modelo da analise de acidentes de trabalho

modelo da analise de acidentes de trabalho

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Ildeberto Muniz Almeida Rodolfo A. G. Vilela

Centro de Referência em

Saúde do Trabalhador - CEREST -

“Antes de considerar os operadores os principais causadores do acidente, é preciso compreender que eles são os herdeiros dos defeitos do sistema, criados por uma concepção ruim, uma instalação malfeita, uma manutenção deficiente, e por decisões errôneas da direção (...) A comunidade que trabalha na área da confiabilidade humana vem tomando consciência de que os esforços empreendidos para descobrir e neutralizar esses erros latentes terão resultados mais benéficos na confiabilidade dos sistemas do que as tentativas pontuais de reduzir erros ativos” (dos operadores) J. Reason, 1993

A64m Almeida, Ildeberto Muniz.

Modelo de análise e prevenção de acidente de trabalho

Alessandro J. Nunes da Silva[et al.], (colab.). – Piracicaba:

– MAPA / Ildeberto Muniz Almeida e Rodolfo A. G. Vilela; CEREST, 2010. 52 p.: il. ; 210 cm x 297 cm ISBN: 978-85-98365-02-2

Bibliografia e índice 1.Acidente do trabalho - Investigação 2. Acidentes - Prevenção 3. Acidentes - Análise - Técnicas I. Vilela, Rodolfo Andrade Gouveia, autor IV. Silva, Alessandro J. Nunes da, et al, colab. V.Título CDD 658.382

Título: Modelo de análise e prevenção de acidentes de trabalho – MAPA

Piracicaba, ano - 2009

Número de páginas: 52 – 1ª Edição – Idioma: POR

Roteiro elaborado pela equipe de pesquisa do Projeto “Ações Interinstitucionais para o diagnóstico e prevenção de acidentes do trabalho: Aprimoramento de uma proposta para a Região de Piracicaba” Políticas Públicas FAPESP 06/51684-3).

Instituições participantes:

Departamento de Saúde.Ambiental.- Faculdade de Saúde Pública/USP

Faculdade de Medicina de Botucatu - UNESP – Univ. Estadual Paulista - UNESP; Univ.

Metodista de Piracicaba – UNIMEP; Univ. de Campinas - UNICAMP. Apoio: Gerência Regional do Min. do Trabalho Emprego - Piracicaba,

Ministério Público do Trabalho 15ª Região.

Instituição.Parceira: CEREST- SMS Piracicaba. Colaboradores: Alessandro J. Nunes da

Silva; Marcos Hister Gomes; Helder Prado; Renata Wey Berti Mendes; Clarice Aparecida Bragantini

Elaboração Gráfica: Instituto Tear Brasil – Ação, Pesquisa e Educação Popular.

Editores: Fabio Rogério dos Santos; José C. de Oliveira Junior; Marcelo Mengarelli Diagramação: Felipe Montejano Ilusração Capa: Diógenes Moura Severo Santos

Piracicaba, São Paulo, Fevereiro de 2010, 52 pág.

Modelo de Análise e Prevenção de Acidentes de Trabalho – M.A.P.A.

Apresentação: Análise de Acidentes como ferramenta de prevenção

Dados disponíveis em bancos de dados nacionais e internacionais mostram a magnitude dos acidentes de trabalho, no Brasil e no mundo. Segundo a Organização Internacional do Trabalho (OIT), ocorrem anualmente cerca de 270 milhões de acidentes de trabalho no mundo, dos quais, 2 milhões seriam fatais1. O Brasil é considerado recordista mundial de acidentes de trabalho com três mortes a cada duas horas e três acidentes de trabalho não fatais a cada minuto2.

Acidentes de trabalho e doenças relacionadas ao trabalho são eventos influenciados por aspectos relacionados à situação imediata de trabalho como o maquinário, a tarefa, o meio técnico ou material, e também pela organização do trabalho e pelas relações de trabalho. No entanto, no meio técnico e industrial vigora uma visão reducionista e tendenciosa de que estes eventos possuem uma ou poucas causas, decorrentes em sua maioria de falhas dos operadores (erro humano, ato inseguro, comportamento fora do padrão etc, ou falhas técnicas materiais, normalmente associadas ao descumprimento de normas e padrões de segurança).

Mesmo profissionais que já incorporavam uma visão crítica a respeito da atribuição de culpa às vítimas, ainda operam com uma visão que reduz a análise do trabalho e de seus riscos à presença ou ausência de fatores de risco (exemplo: máquina desprotegida; trabalho em altura sem proteção etc) ou ainda pelo cumprimento ou descumprimento de normas ou padrões de segurança. Esta explicação “fatorial” é atrativa, mas igualmente impotente para explicar o processo causal dos acidentes. Estas abordagens afetam negativamente a prevenção uma vez que deixam intocados os determinantes desses eventos.

Como mostraremos neste caderno, para compreender o acidente é necessário entender no que consiste o trabalho, sua variabilidade, como ele se organiza, quais as dificuldades para sua realização com sucesso pelos operadores, os mecanismos e o funcionamento das proteções, entre outros. Essa compreensão é impossível sem a cooperação e participação dos trabalhadores e equipe envolvida, o que implica em dificuldades adicionais quando se trata de ambientes autoritários de trabalho ou de acidentes fatais. Toda essa complexidade implica na necessidade de desenvolver competências e metodologias específicas tanto para a análise como para a intervenção de caráter preventivo. A despeito da relevância dos acidentes de trabalho, as políticas públicas e as ações de vigilância têm sido prejudicadas, dentre outros fatores, pela falta de sistemas de informação confiáveis, pelas limitações das fiscalizações pontuais e pela limitada compreensão dos agentes públicos e da sociedade quanto à natureza e origens desses eventos.

O desconhecimento do fenômeno, de seus determinantes e da distribuição de sua ocorrência em determinado território impede ou dificulta uma análise adequada dos fatores potenciais que estão em sua origem, prejudicando o alcance das ações preventivas. Desta forma o Acidente do Trabalho, mesmo sendo um dos fenômenos mais estudados no campo da saúde e segurança do trabalhador no Brasil, ainda tem espaço de destaque na agenda de Saúde do Trabalhador, especialmente no SUS, sendo sua redução uma das prioridades da Rede Nacional de Atenção Integral à Saúde do Trabalhador – RENAST e do Ministério do Trabalho e Emprego.

1 Santana VS, Araujo-Filho JB, Oliveira PRA, Branco AB . Acidentes de trabalho: custos previdenciários e dias de trabalho perdidos. Revista de Saúde Publica 2006; 40(6):1004-12. 2 Fachini LA, Nobre LCC, Faria NMX, Fassa AG, Thumé E, Tomasi E, Santana VS. Sistema de Informação em Saúde do Trabalhador: desafios e perspectivas para o SUS. Ciência & Saúde Coletiva 2005; 10(4): 857-867.

Modelo de Análise e Prevenção de Acidentes de Trabalho – M.A.P.A.

A equipe de pesquisa que conduziu o projeto denominado “Ações Interinstitucionais para o diagnóstico e prevenção de acidentes do trabalho: aprimoramento de uma proposta para a Região de Piracicaba” (Política Púbica FAPESP 06/51684-3) elaborou e testou este modelo de análise de acidentes do trabalho - MAPA como uma das ferramentas do Sistema de Vigilância em Acidentes de Trabalho – SIVAT do CEREST Piracicaba – SP.

As principais características do SIVAT Piracicaba podem ser assim resumidas:

O SIVAT Piracicaba consiste de um sistema que combina a notificação de todos ATs atendidos nos locais de urgência e emergência independentemente do tipo de vínculo ou relação de trabalho da vítima. Atualmente são 21 locais de notificação das ocorrências no município. Os casos graves, fatais e ocorridos com menores de 18 anos são selecionados como eventos sentinela para o acionamento de ações de vigilância. A vigilância também ocorre nas empresas e setores considerados com maior risco. A ação contínua e sistemática do SIVAT, desde novembro de 2003, foi viabilizada através de iniciativa pioneira iniciada pelo então PST que construiu o piloto em 2001. O piloto foi ampliado e consolidado através do projeto denominado “Diagnóstico e Prevenção de Acidentes de Trabalho em Piracicaba – DIATEP - FAPESP (0/13719-3). Na continuidade, o projeto encerrado em 209 aprimorou este sistema de vigilância, elaborou e testou o presente roteiro de análise de ATs e testou metodologia de diagnóstico e prevenção junto às empresas e aos setores prioritários. a) comunicação das ocorrências de acidentes graves e fatais na rede de pronto atendimento, pública ou privada, por meio do preenchimento do Relatório de Atendimento ao Acidentado do Trabalho (RAAT) para trabalhadores formais e informais; b) seleção, análise e investigação dos acidentes mais relevantes, visando a identificação de suas origens; c) instituição de medidas preventivas e, quando possível, desencadeamento de processo coletivo de negociação setorial; d) orientação das prioridades das ações de vigilância, tanto no acionamento de ações sentinela nos ATts mais importantes quanto nas ações das empresas e ramos produtivos.

O modelo foi testado pela equipe de pesquisa, por membros do CEREST e da Gerencia Regional do

Ministério do Trabalho e Emprego de Piracicaba, em várias situações de trabalho como indústrias metalúrgicas, têxtil, de produção de mobiliário, construção civil, alimentos, hospitais, frigorífico, dentre outros.

Os testes foram aplicados em acidentes graves, fatais, como em casos de menor gravidade. A aplicação do modelo em tais casos vem sendo apresentada e discutida no Fórum denominado “Acidentes do Trabalho Análise Prevenção e Aspectos Associados” - fórum de extensão presencial e virtual ligado ao projeto de pesquisa e disponível em: http://www.moodle.fmb.unesp.br/course/view.php?id=52.

O modelo também foi testado em curso de Análise de ATs na forma de tarefa específica de cada um dos participantes. Alguns acidentes analisados com o modelo foram usados como recurso didático em cursos de formação de educação popular (setor da construção civil) ou em oficinas de sensibilização em empresas que participaram do projeto, tendo boa avaliação pelos participantes.

O modelo inicia com identificação da empresa e das vítimas e, em seguida é direcionado para a descrição e análise propriamente dita do acidente. Nessa segunda parte o MAPA sugere coleta e análise de dados apoiados na associação de conceitos cujo uso, regra geral, tende a se complementar: análise do trabalho habitual, análise de mudanças e análise de barreiras. O modelo explora aspectos de gestão da produção e da segurança que podem auxiliar na compreensão de origens mais remotas do evento. Antes de sua parte final a análise ainda explora a existência de dúvidas ou de evidências que possam

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Do ponto de vista teórico o modelo pode ser descrito como guia prático de condução da análise com o apoio em conceitos da Ergonomia da atividade, da Engenharia de Segurança, da Psicologia Cognitiva e da análise de acidentes em Sociologia e Antropologia, entre outras disciplinas. Apesar de lastrear-se em conceitos bem conhecidos e difundidos na literatura de acidentes os testes da proposta mostram que sua apropriação não é tranqüila por parte dos interessados.

Um primeiro grupo de dificuldades se refere à incorporação dos conceitos citados nas rotinas de análise. A prática mostrou que os conceitos escolhidos – trabalho prescrito e trabalho real, análise de barreiras, análise de mudanças - não estavam incorporados nas rotinas de serviços de segurança de empresas ou de órgãos públicos.

Por outro lado os testes evidenciaram incompreensões de várias ordens, ideológicas e técnicas, por parte das equipes em suas atividades práticas de elaboração de conclusões de análises. Um dos grandes desafios da prevenção é identificar como estes determinantes impactam o trabalho das pessoas, diminuindo suas margens de manobra, e, portanto favorecendo a possível perda de controle do processo, levando ao evento indesejável. Sem este diagnóstico a prevenção vai atuar às cegas, errando seus alvos.

O modelo apresentado neste guia estimula ao final a elaboração de uma síntese explicativa do processo causal em busca dos determinantes do acidente – as causas latentes ou causas das causas - normalmente situadas em falhas gerenciais, de práticas de divisão de trabalho, de gestão de manutenção, de logística, de gestão de atrasos de produção, de gestão de projetos, de falhas na gestão de pessoal, de materiais, de adequação de demandas a recursos existentes; de perdas de oportunidade de aprendizagem com episódios anteriores que deveriam ter sido detectados e interpretados como avisos de que o acidente se aproximava e de outras condições organizacionais.

A abordagem sistêmica adotada opõe-se com a leitura linear e reducionista predominante em nosso meio e, em especial, ao tratamento dado aos acidentes em rotinas de SESMT, o que pode explicar em parte incompreensões e conflitos por parte de seus profissionais e gestores de empresas, diante das conclusões das análises embasadas no uso do modelo.

Alertamos finalmente que, a despeito de conter um conjunto de dicas e pistas para a análise, o “modelo” deve ser usado como guia e não como um instrumento fechado, um “check list”, uma vez que cada acidente é por natureza um evento único, cuja compreensão requer um processo investigativo cria-

Guia prático de condução de análises se beneficiar de complementação apoiada em conceitos de diferentes áreas do conhecimento ou “teorias” de acidente, em especial, da Ergonomia da atividade (corrente francesa), da Psicologia ou Ergonomia Cognitiva, das Ciências Sociais, da Antropologia, da Engenharia de Sistemas, da teoria do acidente normal de Charles Perrow, de modelos de acidente organizacional como os de James Reason e de Michel Llory; de idéias de normalização de desvios de Diane Vaughan; ou de migração dos sistemas para acidentes, de Jens Rassmussen; etc.

Por fim, a análise é concluída com avaliação ou síntese das origens do acidente e indicação de medidas preventivas.

Neste caderno além do modelo você encontra breve explicação para cada campo de preenchimento e alguns exemplos de aplicação do mesmo.

Modelo de Análise e Prevenção de Acidentes de Trabalho – M.A.P.A.

tivo e singular que nenhuma lista, por mais completa que fosse, conseguiria alcançar.

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