Fallo de Medro en Niños: Definición, Causas y Evaluación, Notas de estudo de Engenharia Telemática

Baixe Fallo de Medro en Niños: Definición, Causas y Evaluación e outras Notas de estudo em PDF para Engenharia Telemática, somente na Docsity! 89 Definición A pesar del amplio uso de términos como fallo de medro, crecimiento insuficiente, retardo de crecimiento, etc. no existe una definición unánime. Desde el punto de vista fisiológico, el fallo de medro puede identifi- carse con la incapacidad para sostener una velocidad de crecimiento normal, tanto en peso como en talla, en niños menores de 3 años de edad. En niños mayores de esta edad la reducción en la velocidad de crecimiento suele denominarse fallo de crecimiento o maduración sexual retardada. Desde un punto de vista práctico, usando las gráficas de crecimiento propias de cada país, existen tres definiciones aceptadas de fallo de medro (Zenel, 1997): 1. Un niño menor de 2 años de edad cuyo peso está por debajo de los percentiles 3 ó 5 para la edad, en más de una ocasión. 2. Un niño menor de 2 años de edad cuyo peso es inferior al 80% del peso ideal para la edad. 3. Un niño menor de 2 años de edad cuyo peso cae dos percentiles, a lo largo del tiempo, en una gráfica de crecimiento estandarizada. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que el crecimiento es continuo y que un único regis- tro de peso y talla es insuficiente para poder catalogar a un niño. Se ha objetivado que el 5% de los lactantes a término sanos suben o bajan un percentil desde el nacimiento hasta las 6 semanas de edad; desde esta edad y hasta el año, otro 5% cruzarán dos percentiles e incluso un 1% cruzarán tres (Wright, 2000). En otras series, como la recogida por la AAP, estos porcentajes llegan hasta el 20% y 23%, respectivamente. Además, el crecimiento más que continuo es escalonado, de forma que más del 20% de los niños sanos pueden presentar periodos de falta de crecimiento de hasta 3 meses de duración. Las excepciones a los criterios diagnósticos anteriores serían: niños con estatura corta de origen genético, retrasos de crecimiento intrauterino, prematuros, niños con sobrepeso cuya velocidad de crecimiento en talla aumenta mientras la ganancia ponderal dismi- nuye y niños constitucionalmente delgados. Su incidencia es muy variable dependiendo de la definición aceptada y de la población estudiada. En algunas zonas rurales afecta al 10% de los niños. En Estados Unidos, el 1-5% de los ingresos hospitalarios y el 10% de los niños vistos en centros de medicina primaria presentan fallo de medro. Cuando se conside- ra una población indigente, este porcentaje se eleva al 15-25% de ingresos de niños menores de 2 años. Etiología y fisiopatología El control del crecimiento no es homogéneo a lo largo de la vida y estas diferencias deben conocerse para interpretar las alteraciones en el mismo. En la vida fetal, los niveles de hor- mona de crecimiento (GH) son elevados, Evaluación del niño con fallo de medro Alfonso Barrio Merino y Carmen Calvo Romero 9 aunque su influencia en el crecimiento fetal es limitada. Este hecho se interpreta como secundario a la inmadurez de los receptores para GH presentes en el cartílago fetal, con respuesta inadecuada al estímulo de GH y sus mediadores. Otra posibilidad sería una GH fetal funcionalmente inactiva. Por tanto, el control hormonal del crecimiento intrauteri- no parece estar mediado fundamentalmente por la insulina y los factores de crecimiento insulínico, con un papel dudoso para factores placentarios como lactógeno y somatomedi- nas. En los primeros meses tras el parto se asis- te a un cambio en los mediadores hormona- les del crecimiento, y a partir de los 6-12 meses de vida el control del crecimiento pasa a depender de la GH. El momento exacto en el que ocurre este cambio es desconocido; se ha observado que niños con escaso creci- miento fetal inician este cambio antes y en niños malnutridos este patrón aparece más tarde, comprometiendo la talla final. En la pubertad, el crecimiento responde a la acción conjunta de la GH y los esteroides sexuales, habiéndose demostrado una correlación posi- tiva entre los niveles de esteroides gonadales, GH e IGF-1. Naturalmente, en todos estas etapas de crecimiento la nutrición tiene un papel fundamental, así como la homeostasis del sistema endocrino. Karlberg resumió estos conceptos en un modelo matemático de cre- cimiento, basado en tres componentes dife- renciados: componente fetal y de la primera infancia, componente prepuberal y compo- nente puberal. La curva de crecimiento sería el resultado del efecto sumatorio de cada uno de ellos (figura 1). En los niños con fallo de medro podemos con- siderar tres patrones: 1. Disminución de peso, talla y perímetro craneal. Este patrón refleja una anormali- dad básica del crecimiento y sugiere causa genética, agresiones intraútero como infecciones o tóxicos (alcohol) y errores congénitos del metabolismo. La disminu- ción concomitante del crecimiento cere- bral justifica los defectos neurológicos pre- sentes en estos niños. 2. Perímetro cefálico normal, peso casi nor- mal y talla desproporcionadamente peque- ña. Alteración preferente del crecimiento lineal asociado a endocrinopatías y tras- tornos óseos y de cartílagos de crecimien- to. 3. Disminución del peso con perímetro cefá- lico y talla normales. Sugiere malnutri- ción y requiere una completa investiga- ción de la ingesta de nutrientes, digestión, absorción y gasto. La ausencia de ganancia ponderal o la pérdi- da aguda de peso produce una disminución del peso para la talla, situación conocida como wasting (delgado, consumido) que refle- ja un proceso ocurrido en un periodo recien- te, puede desarrollarse rápidamente y también ser revertido con rapidez. Cuando la situación se cronifica acaba afectándose la talla, que se reduce para la edad, conociéndose como stun- ting (bajo, atrófico) (figura 2). Según datos de UNICEF, a nivel mundial el 40% de niños menores de 5 años presentan esta alteración en el crecimiento, y se ha demostrado que son más los factores ambientales que los genéticos (raciales) los que influyen en esta situación. Se ha demostrado que estos niños presentan posteriormente alteraciones cognitivas, dis- minución en la capacidad para trabajar, aumento de morbilidad y mortalidad y de ries- go obstétrico. En condiciones normales, los nutrientes con- sumidos deben ser digeridos, absorbidos y uti- lizados para satisfacer las demandas metabóli- cas. La energía no utilizada en los procesos 90 Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría Las alteraciones en el gasto de calorías inclu- yen enfermedades con demanda calórica aumentada como enfermedades cardiopulmo- nares, enfermedad inflamatoria crónica intes- tinal, SIDA, tumores, hipertiroidismo y pará- lisis cerebral hipertónica. Otras veces se pro- duce un gasto insuficiente de energía y nutrientes a nivel celular, como ocurre en las hepatopatías crónicas, nefropatías crónicas, enfermedades de depósito y errores innatos del metabolismo. Por último, la utilización adecuada de la energía requiere un complejo control endocrinológico cuyas alteraciones disminuirán la disponibilidad de calorías para el crecimiento. Ejemplos de estas situaciones son el síndrome diencefálico, hipopituitaris- mo, déficit de hormona de crecimiento, dis- genesia gonadal, hipotiroidismo e insuficien- cia suprarrenal. Valoración del paciente Cualquiera que sea la causa del retraso en el desarrollo (orgánica o no orgánica), su instau- ración suele ser gradual, y en la mayoría de los casos no se percibe su comienzo. Por ello, la valoración del paciente con fallo de medro hay que iniciarla con la historia clínica com- pleta, incluyendo datos sobre la dinámica familiar (pobreza, irritabilidad del niño, malos 93 Gastroenterología TABLA I. Factores fisiológicos de crecimiento y sus alteraciones Variable Ingesta de nutrientes Digestión y absorción Energía metabólica circulante Utilización de energía Exceso Procesos vitales Factores de riesgo Malnutrición intrauterina Creencias socioculturales Expectativas inapropiadas Psicopatología de los padres Pobreza o acceso limitado a nutrientes Técnica de alimentación inadecuada Déficit de macro/micronutrientes Anorexia, rechazo de la ingesta Alteraciones en la deglución Vómitos crónicos Insuficiencia pancreática Colestasis Síndromes de malabsorción Aumento del gasto de calorías Gasto insuficiente de calorías Enfermedad del sistema nervioso central Alteraciones hormonales Almacenamiento calórico Crecimiento esquelético Fertilidad tratos...), seguida de una exploración física, una encuesta nutricional y la existencia o no de dificultades alimentarias. Historia clínica Es importantísimo tener en cuenta varios hechos: 1. ¿Cuándo comenzó? 2. ¿Qué parámetro está más afectado: el peso, la talla, el perímetro cefálico? 3. Existencia de factores intercurrentes. La valoración del paciente afecto de fallo en el medro, para poder llegar a un diagnóstico diferencial, abarca toda la pediatría, ya que cualquier alteración de cualquier sistema puede producir disminución del crecimiento del peso y la talla; no obstante, una buena his- toria clínica y una buena exploración física nos van a excluir la mayor parte de los diag- nósticos. En la tabla II recogemos datos refe- rentes comienzo y los parámetros a tener en cuenta a la hora de realizar una orientación diagnóstica. Por otra parte, la coexistencia de fallo de medro con determinados factores intercurren- tes nos ayuda a decidir qué tipos de explora- ciones complementarias se deben solicitar o que tipo de medidas habrá que instaurar. Factores intercurrentes • Prematuridad. No tiene por qué producir fallo de medro, pero a veces debido a algu- na secuela neurológica, cardiorrespiratoria o digestiva puede llegar a un cierto grado de desnutrición. En cualquier caso, un ter- 94 Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría TABLA II. Orientación diagnóstica teniendo en cuenta el comienzo y el parámetro nutricional afectado Comienzo Antes del nacimiento Desde el nacimiento En algún momento de la lactancia Parámetro afectado PC, P y T Talla afectada con PC y P normales Peso afectado con T y PC normales Posibilidades diagnósticas Malnutrición intrauterina (puede ser irrecuperable) Patología congénita: FQ.... Patología relacionada con ingesta: EC, IPV Posibilidades diagnósticas Indica patología intrauterina Patología endocrina Anomalías de crecimiento de hueso y cartílago Mala nutrición de larga evolución Ingesta inadecuada Enfermedades gastrointestinales Enfermedades crónicas de otros sistemas Malnutrición primaria sin patología subyacente cio de los prematuros no alcanzarán per- centiles normales de peso hasta los 24 meses; la talla normal, hasta los 40 meses, y el perímetro cefálico normal, hasta los 18 meses. • Retraso del crecimiento intrauterino. El pronóstico de crecimiento va a estar en relación con la causa prenatal que originó dicho retraso, pudiendo diferenciar dos tipos: — Retraso de crecimiento intrauterino asi- métrico: peso desproporcionadamente menor que talla y perímetro cefálico→ mayor posibilidad de alcanzar desarro- llo normal. — Retraso de crecimiento intrauterino simé- trico: mal pronóstico respecto a su des- arrollo posterior. • Sintomatología digestiva. La existencia de vómitos, alteración en las deposiciones, dolores abdominales, anorexia, hemorra- gia digestiva..., nos obligará a descartar determinada patología gastrointestinal que pudiera ser la causa del fallo de medro: reflujo gastroesofágico, enfermedad celía- ca, enfermedad inflamatoria intestinal, alergia alimentaria, hepatopatías, fibrosis quística, infección por Helicobacter pylo- ri... • Infecciones recurrentes. En caso de ser importantes, nos puede obligar a descartar la existencia de inmunodeficiencias. • Sintomatología respiratoria. En estos casos es sumamente importante descartar FQ, y también pensar que en algún caso la causa del retraso de crecimiento puede ser una alergia alimentaria. • Síntomas neurológicos. Muchas de las alteraciones neurológicas, y sobre todo los retrasos psicomotores graves que en la mayoría de los casos se asocian con algún grado de malnutrición. • Malformaciones congénitas. Cardiopatí- as, nefropatías... Exploración física Debe de estar orientada a identificar signos de alguna enfermedad orgánica subyacente, sig- nos de malos tratos, de privación y alteracio- nes en el desarrollo psicomotor. Habrá que realizar: • Exploración por aparatos. • Intentar reconstruir una tabla de creci- miento, ya que un punto único carece de valor para iniciar un estudio de fallo de medro. Y además, una serie de exploraciones especia- les: • Antropometría: peso, talla, índice de masa corporal (BMI), índice nutricional (IN), índices de Waterlow I y II, medida de los pliegues (tricipital, subescapular, bicipital, suprailíaco) y medida de perí- metros (cefálico, braquial, muñeca, cintu- r a / c a d e r a ) . • Estudio de la edad ósea y eventualmente, en niños mayores, de la densidad mineral ósea. • Estudios de composición corporal por antropometría. • Cálculo del gasto energético, si es posible mediante calorimetría indirecta, o bien por las fórmulas que disponemos: OMS, Schofield... Encuesta dietética Es fundamental el conocimiento de la canti- dad ingerida de nutrientes y compararla con 95 Gastroenterología