Baixe SEMIOLOGIA 14 - NEONATOLOGIA - Semiologia do recém-nascido pdf e outras Notas de estudo em PDF para Semiologia, somente na Docsity! Arlindo Ugulino Netto; Yuri Leite Eloy – NEONATOLOGIA – MEDICINA P7 – 2010.2 1 MED RESUMOS 2011 ELOY, Yuri Leite; NETTO, Arlindo Ugulino. SEMIOLOGIA AVALIAÇÃO DO RECÉM-NASCIDO (Professor João Medeiros Filho) O termo recém-nascido (RN) consiste no período que se estende desde o nascimento até o 28º dia de vida, após esse período (e até 1 ano de vida), passa a ser chamado de lactente. Apesar do recém-nascido compreender um pequeno período (28 dias), constitui um grupo heterogêneo, tendo assim a necessidade de classificá-lo para que seja necessária a identificação das situações de risco. CLASSIFICAO QUANTO A IDADE GESTACIONAL Os recém-nascidos podem ser classificados quanto à idade gestacional em:  Pré-termo: são aqueles cuja idade gestacional é inferior a 37 semanas, podendo algumas literaturas referir 38.  A termo: compreendido entre 37 a 42 semanas (41 semanas e 6 dias).  Pós-termo: mais de 42 semanas. Essa classificação é de extrema importância para a avaliação semiológica do RN, principalmente no que diz respeito ao seu prognóstico, como exemplo: recém-nascidos pesando 1,4 kg a termo, tem melhor prognóstico do que um RN na mesma faixa de peso, pré-termo. Atualmente considera-se que RN com peso menor que 2500g, independente de sua idade gestacional, é considerado um RN de baixo peso. QUANTO À RELAÇÃO PESO/IG Além dessa classificação descrita, existe outra de grande importância e que deve ser conhecida pelo médico neonatologista. Ela avalia a relação do peso com idade gestacional (IG). Dessa forma temos:  Pequenos para IG (PIG): RN que apresenta peso ao nascer abaixo do percentil 10 na curva de crescimento intra-uternio.  Adequado para IG (AIG): situado entre os percentis 10 e 90 na curva de crescimento intra-uterino.  Grandes para IG (GIG): superior ao percentil 90 na curva de crescimento intra-uterino. Assim os recém-nascidos a termo, pré-termo e pós-termo, podem ser pequenos, apropriados e grandes para idade gestacional. Com isso matematicamente os recém-nascidos podem ser classificados de 9 formas, de acordo com as classificações propostas. Sabe-se que a medicina não é uma ciência exata, muito pelo contrário, existem diversas condições fisiológicas, patológicas, nutricionais, que podem determinar variações na idade gestacional do feto e tamanho. Com isso a maioria das classificações trabalha com faixas de normalidade, e não com um valor absoluto, em neonatologia, não é diferente, uma vez que a relação peso/IG é dada em percentil. Por isso foi feita uma tabela padrão, que é utilizada em todo o mundo, embora sofra algumas modificações devido a questões raciais, étnicas entre outras especificas de cada país. A interpretação da curva de crescimento intra-uterino, fundamental para a classificação do RN, é feita da seguinte forma: Tomaremos como exemplo um RN nascido com 35 semanas (pré- termo), pesando 2kg. De acordo com a curva de crescimento intra-uterino o mesmo apresenta um tamanho apropriado. Entretanto, outro RN com IG 39 semanas, com o mesmo peso, é considerado pequeno para IG. Por isso é importante salientar que um RN pode-se apresentar a termo com baixo peso e pequenos para idade gestacional. Sobre esse aspecto é importante saber que o crescimento fetal ocorre principalmente devido a fatores genéticos, entretanto pode sofrer influência de condições patológicas, como é o caso da Arlindo Ugulino Netto; Yuri Leite Eloy – NEONATOLOGIA – MEDICINA P7 – 2010.2 2 hipertensão arterial, que gera uma vasoconstricção dos vasos uterinos, e com isso, determina um baixo fluxo de nutrientes e O2 para o feto, e mesmo que seja a termo, apresentará um baixo peso. Entre outros fatores podem ser a toxoplasmose congênita e rubéola, que interferem fortemente no desenvolvimento do RN, além da nutrição materna, que desempenha um papel fundamental para o crescimento normal do RN. PECULIARIDADES FISIOLGICAS DO RN Antes de iniciarmos o estudo semiológico propriamente dito do RN é importante ter conhecimento sobre algumas peculiaridades, tais como:  Distribuição de água corpórea: quanto a este aspecto deve-se saber que quanto menor por o indivíduo, mais água corporal ele possui. Dessa forma, um feto de 16 semanas apresenta cerca de 93% do seu peso representado por água. No RN a termo esse valor está em torno de 75%, já no adulto corresponde a 55% do peso. Com isso durante a realização de infusão de líquidos nos RN deve-se levar em consideração esses aspectos. Outra consideração importante sobre a distribuição de água, é que nos adultos, grande parte da água (2/3) está contida no compartimento intracelular e 1/3 no extracelular. Em contrapartida no feto e recém-nascido o espaço extracelular é o compartimento que possui mais água. Com o crescimento, ocorre uma contração desse espaço, que vai perdendo água, e em torno do 10º dia, o espaço intracelular passa a ser dominante.  Perda de peso ao nascer: é normal o registro de perda de peso nos primeiros 10 dias de nascimento, fato este que está associado principalmente à incapacidade fisiológica do RN em se alimentar (amamentação) e, além disso, ocorre uma perda do excesso de água descrito anteriormente. Com isso esse RN recupera o peso a partir do 10º dia. Quando prematuro, inicia a recuperação em torno de 15 dias.  Imaturidade do Sistema Renal: nos RN a taxa de filtração glomerular é menor quando comparada com crianças maiores e adultas. Sendo necessária uma atenção especial na infusão de líquidos e bicarbonato de glicose. Por isso, frequentemente, os RN podem apresentar glicosúria, devido a não absorção de bicarbonato infundido. Além disso, a filtração glomerular desempenha um papel importante sobre a vida média do fármaco na circulação sanguínea. Um exemplo são os antibióticos que nos RN são administrados em intervalos maiores, por permanecer maior tempo na circulação sanguínea, os aminoglicosídeos, por exemplo, em RN são administrados em intervalos de 36 horas.  Limitações do Aparelho digestivo: a começar pela limitação da capacidade gástrica e deficiência transitória de lactase. A deficiência de lactase pode levar nas primeiras semanas uma hiperdefecação, com presença de fezes líquidas, amarelo-ouro, explosivas e ácidas, devido a um reflexo gastrocólico exacerbado. Entretanto, essas condições são extremamente normais para um RN. Após um determinado tempo, em que as condições absortivas do RN já estão mais amadurecidas, o leite materno é bem absorvido, e com isso o RN pode ficar 2 a 3 dias sem evacuar, ou até mesmo 1 semana, sendo está uma condição normal (a não ser que haja uma distensão abdominal importante). Essas informações são importantes para que não sejam cometidas iatrogenias.  Sistema Cardiorrespiratório:  Limitações do Sistema Imune: sabe-se que a primeira barreira física contra a entrada de microorganismos patogênicos é a pele. Essa nos RN se apresenta fina, podendo ser facilmente penetrado por bactérias. Além disso, apresenta uma deficiência de imunoglobulinas (IgM e IgA). Entretanto a IgG apresenta-se normal ou elevada, pois por ser de baixo peso molecular, tem a capacidade de atravessar a barreira placentária, conferindo uma proteção adicional ao feto.  Sistema Endócrino: nos RN prematuros podem desenvolver um quadro de hipotireoidismo transitório. AVALIAO SEMIOLGICA DO RN Constitui uma etapa imprescindível à avaliação do RN. A partir dos dados obtidos através de uma anamnese criteriosa, elabora-se sua história clínica, identificando-se os fatores de risco, seja nos antecedentes familiares e maternos, seja na história da gestação, do parto e do nascimento. Na evolução pós-natal, informações indispensáveis, complementadas com um exame físico cuidadoso, vão ensejar a formulação do diagnóstico clínico ou das hipóteses diagnósticas. ANAMNESE Consiste em uma etapa de extrema importância. Considera-se que ela corresponda a cerca de 50 a 80% da avaliação semiológica do RN, quando relacionada à importância clínica. Através dela é possível o estabelecimento de uma relação médico-paciente adequada, principalmente na ocasião, ou seja, mãe e filho. Além disso, é através da anamnese que se pode pensar nas principais hipóteses diagnósticas, levantadas a partir da história clínica da gestante, antecedentes fisiológicos, patológicos, ginecológicos, obstétricos, intercorrências durante a gravidez, entre outras que fornecem informações importantes para o diagnóstico clínico. Arlindo Ugulino Netto; Yuri Leite Eloy – NEONATOLOGIA – MEDICINA P7 – 2010.2 5 suturas cranianas. Quando ocorre um fechamento precoce dessas suturas, o crnio pode vir a adotar formas anmalas. Quando o RN apresenta um fechamento precoce da sutura coronal e lambdide vai apresentar uma cabea achatada, denominada de braquicefalia. J na soldadura precoce da sutura sagital o RN vai apresentar um quadro de escafocefalia. Apesar das consideraes explicadas acima, alguns RN podem apresentar um permetro ceflico normal e ser portador de hidrocefalia. O permetro ceflico normal no afasta o diagnstico de hidrocefalia. Fontanelas. As fontanelas so espaos delimitados entre as suturas sseas do crnio, que fornecem informaes importantes sobre a avaliao fsica do RN. A interseco fronto-parietal forma a fontanela anterior, e parieto-occipital a posterior. A fontanela anterior geralmente fecha em torno de 6 meses a um ano e meio, enquanto que a posterior em torno de 2 a 3 meses. Nas fontanelas deve-se avaliar o tamanho e tenso. As fontanelas normais so aquelas descritas como normotensas, e com amplitude 2 x 2 cm. Nas fontanelas hipertensas pode-se suspeitar de hipertenso intercraniana, podendo esta ser ocasionada por hidrocefalia. Nas fontanelas amplas, em que devido ao tamanho a avaliao da tenso prejudicada, pode fazer uma ultrasonografia transfontanela, para uma avaliao mais precisa. A fontanela deprimida est presente, por exemplo, em crianas desidratadas. PESCOÇO O pescoo do RN se apresenta curto e frgil, devendo ser avaliado principalmente a procura de massas palpveis localizadas. Assim a avaliao do pescoo se inicia com a palpao da parte mediana a fim de detectar bcio, fstulas, cistos e restos de arcos branquiais; lateralmente, verifica-se a existncia de hematoma de esternocleiodomastideo, pele redundante ou pterigium coli. Pescoo alado observado nas sndromes de Turner e Down. Palpar ainda as clavculas para descartar a presena de fratura, que se caracteriza por assimetria do ombro, diminuio da mobilidade, dor e crepitao palpao. Explorar a mobilidade e tnus, pouca mobilidade do pescoo sugere anomalias vertebro-crevicais. FACE No exame da face so analisados olhos, ouvidos, nariz e boca. Olhos. No exame ocular do RN nascido deve-se avaliar o reflexo vermelho, usando um oftalmoscpio. Sua ausncia pode ser sinal de catarata congnita. A esclera branca ou levemente azulada no RN pr-termo, contudo podem se apresentar amareladas. Se for azul-escura deve-se afastar a possibilidade de osteogenesis imperfecta. Observar tambm sobrancelha, clios, movimentos palpebrais, edema e direo da comissura. Avaliar a transparncia do cristalino, se o mesmo opaco ou no. A avaliao do cristalino, devido a sua importncia clnica, atualmente feita atravs do “teste do olhinho”, que tem o objetivo avaliar a presena do olho vermelho (colorao dada pelos vasos retinianos). Quando presente sinal que o cristalino translcido e a retina normal. Hemorragias conjuntivais so comuns e decorrem da ruptura de pequenos capilares conjuntivais. So absorvidas espontaneamente e, portanto, no necessitam de qualquer tratamento. Secrees purulentas devem ser investigadas. Pesquisar microftalmia (microcrnea – crnea com dimetro menor que 9 mm); glaucoma congnito (macrocrnea – dimetro maior que 11 mm). A presena de estrabismo no tem significado nessa faixa etria, assim como a ocorrncia de nistagmo frequente. Orelhas. Avaliar forma, tamanho, simetria, implantao e a presena de apndices pr-auriculares (papilomas). A posio normal do pavilho auricular determinada traando-se uma linha horizontal imaginria, passando pelos cantos palpebrais internos e externos, cruzando a face perpendicularmente ao eixo vertical da cabea. Se a hlice da orelha estiver abaixo dessa linha, considera-se implantao baixa que observada em diversas patologias congnitas: síndrome de Potter (caracterizada por implantao baixa das orelhas, micrognatia, maior distncia entre os eixos oculares e agenesia renal bilateral), síndrome de Goldenhar (caracterizada por alteraes vertebrais, oculares e auditivas), triploidias, trissomia do 9 e do 18. A acuidade auditiva pode ser pesquisada atravs da emisso de um rudo prximo ao ouvido, observando-se a resposta do reflexo ccleo-palpebral (piscar dos olhos). Arlindo Ugulino Netto; Yuri Leite Eloy – NEONATOLOGIA – MEDICINA P7 – 2010.2 6 Alm disso, a forma e tamanho do padro auricular guardam uma estreita relao com a idade gestacional, constituindo um dos elementos para avaliao da IG do RN. Nariz. Observar sua forma: malformaes do nariz so observadas nas trissomias cromossmicas 18 e 21, na acondroplasia e outras condrodistrofias. Verificar a permeabilidade das coanas, usando uma sonda nasogstrica. A presena de corrimentos nasais serossanguinolentas sugere sfilis congnita precoce. Muito comum no pice do nariz encontrar pequenos pontos esbranquiados denominados de miliun, j explicado previamente. Boca. Na avaliao da boca, inclui a inspeo dos lbios, avaliando sua integridade e presena de leses, alm disso, presena de mal-formaes, como o caso da fenda labial (lbio leporino). Nos RN que mamam de forma vigorosa muito comum encontrarmos calos de suco. Quanto ao palato avaliar se est ntegro e de conformao normal ou em ogiva (palato alto). Na cavidade oral em si muito comum a presena de placas esbranquiadas sobre a base eritematosa causada por infeco fngica (Candida albicans). Ocorre com frequncia em RN imunossuprimidos, sendo a infeco transmitida pela prpria me. Alm disso, pode haver pequenas escoriaes, na maioria das vezes de causa iatrognica, quando a limpeza da cavidade oral para retirada de muco, no era realizada com a “pra”, mas sim com gaze, produzindo essas escoriaes. Um pequeno nmero de RN pode apresentar dentes fragilizados, que devem ser retirados evitando a aspirao. Avaliar o tamanho da lngua, existindo macroglossia, pode caracterizar uma sndrome onde h um queixo pequeno, a lngua no se fixa de forma adequada ao assoalho da boca, podendo sufocar o RN, sendo necessria algumas vezes a realizao de correo. As prolas de Epstein so pequenas formaes esbranquiadas, junto rafe mediana e, s vezes, nas gengivas. TÓRAX O trax do RN cilndrico e seu permetro cerca de 2-3 cm menor que o ceflico. O apndice xifide saliente e, por vezes, palpvel. Assimetrias podem ser determinadas por malformaes de corao, pulmes, coluna ou arcabouo costal. A hipertrofia bilateral das glndulas mamrias decorre da ao dos estrognios maternos e deve ser distinguida de mastite, geralmente unilateral, causada por estafilococos. O dimetro da glndula mamria um dos parmetros para avaliao da idade gestacional. Da mesma forma que no adulto a avaliao do trax, aparelho respiratrio e cardiovascular deve ser seguida com a inspeo, palpao, percusso e ausculta. Pulmões. A respirao do RN do tipo abdominal e irregular, sobretudo em prematuros, quando predominantemente torcica e com retrao, denotando dificuldade respiratria. A freqncia est em torno de 30 a 50 movimentos por minuto. Estertores midos, logo aps o nascimento, normalmente so transitrios e desaparecem nas primeiras horas de vida. Sua persistncia, diminuio global ou assimetria do murmrio vesicular implicam avaliao criteriosa. Avaliar a presena de angstia respiratria, que se caracterizam principalmente por alteraes na freqncia respiratria, retraes intercostais, gemidos expiratrios, batimentos de asas do nariz e cianose. Cardiovascular. Avaliar a freqncia cardaca, que geralmente est em torno de 120 a 160 batimentos por minuto, no esquecendo o pulso perifrico, principalmente o pulso femoral, que quando ausente, est associada cardiopatia grave, denominada de coarctao da aorta. O pulso umbilical ideal para avaliao. Nos RN normais, h uma hiperfonese da 2 bulha, podendo ouvir sopros, presentes devido ao no fechamento completo das comunicaes do sistema arteriovenoso, como canal arterial. A palpao e percusso no RN no tm um grande valor clnico. Lembrar os sinais de insuficincia cardaca: taquicardia, hepatomegalia, ritmo de galope, taquipnia, sibilos e estertores. ABDOME Inspeção. O permetro do abdome cerca de 2-3 cm menor que o ceflico. Alm disso, pode se apresentar com aspecto globoso, devido desproporo do tamanho da cavidade em relao aos rgos. Distenso pode ser devida presena de lquido, visceromegalias, tumoraes. Entretanto uma condio importante o leo paraltico, em que o abdome se apresenta liso e brilhante, onde no se observa peristaltismo de luta, mas sim rudos hidroareos diminudos ou ausentes e, quando administrada sonda nasogstrica, drena secreo biliosa. Ocorre principalmente quando o RN se apresenta com infeco grave, sepse ou ainda enterocolite necrotizante. Arlindo Ugulino Netto; Yuri Leite Eloy – NEONATOLOGIA – MEDICINA P7 – 2010.2 7 No abdome distendido por um quadro obstrutivo percebe-se o peristaltismo de luta, com ruídos hidroaéreos exacerbados. Obstrução ou perfuração intestinal são as principais causas. O abdome escavado por sua vez está presente principalmente nas hérnias diafragmáticas, que está associado com desconforto respiratório. A diástase de retos abdominais e de observação frequente e sem significado. Examinar o coto umbilical que de início é de coloração branco-azulada e de consistência gelatinosa, passando por um processo de mumificação por volta do 3º e 4º dias, seguida de sua queda entre o 6º e 15º dias de vida. Normalmente, existem duas artérias e uma veia no umbigo; artéria umbilical única pode estar associada a anomalias renais ou problemas genéticos. A presença de secreção fétida no coto umbilical, edema e hiperemia de parede abdominal indicam onfalite. Palpação. Observar se existem distensão, rigidez, dor e massas ou vísceras palpáveis. Em condições normais, o fígado pode ser palpado cerca de um a dois centímetros do rebordo costal direito. Uma ponta de baço palpável na primeira semana também pode ser normal, entretanto deve-se considerar também causas patológicas, tendo em vista a possibilidade, entre outras, de infecção perinatal. Os rins podem ser palpáveis, principalmente o direito, lembrando que o aumento renal pode ser devido à doença policística, trombose de veia renal e hidronefrose. Pesquisar a existência de outras massas abdominais (tumor de Wilms, cistos ovarianos, cistos mesentéricos, neuroblastoma, etc.) Percussão. Através da percussão, é possível delimitar as vísceras, massas abdominais e avaliar com mais precisão a presença de líquido ascítico, pesquisando-se a chamada macicez móvel, com mudança de decúbito. Ausculta. Permite verificar a presença de ruídos abdominais, conforme se salientou anteriormente. GENITÁLIA Masculina. Presença de fimose é a regra no RN masculino. O pênis normal deve medir mais que 2 cm. A palpação da bolsa escrotal permite verificar a presença ou a ausência, sensibilidade e consistência dos testículos. No RN a termo a bolsa escrotal se apresenta pregueada, enquanto que o pré-termo tem uma superfície lisa. A hidrocele é frequente e, a menos que seja comunicante, se reabsorverá com o tempo. Observar a localização do meato urinário: ventral (hipospadia) ou dorsal (epispadia). A presença de hipospadia associado à criptorquidia implica a pesquisa de cromatina sexual e cariótipo. Feminina. Os pequenos lábios e o clitóris são proeminentes por ação estrogênica materna, dando um aspecto em couve- flor. Secreções mais ou menos abundantes e por vezes, hemorragias podem aparecer nos primeiros dias, também por influência estrogênica. Pesquisar imperfuração himenal, hidrocolpos, aderência de pequenos lábios. Fusão posterior dos grandes lábios e hipertrofia clitoriana impõem a pesquisa de cromatina sexual e cariótipo. Anomalias podem levar à eliminação de mecônio pela vagina ou uretra feminina. Ânus e Reto. Verificar cuidadosamente quanto à sua perviedade, posição e tamanho (cerca de 10 mm). Se necessário, usar sonda ou realizar toque retal para uma melhor avaliação. A eliminação de mecônio deverá ocorrer até 48 horas de vida. EXTREMIDADES Verificar inicialmente se os membros são simétricos e proporcionais. Observar anomalias dos dedos e membros: anomalias falangianas, polidactilia, sindactilia, clinodactilias, dismelias, agenesias. Examinar as pregas palmares única em ambas as mais, associada à ausência de uma prega falangiana no 5º quirodáctilo, é observada na síndrome de Down. Entretanto, deve-se ter uma atenção especial para a articulação coxo-femoral, devendo esta ser avaliada criteriosamente para afastar a possibilidade de luxação congênita, que é caracterizada por uma displasia no acetábulo, em que a cabeça do fêmur não se fixa de forma correta no acetábulo. Para isso, utilizando-se as manobras de Ortolani e Barlow com o RN em decúbito dorsal com membros em flexão:  Manobra de Ortolani: com as duas mãos, o examinador deve segurar as pernas e as coxas da criança, apoiando as mãos sobre o joelho do RN e, com os dedos, tentando alcançar a articulação coxofemural (no intuito de palpar fenômenos vibratórios nesta articulação). As coxas e as penas do RN devem estar flexionadas. Feito isso, realiza-se, simultaneamente, uma rotação externa e abdução da coxa, realizando, ao mesmo tempo,