Baixe Saúde da Mulher e outras Notas de estudo em PDF para Enfermagem, somente na Docsity! AN02FREV001/REV 4.0 1 PROGRAMA DE EDUCAÇÃO CONTINUADA A DISTÂNCIA Portal Educação CURSO DE SAÚDE DA MULHER Aluno: EaD - Educação a Distância Portal Educação AN02FREV001/REV 4.0 2 CURSO DE SAÚDE DA MULHER MÓDULO I Atenção: O material deste módulo está disponível apenas como parâmetro de estudos para este Programa de Educação Continuada. É proibida qualquer forma de comercialização ou distribuição do mesmo sem a autorização expressa do Portal Educação. Os créditos do conteúdo aqui contido são dados aos seus respectivos autores descritos nas Referências Bibliográficas. AN02FREV001/REV 4.0 5 do bebê em formação. É competência da equipe da saúde acolher a gestante e a família desde o primeiro contato na unidade de saúde ou na comunidade. O acolhimento para a gestante deve estabelecer e fortalecer o vínculo profissional-cliente. O contexto de cada gestação é determinante para o seu desenvolvimento, bem como para a relação que a mulher e a família estabelecerão com a criança. Assim, a equipe deve valorizar a história que cada mulher grávida traz e também suas emoções e sentimentos, de forma a individualizar e a contextualizar a assistência ao pré-natal. Para tanto, torna-se necessário criar um ambiente de segurança que permita que a mulher fale de sua intimidade, expresse suas dúvidas e discuta temas (tabus), como a sexualidade. É por meio do acompanhamento pré-natal que os profissionais de saúde farão a avaliação do desenvolvimento da gestação, ofertando orientações para promoção da saúde materna e do bebê, bem como identificando possíveis problemas ou situações que representem risco no decorrer da gestação. A Assistência Pré-Natal, segundo a Organização Mundial da Saúde, consiste em um conjunto de cuidados médicos, nutricionais, psicológicos e sociais, destinados a proteger o binômio feto/mãe durante todo o período gestacional, parto e puerpério, tendo como principal finalidade a diminuição da morbimortalidade materna e perinatal. O ideal seria que todo o pré-natal fosse iniciado tão logo o desejo pela maternidade se manifestasse. Sendo assim, o casal já se planejaria para dar início a uma gestação, gozando de plena saúde. Porém, como na grande maioria das vezes isso não é possível, deve-se dar início ao pré-natal tão logo se suspeite ou confirme- se a gravidez. A gestação é um período de intensas transformações físicas e emocionais, em que cada mulher vivencia de forma distinta, diferindo também entre as várias gestações de uma mesma mulher. Essas mudanças podem gerar medos, dúvidas, angústias, fantasias, ou simplesmente curiosidade em saber o que se passa no interior de seu corpo. É nessa hora que se faz importante um acompanhamento multidisciplinar da gravidez, oferecido nos “Cursos de Preparação para o Parto”, pois respostas diretas e seguras são significativas para o bem-estar do casal e do bebê. As gestantes AN02FREV001/REV 4.0 6 constituem o foco principal do processo de aprendizagem, porém não se pode deixar de orientar os companheiros e familiares, em especial as avós, que normalmente ajudam a gestante e trazem consigo uma gama de informações e crendices populares. 2 DIAGNÓSTICO DE GRAVIDEZ O diagnóstico de gravidez pode ser feito pelo médico ou pelo enfermeiro da unidade básica. Em geral a mulher que está grávida apresenta queixas, tais como: náuseas, vômito, sensibilidade mamária, polaciúria e constipação, e mais tardiamente, aumento do volume abdominal. O Ministério da Saúde preconiza o diagnóstico considerando a avaliação do ciclo menstrual, data da última menstruação e atividade sexual ativa. Para as mulheres que se encaixam nesses critérios e que estão com atraso menstrual deve ser solicitado o teste imunológico de gravidez (TIG). Se o resultado vier positivo, significa que a mulher está grávida e, portanto, deve iniciar com o pré- natal. Mas se o resultado do exame vier negativo é necessário repetir o exame anterior após 15 dias. E se dessa vez o exame persistir no resultado negativo é preciso investigar causas ginecológicas. O diagnóstico laboratorial – o teste imunológico de gravidez (TIG) – baseia- se no encontro na urina ou no sangue do hormônio gonadotrófico coriônico. O exame de sangue pode confirmar a gravidez até 10 dias após a fecundação, permitindo o diagnóstico precoce da gestação. AN02FREV001/REV 4.0 7 3 CONSULTA DE PRÉ-NATAL FIGURA 2 - CONSULTA PRÉ-NATAL FONTE: Banco de imagens do Portal Educação. As consultas de pré-natal poderão ocorrer na unidade de saúde ou durante as visitas domiciliares, conforme disponibilidade da equipe. Pode ser realizado pelo médico ou pelo enfermeiro. De acordo com a Lei do Exercício Profissional da Enfermagem – Decreto nº 94.406/87 – o pré-natal de baixo risco pode ser inteiramente acompanhado pelo enfermeiro. A primeira consulta de pré-natal deve acontecer o mais precocemente possível. Já as consultas subsequentes deverão obedecer ao intervalo de quatro semanas até a 32ª semana de gravidez. Entre a 32ª e a 36ª semana o intervalo deve ser de 15 dias e, após a 36ª semana, a consulta deverá ser semanalmente. AN02FREV001/REV 4.0 10 temperatura axilar, medida da pressão arterial, inspeção da pele e das mucosas, palpação da tireoide, ausculta pulmonar, exame do abdome, palpação dos gânglios inguinais, exame dos membros inferiores, pesquisa de edema (face, tronco, membros);  Específico gineco-obstétrico – exame de mamas, medidas da altura uterina, ausculta dos batimentos cardiofetais (entre a 7ª e a 10ª semana com auxílio do Sonar Doppler, e após a 24ª semana com o Pinard), indicação da situação e apresentação fetal (3ª trimestre), inspeção dos genitais externos, exame especular (inspeção das paredes vaginais, inspeção dos conteúdos vaginais, coleta de material para exame colpocitopatológico), toque vaginal. Nas consultas subsequentes de pré-natal deve ser feita revisão da ficha perinatal e anamnese atual, cálculo e anotação da idade gestacional, controle do calendário de vacinação, exame físico geral e obstétrico (peso, medida de pressão arterial, inspeção da pele e das mucosas, inspeção das mamas, palpação obstétrica e medida da altura uterina, ausculta dos batimentos cardiofetais, pesquisa de edema, toque vaginal, exame especular e outros, se necessário), interpretação de exames laboratoriais e solicitação de outros, se necessário, acompanhamento das condutas adotadas em serviços clínicos especializados, realização de ações e práticas educativas. O pré-natal vai além do cuidar da saúde física, pois durante o pré-natal serão fornecidas as orientações necessárias à mulher sobre sua gravidez. Os cuidados que ela deve ter neste período, a importância de uma correta nutrição, a prática de exercícios, como se dá a evolução do trabalho de parto, o parto em si e a importância do aleitamento materno (exclusivo até os seis meses pelo menos), bem como a técnica correta e os cuidados que devem ser seguidos entre vários outros temas. O Ministério da Saúde também preconiza o método para o cálculo da idade gestacional (IG) e para a data provável do parto (DPP). Quando a data da última menstruação (DUM) é conhecida deve somar sete dias ao primeiro dia da última menstruação e adicionar nove meses ao mês em que ocorreu a última menstruação, ou o uso do calendário: contar o número de semanas a partir do primeiro dia da DUM para se obtiver a IG atual em cada consulta, e a DPP corresponde ao final de 40ª semana. AN02FREV001/REV 4.0 11 Quando a DUM é desconhecida, se o período for ao início, meio ou fim do mês, considerar como DUM os dias 5, 15 e 25, respectivamente; proceder, então, à utilização de um dos métodos descritos acima. Enfim, quando a data e o período do mês não forem conhecidos, a IG e a DPP serão inicialmente determinadas por aproximação, basicamente, pela medida da altura do fundo do útero e do toque vaginal, além da informação sobre a data de início dos batimentos fetais. 3.1 EXAMES LABORATORIAIS NA ASSISTÊNCIA DO PRÉ-NATAL E CONDUTAS Na primeira consulta alguns exames serão solicitados, visando à detecção precoce de algum problema materno que possa afetar a saúde do bebê e o bom andamento da gestação. Os exames realizados pela coleta de sangue e considerados obrigatórios são:  Hemograma: serve para avaliar situações de infecção e possível anemia. Se o exame constar ausência de anemia (hemoglobina > ou igual 11g/dl) iniciar suplementação de ferro a partir da 20ª semana de gestação: uma drágea de sulfato ferroso/dia (300mg), que corresponde a 60 mg de ferro elementar. Recomenda-se ingerir 30 minutos antes das refeições. No entanto, se houver constatação de anemia leve à moderada (hemoglobina <11g/dl e> ou igual a 8 g/dl), deve-se tomar a seguinte conduta: solicitar exame parasitológico de fezes e tratar parasitose, se presentes; tratar anemia com três drágeas de sulfato ferroso/dia; repetir dosagem de hemoglobina entre 30 e 60 dias: se os níveis estiverem subindo, manter o tratamento até a hemoglobina atingir 11g/dl, quando deverá ser iniciada a dose de suplementação (uma drágea de sulfato ferroso/dia), e repetir a dosagem no 3º trimestre; se a hemoglobina permanecer em níveis estáveis ou se baixar, referir a gestante ao pré- natal de alto risco. Se for constatada anemia grave (hemoglobina <ou igual a 8 g/dl): referir ao pré-natal de alto risco; AN02FREV001/REV 4.0 12  Glicemia em jejum: tem o intuito de identificar a presença da diabetes mellitus;  Tipagem sanguínea: permite conhecer o tipo de sangue e o fator Rh correspondente. Se o fator Rh da gestante for negativo e o parceiro Rh positivo ou o fator Rh for desconhecido torna-se necessário acompanhamento e orientação. Deve ser solicitado o teste de Coombs indireto: se negativo, repeti-lo a cada quatro semanas, a partir da 24ª semana. Quando o Coombs for positivo, referir ao pré-natal de alto risco.  VDRL: exame sorológico para detecção de sífilis. Resultado negativo, repetir o exame no 3º trimestre. Resultado positivo, considerar: Sífilis primária – tratar com penicilina benzatina 2.400.000 UI (1.200.000 em cada glúteo em dose única); Sífilis secundária (até um ano) – tratar com penicilina benzatina 2.400.000 UI (1.200.000 em cada glúteo), repetir em uma semana, sendo a dose total de 4.800.000; Sífilis tardia (um ano ou mais de evolução ou de duração desconhecida) – tratar com penicilina benzatina 2.400.000 UI (1.200.000 em cada glúteo) em três aplicações com intervalo de uma semana, sendo dose total de 7.200.000 UI. Importante: tratar o parceiro sempre.  HbSAg: exame sorológico para detecção de hepatite B;  HIV: exame sorológico para detecção do vírus HIV. Deve sempre ser voluntário e ser acompanhado de aconselhamento pré e pós-teste. Caso o resultado seja negativo, repetir o exame na 30ª semana. Se positivo, iniciar tratamento com AZT a partir da 14ª semana, para redução do risco de transmissão vertical, e encaminhar ao pré-natal de alto risco.  Sorologia para toxoplasmose e rubéola;  Exame de urina tipo I: é por meio deste que se identifica a proteinúria. Se o exame acusar traços e a gestante não apresentar nenhum sintoma, repetir o mesmo em 15 dias; se houver traços + hipertensão e/ou edema: referir ao pré-natal de alto risco. Se o resultado identificar piúria ou bacteriúria: solicitar urocultura com antibiograma. Em presença de hematúria associada com piúria, solicitar urocultura, se isolada, excluído sangramento genital, referir à consulta especializada. Caso AN02FREV001/REV 4.0 15 aplicar uma dose reforço; - Se a mulher possuir esquema completo há menos de cinco anos deve-se considerar a gestante imunizada, portanto não terá nenhuma dose a ser aplicada nesse momento; - O reforço deve ocorrer a cada 10 anos; antecipar a dose de reforço se houver nova gravidez em cinco anos, ou mais, depois da aplicação da última dose; - A única contraindicação para a não aplicação da vacina é o relato, muito raro de reação anafilática à aplicação de doses anteriores; - Os principais efeitos adversos mais comuns são: dor, calor, hiperemia, endurecimento local e febre. É importante ressaltar que a proteção contra o tétano neonatal só é possível quando a segunda dose for administrada até 20 dias antes do parto, que é o tempo mínimo necessário para que haja produção de anticorpos suficientes para transferir ao feto. Para a prevenção do tétano neonatal em gestações futuras e correta proteção à gestante é necessária à administração da terceira dose. A apresentação da carteirinha de vacinação deve ser solicitada já na primeira consulta de pré-natal e as vacinas tomadas o mais breve possível. O Programa Nacional de Imunizações indica a vacina contra hepatite B para as gestantes que apresentem sorologia negativa para hepatite B e que perderam a vacinação de rotina nos estabelecimentos de saúde. A administração da mesma está indicada após o primeiro trimestre de gestação. A gestante pode ser vacinada em qualquer idade gestacional, ou seja, a idade gestacional não contraindica a imunização para a hepatite B. As gestantes com esquema vacinal completo da hepatite B não necessitam de reforço. Àquelas não imunizadas ou com esquema vacinal incompleto devem receber três doses da vacina nos intervalos 0,1 e 6 ,1ª dose na primeira visita, 2ª dose 2 meses após a primeira dose e 3ª dose 6 meses após a 1ª dose, ou completar o esquema já iniciado. Também faz parte do calendário vacinal da gestante à vacina contra a Influenza, que é segura em qualquer idade gestacional. A vacinação é anual e em dose única. A vacinação contra o vírus influenza em gestantes é uma estratégia eficaz de proteção para a mãe e para o bebê. AN02FREV001/REV 4.0 16 5 ATIVIDADES FÍSICAS FIGURA 4 – ATIVIDADE FÍSICA NA GESTAÇÃO FONTE: Banco de imagens do Portal Educação. Nas consultas de pré-natal também devem ser dadas orientações sobre a prática de atividades físicas na gravidez. Durante toda a gestação são indicadas atividades de baixo risco, pois auxiliam na redução do estresse mecânico sobre as articulações e têm um efeito diurético (aumentam a produção de urina), além de outras vantagens. São consideradas de baixo risco: hidroginástica, caminhada, dança, natação AN02FREV001/REV 4.0 17 (como atividade física, não como exercício físico, que implica em ritmo, frequência e duração e nem como esporte, que implica em desempenho e competição), ciclismo, yoga. Podem ser realizadas na gestação, se não houver alguma contraindicação clínica, por, no máximo, 30 minutos diários, de três a cinco vezes por semana. As atividades consideradas de médio risco devem ser realizadas com cuidado e vigilância, somente pelas gestantes que já realizavam atividades de forma habitual e que têm preparo físico, exemplo: ginástica, aeróbica, tênis, musculação. Mesmo nestas gestantes essas atividades não devem ser realizadas no último mês de gestação. Está contraindicada na gestação a prática de vôlei, hipismo, mergulho, futebol, basquete, handebol, entre outras que possam expor a gestação a sérios riscos. 6 ALIMENTAÇÃO E GANHO DE PESO DURANTE A GESTAÇÃO FIGURA 5 - ALIMENTAÇÃO SAUDÁVEL NA GESTAÇÃO FONTE: Banco de imagens do Portal Educação. AN02FREV001/REV 4.0 20 - Ganho ponderal inadequado; - Isoimunização; - Amniorrexe prematura; - Pré-eclâmpsia / eclâmpsia; - Cardiopatias, pneumopatias, nefropatias, endocrinopatias, hemopatias, hipertensão arterial, epilepsia, doenças infecciosas, doenças autoimunes e ginecopatias. São considerados fatores de risco socioeconômicos: a baixa escolaridade (menor de cinco anos), baixa renda e trabalho que exija demasiado esforço físico, condições ambientais desfavoráveis, situação conjugal insegura. Alguns tipos de hábitos maternos também implicam risco para a gravidez, como por exemplo, o tabagismo, que acarreta atraso no desenvolvimento do bebê e ganho de peso inadequado, visto que a placenta não se desenvolve como deveria, amadurecendo antes do tempo; acarretando, assim, deficit na oferta de oxigênio e nutrientes essenciais ao bebê o que poderá levar a um aborto, ou ainda, o bebê nascer com baixo peso e desnutrição. 8 ALGUMAS DICAS PARA GARANTIR UMA GESTAÇÃO TRANQUILA - Faça o teste de gravidez tão logo desconfie que possa estar grávida e inicie seu pré-natal assim que tiver sua suspeita confirmada; - Faça todos os exames que forem solicitados; - Faça correto uso das medicações que lhe forem prescritas; - Compareça às consultas do pré-natal nas datas e horários marcados; - Realize no mínimo seis consultas: é seu direito! - Se apresentar sangramento vaginal, perda de líquido, dor em baixo ventre, disúria, se o bebê parar de se mexer por mais de 24 horas, ou ainda, se apresentar contrações em intervalos de 20 minutos, procure atendimento médico; - Cuide das mamas para ter uma amamentação tranquila e saudável: fortaleça os mamilos expondo-os ao sol, iniciando com breves períodos de cinco AN02FREV001/REV 4.0 21 minutos, aumentando gradativamente o tempo de exposição para até 15 minutos por dia (pela manhã e no final da tarde). Os mamilos quando poucos salientes devem ser massageados diariamente por meio de apreensão desde a sua base, com os dedos de uma das mãos, tracionando-o levemente. É importante a contenção e sustentação das mamas a fim de evitar desconforto; - A gravidez não contraindica o banho diário e as demais medidas de higiene, porém deve-se evitar uso de duchas vaginais; - A relação sexual pode e deve ser mantida durante o percurso gestacional, depende da decisão do casal. A prática sexual está contraindicada na presença de sangramento vaginal, ameaça de aborto, particularmente em mulheres com histórias de abortamento anteriores. 9 QUEIXAS MAIS FREQUENTES NA GRAVIDEZ E CONDUTAS  Náuseas, vômitos e tonturas: sintomas comuns no 1º trimestre. Orientar a gestante a fracionar a dieta (seis refeições leves ao dia), evitar frituras, alimentos gordurosos ou com odores fortes, líquidos durante as refeições e ingerir alimentos sólidos pela manhã antes de escovar os dentes.  Sialorreia: é o aumento da produção de saliva. Orientar a gestante evitar cuspir a saliva. Chupar gelo é uma medida eficaz de amenizar o sintoma.  Pirose ou azia: orientar para evitar fumo, ingestão de café, tereré, chimarrão, chá-preto, frituras, ingestão de líquidos durante refeições, álcool e doces. Fracionar a dieta e ingerir leite frio. Se o vômito for acentuado utilizar antieméticos.  Fraquezas e desmaios: orientar para que não faça mudanças bruscas de posição e evite a inatividade, sentar-se com a cabeça abaixada ou deitar-se em decúbito lateral, respirando profunda e pausadamente.  Dores abdominais e cólicas: corrigir postura, dormir em colchão adequado, evitar calçado de salto muito alto, praticar exercícios diários para tonificar e manter a força muscular, realizar aplicação de calor local e fazer massagem. Deve AN02FREV001/REV 4.0 22 ser descartada a hipótese de contrações uterinas e trabalho de parto prematuro. Nesse caso, recomenda-se repouso e uso de hioscina.  Corrimento vaginal: os fluxos infecciosos (de cor amarelada, esverdeada ou odor fétido) devem ser tratados. No entanto, é importante observar que a mulher estará com o fluxo vaginal aumentado e que isto é um achado normal na gestação, não havendo necessidade de uso de cremes vaginais.  Dor nas mamas: recomendar uso de sutiã, com boa sustentação. Investigar causas patológicas.  Varizes: procurar descansar com MII elevadas, utilizar meias elásticas, evitar ficar em pé.  Lombalgia: corrigir postura, usar sapatos baixos e confortáveis, aplicar calor local, se necessário utilizar analgésicos.  Câimbras: massagear o músculo contraído e aplicar calor local, orientar ficar de pé e descalça em piso frio.  Cefaleia: em geral, é proveniente de tensão emocional. Descartar possibilidade de hipertensão arterial e pré-eclâmpsia após 20 semanas de gestação.  Flatulência e constipação intestinal: aumentar ingesta de fibras, líquidos, realizar exercícios físicos e caminhada, evitar alimentos de alta fermentação.  Edema: muito comum no final da gestação, decorre da pressão da veia cava inferior pelo útero e se manifesta na região dos tornozelos. Orientar repouso em decúbito lateral ou com MMII elevados. Se o edema for generalizado ou se estender para mãos e face, investigar presença de pré-eclâmpsia e hipertensão arterial.  Queixas urinárias: o aumento da frequência urinária é comum no início e final da gestação devido à compressão que o útero faz sobre a bexiga. Mas se houver queixa de disúria ou hematúria, encaminhar ao médico. AN02FREV001/REV 4.0 25 primeiro trimestre de gestação e verificar a adesão da gestante nas consultas subsequentes; - Realizar visitas domiciliares no período puerperal, acompanhar o processo de aleitamento oferecendo orientações e aconselhar o planejamento familiar esclarecendo dúvidas da mulher e do seu companheiro. 11 PUERPÉRIO É chamado de puerpério o período que compreende a fase pós-parto, quando a mulher passa por alterações físicas e psíquicas até que retorne ao estado anterior à sua gravidez. Esse período se inicia no momento em que se dá o descolamento placentário, logo após o nascimento do bebê, embora também possa ocorrer com a placenta ainda inserida na gestante, é o caso de óbitos fetais intrauterino. É durante o puerpério que o organismo materno retorna às suas condições pré-gravídicas. Este período dura em torno de seis semanas, geralmente ele termina quando a mulher retorna sua função ovulatória, ou seja, reprodutiva. Se a puérpera não estiver amamentando, sua ovulação retornará cerca de seis a oito semanas do parto. Em puérperas que estejam amamentando, o momento em que a ovulação retornará é praticamente imprevisível e, dependendo da frequência das mamadas, pode demorar cerca de 6 a 8 meses. Diante dessas incertezas é necessário orientar essa puérpera em relação a um método contraceptivo adequado ao momento. O puerpério é convencionalmente dividido em três fases: - Puerpério imediato – inicia logo após a saída da placenta e dura aproximadamente duas horas. - Puerpério mediato: desde o puerpério imediato até 10º dia. Nesse período ocorre à regressão do útero, a loquiação apresenta-se em quantidade moderada para escassa e amarelada. É um momento oportuno para realização de a visita domiciliar pelo profissional médico ou enfermeiro, pois a mulher está repleta de dúvidas e necessitando de avaliação e cuidados de saúde. AN02FREV001/REV 4.0 26 - Puerpério tardio – do décimo ao quadragésimo quinto dia; - Puerpério remoto – além do quadragésimo quinto dia até que a mulher retome sua função reprodutiva. Durante este período, a mulher apresenta o chamado “lóquios” que consiste de um sangramento sanguinolento liberado pelo útero após o parto. Inicialmente são vermelhos e, por vezes, tão ou mais abundantes que a menstruação e com o passar do tempo tornam-se acastanhados e em pequena quantidade. Passados de 10 a 14 dias tornam-se brancos ou amarelados, até que desapareça. Na consulta de puerpério, que deve ser realizada entre o 7º e o 10º dia após o parto, juntamente com a primeira consulta da criança pela Unidade de Saúde da Família, têm os seguintes objetivos: - Identificar patologias frequentes nesse período e avaliar as condições maternas; - Controlar e acompanhar a evolução das patologias manifestadas durante a gestação, tais como anemias, diabetes gestacional, síndromes hipertensivas, etc.; - Reforçar orientações, bem como esclarecer eventuais dúvidas que possam aparecer; - Iniciar o acompanhamento do crescimento, desenvolvimento e imunização do recém-nascido, bem como realizar avaliação de seu estado geral; - Fornecer orientações sobre o planejamento familiar e assistência ginecológica; - Fornecer orientações sobre o restabelecimento da atividade sexual do casal. Para realizar uma assistência de qualidade à puérpera é necessário realizar um exame físico minucioso e completo. No exame físico geral é importante a avaliação dos sinais vitais, em especial pulso (deve estar normal no período mediato), temperatura (presença de febre pode indicar infecção puerperal) e pressão arterial (esperado valores pressóricos normais a partir do 5º dia pós-parto). No exame físico específico, examinar as mamas observando os mamilos quanto ao tipo, sinais de lesões, rachaduras, bolhas, sangramento; sinais de ingurgitamento mamário, pontos endurecidos, vermelhos, doloridos. Quando necessário, ensinar a mãe a realizar drenagem do leite e indicar exercícios se houver protusão mamilar. Também deverá avaliar a involução uterina, verificando as AN02FREV001/REV 4.0 27 condições da cicatrização cirúrgica, o aspecto e quantidade da loquiação. 12 PREVENINDO O CÂNCER DE MAMA O controle de câncer em nosso país representa, hoje, um dos grandes desafios que a Saúde Pública enfrenta. E o câncer de mama é provavelmente o mais temido pelas mulheres devido a sua alta frequência e, sobretudo, pelos seus efeitos psicológicos, que afetam a percepção de sexualidade e a própria imagem pessoal. Ele é relativamente raro antes dos 35 anos de idade, mas acima desta faixa etária sua incidência cresce rápida e progressivamente. No Brasil, o câncer de mama é o que mais causa mortes entre as mulheres. Diante deste panorama, é fundamental que haja mecanismos pelos quais indivíduos motivados a cuidar de sua saúde encontrem uma rede de serviços capaz de suprir essa necessidade, quantitativa e qualitativamente. Para atender essa demanda, o Ministério da Saúde instituiu o Programa Viva Mulher – Programa Nacional de Controle de Câncer do Colo do Útero e de Mama, que prevê a formação de uma grande rede nacional de profissionais capacitados para detectar precocemente esses tipos de câncer, atuando efetivamente na promoção e prevenção, cabendo participação efetiva dos profissionais do Programa de Saúde da Família. O Programa Viva Mulher tem como objetivo reduzir a mortalidade e as repercussões físicas, psíquicas e sociais dos cânceres de mama e colo de útero na mulher brasileira, oferecendo serviços de prevenção e detecção em estágios iniciais dessas doenças, bem como o tratamento e reabilitação das mulheres. 12.1 PREVENÇÃO PRIMÁRIA E FATORES DE RISCO O histórico familiar constitui o fator de risco mais importante, especialmente se o câncer ocorreu na mãe ou na irmã, se foi bilateral e se desenvolveu antes da AN02FREV001/REV 4.0 30 O rastreamento do câncer de mama feito pela mamografia, com periodicidade de um a três anos, reduz significativamente a mortalidade em mulheres de 50 a 70 anos. O Instituto Nacional de Câncer recomenda que o Exame Clínico das Mamas (ECM) seja realizado a cada três anos pelas mulheres com menos de 35 anos, a cada dois anos pelas mulheres entre 35 e 39 anos e anualmente pelas mulheres entre 40 e 49 anos. As mulheres na faixa etária entre 50 e 70 anos devem submeter-se ao exame anual ou semestralmente, sendo a mamografia indicada em casos suspeitos e de alto risco. Os tipos de tratamentos consistem de intervenção cirúrgica, radioterapia, quimioterapia e hormonioterapia (geralmente complementar ao pós- cirúrgico). É importante considerar que toda mulher tratada por câncer de mama merece atenção especial e deve ser orientada quanto à sua recuperação e reintrodução ao meio social em que pertença. Retomada de suas atividades laborativas e quanto à sua adaptação para eventuais limitações que podem ser temporárias ou definitivas dependendo do tipo de tratamento adotado. Os serviços de saúde ainda devem garantir à mulher o acompanhamento após o tratamento, a fim de adotar medidas de suporte em casos de recidiva da doença. 13 PREVENINDO O CÂNCER DE COLO DE ÚTERO O câncer de colo do útero é um grande problema de Saúde Pública no Brasil e no mundo, sendo responsável pela morte de milhares de mulheres, devendo ser devidamente prevenido e controlado. As mais altas taxas de incidência do câncer de colo do útero são observadas em países pouco desenvolvidos, indicando uma forte associação deste tipo de câncer com as condições de vida precária, com os baixos índices de desenvolvimento humano, com a ausência ou fragilidade das estratégias de educação comunitária (promoção e prevenção em saúde). AN02FREV001/REV 4.0 31 E com a dificuldade de acesso a serviços públicos de saúde para o diagnóstico precoce e o tratamento das lesões precursoras, isso torna indispensáveis políticas de saúde públicas bem-estruturadas. Vários são os fatores de risco identificados para o câncer do colo do útero, sendo que alguns dos principais estão associados às baixas condições socioeconômicas, ao início precoce da atividade sexual, à multiplicidade de parceiros sexuais, ao tabagismo (diretamente relacionados à quantidade de cigarros fumados), à higiene íntima inadequada e ao uso prolongado de contraceptivos orais. Estudos recentes mostram ainda que o vírus do papiloma humano (HPV) tem papel importante no desenvolvimento da neoplasia das células cervicais e na sua transformação em células cancerosas. Este vírus está presente em mais de 90% dos casos de câncer do colo do útero. FIGURA 7 - VÍRUS DO PAPILOMA HUMANO (HPV) FONTE: Disponível em: <http://artedocuidarnasaude.blogspot.com.br/2010/12/papiloma- virus-humano-hpv.html>. Acesso em: 3 maio 2013. O Câncer de Colo Uterino atinge predominantemente mulheres na faixa de 35 a 50 anos; porém, há muitos relatos de casos em pacientes com cerca de 20 anos. Nessa faixa etária, frequentemente, observam-se fatores de risco, como a AN02FREV001/REV 4.0 32 menarca precoce, multiplicidade de parceiros e fatores de risco biológicos, que geram uma maior vulnerabilidade. Em mulheres com mais de 50 anos é necessária à realização regular dos exames de detecção. Inicialmente, o tumor limita-se à região do colo uterino, sua evolução ocorre vagarosamente, motivo pelo qual, se atendida a tempo, é curável na quase totalidade dos casos. No entanto, se não for tratado em tempo hábil, pode estender-se para todo o útero e outros órgãos. A prevenção primária do câncer do colo do útero pode ser realizada por meio do uso de preservativos durante a relação sexual. A prática do sexo seguro é uma das formas de evitar o contágio pelo HPV, vírus que tem um papel importante no desenvolvimento de lesões precursoras do câncer. A principal estratégia utilizada para detecção precoce da lesão precursora e diagnóstico precoce do câncer (prevenção secundária) no Brasil é por intermédio da realização do exame preventivo do câncer do colo do útero (conhecido popularmente como exame de Papanicolau). O exame pode ser realizado nos postos ou unidades de saúde que tenham profissionais da saúde capacitados para realizá-los. Toda mulher que tem ou já teve atividade sexual deve submeter-se a exame preventivo periódico, especialmente se estiver na faixa etária dos 25 aos 59 anos de idade. O exame preventivo do câncer do colo do útero (exame de Papanicolau) consiste na coleta de material citológico do colo do útero, sendo coletada uma amostra da parte externa (ectocérvice) e outra da parte interna (endocérvice). AN02FREV001/REV 4.0 35 Conforme a doença progride, os principais sintomas do câncer do colo do útero são: sangramento vaginal, corrimento e dor. Quando se instala, o câncer de colo do útero tem a seguinte evolução:  Displasia: lesão inicial em que as células do colo sofrem alterações mínimas;  Carcinoma in situ: é uma forma localizada do câncer, geralmente chega a esta fase decorridos cerca de três anos do surgimento da displasia;  Carcinoma microinvasor: quando o tumor invade a mucosa uterina, geralmente decorrido seis anos da displasia;  Carcinoma invasor: 14 anos após o aparecimento da displasia, o câncer assume sua forma mais terrível, espalhando-se, mediante a ocorrência de metástases, para outras regiões do corpo. Atenção! O exame preventivo é a única maneira de identificar o câncer de colo de útero em seu início. Nesta fase ele pode ser tratado sem maiores problemas. Aqui a atuação do Programa de Saúde da Família deve se dar de forma tão efetiva quanto no caso do câncer de mama, realizando trabalhos educativos, orientando sobre os hábitos saudáveis de vida e encaminhando as mulheres para a realização do exame colpocitológico, que pode ser realizado tanto pelo (a) médico (a) da equipe de saúde da família quanto pelo (a) enfermeiro (a) ou auxiliar/técnico de enfermagem. Embora o Brasil tenha sido um dos primeiros países no mundo a introduzir a citologia de Papanicolau (colpocitológico) para a detecção precoce do câncer de colo uterino, esta doença continua a ser um sério problema de saúde pública e um desafio à estratégia de Saúde da Família. AN02FREV001/REV 4.0 36 14 RESULTADO DOS PREVENTIVOS E CONDUTAS 14.1 INFLAMAÇÃO SEM IDENTIFICAÇÃO DE AGENTE Caracterizada pela presença de alterações celulares epiteliais, geralmente determinadas pela ação de agentes físicos, os quais podem ser radioativos, mecânicos ou térmicos e químicos, como medicamentos abrasivos ou cáusticos, quimioterápicos e acidez vaginal sobre o epitélio glandular. Ocasionalmente podem- se observar alterações em decorrência do uso do dispositivo intrauterino (DIU), em células endometriais. Casos especiais do tipo exsudato linfocitário ou reações alérgicas, representadas pela presença de eosinófilos, são observados. Conduta Clínica: havendo queixa clínica de leucorreia, a paciente deverá ser encaminhada para exame ginecológico. Os achados comuns são ectopias, vaginites e cervicites. O tratamento deve seguir recomendação específica. Seguir a rotina de rastreamento citológico, independentemente do exame ginecológico. 14.2 RESULTADO INDICANDO METAPLASIA ESCAMOSA IMATURA A palavra “imatura”, em metaplasia escamosa é considerada como do tipo inflamatório, entretanto, o epitélio nessa fase está vulnerável à ação de agentes microbianos e em especial do HPV. Conduta Clínica: seguir a rotina de rastreamento citológico. AN02FREV001/REV 4.0 37 14.3 RESULTADO INDICANDO REPARAÇÃO Decorre de lesões da mucosa com exposição do estroma e pode ser determinado por quaisquer dos agentes que determinam inflamação. É, geralmente, a fase final do processo inflamatório, momento em que o epitélio está vulnerável à ação de agentes microbianos e em especial do HPV. Conduta Clínica: seguir a rotina de rastreamento citológico. 14.4 RESULTADO INDICANDO ATROFIA COM INFLAMAÇÃO Conduta Clínica: Após avaliação da sintomatologia e do exame ginecológico podem ser utilizados cremes vaginais contendo estrogênios. Seguir a rotina de rastreamento citológico. 14.5 RESULTADO INDICANDO RADIAÇÃO Nos casos de câncer do colo do útero o exame citopatológico deve ser realizado para controle de possível persistência de neoplasia residual ou de recidiva da neoplasia após tratamento radioterápico. Conduta Clínica: nos casos em que a citopatologia diagnosticar lesão intraepitelial (LIE), previsível após tratamento radioterápico, a conduta deverá ser a mesma indicada para lesão intraepitelial em pacientes submetidas a esse tratamento, devendo ser seguida de acordo com o grau da LIE. Ressaltamos a importância do preenchimento completo e adequado dos dados de anamnese constantes do formulário de “Requisição de Exame Citopatológico – Colo do Útero”. Para fins de cálculo, estima-se que cerca de 30% AN02FREV001/REV 4.0 40 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS BATES, B. Propedêutica Médica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1998. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Instituto Nacional de Câncer. 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