Baixe Aula teorica 4. prontuario do paciente e outras Notas de aula em PDF para Enfermagem, somente na Docsity! UNIVERSIDADE TIRADENTES CURSO DE ENFERMAGEM DISCIPLINA: Semiotécnica de Enfermagem e Ensino Clínico – 2011.1 AULA TEÓRICA Nº 04 – PRONTUÁRIO DO PACIENTE 1. CONCEITO: É o conjunto de documentos escritos, agrupados em uma pasta ou prancheta. 2. CARACTERÍSTICAS: • Identificam o paciente, • Registram a evolução da doença, • Registram os tratamentos prescritos, • Registram os exames realizados, • Registram as observações e ações dos enfermeiros e outros profissionais. “A comunicação oral, embora necessária, poderá não ser totalmente eficiente, dada a dificuldade de memorizar todos os detalhes que podem ocorrer durante a assistência ao paciente. Torna-se indispensável, portanto o uso da comunicação escrita no prontuário do paciente. Ela deverá ser entendida por quem receber sem o auxílio de quem a emitiu; para tanto, tem que ser clara e concisa, elaborada e redigida em linguagem compreensível e expressa de maneira inteligível” (FÁVERO 1979) 3. FINALIDADES: • Partilha de informações: estabelece uma efetiva comunicação entre a equipe de enfermagem e demais profissionais envolvidos na assistência ao paciente; • Garantia de Qualidade: serve como fonte de subsídios para a avaliação da assistência prestada (comitê interno hospitalar); • Relatório Permanente: registro escrito em ordem cronológica da enfermidade de um paciente e dos cuidados oferecidos; desde o surgimento do problema até a alta /óbito/transferência hospitalar; • Evidência Legal: documento legal tanto para o paciente quanto para a equipe médica e de enfermagem (e outros), referente à assistência prestada. Cada pessoa que escreve no prontuário de um paciente é responsável pela informação ali anotada; • Ensino e Pesquisa: os registros do paciente contêm um grande número de informações, podem constituir uma fonte alternativa de dados; • Administrativo Financeiro: Demonstrar gastos referentes a materiais, medicamentos e procedimentos realizados. 4. COMPONENTES DO PRONTUÁRIO • Folha de Identificação: nome completo, endereço, estado civil, profissão, data de nascimento, parente responsável, convênio, médico responsável; • Folha de Evolução Médica: hipótese diagnóstica, diagnóstico, registro cronológico da evolução ou regressão da patologia, resultados de exames, intercorrências, registro de avaliações de outras especialidades médicas; • Folha de Prescrição Médica: prescrição de medicamentos, dieta, cuidados específicos, solicitação de outros especialistas; • Folha de Anotação de Enfermagem: relatório em ordem cronológica de todas as ações observadas e executadas pela equipe de enfermagem, intercorrências, transferências, alta, exames realizados; • Folha de Registro de gastos de materiais (opcional): todo material utilizado é anotado para fins financeiros; • Resultados de exames: RX, Ultra-som, laboratório, etc. 5. ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM “As anotações de enfermagem são os registros feitos pela equipe de enfermagem no prontuário do cliente e devem abranger as condições bio-psico-sócio-espirituais, todos os fatos ocorridos e da assistência prestada, permitindo dar condições para a continuidade dos cuidados”. (COREN – SP, 2001) 6. EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM “É uma das etapas que compõe a sistematização da assistência de enfermagem, e que é PRIVATIVO do enfermeiro. ELE REALIZARÁ SEU REGISTRO APÓS A AVALIAÇÃO DO ESTADO GERAL DO PACIENTE DURANTE AS 24 horas ANTERIORES PARA SUBSIDIAR O PLANO DE CUIDADOS PARA AS 24 HORAS SUBSEQÜENTES. Realizada 1 vez ao dia.” 7. TIPOS DE REGISTROS a) Voltados à Fonte: São organizados conforme a fonte de informação existe registros separados para médicos, enfermeiros, fisioterapeutas, nutricionistas, etc. Documentação fragmentada: Ex: Registro Narrativo: escrita de informações sobre os pacientes e seus cuidados em ordem cronológica, não tem formato estabelecido, seu conteúdo assemelha-se a um diário, mais utilizado quando voltado à fonte. Dependendo das habilidades de quem faz as anotações, podem ser omitidas informações pertinentes ou podem ser incluídas informações insignificantes; b) Voltados ao Problema: Consiste em uma lista numérica dos problemas de saúde com base nas informações iniciais, identifica os métodos para a solução de cada problema encontrado (plano/meta), e descreve as respostas do paciente ao trabalho desenvolvido. Formulário unificado. Ex: Registro por Exceção: é um método de registro que eliminam achados normais e cuidados de rotina, inclui apenas levantamento de dados anormais e cuidados de enfermagem que se desviam dos padrões escritos, proporciona acesso rápido a achados anormais. 8. ASPECTOS LEGAIS DA ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM: (COREN – SP /2000): Art. 1 – O registro deve ser claro, objetivo, preciso, com letra legível e sem rasuras; Art. 2 – Após o registro deve constar a identificação do autor constando nome, COREN e carimbo; Art. 3 – O registro deve constar em impresso devidamente identificado com os dados do cliente ou paciente, e completado com data e hora; Art. 4 – O registro deve conter subsídios para permitir a continuidade do planejamento dos cuidados de enfermagem nas diferentes fases e para o planejamento assistencial da equipe multiprofissional; Art. 5 – O registro deve permitir e favorecer elementos administrativos e clínicos para a auditoria de enfermagem; Art. 6 – O registro deve fazer parte do prontuário do cliente e servir de fonte de dados para processo administrativo, legal, de ensino e pesquisa. 9. Resolução COFEN 240/2000 Código de Ética Capítulo V das Proibições: Art. 64: É proibido assinar as ações de enfermagem que não executou, bem como permitir que outro profissional assine as que executaram; Lei 10.241 de 17 de março de 1999 Direitos do Usuário dos serviços e das ações de saúde: Art. 2 – Acessar, a qualquer momento, o seu prontuário, nos termos do Art 3 da lei Complementar 791 de 9 de março de 1995. 10. CONTEÚDO DAS ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM • As condições gerais do paciente ao iniciar o plantão: estado mental e humor, condições físicas, sinais e sintomas, queixas, uso de drenos, cateteres e curativos, etc..., seguir seqüência céfalo- caudal; • Dados referentes às necessidades humanas básicas (durante o plantão): necessidades psicossociais e psicoespirituais; • Nutrição: aceitação ou não do alimento, razões de sua rejeição, tipo e quantidade de alimento consumido, formas de administração, jejum, intercorrências; • Hidratação: tipo de hidratação (IV / V.O) quantidade, restrição ou não de acordo com a patologia, recusa e motivo; • Sono e repouso: qualidade do sono e repouso. EX: refere ter dormido satisfatoriamente durante a noite toda;