÊncias 1. Bortolon PC, de Medeiros EF, Naves JO, Karnikowski MGO, Nóbrega Ode T. Análise do perfil de automedicação em mulheres idosas Brasileiras [Analysis of the self-medication pattern among Brazilian elderly women]. Cienc Saude Coletiva. 2008;13(4):1219-26. 2. Marin MJ, Cecílio LC, Perez AE, et al. Caracterização do uso de medicamentos entre idosos de uma unidade do Programa Saúde da Família [Use of medicines by the elderly in a Family Health Program unit in Brazil]. Cad Saude Publica. 2008;24(7):1545-55. 3. Passarelli MCG, Jacob Filho W. Reações adversas a medicamentos em idosos: como prevê-las? [Adverse drug reactions in elderly patients: how to predict them?] Einstein (São Paulo). 2007;5(3):246-51. 4. Secoli SR. Polifarmácia: interações e reações adversas no uso de medicamentos por idosos [Polypharmacy: interaction and adverse reactions in the use of drugs by elderly people]. Rev Bras Enferm. 2010;63(1):136-40. 5. Beers MH, Ouslander JG, Rollingher I, et al. Explicit criteria for determining inappropriate medication use in nursing home residents. UCLA Division of Geriatric Medicine. Arc Intern Med. 1991;151(9):1825-32. 6. American Geriatrics Society 2012 Beers Criteria Update Expert Panel. American Geriatrics Society updated Beers Criteria for potentially inappropriate medication use in older adults. J Am Geriatr Soc. 2012;60(4):616-31. 7. Brasil. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Indicadores de desenvolvimento sustentável. Brasil 2012. Rio de Janeiro: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística; 2012. Disponível em: ftp://geoftp.ibge.gov.br/documentos/recursos_naturais/ indicadores_desenvolvimento_sustentavel/2012/ids2012.pdf. Acessado em 2014 (6 mar). 8. Gorzoni ML, Fabbri RMA, Pires SL. Medicamentos potencialmente inapropriados para idosos [Potentially inappropriate medications in elderly]. Rev Assoc Med Bras (1992). 2012;58(4):442-6.  9. Coelho Filho JM, Marcopito LF, Castelo A. Perfil de utilização de medicamentos por idosos em área urbana do Nordeste do Brasil [Medication use patterns among elderly people in urban area in Northeastern Brazil]. Rev Saúde Pública. 2004;38(4):557-64. 10. Carvalho MF, Romano-Lieber NS, Bergsten-Mendes G, et al. Polifarmácia entre idosos do Município de São Paulo - Estudo SABE [Polypharmacy among the elderly in the city of São Paulo, Brazil - SABE Study]. Rev Bras Epidemiol. 2012;15(4):817-27. 11. Dal Pizzol Tda S, Pons Eda S, Hugo FN, et al. Uso de medicamentos entre idosos residentes em áreas urbanas e rurais de município no Sul do Brasil: um estudo de base populacional [Use of medication by the elderly in urban and rural areas in southern Brazil: a population-based study]. Cad Saude Publica. 2012;28(1):104-14. 12. Linjakumpu T, Hartikainen S, Klaukka T, et al. Use of medications and polypharmacy are increasing among the elderly. J Clin Epidemiol. 2002;55(8):809-17. 13. Varallo FR, Ambiel ISS, Nanci LO, Galduróz JCF, Mastroianni PC. Assessment of pharmacotherapeutic safety of medical prescriptions for elderly residents in a long-term care facility. Braz J Pharm Sci. 2012;48(3):477-85. 14. Rothberg MB, Pekow PS, Liu F, et al. Potentially inappropriate medication use in hospitalized elders. J Hosp Med. 2008;3(2):91-102. 15. Vianna CA, González DA, Matijasevich A. Utilização de ácido acetilsalicílico (AAS) na prevenção de doenças cardiovasculares: um estudo de base populacional [Aspirin use in cardiovascular disease prevention: a population-based study]. Cad Saude Publica. 2012;28(6):1122-32. 16. Melo N, Jaraquemada T, Gonçalves A. Toxicidade da amiodarona: caso clínico. Arq Med. 2005;19(5-6):199-202. concLUsÃo Existe prevalência relevante de polifarmácia no idoso. Há um número alto de prescrições de medicações potencial- mente inadequadas para os idosos, mostrando a importância do conhecimento do critério de Beers e colaboradores. Pelo fato de o estudo ter sido realizado em um serviço ter- ciário-quaternário, referência no setor de doenças cardiovas- culares, tornam-se necessários novos estudos em populações mais abrangentes para determinar a real situação dentro da cidade de São Paulo. diagn tratamento. 2014;19(3):105-9. 109 Aline Cristina Henriques da Silva | Leonardo Affonso Pedrosa Sibillo | Marcelo Rozenfeld Levites | Maria Alenita de Oliveira Estudo comparativo das bombas de rolete e centrífuga em pacientes submetidos à cirurgia de revascularização do miocárdio Carolina Teles Taipina MatiasI, Paulo Manuel Pêgo-FernandesII, Ramez AnbarIII, Nádia TaylorI, Aristides CorreiaIV, Ludhmila Abrahão HajjarV, Roberto Kalil FilhoVI, Fabio Biscegli JateneVII Hospital Sírio-Libanês intRodUÇÃo Novas técnicas e componentes têm sido utilizados para o aperfeiçoamento do circuito extracorpóreo com a finalidade de reduzir as complicações nos pacientes submetidos a cirur- gia cardíaca. Nos últimos anos, houve um avanço notável nas pesquisas relacionadas à utilização das bombas de rolete e cen- trífuga na circulação extracorpórea, com a finalidade de reduzir os danos causados pela circulação extracorpórea. Hoje, as bom- bas centrífugas têm sido empregadas na circulação extracorpó- rea tanto em procedimentos de revascularização do miocárdio como em cirurgias valvares. IBiomédica (perfusionista), Sociedade Beneficente de Senhoras do Hospital Sírio-Libanês. IIProfessor titular, Disciplina de Cirurgia Torácica, Instituto do Coração (InCor), Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. IIIMédico Cardiologista, Sociedade Beneficente de Senhoras do Hospital Sírio-Libanês. IVBiólogo, Disciplina de Cirurgia Torácica, Instituto do Coração (InCor), Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. VProfessora doutora, Disciplina de Cardiologia, Instituto do Coração (InCor), Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. VIProfessor titular, Disciplina de Cardiologia, Instituto do Coração (InCor), Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. VIIProfessor titular, Disciplina de Cirurgia Cardiovascular, Instituto do Coração (InCor), Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Endereço para correspondência: Paulo Manuel Pêgo-Fernandes Rua Itapeva, 240 — conjunto 902 — Bela Vista — São Paulo (SP) — CEP 01332-000. Tel. (11) 3171-1320 E-mail: paulopego@incor.usp.br Fonte de fomento: Braile Biomédica Indústria Comércio e Representações S/A e Cardio Medical Com. Repres. e Import. de Material Médico Hospitalar Ltda ofereceram os equipamentos utilizados na pesquisa — Conflito de interesse: nenhum declarado Entrada: 13 de fevereiro de 2014 — Última modificação: 1 de abril de 2014 – Aceite: 8 de abril de 2014 resumo Contexto e objetivos: Estudos sugerem que a utilização da bomba centrífuga na circulação extracorpórea é melhor do ponto de vista fisio- lógico se comparada a bomba de rolete nos pacientes submetidos a cirurgia cardíaca. O objetivo do trabalho é avaliar os níveis séricos de lactato em pacientes submetidos a cirurgia de revascularização do miocárdio utilizando as bombas de rolete e centrífugas durante a circulação extracorpórea (CEC) como um marcador prognóstico. Desenho e local: Trata-se de um estudo observacional retrospectivo, baseado em le- vantamento de dados de prontuários médico-hospitalares, realizado no Hospital Sírio-Libanês. Método: Foi estudada uma coorte histórica de pacientes, dividida em dois grupos: o primeiro grupo, de 61 pacientes, operados no período de março de 2007 a julho de 2008, com bomba rolete, e o segundo grupo, de 74 pacientes, no período de julho de 2008 a fevereiro de 2011, com bomba centrífuga. As amostras sanguíneas dos pacientes foram colhidas em quatro diferentes tempos durante a operação: pré-circulação extracorpórea (T1); hipotermia a 32 °C (T2); hipotermia a 34 °C (T3); pós-circulação extracorpórea (T4). Resultados: Houve diferença significativa na amostra do lactato em T4 (P = 0,049). Conclusão: Na bomba centrífuga, observamos melhora do lactato ao final da circulação extracorpórea em comparação com a bomba rolete. Palavras-cHave: Cirurgia torácica, revascularização miocárdica, bombas de infusão, circulação extracorpórea, l-lactato desidrogenase ARTIGO ORIGINAL diagn tratamento. 2014;19(3):110-4.110 discUssÃo Diversos fatores contribuem para a hipoperfusão du- rante a circulação extracorpórea, tais como a duração da circulação extracorpórea e da anóxia miocárdica, o grau de hipotermia e a estratégia de manipulação do valor do hema- tócrito e pH sanguíneo.8 A bomba centrífuga Medtronic BP-80 consiste de um cone de acrílico em que internamente existem três cones magné- ticos vinculados e rotativos, que, ao se moverem, deslocam o sangue por meio de força centrífuga. Tem como princípio um vórtex que permite fluxo unidirecional sem necessidade do uso de válvulas, permitindo deslizamento suave e contínuo do dispositivo, possibilitando vantagens comparadas a ou- tros sistemas, tais como menores complicações trombóticas e embólicas, e reduzindo os danos aos elementos figurados do sangue devido a menor turbulência.9 Além disso, sabe-se que a bomba centrífuga possui menor risco da formação de pressão negativa e, consequentemente, não oferece risco de rotura da linha arterial devido a não oclusão.1 O custo maior e um sistema mais sofisticado podem ser compreendi- dos como desvantagem deste sistema. Muitos estudos demonstram que o uso de bombas centrí- fugas, comparados com a bomba de rolete, resulta em redução na ativação do sistema complemento3,10 e menor hemólise.3 Neste trabalho, houve diferenças significativas entre as bombas em relação ao hematócrito apenas na amostra T3, na qual o valor do hematócrito da bomba rolete foi superior ao da bom- ba centrífuga, porém, na amostra em normotermia, o valor do hematócrito dos pacientes submetidos a cirurgia com bomba centrífuga foi superior. Os valores de bicarbonato arterial, durante a circulação extracorpórea, reduzem significativamente em comparação aos valores iniciais devido a elevação da concentração de íons hidrogênio.11 No presente estudo, os valores de bicarbo- nato de sódio também foram inferiores no decorrer da circu- lação extracorpórea comparados aos valores iniciais, porém, em nenhum momento durante a circulação extracorpórea, houve diferenças significativas dos valores do bicarbonato em relação aos diferentes tipos de bomba. A amostra inicial apresentou diferença significativa entre os pacientes, porém, não há relação com as bombas, uma vez que a circulação ex- tracorpórea não havia iniciado. O metabolismo da glicose é alterado durante a circulação extracorpórea, porém a intensidade depende de fatores, dos quais o mais importante é o grau de hipotermia.12 No presen- te estudo, não observamos diferenças significativas na dosa- gem de glicose entre as bombas, porém, podemos observar que, no momento em que o paciente é submetido à circula- ção extracorpórea e a hipotermia se inicia, a glicose circulan- te aumenta gradativamente; no momento em que o paciente está em normotermia, a glicemia tende a normalizar. O potássio, durante a circulação extracorpórea, é cons- tantemente dosado, e corrigido quando necessário, prin- cipalmente para preservar a contração miocárdica. Neste trabalho, observamos que não houve diferenças significa- tivas na dosagem de potássio entre as bombas durante a circulação extracorpórea. Analisamos que houve aumento no nível de potássio em ambas as bombas no intervalo en- tre as amostras T2 e T3, mas que, no momento em que os pacientes saíram de circulação extracorpórea, o potássio se manteve em níveis normais. A redução da oferta de oxigênio aos tecidos pode ser diag- nosticada pelo aumento da concentração do lactato san- guíneo.13 Após o pinçamento da aorta, ocorre produção de lactato.14 A circulação extracorpórea pode ser responsável pela privação de oxigênio aos tecidos e, consequentemente, 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 m g /d L T1 T2 T3 T4 Lactato Bomba centrífuga Bomba rolete Gráfico 3. Comparação do lactato (mg/dL) entre as bombas ao longo do tempo. Gráfico 2. Comparação do HCO3ˉ (mg/dL) entre as bombas ao longo do tempo. 25 20 15 10 5 0 T1 T2 T3 T4 HCO3 Bomba centrífuga Bomba rolete m g /d L diagn tratamento. 2014;19(3):110-4. 113 Carolina Teles Taipina Matias | Paulo Manuel Pêgo-Fernandes | Ramez Anbar | Nádia Taylor | Aristides Correia | Ludhmila Abrahão Hajjar | Roberto Kalil Filho | Fabio Biscegli Jatene eleva os níveis de lactato sanguíneo.4 Embora inespecífico, o excesso de lactato durante a circulação extracorpórea pode ser marcador de aumento da demanda metabólica ou hipo- perfusão regional. Os órgãos que comumente se encarregam de produzir o lactato são o cérebro, fígado, intestinos, rins e músculos esqueléticos.15,16 Sabe-se que a acidose láctica se dá pela hipoperfusão te- cidual, de defeitos inatos do metabolismo dos carboidratos ou pelo efeito de certas drogas.17 Além disso, foi relatado que o nitroprussiato de sódio (0,6 µg.kg-1.min-1) pode ser benéfi- co no tratamento de pacientes com acidose lática por, pro- vavelmente, melhorar a redistribuição do fluxo sanguíneo.18 Em contrapartida, há relatos de que a administração da nore- pinefrina acentua a acidose lática.4 Neste trabalho, não foi considerada a exposição da utilização de drogas vasoativas durante as operações. Observamos  que houve diferença significativa na dosagem de lactato apenas na amostra pós-circulação extracorpórea (T4). Acredita-se que, ao longo do tempo, o lactato na bomba centrífuga tende a diminuir em comparação com a bomba ro- lete, como podemos observar no Gráfico 3. concLUsÃo Neste trabalho, não notamos diferenças clínicas signi- ficantes entre as bombas em relação aos parâmetros uti- lizados, exceto o lactato. Sendo assim, podemos concluir que, com a utilização da bomba centrífuga, apenas o lacta- to pós-circulação extracorpórea foi melhor nos pacientes submetidos à circulação extracorpórea com o auxílio da bomba centrífuga, uma vez que houve diferença significa- tiva na amostra final. REFERÊncias 1. Mejak BL, Stammers A, Rauch E, Vang S, Viessman T. A retrospective study on perfusion incidents and safety devices. Perfusion. 2000;15(1):51-61. 2. Morgan IS, Codispoti M, Sanger K, Mankad PS. Superiority of centrifugal pump over roller pump in paediatric cardiac surgery: prospective randomised trial. Eur J Cardiothorac Surg. 1998;13(5):526-32. 3. Valeri CR, MacGregor1 H, Ragno G, et al. 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Estudo realizado na Califórnia1 avaliando um período de seis anos mostrou incidência de 6,3 casos de doen- ça de Crohn/100.000 habitantes/ano e de 12 casos de colite ulcerativa/100.000 habitantes por ano.2,3 Os corticosteroides são eficientes e fornecem alívio aos sintomas de pacientes com doença inflamatória intestinal. Entretanto, apesar da resposta inicial dos pacientes, cerca de 25% deles se tornam dependentes dessas medicações.4 Para os pacientes dependentes ou resistentes aos corticoi- des, ensaios clínicos randomizados duplo-cegos e controlados, IMédicos graduados pelo curso de Medicina da Universidade de Santo Amaro, São Paulo. IIProfessora da Disciplina de Reumatologia do Curso de Medicina da Universidade de Santo Amaro, São Paulo. IIIProfessores da Disciplina de Medicina Intensiva da Universidade de Santo Amaro e responsáveis pela Unidade de Terapia Intensiva do Hospital Geral do Grajaú, São Paulo. Endereço para Correspondência: Gerson Julio de Freitas Avenida João de Barros, 155 — Bloco B — Apto 164 — Socorro — São Paulo (SP) — CEP 04764-090 Tel. (11) 5927-5039 E-mail: gjfreitas@gmail.com Fonte de fomento: nenhuma declarada — Conflito de interesse: nenhum declarado Entrada: 3 de janeiro de 2013 — Última modificação: 20 de março de 2014 — Aceite: 28 de março de 2014 resumo Contexto: As doenças inflamatórias intestinais têm se tornado cada vez mais prevalentes, o que leva ao uso cada vez maior de medicações como os imunossupressores tiopurinas (azatioprina e 6-mercaptopurina) e os salicilatos (como a sulfasalazina e a mesalazina). O objetivo deste artigo é destacar aspectos de um efeito colateral potencialmente grave com essas medicações, a mielotoxicidade. Relato do caso: Mulher de 39 anos com história de colite ulcerativa em uso de azatioprina e mesalazina procurou o serviço com queixa de cefaleia inespecífica e febre. Hemograma de entrada apresentava pancitopenia (hemoglobina 3,8 g/dL, leucócitos de 1.800/mm3 com 486/mm3 segmentados e plaque- tas de 15.000/mm3). A paciente foi admitida com a hipótese de pancitopenia induzida por medicamentos, sendo a azatioprina e mesalazina suspensos. Após 10 dias de suspensão e suporte com antibióticos para neutropenia febril, hemoderivados e filgrastina, os valores das séries sanguíneas começaram a ascender, a paciente recebeu alta no 19o dia, com melhora clínica e hematológica. Conclusão: A azatioprina é clas- sicamente descrita como causadora de mielotoxicidade, enquanto a mesalazina isoladamente raramente é mencionada. A enzima tiopurina- metiltransferase (TPMT) é relacionada ao metabolismo da azatioprina, e baixos níveis de sua atividade estão relacionados à maior toxicidade. No contexto brasileiro não foi estudada a relação custo/efetividade da genotipagem de TPMT ou da verificação de sua atividade antes de iniciar o tratamento. É prudente colher hemograma semanalmente nas primeiras oito semanas após o início de tratamento com azatioprina. Palavras-cHave: Pancitopenia, azatioprina, mesalamina, colite ulcerativa, neutropenia RELATO DE CASO diagn tratamento. 2014;19(3):115-8. 115 REFERÊncias 1. Herrington LJ, Liu L, Lewis JD, Griffin PM, Allison J. Incidence and prevalence of inflammatory bowel disease in a Northern California managed care organization, 1996-2002. Am J Gastroenterol. 2008;103(8):1998-2006. 2. Scaldaferri F, Fiocchi C. Inflammatory bowel disease: progress and current concepts of etiopathogenesis. J Dig Dis. 2007;8(4):171-8. 3. Schirbel A, Fiocchi C. Inflammatory bowel disease: Established and evolving considerations on its etiopathogenesis and therapy. J Dig Dis. 2010;11(5):266-76. 4. Gisbert JP, Niño P, Cara C, Rodrigo L. Comparative effectiveness of azathioprine in Crohn’s disease and ulcerative colitis: prospective, long-term, follow-up study of 394 patients. 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Entretanto, como no caso apresentado, mesmo após longo período em tratamento, é possível que a paciente apresente os efeitos adversos. Medidas mais específicas como a genotipagem ou a mensu- ração da atividade da enzima tiopurinametiltransferase podem ser utilizadas e auxiliam a identificar os pacientes com maior risco de desenvolver toxicidade. Entretanto o custo/efetivida- de dessas medidas no cenário nacional não foi estudado, sendo relevante a realização de novos estudos com esse enfoque. diagn tratamento. 2014;19(3):115-8.118 Pancitopenia associada a tratamento com azatioprina e mesalazina em paciente com colite ulcerativa: relato de caso Imunodeficiência comum variável: relato de caso Patrícia Estrela EvangelistaI, Elenice StroparoII Faculdade de Biomedicina da Universidade Tuiuti do Paraná de Curitiba intRodUÇÃo A imunodeficiência comum variável (ICV) é uma síndro- me de imunodeficiência heterogênea caracterizada por hi- pogamaglobulinemia de início tardio, infecções bacterianas de repetição e várias anormalidades imunológicas, incluindo incidência aumentada de doenças autoimunes e malignidade. Essa é uma síndrome rara, com prevalência estimada de 1:50.000 até 1:200.000 na população geral,1-3 e de 1:79.000 em pacientes pediátricos no Brasil.4,5 É uma imunodeficiência primária que afeta ambos os sexos de forma equivalente e pode apresentar-se em qualquer faixa etária, porém tem distribuição bimodal, com picos na infância em torno dos 10 anos ou na fase adulta, na segunda e/ou terceira décadas de vida.2,3,5-7 Sua causa ainda é desconhecida, no entanto, está re- lacionada ao percurso clínico, grau e tipo de deficiência de imu- noglobulinas séricas, que variam de doente para doente.8 IBacharel em Biomedicina e especialista em Análises Clínicas pela Universidade Tuiuti do Paraná de Curitiba. IIDocente da Faculdade de Biomedicina da Universidade Tuiuti do Paraná. Doutora em Saúde da Criança e do Adolescente do Setor de Ciências da Saúde pela UFPR do Hospital de Clínicas, área de concentração Infectologia Pediátrica. Mestre em Biologia Celular e Molecular e bacharel em Farmácia-Bioquímica graduada pela Universidade Federal do Paraná. Endereço para correspondência: Patrícia Estrela Evangelista Rua Jorge Gomes Rosa, 530 — Curitiba (PR) — CEP 81540-480 Tel. (41) 3535-0904/3369-2846 — Cel. (41) 9656-6714 E-mail: patty_123_441@hotmail.com Fonte de fomento: nenhuma declarada — Conflito de interesse: nenhum declarado Entrada: 24 de setembro de 2013 — Última modificação: 7 de abril de 2014 — Aceite: 7 de maio de 2014 resumo Contexto: A imunodeficiência comum variável é uma síndrome caracterizada por hipogamaglobulinemia de início tardio, infecções bacteria- nas de repetição e várias anormalidades imunológicas, incluindo incidência aumentada de doenças autoimunes e malignidade. Descrição do caso: Paciente L. J. G., do sexo masculino, de 21 anos, caucasiano, apresentava histórico de infecções bacterianas e infecções sinopulmonares recorrentes, destacando-se pelos quadros de pneumonias de repetição extensas e necessidade de tratamento prolongado. Nos anos de 2007 e 2008, apresentou pneumonia, e radiografias de tórax realizadas neste período sugeriam imagens de bronquiectasias, o que ocasionou a continuidade do tratamento, nos anos de 2009 e 2010, com pneumologista e infectologista. Em 2010, os exames revelaram hipogamaglobu- linemia acentuada de imunoglobulinas IgM, IgA, IgE e IgG. A partir desse momento, o paciente começou a receber reposição intravenosa de imunoglobulina humana. Discussão: O tratamento por substituição de imunoglobulina sérica visa manter o doente sem infecções e prevenir o desenvolvimento de doenças crônicas. As infusões mensais de imunoglobulina apresentam risco residual para os pacientes como aquisição de infecções hematogênicas, reações pirogênicas, autoimunidade, entre outras. Além disso, o atraso para o tratamento é situação frequente que contribui para a morbidade e a mortalidade nesses pacientes. Conclusões: As perspectivas dos doentes com imunodeficiência comum variável dependem da dimensão dos danos que ocorreram nos órgãos antes do diagnóstico e tratamento de substituição com imunoglobulina, além do sucesso com que as infecções são prevenidas, utilizando a terapia com imunoglobulina e antibióticos e controle rigoroso em relação ao tratamento intravenoso, monitorando possíveis riscos residuais que o tratamento invasivo pode causar. Palavra-cHave: Agamaglobulinemia, imunoglobulinas, imunoglobulinas intravenosas, síndromes de imunodeficiência, infecções bacterianas RELATO DE CASO diagn tratamento. 2014;19(3):119-24. 119 Alguns pacientes apresentam diminuição tanto da imuno- globulina G (IgG), como da imunoglobulina A (IgA). Outros podem apresentar níveis baixos em todos os três principais tipos de imunoglobulinas (IgG, IgA e IgM).8 Nas últimas décadas, os estudos sobre as células do sistema imunológico em doentes com ICV têm revelado espectro am- plo de anomalias nos linfócitos. A maioria dos pacientes apre- senta níveis normais de linfócitos B, mas estes não conseguem passar por maturação normal para se tornarem plasmócitos capazes de produzir diferentes tipos de imunoglobulinas. Outros pacientes não possuem função suficiente dos linfóci- tos T “helper” (auxiliadores), necessária para resposta normal dos anticorpos.3,7,9 Um terceiro grupo apresenta número ex- cessivo de linfócitos T citotóxicos, apesar de o papel destas células na doença não ser claro.8 O tratamento baseia-se na reposição de gamaglobulina hu- mana, que no Brasil geralmente é feita por via endovenosa, em intervalos de três a quatro semanas, na dose de 300 mg/kg a 600 mg/kg, com objetivo de manter níveis séricos acima de 600 mg/dL. Além disso, é necessário instituir tratamentos es- pecíficos para cada uma das complicações apresentadas.4,10-12 O estudo tem como objetivo avaliar as metodologias uti- lizadas e estudos realizados para a obtenção do diagnóstico positivo para ICV; acompanhar o tratamento do paciente, confrontando os exames de rotina realizados com a evolução do quadro clínico; avaliar a relação risco-benefício que o tra- tamento invasivo apresenta para o paciente; realizar avaliação crítica sobre a qualidade de vida do paciente ao longo deste período e analisar se o tratamento vigente está atendendo às expectativas benéficas de evolução para o paciente. dEscRiÇÃo do caso Paciente L. J. G., do sexo masculino, de 21 anos, cauca- siano, apresentava histórico de infecções bacterianas e in- fecções sinopulmonares recorrentes, destacando-se pelos quadros de pneumonias de repetição extensas e necessi- dade de tratamento prolongado cada vez mais frequentes desde 2007. Com início em dezembro de 2007, o tratamento da pneumonia foi realizado com os antibióticos azitromi- cina e amoxicilina com clavulanato, para controle da in- fecção e sintomas. Em abril de 2008, o quadro se repetiu; no entanto, o tratamento dessa vez foi realizado com clo- ridrato de moxifloxacino e foram monitorados os sinais e sintomas. Nos meses posteriores, foram observados outros quadros de infecção bacteriana; contudo, com caráter me- nos agressivo, como sinusite e gripes. Em julho de 2008, foram realizados exames de radiogra- fia de tórax, hemograma e testes sorológicos para hepatites B, C e vírus da imunodeficiência humana (HIV), os quais apresentaram resultados estáveis para os parâmetros hemo- dinâmicos e sorologias negativas. As radiografias de tórax sugeriam imagens de bronquiectasias, posteriormente confir- madas por tomografia torácica. O quadro clínico associado aos exames de imagem leva- ram, em julho de 2008, à retomada do tratamento com os anti- bióticos amoxicilina com clavalunato. O acompanhamento foi realizado, por meio de novos exames, nos meses de outubro e dezembro de 2008. Nos períodos de fevereiro e março de 2009, o quadro foi apresentado a um pneumologista e a um infectologista. Foram repetidos os exames de radiografia e hemograma e adiciona- dos exames complementares como tomografia, ultrassono- grafia, testes de alergia, cultura de secreção nasal e testes de função pulmonar. Nesse mesmo período, foram utilizados pelo paciente cloridrato de fexofenadina (antialérgico/anti-histamí- nico), fosfato sódico de prednisolona (antialérgico/adrenocor- ticosteroide), fumarato de formoterol diidratado/budesonida (anti-inflamatório/corticosteroide inalatório com agonista beta de ação prolongada), furoato de mometasona (anti-inflamató- rio/glicocorticoide tópico) e cloranfenicol (antibiótico/inibidor da síntese proteica bacteriana). Nos meses de junho de 2009, setembro de 2009 e janeiro de 2010, o tratamento foi realizado novamente com cloridrato de moxifloxacino (antibiótico/fluoroquinolônico de amplo es- pectro) por um período de 14 dias a cada mês de reincidência e, em fevereiro de 2010, com mesilato de gemifloxacino (anti- biótico/quinolônico) por um período de 7 dias. Visto que não há um diagnóstico definitivo para ICV, o diagnóstico foi realizado pelo método de exclusão. Após uma série de exames e estudo mais aprofundado do caso, foram levantadas as possíveis doenças para o quadro, den- tre elas a ICV. Sua posterior confirmação, no entanto, só foi dada após os exames realizados no período de abril de 2010, quando foi realizada a dosagem de imunoglobulinas IgA, IgG e IgM (Tabela 1), que revelaram hipogamaglobu- linemia acentuada com níveis alterados das três classes de imunoglobulinas em discussão. Através do quadro clínico, histórico do paciente, análi- se dos exames realizados e níveis alterados de imunoglo- bulinas, foi identificado que o tratamento mais adequado para o paciente L.J.G. seria a reposição intravenosa de imu- noglobulina humana, que já é tratamento usual para este tipo de imunodeficiência. As preparações de imunoglobu- lina humana para uso terapêutico são obtidas a partir do fracionamento industrial do plasma.13 O  tratamento tem como objetivo manter níveis de imunoglobulina estáveis e tem caráter contínuo, uma vez identificada a necessida- de do paciente para tal procedimento e definida a dose a ser utilizada.14 diagn tratamento. 2014;19(3):119-24.120 Imunodeficiência comum variável: relato de caso REFERÊncias 1. Graudenz GS, Oliveira CH, Pinho Júnior AJ, Lazzarini S. Complica- ções graves na imunodeficiência comum variável: relato de dois ca- sos [Severe complications in common variable immunodeficiency: two case reports]. Revista Brasielira de Alergia e imunopatologia. 1999;22(2):63-7. Disponível em: http://www.asbai.org.br/revistas/ Vol222/imuno.htm. Acessado em 2014 (8 abr). 2. Lopes A, Barata F. 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No entanto, é importante ressaltar que as perspectivas dos doentes com ICV dependem da dimen- são dos danos causados nos órgãos antes do diagnóstico, além do sucesso com que as infecções são prevenidas, com a utiliza- ção da terapia com imunoglobulina e antibióticos. No caso do paciente L. J. G, apesar do tempo decorrido para o diagnóstico, após o início do tratamento, sua evolução clínica vem sendo apresentada de maneira positiva, com resultados que mantêm um nível de evolução crescente quando comparamos os valo- res de IgG apresentados pelo paciente no período de abril de 2010, fase diagnóstico antes do tratamento com imunoglobuli- na humana, com sua melhora gradual nos exames posteriores, até sua fase de normalização, no período de 2012. No entanto, é importante lembrar que esses parâmetros permanecem estáveis e com quadro de melhora positivo ape- nas se houver controle rigoroso em relação ao tratamento intravenoso vigente, controle dos riscos residuais que o tratamento invasivo pode causar (aquisição de infecções he- matogênicas, reações pirogênicas, autoimunidade) e monito- ramento da qualidade de vida do paciente. Se o tratamento de reposição de imunoglobulina não for realizado com a periodicidade exigida, ou até mesmo se os níveis de imunoglobulina humana recebidos não forem sufi- cientes para as necessidades do paciente, os níveis de imu- noglobulina voltarão a um nível baixo, deixando o paciente sujeito a infecções recorrentes ou complicações clínicas ad- versas devido à imunidade baixa. Além disso, como as va- riações desta imunodeficiência são muito amplas e em geral todos os casos relatados e encontrados na literatura de certo modo difer em entre si, é de fundamental importância que o maior número de informações e esclarecimentos a respeito da ICV sejam estudados e validados dentro da área da saúde. Desta forma, além da contribuição para melhor compreensão da ICV, também serão buscados novos métodos de diagnósti- co e tratamento eficaz da doença, que conta atualmente com o método de diagnóstico por exclusão e tratamento paliativo de caráter invasivo, com risco de infecções residuais. diagn tratamento. 2014;19(3):119-24. 123 Patrícia Estrela Evangelista | Elenice Stroparo saude.gov.br/sas/PORTARIAS/Port2007/PT-495.htm. Acessa- do em 2014 (8 abr). 15. Carvalho BTC, Condino-Neto A, Solé D, Rosário Filho N. I Con- senso Brasileiro sobre o uso de imunoglobulina humana em pacientes com imunodeficiências primárias. Revista Brasielira de Alergia e Imunopatologia. 2010;33(3):104-16. Disponível em: http://www.sbai.org.br/revistas/Vol333/consenso_33_3.pdf. Acessado em 2014 (8 abr). 16. Grumach AS, Vasconcelos DM, Duarte AJS. Imunodeficiên- cia comum variável: relato de 14 casos. Revista Brasileira de Alergia e Imunopatologia. 2007;[abstract 001]. Disponível em: http://www.asbai.org.br/revistas/Vol235/temas1-40.htm. Aces- sado em 2014 (8 abr). 17. Collanieri AC. Imunodeficiência comum variável: distúrbio de diferenciação dos linfócitos B ou distúrbio de ativação os linfó- citos T? [tese]. São Paulo: Faculdade de Medicina da Universi- dade de São Paulo; 2010. 18. Nobre FA, Gonzalez IGS, Melo KM, et al. Impacto do tratamen- to com imunoglobulina humana intravenosa no número de pneumonias em pacientes com deficiência de anticorpo. Rev Bras Alergia Imunopatol. 2012;35(1):25-9. 19. Bayri J, Fournier EM, Maddur MS, et al. Intravenous immunoglobu- lin induces proliferation and immunoglobulin synthesis from B cells of patients with common variable immunodeficiency: a mechanism underlying the beneficial effect of IVIg in primary immunodeficien- ces. J Autoimmun. 2011;36(1):9-15. diagn tratamento. 2014;19(3):119-24.124 Imunodeficiência comum variável: relato de caso Impetigo bolhoso disseminado Vanessa Mello TonolliI, Juliana Polizel OcanhaII, Hamilton Ometto StolfIII Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho (Unesp), Faculdade de Medicina de Botucatu, São Paulo intRodUÇÃo O impetigo é infecção cutânea bacteriana mais fre- quente da infância.1 Acomete crianças, em idade pré-es- colar e escolar, convivendo em aglomeração e má higiene. Também afeta crianças predispostas com, por exemplo, eczema atópico. O impetigo pode se apresentar classica- mente sob a forma bolhosa e não bolhosa. A forma bolho- sa é importante, pois tem como diagnóstico diferencial as doenças bolhosas da infância, como pênfigo vulgar e der- matite herpetiforme, e também doenças como eritema po- limorfo, síndrome da pele escaldada estafilocócica, tinha bolhosa, alergia a picada de insetos e dermatite venenata.2 Foi realizada extensa revisão da literatura e encontrados inúmeros relatos de caso e revisões, demonstrando a im- portância desta afecção dermatológica (Tabela 1). RELato dE caso Caso 1. JPPS, oito anos de idade, sexo masculino, cor parda, procedente de Areiópolis, São Paulo. Procurou aten- dimento no pronto-socorro relatando que, há seis dias, após brincar em lixão perto de sua casa, passou a apre- sentar prurido no abdome que evoluiu com vesículas e bo- lhas no local, posteriormente espalhando-se para tronco, face, mucosa oral, membros superiores e inferiores, e febre. IDermatologista. Autônoma (consultório particular). IIDermatologista, residente do quarto ano de Dermatologia da Faculdade de Medicina de Botucatu (Unesp). IIIProfessor assistente doutor do Departamento de Dermatologia e Radioterapia, Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual Paulista (Unesp). Editor responsável por esta seção: Hamilton ometto stolf. Professor doutor, Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual Paulista. Endereço para correspondência: Hamilton Ometto Stolf Caixa Postal 557 Botucatu (SP) — CEP 18618-970 Tel. (14) 3882-4922 E-mail: hstolf@fmb.unesp.br Fonte de fomento: nenhuma declarada — Conflito de interesse: nenhum declarado Entrada: 8 de maio de 2014 — Última modificação: 11 de junho 2014 — Aceite: 23 de junho de 2014 resumo Contexto: O impetigo é piodermite comum da criança, de tratamento fácil, porém de diagnóstico muitas vezes desafiador, principalmente na sua forma bolhosa, que faz diferencial com as doenças bolhosas da infância. Relato de caso: Relatam-se dois casos de impetigo bolhoso, que foram desafiadores em termos diagnósticos, exemplificando a dificuldade no diagnóstico e terapêutica desses pacientes. Discussão: Casos clínicos de impetigo de extensão corporal importante simulam outros diagnósticos diferenciais. A relevância deste relato é demons- trar que o diagnóstico preciso na fase inicial possibilita a terapêutica específica e evita complicações. Conclusão: O impetigo bolhoso deve ser sempre lembrado pelo profissional médico que atende pacientes na faixa etária pré-escolar e escolar, apresentando bolhas e exulcera- ções com crostas pelo corpo. Este artigo objetiva atualização diagnóstica e terapêutica nesse contexto. Palavras-cHave: Impetigo, pele, infecção, bactérias, terapêutica DERMATOLOGIA diagn tratamento. 2014;19(3):125-8. 125 REFERÊncias 1. Azulay L, Hannauer L, Leal F, et al. Atlas de dermatologia: da semiologia ao diagnostico. 2a ed. São Paulo: Elsevier; 2013. 2. Oliveira ZNP. Dermatologia pediátrica. Piodermites. 2a ed. São Paulo: Manole; 2012. 3. Hubiche T, Bes M, Roudiere L, et al. Mild staphylococcal scalded skin syndrome: an underdiagnosed clinical disorder. Br J Dermatol. 2012;166(1):213-5. 4. Knox BL, Petska HW, DeMuri GP, Feldman KW. Staphylococcal infection mimicking child abuse: what is the differential diagnosis and appropriate evaluation? Pediatr Emerg Care. 2011;27(6):547-9. 5. Sandhu K, Kanwar AJ. Generalized bullous impetigo in a neonate. Pediatr Dermatol. 2004;21(6):667-9. 6. Bernard P. Management of common bacterial infections of the skin. Curr Opin Infect Dis. 2008;21(2):122-8. 7. Cohen PR. Community-acquired methicillin-resistant Staphylo- coccus aureus skin infections: implications for patients and prac- titioners. Am J Clin Dermatol. 2007;8(5):259-70. diagn tratamento. 2014;19(3):125-8.128 Impetigo bolhoso disseminado Efetividade e segurança do vegetal Cissus sicyoides (“insulina vegetal”) como fitoterápico hipoglicemiante Hernani Pinto de Lemos JúniorI, André Luis Alves de LemosII Pós-graduação em Medicina Interna e Terapêutica e Medicina Baseada em Evidências da Universidade Federal de São Paulo — Escola Paulista de Medicina (Unifesp-EPM), Centro Cochrane do Brasil intRodUÇÃo A espécie vegetal Cissus sicyoides é conhecida popular- mente como “insulina vegetal” dentre outros nomes regionais menos populares, como cortina japonesa, cipó-jucá, anil tre- pador, uva-brava etc.1-3 Na medicina popular, Cissus sicyoides é utilizada na forma de chá das folhas, principalmente no tratamento do diabetes mellitus, embora existam inúmeras outras indicações terapêuticas.2,4-6 A atividade hipoglicemiante de Cissus sicyoides pode ser explicada pela presença de flavonoides na planta, dentre eles a rutina. A administração oral de rutina a ratos com diabe- tes induzidas por estreptozotocina reduz significativamente os níveis plasmáticos de glicose e hemoglobina glicosilada.7 Também o alcaloide multiflorina, isolado de plantas IMédico, mestre e doutor em Medicina Interna e Terapêutica e Medicina Baseada em Evidências da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina (Unifesp-EPM). Médico pesquisador do Centro de Pesquisas em Revisões Sistemáticas do Centro Cochrane do Brasil e médico assistente da Universidade Federal de São Paulo. IIMédico, mestre e doutorando em Medicina Interna e Terapêutica e Medicina Baseada em Evidências da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina (Unifesp-EPM). Pesquisador colaborador do Centro Cochrane do Brasil. Editor responsável por esta seção: Hernani Pinto de lemos Júnior. Médico, mestre e doutor em Medicina Interna e Terapêutica e Medicina Baseada em Evidências da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina (Unifesp-EPM). Médico pesquisador do Centro de Pesquisas em Revisões Sistemáticas do Centro Cochrane do Brasil e médico assistente da Universidade Federal de São Paulo. Endereço para correspondência: Hernani Pinto de Lemos Júnior Centro Cochrane do Brasil — Rua Pedro de Toledo, 740 — 3o andar — Vila Clementino — São Paulo (SP) — CEP 04023-900 Tel./Fax. (11) 5575-2970/5579-0469 E-mail: hernani.lemos@unifesp.br — E-mail: docandre.lemos@gmail.com Fonte de fomento: nenhuma declarada — Conflito de interesse: nenhum declarado Entrada: 13 de maio de 2014 — Última modificação: 13 de maio de 2014 — Aceite: 3 de junho de 2014 resumo Introdução: Em algumas regiões do Brasil, a infusão de folhas da planta Cissus sicyoides (conhecida popularmente como “insulina vegetal”) é utilizada como agente hipoglicemiante em diabéticos. Objetivo: Verificar a efetividade desse fitoterápico no tratamento do diabetes em seres humanos. Métodos: Revisão sistematizada da literatura realizada no Centro Cochrane do Brasil. Resultados: Um estudo feito em coe- lhos mostrou redução significativa de 60% da glicemia. Dois estudos feitos em ratos foram controversos, um mostrando redução de 25% na glicemia e outro mostrando resultados insignificantes. Um estudo feito em humanos mostrou resultados não satisfatórios para a efetividade do Cissus sicyoides. Conclusão: Não existem evidências científicas que indiquem a planta Cissus sicyoides, conhecida popularmente como insulina vegetal, no tratamento do diabetes mellitus em humanos. Palavras-cHave: Diabetes mellitus, cissus, hiperglicemia, flavonoides, insulina NUTROLOGIA diagn tratamento. 2014;19(3):129-31. 129 leguminosas, exerce efeito hipoglicemiante. Derivados da criptolepina, um membro da família dos alcaloides indoloqui- nolinas, possuem atividade hipoglicemiante.8 oBJEtiVo Verificar a efetividade e segurança do Cissus sicyoides como fitoterápico hipoglicemiante. MÉtodos Revisão sistematizada da literatura na biblioteca Cochrane, na Lilacs, na Medline e na PubMed. REsULtados Um estudo9 utilizou 24 coelhos divididos em quatro gru- pos para testar a atividade hipoglicemiante do extrato hi- droalcoólico das folhas de Cissus sicyoides. No grupo 1 foram incluídos animais com diabetes não tratados, no grupo 2, animais sem diabetes e, nos grupos 3 e 4, animais com diabe- tes tratados com doses de 4,5 mg/kg e 13,5 mg/kg respecti- vamente. O tratamento foi realizado num período de 28 dias. De acordo com o grupo experimental, os animais receberam as cápsulas todos os dias no mesmo horário. Após 30 minu- tos da administração do medicamento, foi fornecida a por- ção de 120 g de ração a cada animal. A avaliação da atividade hipoglicemiante de Cissus sicyoides foi realizada por meio das dosagens dos parâmetros bioquímicos e hematológicos dos coelhos com diabetes induzida por aloxano. A glicemia teve redução de 35% com a dose de 4,5 mg/kg e de 60% com a dose de 13,5 mg/kg. Nenhuma das doses testadas alterou os níveis plasmáticos de insulina. Na Faculdade de Medicina de Juazeiro do Norte, estado do Ceará, foi estudado10 o efeito hipoglicemiante do extrato aquoso de folhas frescas do Cissus sicyoides, no modelo de dia- betes induzida por aloxano em ratazanas. Além da glicemia, os níveis das enzimas hepáticas foram também determinados. Os resultados mostraram que o tratamento diário dos ratos diabéticos durante sete dias (100 mg/kg e 200 mg/kg) reduziu significativamente os níveis de glicose no sangue em 25% e 22% respectivamente, em comparação com os mesmos gru- pos antes do tratamento. As enzimas hepáticas, transamina- ses, não se alteraram após o tratamento. Na Universidade Federal da Paraíba, um estudo11 obje- tivou realizar ensaio toxicológico pré-clínico inicial para investigar a toxicidade do Cissus sicyoides em altas doses. Foram utilizados grupos de camundongos machos (n = 10) submetidos a doses de 5,0 g/kg, via oral, e dose de 2,0 g/kg por via intraperitoneal, da fração aquosa das folhas de Cissus sicyoides. Foi retirado sangue por meio do plexo braquial após sete dias, para análise laboratorial de parâmetros he- matológicos e bioquímicos. No estudo anatomopatológico, os animais foram examinados macro e microscopicamente, com ressecção de pulmão, coração, fígado e rins. Na avalia- ção dos parâmetros hematológicos e bioquímicos, foram de- tectadas alterações nas enzimas hepáticas transaminases e na fosfatase alcalina, caracterizando as alterações hepáticas demonstradas no estudo histopatológico. Na avaliação his- tológica do fígado de camundongos, evidenciou-se hepatite reacional com portite linfocitária crônica e lobular multifo- cal, hiperplasia kupferiana, colapsos focais da trama reticu- lar, ausência de fibrose portal e lobular. Também na Universidade Federal da Paraíba, um estudo12 objetivou realizar ensaios clínicos de fase II com a infusão das folhas de Cissus sicyoides para investigar a eficácia terapêuti- ca desse vegetal em voluntárias intolerantes à glicose (n = 14) e diabéticas (n = 12) entre 30 e 59 anos de idade. O chá foi preparado com 1 g do pó das folhas secas, diluído em 150 mL de água quente por 10 minutos (uso popular), dose única, por um período de sete dias. Nas intolerantes a glicose, o chá das folhas teve atividade hipoglicemiante significativa aos 120 mi- nutos, porém, não houve aumento da insulinemia, sugerindo que esse efeito não ocorreu por liberação ou secreção da in- sulina. Nas diabéticas, o chá não apresentou efeito hipoglice- miante significativo. Na Universidade Estadual de Maringá, Paraná, um estudo13 avaliou o efeito dos extratos hidroalcoólicos obtidos a partir de folhas de Cissus sicyoides sobre a tolerância à glicose em ratos tratados com dexametasona. Os resultados mostraram que o extrato de Cissus sicyoides aumenta o grau de intolerância à glicose promovida pela dexametasona, sugerindo efeito diabetogênico e não antidiabético como acredita a população usuária dessa planta. Além disso, dois flavonoides, obtidos a partir de partes aéreas de Cissus sicyoides, foram utilizados para o estudo da incorporação de glicose em glicogênio no músculo dos ratos. Os resultados mostraram que os flavonoides não tiveram efeito sobre a síntese de glicogênio. Assim, esses dados não revelaram atividade antidiabética de Cissus sicyoides. discUssÃo Existem inúmeros artigos sobre o vegetal Cissus sicyoides descrevendo seus componentes e fazendo considerações acerca de suas numerosas propriedades terapêuticas preco- nizadas popularmente. O foco deste artigo é o diabetes, já que, no Brasil, essa planta é denominada, em grande parte do país, como “insulina vegetal” e direcionanda para o trata- mento do diabetes. diagn tratamento. 2014;19(3):129-31.130 Efetividade e segurança do vegetal Cissus sicyoides (“insulina vegetal”) como fitoterápico hipoglicemiante estava disponível. Foram excluídos os pacientes que tinham demência, não falavam inglês, estavam não responsivos ou fo- ram incapazes de seguir comandos simples. Para o rastreamen- to do delirium, os pesquisadores avaliaram os pacientes com o uso da Delirium Triage Screen, que avalia uma possível alte- ração do nível de consciência (pela escala Richmond de agita- ção e sedação) e, estando o resultado normal, avalia a atenção com a tentativa de soletrar a palavra “LUNCH” de trás para frente. Os pacientes que não tiveram o delirium descartado nessa etapa foram então avaliados segundo o Brief Confusion Assessment Method, uma curta série de observações e per- guntas que avaliam a alteração no estado mental, na atenção e no pensamento. O delirium foi diagnosticado em 12,3% dos pacientes por um psiquiatra que não tinha ciência dos resulta- dos obtidos nos dois testes. O Delirium Triage Screen teve 98% de sensibilidade (intervalo de confiança, IC de 95%: 89,5%- 99,5%), efetivamente excluindo os pacientes sem delirium. O Brief Confusion Assessment Method subsequente teve 95,8% de especificidade (93,2%-97,4%) e foi eficaz na detecção do delirium. Ambos os testes foram igualmente eficazes tanto quando administrados por médicos quanto por outros profis- sionais com formações clínicas variadas. coMEntÁRio O delirium é uma condição comum em serviços de emergência. Ele é associado a prognósticos indesejáveis (aumentos de tempo de internação, complicações clínicas, reinternações e mortalidade), mas, com muita frequência, não é identificado. A estratégia descrita pelo POEM se apresenta como al- ternativa interessante para aumentar a segurança do pa- ciente, mas, por enquanto, sua relevância se concentra nas implicações para a pesquisa. Os testes Delirium Triage Screen e Brief Confusion Assessment Method ainda não foram traduzidos para o português e validados em popula- ções brasileiras, de maneira que sua aplicabilidade clínica fica limitada em nosso meio. Até o momento, a Richmond Agitation-Sedation Scale é a única das escalas mencionadas que já foi validada no Brasil.3 REFERÊncias 1. Han JH, Wilson A, Vasilevskis EE, et al. 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Sao Paulo Med J. 2008;126(4):215-9. resPonsÁvel Pela edição desta seção: soBramFa diagn tratamento. 2014;19(3):132-3. 133 Pablo Gonzáles Blasco | Marcelo Rozenfeld Levites | Cauê Monaco Purulência do escarro e proteína c-reativa são preditores de mau prognóstico na exacerbação da doença pulmonar obstrutiva crônica Autores da tradução: Pablo Gonzáles BlascoI, Marcelo Rozenfeld LevitesII, Cauê MonacoIII Sociedade Brasileira de Medicina de Família QUEstÃo cLÍnica É possível identificar as exacerbações da doença pulmonar obstrutiva crônica de leve a moderada que não exigem trata- mento com antibióticos? REsUMo Entre os pacientes com exacerbação de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) de leve a moderada, aqueles com proteína C-reativa (PCR) em nível superior a 40 mg/L e aqueles com escarro purulento estão em maior risco de falha do tratamento sem antibióticos. Os pacientes sem essas características têm menos probabilidade de se beneficiarem de antibióticos e são candidatos a terapia sintomática com acompanhamento estrito.1 dEsEnHo do EstUdo Estudo prospectivo de coorte. Nível de evidência: 1b.2 casUÍstica Adultos portadores de DPOC leve a moderada tratados por exacerbação em contexto ambulatorial. discUssÃo Um recente ensaio clínico aleatório controlado sobre a amoxicilina com clavulanato comparou-a com placebo em 310 pacientes com exacerbação de DPOC leve a moderada.3 Nele, a falha clínica foi definida como resolução incompleta, persistência ou agravamento dos sintomas nos dias 9 a 11 com necessidade de tratamento adicional, sendo que 19% do grupo do placebo e 10% do grupo dos antibióticos foram classificados como insucessos clínicos (número necessário para tratar = 9). Nesse estudo,1 os autores analisaram apenas a coorte daqueles que receberam placebo (n = 152), os quais já tinham tido aumento da dispneia, do volume escarro e/ou da purulência do escarro como critérios de inclusão para o ensaio. Os pacientes com aumento da dispneia e/ou volume de expectoração tiveram taxa de falhas de 5,6%, os IMédico de família, doutor em Medicina, diretor científico e membro-fundador da Sociedade Brasileira de Medicina de Família (Sobramfa). IIMédico de família e diretor da Sociedade Brasileira de Medicina de Família (Sobramfa). IIIMédico de família, professor do curso de Medicina do Centro Universitário São Camilo, membro ativo da Sociedade Brasileira de Medicina de Família (Sobramfa). Editores responsáveis por esta seção: Pablo Gonzáles Blasco. Médico de família, doutor em Medicina, diretor científico e membro-fundador da Sociedade Brasileira de Medicina de Família (Sobramfa). marcelo rozenfeld levites. Médico de família e diretor da Sociedade Brasileira de Medicina de Família (Sobramfa). Cauê Mônaco. Médico de família, membro ativo da Sociedade Brasileira de Medicina de Família (Sobramfa). Tradução e adaptação: Sobramfa (Sociedade Brasileira de Medicina de Família) Rua Sílvia, 56 — Bela Vista — São Paulo (SP) — CEP 01331-000 Tel. (11) 3253-7251/3285-3126 E-mail: sobramfa@sobramfa.com.br — http://www.sobramfa.com.br Data de entrada: 26 de maio de 2014 — Última modificação: 26 de maio de 2014 — Aceite: 9 de junho de 2014 POEMS: PATIENTS-ORIENTED EVIDENCE THAT MATTERS diagn tratamento. 2014;19(3):134-5.134 que tiveram somente purulência da expectoração ou puru- lência associada a aumento da dispneia ou volume da expec- toração tiveram taxa de falha de 20,3%, e aqueles com todos os três sintomas tiveram taxa de fracasso de 33%. Os pacien- tes com níveis de PCR de menos de 40 mg/L tiveram taxa de insucesso de 12,4%, em comparação com taxa de insucesso de 65% para aqueles com níveis de PCR de 40 mg/L ou mais. A análise multivariada revelou que níveis de PCR iguais ou superiores a 40 mg/L (odds ratio [OR] = 13,4, intervalo de confiança, IC de 95%, 4,6-39) e aumento da purulência do escarro (OR = 6,1, IC de 95% 1,5-25) foram preditores inde- pendentes de falha do tratamento. REFERÊncias 1. Miravitlles M, Moragas A, Hernández S, Bayona C, Llor C. Is it possible to identify exacerbations of mild to moderate COPD that do not require antibiotic treatment? Chest. 2013;144(5):1571-7. 2. Centre for Evidence Based Medicine. Oxford Centre for Evidence-based Medicine - Levels of Evidence (March 2009). Disponível em: http://www.cebm.net/index.aspx?o=1025. Acessado em 2014 (30 mai). 3. Llor C, Moragas A, Hernández S, Bayona C, Miravitlles M. Efficacy of antibiotic therapy for acute exacerbations of mild to moderate chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med. 2012;186(8):716-23. Responsável pela edição desta seção: Sobramfa diagn tratamento. 2014;19(3):134-5. 135 Pablo Gonzáles Blasco | Marcelo Rozenfeld Levites | Cauê Monaco de dados científicos disponíveis, analisá-los sob sua luz, para que decisões diagnósticas e terapêuticas possam ser toma- das de modo apropriado para melhor servir ao paciente. Lógica da comunicação de massa – os fatos relaciona- dos à saúde divulgados pelos meios de comunicação de mas- sa, particularmente a televisão, tem entre as características de sua linguagem poderosa, a informação editada com muita ra- pidez, genérica, curta e parcial, isto é, superficial, de tal modo que pode criar demanda nos espectadores mais sensíveis. Não raro, os hiatos de conhecimentos surgem no noticiário com acepção retrospectiva, depois que uma descoberta (ou pre- tensa descoberta) de grande apelo de audiência foi divulgada. Só o resultado é passível de notoriedade e notícia, o processo nem sempre o é. É evidente que há diferença entre divulgação educativa, planejada e orientada e a divulgação de notícias que ocupam espaço entre os intervalos de publicidade. Uma inconsistência apontada nessa lógica é a veiculação de recomendações de acesso ao sistema de saúde (por exemplo, consultas, exames, tratamentos) que o sistema público não consegue acolher. Cria-se uma curiosa inconsistência lógica. Lógica da necessidade, da esperança ou da expec- tativa – por diferentes razões, seja necessidade, esperança ou expectativa, pessoas sob ameaça de doenças ou doentes podem tecer arcabouço lógico de garantias que podem nem sempre ter guarida na dimensão do real. Nessa lógica das ex- pectativas, podem ser associados fatos ainda não ocorridos, mas apenas desejados, relacionados com médicos, com pro- fissionais de saúde, com serviços ou com instituições, crian- do uma demanda que pode não ser atendida, ou por meio dessa lógica, fazendo interpretações no sentido positivo ou no sentido negativo. Mistura – uma questão hipotética pode ser formulada so- bre os objetivos e as consequências advindas quando lógicas se mesclam — lógica híbrida, linear, fuzzy, livre, de justificação, de ação, modal, deôntica, temporal, epistemológica, informal, pa- raconsistente, da intuição, antiga, dialógica, intensional, com- binatória, indutiva, clássica, condicional.14 O mesmo exercício pode ser proposto na área médica e de profissionais da saúde ao se permear lógica geral, lógica clínica, lógica científica, lógi- ca econômica, lógica do marketing, do poder etc. Vastos são os domínios da lógica, das suas interfaces, da sua aplicação e das suas consequências;14 vastíssimos são os domínios da lógica no que diz respeito à prática clíni- ca — vasto mundo. Irresistível parafrasear o famoso verso drummondiano: “Mundo, mundo, vasto mundo, mais vasta é a prática clínica”. Concluímos, lembrando que a experiência de outros cole- gas pode enriquecer as reflexões ora apresentadas. REFERÊncias 1. Houaiss A, Villar MS. Dicionário Houaiss da Língua Portuguesa. Rio de Janeiro: Objetiva; 2001. 2. Lalande A. Vocabulaire technique et critique de la philosophie. Paris: Presses Universitaires de Fraqnce; 1926. 3. Kant I. Manual dos cursos de Lógica Geral. Trad. Castilho F. 2a ed. Campinas: Editora da Unicamp; 2002. 4. Ludwig IA, Clifford MN, Lean ME, Ashihara H, Crozier A. Coffee: biochemistry and potential impact on health. Food Funct. 2014. [Epub ahead of print]. 5. Je Y, Giovannucci E. Coffee consumption and total mortality: a meta-analysis of twenty prospective cohort studies. Br J Nutr. 2014;111(7):1162-73. 6. Ding M, Bhupathiraju SN, Satija A, van Dam RM, Hu FB. Long-term coffee consumption and risk of cardiovas- cular disease: a systematic review and a dose-response meta-analysis of prospective cohort studies. Circulation. 2014;129(6):643-59. 7. Sugiyama T, Tsugawa Y, Tseng CH, Kobayashi Y, Shapiro MF. Di- fferent Time Trends of Caloric and Fat Intake Between Statin Users and Nonusers Among US Adults: Gluttony in the Time of Statins? JAMA Intern Med. 2014;174(7):1038-45. 8. Malhotra A. Saturated fat is not the major issue. BMJ. 2013;347:f6340. 9. Atkins D, Barton M. The periodic health examination. In: Gold- man L, Schafer AI, eds. Goldman Cecil Medicine. 24th ed. Phila- delphia: Elsevier Saunders, 2012. p. 52-6. 10. Furtado CD, Aguirre DA, Sirlin CB, et al. Whole-body CT scre- ening: spectrum of findings and recommendations in 1192 pa- tients. Radiology. 2005;237(2):385-94. 11. Choosing wisely. An initiative of the ABIM Foundation. Advancing Medical Professionalism to Improve Health Care. Disponível em: http://www.choosingwisely.org/. Acessado em 2014 (13 mai). 12. U.S. Food and Drug Administration. Use of Aspirin for Primary Prevention of Heart Attack and Stroke. Disponível em: http:// www.fda.gov/drugs/resourcesforyou/consumers/ucm390574. htm. Acessado em 2014 (13 mai). 13. Sharma S, Estes NA 3rd, Vetter VL, Corrado D. Clinical deci- sions. Cardiac screening before participation in sports. N Engl J Med. 2013;369(21):2049-53. 14. Logic. Stanford encyclopedia of phylosophy. Disponível em: http://plato.stanford.edu/search/searcher.py?query=logic. Acessado em 2014 (13 mai). diagn tratamento. 2014;19(3):136-8.138 Lógicas A vocação médica e a academia Ricardo AunI Hospital das Cínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo A medicina é uma profissão difícil. Na base desta profissão, está a abnegação de muitos médicos, jovens e não tão jovens, que dedicam seus dias a tratar da alma e da saúde de seus pa- cientes, conhecem as famílias, já trataram gerações. Exercem a profissão com abnegação e sacrificam- se, e a seus familiares, com longas ausências.  Outros, apesar de elevado conhecimento tecnológico, pro- vindo do aprendizado de suas especialidades, não abandonam o aspecto humano da profissão, têm formação cultural e hu- manista bem formadas para tratar seus pacientes. Alguns mé- dicos, como em todas as atividades, visam o lucro, o que não é pecado em minha opinião, desde que respeitado o bom senso, se bem que o que se amealha na nossa atividade é o fruto do trabalho diário, constante e diuturno. O maior defeito dos médicos em sua PROFISSÃO é a vaida- de, é se achar acima da vida e da morte, é julgar que seu proce- dimento é mais importante que o resultado e seus pacientes (coitados destes). É a busca frenética da fama, é a BUSCA DE TÍTULOS PELOS TÍTULOS. É o SELF, a falta de respeito e o uso de colegas para atingir seu objetivo, que é ter um nome estrelar e vangloriar-se do conseguido. Vocês viram que tratei a medicina como profissão, que é o que ela realmente é. Ciência é a biologia, a farmacologia, os ramos mais básicos do conhecimento necessário para ser médico, tratar aqueles que precisam de nós. Neste senti- do, a Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (Capes) e o Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq) distorcem a visão do médi- co, que é tratar, confortar, ao invés da busca desenfreada de publicações, às vezes até artigos que ganhariam o “framboesa de ouro” da medicina. Publicações de casos anedóticos, que se tornam verdades absolutas, e principalmente publicar por interesses econômicos, quase sempre de forma implícita em seus artigos, outras vezes, explícita mesmo. Este é o maior viés de nossa profissão (PROFISSÃO). Como sou mais velho, permito-me comentários para vocês pensarem a respeito: 1. Muitas das revistas norte-americanas são movidas a patro- cínio. 2. Quando você tiver um tema que realmente seja de in- teresse, publique em revista de maior abrangência, que seus colegas irão ler. 3. Esteja aberto às críticas. 4. A maior contri- buição da medicina moderna foi dada por um autor de apenas dois trabalhos (sobre penicilina). 5. Queira ser o médico que satisfaz seus doentes, e não outros interesses (os pessoais). 6. Assuma a responsabilidade pelo que disser, pelo que pres- crever, pelo que indicar e pelo que fizer, evite o “mas”... 7. Não sou exemplo para ninguém, escrevo este texto com o coração aberto, sem almejar mais nada em minha carreira, a não ser o que manda Hipócrates, que é ensinar e tratar. 8. Muito cuida- do com armadilhas, dos planos de saúde, dos hospitais, dos fornecedores, de médicos inescrupulosos. 9. Finalmente, você um dia vai parar, mas se for um exemplo para os que lhe se- guem seu nome não morrerá. IProfessor associado de Cirurgia Vascular da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Editor responsável por essa seção: Olavo Pires de Camargo. Professor titular e chefe do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Endereço para correspondência: Olavo Pires de Camargo Avenida Albert Einstein 627 sala 422 Tel. (11) 2151-3109 E-mail: aun@uol.com.br   Fonte de fomento: nenhuma declarada — Conflito de interesse: nenhum declarado Data de entrada: 28 de maio de 2014 — Última modificação: 28 de maio de 2014 — Aceite: 9 de junho de 2014 RESIDÊNCIA E ENSINO MÉDICO diagn tratamento. 2014;19(3):139-40. 139 Este texto não é ao acaso. Hoje vivi uma situação, pa- ralela ao exercício da medicina, envolvendo colegas que têm como objetivo a promoção e não o ensino, que alme- jam índice H altíssimo, mas que mal se portam na frente de um paciente ou de uma situação conflituosa. Colocar no texto o que penso a respeito é a melhor forma de ficar mais calmo. Não se esqueçam, fiem-se em exemplos sérios, vocês sabem muito bem distinguir o joio do trigo. Confiem na sua intuição. Completando: pesquisa médica vem da busca de uma respos- ta a uma dúvida que você tenha, aí você pesquisa e publica. Desta dúvida virão outras e mais outras. Que você publicará. E assim é. Não sejam como colegas que replicam trabalhos e até caem no ridículo, pois nem sabem o que falam e escrevem. diagn tratamento. 2014;19(3):139-40.140 A vocação médica e a academia REFERÊncias 1. Friedmann AA, Fonseca AJ. Vias acessórias. In: Friedmann AA, editor. Eletrocardiograma em 7 aulas: temas avança- dos e outros métodos. São Paulo: Editora Manole; 2010. p. 207-12. 2. Friedmann AA, Grindler J. Taquiarritmias. In: Friedmann AA, editor. Eletrocardiograma em 7 aulas: temas avançados e outros métodos. São Paulo: Editora Manole; 2010. p. 57-80. 3. Friedmann AA, Nishizawa WAT, Grindler J, Oliveira CAR. Taqui- cardias com QRS largo. In: Friedmann AA, Grindler J, Oliveira CAR, Fonseca AJ, editores. Diagnóstico diferencial no eletrocar- diograma. 2a ed. São Paulo: Editora Manole; 2011. p. 219-35. 4. Diretriz de Fibrilação Atrial. Arq Bras Cardiol. 2003;81(suple- mento VI):1-24. Disponível em: http://publicacoes.cardiol.br/ consenso/2003/site/052.pdf. Acessado em 2014 (12 mai). A fibrilação atrial nos pacientes com Wolff-Parkinson- White é mais rara que as taquicardias por reentrada, mas é mais frequente que na população em geral porque a reen- trada atrioventricular pode degenerar em fibrilação atrial. Durante a fibrilação atrial, os impulsos elétricos dos átrios descem para os ventrículos preferencialmente pela via aces- sória. Como esta não possui a propriedade de diminuir a velocidade de condução, que é característica das células do nó atrioventricular, a frequência ventricular durante a fibri- lação atrial é muito alta, causando importante repercussão hemodinâmica, e pode levar a fibrilação ventricular e morte súbita cardíaca. Os complexos QRS são muito aberrantes porque os ventrículos são despolarizados a partir da via acessória, mas ocasionalmente verificam-se QRS estreitos, quando o estímulo passa pelo sistema normal de condução. Pode ocorrer também passagem do estímulo simultane- amente pelas duas vias ( fenômeno de fusão) causando batimentos com morfologia intermediária. No eletrocar- diograma, a fibrilação atrial difere fundamentalmente da taquicardia por reentrada antidrômica porque, nesta última o ritmo é sempre regular.3 Mais rara ainda é a ocorrência de flutter atrial em porta- dores de Wolff-Parkinson-White, o que também determina frequências ventriculares elevadas. O eletrocardiograma em ritmo sinusal, após a reversão da fibrilação atrial, mostrou profundas alterações da repolariza- ção ventricular. As alterações do segmento ST (elevação ou depressão) ocorrem com maior frequência na doença arterial coro nária. Entretanto, alterações dinâmicas do segmento ST não são específicas de insuficiência coronária aguda e podem ocorrer em várias outras condições. No caso apresentado, a depressão do segmento ST, sugestiva de lesão subendo- cárdica, pode ser decorrência do sofrimento do miocárdio consequente à acentuada taquicardia e hipotensão arterial. É interessante observar que, no eletrocardiograma durante a taquiarritmia, o 11o batimento exibiu o mesmo infrades- nível em D2, que persistiu no eletrocardiograma logo após a cardioversão. O tratamento da fibrilação atrial no paciente com a sín- drome de Wolff-Parkinson-White apresenta peculiaridades. Medicamentos que aumentam o período refratário do nó atrioventricular, como adenosina, verapamil, betabloquea- dor e digital, são contraindicados, porque favorecem a con- dução preferencial pela via acessória, aumentando ainda mais a frequência cardíaca, e o risco de fibrilação ventricular. A cardioversão elétrica imediata é o tratamento de escolha. O tratamento definitivo pode ser obtido pela ablação da via acessória por radiofrequência.4 concLUsÃo O reconhecimento da fibrilação atrial no portador da sín- drome de Wolff-Parkinson-White é de grande importância para o clínico que atende emergências, devido à gravidade dessa taquiarritmia e às características do seu tratamento. Iatrogenia pode ser fatal. diagn tratamento. 2014;19(3):141-3. 143 Antonio Américo Friedmann Desejo sexual em mulheres jovens em relacionamentos estáveis Heloisa Junqueira FleuryI, Mirian Bernardes Lopes AlvesII, Carmita Helena Najjar AbdoIII Programa de Estudos em Sexualidade (ProSex) do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo intRodUÇÃo Dificuldades sexuais são comuns na população feminina, sendo uma das principais a falta de interesse/desejo sexual.1 Enquanto para alguns autores a prevalência é de 33% a 43%,1,2 para outros é de 10%,2 demonstrando que a queixa varia em diferentes populações. No Brasil, por faixa etária, é de 5,8% entre 18 e 25 anos; 5,8% entre 26 e 40 anos; 8,6% entre 41 e 50 anos; 15,2% entre 51 e 60 anos e 19,9% acima dos 60 anos.3 A quinta edição do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-5)4 define as disfunções sexuais como um grupo heterogêneo de distúrbios que provoca al- teração clinicamente significante na habilidade do indivíduo IPsicóloga, mestre em Ciências pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). IIPsicóloga, especialista em Sexualidade Humana pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). IIIPsiquiatra, livre-docente e professora associada do Departamento de Psiquiatria da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Fundadora e coordenadora do Programa de Estudos em Sexualidade (ProSex) do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da FMUSP. Editor responsável por esta seção: carmita Helena najjar abdo. Psiquiatra, livre-docente e professora associada do Departamento de Psiquiatria da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Fundadora e coordenadora do Programa de Estudos em Sexualidade (ProSex) do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da FMUSP. Endereço para correspondência: Heloisa Junqueira Fleury Rua Sergipe, 401 — cj. 309 — São Paulo (SP) — CEP 01243-906 Tel. (11) 3256-9928 E-mail: hjfleury@uol.com.br Fonte de fomento: nenhuma declarada — Conflito de interesse: nenhum declarado Entrada: 12 de maio de 2014 — Última modificação: 4 de junho de 2014 — Aceite: 5 de junho de 2014 resumo Uma das principais dificuldades sexuais femininas é a falta de interesse/desejo sexual. Entre os fatores de risco, destacam-se o tempo de duração do relacionamento, a pouca satisfação no relacionamento afetivo, menor valorização da vida sexual, condições médicas e respec- tivos tratamentos. Embora a diminuição do desejo atinja todas as faixas etárias, mulheres jovens apresentam maior desconforto com essa condição. As particularidades da função sexual feminina foram reconhecidas em modelo em que o desejo por intimidade, ao invés de um impulso biológico, é considerado o deflagrador da resposta sexual. Esse modelo se caracteriza como circular, no qual elementos emocionais e físicos favorecem a disponibilidade da mulher para a experiência sexual. Em mulheres jovens, falta de desejo e sofrimento sexual estão correlacionados. Apesar das dificuldades sexuais se agravarem com a idade, o sofrimento sexual (pessoal e relacional) parece diminuir. A duração do relacionamento está negativamente associada com a frequência de iniciativa sexual e com a satisfação da mulher e do parcei- ro. A manutenção do desejo é mais provável para os casais que buscam ativamente novas e positivas experiências (lazer, desenvolvimento pessoal). Algumas mulheres atribuem o declínio do desejo sexual à institucionalização do casamento, à familiaridade excessiva com o par- ceiro e à dessexualização do papel de esposa, mãe e profissional. Mulheres com baixo desejo relatam incômodo, principalmente porque percebem que esse decréscimo afeta o parceiro. Aspectos fisiológicos, emocionais, ambientais, comportamentais, socioculturais e, princi- palmente, os relacionais comprometem a experiência do desejo sexual na mulher jovem em relacionamentos estáveis. Palavras-cHave: Libido, saúde sexual, relacionamento conjugal, sexualidade, disfunções sexuais psicogênicas MEDICINA SEXUAL diagn tratamento. 2014;19(3):144-7.144 de responder sexualmente ou experimentar prazer sexual. O transtorno do desejo sexual hipoativo e o transtorno da exci- tação sexual descritos separadamente no DSM-IV-TR5 foram combinados como transtorno do interesse/excitação sexual feminino, sendo definido pela perda ou redução significativa do interesse e/ou da excitação sexual. Essa revisão tem sido contestada pela substituição do termo “desejo” por “interesse”, o que dificulta um diagnóstico acurado, e pela ausência de al- guns critérios para os transtornos da excitação sexual femini- na e do desejo sexual hipoativo presentes na edição anterior.6 A 10a revisão da Classificação Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde (CID-10)7 considera o trans- torno do desejo sexual hipoativo uma disfunção sexual não causada por distúrbio ou doença orgânica e caracterizada pela perda do desejo sexual. Entre os fatores de risco para o declínio ou a ausência do interesse/desejo sexual, acompanhado ou não de sofrimento, destacam-se a duração do relacionamento, a pouca satisfação afetiva e menor valorização da vida sexual.8 Condições médicas e respectivos tratamentos também afetam o desejo sexual.2 Problemas sexuais tendem a ser mais comuns em mulheres idosas. Contudo, fatores relacionais são mais impactantes do que a idade ou a menopausa, sendo a diminuição do desejo mais sig- nificativa entre aquelas com relacionamentos de longa duração.8 Embora a diminuição do desejo atinja todas as faixas etárias, as mu- lheres jovens apresentam maior desconforto com essa condição.9 Por se tratar de transtorno de etiologia multifatorial e de alta prevalência na população feminina, este artigo visa refle- xão sobre a experiência do desejo sexual em mulheres jovens em relacionamentos estáveis. dEsEJo sEXUaL EM MULHEREs JoVEns O modelo tradicional de resposta sexual masculina e femi- nina (excitação – platô – orgasmo – resolução) foi desenvolvi- do por Masters e Johnson,10 com enfoque prioritário sobre os aspectos fisiológicos dessa resposta sexual. Posteriormente, Kaplan11 defendeu o desejo como precursor necessário para o desenvolvimento da excitação e o desencadeamento do or- gasmo. Essa autora desconsiderou a fase do platô. O ciclo de resposta sexual proposto pelo DSM-IV-TR,5 baseado nesses modelos, considera quatro fases, a saber: desejo, excitação, or- gasmo e resolução. A complexidade da função sexual feminina foi reconhecida no início da década de 2000, quando o desejo por intimidade, ao invés de impulso biológico, foi proposto como deflagrador da resposta sexual.12 O resultado emocional e físico da experiência seria responsável pela disponibilidade da mulher para uma próxima experiência sexual, caracteri- zando um modelo circular, que valoriza a responsividade físi- ca e a receptividade da mulher.12 Dificuldades sexuais são frequentes e sua ocorrência au- menta com a idade tanto em homens como em mulheres.13 Porém, causar sofrimento ou dificuldades interpessoais é critério para essas dificuldades serem diagnosticadas como disfunções sexuais.5 Problemas relativos ao desejo sexual ocorrem em até 64% (12%-64%) das mulheres com alguma dificuldade sexual, porém a proporção daquelas que sofrem com essa condição é muito menor.8 O desejo sexual feminino depende do equilíbrio entre as- pectos biológicos, psicológicos e socioculturais. Fatores cogni- tivos, principalmente os pensamentos automáticos durante a atividade sexual, são importantes preditores do desejo sexual. Idade avançada, pensamentos de fracasso, distanciamento do parceiro, assim como a ausência de fantasias eróticas durante a atividade sexual desempenham papel importante no com- prometimento do desejo.14 Observa-se também que a idade é fator relevante na complexa relação entre a função sexual e o bem-estar subjetivo feminino.15 Em mulheres jovens, falta de desejo e sofrimento sexual estão correlacionados. Porém, apesar de as dificuldades sexuais se intensificarem com a idade, o sofrimento sexual parece diminuir, tanto numa dimensão pessoal como relacional.16 Conflitos relacionais,8 presença de várias dificuldades sexuais,17 depressão8 e disfunção sexual do parceiro9 ten- dem a aumentar o sofrimento com a atividade sexual, sen- do maior a insatisfação em mulheres com baixo desejo e sofrimento sexual.15 A experiência feminina de perda do desejo sexual in- fluencia e é influenciada pelo parceiro, tornando essa con- dição uma questão do casal e não um problema individual.18 Observa-se maior compatibilidade com o parceiro em mu- lheres funcionais do que naquelas com disfunção ou com sofrimento sexual.19 dEsEJo sEXUaL EM RELacionaMEntos EstÁVEis A duração do relacionamento, mesmo com a idade contro- lada, está negativamente associada com a frequência de ini- ciativa para a atividade sexual e com a satisfação da mulher e do parceiro,20 indicando a influência desse tempo sobre o desejo, inclusive em mulheres jovens.21 No início do relacionamento, o desejo tende a estar mais preservado. Entretanto, a maioria das mulheres refere dimi- nuição progressiva do desejo sexual, com a duração do rela- cionamento,22 ainda que algumas possam manter os mesmos níveis de desejo.23 A manutenção do desejo se observa princi- palmente entre os casais que buscam novas e positivas experi- ências no relacionamento (lazer, desenvolvimento pessoal).23 diagn tratamento. 2014;19(3):144-7. 145 Heloisa Junqueira Fleury | Mirian Bernardes Lopes Alves | Carmita Helena Najjar Abdo Medicamentos orais para o tratamento do pé de atleta (tinea pedis) Tradução: centro cochrane do Brasil e liga de medicina Baseada em evidências da escola Paulista de medicina — universidade Federal de medicina (ePm-unifesp) Autora dos comentários independentes: Leontina da Conceição MargaridoI REsUMo Introdução: Cerca de 15% da população mundial tem pé de atleta ( frieira, ou tinea pedis), uma infecção fúngica do pé. Existem várias formas clínicas da doença; a tinea dos dedos do pé, da sola (interdigital), do calcanhar e lateral do pé (plantar) são as formas mais comuns. A tinha plantar é conhecida como “pé em mocassim”. Uma vez adquirida, a in- fecção pode disseminar-se para outras áreas do pé, inclusive para as unhas, que se tornam fonte de reinfecção. A terapia oral é frequentemente usada para quadros crônicos de tinea ou quando o tratamento tópico não resolveu o problema. Objetivos: Avaliar a efetividade dos tratamentos orais para infecções fúngicas da pele do pé (tinea pedis). Métodos: Métodos de busca: Para esta atualização da revisão, foram feitas buscas nas seguintes bases de dados até julho de 2012: Cochrane Skin Group Specialised Register, Central, Medline (a partir de 1946), Embase (a partir de 1974), e CINAHL (a par- tir de 1981). Também foi feita uma busca nas referências bi- bliográficas citadas nos estudos encontrados e nas platafor- mas de registros de ensaios clínicos. Critérios de seleção: Ensaios clínicos controlados e ran- domizados que avaliaram medicamentos orais para partici- pantes com diagnóstico clínico de tinea pedis, confirmado pela microscopia e pelo crescimento de dermatófitos ( fun- gos) na cultura. Coleta de dados e análise: Dois autores da revisão realiza- ram a seleção de estudos, a avaliação do risco de viés e a extra- ção de dados, de modo independente. Principais resultados: Incluímos 15 ensaios clínicos que envolveram 1.438 participantes. Segundo dois ensaios clínicos (71 participantes) que compararam terbinafina versus griseo- fulvina, a razão de risco (RR) de cura foi de 2.26 [intervalo de confiança de 95% (IC 95%) 1,49 a 3,44] em favor da terbinafina. Apesar de a maioria dos estudos ser pequena, não foi detectada IDoutora em Dermatologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Professora do Centro de Ciências Biológicas e da Saúde (CCBS), Universidade Presbiteriana Mackenzie. Presidente do Departamento de Dermatologia da Associação Paulista de Medicina (APM), Conselheira da Sociedade Brasileira de Dermatologia. Tradução e adaptação: Centro Cochrane do Brasil e Liga de Medicina Baseada em Evidências da Escola Paulista de Medicina — Universidade Federal de São Paulo (EPM-Unifesp) Rua Pedro de Toledo, 598 Vila Clementino — São Paulo (SP) — CEP 04039-001 Tel. (11) 5579-0469/5575-2970 E-mail: cochrane.dmed@epm.br http://www.centrocochranedobrasil.org.br/ Informações: Este é o resumo de uma revisão sistemática Cochrane publicada na Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR) 2012, edição 10, art. No. CD003584. DOI: 10.1002/14651858.CD003584.pub2 (http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD003584.pub2/full). Para citação e detalhes sobre os autores, veja referência 1. O texto completo desta revisão está disponível em: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD003584.pub2/pdf O resumo desta revisão está disponível em Português, Espanhol e Chinês em: http://summaries.cochrane.org/CD003584/oral-antifungal-drugs-for-treating- athletes-foot-tinea-pedis#sthash.i0KoYuHh.dpuf DESTAQUES COCHRANE diagn tratamento. 2014;19(3):148-9.148 nenhuma diferença significante entre terbinafina e itracona- zol, nem entre fluconazol e itraconazol, ou fluconazol e ceto- conazol, ou entre griseofulvina e cetoconazol. Dois ensaios clí- nicos mostraram que a terbinafina e o itraconazol foram mais efetivos do que placebo: terbinafina (31 participantes, RR 24,54, IC 95% 1,57 a 384,32) e itraconazol (72 participantes, RR 6,67, IC 95% 2,17 a 20,48). Houve relato de efeitos adversos para to- das as drogas estudadas, sendo os efeitos gastrointestinais os mais frequentes. Dez dos ensaios clínicos foram publicados há mais de 15 anos, portanto apresentam informações sem cla- ra avaliação do risco de viés metodológico. Apenas um ensaio clínico apresentou baixo risco de viés em relação a todos os cri- térios metodológicos avaliados. A maioria dos ensaios clínicos restantes foi categorizada como tendo risco “incerto” de viés metodológico devido à falta de informações claras a respeito dos métodos de geração da sequência de randomização e de sigilo da alocação. O número de ensaios clínicos com cegamen- to  dos participantes e dos investigadores foi maior que o de estudos com cegamento dos avaliadores dos desfechos, sendo que este último parâmetro foi pouco relatado. Conclusões dos autores: A evidência sugere que a terbi- nafina é mais efetiva que a griseofulvina, e que a terbinafina e o itraconazol são mais efetivos que nenhum tratamento. Para que se produzam dados mais confiáveis, rigorosa avaliação de diferentes terapias com drogas orais precisa ser realizada em amostras maiores que permitam identificar diferenças reais ao se comparar dois tratamentos. É também importante a continuidade do seguimento e da coleta dos dados ao longo dos ensaios clínicos, preferencialmente por seis meses após o fim do período de administração da intervenção, para poder ter certeza se houve ou não recorrência da infecção. REFERÊncia 1. Bell-Syer SE, Khan SM, Torgerson DJ. Oral treatments for fungal infections of the skin of the foot. Cochrane Database Syst Rev. 2012;10:CD003584. coMEntÁRios A micose dos pés, tinea pedis ou tinha dos pés, incluindo-se a tinea interdigital dessa região, conhecida como “pé de atleta” é um problema muito importante além de frequente, e preci- sa ser tratado adequadamente. A micose das unhas, em ge- ral, está associada e é a fonte de reinfecção ou recidiva das tinhas, inclusive, de outras regiões do corpo. O itraconazol é mais efetivo por eliminar dermatófitos e∕ou leveduras e tam- bém fungos filamentosos; a terbinafina é mais efetiva contra os dermatófitos. A tinha das regiões interdigitais provoca descamação, fissuras ou maceração, e pode ser a porta de entrada dos estreptococos beta-hemolíticos que causam celulite nas pernas. Porém, o intertrigo interdigital ou outras micoses dos pés não têm sido valorizados de modo adequado, ou a região nem é examinada. Em 85% das culturas de ma- terial de doentes com celulite e tinea pedis, observou-se crescimento de estreptococos beta-hemolítico, em quatro do grupo A de Lancefield, em três do grupo B, em um do grupo C e em nove do grupo G. E, ao contrário, no grupo com tinea pedis, mas sem celulite, não se isolou o estrep- tococo beta-hemolítico nos interdígitos. O crescimento de Staphylococcus aureus foi semelhante nos dois grupos.1 A bactéria causa celulite penetrando na pele através da ma- ceração, das fissuras ou nas áreas com defesas diminuídas. Essa correlação mostra que é preciso dar ênfase ao exame dos pés e suas unhas para diagnosticar e tratar, adequa- damente, as micoses da região, com o objetivo de prevenir celulite ou suas recidivas. REFERÊncia 1. Semel JD, Goldin H. Association of athlete’s foot with cellulitis of the lower extremities: diagnostic value of bacterial cultures of ipsilateral interdigital space samples. Clin Infect Dis. 1996;23(5):1162-4. diagn tratamento. 2014;19(3):148-9. 149 Leontina da Conceição Margarido Intervenções para a prevenção da obesidade infantil Tradução: centro cochrane do Brasil e liga de medicina Baseada em evidências da escola Paulista de medicina — universidade Federal de medicina (ePm-unifesp) Autora dos comentários independentes: Angela Maria Spinola e CastroI REsUMo Introdução: A prevenção da obesidade infantil é priori- dade internacional de saúde pública devido ao seu impacto significante sobre doenças agudas e crônicas, sobre a saúde geral, sobre o desenvolvimento e o bem-estar. Tem havido au- mento na base de evidências internacionais sobre estratégias que podem ser usadas por governos, comunidades e famílias para prevenir a obesidade e promover a saúde infantil. Porém ainda existem incertezas nessa área. Objetivos: Esta revisão atualizou a revisão Cochrane ante- rior sobre prevenção da obesidade infantil e avaliou a efetivi- dade de intervenções para prevenir a obesidade infantil medi- da através de mudanças no índice de massa corporal (IMC). Como objetivos secundários, foram avaliadas as característi- cas dos programas e das estratégias para responder as pergun- tas “O que funciona para quem, porque e com qual custo?” Métodos: Métodos de busca: As buscas foram refeitas nas bases Central, Medline, Embase PsychINFO e CINAHL em Março de 2010 e também buscamos websites relevantes. Incluímos arti- gos escritos em outros idiomas além do inglês e entramos em contato com especialistas da área. Critérios de seleção: Esta revisão incluiu estudos de pre- venção da obesidade infantil que utilizaram desenho con- trolado (com ou sem randomização). Os estudos foram incluídos quando avaliaram as intervenções, políticas ou programas por pelo menos 12 semanas. Se os estudos fos- sem randomizados por aglomerados (clusters), pelo menos 6 clusters eram necessários. Coleta e análise dos dados: Dois revisores extraíram os dados e analisaram de forma independente o risco de viés dos estudos incluídos. Foram extraídos dados sobre a imple- mentação da intervenção, seus custos, equidade e desfechos. Os desfechos foram agrupados quanto à mensuração de me- didas de adiposidade, atividade física ou dieta. Os desfechos adversos também foram coletados. Foi feita metanálise uti- lizando o IMC disponível ou valores do IMC padronizado (zIMC), com análise de subgrupos por faixa etária entre 0-5, 6-12, 13-18 anos de idade, correspondendo aos estágios do desenvolvimento infantil. IDoutora em Medicina pela Universidade Federal de São Paulo, professora adjunta do Departamento de Pediatria da Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo (EPM-Unifesp); chefe do Setor de Endocrinologia Pediátrica e Presidente do Departamento de Endocrinologia da Associação Paulista de Medicina (APM), São Paulo, Brazil. Tradução e adaptação: Centro Cochrane do Brasil e Liga de Medicina Baseada em Evidências da Escola Paulista de Medicina — Universidade Federal de São Paulo (EPM-Unifesp) Rua Pedro de Toledo, 598 Vila Clementino — São Paulo (SP) — CEP 04039-001 Tel. (11) 5579-0469/5575-2970 E-mail: cochrane.dmed@epm.br http://www.centrocochranedobrasil.org.br/ Informações: Este é o resumo de uma revisão sistemática Cochrane publicada na Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR) 2011, edição 12, art. No. CD001871. DOI: 10.1002/14651858.CD001871.pub3 (http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD001871.pub3/abstract). Para citação e detalhes sobre os autores, veja referência 1. O texto completo desta revisão está disponível em: http://cochrane.bvsalud.org/doc.php?db=reviews&id=CD001871&lib=COC O resumo desta revisão está disponível em Português, Espanhol e Chinês em: http://summaries.cochrane.org/CD001871/interventions-for-preventing- obesity-in-children DESTAQUES COCHRANE diagn tratamento. 2014;19(3):150-2.150 INSTRUçõES AOS AUTORES diagn tratamento. 2014;19(3):i-iii I indEXaÇÃo E Escopo A Revista Diagnóstico & Tratamento (ISSN 1413-9979) tem por objetivo oferecer atualização médica, baseada nas melhores evidên- cias disponíveis, em artigos escritos por especialistas. Seus artigos são indexados na base de dados Lilacs (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde). São aceitos artigos originais (ensaios clínicos, estudos coorte, estudos caso-controle, revisões sistemáticas, estudos transversais, avaliações econômicas), relatos de caso, revisões narrativas da literatura (artigos de atualização) e cartas ao editor, que devem enquadrar-se nas normas editoriais dos manuscritos subme- tidos a revistas biomédicas (do International Committee of Medical Journal Editors1). poLÍticas E pRocEdiMEntos da REVista Após o recebimento do manuscrito pelo setor de Publicações Científicas, os autores receberão um número de protocolo que servirá para manter o bom entendimento entre os autores e o setor. Em seguida, o artigo será lido pelo editor, que verificará se está de acordo com a política e o interesse da revista. Em caso afirmativo, o setor de Publicações Científicas vai verificar se o texto cumpre as normas de publicação expressas nestas Instruções para Autores. Se o texto estiver incompleto ou se não estiver organizado como exigido, os autores deverão resolver os problemas e submetê-lo novamente. Quando o formato estiver aceitável, o setor enviará o trabalho para a revisão por pares, na qual os revisores não assinarão seus veredictos e não conhecerão os nomes dos autores do trabalho. Cada manuscrito será avaliado por dois revisores: um especialista no assunto e um consultor ad hoc (que vai avaliar aspectos metodológicos do trabalho); as discordâncias serão resolvidas pelos editores. Os autores então receberão a avaliação e será solicitado que resol- vam os problemas apontados. Uma vez que o setor de Publicações Científicas receba o texto novamente, o artigo será enviado ao editor científico e revisor de provas, que identificará problemas na construção de frases, ortografia, gramática, referências bibliográficas e outros. Os autores deverão providenciar todas as informações e correções solici- tadas e deverão marcar , no texto, todos os pontos em que realizaram modificações, utilizando cores diferentes ou sistemas eletrônicos de marcação de alterações, de maneira que elas fiquem evidentes. Quando o texto for considerado aceitável para publicação, e só então, entrará na pauta. O setor de Publicações Científicas fornecerá uma prova, incluindo Tabelas e Figuras, para que os autores aprovem. Nenhum artigo é publicado sem este último procedimento. instRUÇÕEs paRa aUtoREs Diretriz geral: para todos os tipos de artigos Os artigos devem ser submetidos exclusivamente pela internet para o e-mail revistas@apm.org.br e/ou publicacoes@apm.org.br. O manuscrito deve ser submetido em português e deve conter um resumo e cinco palavras-chave em português, que devem ser selecio- nadas das listas DeCS (Descritores em Ciências da Saúde), conforme explicado em detalhes abaixo (nenhuma outra palavra-chave será aceita). Artigos submetidos devem ser originais e todos os autores precisam declarar que o texto não foi e não será submetido para publicação em outra revista. Artigos envolvendo seres humanos (individual ou cole- tivamente, direta ou indireta ou indiretamente, total ou parcialmente, incluindo o gerenciamento de informações e materiais) devem ser acompanhados de uma cópia da autorização do Comitê de Ética em Pesquisa da instituição onde o experimento foi realizado. Todo artigo submetido deve cumprir os padrões editoriais estabe- lecidos na Convenção de Vancouver (Requerimentos Uniformes para Manuscritos Submetidos a Revistas Biomédicas),1 e as diretrizes de qualidade para relatórios de estudos clínicos,2 revisões sistemáticas (com ou sem metanálises)3 e estudos observacionais.4 O estilo conhecido como “estilo Vancouver” deve ser usado não somente quanto ao formato de referências, mas para todo o texto. Os editores recomendam que os autores se familiarizem com esse estilo acessando www.icmje.org. Para a classificação dos níveis de evidência e graus de recomendação de evidências, a Revista Diagnóstico e Tratamento adota a nova clas- sificação elaborada pelo Centro de Medicina Baseada em Evidências de Oxford (Centre for Evidence-Based Medicine - CEBM) e disponível em http://www.cebm.net/mod_product/design/files/CEBM-Levels-of- -Evidence-2.pdf Abreviações não devem ser empregadas, mesmo as que são de uso comum. Drogas ou medicações devem ser citadas usando-se os nomes genéricos, evitando-se a menção desnecessária a marcas ou nomes comerciais. Qualquer produto citado no capítulo de Métodos, tal como equipamento diagnóstico, testes, reagentes, instrumentos, utensílios, próteses, órteses e dispositivos intraopera- tórios devem ser descritos juntamente como o nome do fabricante e o local (cidade e país) de produção entre parênteses. Medicamentos administrados devem ser descritos pelo nome genérico (não a marca), seguidos da dosagem e posologia. Para qualquer tipo de estudo, todas as afirmações no texto que não sejam resultado da pesquisa apresentada para publicação à revista Diagnóstico & Tratamento, mas sim dados de outras pesquisas já publicadas em outros locais, devem ser acompanhadas de citações da literatura pertinente. Os relatos de caso e as revisões narrativas deverão conter uma busca sistematizada (atenção: o que é diferente de uma revisão sistemática) do assunto apresentado, realizada nas principais bases de dados (Cochrane Library, Embase, Lilacs, PubMed, outras ba- ses específicas do tema). Bolsas, apoios e qualquer suporte financeiro a estudos devem ser mencionados separadamente na última página. Agradecimentos, se necessário, devem ser colocados após as referências bibliográficas. A Diagnóstico & Tratamento apóia as políticas para registro de ensaios clínicos da Organização Mundial da Saúde (OMS) e do International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE), reconhecendo a im- portância dessas iniciativas para o registro e divulgação internacional de informação sobre estudos clínicos, em acesso aberto. Sendo assim, somente serão aceitos para publicação, a partir de 2007, os artigos de REvIsTA diagnóstico & TRATAMENTO instruções aos autores diagn tratamento. 2014;19(3):i-iiiII pesquisa clínicas que tenham recebido um número de identificação em um dos Registros de Ensaios Clínicos validados pelos critérios estabelecidos pela OMS e ICMJE, cujos endereços estão disponíveis no site do ICMJE (http://www.icmje.org/). O número de identificação deverá ser registrado ao final do resumo. FoRMato Primeira página (capa) A primeira página deve conter: 1) classificação do artigo (original, revisão narrativa da literatura, relato de caso e carta ao editor); 2) o título do artigo, que deverá ser conciso, mas informativo; 3) o nome de cada autor (a política editorial da revista Diagnóstico & Tratamento é não utilizar abreviações dos nomes dos autores. Assim, soli- citamos que os nomes sejam enviados completos), sua titulação acadêmica mais alta e a instituição onde trabalha; 4) o local onde o trabalho foi desenvolvido; Segunda página Artigos originais: a segunda página, neste caso, deve conter um resumo5 (máximo de 250 palavras) estruturado da seguinte forma: 1) contexto e objetivo; 2) desenho e local (onde o estudo se desenvolveu); 3) métodos (descritos em detalhes); 4) resultados; 5) Discussão; 6) conclusões. Relatos de caso: devem conter um resumo5 (máximo de 250 palavras) estruturado da seguinte forma: 1) contexto; 2) descrição do caso; 3) discussão; 4) conclusões. Revisão da narrativa da literatura: deve conter um resumo (máximo de 250 palavras) com formato livre. O resumo deve conter cinco palavras-chave, que devem ser escolhidas a partir dos Descritores em Ciências da Saúde (DeCS), desenvolvidos pela Bireme, que estão disponíveis na internet (http://decs.bvs.br/).6 Referências As referências bibliográficas (no estilo “Vancouver”, como indicado pelo Comitê Internacional de Editores de Revistas Biomédicas, ICMJE) devem ser dispostas na parte final do artigo e numeradas de acordo com a ordem de citação. Os números das citações devem ser inseridos após pontos finais ou vírgulas nas frases, e sobrescritos (sem parênteses ou colchetes). Referências citadas nas legendas de Tabelas e Figuras devem manter a sequência com as referências citadas no texto. Todos os autores devem ser citados se houver menos de seis; se houver mais de seis autores, os primeiros três devem ser citados seguidos de “et al.” Para livros, a cidade de publicação e o nome da editora são indispensáveis. Para textos publicados na internet, a fonte localizadora completa (URL) ou endereço completo é necessário (não apenas a página principal ou link), de maneira que, copiando o endereço completo em seus programas para navegação na internet, os leitores possam ser levados diretamente ao documento citado, e não a um site geral. A seguir estão dispostos alguns exemplos dos tipos mais comuns de referências: Artigo em periódico • Lahita R, Kluger J, Drayer DE, Koffler D, Reidenberg MM. Antibodies to nuclear antigens in patients treated with procainamide or acetylprocainamide. N Engl J Med. 1979;301(25):1382-5. Livro • Styne DM, Brook CGD. Current concepts in pediatric endocrinology. New York: Elsevier; 1987. Capítulo de livro • Reppert SM. Circadian rhythms: basic aspects and pediatric implications. In: Styne DM, Brook CGD, editors. Current concepts in pediatric endocrinology. New York: Elsevier; 1987. p. 91-125. Texto na internet • World Health Organization. WHO calls for protection of women and girls from tobacco. Disponível em: http://www.who.int/mediacentre/ news/releases/2010/women_tobacco_20100528/en/index.html. Acessado em 2010 (8 jun). Dissertações e teses • Neves SRB. Distribuição da proteína IMPACT em encéfalos de camundongos, ratos e saguis. [tese]. São Paulo: Faculdade de Medicina da Universidade Federal de São Paulo; 2009. Última página A última página deve conter: 1) a data e o local do evento no qual o artigo foi apresentado, se aplicável, como congressos ou defesas de dissertações ou teses; 2) fontes de apoio na forma de suporte financeiro, equipamentos ou drogas e número do protocolo; 3) descrição de qualquer conflito de interesse por parte dos autores; 4) endereço completo, e-mail e telefone do autor a ser contatado quanto à publicação na revista. Figuras e tabelas As imagens devem ter boa resolução (mínimo de 300 DPI) e ser gravadas em formato “.jpg” ou “.tif ”. Imagens não devem ser incluídas em documentos do Microsoft PowerPoint. Se as fotografias forem inseridas num documento Microsoft Word, as imagens também devem ser enviadas separadamente. Gráficos devem ser preparados com o Microsoft Excel (não devem ser enviados como imagem) e devem ser acompanhados das tabelas de dados a partir dos quais foram gerados. O número de ilustrações não deve exceder o número total de páginas menos um. Todas as figuras e tabelas devem conter legendas ou títulos que descrevam precisamente seu conteúdo e o contexto ou amostra a partir da qual a informação foi obtida (por exemplo, quais foram os resultados apresentados e qual foi o tipo de amostra e local). A legenda ou título devem ser curtos, mas compreensíveis independentemente da leitura do artigo. o ManUscRito # Relatos de caso devem conter Introdução, Descrição do Caso, Discussão (contendo a busca sistematizada sobre o tema) e Conclusão. # Artigos originais e revisões narrativas devem ser estrutu- rados de maneira que contenham as seguintes partes: Intro- dução, Objetivo, Método, Resultados, Discussão e Conclusão. A Revista publica revisões narrativas desde que contenham busca sistematizada da literatura. O texto não deve exceder 2.200 palavras (excluindo tabelas, figuras e referências), da introdução até o final da conclusão. A estrutura do documento deve seguir o formato abaixo: INSTRUçõES AOS AUTORES diagn tratamento. 2014;19(3):i-iii III 1. Introdução: as razões para que o estudo fosse realizado devem ser explicitadas, descrevendo-se o atual estado da arte do assunto. Deve ser descrito o contexto, o que se sabe a respeito. Aqui não devem ser inseridos resultados ou conclusões do estudo. No último parágra- fo, deve ser especificada a principal questão do estudo e a principal hipótese, se houver. Não se deve fazer discussões sobre a literatura na introdução; a seção de introdução deve ser curta. 2. Objetivo: deve ser descrito o principal objetivo do estudo, breve- mente. Hipóteses pré-estabelecidas devem ser descritas claramente. De preferência deve-se estruturar a pergunta do estudo no formato “PICO”, onde P é a população ou problema, I é intervenção ou fator de risco, C é o grupo controle e O vem de “outcome”, ou desfecho. 3. Métodos 3.1. Tipo de estudo: deve-se descrever o desenho do estudo, ade- quado para responder a pergunta, e especificando, se apropriado, o tipo de randomização, cegamento, padrões de testes diagnós- ticos e a direção temporal (se retrospectivo ou prospectivo). Por exemplo: “estudo clínico randomizado”, “estudo clínico duplo-cego controlado por placebo”, “estudo de acurácia”, “relato de caso” 3.2. Local: deve ser indicado o local onde o estudo foi desenvolvido, o tipo de instituição: se primária ou terciária, se hospital público ou privado. Deve-se evitar o nome da instituição onde o estudo foi de- senvolvido (para cegamento do texto para revisão): apenas o tipo de instituição deve ficar claro. Por exemplo: hospital universitário público. 3.3. Amostra, participantes ou pacientes: devem ser descritos os critérios de elegibilidade para os participantes (de inclusão e exclusão), as fontes e os procedimentos de seleção ou recruta- mento. Em estudos de caso-controle, a lógica de distribuição de casos como casos e controles como controles deve ser descrita, assim como a forma de pareamento. O número de participantes no início e no final do estudo (após exclusões) deve ficar claro. 3.4. Tamanho de amostra e análise estatística: descrever o cálculo do tamanho da amostra, a análise estatística planejada, os testes utilizados e o nível de significância, e também qualquer análise post hoc. Descrever os métodos usados para o controle de variáveis e fatores de confusão, como se lidou com dados faltantes (“missing data”) e como se lidou com casos cujo acompanhamento foi perdido (“loss from follow-up”). 3.5. Randomização: descrever qual foi o método usado para implementação da alocação de sequência aleatória (por exemplo, “envelopes selados contendo sequências aleatórias de números gerados por computador”). Adicionalmente, descrever quem ge- rou a sequência aleatória, quem alocou participantes nos grupos (no caso de estudos controlados) e quem os recrutou. 3.6. Procedimentos de intervenção, teste diagnóstico ou exposi- ção: descrever quais as principais características da intervenção, incluindo o método, o período e a duração de sua administração ou de coleta de dados. Descrever as diferenças nas intervenções administradas a cada grupo (se a pesquisa é controlada). 3.7. Principais medidas, variáveis e desfecho: descrever o método de medida do principal resultado, da maneira pela qual foi planejado antes da coleta de dados. Afirmar quais são os desfechos primário e secundário esperados. Para cada variável de interesse, detalhar os métodos de avaliação. Se a hipótese do estudo foi formulada durante ou após a coleta de dados (não antes), isso deve ser declarado. Descrever os métodos utilizados para melhorar a qualidade das medidas (por exemplo, múltiplos observadores, treinamento etc.). Explicar como se lidou com as variáveis quantitativas na análise. 4. Resultados: descrever os principais achados. Se possível, estes devem conter os intervalos de confiança de 95% e o exato nível de significância estatística. Para estudos comparativos, o intervalo de confiança para as diferenças deve ser afirmado. 4.1. Fluxo de participantes: descreva o fluxo dos participantes em cada fase do estudo (inclusões e exclusões), o período de acompa- nhamento e o número de participantes que concluiu o estudo (ou com acompanhamento perdido). Considerar usar um fluxograma. Se houver análise do tipo “intenção de tratar”, esta deve ser descrita. 4.2. Desvios: se houve qualquer desvio do protocolo, fora do que foi inicialmente planejado, ele deve ser descrito, assim como as razões para o acontecimento. 4.3. Efeitos adversos: devem ser descritos quaisquer efeitos ou eventos adversos ou complicações. 5. Discussão: deve seguir a sequência: começar com um resumo dos objetivos e das conclusões mais relevantes; comparar métodos e resultados com a literatura; enfatizar os pontos fortes da metodologia aplicada; explicar possíveis pontos fracos e vieses; incluir implicações para a prática clínica e implicações para pesquisas futuras. 6. Conclusões: especificar apenas as conclusões que podem ser sustentadas, junto com a significância clínica (evitando ex- cessiva generalização). Tirar conclusões baseadas nos objetivos e hipóteses do estudo. A mesma ênfase deve ser dada a estudos com resultados negativos ou positivos. caRtas ao EditoR É uma parte da revista destinada à recepção de comentários e críticas e/ou sugestões sobre assuntos abordados na revista ou outros que mereçam destaque. Tem formato livre e não segue as recomendações anteriores destinadas aos artigos originais, relatos de casos e revisão da literatura. docUMEntos citados 1. International Committee of Medical Journal Editors. Uniform re- quirements for manuscripts submitted to biomedical journals. Disponível em: http://www.icmje.org/urm_main.html. Acessado em 2010 (7 jun). 2. CONSORT Transparent Reporting of Trials. Welcome to the CONSORT statement website. Disponível em: http://www.con- sort-statement.org. Acessado em 2010 (7 jun). 3. Moher D, Cook DJ, Eastwood S, Olkin I, Rennie D, Stroup DF. Improving the quality of reports of meta-analyses of randomised controlled trials: the QUOROM statement. Quality of Reporting of Meta-analyses. Lancet. 1999;354(9193):1896-900. 4. STROBE Statement Strengthening the reporting of observa- tional studies in epidemiology. Checklist on items that should be included in reports of observational studies. Disponível em: http://www.strobe-statement.org/index.php?eID=tx_ nawsecuredl&u=0&file=fileadmin/Strobe/uploads/checklists/ STROBE_checklist_v4_combined.pdf&t=1257007091&hash=771 3ea8f7f2662b288689b3dab40c1cb. Acessado em 2010 (7 jun). 5. Haynes RB, Mulrow CD, Huth EJ, Altman DG, Gardner MJ. More in- formative abstracts revisited. Ann Intern Med. 1990;113(1):69-76. 6. BVS Biblioteca Virtual em Saúde. Descritores em Ciências da Saúde. Disponível em:: http://decs.bvs.br/. Acessado em 2010 (7 jun).