Baixe Gerenciamento do Cuidado - PROENF: Saúde do Adulto, Ciclo 2 Módulo 1 e outras Notas de estudo em PDF para Enfermagem, somente na Docsity! PROENF PROGRAMAS DE ATUALIZAÇÃO EM ENFERMAGEM SAUDE DO ADULTO CICLO MÓDULO COORDENADORA GERAL: CARMEN ELIZABETH KALINOWSKI DIRETORAS ACADÊMICAS JUSSARA GUE MARTINI VANDA ELISA ANDRES FELLI o) é rrmções br artmed' crinamericam> EDITORA PROENF | SAÚDE DO ADULTO | Porto Alegre | Ciclo 2 | Módulo 1 | 2007 Estimado leitor É proibida a duplicação ou reprodução deste volume, no todo ou em parte, sob quaisquer formas ou por quaisquer meios (eletrônico, mecânico, gravação, fotocópia, distribuição na web e outros), sem permissão expressa da Editora. Os inscritos aprovados na Avaliação de Ciclo do Programa de Atualização em Enfermagem (PROENF) receberão certificado de 180h/aula, outorgado pela Associação Brasileira de Enfermagem (ABEn) e pelo Sistema de Educação em Saúde Continuada a Distância (SESCAD) da Artmed/ Panamericana Editora, e créditos a serem contabilizados pela Comissão Nacional de Acreditação (CNA), para obtenção da recertificação (Certificado de Avaliação Profissional. Os autores têm realizado todos os esforços para localizar e indicar os detentores dos direitos de autor das fontes do material utilizado. No entanto, se alguma omissão ocorreu, terão a maior satisfação de na primeira oportunidade reparar as falhas ocorridas. As ciências da saúde estão em permanente atualização. À medida que as novas pesquisas e a experiência ampliam nosso conhecimento, modificações são necessárias nas modalidades terapóuticas e nos tratamentos farmacológicos. Os autores desta. obra verificaram toda a informação com fontes confiáveis para assegurar-se de que esta é completa e de acordo com os padrões aceitos no momento da publicação. No entanto, em vista da possibiidade de um erro humano ou de mudanças nas ciências da Associação Brasileira de Enfermagem ABEn Nacional SGAN, Conjunto “B". CEP: 70830-030 - Brasília, DF Tel (61) 3226-0653 E-mail abenQ nacionalorg br hittp;/wwyabennacionalorg br saúde, nem os autores, nem a editora ou qualquer outra pessoa envolvida na preparação da publicação deste trabalho garantem que a totalidade da informação aqui contida seja exata ou completa e não se responsabiizam por erros ou omissões ou por resultados obtidos do uso da informação. Aconselha-se aos leitores confirmá-a com outras fontes. Por exemplo, e em particular, recomenda-se aos leitores revisar o prospecto de cada fármaco que lanejam administrar para certificar-se de que a informação contida neste livro seja correta e-não tenha produzido mudanças nas doses sugeridas ou nas contra-indicações da sua administração. Esta recomendação tem especial importância em relação a fármacos novos. ou de pouco uso, Artmed/Panamericana Editora Ltda. Avenida Jerônimo de Ornelas, 670. Bairro Santana 90040-340 - Porto Alegre, RS - Brasil Fone (51) 3025-2550 — Fax (51) 3025-2555 E-mail: info O sescad.combr consultas O sescad com.br hitp:/hwwny. sescad.com br Para a operacionalização do trabalho gerencial utiliza-se um conjunto de instrumentos técnicos próprios da gerência, como exemplo: E planejamento; E dimensionamento de pessoal de enfermagem; E recrutamento e seleção de pessoal; E favorecimento de capacitação por meio da educação continuada e/ou da educação permanente; supervisão; E avaliação dos resultados e do desempenho profissional. Ao conjunto de instrumentos técnicos próprios da gerência somam-se outros saberes relativos ao gerenciamento de materiais, equipamentos e instalações, bem como o desenvolvimento de habilidades sobre custos, como mais uma ferramenta a ser utilizada nos processos decisórios. O gerenciamento do cuidado tem como foco o paciente e envolve o planejamento, a direção, a supervisão e a avaliação das atividades desenvolvidas pela equipe de enfermagem. Abrange a coordenação das atividades desenvolvidas com os pacientes por pessoas de outros serviços, bem como a coordenação das atividades do pessoal de apoio no que se refere aos recursos materiais.” O exercício da função gerencial centralizada na assistência ao paciente, norteado pela compreensão e pelo conhecimento do mesmo como pessoa e de suas necessidades específicas, deve orientar as ações do(a) enfermeiro(a) na implementação de um método para sistematizar o cuidado de enfermagem. Dentre os métodos propostos para o planejamento da assistência de enfermagem, o mais difundindo na formação da enfermeira é o processo de enfermagem, também denominado de sistematização da assistência de enfermagem, que se fundamenta na resolução de problemas. O processo de enfermagem é um método de organização dos cuidados, por meio de uma série de passos: coleta de dados; diagnóstico de enfermagem; planejamento; implementação; avaliação. O processo de enfermagem focaliza a individualização do cuidado, cuja efetiva operacionalização depende da participação ativa do paciente e/ou de seus familiares. Quando é praticado como uma forma de investigação, conduz o(a) enfermeiro(a) ao desenvolvimento de um estilo de pensamento que direciona os julgamentos na forma de diagnósticos de enfermagem, fornecendo base para o gerenciamento do cuidado.º o o | PROENF | SAÚDE DO ADULTO | SESCAD | GERENCIAMENTO DO CUIDADO EM SAÚDE DO ADULTO Ig Muitos estudiosos da enfermagem deram suas contribuições por meio de estudos sobre o processo, suas etapas ou sobre a metodologia de assistência de enfermagem, contextualizando a problemática e os desafios a serem superados em cada cenário analisado.'º Para implementar o processo de enfermagem, há pelo menos dois grandes desafios para serem superados: um relacionado à escolha do modelo conceitual e o outro à sua operacionalização no contexto da prática. Os modelos teóricos têm contribuído como referencial para a sistematização do cuidado. A teoria guia e aprimora a prática, dirigindo a observação dos fenômenos, a intervenção de enfermagem e os resultados esperados. A sistematização dos cuidados, com base em modelos teóricos, proporciona meios para organizar as informações e os dados dos clientes para analisar os resultados do processo de cuidar. Assim, os processos de cuidar da enfermagem refletem os resultados daquilo que se conhece, do que se pesquisa e de como os profissionais são formados nas escolas.” Isso porque, as teorias de enfermagem: buscam o saber específico, a identidade e a autonomia profissional; elaboram conceitos centrais da enfermagem; relacionam conceitos com o objetivo de explicar, predizer e controlar a prática; norteiam o planejamento, implementação e avaliação da assistência de enfermagem; trabalham com valores explícitos e implícitos e servem de base para a elaboração do processo de enfermagem. No que se refere à operacionalização do processo de enfermagem na prática, há na literatura inúmeras publicações que se referem às condições necessárias, bem como às barreiras a serem enfrentadas no cotidiano do trabalho de enfermagem. Nossa experiência profissional tem nos mostrado que, geralmente, os(as) (0) enfermeiros(as) possuem conhecimento teórico em relação ao processo de enfermagem, contudo, a maioria alega pouca ou nenhuma experiência na sua execução prática. Este capítulo tem por finalidade sensibilizar os(as) enfermeiros(as) para as oportunidades de intervenção e de transformação na sua prática assistencial, por meio do planejamento sistematizado, ou seja, pela utilização do processo de enfermagem como forma de gerenciar o cuidado em saúde do adulto. 1.Leia as afirmações abaixo e assinale verdadeiro (V) ou falso (F). Considerando as profundas transformações que estão ocorrendo na economia mundial, é possível afirmar que: A) ( ) são geradas por uma crescente integração e socialização dos meios de comunicação e dos recursos de informática. B)( ) exigem adaptação gradativa dos setores da indústria que precisam desenvolver novas habilidades e atitudes para conseguirem alcançar seus objetivos. C)( )os objetivos dos setores da indústria e de serviço são alcançados por meio das pessoas. D)( ) os principais problemas enfrentados nas organizações de saúde gerados pelas transformações na economia mundial têm sido a má alocação dos recursos, a desigualdade nas condições de acesso, a ineficiência e os custos crescentes. 2.A partir das atividades próprias da gerência, relacione as colunas. (1 ) Dimensão técnica (*) articula o trabalho gerencial ao da gerência projeto que se tem a empreender. (2) Dimensão política (* ) refere-se aos aspectos mais gerais da gerência e instrumentos do próprio trabalho. (3) Dimensão (* ) compreende o caráter de comunicativa da negociação presente ao lidar com gerência as relações de trabalho na equipe e nas relações da unidade com a comunidade. Respostas no final do capítulo 3. Quais os fatores envolvidos pelo gerenciamento do cuidado com foco no paciente, eo que este tipo de gerenciamento abrange? s a | PROENF | SAÚDE DO ADULTO | SESCAD | o s GERENCIAMENTO DO CUIDADO EM SAÚDE DO ADULTO | Participação é um processo compartilhado no qual ocorre o envolvimento emocional V das pessoas em situações de grupo, que as encorajam a contribuir para os objetivos do grupo, e a assumir a responsabilidade de alcançá-los. Dessa forma, as decisões devem ser do grupo, mediante consenso e o máximo envolvimento e comprometimento das pessoas.'t As pessoas envolvidas no processo decisório devem ser consultadas, individualmente ou em grupo, sobre a solução de problemas no âmbito do seu local de trabalho. Esse envolvimento das pessoas no processo decisório pode ocorrer por meio de decisões participativas, equipes autogeridas — um grupo de pessoas com um objetivo que pode decidir como fazer para alcançá- lo, e que trabalha dentro de uma área de autonomia definida de comum acordo com a administração — e participação na direção, isto é, participar institucionalmente da estrutura de poder da organização. * Contudo, para que o processo decisório ocorra, é necessário que diferentes atores envolvidos em uma situação acumulem poder (político, econômico, administrativo, técnico), pois, caso contrário, são ínfimas ou inexistentes as possibilidades de promover mudanças * Outros aspectos organizacionais que interferem na implementação do processo de enfermagem são: E composição da equipe de enfermagem; E métodos e instrumentos utilizados na gestão dos serviços, unidades, equipes e assistência de enfermagem; E existência de um plano estratégico alinhado à missão institucional; E monitoramento de todo o processo da introdução, aperfeiçoamento e manutenção do proces- so de enfermagem; E existência de lideranças que promovam às equipes o que elas necessitam para suas ações. O dimensionamento da equipe de enfermagem é um dos maiores desafios a ser enfrentado quando se deseja implementar o processo de enfermagem. Na maioria das instituições de saúde, a equipe de enfermagem representa, quantitativamente, o percentual mais significativo de pessoal dessas instituições. Por isso, essa equipe é a mais visada quando o problema em questão é a redução de custos. A inadequação numérica e qualitativa dos recursos humanos da enfermagem lesa a clientela no seu direito de assistência à saúde livre de riscos. Essa inadequação também pode comprometer legalmente a instituição de saúde, devido às falhas ocorridas na assistência. O profissional de enfermagem tem aceitado, de forma quase acrítica, em ser administrador do impossível na sua unidade de internação, intencionando fazer escalas de pessoal adequadas sem ter número necessário de profissionais suficientes, e sujeitando-se a realizar requisições de materiais sobrepostas para obter o mínimo necessário para o cuidado. Esse estilo de atuação demanda grandes investimentos profissionais sem a obtenção de resultados significativos para o cuidado de enfermagem, fazendo com que, apenas, não deixe aflorar a desordem institucional. 'º É preciso que o enfermeiro assuma uma postura ético-política, denunciando e compromissando os responsáveis pela aprovação do quadro de pessoal de enfermagem da instituição de saúde, quanto aos riscos que os pacientes estão expostos quando não são providos os recursos necessários para a prestação de uma assistência segura. Para viabilizar o gerenciamento do cuidado é necessário projetar o quadro da equipe de enfermagem levando-se em consideração a carga de trabalho, o índice de segurança técnica e a carga horária de trabalho diária. A carga de trabalho da unidade corresponde ao produto da quantidade média diária de pacientes assistidos, segundo o grau de dependência da equipe de enfermagem, pelo tempo médio de assistência de enfermagem preconizado pela Resolução nº 293/04,” do Conselho Federal de Enfermagem, de acordo com o grau de dependência de assistência do paciente. O índice de segurança técnica é utilizado para cobertura das ausências previstas (folgas por descanso remunerado semanal; folgas por feriados não-coincidentes aos domingos e férias) e das ausências não-previstas (absenteísmo por faltas e por licenças) dos profissionais. O Quadro 1 mostra o índice de segurança técnica esperado nas unidades com assistência ininterrupta. Quadro 1 Cobertura de ausências previstas e imprevistas Carga horária | Folgas semanais por | Dias de feriados | Dias de férias | Faltase | Média do índice semanal | descanso remunerado | não-coincidentes licenças | de segurança aos domingos '30 ou 40 horas Duas folgas 3,5% 7,5% 4% 62% 36 horas, 40% Uma folga 3,5% 75% 4% 35% 17% A carga horária de trabalho diária normalmente corresponde a 6 ou 8 horas nos turnos diurnos e de 12 por 36 horas nos turnos noturnos. Há de se considerar que os profissionais de enfermagem não dedicam essa jornada integralmente ao cuidado, uma vez que estão previstos intervalos para descanso e atendimento de necessidades pessoais. Desde os primeiros estudos sobre o trabalho, considera-se que os trabalhadores não são “produtivos” igualmente durante todo o tempo do tumo de trabalho, por realizarem uma série de atividades não diretamente relacionadas às suas tarefas profissionais, como o atendimento de suas necessidades fisiológicas, períodos de descanso, troca de informações não ligadas ao trabalho, deslocamentos, comemorações e outros. Não é possível esperar que uma pessoa trabalhe o dia inteiro sem interrupções e, por isso, devem ser previstas interrupções no trabalho para que sejam atendidas as denominadas necessidades pessoais e para proporcionar um descanso, aliviando os efeitos da fadiga no trabalho. '* o S | PROENF | SAÚDE DO ADULTO | SESCAD | = Ss GERENCIAMENTO DO CUIDADO EM SAÚDE DO ADULTO | Cabe ressaltar que a produtividade com valores entre 75% a 85% do tempo de trabalho é considerada, universalmente, como excelente.'* 6. Descreva as ações a serem tomadas para que possa ser feita a compreensão da realidade organizacional? 7. Qualo benefício que a participação das pessoas em processos decisórios pode trazer para a implementação do processo de enfermagem? DESAFIOS GRUPAIS E INDIVIDUAIS N ja dimensão grupal e/ou individual pode haver dificuldades na condução da implementação do processo de enfermagem referentes aos seguintes fatores: 'º crenças e valores; metodologia incorporada e validada no decorrer do tempo, para se prestar assistência de en- fermagem; resistência a mudanças; medo do desconhecido; despreparo técnico, psicológico e ético-político; nível de comprometimento e motivação. O planejamento, como um instrumento de trabalho gerencial, pode ser definido como a V arte de fazer escolhas e de elaborar planos para favorecer um processo de mudança.“ É preciso buscar e ampliar o leque de competências para além das habilidades técnicas [1] inerentes ao processo do gerenciamento do cuidado, pois apenas as habilidades relacionadas ao saber-fazer não são suficientes para a ocupação efetiva e qualificada de um espaço profissional, o alcance de autonomia correspondente e o reconhecimento profissional em uma dada organização de saúde. As competências do aprender a aprender, do aprender a ser e do aprender a relacionar-se e melhor conviver, são essenciais no gerenciamento do cuidado.* Com a finalidade de manter a equipe de enfermagem com elevado grau de qualificação técnico- científica e ético-política, a implementação, a manutenção e a avaliação do processo de enfermagem devem ser desenvolvidas em parceria com a educação continuada, como forma de impulsionar a transformação da organização, criando oportunidades de capacitação e de desenvolvimento pessoal e profissional, dentro de uma visão crítica e responsável da realidade, resultando na construção de conhecimentos importantes para a organização, para a profissão e para a sociedade.'920 Portanto, é papel da educação continuada assumir uma posição estratégica nas instituições de saúde, adotando uma gestão participativa que flexibiliza as relações de poder, compartilha planos de decisões e sensibiliza as pessoas quanto à responsabilidade pelo autodesenvolvimento, por meio da disseminação do conhecimento e do aprendizado de novos valores.” Acreditamos que todo profissional de enfermagem, ao ingressar no quadro de pessoal (0) de uma instituição pública ou privada, deveria participar de um programa de treinamento admissional para resgatar seu conhecimento e sua experiência em relação ao processo de enfermagem. Geralmente, esses profissionais, com frequência recém-formados, possuem relativo conhecimento teórico do processo de enfermagem, contudo, a maioria alega pouca ou nenhuma experiência na sua execução. Por meio de programas específicos de treinamento e desenvolvimento, enfermeiros(as), demais profissionais de enfermagem e o próprio processo de enfermagem devem ser aprimorados continuamente, visando à incorporação de evidências científicas desenvolvidas nessa área de saber. Associada a esse desafio, apresenta-se a necessidade de identificar a melhor maneira de compartilhar os conhecimentos e de desenvolver habilidades que permitam aos profissionais ajustarem-se às realidades correntes, e participar intencionalmente das transformações futuras no gerenciamento do cuidado de enfermagem em saúde do adulto. (8 8. Quais são as origens mais comuns da resistência à mudança? = o | PROENF | SAÚDE DO ADULTO | SESCAD | GERENCIAMENTO DO CUIDADO EM SAÚDE DO ADULTO ES S 9. Em relação ao preparo individual para a condução do processo de mudança (seus princípios e objetivos) e as origens mais comuns da resistência à mudança (seus fatos e consequências), relacione as colunas. (1) sistematização e problematização (2) ampliação da perspectiva (3) aprimoramento constante (4) receio do futuro (5) recusa do ônus da transição (6) acomodação ao status funcional (7) receio do passado ( ) Atenção a alguns valores humanos no trato da diversidade a fim de evitar conflitos e resistências desnecessários. ) Faz com que o ser humano desenvolva imagens diversas sobre o que está por vir. ) Para testar sua própria habilidade crítica o condutor de mudanças pode questionar-se a respeito dos diferentes meios para alcançar o mesmo fim. ) A pluralidade de perspectivas facilita a compreensão e o controle dos efeitos colaterais e imprevistos no processo de mudança. ) A mudança pode representar um futuro promissor, porém, o alcance desse futuro de melhores resultados, de maior eficiência e de satisfação pessoal requer a passagem por caminhos difíceis. ) Pessoas que foram afetadas negativamente por experiências anteriores adquirem bloqueios, resistências e rebeldias. ) À medida que permanecem em uma mesma instituição as pessoas tendem a se apegar a certas conquistas. Resposta no final do capítulo 10. Qual é o papel da educação continuada nas instituições de saúde? O PROCESSO DE ENFERMAGEM COMO INSTRUMENTO GERENCIAL DO CUIDADO DE ENFERMAGEM NA PRÁTICA Este é um tema polêmico e importante que será apresentado a partir de nossa vivência no Hospital Universitário da Universidade de São Paulo (HU-USP), acreditando que a trajetória percorrida possa ser compartilhada com o leitor, no entendimento dos desafios enfrentados no cotidiano do gerenciamento do cuidado, por meio da aplicação do processo de enfermagem. O HU é um órgão complementar da USP destinado ao ensino e pesquisa, oferecendo assistência multidisciplinar integral, de média complexidade, com base no perfil epidemiológico do Distrito de Saúde do Butantã. Localizado no campus da USP, numa área física de 36.000m?, na zona oeste da cidade de São Paulo, o HU dispõe de 246 leitos, distribuídos nas quatro especialidades básicas: E médica; E cirúrgica; E obstétrica; E pediátrica. O HU é 0 campo de estágio das faculdades de Medicina, Saúde Pública, Enfermagem, Farmácia e Odontologia da USP. A população atendida pelo hospital é constituída pela comunidade USP que compreende docentes, discentes e servidores da universidade, incluindo seus dependentes, e pela comunidade residente na região do Butantã, pertencentes ao Núcleo 1 (Diretório Regional de Saúde — Capital/DIR |), servindo de referência às Unidades Básicas de Saúde (UBS) da região. O quadro de pessoal do Departamento de Enfermagem (DE) do HU-USP é composto por 672 profissionais, são eles: E 1 enfermeira-diretora de departamento; E 4 enfermeiros-diretores de divisão; E 1 enfermeira-diretora de serviço; E 14 enfermeiras-chefes de unidade; E 169 enfermeiros-assistenciais; E 271 técnicos de enfermagem; E 212 auxiliares de enfermagem. Os profissionais do quadro de pessoal do DE do HU-USP estão distribuídos em quatro divisões: E Divisão de Enfermagem Cirúrgica (DEC); E Divisão de Enfermagem Clínica (DECLI); E Divisão de Enfermagem Materno-Infantil (DEMI); E Divisão de Pacientes Externos (DEPE). O DE agrega também, o Serviço de Apoio Educacional (SEd), que desde a inauguração do HU- = à | PROENF | SAÚDE DO ADULTO | SESCAD | > Jo GERENCIAMENTO DO CUIDADO EM SAÚDE DO ADULTO | Em março de 2002, como segundo momento, foi realizado um curso teórico-prático de 16 horas, ministrado por expert no tema, em parceria com o SEd, com a participação das enfermeiras- diretoras de divisão, enfermeiras-chefes ou representantes de todas Unidades do DE e de duas docentes da EEUSP. A proposta desse curso foi a de capacitar os participantes para se tornarem agentes multiplicadores do conteúdo teórico-prático sobre diagnóstico de enfermagem junto a todos enfermeiros assistenciais do DE. Ao término do curso foi constituído um grupo, denominado Grupo Facilitador para a Implementação do Diagnóstico de Enfermagem (GFIDE), que passou a se reunir, sistematicamente, para discussão e condução do plano de ação. Esse grupo concebeu um curso para abordar e discutir o diagnóstico em enfermagem visando à sensibilização dos(as) enfermeiros(as) para a sua implementação; enfatizando a importância do diagnóstico para o desenvolvimento do raciocínio clínico do(a) enfermeiro(a) e para a qualidade da assistência de enfermagem; enfocando o diagnóstico como segunda etapa do SAE e estudando a estrutura dos diagnósticos proposta pela NANDA-I. 2º Um modelo proposto para a implementação do diagnóstico de enfermagem recomenda que a condução do processo compreenda quatro níveis de mudança sendo, inicialmente, focada no conhecimento; a seguir, nas atitudes; após, no comportamento individual e, finalmente, na mudança organizacional. Foram realizados dois cursos de diagnóstico de enfermagem, em junho e julho de 2002, durante três dias, com duração total de seis horas. Foram abordados tópicos sobre: E introdução do diagnóstico de enfermagem no HU-USP; importância do diagnóstico como etapa do SAE; história do diagnóstico em enfermagem; padronização da linguagem; estrutura da classificação proposta pela NANDA; etapas do raciocínio clínico; estudo de caso para a elaboração de diagnóstico de enfermagem, e considerações sobre os benefícios e tendências do diagnóstico na profissão de enfermagem. Nos dois cursos de diagnóstico de enfermagem, foi apresentado o esboço de um cronograma para a implementação do diagnóstico no SAE, para que os participantes pudessem opinar e propor sugestões. Dos 161 enfermeiros-assistenciais (100%) que faziam parte do quadro de pessoal do DE, 157 (97%) participaram desses cursos. E importante ressaltar que durante a realização dos cursos pôde-se constatar que emergiram sentimentos conflitantes entre os participantes. Alguns enfermeiros demonstraram interesse na nova proposta de trabalho e a grande O maioria não tinha conhecimento prévio sobre o conteúdo abordado, referindo sentir-se preocupado com as mudanças que seriam necessárias para a implementação do diagnóstico no SAE. Outros, ainda, posicionaram-se com resistência à nova proposta enfatizando que essa traria sobrecarga de trabalho para os enfermeiros. Considerando as manifestações de restrições à mudança proposta, os membros do GFIDE elaboraram um cronograma para a implementação do diagnóstico de enfermagem no SAE do HU-USP, e estabeleceram um plano de trabalho para o segundo semestre de 2002. A partir de julho de 2002, tiveram início reuniões semanais nos diferentes plantões, coordenadas pela enfermeira-chefe de cada unidade, quando os enfermeiros deveriam elaborar e apresentar estudos de caso levantando os diagnósticos de enfermagem mais frequentes nas respectivas unidades. Nessas reuniões, a enfermeira-chefe deveria também identificar as expectativas do grupo e registrar as propostas sugeridas para a implementação do diagnóstico de enfermagem. Para viabilizar a realização dos estudos de caso, foi elaborado um roteiro no qual o enfermeiro deveria: E registrar breve histórico do paciente, com dados do exame físico e entrevista; E listar as características definidoras ou fatores de risco observados; E formular possíveis diagnósticos de enfermagem; E escolher os diagnósticos de enfermagem definitivos, o que entende-se por aqueles que os enfermeiros, após análise e discussão dos diagnósticos possíveis, consideram como mais adequados para expressar as respostas apresentadas pelos pacientes a problemas de saúde/ processos de vida; E propor atividades de enfermagem em relação aos diagnósticos correspondentes. No roteiro elaborado para viabilizar a realização de estudos de caso havia um campo para o registro de sugestões e observações acerca do processo diagnóstico. Após a apresentação e discussão dos estudos de caso, a enfermeira-chefe deveria encaminhar os roteiros ao SEd para a criação de um banco de dados com os diagnósticos mais frequentes encontrados na unidade. Em agosto de 2002, foram realizadas reuniões científicas sobre o diagnóstico de enfermagem com os profissionais de nível médio do quadro de pessoal do DE, com a duração média de duas horas, em três horários distintos, para profissionais dos diferentes tumos de trabalho. As reuniões científicas sobre o diagnóstico de enfermagem tiveram como objetivo apresentar aos técnicos e auxiliares de enfermagem, a proposta de implementação do diagnóstico de enfermagem no SAE, e enfatizar a importância da participação efetiva de cada um no processo de levantamento de dados e no planejamento da assistência. Em setembro de 2002, foi realizada uma oficina de trabalho em que cada divisão do DE apresentou um caso com os respectivos diagnósticos de enfermagem elaborados. Participaram desse evento especialistas convidados que discutiram e trocaram experiências sobre o processo diagnóstico adotado em cada caso. Pôde-se observar que os enfermeiros que participaram desse evento demonstravam estar comprometidos com a implementação do diagnóstico no SAE, apesar das dificuldades e dúvidas evidenciadas. Concomitantemente ao desenvolvimento do processo de implementação do diagnóstico de enfermagem e sua melhor inserção no SAE, havia uma proposta da gerência do DE para a adoção de um novo sistema de trabalho, denominado Primary Nursing. O Primary Nursing é um sistema para a aplicação de serviços de enfermagem, constituído V por quatro elementos estruturais: * E alocação e aceitação de responsabilidade individual pela tomada de decisões por uma pessoa; E designação de cuidados diários pelo método de casos; E comunicação direta pessoa/pessoa; E uma pessoa operacionalmente responsável pela qualidade de cuidados administrados a pacientes, em uma unidade 24 horas por dia, sete dias por semana. = o | PROENF | SAÚDE DO ADULTO | SESCAD | a Ss GERENCIAMENTO DO CUIDADO EM SAÚDE DO ADULTO | O sistema para aplicação de serviços de enfermagem prevê a existência de uma equipe de enfermagem responsável pelas atividades de enfermagem, bem como pela avaliação dos resultados da assistência prestada a determinados pacientes durante toda a internação. Outra oficina de trabalho foi então realizada, em outubro, aberta a todos os membros da equipe de enfermagem, relacionando o Primary Nursing com o diagnóstico de enfermagem, buscando-se ressaltar a pertinência desse sistema. Todos esses eventos e a aproximação da implementação do diagnóstico de enfermagem evidenciaram a necessidade premente de serem revisadas as diretrizes vigentes para a condução e documentação do SAE. De acordo com a necessidade de revisão de diretrizes, foi realizada uma oficina de trabalho com os membros do GFIDE quando, partindo de estudos de casos vividos, tiveram inicio as discussões sobre mudanças necessárias nas diferentes etapas do SAE. Para tanto, os participantes foram divididos em grupos que ficaram responsáveis pela discussão e análise de uma etapa específica, propondo as mudanças que considerassem importantes e apresentando-as ao GFIDE. Desde o início da oficina de trabalho, os membros do GFIDE tiveram a clareza da [1] necessidade de participação dos enfermeiros-assistenciais nas discussões para revisão das diretrizes do SAE, principalmente, porque esses se queixavam, frequentemente, do tempo que era gasto para sua operacionalização. No entanto, pelas dificuldades que acompanham todo processo participativo, considerou-se mais adequado que, a princípio, fossem elaboradas algumas propostas para posterior apresentação e discussão com os enfermeiros-assistenciais. Dessa forma, os mesmos poderiam posicionar-se a respeito dessas propostas e sugerir outras, participando, efetivamente, das mudanças mais pertinentes. Decidiu-se que seriam realizadas visitas a outras instituições que já tivessem o diagnóstico de enfermagem implementado, com a finalidade de conhecer sua operacionalização e compartilhar das experiências de outros(as) enfermeiros(as) nesse processo. Após visitas a duas instituições, os membros do GFIDE começaram a estruturar um instrumento provisório para o registro dos diagnósticos de enfermagem no SAE e continuaram, paralelamente, a revisar as diretrizes do SAE com o propósito de agilizar essas atividades e apresentá-las aos enfermeiros-assistenciais, para que juntos, buscassem consenso. Em janeiro de 2003, com vistas à criação de um instrumento para a operacionalização do diagnóstico de enfermagem no SAE, que se adequasse à filosofia do DE, e à realidade dos enfermeiros assistenciais do HU-USP, optou-se pelo levantamento de todos os diagnósticos de enfermagem apresentados pelos pacientes nas diversas unidades, durante 30 dias. Ao final do período estabelecido, os diagnósticos identificados foram lançados em banco de dados para que se pudesse computar as frequências das categorias diagnósticas apresentadas pelos pacientes nas diferentes Unidades do HU-USP. Tendo início a construção do banco de dados percebeu-se que essa etapa demandaria um tempo maior do que o previsto, devido à complexidade da conversão dos dados obtidos para a linguagem informatizada. Vale registrar que para a criação desse banco de dados havia necessidade de alguém que possuísse ampla experiência em informática e conhecimento do processo diagnóstico em enfermagem, sendo indicada uma enfermeira do SEd que, em virtude de outras atribuições, não pôde ser designada somente para essa atividade. 16. Para a implementação e o aprimoramento do processo de enfermagem são imprescindíveis mudanças organizacionais, grupais e pessoais. É correto afirmar que o preparo individual das pessoas que conduzirão as mudanças necessárias nestas dimensões, deve considerar: A sistematização e problematização da sua própria experiência e conhecimento, de forma a produzir algumas proposições sobre a mudança. ampliação da perspectiva da própria profissão ou especialidade por meio da interdisciplinaridade e multiprofissionalidade. aprimoramento constante da sua atenção a alguns valores humanos no trato da diversidade, a fim de evitar conflitos e resistências desnecessários. D) Todas as altemativas estão corretas. B c Resposta no final do capítulo 17. Quais são as formas pelas quais os profissionais manifestam resistência à mudança? Comentário no final do capítulo E A REALIZAÇÃO DO ESTUDO PRELIMINAR Os autores deste capítulo assumiram, juntamente com a Diretora da DECLI, a responsabilidade de desenvolver as estratégias para a realização do estudo preliminar sobre o gerenciamento do cuidado. Nesse sentido: inicialmente, todos os diagnósticos de enfermagem, elaborados pelos enfermeiros da CM, foram distribuídos nos domínios preconizados pela classificação da NANDA-I* para a averi- guação das peculiaridades apontadas, conforme sugestão de uma docente da EEUSP, a seguir, foi enviada para todos(as) enfermeiros(as) da referida Unidade, uma listagem com o levantamento dos diagnósticos de enfermagem, elaborados no período de janeiro a fevereiro de 20083, juntamente com uma carta solicitando que cada um(a) deles(as) escolhesse, indivi- dualmente, os diagnósticos que considerasse mais significativos, ou seja, que representassem a clientela por ele(a) atendida; os(as) enfermeiros(as) foram orientados(as) que poderiam acrescentar outros diagnósticos que julgassem necessários. a 8 | PROENF | SAÚDE DO ADULTO | SESCAD | GERENCIAMENTO DO CUIDADO EM SAÚDE DO ADULTO lz Na carta que acompanhava o levantamento havia um convite para que os(as) enfermeiros(as) participassem de uma reunião, na própria CM, poucos dias após a entrega do material, quando seriam apresentados e discutidos os resultados obtidos. Os responsáveis pela coordenação da reunião e condução do estudo preliminar tinham a consciência de que deveriam favorecer a reflexão dos temas evidenciados, respeitando e acolhendo as escolhas do grupo. A reunião ocorreu em maio de 2003, com a participação de sete dos(as) dez enfermeiros(as) integrantes do quadro da CM, sendo apresentado o resultado da análise anteriormente descrita. Em seguida foi compartilhada, com os(as) mesmos(as), a intenção de envolvê-los(as) em oficinas de trabalho para a criação de um instrumento que considerassem adequado às demandas dos pacientes por eles(as) atendidos, e feito o convite para que participassem do projeto proposto. Foi explicado que para a realização das oficinas seria preciso marcar alguns encontros e enfatizou- se a importância da participação espontânea. Chamou à atenção o entusiasmo demonstrado por esses(as) enfermeiros(as) que aceitaram, prontamente, o desafio da construção do instrumento. Realizaram-se, então, sete oficinas de trabalho, nas datas e horários escolhidos pelos participantes, com duração de duas horas, em que foram discutidos, em profundidade, 13 diagnósticos de enfermagem selecionados com base na classificação da NANDA-I.?º Posteriormente, os(as) enfermeiros(as), fundamentados(as) no conhecimento orientador da sua prática assistencial e em protocolos existentes na instituição, escolheram as atividades de enfermagem correspondentes aos diagnósticos selecionados e construíram o instrumento denominado, consensualmente, diagnóstico evolução/prescrição de enfermagem. Apesar das dúvidas e incertezas que surgiram durante as oficinas de trabalho, o grupo demonstrava constantemente sua empolgação em participar de um estudo preliminar que poderia ser um marco para a implementação do diagnóstico de enfermagem como etapa do SAE, no HU-USP. O instrumento, válido para 48 horas de internação, foi estruturado conforme apresenta o Quadro 4. Quadro 4 DIAGNÓSTICO EVOLUÇÃO/PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM 48 HORAS DE INTERNAÇÃO E De um lado da folha de papel utiliza-se uma coluna com os 13 diagnósticos de enfermagem impressos e três colunas em branco para o registro, por meio de siglas, da evolução realizada diariamente pelo enfermeiro após avaliação dos pacientes sob seus cuidados: * (P) presente; * (Me) melhorado; * (Pi) piorado; * (1) inalterado; * (R) resolvido. E Abaixo da relação dos diagnósticos foram deixadas linhas para serem acrescentados novos diagnósticos e, abaixo dessas, um quadro para o controle dos dias de permanência de sondas, drenos e cateteres. E Do outro lado da folha, utiliza-se uma coluna com as atividades de enfermagem impressas, em que cada atividade é precedida pelo(s) número(s) do(s) diagnóstico(s) correspondente(s), e há três colunas em branco para o estabelecimento da frequência ou horário da realização das atividades selecionadas pelo enfermeiro. Realizaram-se reuniões com os técnicos e auxiliares de enfermagem da CM para apresentação e apreciação do novo instrumento. Em diferentes momentos dessas reuniões foi reforçada a necessidade e a importância da participação de todos, juntamente com os(as) enfermeiros(as), no planejamento da assistência, na seleção das atividades mais adequadas para cada paciente e na avaliação dos resultados alcançados. Ponderou-se que para a concretização da proposta apresentada, durante as reuniões [1] com os técnicos e auxiliares de enfermagem, seria imprescindível a mudança de comportamento e a coesão de todos os membros da equipe de enfermagem, com vistas a uma atuação complementar e sem cisões. Durante as reuniões, os presentes posicionaram-se favoravelmente, e alguns referiram ser a mudança bem-vinda, uma vez que, de modo geral, não vinham participando diretamente do planejamento da assistência, cabendo-lhes, apenas, a execução dos cuidados prescritos. Não houve sugestões de alteração em relação ao conteúdo e ao formato do instrumento, e alguns explicitaram, ainda, a concordância com os diagnósticos de enfermagem e as atividades impressas no instrumento que retratavam, realmente, o que era típico entre os pacientes que cuidavam no dia-a-dia. Posteriormente, estabeleceu-se a data do início do teste do novo instrumento, tendo sido decidido que, a princípio, o mesmo seria utilizado somente para os pacientes admitidos após uma data estabelecida. Decidiu-se, ainda, que a duração do teste só seria determinada depois que todos os pacientes internados na CM estivessem com seu plano de cuidados elaborado, de acordo com o instrumento diagnóstico/evolução/prescrição de enfermagem. evidencia a importância da realização do levantamento de necessidades e a mobilização de recursos para o atendimento dessas necessidades, tanto de ordem técnica, disponibilizando recursos estruturais e tempo para propiciar a capacitação das pessoas envolvidas, como de ordem ético-política, promovendo a participação efetiva das pessoas envolvidas com a valorização do seu conhecimento e potencial criativo. Esses elementos subsidiaram a avaliação positiva do início desse processo em construção, e têm permitido a sua continuidade, que se pretende divulgar posteriormente. MI A avaliação da etapa inicial do processo de implementação do diagnóstico de enfermagem MONITORANDO A MUDANÇA NO PROCESSO DE GERENCIAMENTO DO CUIDADO Concomitantemente à condução do estudo preliminar na CM, foram realizadas reuniões com os membros do GFIDE para divulgação dos resultados obtidos nas oficinas de trabalho. As enfermeiras chefes das unidades de pronto-socorro infantil, terapia intensiva adulto e terapia intensiva infantil interessaram-se em desenvolver as mesmas estratégias, uma vez que o banco de dados das respectivas unidades já estava concluído. Decidiu-se, então, que essas unidades iniciariam as oficinas de trabalho sob a condução do enfermeiro-coordenador do GFIDE, e com a participação da enfermeira-chefe e da enfermeira-diretora da divisão correspondente. a a | PROENF | SAÚDE DO ADULTO | SESCAD | a o GERENCIAMENTO DO CUIDADO EM SAÚDE DO ADULTO | O SUBPROJETO 2 Efeitos da implementação de classificação de diagnósticos nos diagnósticos e intervenções de enfermagem, tiveram como pressuposto que a introdução de classificação de diagnósticos mostraria mudanças qualitativas e quantitativas nos diagnósticos de enfermagem e nas intervenções de enfermagem. O SUBPROJETO 3 Efeitos da implementação de classificação de diagnósticos nas atitudes de enfermeiros(as), frente ao conceito do diagnóstico de enfermagem e na percepção de poder, partiu da hipótese que a introdução do sistema padronizado de linguagem de diagnósticos de enfermagem mostrará aumento nos escores dos(as) enfermeiros(as) na escala de atitude frente ao diagnóstico de enfermagem, e aumento nos escores dos(as) enfermeiros(as) na escala de poder do seu papel clínico. O tema de cada subprojeto é composto por estudos de variáveis específicas a ele pertinentes. Os estudos foram concatenados em termos de tempo e em função da implementação da mudança proposta. As fases de implementação do diagnóstico de enfermagem foram a variável independente a ser testada, contra as variáveis de documentação clínica e variáveis dos(as) enfermeiros(as). Os procedimentos de análise foram os pertinentes a estudos, do tipo antes e depois. Os resultados desses subprojetos estão sendo processados com vistas a sua publicação. Acreditamos que os resultados obtidos, bem como a efetividade dos métodos e instrumentos empregados, terão impacto em relação ao conhecimento em saúde e subsidiarão decisões de caráter institucional sobre a prática clínica de enfermagem e sua documentação. (8 21.A Resolução do Conselho Federal de Enfermagem - COFEN nº 272, de 27 de Agosto de 2002, dispõe sobre a Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE) nas Instituições de Saúde Brasileiras. Com base nessa Resolução, leia as afirmações abaixo e assinale verdadeiro (V) ou falso (F). A)(. ) Ao enfermeiro incumbe privativamente a implantação, o planejamento, a organização, a execução e a avaliação do processo de enfermagem. B)( ) Para a implementação da assistência de enfermagem devem ser considerados os aspectos essenciais das seguintes etapas: histórico de enfermagem, prescrição de enfermagem e evolução de enfermagem. C)( ) A implementação da SAE deve ocorrer em toda instituição de saúde, pública e privada. D)( ) ASAE poderá ser registrada no prontuário do paciente/cliente/usuário, devendo ser composta por histórico de enfermagem, evolução da assistência de enfermagem e relatório de enfermagem. Resposta no final do capítulo 22. Quais os temas dos três subprojetos que fazem parte do impacto de sistema padronizado de linguagem na prática clínica do enfermeiro? E CONCLUSÃO A procura por uma forma de organizar racionalmente as ações de enfermagem, fundamentadas em um conhecimento científico associado a um interesse emancipatório, fornece uma explicação para a ênfase que tem sido dada ao processo de enfermagem, apesar de todos desafios que se interpõem à sua implementação. Certamente, o processo de enfermagem gera dificuldades e desafios organizacionais, grupais e individuais em relação a sua implementação e manutenção, entretanto, consideramos que é o principal instrumento gerencial do cuidado. Ao descrevermos a experiência vivida pelos enfermeiros do HU-USP, evidenciamos que o modelo participativo adotado pela gerência do DE exige tempo e determinação de todos que dele compartilham, e requer um perfil de competência específico dos profissionais envolvidos. Com a experiência vivida, podemos constatar que o resultado se traduziu em crescimento individual e, consequentemente, em efetivo produto coletivo. Contudo, alertamos que, se por um lado, há a necessidade de se promover a capacitação dos(as) enfermeiros(as), exigindo deles esforço e compromisso, por outro lado, a instituição tem que propiciar condições para que isso aconteça. Três condições são imprescindíveis para que uma mudança seja bem-sucedida. A administração superior deverá:?” E fornecer forte apoio para sua implantação; E abranger toda organização em cada um dos seus aspectos; E abranger todas as atividades que não estiverem sendo executadas da forma como deveriam ser, a partir do novo enfoque desejado, e que precisarão passar por processos de aperfeiçoa- mento. A avaliação da condução da mudança no processo de enfermagem, ao longo de seis [1] anos, evidencia a importância da realização do levantamento de necessidades e a mobilização de recursos para o atendimento das necessidades, tanto de ordem técnica, disponibilizando recursos estruturais e tempo para propiciar a capacitação das pessoas envolvidas, como de ordem ético-política, promovendo a participação efetiva das pessoas envolvidas com a valorização do seu conhecimento e potencial criativo. a S | PROENF | SAÚDE DO ADULTO | SESCAD | a 8 GERENCIAMENTO DO CUIDADO EM SAÚDE DO ADULTO | O sucesso alcançado, até o momento, é fruto da complementaridade do trabalho e do empenho de muitos agentes de mudança como, por exemplo, de enfermeiros(as) de outras instituições atuantes em diferentes realidades que intercambiaram o conhecimento disponível, enfermeiros(as) docentes da EEUSP e, principalmente, enfermeiros(as) do DE que, independentemente da distinção dos cargos desempenhados, foram assumindo, coletivamente, o desafio de consolidar e aprimorar o processo de enfermagem. Finalizando, acreditamos que a adoção do processo de enfermagem como instrumento gerencial do cuidado permite a ampliação das intervenções de enfermagem, propicia a visibilidade da atuação dos profissionais na instituição, favorece o avanço do conhecimento gerencial e assistencial e contribui, efetivamente, para o fortalecimento da identidade profissional. E RESPOSTAS ÀS ATIVIDADES E COMENTÁRIOS Atividade 1 Chave de respostas: V; F; V;V Comentário: Somente a segunda afirmação é falsa “as profundas transformações que estão se processando na economia mundial exigem, cada vez mais, uma rápida adaptação dos setores da indústria e de serviço, que precisam desenvolver novas habilidades e atitudes para conseguirem alcançar seus objetivos”. Atividade 2 Chave de respostas: 2; 1; 3 Atividade 4 Resposta: C Comentário: Para implementar o processo de enfermagem, há pelo menos dois grandes desafios para serem superados: um relacionado à escolha do modelo conceitual e o outro à sua operacionalização no contexto da prática. As letras A, B e D correspondem, apenas, aos instrumentos técnicos próprios para a operacionalização do trabalho gerencial. Atividade 9 Resposta: 3; 4; 1,2;5;7;6 Atividade 14 Resposta: D Comentário: Todos os fatores elencados nas altemativas A, B e C estão corretos. Atividade 15 Resposta: D Comentário: Esta é alternativa incorreta, pois “o caráter de negociação presente ao lidar com as relações de trabalho na equipe e nas relações da unidade com a comunidade corresponde a dimensão comunicativa” Atividade 16 Resposta: D Comentário: Todas as afirmações estão corretas. 26 Manthey ME. Elementos de Primary Nursing. In: Manthey ME. A prática do Primary Nursing (Enfermeira Principal). Boston: Blackwell Scientific Publications; 1980. p.30-44. 27 LacombeF, Heilborn G. Mudanças organizacionais e a organização como um sistema aberto. In: Lacombe F, Heilborn G. Administração: princípios e tendências. São Paulo: Saraiva; 2003. p. 419-35. E REFERÊNCIAS RECOMENDADAS Bork AM Enfermagem de excelência: da visão à ação. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2003. Cianciarullo TI, Gualda DM, Melleiro MM, Anabuki MH. Sistema de Assistência de Enfermagem: evolução e tendências. São Paulo: Icone; 2001. Kurcgant P (coord.). Gerenciamento em Enfermagem. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2005. Lima AF. Significados que as enfermeiras assistenciais de um hospital universitário atribuem ao processo de implementação do Diagnóstico de Enfermagem como etapa do Sistema de Assistência de Enfermagem — SAE [tese]. São Paulo (SP): Escola de Enfermagem, Universidade de São Paulo; 2004. Lima AF, Kurcgant P. O processo de implementação do diagnóstico de enfermagem no Hospital Universitário da Universidade de São Paulo: relato de experiência. Rev Esc Enf USP. 2006;40(1):111-6. > o | PROENF | SAÚDE DO ADULTO | SESCAD | Associação Brasileira de Enfermagem Diretoria Presidente Diretor de Publicações Francisca Valda da Silva e Comunicação Social Isabel Cristina Kowal Olm Cunha Vice-presidente Ivete Santos Barreto Diretora Cientíico-Cultural Maria Emília de Oliveira Secretária-Geral Tereza Garcia Braga Diretora de Educação Camen Elizabeth Kalinowski Primeira Secretária Ana Lígia Cumming e Silva Coordenadora do Centro de Estudos e Pesquisas Primeira Tesoureira em Enfermagem (CEPEn) Fidéiia Vasconcelos de Lima Josete Luzia Leite Segunda Tesoureira Membros do Conselho Fiscal Jussara Gue Martini José Rocha Marta de Fátima Lima Barbosa Diretor de Assuntos Profissionais Niton Vieira do Amara Francisco Rosemiro Guimarães Ximenes Coordenadora-geral do PROENF: Carmen Elizabeth Kalinowski Enfermeira. Mestrado pela Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC). Professora na Escola de Enfermagem da Universidade Federal do Paraná (UFPR). Diretora de Educação da ABEn. Diretoras acadêmicas do PROENFiSaúde do adulto: Jussara Gue Martini Enfermeira. Doutora em Educação pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Professora e pesquisadora no Departamento de Enfermagem e no Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC). Segunda tesoureira da ABEn (gestão 2004-2007). Vice-coordenadora da Educativa. Vanda Elisa Andres Felli Professora Associada do Departamento de Orientação Profissional/Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo (USP). Associação Brasileira de Enfermagem - ABEn Nacional SGAN, 608. Conjunto “B" - CEP: 70830-030 - Brasília, DF Tel (61) 3226-0653 - E-mail: aben GabennacionaLorg br http: abennacionalorg br Reservados todos os direitos de publicação à ARTMED/PANAMERICANA EDITORA LTDA. 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Hutf P964 Programa de Atualização em Enfermagem : saúde do adulto : PROENF / organizado pela Associação Brasileira de Enfermagem ; coordenadora-geral, Carmen Elizabeth Kalinowski, diretoras cadêmicas, Jussara Gue Martini, Vanda Elisa Andres Felli. — Ciclo 1, módulo 2 (2006) — Porto Aleg: Artmed/Panamericana Editora, 2006 — 17,5 x 25cm. (Sistema de Educação em Saúde Continuada a Distância) (SESCAD). ISSN: 1809-7782 1. Enfermagem — Educação a distância. |. Associação Brasileira de Enfermagem. Il. Kalinowski, Carmen. III. Martini, Jussara Gue. IV. Felli, Vanda Elisa Andres. CDU 616-083(07) Catalogação na publicação: Júlia Angst Coelho — CRB 10/1712 PROENF. Saúde do adulto