Baixe Enfermagem em Saúde Mental e outras Notas de estudo em PDF para Enfermagem, somente na Docsity! _________________________________________________________________________________ ESSA – Escola da Saúde | Rua dos Jequitibás, 101 | Metrô Jabaquara| 5012-1020 | www.essa.edu.br 1 Enfermagem Enfermagem em Saúde Mental (Módulo II) _________________________________________________________________________________ ESSA – Escola da Saúde | Rua dos Jequitibás, 101 | Metrô Jabaquara| 5012-1020 | www.essa.edu.br 2 Enfermagem Aula 01 – Conceitos / Fatores de Desequilíbrio Psiquiatria é o ramo da Medicina que lida com a prevenção, atendimento, diagnóstico, tratamento e reabilitação das doenças mentais, sejam elas de cunho orgânico ou funcional, tais como depressão nervosa depressão, doença bipolar, esquizofrenia e transtornos de ansiedade. A meta principal é o alívio do sofrimento psíquico e o bem-estar psíquico. Para isso, é necessária uma avaliação completa do doente, com perspectivas biológica, psicológica, sociológica e outras áreas afins. Uma doença ou problema psíquico pode ser tratado através de medicamentos ou várias formas de psicoterapia. A palavra Psiquiatria deriva do Grego e quer dizer "arte de curar a alma". Os transtornos psiquiátricos são descritos por suas características patológicas, ou psicopatologia, que é um ramo descritivo destes fenômenos. Muitas doenças psiquiátricas ainda não têm cura. Enquanto algumas têm curso breve e poucos sintomas, outras são condições crônicas que apresentam importante impacto na qualidade de vida do paciente, necessitando de tratamento em longo prazo ou por toda a vida. A efetividade do tratamento também varia em cada paciente. Todas as pessoas estão sujeitas a transtornos psiquiátricos leves durante sua vida, como ansiedade, depressão, etc. Vários fatores podem desencadear esse processo, tais como: Sobrecarga de trabalho Desemprego Morte de pessoa querida Doença pessoal Doença de pessoal querida Dívidas financeiras Problemas conjugais As pessoas que convivem com o paciente devem estar atendo às mudanças de comportamento. Essas mudanças não são sempre perceptíveis ao paciente. O tratamento começa com o apoio de familiares e amigos, e a não discriminação em relação a transtornos mentais. É preciso lembrar que o preconceito é responsável pela demora ou ausência de um diagnóstico e tratamento precoce. _________________________________________________________________________________ ESSA – Escola da Saúde | Rua dos Jequitibás, 101 | Metrô Jabaquara| 5012-1020 | www.essa.edu.br 5 Enfermagem Aula 02 – Patologias Esquizofrenia É uma doença mental que se caracteriza por uma desorganização ampla dos processos mentais. É um quadro complexo apresentando sinais e sintomas na área do pensamento, percepção e emoções, causando marcados prejuízos ocupacionais, na vida de relações interpessoais e familiares. Nesse quadro a pessoa perde o sentido de realidade ficando incapaz de distinguir a experiência real da imaginária. Essa doença se manifesta em crises agudas com sintomatologia intensa, intercaladas com períodos de remissão, quando há um abrandamento de sintomas, restando alguns deles em menor intensidade. É uma doença do cérebro com manifestações psíquicas, que começa no final da adolescência ou início da idade adulta antes dos 40 anos. O curso desta doença é sempre crônico com marcada tendência à deterioração da personalidade do indivíduo. Até hoje não se conhece nenhum fator específico causador da Esquizofrenia. Há, no entanto, evidências de que seria decorrente de uma combinação de fatores biológicos, genéticos e ambientais que contribuiriam em diferentes graus para o aparecimento e desenvolvimento da doença. Sabe-se que filhos de indivíduos esquizofrênicos têm uma chance de aproximadamente 10% de desenvolver a doença, enquanto na população geral o risco de desenvolver a doença é de aproximadamente 1%. Os quadros de esquizofrenia podem variar de paciente para paciente, sendo uma combinação em diferentes graus dos sintomas abaixo: Delírios: o indivíduo crê em idéias falsas, irracionais ou sem lógica. Em geral são temas de perseguição, grandeza ou místicos. Alucinações: O paciente percebe estímulos que em realidade não existem, como ouvir vozes ou pensamentos, enxergar pessoas ou vultos, podendo ser bastante assustador para o paciente. Discurso e pensamento desorganizado: O paciente esquizofrênico fala de maneira ilógica e desconexa, demonstrando uma incapacidade de organizar o pensamento em uma seqüência lógica. Expressão das emoções: O paciente esquizofrênico tem um "afeto inadequado ou embotado", ou seja, uma dificuldade de demonstrar a emoção que está sentindo. Não _________________________________________________________________________________ ESSA – Escola da Saúde | Rua dos Jequitibás, 101 | Metrô Jabaquara| 5012-1020 | www.essa.edu.br 6 Enfermagem consegue demonstrar se está alegre ou triste, por exemplo, tendo dificuldade de modular o afeto de acordo com o contexto, mostrando-se indiferente a diversas situações do cotidiano. Alterações de comportamento: Os pacientes podem ser impulsivos, agitados ou retraídos, muitas vezes apresentando risco de suicídio ou agressão, além de exposição moral como, por exemplo, falar sozinho em voz alta ou andar sem roupa em público. Diagnóstico Para fazer o diagnóstico, o médico realiza uma entrevista com o paciente e sua família visando obter uma história de sua vida e de seus sintomas o mais detalhada possível. Até o presente momento não existem marcadores biológicos próprios dessa doença nem exames complementares específicos, embora existam evidências de alterações da anatomia cerebral demonstrável em exames de neuro-imagem e de metabolismo cerebral sofisticados como a tomografia computadorizada, a ressonância magnética, entre outros. Além de fazer o diagnóstico, o médico deve tentar identificar qual é o subtipo clínico que o paciente apresenta. Essa diferenciação se baseia nos sintomas que predominam em cada pessoa e na evolução da doença que é variada conforme o subtipo específico. Os principais subtipos são: Paranóide: predomínio de delírios e alucinações. Desorganizada ou hebefrênica: predomínio de alterações da afetividade e desorganização do pensamento. Catatônico: alterações da motricidade. Simples: diminuição da vontade e afetividade, empobrecimento do pensamento, isolamento social. Residual: estágio crônico da doença com muita deterioração e pouca sintomatologia produtiva. Tratamento As medicações antipsicóticas ou neurolépticos são o tratamento de escolha para a esquizofrenia. Elas atuam diminuindo os sintomas (alucinações e delírios), procurando _________________________________________________________________________________ ESSA – Escola da Saúde | Rua dos Jequitibás, 101 | Metrô Jabaquara| 5012-1020 | www.essa.edu.br 7 Enfermagem restabelecer o contato do paciente com a realidade; entretanto, não restabelecem completamente o paciente. As medicações antipsicóticas controlam as crises e ajudam a evitar uma evolução mais desfavorável da doença. Em geral, as drogas antipsicóticas apresentam efeitos colaterais que podem ser bem controlados. Em crises especialmente graves, ou em que não houve resposta às medicações, pode- se fazer uso da eletroconvulsoterapia (ECT). Esse método é bastante seguro e eficaz para melhora dos sintomas, sendo realizado com anestesia. Uma outra possibilidade é usar antipsicóticos mais modernos chamados de atípicos ou de última geração. As abordagens psico- sociais, como acompanhamento psicoterápico, terapia ocupacional e familiar são também muito importantes para diminuir as recaídas e promover o ajustamento social dos portadores da doença. Transtorno Esquizofreniforme Os pacientes com Transtorno Esquizofreniforme apresentam um quadro clínico muito parecido com a Esquizofrenia. A diferença deve-se ao tempo limitado em que os sintomas persistem. Ou seja, os sintomas devem estar presentes por mais de um mês, porém os pacientes não devem ultrapassar seis meses com o quadro. A remissão (melhora) deve ocorrer durante esse período, sendo que quanto mais curto for o episódio, melhor é o prognóstico. Prejuízo social ou ocupacional em função de seus sintomas podem estar presentes ou não. Pacientes que persistirem com os sintomas psicóticos por um período superior a seis meses podem receber o diagnóstico de Esquizofrenia. O tratamento é similar ao da Esquizofrenia, geralmente necessitando de hospitalização para a realização de diagnóstico e tratamento mais adequados. Transtorno Esquizoafetivo Essa doença tem características tanto da Esquizofrenia quanto dos Transtornos de Humor. Em outras palavras, os pacientes que apresentam essa doença têm sintomas de esquizofrenia, "misturados" com sintomas de doença afetiva bipolar (antigamente conhecida como psicose maníaco-depressiva) ou de depressão. Esses sintomas podem apresentar-se juntos ou de maneira alternada. Ocorre também na adolescência ou início da idade adulta e costuma ter uma evolução mais benigna que a Esquizofrenia e pior que o Transtorno de Humor. O tratamento consiste em internação hospitalar, medicação e intervenções psico- sociais. As principais medicações escolhidas para o tratamento do Transtorno Esquizoafetivo são as mesmas utilizadas no tratamento da Depressão e da Doença Bipolar, assim como antipsicóticos. _________________________________________________________________________________ ESSA – Escola da Saúde | Rua dos Jequitibás, 101 | Metrô Jabaquara| 5012-1020 | www.essa.edu.br 10 Enfermagem parto anterior devem tomar medidas preventivas. O início é súbito dando-se em 1/3 dos casos na primeira semana após o parto e 2/3 no primeiro mês. A principal temática dos delírios da psicose puerperal está ligado ao bebê. Os temas mais comuns dos delírios são achar que o bebê não nasceu, foi trocado, está morto ou defeituoso. Tentativas de homicídio contra o bebê podem acontecer. A recuperação da psicose está diretamente ligada a história prévia da paciente. Sendo ela bipolar a recuperação do transtorno se dará de forma natural ou abreviada pelo tratamento. Sendo esquizofrênica o curso crônico prosseguirá com a possibilidade de certa acentuação durante o puerpério. Sem nenhuma história prévia a maior probabilidade é de que a paciente se recupere completamente. O tratamento realizado é o mesmo para as psicoses em geral e o aleitamento materno precisa ser suspenso. _________________________________________________________________________________ ESSA – Escola da Saúde | Rua dos Jequitibás, 101 | Metrô Jabaquara| 5012-1020 | www.essa.edu.br 11 Enfermagem Aula 03 – Patologias Alcoolismo Alcoolismo é a dependência do indivíduo ao álcool, considerada doença pela Organização Mundial da Saúde. O uso constante, descontrolado e progressivo de bebidas alcoólicas pode comprometer seriamente o bom funcionamento do organismo, levando a conseqüências irreversíveis. A pessoa dependente do álcool, além de prejudicar a sua própria vida, acaba afetando a sua família, amigos e colegas. O álcool no organismo : O álcool encontrado nas bebidas é o etanol, uma substância resultante da fermentação de elementos naturais. O álcool da aguardente vem da fermentação da cana-de-açúcar, e o da cerveja, da fermentação da cevada, por exemplo. Quando ingerido, o etanol é digerido no estômago e absorvido no intestino. Pela corrente sangüínea suas moléculas são levadas ao cérebro. O álcool é a droga preferida dos brasileiros (68,7% do total), seguido pelo tabaco, maconha, cola, estimulantes, ansiolíticos, cocaína, xaropes e estimulantes, nesta ordem. No País, 90% das internações em hospitais psiquiátricos por dependência de drogas, acontecem devido ao álcool. Motoristas alcoolizados são responsáveis por 65% dos acidentes fatais em São Paulo. O álcool afeta as diferentes regiões do cérebro de maneiras distintas. • Córtex cerebral: nessa região, onde se dá o processamento de pensamentos e a consciência, o álcool afeta os centros de inibição de comportamento, tornando a pessoa menos inibida, e atrasando o processamento de informações dos olhos, ouvidos, boca e outros sentidos, além das funções cognitivas - tornando difícil pensar claramente. • Cerebelo: o álcool afeta o centro dos movimentos e do equilíbrio, resultando no desequilíbrio que associamos ao "caindo de bêbado". • Hipotálamo e hipófise: coordenam as funções automáticas do cérebro e a liberação de hormônios. O álcool deprime os centros nervosos do hipotálamo, que controla os estímulos e a performance sexual. Embora o desejo sexual possa aumentar, a performance sexual piora. • Medula: essa área do cérebro é responsável por funções automáticas como respiração, consciência e temperatura corporal. Agindo na medula, o álcool induz a insônia. Pode também diminuir a freqüência respiratória e baixar a temperatura do corpo, levando a risco de morte. _________________________________________________________________________________ ESSA – Escola da Saúde | Rua dos Jequitibás, 101 | Metrô Jabaquara| 5012-1020 | www.essa.edu.br 12 Enfermagem A curto prazo, o álcool pode causar brancos ou lapsos de memória. A longo prazo, os problemas podem ser ainda mais sérios. O álcool e o cérebro: a longo prazo Beber muito freqüentemente pode causar danos permanentes, como redução no tamanho do cérebro e deficiência nas fibras que transportam informações entre as células cerebrais. Muitos alcoólatras desenvolvem uma doença chamada Síndrome de Wernicke- Korsakoff (site em inglês), que é causada por uma deficiência de tiamina (uma vitamina do complexo B). Essa deficiência ocorre porque o álcool interfere na forma como o corpo absorve as vitaminas B. Pessoas com Síndrome de Wernicke-Korsakof apresentam confusão mental e falta de coordenação e ainda podem ter problemas de memória e aprendizado. O corpo responde ao contínuo consumo de álcool tornando-se dependente dele. Essa dependência, a longo prazo, causa alterações nas reações químicas do cérebro. Ele se acomoda à presença regular de álcool, alterando a produção de neurotransmissores. Quando o indivíduo pára ou reduz drasticamente a bebida, cerca de 24 a 72 horas depois, o cérebro começa a sentir os efeitos da abstinência ao tentar reajustar sua química. Os sintomas de abstinência incluem desorientação, alucinações, delírios, náuseas, suores e convulsões. O álcool e o resto do corpo Beber grandes quantidades de álcool pode danificar seriamente sua saúde: seu fígado, rins, coração, cérebro e sistema nervoso central. • Fígado: o fígado é particularmente vulnerável aos efeitos do álcool porque é o órgão onde ele e outras toxinas são metabolizadas, sendo transformadas em substâncias menos perigosas para serem removidas do corpo. Beber durante um longo período de tempo pode levar à hepatite alcoólica ou inflamação no fígado. Os sintomas dessa doença incluem náuseas, vômitos, febre, perda de apetite, dor abdominal e icterícia (amarelamento da pele). Mais de 70% das pessoas com hepatite alcoólica desenvolvem cirrose. Com essa doença, o tecido saudável do fígado dá lugar a um tecido cicatricial e o fígado vai parando de funcionar progressivamente. • Coração: o álcool reduz a pressão arterial em baixas doses; entretanto, beber prolongadamente aumenta os riscos de doenças cardíacas, pressão alta e convulsões e infarto. • Estômago: o álcool irrita as mucosas do estômago e intestinos, causando vômitos, náuseas e úlceras. • Pâncreas: o pâncreas libera os hormônios insulina e glucagon, que regulam a forma como a comida é transformada e utilizada como energia pelo corpo. Beber durante muito tempo pode levar à inflamação no pâncreas (pancreatite). • Câncer: pesquisas indicam que beber durante muito tempo aumenta os riscos de câncer na boca, garganta, laringe e esôfago. _________________________________________________________________________________ ESSA – Escola da Saúde | Rua dos Jequitibás, 101 | Metrô Jabaquara| 5012-1020 | www.essa.edu.br 15 Enfermagem Anemia. Redução da massa muscular. Intolerância ao frio. Motilidade gástrica diminuída. Osteoporose (rarefação e fraqueza óssea). Infertilidade em casos crônicos. Não existe uma causa única para explicar o desenvolvimento da anorexia nervosa. Essa síndrome é considerada multideterminada por uma mescla de fatores biológicos, psicológicos, familiares e culturais. Alguns estudos chamam atenção que a extrema valorização da magreza e o preconceito com a gordura nas sociedades ocidentais estaria fortemente associada à ocorrência desses quadros. A preocupação com o peso e a forma corporal leva o adolescente a iniciar uma dieta progressivamente mais seletiva, evitando ao máximo alimentos de alto teor calórico. Aparecem outras estratégias para perda de peso como, por exemplo: exercícios físicos excessivos, vômitos, jejum absoluto. A pessoa segue se sentindo gorda, apesar de estar extremamente magra, acabando por se tornar escrava das calorias e de rituais em relação à comida. Isola-se da família e dos amigos, ficando cada vez mais triste, irritada e ansiosa. Dificilmente, a pessoa admite ter problemas e não aceita ajuda de forma alguma. A família às vezes demora para perceber que algo está errado. Assim, as pessoas com anorexia nervosa podem não receber tratamento médico, até que tenham se tornado perigosamente magras e desnutridas. O tratamento deve ser realizado por uma equipe multidisciplinar formada por psiquiatra, psicólogo, pediatra, clínico e nutricionista, em função da complexa interação de problemas emocionais e fisiológicos nos transtornos alimentares. Quando for diagnosticada a anorexia nervosa, o médico deve avaliar se o paciente está em risco iminente de vida, requerendo, portanto, hospitalização. _________________________________________________________________________________ ESSA – Escola da Saúde | Rua dos Jequitibás, 101 | Metrô Jabaquara| 5012-1020 | www.essa.edu.br 16 Enfermagem O objetivo primordial do tratamento é a recuperação do peso corporal através de uma reeducação alimentar com apoio psicológico. Em geral, é necessário alguma forma de psicoterapia para ajudar o paciente a lidar com sua doença e com as questões emocionais subjacentes. Psicoterapia individual, terapia ou orientação familiar, terapia cognitivo- comportamental (uma psicoterapia que ensina os pacientes a modificarem pensamentos e comportamentos anormais) são, em geral, muito produtivas. Para o quadro de anorexia nervosa não há medicação específica indicada. O uso de antidepressivos pode ser eficaz se houver persistência de sintomas de depressão após a recuperação do peso corporal. O tratamento da anorexia nervosa costuma ser demorado e difícil. O paciente deve permanecer em acompanhamento após melhora dos sintomas para prevenir recaídas. BULIMIA NERVOSA Na bulimia nervosa, as pessoas ingerem grandes quantidades de alimentos (episódios de comer compulsivo ou episódios bulímicos) e, depois, utilizam métodos compensatórios, tais como vômitos auto-induzidos, uso de laxantes e/ou diuréticos e prática de exercícios extenuantes como forma de evitar o ganho de peso pelo medo exagerado de engordar. Diferentemente da anorexia nervosa, na bulimia não há perda de peso, e assim médicos e familiares têm dificuldade de detectar o problema. A doença ocorre mais freqüentemente em mulheres jovens, embora possa ocorrer mais raramente em homens e mulheres com mais idade. Sinais e sintomas: Ingestão compulsiva e exagerada de alimentos. Vômitos auto-induzidos, uso de laxantes e diuréticos para evitar ganho de peso. Alimentação excessiva, sem aumento proporcional do peso corporal. Depressão. _________________________________________________________________________________ ESSA – Escola da Saúde | Rua dos Jequitibás, 101 | Metrô Jabaquara| 5012-1020 | www.essa.edu.br 17 Enfermagem Obsessão por exercícios físicos. Comer em segredo ou escondido dos outros. Complicações Inflamação na garganta (inflamação do tecido que reveste o esôfago pelos efeitos do vômito). Face inchada e dolorida (inflamação nas glândulas salivares). Cáries dentárias. Desidratação. Desequilíbrio eletrolítico. Vômitos com sangue. Dores musculares e câimbras. Causas: Assim como na anorexia, a bulimia nervosa é uma síndrome multideterminada por uma mescla de fatores biológicos, psicológicos, familiares e culturais. A ênfase cultural na aparência física pode ter um papel importante. Problemas familiares, baixa auto-estima e conflitos de identidade também são fatores envolvidos no desencadeamento desses quadros. Muitas vezes, leva tempo para se perceber que alguém tem bulimia nervosa. A característica principal é o episódio de comer compulsivo, acompanhado por uma sensação de falta de controle sobre o ato e, às vezes, feito secretamente. Os comportamentos direcionados a controle de peso incluem jejum, vômitos auto-induzidos, uso de laxantes, enemas, diuréticos, e _________________________________________________________________________________ ESSA – Escola da Saúde | Rua dos Jequitibás, 101 | Metrô Jabaquara| 5012-1020 | www.essa.edu.br 20 Enfermagem Este fato é devido em grande parte ao desconhecimento do TP por médicos não especialistas (não psiquiatras) o que determina a demora no diagnóstico do caso com o conseqüente e indesejável desenvolvimento das complicações. A grande maioria dos pacientes, devido a predominância dos sintomas ligados ao aparelho cardiovascular, são atendidos em pronto-socorros cardiológicos por clínicos e/ou cardiologistas e medicados com fármacos que não são capazes de bloquear as "crises ou ataques de pânico". A medida as crises se sucedem, sem que os pacientes observem melhora, os leva a insegurança e ao desespero. São realizados inúmeros exames sem se chegar a uma conclusão diagnóstica sendo os sintomas atribuídos a situações genéricas como estafa, nervosismo, fraqueza ou com frases do tipo: "o Sr.(a) não tem nada". Etiologia (causa) São consideradas possíveis 3 hipóteses básicas: Hiperatividade ou disfunção de sistemas ligados aos neurotransmissores (substâncias responsáveis pela transmissão do estímulo nervoso entre as células) cerebrais relacionados com vários elementos dos sistemas de alerta, reação e defesa do Sistema Nervoso Central (SNC). Alteração ainda não bem determinada na sensibilidade do SNC a mudanças bruscas de pH e concentrações de CO2 intracerebral e/ou hipersensibilidade de receptores pós- sinápticos (zona distal de contato entre duas células nervosas) de 5 hidroxitriptamina envolvidos no sistema cerebral aversivo. Fatores genéticos Epidemiologia Pesquisas realizadas nos EUA demonstram que para cada 1000 indivíduos cerca de 1 a 3 são afetados pelo TP. No Brasil, infelizmente, as estatísticas são inconclusivas. Ocorre sobretudo em adultos jovens na faixa etária entre 20 e 45 anos de ambos os sexos, com predileção pelo feminino na proporção de 3:1. Nesta faixa etária os pacientes estão na plenitude de seu potencial de trabalho e ao apresentarem a doença são geradas conseqüências desastrosas voltadas tanto para o desenvolvimento profissional quanto social. Critérios Diagnósticos do TP O diagnóstico baseia-se nos seguintes critérios segundo o Manual de Diagnóstico e Estatística de Doenças Mentais ( DSM-IV ) da Associação Psiquiátrica Americana: Ataques de pânico recorrentes e inesperados. Critérios para o Ataque de Pânico: Um curto período de intenso medo ou desconforto em que 4 ou mais dos seguintes sintomas aparecem abruptamente e alcançam o pico em cerca de 10 minutos. Sudorese _________________________________________________________________________________ ESSA – Escola da Saúde | Rua dos Jequitibás, 101 | Metrô Jabaquara| 5012-1020 | www.essa.edu.br 21 Enfermagem Palpitações e taquicardia (aceleração dos batimentos cardíacos) tremores ou abalos Sensação de falta de ar ou de sufocamento Sensação de asfixia Náusea ou desconforto abdominal Sensação de instabilidade, vertigem, tontura ou desmaio Sensação de irrealidade (desrealização) ou despersonalização (estar distante de si mesmo) Medo de morrer Medo de perder o controle da situação ou enlouquecer Parestesias (sensação de anestesia ou formigamento) Calafrios ou ondas de calor Pelo menos um dos ataques ter sido seguido por 1 mês ou mais de uma ou mais das seguintes condições: Medo persistente de ter novo ataque Preocupação acerca das implicações do ataque ou suas conseqüências (isto é, perda de controle, ter um ataque cardíaco, ficar maluco) Uma significativa alteração do comportamento relacionada aos ataques Agarofobia A agorafobia é o comportamento de evitar lugares ou situações onde o escape seria difícil ou embaraçoso caso se tenha uma crise de pânico ou algum mal estar. Características A relação entre a agora fobia e o pânico é muito próxima. Existe transtorno do pânico sem agora fobia, mas a agora fobia sem pânico é rara, havendo até mesmo quem afirme que não existe agora fobia isoladamente. De 1/3 a 1/2 dos pacientes com pânico apresentam agora fobia. As crises de pânico são bastante desagradáveis, mas não afetam o ritmo de vida como a agorafobia faz: torna os pacientes dependentes de outras pessoas para sair de casa e fazer as coisas mais elementares como comprar um pão na padaria. Toda essa dificuldade sempre é _________________________________________________________________________________ ESSA – Escola da Saúde | Rua dos Jequitibás, 101 | Metrô Jabaquara| 5012-1020 | www.essa.edu.br 22 Enfermagem superada pela companhia de alguém: às vezes basta uma criança como companhia para o agorafóbico sentir-se tranqüilo. Por causa da necessidade de companhia, a agorafobia interfere na dinâmica da família. Há pacientes que não toleram ficar sozinhos em casa, precisando ou exigindo a presença de alguém. Este tipo de problema provoca irritação nos parentes que quando não conhecem o problema passam a hostilizar ou ridicularizar o paciente que sofre com sua ansiedade e com a incompreensão. Quando o tratamento não é feito ou não é conhecido, o paciente realmente depende da presença de outras pessoas, e surge com isso um sentimento de culpa por estar interferindo na vida dos outros e ao mesmo tempo uma inconformidade com essa situação incontrolável é incompreensível para o próprio paciente. A impossibilidade de solucionar o problema leva o paciente a pensar em suicídio e a desenvolver um quadro depressivo. Diagnóstico Para a realização do diagnóstico basta à existência do comportamento marcante de evitar determinados locais (que são sempre os mesmos) por medo de passar mal, ter um ataque de pânico (quando o paciente sofre de pânico também) ou de ter os sintomas parecidos a um ataque de pânico, sem que nada de errado tenha acontecido nesse local com esse paciente. Ter medo de passar em túneis porque uma vez acidentou-se no seu interior não pode ser classificado como agorafobia: trata-se mais provavelmente de estresse pós-traumático. Um ataque de pânico não pode ser considerado um trauma ainda que os ataques sejam fortes. A agorafobia pode resultar de uma crise de pânico ocorrida dentro de um túnel, mas nem todas as crises dentro de túneis provocam medo de passar por eles, e nem todas as agorafobias por túneis são devido a crises de pânico dentro de túneis. Um paciente pode ter crises em casa, na rua e nunca ter tido dentro de um túnel, mas por acreditar que poderá ter uma crise no túnel fazemos o diagnóstico de agorafobia. Tratamento A agorafobia é um transtorno resistente às medicações: ou ela remite espontaneamente ao longo do tempo, paralelamente ao tratamento dos transtornos relacionados com o pânico como a depressão, ou ela permanece. A terapia cognitiva comportamental é a única técnica eficaz conhecida para tratar a agorafobia. _________________________________________________________________________________ ESSA – Escola da Saúde | Rua dos Jequitibás, 101 | Metrô Jabaquara| 5012-1020 | www.essa.edu.br 25 Enfermagem Falta de apetite ou apetite em excesso Insônia ou hipersonia Falta de energia ou fadiga Baixa da auto-estima Dificuldade de concentrar-se ou tomar decisões Sentimento de falta de esperança Estudos mostram que o sentimento de inadequação e desconforto é muito comum, a generalizada perda de prazer ou interesse também, e o isolamento social manifestado por querer ficar só em casa, sem receber visitas ou atender ao telefone nas fases piores são constantes. Esses pacientes reconhecem sua inconveniência quanto à rejeição social, mas não conseguem controlar. Geralmente os parentes exigem dos pacientes uma mudança positiva, mas isso não é possível para quem está deprimido, não pelas próprias forças. A irritabilidade com tudo e impaciência são sintomas freqüentes e incomodam ao próprio paciente. A capacidade produtiva fica prejudicada bem como a agilidade mental. Assim como na depressão, na distimia também há alteração do apetite, do sono e menos freqüentemente da psicomotricidade. O fato de uma pessoa ter distimia não impede que ela desenvolva depressão: nesses casos denominamos a ocorrência de depressão dupla e quando acontece o paciente procura muitas vezes pela primeira vez o psiquiatra. Como a distimia não é suficiente para impedir o rendimento, apenas prejudicando-o, as pessoas não costumam ir ao médico, mas quando não conseguem fazer mais nada direito, vão ao médico e descobrem que têm distimia também. Os pacientes que sofreram de distimia desde a infância ou adolescência tendem a acreditar que esse estado de humor é natural deles, faz parte do seu jeito de ser e por isso não procuram um médico, afinal, conseguem viver quase normalmente. O início da distimia pode ocorrer na infância caracterizando-a por uma fase anormal. O próprio paciente descreve-se como uma criança diferente, brigona, mal humorada e sempre rejeitada pelos coleginhas. Nessa fase a incidência se dá igualmente em ambos os sexos. A distimia é sub-dividida em precoce e tardia, precoce quando iniciada antes dos 21 anos de idade e partia após isso. Os estudos até o momento mostram que o tipo precoce é mais freqüente que o tardio. Por outro lado estudos com pessoas acima de 60 anos de idade mostram que a prevalência da distimia nessa faixa etária é alta, sendo maior nas mulheres. Os homens apresentam uma freqüência de 17,2% de distimia enquanto as mulheres apresentam uma prevalência de 22,9%. Outro estudo também com pessoas acima de 60 anos de idade mostrou que a idade média de início da distimia foi de 55,4 anos de idade e o tempo médio de duração da distimia de 12,5 anos. A comparação da distimia em pessoas com mais de 60 anos e entre 18 e 59 anos revelou poucas diferenças, os sintomas mais comuns são basicamente os mesmos. Os mais velhos apresentaram mais queixas físicas enquanto os mais novos mais queixas mentais. _________________________________________________________________________________ ESSA – Escola da Saúde | Rua dos Jequitibás, 101 | Metrô Jabaquara| 5012-1020 | www.essa.edu.br 26 Enfermagem A distimia começa sempre de forma muito gradual, nem um psiquiatra poderá ter certeza se um paciente está ou não adquirindo distimia. O diagnóstico preciso só pode ser feito depois que o problema está instalado. O próprio paciente tem dificuldade para determinar quando seu problema começou, a imprecisão gira em torno de meses a anos. Como na maioria das vezes a distimia começa no início da idade adulta a maioria dos pacientes tende a julgar que seu problema é constitucional, ou seja, faz parte do seu ser e não que possa ser um transtorno mental, tratável. Os estudos e os livros não falam a respeito de remissão espontânea. Isso tanto é devido a poucas pesquisas na área, como a provável não remissão. Por enquanto as informações nos levam a crer que a distimia tenda a permanecer indefinidamente nos pacientes quando não tratada. Tratamento Os tratamentos com antidepressivos tricíclicos nunca se mostraram satisfatórios, as novas gerações, no entanto, vem apresentando melhores resultados no uso prolongado. Os relatos mais freqüentes são de sucesso no uso da fluoxetina, sertralina, paroxetina e mirtazapina. _________________________________________________________________________________ ESSA – Escola da Saúde | Rua dos Jequitibás, 101 | Metrô Jabaquara| 5012-1020 | www.essa.edu.br 27 Enfermagem Aula 06 – Patologias Transtorno do estresse pós-traumático O transtorno de estresse pós-traumático pode ser entendido como a perturbação psíquica decorrente e relacionada a um evento fortemente ameaçador ao próprio paciente ou sendo este apenas testemunha da tragédia. O transtorno consiste num tipo de recordação que é melhor definido como revivescência pois é muito mais forte que uma simples recordação. Na revivescência além de recordar as imagens o paciente sente como se estivesse vivendo novamente a tragédia com todo o sofrimento que ela causou originalmente. O transtorno então é a recorrência do sofrimento original de um trauma, que além do próprio sofrimento é desencadeante também de alterações neurofisiológicas e mentais. Diagnóstico O primeiro aspecto a ser definido é a existência de um evento traumatizante. Aquele suficientemente marcante, não há dúvidas quanto a ser ameaçador à vida ou à integridade individual, como os seqüestros, assaltos violentos, estupros. Há, contudo certos eventos que podem não ser considerados graves como um acidente de carro sem vítimas. Mesmo assim caso uma pessoa venha a apresentar o quadro de estresse pós-traumático perante uma situação que poderia não ser considerada forte o suficiente para causar danos à maioria das pessoas, pode causar danos para outras. Com certeza, um evento marcante, fora da rotina, que de alguma forma represente uma ameaça, tem que ter acontecido: sem isso não será possível fazer o diagnóstico, pois a definição dele envolve o evento externo. Os sintomas têm que estar diretamente relacionados ao evento estressante, as imagens, as recordações e as revivescência têm que ser a respeito do ocorrido e não sobre outros fatos quaisquer ainda que ameaçadores. Para o diagnóstico é essencial que a pessoa tenha experimentado ou testemunhado um evento traumatizante ou gravemente ameaçador. Quando esse evento ocorre é necessário também que a pessoa tenha apresentado uma resposta marcante de medo, desesperança ou horror imediatamente após o evento traumático. Depois isso o indivíduo deve passar a ter recordações vivas, intrusivas (involuntárias e abruptas) do evento, incluindo a recordação do que pensou, sentiu ou percebeu enquanto vivia o evento traumático. Podem ocorrer pesadelos baseados no tema. Sentir como se o evento fosse acontecer de novo, chegando a comportar-se como se estivesse de fato vivendo de novo o evento traumático. Nesses eventos é possível que o paciente tenha flashbacks ou alucinações com as imagens do evento traumático. As situações que lembram o evento causam intenso sofrimento e são evitadas. Ter de expor-se novamente ao local pode ser insuportável para o paciente. Por isso o paciente passa a evitar os assuntos que lembrem o evento, como também as conversas, pessoas, objetos e sensações, tudo que se relacione ao trauma. A recordação dos aspectos essenciais do trauma pode também ser apagada da memória. A pessoa pode afastar-se do convívio social e outras atividades mesmo que não relacionadas ao evento. Pode passar a sentir-se diferente das outras pessoas. Pode passar a ter dificuldade de sentir determinadas emoções, como se houvesse um embotamento geral dos _________________________________________________________________________________ ESSA – Escola da Saúde | Rua dos Jequitibás, 101 | Metrô Jabaquara| 5012-1020 | www.essa.edu.br 30 Enfermagem Transtornos Somatoformes A essência desses transtornos é o sintoma físico sem base médica constatável, persistência nas queixas, apesar de repetidos achados negativos e de reasseguramentos pelos médicos de que elas não têm fundamento clínico. Pode acontecer também da pessoa ter uma doença física fundamentada, mas com queixas exageradas que não justificam o problema que têm. Esses casos com certeza são mais complicados e confundem os médicos. Observa-se também uma forte recusa por parte do paciente de admitir que seu problema seja psicológico, mesmo quando há um evento estressante na sua vida. Estes pacientes tendem a trocar de médico constantemente, possuem intermináveis listas de exames e medicações; suas histórias são tão longas quanto complicadas. Transtornos de personalidade podem estar associados. Transtorno de Somatização Esse transtorno caracteriza-se por múltiplas, recorrentes, freqüentes, mutáveis e prolongadas queixas de sintomas físicos sem uma base médica constatável. A principal diferença entre esse transtorno e a hipocondria é a atitude do paciente. Na hipocondria o paciente revela uma intensa preocupação e sofrimento com algum problema sério; na somatização o paciente queixa-se de seus sintomas, mas não possui a mesma crença e temor do hipocondríaco. Antes dos pacientes com somatizações procurarem um psiquiatra eles passam anos mudando de clínicos, procurando diversos médicos e fazendo vários exames. Qualquer área do corpo pode estar afetada, mas as queixas mais comuns estão centralizadas no tubo digestivo com dores, eructações, regurgitações, vômitos e náuseas; queixas dermatológicas e sexuais. Como o paciente recusa-se a aceitar que nenhuma disfunção foi descoberta pelos exames e consultas, acaba tendo desavenças com as pessoas próximas. Esse distúrbio começa geralmente antes dos 30 anos de idade e é muito mais comum em mulheres. Freqüentemente outros distúrbios psiquiátricos estão associados como depressão e ansiedade. Uma das conseqüências são as indisposições de ânimo geradas em quem está próximo, pois com o tempo se cansam de tanto ouvirem as mesmas queixas. O começo de qualquer queixa não pode ser ignorado porque essas pessoas, como quaisquer outras, podem vir a ter problemas físicos potencialmente graves. É de nossa experiência um caso semelhante: felizmente a doença foi detectada a tempo (tratava-se de um câncer benigno) e a paciente operada com sucesso. Contudo ficou por mais de dez anos tendo sintomas correlatos à queixa inicial sem que nada houvesse clinicamente. Hipocondria É a crença persistente na presença de pelo menos uma doença física grave, progressiva, com sintomas determinados, ainda que os exames laboratoriais e consultas com vários médicos assegurem que nada exista. Muitas pessoas quando passam por uma doença grave e se restabelecem ficam sensibilizadas com o que aconteceu, preocupando-se demais. _________________________________________________________________________________ ESSA – Escola da Saúde | Rua dos Jequitibás, 101 | Metrô Jabaquara| 5012-1020 | www.essa.edu.br 31 Enfermagem Contudo, nesses casos, se uma consulta ou novo exame descartarem o recrudescimento da doença e o paciente tranquilizar-se, não havia hipocondria. Os hipocondríacos normalmente sentem-se injustiçados e incompreendidos pelos médicos e parentes que não acreditam em suas queixas: eles levam seus argumentos a sério e irritam-se com o descaso. Por outro lado resistem em ir ao psiquiatra sentindo-se até ofendidos com tal sugestão, quando não há suficiente diálogo com o clínico. Os hipocondríacos podem ser enfadonhos por repetirem constantemente suas queixas, além de serem prolixos nas suas explicações. Não se conhece medicação específica para hipocondria, mas acredita-se que psicoterapia pode ajudar quando iniciada com até três anos da sintomatologia instalada. Há muito poucas pesquisas na literatura psiquiátrica porque estes pacientes se recusam a participar dos trabalhos científicos, visto que não se consideram psiquiatricamente doentes. Pela mesma razão não se sabe ao certo que percentagem da população é atingida por esse problema, nem o perfil caracterológico dessas pessoas. É necessário que um psiquiatra converse com o paciente hipocondríaco para investigar a possível concomitância com outros transtornos de ansiedade como o pânico ou a depressão que podem levar a hipocondria. Há também casos de psicoses com alucinações ou delírios corporais. Transtorno Doloroso Persistente A queixa predominante é de dor persistente, grave e angustiante, a qual não pode ser plenamente explicada por nenhum processo fisiológico ou por um transtorno físico. Geralmente existe um fator psicológico associado. Depois de descartada a possibilidade de uma causa física, a investigação das circunstâncias de vida da pessoa pode revelar ganhos que o paciente obtém com a queixa persistente de dor. Ao se fazer este diagnóstico os familiares não devem tomar uma postura de indiferença ou desprezo pelo paciente: isso só faz piorar as coisas. Também não se deve submeter aos exageros do paciente, nem às tentativas de manipulação por sua dor. O transtorno doloroso não é uma invenção, existe, não como uma origem inflamatória, mas por algum mecanismo ainda pouco conhecido que opera na mente destas pessoas. Deve-se, portanto viver a solidariedade distante, ou seja, estar do lado do paciente sempre, mas sabendo que ele pode usar de suas queixas para obter ganhos e manipular quem está próximo. Esta atitude não é simples de entender nem de exercer, mas é o melhor que se pode fazer além do suporte psicoterapêutico. Tricotilomania A tricotilomania é um distúrbio do controle dos impulsos caracterizado pela crônica _________________________________________________________________________________ ESSA – Escola da Saúde | Rua dos Jequitibás, 101 | Metrô Jabaquara| 5012-1020 | www.essa.edu.br 32 Enfermagem tendência a puxar ou arrancar os próprios cabelos. Tem sido caracterizada como um transtorno do espectro do transtorno obsessivo compulsivo. O alvo é direcionado para qualquer tipo de pêlo do corpo e geralmente há mais de um foco, como por exemplo, cabelos e sobrancelhas. O início pode ocorrer na infância ou adolescência e continuar ao longo da vida. Ansiedade e depressão frequentemente acompanham o quadro. Acompanhado o ritual de arrancamento dos pêlos geralmente as pessoas com esse transtorno ficam alisando, enrolando e puxando os pêlos alvos. Esse ritual pode ser realizado enquanto se assiste à TV, dirige um carro, fala ao telefone, enquanto lê ou mesmo durante conversas com pessoas mais íntimas. Enquanto se realiza esse ritual a tensão se eleva e um desejo incontrolável de arrancar o pêlo se impôe, após o arrancamento há imediatamente uma sensação de alívio da tensão seguida de culpa por tê-lo feito. Muitas pessoas depois de arrancar o cabelo ou os pelôs põem-no naboca e engolem. Como o arrancamente é realizado sobre locais específicos logo surge uma região de visível falta de pêlos levando a pessoa a adotar um comportamento para escondê-lo, principalmente quando é na cabeça. Situações que podem expor a calvície como programas em piscinas e praias, por exemplo. Apesar dos prejuízos pessoais o comportamento continua. Algumas vezes o remorço por ter arrancado o cabelo leva a um comportamento de auto-punição, e como punição arranca-se mais cabelos. O curso é variável, os casos de início cedo ou de leve intensidade podem ser contornados com mudanças no ambiente do paciente, tornando-o mais harmônico. Os casos de início tardios ou mais severos tendem a ser crônicos, requerendo intervenção médico- psicológica. Acreditava-se ser um transtorno raro, mas sabe-se hoje que aproximadamente 4% da população apresentam tricotilomania. As mulheres são 4 vezes mais acometidas do que os homens. O início geralmente se dá antes dos 17 anos de idade. Início precoce é considerado antes dos 6 anos de idade, nessa fase a incidência é igual para ambos os sexos, a intervenção psicológica costuma ser bem sucedida quando o início se dá nessa época. Após os 13 anos é considerado início tardio e nessa fase ocorre mais em meninas sendo de mais difícil controle. Tratamento As ténicas comportamentais, a hipnose e os antidepressivos estão entre as condutas que obtêm melhores resultados. Os antidepressivos inibidores da recaptação da serotonina apresentam bons resultados no início do tratamento mas não mantêm o benefício. Tentativas têm sido feitas com outros psicofármacos associados a esses antidepressivos como o lítio e a pimozida. Os resultado foram encorajadoes mas precisam ser confirmados. Aconselha-se que as medicações sejam administradas em conjunto com psicoterapia. Transtornos do sono Há quatro formas básicas de transtornos do sono. Os primários, por não derivarem de nenhuma causa externa, originando-se no próprio indivíduo: são divididas em dissonias (insônia e hipersonia) e as parassonias (sonambulismo, terror noturno, pesadelos). _________________________________________________________________________________ ESSA – Escola da Saúde | Rua dos Jequitibás, 101 | Metrô Jabaquara| 5012-1020 | www.essa.edu.br 35 Enfermagem Usualmente ocorre nas primeiras horas de sono podendo durar de alguns segundos a poucos minutos. Durante o episódio o paciente mostra-se apático, estabelecendo pouco contato com o meio, parecendo não reconhecer as pessoas familiares. Sendo questionada verbalmente as respostas são desconexas e murmuradas. Raramente realiza um procedimento mais elaborado como trocar de roupas ou urinar no local adequado. Como a atenção não está em seu nível normal, o sonâmbulo pode ferir-se com objetos em seu caminho.Quando está em ambiente familiar poderá andar, descer escadas e até pular janelas sem machucar-se. O despertar é difícil nesse momento e quando gentilmente encaminhado de volta para a cama costuma obedecer. Os adultos podem ter reações mais violentas quando abordados, tentando escapar do que julgam ser ameaçador. Na manhã seguinte, usualmente não há recordação do episódio. Não há constatações de que o sonâmbulo quando despertado durante o sonambulismo possa vir a sofrer algum dano. Grupo de risco Este é um transtorno tipicamente da infância, sendo apresentado esporadicamente em até 30% das crianças de 3 a 10 anos de idade. Nesta mesma faixa etária 5 a 15% das crianças costumam ter episódios regularmente. Ao longo da puberdade vai diminuindo e apenas um pequeno grupo continua tendo episódios de sonambulismo durante a idade adulta. 40% dos sonâmbulos possuem algum familiar com o mesmo problema. Primeiramente tomar as precauções para que a pessoa com sonambulismo não se machuque em seus episódios. Aqueles que são sonâmbulos devem respeitar o ciclo de sono e vigília, pois a privação do sono costuma precipitar episódios sonambúlicos. Não há necessidade de tentar acordar o sonâmbulo durante seu episódio: isto não ajuda em nada, basta esperar que o episódio termine ou encaminhá-lo de volta a seu leito. Nos adultos é recomendável o uso de medicações quando os episódios são freqüentes: os remédios mais usados são os benzodiazepínicos e os antidepressivos tricíclico Autista É uma alteração cerebral que afeta a capacidade da pessoa se comunicar, estabelecer relacionamentos e responder apropriadamente ao ambiente. Algumas crianças apesar de autistas apresentam inteligência e fala intactas, outras apresentam também retardo mental, mutismo ou importantes retardos no desenvolvimento da linguagem. Alguns parecem fechados e distantes outros presos a comportamentos restritos e rígidos padrões de comportamento. Características comuns Não estabelece contado com os olhos Parece surdo _________________________________________________________________________________ ESSA – Escola da Saúde | Rua dos Jequitibás, 101 | Metrô Jabaquara| 5012-1020 | www.essa.edu.br 36 Enfermagem Pode começar a desenvolver a linguagem mas repentinamente isso é completamente interrompido sem retorno. Age como se não tomasse conhecimento do que acontece com os outros Ataca e fere outras pessoas mesmo que não exista motivos para isso É inacessível perante as tentativas de comunicação das outras pessoas. Ao invés de explorar o ambiente e as novidades restringe-se e fixa-se em poucas coisas. Apresenta certos gestos imotivados como balançar as mãos ou balançar-se Cheira ou lambe os brinquedos Mostra-se insensível aos ferimentos podendo inclusive ferir-se intencionalmente Manifestações sociais Muitas vezes o início é normal, quando bebê estabelece contato visual, agarra um dedo, olha na direção de onde vem uma voz e até sorri. Contudo, outras crianças apresentam desde o início as manifestações do autismo. A mais simples troca de afeto é muito difícil, como, por exemplo, o próprio olhar nos olhos que é uma das primeiras formas de estabelecimento de contato afetivo. Toda manifestação de afeto é ignorada, os abraços são simplesmente permitidos mas não correspondidos. Não há manifestações de desagrado quando os pais saem ou alegria quando volta para casa. As crianças com autismo levam mais tempo para aprenderem o que os outros sentem ou pensam, como, por exemplo, saber que a outra pessoa está satisfeita porque deu um sorriso ou pela sua expressão ou gesticulação. Além da dificuldade de interação social, comportamentos agressivos são comuns especialmente quando estão em ambientes estranhos ou quando se sentem frustradas. Diagnóstico Os pais são os primeiros a notar algo diferente nas crianças com autismo. O bebê desde o nascimento pode mostrar-se indiferente a estimulação por pessoas ou brinquedos, focando sua atenção prolongadamente por determinados itens. Por outro lado certas crianças começam com um desenvolvimento normal nos primeiros meses para repentinamente transformar o comportamento em isolado. Contudo, podem se passar anos antes que a família perceba que há algo errado. Nessas ocasiões os parentes e amigos muitas vezes reforçam a idéia de que não há nada errado, dizendo que cada criança tem seu próprio jeito. Infelizmente isso atrasa o início de uma educação especial, pois quanto antes se inicia o tratamento, melhor é o resultado. Não há testes laboratoriais ou de imagem que possam diagnosticar o autismo. Assim o diagnóstico deve feito clinicamente, pela entrevista e histórico do paciente, sempre sendo diferenciado de surdez, problemas neurológicos e retardo mental. Uma vez feito o diagnóstico a criança deve ser encaminhada para um profissional especializado em autismo, este se _________________________________________________________________________________ ESSA – Escola da Saúde | Rua dos Jequitibás, 101 | Metrô Jabaquara| 5012-1020 | www.essa.edu.br 37 Enfermagem encarregará de confirmar ou negar o diagnóstico. Apesar do diagnóstico do autismo não poder ser confirmado por exames as doenças que se assemelham ao autismo podem. Assim vários testes e exames podem ser realizados com a finalidade de descartar os outros diagnósticos. Dentre vários critérios de diagnóstico três não podem faltar: poucas ou limitadas manifestações sociais, habilidades de comunicação não desenvolvidas, comportamentos, interesses e atividades repetitivos. Esses sintomas devem aparecer antes dos três anos de idade. Tratamento Não há medicações que tratem o autismo, mas muitas vezes elas são usadas para combater efeitos específicos como agressividade ou os comportamentos repetitivos por exemplo. Até bem pouco tempo usava-se o neuroléptico para combater a impulsividade e agitação, mais recentemente antidepressivos inibidores da recaptação da serotonina vêem apresentando bons resultados, proporcionando maior tranqüilidade aos pacientes. As medicações testadas e com bons resultados foram a fluoxetina, a fluvoxamina, a sertralina e a clomipramina. Dentre os neurolépticos a clorpromazina, o haloperidol e a tioridazina também podem ser usadas dentre outras. Para o autismo não há propriamente um tratamento, o que há é um treinamento para o desenvolvimento de uma vida tão independente quanto possível. Basicamente a técnica mais usada é a comportamental, além dela, programas de orientação aos pais. Quanto aos procedimentos são igualmente indispensáveis, pois os pais são os primeiros professores. Uma das principais tarefas dos pais é a escolha de um local para o treinamento do filho com autismo.