CÂNCER (AESA-CESA)

CÂNCER (AESA-CESA)

Cancro (tumor)

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Cancroou câncer, nomes comuns da neoplasia maligna, é uma doença caracterizada por uma população de células que cresce e se dividem sem respeitar os limites normais, invadem e destroem tecidos adjacentes, e podem se espalhar para lugares distantes no corpo, através de um processo chamado metástase. Estas propriedades malignas do câncer o diferenciam dos tumores benignos, que são auto-limitados em seu crescimento e não invadem tecidos adjacentes (embora alguns tumores benignos sejam capazes de se tornarem malignos). O câncer pode afetar pessoas de todas as idades, mas o risco para a maioria dos tipos de câncer aumenta com o acréscimo da idade.] O câncer causa cerca de 13% de todas as mortes no mundo, sendo os cânceres de pulmão, estômago, fígado, cólon e mama os que mais matam.

Quase todos os cânceres são causados por anomalias no material genético de células transformadas. Estas anomalias podem ser resultado dos efeitos de carcinógenos, como o tabagismo, radiação, substâncias químicas ou agentes infecciosos. Outros tipos de anormalidades genéticas podem ser adquiridas através de erros na replicação do DNA, ou são herdadas, e conseqüentemente presente em todas as células ao nascimento. As interações complexas entre carcinógenos e o genoma hospedeiro podem explicar porque somente alguns desenvolvem câncer após a exposição a um carcinógeno conhecido. Novos aspectos da genética da patogênese do câncer, como a metilação do DNA e os microRNAs estão cada vez mais sendo reconhecidos como importantes para o processo.

As anomalias genéticas encontradas no câncer afetam tipicamente duas classes gerais de genes. Os genes promotores de câncer, oncogenes, estão geralmente ativados nas células cancerígenas, fornecendo a estas células novas propriedades, como o crescimento e divisão hiperativa, proteção contra morte celular programada, perda do respeito aos limites teciduais normais e a habilidade de se tornarem estáveis em diversos ambientes teciduais. Os genes supressores de tumor estão geralmente inativados nas células cancerígenas, resultando na perda das funções normais destas células, como uma replicação de DNA acurada, controle sobre o ciclo celular, orientação e adesão nos tecidos e interação com as células protetoras do sistema imune.

O câncer é geralmente classificado de acordo com o tecido de qual as células cancerígenas se originaram, assim como o tipo normal de célula com que mais se parecem. Um diagnóstico definitivo geralmente requer examinação histológica da biópsia do tecido por um patologista, embora as indicações iniciais da malignidade podem ser os sintomas ou anormalidades nas imagens radiográficas. A maioria pode ser tratado e alguns curados, dependendo do tipo específico, localização e estadiamento. Uma vez diagnosticado, o câncer geralmente é tratado com uma combinação de cirurgia, quimioterapia e radioterapia. Com o desenvolvimento das pesquisas, os tratamentos estão se tornando cada vez mais específicos para as diferentes variedades do câncer. Ultimamente tem havido um progresso significativo no desenvolvimento de medicamentos de terapia específica que agem especificamente em anomalias moleculares detectáveis em certos tumores, minimizando o dano às células normais. O prognóstico para os pacientes com câncer é muito influenciado pelo tipo de câncer, assim como o estadiamento, a extensão da doença. Além disso, a graduação histológica e a presença de marcadores moleculares específicos podem também ser úteis em estabelecer o prognóstico, assim como em determinar tratamentos personalizados.

Classificação

Nomenclatura

O termo neoplasia é grego e refere-se a novo crescimento. Na literatura médica da Grécia antiga, encontram-se várias referências a tumores. Hipócrates criou os termos karkinos (para as úlceras neoplásicas não-cicatrizante) e karkinõma (para tumores malignos sólidos). Ambos os termos derivam do termo karkinos, que significa “caranguejo”. O termo “câncer” apareceu bem mais tarde, derivado da palavra latina cancrum, que também significa “caranguejo”. Os tumores cancerígenos têm esse nome por conta das veias que ficam largas e parecem patas de um caranguejo. Os vários tipos de neoplasia maligna são classificados de acordo com o tipo de célula de origem e a morfologia microscópica.

Tumores em órgãos específicos

Cancros da vida adulta

Nos Estados Unidos da América e em outros países desenvolvidos, o câncer é responsável por cerca de 25% de todas as mortes.[3] Anualmente, 0,5% da população é diagnosticada com câncer. As estatísticas abaixo são para adultos nos Estados Unidos, e variam consideravelmente em outros países:

Homens

Mulheres

mais comum

causa de morte[3]

mais comum

causa de morte[3]

câncer de próstata (33%)

câncer de pulmão (31%)

câncer de mama (32%)

câncer de pulmão (27%)

câncer de pulmão (13%)

câncer de próstata (10%)

câncer de pulmão (12%)

câncer de mama (15%)

câncer colorretal (10%)

câncer colorretal (10%)

câncer colorretal (11%)

câncer colorretal (10%)

câncer de bexiga (7%)

câncer pancreático (5%)

câncer endometrial (6%)

câncer ovariano (6%)

melanoma cutâneo (5%)

leucemia (4%)

linfoma não-Hodgkin (4%)

câncer pancreático (6%)

[editar] Cânceres da infância

Câncer também ocorre em crianças jovens e adolescentes, mas é raro. Alguns estudos concluíram que cânceres pediátricos, especialmente leucemia, estão em um tendência de aumento de incidência.[4][5]

A idade do pico de incidência de câncer em crianças ocorre durante o primeiro ano de vida. Leucemia (geralmente LLA) é a forma maligna infantil mais comum (30%), seguida pelos do sistema nervoso central e neuroblastoma. Também são presentes o tumor de Wilms, linfomas, rabdomiosarcoma (surgindo nos músculos), retinoblastoma, osteossarcoma e sarcoma de Ewing.[3] Teratoma é o tumor mais comum nesta faixa etária, mas as maioria dos teratomas são cirurgicamente removidos enquanto eles ainda são benignos.

Os meninos e meninas possuem essencialmente as mesmas taxas de incidência, mas crianças brancas possuem taxas de câncer substancialmente maiores do que crianças negras para a maioria dos tipos de câncer. A sobrevivência das crianças é muito boa para neuroblastoma, tumor de Wilms e retinoblastoma e para leucemia (80%), mas não para a maioria dos outros tipos de câncer.

Sinais e sintomas

Basicamente, os sinais e sintomas do câncer podem ser divididos em três grupos:

Cada sintoma na lista acima pode ser causado por diversas condições. O câncer tanto pode ser uma causa comum ou rara para cada item.

Poderá haver ocasionalmente crescimento de massa interna com obstrução de canal natural, como por exemplo os tumores no pescoço que podem causar falta de ar ou dificuldade de deglutição.

Diagnóstico

A maioria dos cânceres são inicialmente reconhecidos por causa de seus sintomas e sinais ou através de exames. Nenhum dos dois leva a um diagnóstico definitivo, que geralmente requer a opinião de um patologista.

Investigação

Raio-X de tórax mostrando câncer de pulmão no pulmão esquerdo.

Pessoas com suspeita de câncer são investigadas com exames médicos. Estes geralmente incluem exames de sangue, raio-X, tomografia computadorizada e endoscopia.

Biópsia

Um câncer pode ser suspeitado devido diversas razões, mas o diagnóstico definitivo da maioria dos casos malignos deve ser confirmado através de exame histológico das células cancerosas por um patologista. O tecido pode ser obtido através de uma biópsia ou cirurgia. Muitas biópsias (como aquelas da pele, mama ou fígado) podem ser feitas em um consultório médico. Biópsias em outros órgãos são realizadas sob anestesia e requerem cirurgia em uma sala de operação.

O diagnóstico do tecido indica o tipo de célula que está proliferando, sua graduação histológica e outras características do tumor. Toda esta informação reunida é útil para avaliar o prognóstico do paciente e escolher o melhor tratamento. A citogenética e a imunohistoquímica podem fornecer informações sobre o comportamento futuro do câncer (prognóstico) e melhor tratamento.

Causas

Fatores desencadeantes

Factores que aumentam o risco de cancro são vários e incluem a exposição excessiva à radiação solar (cancros da pele), alguns vírus (cancro do pénis, colo do útero, alguns linfomas). No entanto as causas preveníveis mais importantes do cancro são o tabagismo (cancros do pulmão, cancro da bexiga, cancro de laringe, cancros da cavidade oral) e o alcoolismo (cancro do estômago e do pâncreas).

A alimentação com excesso de gordura também parece ser um factor de risco importante para muitos cancros.

Existem provas científicas de que o leite, durante muito tempo considerado um alimento «completo» para todas as faixas etárias da população humana, incluindo adultos, é gerador de condições particularmente favoráveis ao desenvolvimento do cancro, já que fornece os nutrientes essenciais para o crescimento das células cancerosas (metionina - proveniente da caseína - e colestrol).

Cancro como doença genética

O cancro é fundamentalmente uma doença genética. Em células normais, o crescimento celular é controlado por diversos factores, ou hormonas, libertadas por células adjacentes ou distantes. Deste modo um tecido consegue crescer ou atrofiar em resposta a demandas aumentadas ou diminuidas da sua função.

Há vários fatores que promovem o crescimento e multiplicação celulares, sistémicos como a hormona do crescimento, hormonas da tiróide (t3/t4), insulina, e factores locais como citocinas.

A progressão do cancro não é mais que a inactivação de determinados genes e a hiperexpressão de outros, dando origem a células largamente independentes da regulação local e central do organismo, que se dividem sem inibição. Outras mutações noutros genes poderão então dar às células neoplásicas novas capacidades invasivas, já que todas as células do organismo possuem o genoma completo e portanto a capacidade de produzir qualquer proteína, desde que os genes correspondentes sejam activados (neste caso por mutação). Assim, uma célula da cartilagem (condrócito) neoplásica pode sofrer mutação que lhe permite formar proteinas que provocam a formação de novos vasos sanguineos, apesar de este gene nunca ser expressado na célula normal.

Várias síndromes de cancro familiares são causados pelo facto de que nessas famílias algum gene importante na progressão ou iniciação tumoral já estar mutado. Mais frequentemente estão mutados os genes de supressão tumoral (ver adiante) em que são necessários duas mutações em ambas as cópias (uma do pai, outra da mãe) para haver inactivação. Se o indivíduo herdar do pai uma cópia defeituosa, é muito mais fácil ocorrer apenas a mutação na cópia materna que nos dois alelos.

Um dos factos mais intrigantes em oncologia é a restrição de determinadas mutações a determinados tipos de cancro. Quase todos os cancros têm apenas uma, duas ou três vias de progressão com mutações de determinados genes, enquanto noutros orgãos a progressão se dá por mutações em genes diferentes. Este facto será talvez porque em determinados tecidos funcionam principalmente determinados oncogenes e genes supressores tumorais, e não outros, mas a causa exacta permanece obscura.

DNA e mutações

A atividade de cada célula de ou tecido é dirigida pelo seu DNA. Ao longo da embriogénese, à medida que células cada vez mais diferenciadas se originam do zigoto, alguns genes tornam-se activos enquanto outros são silenciados, de acordo com a função final da célula. Mas cada célula mantém sempre uma cópia do genoma completo no seu núcleo. As cadeias de DNA são frágeis e facilmente são modificadas por químicos ou radiação. Existem contudo proteínas reparadoras de erros do DNA que reduzem a taxa de erros ou mutações a um mínimo. A maior quantidade de erros ocorre aquando da divisão celular, devido à necessidade de duplicar cada cromossoma, de modo a que cada célula filha tenha uma cópia. Continuam, contudo a ser feitos alguns erros, uma simples base movida já constitui uma mutação. Ao longo da vida milhões de células do nosso corpo sofrem pequenas mutações, essas células normalmente se autodestroem ordenados pela actividade de proteínas geradas a partir de genes antitumorais do DNA como por exemplo o p53.

Nenhuma célula se torna neoplásica apenas com uma mutação. Normalmente são necessárias várias para haver desregulação do ciclo celular e proliferação excessiva, e ainda mais outras para que haja invasão dos orgãos adjacentes ou distantes.

A mutação não-letal do DNA constitui a origem do cancro. Qualquer célula se for sujeita a lesões extensas no seu DNA morre, uma vez que genes fundamentais à sua sobrevivência serão lesados. As células estão mais vulneráveis às mutações aquando da divisão celular com duplicação do DNA. É esta a base da radioterapia: se as células tumorais se dividem muito mais rápido serão mais vulneraveis à radiação letal. Contudo a radiação ou outros insultos em pequenas quantidades menos provavelmente danificarão genes fundamentais, mas com igual probabilidade afectarão genes que estejam envolvidos na regulação da proliferação celular.

O DNA é um polímero com quatro tipos diferentes de bases: adenina, timina, guanina e citosina. A série de bases é traduzida em sequências proteicas de acordo com os tipos de bases (cada aminoácido corresponde a uma série de três bases). Diferentes sequências de aminoácidos com diferentes propriedades químicas leva a diferentes comportamentos das proteinas. A substituição ou eliminação de uma única base pode levar a proteinas diferentes, mais quantidade produzida de uma proteína ou silenciamento do gene.

Outros tipos de mutações são as quebras cromossómicas, que são reparadas por vezes com troca dos fragmentos quebrados em cromossomas diferentes do habitual, com efeitos a nivel da expressão génica.

Existem várias proteínas que corrigem os erros no DNA. Se os genes destas proteinas sofrerem mutações, elas podem ser inutilizadas, ocorrendo maior taxa de mutações subsequente -fenomeno denominado instabilidade genética.

Causas das mutações

A mutação do DNA pode ser devida a vários factores:

  1. Radiação: a radiação UV provoca directamente danos do DNA, com formação de dímeros de bases. Estes são corrigidos sem problemas a maioria das vezes, mas podem ser reparados erroneamente com substituição por uma base diferente. A radiação de alta energia (raios gama, beta e alfa) também causam mutações. A origem mais significativa desta radiação não são as centrais ou acidentes nucleares, mas sim a radiação cósmica, particulas geradas em buracos negros ou supernovas que viajam milhares de anos-luz acabando por causar cancros nos seres-vivos da Terra.

  2. Hidrocarbonetos policíclicos aromáticos: os hidrocarbonetos como aqueles presentes em qualquer tipo de fumo (tabaco principalmente), causam mutações no DNA. São os mais potentes carcinogénios presentes em significativa concentração nos ambientes humanos.

  3. Outros químicos: por exemplo arilaminas (corante industrial) no cancro da bexiga, aflatoxina (toxina de fungo presente em alguma comida bolorenta) no carcinoma hepatocelular.

  4. Irritação crónica: a irritação crónica com morte e divisão celulares constantes leva a maior taxa de mutações devido à maior probabilidade de erros no DNA quando da sua replicação durante a divisão celular. Por exemplo a Hepatite crónica por alcoolismo, a pancreatite crónica por alcoolismo ou a cistite crónica por infecção.

  5. Vírus: alguns causam mutações no DNA ao inserirem o seu genoma no da célula de forma arbitrária, ou ao produzirem proteínas que estimulam a proliferação da célula a partir de oncogenes do genoma do próprio vírus. Alguns exemplos são o vírus Epstein-Barr, que causa a doença do beijo (alguns tipos de linfomas e carcinomas nasofaringeais), Papilomavirus, que causa a verruga e o condiloma acuminado (carcinomas do pénis e colo do útero), HTLV-1 (linfoma de células T), virús da Hepatite B e C (carcinoma hepatocelular), vírus do sarcoma de Kaposi (um vírus da família do Herpes que causa cancro nos vasos de imunodeprimidos, em especial na SIDA/AIDS).

  6. Bactérias: a infecção do estômago crónica com Helicobacter pylori predispõe ao desenvolvimento de cancro do estômago e a linfomas associados à mucosa (MALTomas).

De uma forma ou de outra, o tumor é basicamente iniciado quando há um dano no DNA, ou ADN (Portugal) causado por quaisquer dos fatores acima, e que não é reparado por sistemas de reparação de DNA existentes em todas as células, gerando uma mutação. Dependendo do local em que a mutação ocorre na molécula de DNA, este defeito pode causar um desequilíbrio no ciclo celular, desencadeando uma reprodução acelerada e descontrolada de células.

Genes tipicamente mutados no Cancro

Qualquer tumor é constituido pela progénie de uma única célula que acumulou mutações em genes suficientes para evadir os mecânismos antitumorais e para ganhar autonomia na replicação.

Existem basicamente quatro classes de genes importantes na patogenia do cancro:

  • Oncogenes: são genes que normalmente estão envolvidos na proliferação celular (quando são normais são proto-oncogenes). Se sofrerem mutações que aumentam a sua actividade transformam-se em oncogenes, e aumenta a proliferação celular. Assim por exemplo um receptor activado por uma hormona de crescimento é um protooncogene, mas se o gene desse receptor for mutado de modo a que o receptor passar a estar activado mesmo sem hormona ligada, é um oncogene e há proliferação independente da hormona. Normalmente basta uma destas mutações numa das duas cópias de cada gene em cada célula para ser eficaz -mecanismo dominante.

    • Alguns exemplos de oncogenes:

      1. MYC: factor de transcrição nuclear pró-proliferativo. Mutação pode aumentar a expressão deste gene e a proliferação.

      2. RET: receptor celular que pode sofrer mutação e tornar-se autônomo.

      3. RAS (gene): proteína de transdução de sinal proliferativo que se pode tornar autônoma (produzindo continuamente sinal).

  • Gene de supressão tumoral: são genes que suprimem a proliferação caso detectem anormalidades celulares. São necessárias duas mutações que os inactivam, uma em cada cópia do gene, já que um gene é capaz de funcionar mesmo se o outro for inactivado -mecanismo recessivo.

    • Alguns exemplos:

      1. Receptor do TGF-beta: receptor que inibe o crescimento celular em resposta à citocina TGF-beta.

      2. RB: regula o ciclo celular.

      3. NF1: inibição da trandução de sinal proliferativo pelas RAS.

      4. APC: inibe a transdução do sinal proliferativo.

      5. p53: inibe crescimento e multiplicação celular se detectar danos do DNA. Promove reparação dos danos e caso esta não seja possível, desencadeia a morte celular programada (apoptose).

      6. p16: inibe multiplicação celular de modo relacionado com p53.

  • Genes que regulam a apoptose: genes que promovam a apoptose podem sofrer mutações (em ambos os alelos) inactivantes; enquanto genes que inibem a apoptose podem sofrer mutações que os tornam hiperactivos.

    • Alguns exemplos:

      1. p53: também pertence a esta classe porque promove a apoptose caso os danos do DNA sejam incorrigíveis.

      2. BCL2: protege a célula da apoptose. Pode sofrer mutação inactivante.

      3. BAX: promove a apoptose.

  • Genes da reparação do ADN: se estes genes estiverem inactivados, a taxa de mutações passa a ser muito maior, e portanto a probabilidade de haver mutações em outros genes das classes discutidas acima é maior -instabilidade genetica.

Patofisiologia

Progressão

Exemplo de progressão do câncer/cancro

Há várias etapas na progressão de um cancro invasivo a partir de uma célula normal, cada etapa correspondendo a novas mutações num subgrupo das células que partilham a mutação anterior:

  1. Proliferação independente: uma célula ganha mecanismos internos de estimulação ao crescimento em vez de responder a hormonas externas (mutação num oncogene, e.g. RAS). Esta célula multiplica-se.

  2. Insensibilidade a factores inibitórios externos: uma célula das que tinham a mutação 1 sofre duas novas mutações (em ambas as cópias do gene) que a liberta de factores que inibem a proliferação, como produtos de genes supressores tumorais. Esta célula multiplica-se ainda mais rapidamente.

  3. Evasão de apoptose: uma das células em 2 sofre mutações nos dois genes que levam grande número das suas células-irmãs não mutadas à apoptose (morte celular). Esta célula divide-se na mesma velocidade mas as suas células-filhas sobrevivem em muito maior número.

  4. Defeitos na Reparação do DNA: inactivados os genes de reparação de DNA numa célula das de 3. Esta célula divide-se à mesma velocidade mas as suas células filhas acumulam novas mutações muito mais rápido.

  5. Proliferação Ilimitada: uma das células de 4 ganha capacidade de estender os seus telómeros: a sua divisão é ainda mais rápida.

  6. Angiogenese: uma célula de 5 ganha capacidade de secretar proteínas que chamam a criação de novos vasos sanguíneos -menos necrose das suas células filhas devido à isquémia ( má irrigação sanguínea de um determindado órgão ou tecido devido a obstrução de vasos e artérias) e novas vias de disseminação.

  7. Habilidade de invasão e metastização: ganho de função de genes que degradam a cápsula (colagenases entre outras enzimas), ganho de função de genes correspondentes a receptores membranares (silenciosos nas células normais progenitoras) que permitem a invasão dos vasos sanguineos ou linfáticos. Perda da adesividade das células umas às outras (inactivação dos genes correspondentes às proteínas ligantes, como as integrinas).

  8. Estabelecimento de células filhas em outros locais do corpo e crescimento de massas neoplásicas nessas localizações- metastização.

Anatomia patológica

O aspecto microscópico das neoplasias malignas é variado. A maioria é pouco diferenciada, ao contrário da maioria dos tumores benignos, ou seja, as células neoplásicas mais malignas têm mais aspecto de células embrionárias sem diferenciação típica ou de diferenciação caótica do que do tecido ordenado de onde provêem (anaplásia). No entanto alguns tipos de cancro podem apresentar aspecto bem diferenciado, por vezes até funcional. Ultimamente a distinção entre neoplasia benigna e maligna só pode ser feita através da detecção de indícios de invasão de outros tecidos. Assim, um tumor que infiltre a sua cápsula (por vezes colorida com tinta da china para mais fácil identificação) será maligno, assim como um tumor não encapsulado que se mistura livremente com o tecido normal. Invasão dos microvasos sanguíneos e/ou linfáticos por células neoplásicas é considerado prova de invasão e carácter maligno do tumor.

Algumas características gerais que distinguem células neoplásicas provavelmente malignas de células normais ou benignas: pleomorfismo celular (várias formas de células no mesmo tecido); grandes núcleos relativamente ao citoplasma; núcleos com formas diversas; células gigantes com vários núcleos; nucléolos prominentes; mitoses em elevado número; áreas de necrose e/ou apoptose extensas.

Um tumor epitelial ainda que não invasivo, que apresente várias destas características é considerado maligno com elevada probabilidade de invasão subsequente se não for retirado -é um carcinoma in situ.

As indicações da anatomia patológica baseiam-se, mais que em diagnósticos exactos definitivos, em probabilidades de prognóstico de acordo com as características. Estas probabilidades foram determinadas em estudos exaustivos. É mais uma ciência empirica que conhecimento de causas profundas que correlacionem as características ao prognóstico.

Neoplasia e cancro

Basalioma

Os tumores neoplásicos são qualquer massa de células que surge por divisão inapropriada de uma célula mãe original (multiplicação clonal), na qual a expressão dos genes que regulavam essa divisão estão alterados. Cancro é entendido como a grave situação patológica clínica que é gerada por uma neoplasia, a qual é classificada como maligna devido à situação clínica potencialmente fatal que origina.

O tumor maligno ou cancro distingue-se do tumor benigno principalmente porque o primeiro põe a vida do doente em risco mas o segundo geralmente não. A grande maioria dos tumores malignos é invasivo, e é a sua infiltração progressiva de estruturas adjacentes, ou distantes através de metástases que cria disfunções nos órgãos invadidos e reacções imunitárias às lesões que levam à insuficiência ou má função de órgãos vitais e à morte. No entanto nem todos os cancros são invasivos. Alguns tumores são considerados malignos apesar de serem em tudo semelhantes aos benignos porque produzem graves danos pela produção de hormonas (e.g. feocromocitoma), enquanto outros comprimem órgãos devido às limitações ao seu crescimento como tumores do cérebro que não se podem expandir devido ao crânio e acabam comprimindo o cérebro, o que resulta em morte (devido a asfixia após disfunção do sistema respiratório na maioria dos casos).

As neoplasias benignas em geral não se transformam em malignas, apesar de existirem numerosas excepções, e portanto podem ser mantidas no corpo do paciente, mas geralmente recomenda-se a retirada por motivos estéticos. No entanto em casos raros as neoplasias de comportamento benigno podem levar à morte, se o seu crescimento local, por azar, comprimir mecânicamente uma artéria, veia ou nervo importante, por exemplo.

As células cancerosas podem ainda se soltar do tecido neoplásico original e, através da corrente sangüínea, linfática ou de outros líquidos (peritoneal, pleural) instalar-se em outros órgãos distantes da localização inicial, as metástases. A metastização constitui a fase do câncer cujo tratamento é mais difícil e quando é obtido menos sucesso na recuperação de pacientes. O paciente com câncer deve, sempre que possível, ser operado o mais rapidamente possível para a extração do tecido ou do órgão afetado, seguido de um tratamento de quimioterapia ou radioterapia.

Dificuldade de Tratamento

A dificuldade do tratamento do cancro consiste em fazer a distinção entre as células malignas e as células normais do corpo. Ambas são provenientes da mesma origem e são muito semelhantes, daí não haver reconhecimento significativo por parte do sistema imunitário da ameaça.

Cirurgia

Se a massa for bem delimitada e minimamente invasiva, a resecção cirúrgica é possível, mas já é impossível se o tumor estiver espalhado por todo o corpo, ou em orgãos vitais que não podem ser cortados. Muitas vezes é dificil para o cirurgião determinar a margem em que acaba a neoplasia e começa o tecido normal, correndo o risco de cortar demasiado tecido normal e reduzir a probabilidade de sobrevivência do doente à operação, ou não retirar a massa cancerosa na totalidade, diminuindo a probabilidade de sobrevivência ao cancro. A cirurgia é então apenas usada no tratamento dos tumores que ainda estão delimitados, por resecção ou retirando o orgão completo (prostectomia no cancro da próstata, mastectomia no da mama). Contudo se o tumor invadir estruturas adjacentes que não podem ser resectadas (e.g. uma artéria importante) o tumor é irressectavel.

Quimioterapia

Baseia-se no fato de as células tumorais se dividirem muito mais rápido que as células normais. O doente recebe medicamentos (injetáveis; por via oral; em cavidades como a bexiga, o espaço intra-tecal , o espaço pleural ou o abdômen) que interferem com a síntese do DNA e matam as células em divisão. Contudo, poderão acontecer efeitos secundários (colaterais) naquelas células normais de crescimento rápido, como a mucosa gastrointestinal (diarreia, náuseas, vómitos), foliculos pilosos (queda do cabelo) e outros. Mais recentemente, existe uma nova classe de medicamentos chamada de anticorpos monoclonais, que, por terem um alvo molecular específico na célula cancerígena, têm como vantagem serem menos tóxicos para as células normais. Os anticorpos monoclonais podem ser utilizados sozinhos ou em conjunto com as quimioterapias.

Radioterapia

Também ataca células de crescimento rápido. As células tumorais, como têm défice de proteinas reparadoras do DNA, são mais vulneraveis a doses de radiação de alta energia (raios X e gama). As suas doses letais são mais baixas que as das células normais. No entanto além de efeitos secundários semelhantes aos da quimioterapia, há risco de desenvolvimento de novos tumores, apesar de relativamente pequeno.

Terapia hormonal

O crescimento de alguns cânceres pode ser inibido ao se fornecer ou bloquear certos hormônios. Exemplos comuns de tumores sensíveis a hormônios incluem certos tipos de câncer de mama e próstata. Remover ou bloquear o estrógeno ou testosterona é frequentemente um tratamento adicional importante. Em certos cânceres, a administração de agonistas hormonais, como progestágenos podem ser benéficos terapeuticamente.

Novas técnicas

Ultimamente têm sido desenvolvidos alguns fármacos especificos que diminuem a actividade de algumas proteinas (traduzidas de oncogenes) cuja alta actividade é importante na proliferação de alguns tipos de cancro. A leucemia miéloide crónica é inclusivamente curavel através da administração desse novo tipo de fármacos. No futuro estes farmacos deverão ser mais relevantes.

A utilização de toxinas acopladas a anticorpos especificos de proteinas membranares comuns na superficie das células do tumor mas não de células normais também tem tido algum sucesso.

Terapias alternativas

Terapias alternativas ou não-ocidentais são frequentemente escolhidas por muitos pacientes cujo prognóstico é sombrio e os custos elevados. No entanto não há prova alguma de que essas terapias melhorem o prognóstico. Apesar de também não serem geralmente nocivas, elas podem ser efectuadas por quem acreditar paralelamente ao tratamento convencional de opiaceos.

Se for escolha do paciente informado, e apesar de provavelmente não terem nenhum efeito directo, as terapias alternativas poderão ter um efeito placebo, ou seja, o doente acredita que vai melhorar e está comprovado que pacientes mais optimistas e lutadores têm melhor curso da sua doença que os derrotistas. Substituir o tratamento convencional pelo alternativo seria no entanto altamente desaconselhável, já que a medicina moderna já consegue melhorar o prognóstico e até curar muitas formas de cancro, e é impossível dizer ao certo como reagirá um doente à terapia convencional.

Entretanto, devemos pensar sempre no paciente. Se a neoplasia maligna já foi tratada com cirurgia, quimioterapia e radioterapia e não mostrou melhoria , temos o dever como médicos de procurar novas estratégias. Muitos consideram a imunoterapia e a hipertermia como medidas complementares dignas de crédito. Existem muitos trabalhos científicos de bom nível que atestam a eficácia de tais estratégias. Por outro lado , muitas pessoas se curam de tumores usando a fitoterapia. Na verdade muitos medicamentos da medicina convencional foram sintetizados a partir de princípios ativos encontrados no reino vegetal e de uso empírico. O paciente têm o direito de escolha e o médico o dever de oferecer alternativas sérias, já estudadas e seguras

Prognóstico

Câncer possui a reputação de ser uma doença mortífera. Enquanto isso é verdade para alguns tipos particulares de câncer, as verdades por trás das conotações históricas do câncer estão cada vez mais sendo superadas pelos avanços no cuidado médico. Alguns tipos de câncer possuem prognóstico que é substancialmente melhores que outras doenças não-malignas como a insuficiência cardíaca e AVC.

Uma doença maligna progressiva e disseminada possui um impacto substancial na qualidade de vida do paciente, e muitos tratamentos de câncer (como a quimioterapia) podem ter efeitos colaterais severos. Nos estágios avançados do câncer, muitos paciente precisam de cuidado extensivo, afetando membros da família e amigos.

Os pacientes com câncer, pela primeira vez na história da oncologia, estão visivelmente retornando para suas vidas normais. Pacientes estão vivendo mais tempo com a doença persistente mas silenciada ou mesmo com a completa remissão. As histórias como a de Lance Armstrong, que ganhou o Tour de France após o tratamento de um câncer testicular metastático ou de Tony Snow, que estava trabalhando como secretário de imprensa da Casa Branca dos Estados Unidos da América apesar de seu câncer de cólon, continuam a ser uma inspiração para pacientes com câncer em todo mundo.

Prevenção

Exames genéticos

O exame genético para pessoas de alto-risco já está disponível para algumas mutações genéticas relacionadas ao câncer. Portadores de mutações genéticas que aumentam o risco de incidência de câncer podem se submeter a uma inspeção mais detalhada, prevenção química ou cirurgias que diminuam o risco. A identificação precoce de um risco genético herdado para o câncer, associada com outras intervenções de prevenção ao câncer como a cirurgia ou inspeções mais detalhadas, pode salvar a vida destas pessoas em alto-risco.

Gene

Tipos de câncer

Disponibilidade

BRCA1, BRCA2

Mama, ovário, pancreático

Disponível comercialmente

MLH1, MSH2, MSH6, PMS1, PMS2

Cólon, uterino, intestino delgado, estômago, trato urinário

Disponível comercialmente

Vacinação

Atualmente existem vacinas para o HPV e o tumor cerebral.

Epidemiologia

Fatores de risco incluem geografia (mais cancro da pele em países tropicais que em nórdicos), etnia, hábitos alimentares, idade avançada e genes hereditários que causam predisposição para o cancro.

Em países desenvolvidos o cancro compete com as doenças cardiovasculares (principalmente enfartes coronários e AVCs) enquanto causa de morte principal. Uma em cada quatro ou cinco pessoas morrerá de cancro nestes países.

(2000-2005) nos países do Europa e América do Norte.

  • Cancros mais frequentes no Homem: Carcinoma da Próstata (um terço dos casos), Pulmão (~15%), Cólon e Recto (~10%), Linfomas e leucemias não Hodgkins (~10%),Bexiga (5%), Melanoma maligno (4%), Boca e faringe, Pancreas, Rim (cada um 2-3%), outros (~20%).

  • Cancros mais mortais no Homem -percentagem das mortes por cancro: Pulmão (~30%), Colon e Recto (~10%), Próstata (10%), Leucemias e Linfomas não Hodgkins (~10%), Pancrêas (5%), Bexiga, Figado, Rim, Esófago (cada um 2-3%), outros (~20%).

  • Cancros mais frequentes na Mulher: Mama (um terço), Pulmão (~10%), Cólon e Recto (~10%), Útero, Tiroide, Pancrêas, (cada um 2-3%), outros (~20%)

  • Cancros mais mortais na Mulher: Pulmão (~25%), Mama (~15%), Cólon e Recto (~10%), Linfomas e leucemias não Hodgkins (~10%), Pancrêas (~5%), Ovário (~5%), Útero (~4%), outros (~25%).

Em Portugal os dados são semelhantes à excepção do cancro do estômago que é muito mais comum devido a maior prevalência de Helicobacter pylori e alcoolismo. No Brasil e na África as incidências são bastante diferentes.

Os cancros do Pulmão e da Bexiga são na sua maioria causados pelo Tabaco. Uma em oito mulheres terá cancro da Mama, no entanto a maioria dos casos é diagnosticada num estágio curável.

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