Urgências e Emergências, Notas de estudo de Enfermagem

Baixe Urgências e Emergências e outras Notas de estudo em PDF para Enfermagem, somente na Docsity! PROENF PROGRAMA DE ATUALIZAÇÃO EM ENFERMAGEM SAUDE DO ADULTO Os autores têm realizado todos os esforços para localizar e indicar os detentores dos direitos de autor das fontes do material utilizado. No entanto, se alguma omissão ocorreu, terão a maior satisfação de na primeira oportunidade reparar as falhas ocorridas. A medicina é uma ciência em permanente atualização científica. À medida que as novas pesquisas e a experiência clínica ampliam nosso conhecimento, modificações são necessárias nas modalidades terapêuticas e nos tratamentos farmacológicos. Os autores desta obra verificaram toda a informação com fontes confiáveis para assegurar-se de que esta é completa e de acordo com os padrões aceitos no momento da publicação. No entanto, em vista da possibilidade de um erro humano ou de mudanças nas ciências médicas, nem os autores, nem a editora ou qualquer outra pessoa envolvida na preparação da publicação deste trabalho garantem que a totalidade da informação aqui contida seja exata ou completa e não se responsabilizam por erros ou omissões ou por resultados obtidos do uso da informação. Aconselha-se aos leitores confirmá-la com outras fontes. Por exemplo, e em particular, recomenda-se aos leitores revisar o prospecto de cada fármaco que planejam administrar para certificar-se de que a informação contida neste lino seja correta e não tenha produzido mudanças nas doses sugeridas ou nas contra-indicações da sua administração. Esta recomendação tem especial importância em relação a fármacos novos ou de pouco uso. Estimado leitor É proibida a duplicação ou reprodução deste volume, no todo ou em parte, sob quaisquer formas ou por quaisquer meios (eletrônico, mecânico, gravação, fotocópia, distribuição na Web e outros), sem permissão expressa da Editora. E quem não estiver inscrito no Programa de Atualização em Enfermagem (PROENF) não poderá realizar as avaliações, obter certificação e créditos. Associação Brasileira de Enfermagem - ABEn Nacional SGAN, Conjunto “B”. CEP: 70830-030 - Brasília, DF Tel (61) 3226-0653 E-mail: abenQQnacional.org.br http:/Amuw.abennacional. org.br SISTEMA DE EDUCAÇÃO EM SAÚDE CONTINUADA A DISTÂNCIA (SESCAD?) PROGRAMA DE ATUALIZAÇÃO EM ENFERMAGEM/SAÚDE DO ADULTO (PROENF) Artmed/Panamericana Editora Ltda. Avenida Jerônimo de Ornelas, 670. Bairro Santana 90040-340 — Porto Alegre, RS -— Brasil Fone (51) 3025-2550 — Fax (51) 3025-2555 E-mail: info()semcad. com.br consultas()semcad.com.br http:/Muw.semcad. com.br EE DISTINÇÃO ENTRE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA Uma dúvida que certamente deve estar incomodando você é qual a diferença entre urgência e emergência. De acordo com a Portaria Nº 2.048, de 5 de Novembro de 2002, do Ministro de Estado V da Saúde, define-se emergência como “a constatação médica de condições de agravo à saúde que impliquem risco iminente de vida ou sofrimento intenso, exigindo, portanto, tratamento médico imediato” Define-se urgência como “a ocorrência imprevista de agravo à saúde com ou sem risco potencial à vida, cujo portador necessita de assistên- mM cia médica imediata” Em nosso entendimento, diferenciar os dois termos parece desnecessário, pois em qualquer das situações definidas, o paciente necessitará sempre de atendimento imediato. Assim, parece-nos mais importante focalizar as competências do enfermeiro na prática em emergência. Nesse sentido, a Associação Americana de Enfermagem (ANA) estabeleceu os Padrões da Prática de Enfermagem em Emergência, em 1983, tendo como referência padrões definidos, ! classificando os enfermeiros de emergência em três níveis de competência: E primeiro nível — requer competência mínima para prestar atendimento ao paciente traumatizado; E segundo nível — o profissional necessita formação específica em enfermagem de emergência; E terceiro nível - o enfermeiro deve ser especialista em área bem delimitada e atuar no âmbito pré e intra-hospitalar. A assistência de enfermagem, no ambiente de emergência, requer do enfermeiro trangiilidade, agilidade, capacidade para tomar decisões rápidas, seguras, continuas e livre de riscos adicio- nais de forma a se adaptar, de imediato, a cada situação que se apresente à sua frente. Esse profissional deve estar preparado para o enfrentamento de intercorrências emergentes, necessi- tando para isso conhecimento científico e competência clínica (experiência).? Paratanto, elaboramos um diagrama de fluxo que estabelece as prioridades no processo decisório de atendimento ao paciente nas principais situações de urgência e emergência (Figura 1). | PROENF | SESCAD |&& ENFERMAGEM NAS URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS Ig Chegada do paciente à emergência | Avalie o paciente: * Queixa principal: se o paciente não pode falar, busque informações com os familiares que o acompanham, um amigo ou Alterações respiratórias? pessoa presente na cena; = — * Sinais vitais (SV) completos Alterações neurológicas? & acurados na chegada e Alterações cardiovasculares? durante a permanência na emergência; Alterações gastrintestinais? Observação rigorosa, ausculta e palpação no exame físico completo. Alterações metabólicas: cetoacidose diabética, estado hiperglicêmico- hiperosmolar e Feia [RR Qual ou quais são os| | Lhipogiicemia? To E comprometimentos? Queimaduras, afogamento B esa Rd Quais são as e intoxicações exógenas C (circulação adequada) aa e endógenas? Figura 1- Diagrama do processo decisório de atendimento ao paciente nas principais situações de urgência e emergência A partir do diagrama geral, apresentado na Figura 1, estabelecemos um conjunto de questões e situações que auxiliarão no processo de auto-aprendizagem da assistência de enfermagem ao paciente em situações de urgência e emergência. Como poderemos observar no decorrer dos conteúdos, atuar em situações de emer- gência e urgência exige rapidez e agilidade na tomada de decisão clínica quanto ao melhor cuidado que deve ser prestado ao paciente. Assim, focalize sempre a prioridade do atendimento. Proceda o ABC — 4irway (via aérea), Hreathing (respiração) e Circulation (circulação) e, em seguida, responda: Quem fornece as informações? O que está acontecendo? Quando começou o problema? Onde é o problema? Por que ele começou? O que pode estar associado? Como ocorreu? Qual é a gravidade? ( ) Evite danos maiores ao paciente. Busque sempre a evidência científica para sua prática. 1. Mais importante do que tentar estabelecer a diferença entre urgência e emergência, é focalizar competências do enfermeiro na prática em emergência. Baseado em sua experiência, quais as competências que você considera indispensáveis a um enfermei- ro que atua no atendimento imediato de pacientes em situações emergenciais? 2. Numere a segunda coluna de acordo com a primeira, relacionando os níveis de competência em que são classificados os enfermeiros de emergência, segundo padrões estabelecidos pela ANA, à sua caracterização. (1) Primeiro nível (.) O enfermeiro deve ser especialista em área (2) Segundo nível bem delimitada e atuar no âmbito pré e intra- (3) Terceiro nível hospitalar. (|) Requer competência mínima para prestar atendimento ao paciente traumatizado (.) O profissional necessita formação específica em enfermagem de emergência. Resposta no final do capítulo 3. Considerando os questionamentos que devem ser feitos ao paciente após a realiza- ção do ABC, comente a orientação “Evite danos maiores ao paciente. Busque sempre a evidência científica para sua prática”. E ENFERMAGEM NAS EMERGÊNCIAS RESPIRATÓRIAS O papel do enfermeiro, nas emergências respiratórias, é fundamental, pela sua presença cons- tante ao lado do paciente, geralmente sendo o primeiro profissional a identificar e avaliar mudan- ças no quadro clínico decorrente de alterações respiratórias. De modo geral, as emergências respiratórias desenvolvem-se a partir de um evento inicial, que é a IR. As questões que serão discutidas no que diz respeito à enfermagem nas emergências respirató- rias estão apresentadas no Quadro 1. | PROENF | SESCAD | =, s s ENFERMAGEM NAS URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS I Nas situações de casos em que há hipoxemia crônica, os pacientes podem apresentar: E sonolência; E falta de concentração; E apatia; E fadiga; E retardo no tempo de reação. Ahipercapnia crônica pode desencadear sintomas semelhantes aos da hipoxemia crônica, além dos a seguir relacionados: E cefaléia, particularmente matinal; E distúrbios do sono; E irritabilidade; E sonolência; E coma. (7) A hipercapnia crônica pode provocar até mesmo a morte do paciente. A INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA AGUDA TEM INÍCIO SÚBITO? Nem sempre a manifestação de IR se dá de maneira abrupta, mas também por manifestações sutis de alteração do quadro clínico. Desta forma, pode ser classificada em aguda e crônica, de acordo com a velocidade de instalação: E IR aguda a rápida deterioração da função respiratória provoca manifestações clínicas mais intensas e, frequentemente, alterações do equilíbrio acidobásico. E IRcrônica — as alterações das trocas gasosas se instalam de maneira progressiva, e as ma- nifestações clínicas podem ser mais sutis, sem alterações gasométricas do equilíbrio acidobásico. Um exemplo de tal condição é a DPOC avançada. COMO AVALIAR O PACIENTE COM ALTERAÇÃO RESPIRATÓRIA? Para que a conduta de enfermagem seja realizada de modo rápido e eficiente, é importante que o enfermeiro conheça os principais critérios de avaliação respiratória em unidade de emergência, de modo a identificar evidências de obstrução de vias aéreas ou de insuficiência respiratória. De modo sumário, esta avaliação consta dos seguintes critérios, analisados a partir de questionamentos realizados durante a inspeção: E o paciente apresenta dificuldade para respirar, com uso de musculatura acessória? Se a expansão torácica é menor do que o normal (3 a 6cm), observe se há evidência de que o paciente está usando músculos acessórios quando respira, incluindo elevação dos ombros, retração dos músculos intercostais e uso dos músculos escalenos e esternocleidomastóideos. o paciente tem diminuição do nível de consciência ou está confuso, ansioso ou agitado? o paciente muda a sua posição para respirar mais facilmente? a pele do paciente está pálida, sudoréica ou cianótica? o tórax do paciente expande-se simetricamente? existe alteração na frequência e/ou ritmo respiratórios? [1] A fregiiência, ritmo e qualidade das respirações são pontos-chave da função respirató- ria, podendo também ser indicadores de disfunção neurológica. Uma avaliação respiratória completa é realizada, usando-se, além da inspeção, a palpação, a percussão e a ausculta. Na palpação, podem ser verificados temperatura e turgor da pele, movimento ventilatório (cuja assimetria pode indicar atelectasia, pneumotórax, tórax instável, dentre outros), expansão torácica, uso de musculatura ventilatória, qualidade das vibrações pulmonares, crepitação (que pode indi- car enfisema subcutâneo), posição traqueal (que pode indicar atelectasia, pneumo ou hemotórax). Com a percussão, podem ser interpretadas as vibrações audíveis resultantes a partir da identifi- cação das diferentes densidades. Entretanto, a informação obtida pela percussão é limitada, e apenas lesões grandes ou processos patológicos (por exemplo, derrames pleurais com mais de 500mL) podem ser determinados por esta técnica. Áreas de tecido preenchidas com ar produzem sons ressonantes (timpânicos), que são normais sobre o tecido pulmonar sadio. Áreas de tecido hiperinflado produzem sons hiperressonantes. Finalmente, a ausculta permite a verificação dos sons ventilatórios, que indicam como o ar circula nas vias aéreas. Os sons ventilatórios podem ser normais ou anormais. Os sons normais são de quatro tipos: som traqueal, brônquico, broncovesicular e vesicular. Os sons adventícios ou nor- mais podem ser contínuos, como os roncos e sibilos (presentes na asma) ou descontínuos (estertores finos ou bolhosos).* * Para saber mais: Para aprender a melhor identificar os diferentes sons, normais e adventícios, visite o “Estetoscópio virtual” em http://uww.doutorbusca.com.br/downloads/default.asp?cat=4º ou http:// www medstudents. com.br/estetoscopio. virtual.asp?mnu= 7&regid=2º Como se deve agir em caso de insuficiência respiratória? Se o paciente estiver com insuficiência respiratória aguda, imediatamente realize o ABC (via aérea, ventilação e circulação) e, caso seja identificada ausência de batimentos cardíacos, as manobras de ressuscitação cardiopulmonar (RCP). Ver ABC da RCP na seção de emergências cardiovasculares, a ser tratado ainda neste capítulo. VI A maioria dos casos de parada cardíaca se dá secundariamente à parada respiratória.? Ss | PROENF | SESCAD | s 8 ENFERMAGEM NAS URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS I COMO AVALIAR A OXIGENAÇÃO E O EQUILÍBRIO ACIDOBÁSICO? A habilidade em rapidamente interpretar o resultado dos gases do sangue arterial (gasometria arterial) é uma ferramenta importante na unidade de emergência." A gasometria arterial reflete a oxigenação, a adequação das trocas gasosa nos pulmões, e o estado acidobásico. Os gases sanguíneos devem ser interpretados conjuntamente com a história clínica do paciente e o exame fisico. Os valores da gasometria arterial que refletem a oxigenação incluem: E a pressão parcial de oxigênio no plasma arterial (PaO,), cujo valor normal é de 80 a 100mmHg ao nível do mar, E a saturação de O, (Sa0,), que se refere à quantidade de oxigênio ligado à hemoglobina, cujo valor normal varia de 93 a 99% Os valores da gasometria arterial que refletem a ventilação e o equilíbrio acidobásico incluem: E o pH logaritmo negativo da concentração de íons H+. O pH normal varia de 7,35 a 7,45. Se os íons H+ elevam-se, o pH cai, resultando em acidemia. Por outro lado, uma diminuição de íons H+ resulta em um pH elevado e em alcalemia; E aPaCo, pressão parcial de CO, dissolvida no plasma arterial, e seu valor normal varia entre 35 a 45mmHg. Uma PaCO, superior a 45mmHg indica acidose respiratória. Um valor inferior a 35mmHg indica alcalose respiratória; E o HCO, — representa a concentração de bicarbonato de sódio no sangue. A sua faixa de normalidade vai de 22 a 26mEg/L.º *Para saber mais: Você pode aprofundar a leitura sobre como avaliar a oxigenação no site http://perfline.com/emc/ journal. cgi?folder=gases.'º Sobre o equilíbrio acidobásico, consultar em http://perfline.com/cursos/cursos/acbas/acbas.htm'!! Quais são os distúrbios acidobásicos que posso observar na emergência? A acidose respiratória ocorre quando o sistema respiratório falha em eliminar o CO , tão rapida- mente quanto é produzido, provocando uma diminuição no pH abaixo de 7,35. Condições que afetam o funcionamento dos pulmões e podem provocar acidose respiratória incluem: E depressão do centro respiratório (sedação, trauma de tronco cerebral); E problemas com o movimento da caixa torácica (paralisia da musculatura respiratória, tórax instável, pneumotórax; E distúrbios na troca gasosa (pneumonia, edema pulmonar ou embolia pulmonar, enfisema. Em um paciente com acidose respiratória aguda, o pH está baixo. Na acidose respiratória crônica (como ocorre com o paciente com DBPOC"*), há níveis elevados de PacO, mas um pH normal, devido a um nível elevado de bicarbonato. 6. Você está na unidade de emergência e recebe um paciente com o seguinte resultado de gasometria arterial: pH 7,36; PaCO, 29mmHg; bicarbonato 20 mmol/L. | Com base nestes valores é possível afirmar que o paciente apresenta qual distúrbio acidobásico? A) Acidose metabólica não compensada. B) Acidose metabólica parcialmente compensada. C) Acidose metabólica completamente compensada. D) A gasometria não apresenta alterações. Resposta ao final do capítulo 7. Elabore um esquema com os procedimentos de avaliação da oxigenação e o equili- brio acidobásico na enfermagem em emergências respiratórias. COMO ASSEGURAR A PERMEABILIDADE DAS VIAS AÉREAS? A obstrução de vias aéreas é uma das intercorrências mais comuns na emergência e pode se dar pela presença de corpo estranho ou por trauma. A ação primeira para assegurar o controle de vias aéreas é proceder sua desobstrução, o que se dá a partir da extração manual de eventual corpo estranho ou da aspiração de secreções ou sangue — muito comum nos casos de traumatismo. Assegurar a permeabilidade das vias aéreas é maior prioridade no tratamento das con- dições de emergência respiratória. Se você não visualiza a causa da obstrução da via aérea, não tente eliminá-la manual- mente. Verifique conteúdo de RCP na seção sobre emergências cardiovasculares a ser tratado neste capítulo. s a | PROENF | SESCAD | s Ss ENFERMAGEM NAS URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS I Vale lembrar que, independentemente da abordagem de controle das vias aéreas, é sempre im- portante pensar na possibilidade de lesão cervical, principalmente quando a necessidade de inter- venção se dá nas condições de insuficiência respiratória secundária ao trauma. A desobstrução manual das vias aéreas é o primeiro passo, e é feita após uma rápida inspeção da orofaringe, e com manobras que visam a mover anteriormente a mandíbula, afastando a língua da hipofaringe. Na desobstrução manual das vias aéreas, deve-se dar atenção aos pacientes vítimas de trauma, mantendo o alinhamento cervical e efetuando manobras de tração madibular. A aspiração é outro procedimento para a manutenção da permeabilidade das vias aéreas, quan- do não for observada a presença de corpos estranhos ou se a via aérea estiver obstruída por sangue ou secreções. Vale lembrar que pacientes com indicação de intubação endotraqueal devem ser aspirados antes do início do procedimento, de modo a facilitar o trajeto e a diminuir a possibilidade de o paciente aspirar para as vias aéreas inferiores sangue e/ou secreções. MI Aintubação traqueal refere-se à instalação de uma via aérea artificial que visa a man- ter as vias aéreas superiores desobstruídas, facilitar a aspiração de secreções e pro- mover a oxigenação e a ventilação. Pode ser realizada por via nasal ou oral, sendo esta usada mais frequentemente por ser mais fácil. Aintubação traqueal está indicada para os pacientes que estão incapacitados de pro- teger a via aérea, com problemas graves de oxigenação que necessita de altas concen- trações de oxigênio e, ainda, para pacientes que necessitem de suporte ventilatório mecânico. A intubação nasotraqueal é usada nos casos de fratura de mandíbula ou trauma de cavidade oral ou face, sendo contra-indicada nos casos de fratura nasal ou fratura de base de crânio." *Para saber mais: Verifique o material necessário para intubação em Knobel E.'2 Quais são os principais cuidados com o tubo endotraqueal? Dentre os cuidados posteriores à inserção do tubo endotraqueal, destacam-se: E certificação da localização do tubo através da ausculta pulmonar, E observação da expansão torácica (simetria), mantendo-o firme; E realização de RX de tórax, E manutenção do balonete do tubo cheio, com uma pressão entre 20 a 25mmHg, 'º observando se há vazamentos de ar. De modo a mais facilmente identificar possível intubação seletiva, é indicado registrar a altura em centimetros do tubo, na altura da comissura labial. A presença de murmúrio vesicular bilateral e a ausência de ruído aéreo no epigástrio também são indicativos da posição adequada do tubo traqueal. 21314 Quais são as complicações mais comuns na intubação traqueal? Por ser um procedimento invasivo e frequentemente realizado sob situações extremas, podem ocor- rer complicações secundárias à intubação. Dentre essas complicações, podem ser destacadas: E trauma de vias aéreas, com hemorragia; E intubação esofágica ou de brônquio-fonte direito; E vômito que leva à aspiração; E quebra de dentes. !2131+ QUAIS AS CONDIÇÕES MAIS COMUMENTE ENCONTRADAS NO PACIENTE COM TRAUMA TORÁCICO? O trauma torácico engloba as várias lesões que atingem a caixa torácica e suas estruturas inter- nas, sendo diretamente responsáveis por 25% das mortes ocorridas por trauma e estas ocorrem entre 30 minutos a três horas após a chegada do paciente ao serviço de emergência. O trauma torácico pode ser penetrante (provocado por lesão direta, ferimentos por arma de fogo ou arma branca, queda sobre objetos, dentre outros), levando a condições, como o pneumotórax, o hemotórax e o tórax instável, 21314 Qual é o significado de tórax instável? O tórax instável é uma condição em que duas ou mais costelas adjacentes são fraturadas em pelo menos dois lugares. Nessa condição, o segmento instável perde o suporte ósseo e a fixação à caixa torácica, tornan- do-se flutuante. Com isso, passa a se mover em direção oposta ao restante do tórax durante a inspiração e expiração. Ou seja, enquanto na inspiração o tórax se expande, o segmento flutuante se move para dentro, expandindo-se quando o tórax retrai-se na expiração, provocando a chama- da respiração paradoxal. 121314 O que é pneumotórax hipertensivo e como se manifesta? O pneumotórax hipertensivo ocorre quando a pressão pleural é muito maior que a pressão atmos- férica na expiração e freqientemente, durante a inspiração. Geralmente resulta de um fenômeno valvular de via única. As manifestações mais comuns incluem súbita deterioração com taquidispnéia, sudorese, taquicardia e hipotensão. Observa-se também desvio contralateral da traquéia, com hipoxemia. Ss S | PROENF | SESCAD | = ENFERMAGEM NAS URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS I GS 8. Na interpretação dos gases do sangue arterial primeiramente, avalia-se a oxigenação e verifica-se o estado acidobásico. Indique a interpretação dos dados obtidos nesta avaliação: A)pO, abaixo do valor normal B) pCO, maior do que 35 C) pCO, maior do que 45 — D) pH menor do que 7,35 E) pH maior do que 7,45 — F) bicarbonato menor do que 22 G) bicarbonato maior do que 26 — Resposta ao final do capítulo 9. Em sua prática diária de enfermagem, como você identifica que o tubo endotraqueal permanece no local adequado? 10. Resuma as indicações quanto às intervenções de enfermagem para a manutenção da permeabilidade das vias respiratórias. 11. Elabore um esquema com as intervenções de enfermagem ao paciente com drena- gem de tórax. 12. Quais as indicações de administração dos seguintes fármacos de maneira a se prevenir efeitos colaterais em casos de crise asmática: A) B,agonistas — B) corticosteróides — C) aminofilina — E ENFERMAGEM NAS EMERGÊNCIAS NEUROLÓGICAS A atuação da enfermagem nas urgências e emergências neurológicas deve estar voltada para a detecção de alterações neurológicas e hemodinâmicas, comumente observadas nos agravos do sistema nervoso, com a finalidade de reduzir a ocorrência de sequelas ou a morte dos indivíduos com esses eventos. As questões que serão discutidas no que diz respeito à enfermagem nas emergências neurológi- cas estão apresentadas no Quadro 4. Quadro 4 ESTÕES QUANTO A ENFERMAGEM NAS EMERGÊNCIAS NEUROLÓGICAS E O que compreende uma avaliação neurológica em situações de urgência e emergências? E O que leva o indivíduo a um quadro de coma? * Quais os parâmetros que devem ser utilizados em uma avaliação inicial no paciente em estado de coma? E Quais os sinais clínicos apresentados pelo paciente com ruptura de aneurisma cerebral? * Quais são os fatores de risco que levam o paciente a apresentar vasoespasmo? * Quais são os sinais clínicos que sugerem vasoespasmo em um paciente com HSA? * Quais as intervenções clínicas e cirúrgicas do tratamento do aneurisma cerebral roto? E Quais os sintomas mais comuns em um acidente vascular cerebral? * Que medidas devem ser adotadas para manter a perfusão arterial cerebral no AVC? * Que é convulsão e quais os danos que pode acarretar ao sistema nervoso central (SNC)? * Quais os sinais clínicos característicos de uma meningite? E Quais as categorias que definem a intensidade do traumatismo cranioencefálico (TCE) com base na escala de coma de Glasgow (ECG)? * Quais os sinais clínicos e neurológicos que caracterizam os agravos causados pelo TCE? * Quais são as principais intervenções de enfermagem no atendimento ao paciente com TCE grave? E Quais as intervenções de enfermagem ao paciente com traumatismo raquimedular alto na fase aguda ? * Porque ocorre choque medular? * Uma lesão da medula em nível cervical pode levar a uma insufi (IRA)? * Quais são os sinais clínicos comumente encontrados nos pacientes com tétano? Quais são as complicações? E Que condutas devem ser tomadas para a melhoria do quadro do paciente? ncia respiratória aguda | PROENF | SESCAD | ê ENFERMAGEM NAS URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS I O QUE COMPREENDE UMA AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA EM SITUAÇÕES DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIAS? Uma avaliação neurológica inicial requer conhecimento e habilidade do profissional, com a finali- dade de evitar progressão das lesões primárias, bem como diminuir ou evitar ao máximo as le- sões secundárias. Portanto, essa avaliação busca detectar precocemente sinais de alerta que estão relacionados ao mau prognóstico como: EH alteração das pupilas; E déficitmotor; E grau de coma; E alteração dos movimentos oculares e sinais vitais, como a alteração da respiração (já que dependendo do local da lesão, a respiração altera e piora o quadro devido à hipóxia ou à hipercapnia que podem ocorrer). Após a avaliação neurológica, como complemento, deve haver a avaliação laboratorial para auxiliar o tratamento inicial. 's Consulte também o protocolo de sua instituição. O QUE LEVA O INDIVÍDUO A UM QUADRO DE COMA? O coma pode ser produzido pela disfunção cerebral hemisférica bilateral ou lesão do sistema de ativação reticular (SAR). Estas lesões podem ter causas estruturais e/ou metabólicas.” O SAR é um sistema de fibras ascendente que se origina no mesencéfalo e tálamo. Os V ramos estendem-se para o córtex. A estimulação do córtex pelo SAR parece ser a principal base fisiológica para a consciência, o alerta e a atenção a vários estímulos ambientais.* Quais os parâmetros que devem ser utilizados em uma avaliação inicial no paciente em estado de coma? Os parâmetros que devem ser utilizados em uma avaliação inicial no paciente em estado de coma" são quatro: E respiração; E pupilas; E movimentos oculares; E atividades motoras. *Para saber mais: Ver também algoritmo referente ao exame neurológico do paciente em coma no Protocolo da Unida- de de Emergência. Série A. Normas e Manuais Técnicos. Ministério da Saúde, 2002." Em um ataque isquêmico transitório (AIT), o déficit regride em 24 horas, sendo que na maioria das vezes em um período inferior a uma hora. Atentar para a sintomatologia do AIT é particularmente importante devido ao risco de compressão do tronco cerebral em um AVC hemorrágico neste local, exigindo interven- ção cirúrgica rápida, com o intuito de fazer descompressão da fossa posterior, evitando sequelas graves ou a morte.' Que medidas devem ser adotadas para manter a perfusão arterial cerebral no AVC? A manutenção dos índices pressóricos relativamente elevados demonstra ser benéfica em relação ao risco de se instituir terapêuticas que produzam hipotensão arterial. Durante a fase aguda no AVC é comum ocorrer um aumento da pressão arterial (PA), sendo que geralmente em menor grau nos AVC isquêmicos. Outro fator importante é a concentração do CO, no sangue arterial para a manutenção do fluxo cerebral, pois a elevação do mesmo produz uma vasodilatação que compromete o fluxo sangiiíneo arterial devido ao aumento da pressão intracraniana (PIC), podendo levar à hipertensão. Hipertensão intracraniana é o aumento da pressão no interior do crânio. A hiperten- V são intracraniana pode ser consegiiência de várias doenças que afetam o encéfalo, como trombose de seios ou veias corticais, tóxicas, vários medicamentos uso ou retira- do de corticóide.'* Os desequilibrios hidroeletrolíticos também devem ser corrigidos para evitar a hemoconcentração. Nos casos de AVC isquêmico, é primordial a utilização de anticoagulantes. 13. Resuma as informações importantes acerca da avaliação neurológica em situações de urgência e emergências. 14. Como avaliar um indivíduo em estado de coma? a | PROENF | SESCAD | 3 ENFERMAGEM NAS URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS I GS 15. São fatores de risco de venoespasmo, EXCETO: A) hipervolemia. B) desidratação. C) quantidade de sangue nas cisternas. D) hiponatremia. Resposta no final do capítulo 16. Elabore um esquema com os sinais clínicos e indicações de intervenção em enfer- magem em casos de aneurisma cerebral 17. Caracterize AVC isquêmico e AVC hemorrágico, mencionando que fator clínico os distingue. 18. Por que é importante atentar para a sintomatologia do AIT? 19. Que procedimentos são importantes na intervenção em enfermagem em caso de AVC? 20. Marque a alternativa correspondente às medidas que devem ser adotadas para manter a perfusão arterial cerebral no acidente vascular cerebral (AVC). A) Pressão arterial elevada, concentração de CO, elevada, desequilíbrio hidroeletrolítico corrigido. B) Pressão arterial baixa, concentração de CO, elevada, desequilíbrio hidroeletrolítico corrigido. C) Pressão arterial elevada, concentração de CO, baixa, desequilíbrio hidroeletrolítico corrigido. D) Pressão arterial elevada, concentração de CO, baixa, desequilíbrio hidroeletrolítico. Resposta ao final do capítulo O QUE É CONVULSÃO E QUAIS OS DANOS QUE PODE ACARRETAR AO SISTEMA NERVOSO CENTRAL? V Convulsão é um evento paroxístico recorrente da função cerebral, cuja causa é a des- carga anormal de neurônios cerebrais que levam o indivíduo a ter ataques súbitos e rápidos de alteração de consciência, atividade motora, fenômenos sensoriais ou com- portamentos inadequados. As convulsões* podem ser desencadeadas por causas estruturais ou metabólicas. Sua manifes- tação está relacionada a sua classificação, isto é, parcial ou generalizada. Nas crises parciais, a descarga ocorre em determinada área do córtex cerebral. Já nas crises generalizadas, a descarga é bilateral e difusa. Porém, uma lesão focal de uma parte do hemisfé- rio pode ativar todo o córtex cerebral de uma forma rápida, levando a uma crise generalizada. Os danos cerebrais permanentes causados por uma crise convulsiva estão relacionados ao tempo de duração da crise. Seu prolongamento pode desencadear complicações sistêmicas como edema pulmonar, pneumonia aspirativa, arritmias cardíacas, hipotermia e colapso cardiovascular. *Para saber mais: Ver Protocolo de Estado de Mal Epiléptico da Série A. Normas e Manuais Técnicos. Ministério da Saúde, 2002. ã | PROENF | SESCAD | B Ss ENFERMAGEM NAS URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS I Avaliação nível de consciência Aavaliação neurológica em situações de urgências deve ser rápida e eficaz. A escala do coma de Glasgow é mundialmente utilizada para avaliar três parâmetros como a abertura ocular, melhor resposta verbal e motora. Através do somatório dos escores (que varia de 3 a 15) é possível perceber o grau de comprometimento neurológico. O escore 3 é o menor, enquanto o 15 caracte- riza um indivíduo lúcido. Durante a avaliação, o profissional deverá registrar os déficits motores, caso o individuo os apresente.* Monitoramento dos sinais vitais A pressão arterial deve ser mantida para que a perfusão cerebral seja eficaz. Os pacientes com injúrias cerebrais graves podem ter sua auto-regulação comprometida, isto é, sofrer as conse- quiências diretas da variação dos índices pressóricos. Arecomendação, na fase inicial, é manter a pressão arterial média (PAM) acima de 80mmHg, para evitar períodos de hipotensão arterial - o que contribui para o desenvolvimento da isquemia cerebral. O controle da pressão arterial rigoroso, na fase inicial, é indiscutivelmente uma interven- ção indispensável para diminuir e ou evitar danos neurológicos graves ou até mesmo a morte. A pressão de pulso é outro parâmetro considerado, uma vez que seu alargamento pode ser um indicativo de irritação do tronco cerebral. A variação do pulso, assim como as arritmias cardíacas são sinais de alerta, pois geralmente estão relacionadas à piora do quadro do paciente por causas neurológicas ou metabólicas. '* A temperatura elevada aumenta o metabolismo celular e o fluxo sangúíneo cerebral, elevando a pressão intracraniana. A manutenção do paciente normotérmico ou mesmo com hipotermia mo- derada contribui para diminuir os riscos de lesão neuronal pelo aumento do metabolismo celular relacionado ao aumento da temperatura corporal. Os métodos físicos e químicos devem ser utili- zados sempre que as alterações da temperatura corporal ocorrerem. !* A monitorização da pressão venosa central (PVC) orienta para reposição volêmica, auxilia na terapêutica preventiva para evitar a hipotensão arterial por perda excessiva dos líquidos corporais.* Controle das pupilas As pupilas devem ser avaliadas quanto ao tamanho, à reatividade e à simetria. Com o uso de um instrumento pupilômetro, é possível classificar corretamente seu tamanho, favorecendo assim a percepção do examinador quanto à simetria, mesmo quando esta for discreta. Esta identificação precoce é de grande valia, pois alerta a equipe nos possíveis processos expansivos. O teste da reatividade pupilar é obtido através do uso de um foco luminoso diretamente na pupila (reflexo fotomotor direto). As alterações do reflexo, isto é, diminuição ou ausência, geralmente está associada aos processos expansivos localizados no tálamo e na ponte. 'º Avaliação da movimentação ocular A movimentação ocular voluntária não pode ser avaliada no paciente em coma. Portanto, testes são utilizados para verificar a integridade de determinadas estruturas, como o tronco encefálico. 'º Avaliação dos déficits motores Os déficits motores devem ser monitorados e valorizados no paciente com comprometimento do sistema nervoso central (SNC). Essas anormalidades neurológicas focais geralmente são indicativas de uma patologia estrutural intrínseca do SNC, todavia alterações metabólicas graves como a hipoglicemia também podem apresentar déficit motor. 'º Manutenção do paciente em alinhamento anatômico e a cabeceira do leito elevada a 30º A posição do paciente com tórax elevado e pescoço reto são cuidados que favorecem a drenagem liquórica e venosa do SNC, evitando que a PIC se eleve devido à semi-oclusão das veias jugulares, quando comprimidas por falta de alinhamento do pescoço ou a não-elevação do tórax. Também não devem ser permitidas a flexão, a rotação ou a hiperextensão do pescoço, pois po- dem interferir na drenagem do sistema venoso jugular, acarretando elevação da PIC. As manobras que elevam a pressão do abdômen consegiientemente elevam a pressão intratorácica, diminuindo a drenagem venosa cerebral e favorecendo a elevação da PIC.'* Realização de balanço hidroeletrolítico rigoroso O controle hidroeletrolítico rigoroso favorece a manutenção do estado fisiológico nos pacientes neurológicos graves altamente susceptíveis a aos desequilíbrios hidroeletroliticos. Sendo assim, a monitorização desses dados contribui para prevenir que alterações significativas modifiquem o prognóstico do paciente. '* Qual a contra-indicação da passagem de sonda nasogástrica no paciente com TCE? Há contra-indicação da passagem de sonda nasogástrica (SNG) no paciente com TCE quando o paciente apresenta sinais característicos de fratura de base de crânio como: otorragia, equimose na área periorbital (olhos de guaxinim) e área mastóide (sinal de Battle). 3 | PROENF | SESCAD | R 8 ENFERMAGEM NAS URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS I Ainstalação da SNG favorece a penetração de microrganismos que podem levar a uma infecção grave do conteúdo cerebral devido a um possível contato entre o liquor e a drenagem do seio da face.* QUAIS AS INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM AO PACIENTE COM TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR ALTO NA FASE AGUDA? São intervenções de enfermagem ao paciente com traumatismo raquimedular alto na fase aguda (TRM): E manutenção do corpo alinhado e do pescoço reto — tem o objetivo de minimizar os poten- ciais riscos de piora das lesões por manobras inadequadas; E controle dos sinais vitais — é necessário, pois poderá ocorrer hipotensão arterial, bradicardia e hipotermia ou hipertermia devido às alterações do sistema nervoso autônomo; E vigilância constante do padrão respiratório* -tem como finalidade prevenir hipoventilação, hipoxemia e outras complicações quando as inervações dos músculos respiratórios forem afetadas.“ *Para saber mais: Consulte a Padronização de Classificação Neurológica da Lesão Medular no Protocolo da Unidade de Emergência. Série A. Normas e Manuais Técnicos. Ministério da Saúde, 2002.?! POR QUE OCORRE CHOQUE MEDULAR? Nos pacientes com lesão medular, o tônus vasomotor é perdido. Com isso, o sangue fica acumu- lado na periferia e, consequentemente, ocorre a redução da pressão arterial por diminuição do volume circulante.* Uma lesão da medula em nível cervical pode levar a uma insuficiência respiratória aguda (IRA)? Ainsuficiência respiratória aguda (IRA) deve ser prevista, pois embora na fase inicial a respiração esteja satisfatória, posteriormente o edema medular pode agir como lesão ascendente e compro- mete o diafragma.* Ver mais informações sobre a IRA na seção referente às urgências e emer- gências do sistema respiratório deste capítulo. QUAIS SÃO OS SINAIS CLÍNICOS COMUMENTE ENCONTRADOS NOS PACIENTES COM TÉTANO? O tétano é uma infecção aguda por Clostridium tetani (bastonete anaeróbio Gram- V positivo). Tem como consegiiência a produção de uma neurotoxin (exotoxina), que age ho neurônio causando hipertonicidade da musculatura esquelética profunda." 25. Complete o quadro, indicando os objetivos das intervenções de enfermagem no atendimento ao paciente com TCE grave listadas a seguir. Intervenções Objetivos Garantir um suporte respiratório adequado Avaliar nível de consciência Monitorar os sinais vitais Controlar pupilas Avaliar movimentação ocular Avaliar déficits motores Manter o paciente em alinhamento anatômico e a cabeceira do leito elevada a 30º Realizar o balanço hidroeletrolítico rigoroso 26. Elabore um esquema, envolvendo as intervenções em enfermagem em caso de tétano: B a | PROENF | SESCAD | 3 3 ENFERMAGEM NAS URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS I E ENFERMAGEM NAS EMERGÊNCIAS CARDIOVASCULARES As questões quanto à enfermagem nas emergências cardiovasculares que serão discutidas nesta seção estão apresentadas no Quadro 6. Quadro 6 ESTÕES QUANTO À ENFERMAGEM NAS EMERGÊNCIAS CARDIOVASCULARES E Como identificar uma parada cardiopulmonar? * Como deve ser então o atendimento de uma PCP nas várias modalidades? * Como você deve proceder frente ao paciente que apresenta dor torácica na emergência? * Que outras intervenções você deve fazer? E Quais são as características clínicas do infarto agudo do miocárdio? Quais são as principais alterações da escala de coma de Glasgow no infarto agudo do miocárdio? Como você deve agir nesta situação? Como você pode distinguir se o paciente está apresentando um infarto agudo do miocárdio ou uma angina? Como você deve agir nesta situação? E A maioria das alterações que você observou até aqui incluem as arritmias". Mas, afinal, o que são arritmias? * Um paciente com taquiarritmia com complexo QRS irregular e estreito tem provavelmente que tipo de arritmia? * Qual seria a função do gluconato de cálcio nesta situação? * Porque a lidocaína não é mais o fármaco de primeira escolha para a taquicardia ventricular? m Nas situações de emergências hipertensivas, como você deve proceder? Por que a insuficiência cardíaca congestiva provoca congestão pulmonar no paciente? E Como, então, deve ser a avaliação da(o) enfermeira(o) de um paciente que apresenta edema agudo de pulmão? COMO IDENTIFICAR UMA PARADA CARDIOPULMONAR? A parada cardiopulmonar (PCP) é a cessação súbita da ventilação e da circulação, V com conseqgiiente colapso dos sistemas respiratório e circulatório. Em casos de PCP, a abordagem sistemática da ressuscitação deve ser rápida e imediata. A unida- de de emergência deve estar preparada e equipada para receber o paciente nesta condição. O Quadro 7 apresenta as etapas de avaliação ABCD primária e secundária em casos de PCP. Quadro 7 AVALIAÇÃO ABCD PRIMÁRIA E SECUNDÁRIA EM CASOS DE PCP Imediatamente após a chegada do paciente, avalie a responsividade. Se o paciente estiver irresponsivo, chame por ajuda dos membros da equipe, posicione o paci- ente em decúbito dorsal horizontal, peça um desfibrilador. Em seguida, faça inicialmente a avaliação primária (ABCD): E Aimay (vias aéreas) - abra a via aérea (hiperextensão da cabeça e elevação do mento). Se há suspeita de trauma, proceda a manobra de tração mandibular), aplique o ver, ouvir e sentir; E Zeathing (respiração) - promova ventilação com pressão positiva (confirme desobstrução da via aérea com duas ventilações); E Girculation (circulação) - confirme ausência de pulso e inicie as compressões torácicas; m Zesfibrillation (desfibriliação) - dê choques na fibrilação ventricular e na taquicardia ventricular sem pulso. Na avaliação secundária (ABCD), proceda da seguinte forma: E Aimay (vias aéreas) - auxilie na intubação traqueal. E Zreathing (respiração) - avalie a expansão torácica bilateralmente e ventile quando necessário (Veja os Guidelines da American Heart Association). E Girculation (circulação) - estabeleça acesso venoso, determine o ritmo e administre medicações apropriadas conforme prescrição médica. m Ziagnóstico diferencial - procure atender as causas reversíveis. 2 Tradicionalmente, a American Heart Association tem estabelecido as abordagens e o tratamen- to da PCP em algoritmos" que facilitam o estabelecimento de prioridades no atendimento por serem um método ilustrativo de sumarizar a informação. Assim, para cada modalidade de PCP é estabelecido um algoritmo de ação. Porém, vale lembrar que os passos devem ser seguidos rigorosamente, levando-se em conta, sobretudo, as características do paciente e a realidade brasileira.?? O mais importante determinante da sobrevivência de uma parada cardíaca súbita é a [1] presença de um ressuscitador treinado que está apto, preparado, capacitado e equipa- do para agir.? Avia aérea adequada, ventilação, oxigenação, compressões torácicas e desfibrilação são mais importantes do que administração de medicamentos e são prioritárias sobre obter um acesso venoso ou injetar agentes farmacológicos.?? *Para saber mais: Aprofunde conhecimentos sobre algoritmos em Suporte Avançado de Vida em Cardiologia 2000-2003 da Amercian Heart Association & Fundacion Interamericana Del Corazon. Site: American Heart Association: http:/mw.americanheart org” Girculation: Journal of American Heart Association: http://circ.ahajournals.org/ 2005. ê 3 | PROENF | SESCAD | o Ss ENFERMAGEM NAS URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS I No Quadro 8, são apresentadas as principais recomendações para atendimento de PCP dos novos guidelines. Quadro 8 PRINCIPAIS RECOMENDAÇÕES DOS NOVOS GUIDELINES" A PA de E É recomendada, para o profissional ou leigo que está sozinho na cena, uma frequência universal de 30 compressões e duas ventilações, para vítimas de todas as idades, exceto para recém-nascidos. O objetivo é simplificar e permitir períodos maiores de compressões torácicas ininterruptas. E A fregiência das compressões torácicas deve ser de cem por minuto (comprimindo firmemente e soltando o tórax rapidamente), a fim de minimizar as interrupções das compressões torácicas. m Durante a PCP, cerca de cinco ciclos (ou cerca de dois minutos) de RCP devem ser feitos entre as checagens do ritmo. Em vez de checar o ritmo ou o pulso imediatamente após a administração do choque, os profissionais devem imediatamente retomar a RCP. E Todos os esforços, incluindo a intubação, administração de medicamentos e reavaliação do paciente devem ser desempenhados de modo a minimizar as interrupções das compressões torácicas. As checagens do pulso devem ser limitadas durante o atendimento da PCP. m Paratratamento da fibrilação ventricular e da taquicardia ventricular sem pulso, deveria ser administrado somente um choque em vez de três, seguindo-se imediatamente pela RCP (iniciando pelas compressões torácicas). Esta mudança se fundamenta no sucesso do primeiro choque a partir do desenvolvimento tecnológico dos novos desfibriladores e do conhecimento de que, se o primeiro choque falha, a intervenção com as compressões torácicas pode melhorar a concentração de oxigênio e de glicose ao miocárdio, fazendo com que o choque subsegiente seja mais efetivo para a desfibrilação. E A administração de fibrinolítico (PA) pode melhorar os resultados nos pacientes com trauma isquêmico agudo, conforme as orientações do Instituto Internacional de Desordem Neurológica e Trauma. Contudo, deve estar claramente definido no protocolo da instituição e da equipe de atendimento. *Para saber mais: Aprofunde algoritmos e veja, inclusive, as novas recomendações para o socorrista leigo em: Suporte Avançado de Vida em Cardiologia 2004-2006 da American Heart Association & Fundacion Interamericana Del Corazon. Site: American Heart Association: http:/Amww.americanheart org” Circulation: Journal of American Heart Association: http://circ.ahajournals. org/2005** Aprofunde também em: http:/Auww.medscape.com/? COMO VOCÊ DEVE PROCEDER FRENTE AO PACIENTE QUE APRESENTA DOR TORÁCICA NA EMERGENCIA? A dor torácica" pode estar relacionada com angina, IAM, TEP, pneumotórax, perfuração de esôfago, hidrotórax, dissecção ou pericardite. Ao receber um paciente com dor torácica na emergência, “2 faça imediatamente uma avaliação rápida (ABC). Identifique: E Avia aérea do paciente está pérvia? Ou seja, o paciente fala claramente e nenhum ruído está associado com a respiração? * Se a via aérea não estiver pérvia, considere a limpeza da boca e coloque uma cânula orofaringea (bico de Guedel) para auxiliar a limpeza e melhorar a oxigenação. E Arespiração do paciente está efetiva? A respiração é efetiva quando a cor da pele está dentro dos limites normais e o enchimento capilar é inferior a 2 segundos. * Sea respiração não for efetiva, considere a administração de oxigênio (via cateter, máscara ouTOT). E Acirculação do paciente está efetiva? A circulação é efetiva quando o pulso radial está presen- te e a pele está quente e seca. * Sea circulação não estiver efetiva, coloque o paciente em posição de resgate, estabeleça acesso venoso e administre 200mL de SF 0,9%rápido. É fundamental que você faça a identificação do paciente, esteja atento (a) as suas queixas e identifique a história da doença presente. *Para saber mais: Aprofunde seus conhecimentos sobre dor torácica em: Schell, Hildy & Puntillo, Kathleen A. tradução de Regina Garcez. Segredos em Enfermagem na Tera- pia Intensiva? Ou ainda em Huddleston, Sandra Smith & Ferguson, Sondra. Emergências Clínicas? Que outras intervenções você deve fazer? Além da avaliação rápida (ABC), há outras intervenções que devem ser feitas. 1. Avalie rapidamente a intensidade, a localização e a duração da dor (em uma escala de 0 a 10). 2. Faça o exame físico completo (esta intervenção deve fazer parte de sua conduta diária na emergência, pois auxiliará a evidenciar os dados clínicos do paciente). 3. Verifique os SV. o | PROENF | SESCAD | o [e] ENFERMAGEM NAS URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS I = Asculte os sons pulmonares e cardíacos: um ponto anormal transitório de impulso máximo — o pulso alternante (pulso fraco alternando com um forte) ou um galope atrial (presença de S4) pode ser detectado durante um pico anginoso.19:526 5. Encaminhe as solicitações de exames (conforme protocolo da Instituição). Entre eles, podem ser solicitados: hemograma completo; eletrólitos; creatinina e uréia; coagulograma; ECG completo; marcadores de lesão miocárdica (CK-MB, mioglobina ou troponina T). . Não dê ao paciente nada por via oral neste momento para evitar broncoaspiração pela possi- vel perda de consciência. . Instale SF 0,9% em acesso venoso periférico. . Administre nitrogliceria e morfina para a dor conforme prescrição médica. Se o paciente for alérgico à morfina, o demerol pode ser usado. DEEREEE o Em algumas instituições em que o protocolo está estabelecido, normalmente o paciente recebe: morfina 2-4mg/lV diluído em 10 a 20mL de água destilada; oxigênio via cateter nasal a 4L/min e nitrogliceriana: sublingual ou spray, ou tópica ou ainda intavenosa.>* Se o ECG muda o padrão como, por exemplo, para uma elevação do segmento ST ou um novo padrão se estabelece, então são normalmente administrados, de acordo com a prescrição médica: E betabloqueadores; E nitroglicerina; E heparina; E trombolítico; E inibidores da ECA. Se o ECG muda de isquemia para a depressão do segmento ST ou onda T invertida, então podem ser administrados: E heparina; E trombolitico; E nitroglicerina; E betabloqueadores. Se houver sinais de baixo débito cardíaco com perda súbita da circulação, inicie os preparativos para o encaminhamento do paciente ao serviço de hemodinâmica ou ao Centro Cirúrgico. Também é importante informar: E Informar ao médico qualquer mudança adversa observada durante sua avaliação e registre estas informações no prontuário ou ficha de atendimento do paciente; EH Monitorar o ritmo, os SV a cada 30 ou 60 minutos, bem como as mudanças no segmento ST. Se o paciente tiver alguma injúria cardíaca ou isquemia, as derivações do ECG ou monitor mostrarão alterações em: V1, V2, V3 para isquemia ou injúria anterior; DII, DIIl e aVF para isquemia ou injúria inferior, e DI, V4, V5 e V6 para isquemia ou injúria lateral. D) Modalidade: ( ) Estabeleça acesso venoso. (| ) Coloque marca-passo externo transcutâneo imediatamente. () Intube ou auxilie a intubação. (. ) Desempenhe RCP contínuo (15 compressões e 2 ventilações). () Administr “(A * (B) + (Cc) (.) Confirme assistolia em mais de uma derivação. (| ) Considere hipoxia, hiper e hipocalemia, acidose pré-existente. Se a circulação espontânea retornar, ventile e trate a causa subjacente. !º: 2.25. 26 Resposta ao final do capítulo 29. Resuma os apontamentos das novas guidelines para o atendimento da PCP, quanto aos seguintes aspectos. A) Frequência de ventilações e compressões B) Frequência das compressões torácicas C) Ciclos entre as checagens de ritmo — D) Administração de medicamentos e reavaliação do paciente — E) Tratamento da fibrilação ventricular e da taquicardia ventricular sem pulso — 30. Ao receber um paciente com dor torácica na emergência: e fazer imediatamente uma avaliação rápida (ABC), indique a intervenção necessária nos seguintes casos. A)Se avia aérea não estiver pérvia — B) Se arespiração não for efetiva — C) Se a circulação não estiver efetiva —.. o à | PROENF | SESCAD | o 8 ENFERMAGEM NAS URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS I 31. Represente esquematicamente os procedimentos das intervenções em enferma- gem frente ao paciente que apresenta dor torácica na emergência. QUAIS SÃO AS CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DO INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO? Quando as artérias coronárias são incapazes de promover fluxo de oxigênio adequado às exigên- cias do músculo cardíaco, este se torna isquêmico e infarta. No infarto agudo do miocárdio (IAM), os sintomas podem incluir dor torácica que não alivia com nitroglicerina ou repouso, normalmente durando mais do que 30 minutos. Pode ocorrer também em repouso e está normalmente associ- ada com náuseas, vômito, diaforese e fraqueza.!!213 Vinte por cento dos pacientes não experenciam dor torácica. Pacientes com diabetes (7) melito são propensos à neuropatia e muitos tem um IAM silencioso, sem dor. Nos pacien- tes acima de 85 anos, o sintoma presente é a taquipnéia. Os pacientes transplantados não experenciam dor porque os receptores da dor são seccionados durante o transplante. Não esqueça: não subestime as queixas do paciente. Estabeleça medidas de alívio da dor. Quais são as principais alterações do eletrocardiograma no infarto agudo no miocárdio? As principais alterações do eletrocardiograma (EC G), no IAM, são: E inversão da ondaT do ECG significa uma área isquêmica no músculo cardíaco com suprimen- to sangúíneo diminuído. As células ainda não estão mortas. E elevação do segmento ST do ECG para mais do que 2mm na área afetada, significa uma área em que o músculo cardíaco está infartando. Há um processo ativo de morte celular. E presença de onda Q de necrose, se houver, significa uma área de morte celular irreversível. 822 Como você deve agir nesta situação? A ação dependerá do protocolo de sua instituição, mas as intervenções recomendadas são: E esteja atento à presença de vômito para evitar broncoaspiração; E inicie infusão de SF 0,9%em acesso venoso periférico; E administre morfina* IV diluída; E instale um cateter de O a 4L/min; E administre nitroglicerina SL ou spray, a cada cinco minutos; com no máximo três; E administre aspirina 160-325mg VO e heparina IV, beta bloqueador IV ou VO, ou nitroglicerina IV com; E monitore para arritmia, falência ventricular, colapso circulatório, EAP (edema agudo de pul- mão) e choque cardiogênico.:2:5 *Para saber mais Aprofunde os cuidados com estas medicações em Goodnman e Gilman. As Bases Farmacológicas da Terapêutica”? Como posso distinguir se o paciente está apresentando um IAM ou uma angina? A dor torácica é o resultado do desequilíbrio entre o suprimento de oxigênio para o coração e a demanda. Quando a demanda para o oxigênio é maior do que o suprimento, severos episódios de dor torácica ocorrem. A dor é provocada pelo suprimento insuficiente de sangue ao coração pelas artérias coronárias, causando isquemia temporária para o miocárdio (oxigênio inadequado para atender as necessidades metabólicas do músculo). Na dor anginosa, o paciente apresenta dor torácica, diaforese, pele fria e úmida, náusea, vômito, indigestão, dispnéia, ansiedade e aumento da FC. Ela pode ser aliviada com nitrato SL e normal- mente dura menos de cinco minutos. Pode ou não ser aliviada com repouso. Durante um episódio de angina, pulso alternante (um pulso fraco alternando com um forte e um galope atrial *S4) pode ser detectado. No IAM, a dor piora muito, o paciente tende a ficar hipotenso, não alivia com repouso ou nitrato sublingual e pode se irradiar para dorso, braço e mandíbula. A sensação referida pelo paciente é de morte iminente. Também vem acompanhada de palidez, sudorese, pele fria e úmida, náuseas, vômito, ansiedade intensa, taquicardia e dispnéia. Ao ser monitorizado no ECG, o paciente pode apresentar arritmia. 222526 Como você deve agir nesta situação? administre oxigênio a 4L/min para manter a concentração tissular, monitore os SV e a saturação de oxigênio estabeleça rapidamente um acesso venoso periférico e instale solução salina normal e chame o laboratório para coleta de sangue para exames (de acordo com o protocolo estabele- cido na sua instituição). Os exames podem incluir hemograma, coagulograma, marcadores de lesão miocárdica (CK-MB, mioglobina ou troponina T)* E faça ECG de 12 derivações e obtenha a história do paciente, visando à elegibilidade para trombolítico. 222526 o S | PROENF | SESCAD | ENFERMAGEM NAS URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS ES Nesse caso, por você saber que a adenosina tem uma meia-vida plasmática muito curta (um a dois segundos) e, portanto, deve ser administrada o mais próximo do coração possível, você escolherá puncionar preferencialmente a veia da fossa antecubital. As 6mg de adenosina devem ser administradas rapidamente, seguido imediatamente por uma infusão de solução salina (10mL) para “conduzir” a medicação à circulação central. Você tem 5 a 10 segundos até que o fármaco alcance com sucesso o nó átrio ventricular (AV). Para minimizar os efeitos da assistolia (normalmente provocada pela adenosina), solicite ao paciente para tossir vigorosamente. Um modo efetivo de fazer a infusão de solução salina é conectar em uma extensão de duas vias as duas seringas: em uma via a adenosina e na outra a seringa com SF 0,9% Injete a adenosina e em seguida o Soro. Isso evita perda de tempo em aguardar o soro percorrer o equipo e garante a força necessária para que a medicação circule rapidamente. A dose de segurança na administração de adenosina é de até 12mg. O médico pode considerar verapamil se o paciente não responder à adenosina. (7) Os efeitos da adenosina são potencializados pelo dipiridamol e carbamazepina. (89 B) Para que serve a manobra de tosse no caso do paciente do caso relatado? MI Atosse vigorosa (ou tosse de RCP) possibilita ao ventrículo ejetar sangue mesmo se houver assistolia prolongada. Você pode mentalmente contar até 30 enquanto o pacien- te executa a manobra de tosse. Em seguida, o nó AV começa a conduzir a um ritmo regular (percebido pelo registro do monitor, ECG e a pulsação) e sua pressão sangiinea normaliza. 's22 Um paciente com taquiarritmia com complexo QRS irregular e estreito tem provavelmente que tipo de arritmia? Um paciente com taquiarritmia com complexo QRS irregular e estreito tem, normalmente, fibrilação atrial ou flutter atrial com bloqueio AV variável. Com frequência, o paciente relata fraqueza por dois dias no máximo, especialmente porque a resposta ventricular está alta, podendo chegar a 150-180bpm. Nesses casos, o médico solicita normalmente que seja administrado antes dos 5mg de diltiazem IV* (por ser menos danoso ao paciente) 5mL de gluconato de cálcio. Nas arritmias supraventriculares, normalmente, se o paciente apresenta sinais de baixo débito, sudorese, pele fria, torpor, palidez cutânea, baixa PA o médico opta por fazer cardioversão elé- trica com 50, 100 ou 150 joules. Fique atento às diferenças da cardioversão elétrica, pois neste caso o sincronismo deve estar ligado. Se fosse fibrilação ventricular ou taquicardia ventricular sem pulso, o sincronismo do cardioversor deveria estar desligado. *Para saber mais: Aprofunde sobre as medicações em http:/Amuw.medscape. com/?” http:/Amyw manuaisdecardiologia.med.br/drogas/Indice.shtmPº Qual seria a função do gluconato de cálcio nesta situação? O uso do gluconato de cálcio reduzirá a incidência de hipotensão por bloqueio dos canais de cálcio e, assim, o sistema de condução do nó AV não será afetado. A amiodarona também pode ser usada nesta situação, tanto em taquiarritmias ventriculares quanto supraventriculares. A dose de amiodarona normalmente recomendada é de 150 a 300mg IV infundida em 10 minutos, segui- da por Amg/min em infusão contínua por seis horas e, então, dose de manutenção de 0,5mg/ min, 35. A partir das informações prestadas na seguinte situação clínica, responda as ques- tões. Considere a seguinte situação: uma ambulância acaba de chegar trazendo um paciente com taquiarritmia de complexo QRS alargado. O monitor mostra a você um padrão carac- terístico de taquicardia ventricular (TV). O paciente está relativamente assintomático, com SV normais exceto pela FC que está 148bpm. Ele recebeu na ambulância um bolo de amiodarona e foi instituída infusão de acordo com o protocolo de ACLS. (9 A) Qual é o diferencial desta taquiarritmia de complexo alargado apresentada pelo pa- ciente no caso relatado? B) Você utilizaria a lidocaina como fármaco de primeira escolha nesse caso? As estatísticas assinalam que se o médico assumir que todos os pacientes com taquiarritmia de complexo QRS alargado têm taquicardia ventricular, ele estará 50% certo na maior parte das vezes. Assim, normalmente ele optará em tratar este paciente como se fosse uma TV sem pulso. E | PROENF | SESCAD | 8 ENFERMAGEM NAS URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS I Outras possibilidades para este padrão de arritmia são a sindrome Wolff-Parkinson-White e a taquicardia paroxística supraventricular com bloqueio de ramo. F Fique atento ao paciente, ao seu estado geral e à morfologia das ondas do ECG ou monitor, pois em questões de minutos o paciente pode apresentar uma TV sem pulso. Por que a lidocaína não é mais o fármaco de primeira escolha para a TV? Alidocaina não é mais o fármaco de primeira escolha para a TV porque, de acordo com a literatu- ra, somente 20% destes pacientes revertem a arritmia com lidocaína. Além disso, ela tem sido substituída nos protocolos mais recentes do ACLS.?? Dessa forma, na avaliação da taquicardia na sala de emergência, devemos imediata- [1] mente identificar se há instabilidade hemodinâmica, o tempo desde o início da arritmia e, por fim, o diagnóstico diferencial dentre as taquiarritmias de QRS estreito (inferior a 120bpm) ou largo e supraventricular e ventricular. Sempre que houver instabilidade, o tratamento preferencial adotado pelos médicos é a cardioversão elétrica. Na dúvida quanto ao diagnóstico de taquicardia com QRS largo, o médico opta pelo protocolo para taquicardia ventricular sem pulso. Deve-se, tanto quanto possível, evitar múltiplos antiarrítmicos, pelos inúmeros efeitos hemodinâmicos e pró-arrítmicos que podem provocar. Caso não haja rever- são ao ritmo sinusal após o primeiro antiarrítmico (com exceção para a adenosina), é melhor fazer a cardioversão elétrica. A avaliação pelo médico cardiologista deve ser obrigatória? NAS SITUAÇÕES DE EMERGÊNCIAS HIPERTENSIVAS COMO VOCÊ DEVE PROCEDER? Inicialmente, é importante salientar que emergência hipertensiva é a situação na V qual ocorre elevação importante da pressão arterial sistêmica (PAS), associada ou não à lesão de órgão-alvo irreversível. As principais emergências hipertensivas que encontramos na unidade de emergência são: E encefalopatia hipertensiva; E dissecção de aorta; E edema agudo de pulmão; E infarto agudo do miocárdio; E hipertensão intracraniana; E eclâmpsia; E feocromocitoma.:* computadorizada de crânio se necessário e/ou auxilie no ecocardiograma transesofágico enaUS de abdômen se necessário. 8) Em casos de emergências hipertensivas, encaminhe o paciente para tomografia E ENFERMAGEM NAS EMERGÊNCIAS GASTRINTESTINAIS As questões que serão discutidas, no que diz respeito à enfermagem nas emergências gastrintestinais, estão apresentadas no Quadro 9. Quadro 9 QUESTÕES QUANTO À ENFERMAGEM NAS EMERGÊNCIAS GASTRINTESTINAIS Quais as principais alterações gastrintestinais que devem ser consideradas durante a avaliação desse sistema? * Como se identifica a dor abdominal? * Em caso de distensão abdominal ou vômitos frequentes, a instalação de uma sonda nasogástrica é importante? O que caracteriza a origem do sangramento gastrintestinal agudo? * Quais as principais causas de um sangramento gastrintestinal superior? * Qual deve ser a escolha na lavagem gástrica devido ao acúmulo de sangue no estômago por sangramento? Soro fisiológico gelado ou em temperatura ambiente? Quais os sinais e sintomas que sugerem um quadro de abdômen agudo? Que parâmetros laboratoriais devem ser monitorados pelo (a) enfermeiro (a) durante uma avaliação ao paciente com abdômen agudo? Quais as intervenções de enfermagem que devem ser instituídas para o paciente que necessita de balão gastroesofágico de Sengstaken-Blakemore para controle de sangramento gastrintestinal alto por ruptura de varizes esofágicas? Por que ocorre a encefalopatia hepática? Quais as intervenções de enfermagem devem ser feitas nos pacientes com comprometimento do sistema? As intervenções de enfermagem aos pacientes com alterações gastrintestinais em situações de urgência e emergência visam à utilização de critérios que possibilitem a detecção de eventos que possam agravar o quadro geral. Sendo assim, serão abordados alguns conhecimentos importan- tes para a atuação do enfermeiro frente a esses agravos. QUAIS AS PRINCIPAIS ALTERAÇÕES GASTRINTESTINAIS QUE DEVEM SER CONSIDERADAS DURANTE A AVALIAÇÃO DESSE SISTEMA? Determinados distúrbios gastrintestinais, muitas vezes, podem ser letais e exigem um tratamento de emergência. Esses distúrbios incluem: hemorragia gastrintestinal, obstrução mecânica do trato digestivo; íleo paralítico (interrupção temporária dos movimentos contráteis do trato digestivo); apendicite (inflamação do apêndice); peritonite (inflamação do revestimento da cavidade abdominal. 8) O enfermeiro deve atentar para algumas alterações que podem ocorrer na superficie abdominal, que deve ser inspecionada sequencialmente para movimentos respiratórios abdominais, marcas abdominais como equimoses, estrias, cicatrizes cirúrgicas e pa- drões venosos anormais. 2 a | PROENF | SESCAD | ENFERMAGEM NAS URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS ES Entre os sinais que devemos considerar nesta avaliação, estão: E distensão abdominal, E náusea e vômitos; E desconforto/dor abdominal; E movimentos peristálticos exacerbados, como no caso dos sangramentos, ou diminuídos/au- sentes nas obstruções intestinais.** Outro sinal de alerta nesta avaliação é a coloração alterada (arroxeada) na cicatriz umbilical, indicando geralmente um sangramento retroperitonial nos casos de pancreatite hemorrágica. Já o atrito é outro achado importante quando auscultado nos quadrantes superior direito e esquerdo, pois pode ser um indicativo de infarto ou tumores de figado ou baço.'* Como se identifica a dor abdominal? Na caracterização da dor abdominal aguda,* devemos considerar aquela na qual a dor é constan- te e/ou em cólicas: E a dor constante está relacionada geralmente com a lesão inflamatória ou neoplásica de uma víscera, podendo variar a intensidade; E adortipo cólica é causada por obstrução de víscera oca como obstrução intestinal, cálculo ureteral e por pressão intraluminar em víscera oca sem obstrução no íleo paralítico pós- cirúrgico. Durante a avaliação de um indivíduo, é preciso atentar para o abdômen em tábua ou com sinal de defesa. Ou seja, na apalpação, o indivíduo tira a mão do avaliador rapidamente e/ou reage à dor através de um sobressalto ou sons, sugerindo que haja uma irritação peritonial devido a extravasamento de líquidos biliares ou gástricos no caso de uma úlcera perfurativa, bem como nos quadros inflamatórios ou infecciosos como apendicite e a peritonite.' *Para saber mais: Ver algoritmo referente à dor abdominal aguda em Protocolo da Unidade de Emergência. Série A. Normas e Manuais Técnicos.Ministério da Saúde, 2002. Em caso de distensão abdominal ou vômitos frequentes, a instalação de uma sonda nasogástrica é importante? A colocação de uma sonda nasogástrica (SNG) diminui os riscos de broncoaspiração. Este dispositivo gástrico poderá auxiliar na definição diagnóstica através da avaliação da drenagem de fluídos, sangue ou fezes, além de favorecer a eliminação de gases, diminuindo o desconforto gástrico na distensão abdominal. O QUE CARACTERIZA A ORIGEM DO SANGRAMENTO GASTRINTESTINAL AGUDO? É através das características apresentadas na exteriorização do sangramento gastrintestinal que sua origem pode ser definida: vômito com a presença de sangue cor vermelho rutilante ou similar à borra de café (hematêmese) é um forte indicativo de que a hemorragia seja originada da parte superior do trato digestivo; eliminação de fezes cor de alcatrão e fétida (melena) também sugere que o sangramento ocorreu na parte alta do trato gastrintestinal, podendo ocorrer até quando sua origem é no segmento proximal do cólon; presença de sangue vivo ou castanho avermelhado nas fezes (hematoquezia) identifica a he- morragia digestiva baixa. No sangramento por úlcera duodenal, os pacientes podem apresen- tar este tipo de características nas fezes*.º O O indicativo de um mau prognóstico para o paciente com sangramento gastrintestinal é determinado pela perda aguda de 20 a 25% do volume intravascular, com consequente alteração hemodinâmica. Para tanto, independente do local do mesmo, há necessidade de restabelecer rapidamente o volume intravascular evitando desta forma a disfunção orgânica por depleção do volume.* Quais as principais causas de um sangramento gastrintestinal superior? As principais causas de um sangramento gastrintestinal superior são: E varizes esofágicas; angiodisplasia; tumores esofágicos e/ou gástricos; malformações arteriovenosas; lacerações de Mallory Weiss; úlcera péptica; úlceras de estresses; gastrite; esofagite.*!º *Para saber mais: Ver Parsons, PE; Wiener-Kronish, JP” e Pires, MTB, Starling, SVº Consulte também os algoritmos das hemorragia digestiva alta e hemorragia digestiva baixa em Pro- tocolo da Unidade de Emergência. Série A. Normas e Manuais Técnicos. Ministério da Saúde, 2002. E & | PROENF | SESCAD | a Ss ENFERMAGEM NAS URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS I Por que ocorre a encefalopatia hepática? Má A causa da encefalopatia hepática" está provavelmente relacionada com os agentes tóxicos absorvidos no trato gastrintestinal. A elevação da amônia sérica e de alguns aminoácidos provenientes da degradação de elementos do sangue presente no trato gastrintestinal contribui para este evento. Os aminoácidos podem também agir como falsos neurotransmissores e favorecer o aparecimento do coma hepático. Os pacientes com shunt porto-sistêmicos podem evo- luir para uma encefalopatia hepática, devido ao sangramento das varizes esofagianas ou mesmo de outro local do trato gastrintestinal.* *Para saber mais: Consulte Hudak CM, Gallo BM* QUAIS AS INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM DEVEM SER FEITAS NOS PACIENTES COM COMPROMETIMENTO DO SISTEMA GASTRINTESTINAL? Nos pacientes com comprometimento do sistema gastrintestinal, devem ser realizadas as seguin- tes intervenções de enfermagem. Monitorar sinais vitais Esses dados são de suma importância para o acompanhamento do quadro geral do indivíduo. Seu intervalo depende da avaliação clínica que o (a) enfermeiro (a) deve fazer. Dentre os aspec- tos a serem constantemente avaliados, estão PA, frequência cardíaca, temperatura corporal e respiração. PA A queda da pressão arterial (PA) geralmente está relacionada às perdas sangiíneas importantes muitas vezes ainda não exteriorizadas ou a piora do quadro no caso de abdômen inflamatório.* Frequência cardíaca A elevação da fregiiência cardíaca associada à diminuição do enchimento capilar sugerem no quadro inicial que o organismo esteja em fase de compensação na tentativa de melhorar o débito cardíaco, utilizando como mecanismo a liberação de catecolaminas. A manutenção deste quadro acompanhado de sinais como hipotensão arterial, palidez, sudorese e taquipnéia demonstra piora do estado geral do paciente, podendo evoluir para o choque circulatório.*!* O choque circulatório é uma síndrome caracterizada por uma incapacidade do siste- V ma circulatório em fornecer oxigênio e nutrientes aos tecidos de forma a atender suas necessidades metabólicas. Isto pode ocorrer quando o organismo sofre uma perda sangúlinea muito rápida e não há tempo para compensação dos fluidos resultando em uma queda importante da pressão arterial, hipotensão arterial severa. Temperatura corporal A temperatura corporal é outro dado que merece toda nossa atenção, a variação para menos geralmente está relacionada à perda de calor devido à diminuição do fluxo sangiúíneo por queda importante da volemia. Sua elevação sugere, na maioria das vezes, piora do quadro inflamató- rio. Em situações menos graves também pode ser elevada, porém moderadamente, pela presen- ça de sangue no trato gastrintestinal. Respiração A respiração apresenta-se alterada na maioria dessas intercorrências clínicas, pois o organismo necessita de um suprimento maior de oxigênio para atender à demanda metabólica que geral- mente está aumentada nestas situações.“ A pressão venosa central (PVC) é um parâmetro que pode ser obtido de forma rápida e prática. Em conjunto com outros dados tem sua relevância ao avaliar a parte direita do coração e nos fornecer uma idéia da volemia. A medida depende do tônus muscular, da volemia e da efetividade da bomba car- díaca. O valor da PVC deve ser associado ao quadro do paciente, sua idade e histó- ria de doença pregressa. Garantir acesso venoso Na fase inicial, a garantia de um acesso venoso é um cuidado que deve ser observado rigorosa- mente, pois quando o paciente está depletado, a tendência é de os vasos venosos colabarem, dificultando sua punção e retardando a terapêutica de reposição volêmica e outras. Observar nível de consciência As alterações no comportamento do indivíduo alertam para um quadro geral que pode estar as- sociado à diminuição do fluxo sanguíneo cerebral por hipovolemia sistêmica, hipoxemia por carência de hemácias e hipercapnia por distúrbios metabólicos relacionados às inflamações e infecções.*!º Controlar o débito urinário O controle do débito urinário é um indicativo importante na avaliação clínica do paciente crítico. Uma atenção à alteração dos marcadores da função renal, uréia e creatinina e do volume urinário faz-se necessário. A diminuição aguda do volume urinário geralmente indica uma piora da função renal. Porém, em alguns casos, representa a adequação do organismo à diminuição do volume sistêmico.*!º a | PROENF | SESCAD | a 9 ENFERMAGEM NAS URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS I Os distúrbios pré-renais relacionados à hipovolemia são bastante frequentes nos pacientes com distúrbios gastrintestinais graves e podem contribuir para a piora do quadro do paciente. Fazer balanço hídrico A mensuração dos ganhos e perdas auxilia no controle do equilibrio hídrico. Desta forma, através do balanço hídrico é feita a reposição volêmica, evitando que os órgãos sejam afetados por depleção da volemia.*!º 38. Quais os principais fatores a serem considerados na avaliação do sistema gastrintestinal? 39. Na caracterização da dor abdominal aguda, indique sua provável causa de acordo com sua característica: A) dor constante — B) dortipo cólica — 40. Numere a segunda coluna de acordo com a primeira, estabelecendo a rela- ção entre as características apresentadas na exteriorização do sangramento gastrintestinal à sua possível origem. Característica do sangramento Possível origem (1) Vômito com a presençade | ( ) identifica a hemorragia digestiva sangue cor vermelho baixa. No sangramento por úlcera rutilante ou similar à borra duodenal, os pacientes podem de café (hematêmese) apresentar este tipo de (2) Eliminação de fezes cor de características nas fezes. alcatrão e fétida (melena) ( ) é um forte indicativo de que a (3) Presença de sangue vivo hemorragia seja originada da parte ou castanho avermelhado superior do trato digestivo; nas fezes (hematoquezia) (|) sugere que o sangramento ocorreu na parte alta do trato gastrintestinal, podendo ocorrer até| quando sua origem é no segmento proximal do cólon. Resposta ao final do capítulo Na epidemiologia, encontramos que as ocorrências de queimaduras são mais comuns E em indivíduos do sexo masculino (57,7%; E nos indivíduos da raça branca (71,7%; E nas crianças de O a 10 anos (46,5%), causadas por líquidos aquecidos (44,9%, no ambiente domiciliar (85,5%). O jovem e o idoso são os que estão em grupos socioeconômicos prejudicados e particularmente vulneráveis a queimaduras. Crianças de até 6 anos são vítimas frequentes de escaldamentos, constituindo 60% dos casos de acidentes ocorridos na cozinha. Os escaldamentos constituem a principal fonte de queimaduras domésticas não-fatais. Os principais agentes causadores desse tipo de lesão são os líquidos aquecidos. Os acidentes no banho ocasionados por imersão em água superaquecida são também relatados pelas mães nas unidades de emergência. Quais são os agentes etiológicos das queimaduras? Dentre os agentes etiológicos das queimaduras, destacamos: térmicos: úmidos (líquidos aquecidos e vapor); secos: fogo e fumaça; ácidos: ácido sulfúrico, ácido oxálico, furocumarina (limão); álcalis: soda cáustica, hipoclorito e cal; elétrico: alta voltagem por corrente alternada ou contínua, provocando lesões cardíacas cere- brais e musculares; arco voltaico: corrente elétrica que produz claridade, queima pela claridade. Há necessidade de observação tanto no ponto de entrada como de saída da corrente elétrica.+º15 MI A decisão de internar o paciente com queimadura varia de modo geral com os seguintes aspectos: E adultos com mais de 15% da superfície corporal queimada; E queimaduras em partes críticas do corpo: face (especialmente pelo edema), pés; E queimaduras de genitália e períneo; E queimaduras de terceiro graus extensas. Como são classificadas as queimaduras? As queimaduras podem ser classificadas por profundidade, extensão, localização anatômica, particularidades dos pacientes e etiologia. Como é feita a classificação das queimaduras por profundidade? Quanto à profundidade, ressaltamos: é fundamental verificar através de observação direta se a queimadura é de primeiro, segundo ou terceiro grau e, se é superficial ou profunda. Para auxiliar no entendimento desta classificação, elaboramos um quadro das principais características das queimaduras (Quadro 12). 53º a a | PROENF | SESCAD | a 3 ENFERMAGEM NAS URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS I Quadro 12 Toa p= Sae DST (vermelhidão), palidez à pressão. de flictemas, eritema, alteração na umidade da pele. Características | 1º Grau - Epiderme 2 Grau - Epiderme 3º Grau - Toda a e derme espessura da pele Causa lrradiações de baixa Líquido aquecido, chama | Exposição prolongada ao densidade. direta, produtos químicos, | fogo, objetos quentes ou eletricidade. agentes químicos. Contato com alta voltagem. Aspecto Edema discreto, eritema| Pele rósea, presença Apêndices dérmicos destruídos, feridas brancas, translúcidas, indolores, secas, semelhantes. hidratação com creme neutro. Sintomas Tremores hiperestesia. | Dor, hiperestesia, Pele seca e sem brilho pela sensibilidade ao frio. trombose dos vasos superficiais, insensibilidade (indolor). Evolução Descamação, curaem | Duas a três semanas, caso | Cura em tempo variável, sete dias. apareça infecção geralmente prolongado. considerar e tratar como 3º grau. Tratamento Banho de aspersão, Enxertia de pele, curativos. | Desbridamento, enxertia de pele, escarotomia, fasciotomia, curativos. Como podemos avaliar a extensão de uma queimadura? Para o cálculo* de extensão da área queimada ou da superfície corporal queimada (SCQ), um dos métodos mais divulgados e precisos é o gráfico de Lund e Browder,” que leva em considera- ção as porcentagens relativas às áreas de queimadura, oferecendo maior exatidão na determina- ção do percentual da superfície queimada de acordo com a idade do paciente (Quadro 13). Quadro 13 Tipo Extensão atingida da SCQ Classificação de Repercussões queimaduras por profundidade Pequeno | SCQ inferior a 10%em crianças 1ºe 2º graus As repercussões sistêmicas queimado | e 15%em adultos. são muito pequenas e as alterações fisiopatológicas são localizadas. Médio Entre 10 a 20% da área, 2ºe 3º graus Repercussões queimado | excluindo vias aéreas. hidroeletrolíticas e fisopatológicas localizadas. Grande Quando há mais de 20%de área | 2º ou 3º grau As repercussões queimado | queimada (10%na criança), ou hidroeletrolíticas e queimadura de face, queimadura fisiopatológicas são química ou elétrica. sistêmicas. Há outros pontos, como períneo e pescoço, contudo isso tem sido polêmico na literatura. Além do gráfico Lund e Browder,” também se pode avaliar a extensão da queimadura pela regra dos nove. A regra dos nove consiste em dividir o corpo em 11 regiões, cada uma com 9% da superfície ou múltiplos de nove, e uma última, o períneo, com 1% Essas regiões são: a) cabeça e pescoço — 9% b) tórax — 18% c) dorso — 18% d) MID — 18% e) MIE — 18% B MSD - 9% e 9) MSE — 9% Outro fator importante na avaliação da gravidade de uma queimadura é a idade do paciente.' A regra dos nove é modificada para crianças até os primeiros anos de vida, com a cabeça e o pescoço representando 19%e cada membro inferior representando 13%da superfície corporal. Essa estimativa da extensão das queimaduras é fundamental para a determinação da necessidade de hospitalização e para o planejamento da reposição hídrica do paciente queimado. Ea localização anatômica das queimaduras? Como posso direcionar melhor minha avaliação? Nas queimaduras em face, couro cabeludo, boca, mãos, pés, axilas, períneo, região de pregas, tórax em meninas, mesmo que consistam de superfícies queimadas pequenas, a hospitalização está indicada.Essa medida é importante porque a situação representa alto risco de infecção, segiielas graves e complicações respiratórias. Os pacientes com estas áreas afetadas apresentam maior morbidade e maior inci- (7) dência de segielas limitantes na fase crônica. Recomenda-se atenção especial aos sinais de queimaduras de vias aéreas, pois estes pacientes apresentam alto índice de mortalidade. 131538 Particularidades dos pacientes com queimaduras Há muito que se considerar aos extremos de idade. Crianças abaixo de um ano e idosos acima de 60 anos apresentam alta instabilidade hemodinâmica. Outros fatores também têm relevância para os idosos, como as doenças preexistentes, sendo elas cardíacas, renais, hepáticas, além de traumas associados (pois evidenciam maior índice morbidade e mortalidade). As queimaduras elétricas são graves, não pela extensão corporal, mas pelo fato de (7) atingirem camadas profundas do revestimento corpóreo, comprometendo grandes va- sos sangiíneos. Geralmente são responsáveis por amputações de membros e outras sequelas, além dos elevados índices de mortes por parada cardiopulmonar.'3º a q | PROENF | SESCAD | 2 Ss ENFERMAGEM NAS URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS I Como você deve proceder nas sondagens nestes pacientes? A sondagem vesical deverá ser realizada para fins de controle de diurese e balanço hídrico, como mencionado anteriormente. A diurese normalmente esperada é: E 0-1ano=8a 20mlh E 1-4anos=20a 25mLlh E 4-10=25 a 30mLfh E Acima de 10 anos = 30 a 50mL/h A oligúria nas primeiras 48 horas é quase sempre indicação de tratamento insuficiente. Se não for corrigida, poderá levar à insuficiência renal aguda e ao óbito.? A sondagem enteral deve ser instalada visando à reposição ponderal, ao ganho de peso e ao balanço protéico, fatores que contribuem diretamente para a recuperação e a cicatrização das lesões destes pacientes. A sondagem gástrica deve ser realizada para fins de prevenção de hemorragia digestiva difusa, também chamada de úlcera de Curling, encontrada frequentemente em pacientes queimados. Pode ocorrer após cinco horas da queimadura e é provocada pela súbita diminuição de vitamina A e pela acidez gástrica. Usam-se a sonda para aspiração e a lavagem gástrica com soluções salinas em temperatura ambiente.+81315 No Quadro 14, apresentam-se aspectos quanto a monitoramento de sinais vitais a serem avalia- dos pela enfermagem em pacientes queimados. Quadro 14 MONITORAMENTO DOS SINAIS VITAIS DE PACIENTES QUEIMADOS Pressão arterial | Deverá ser avaliada para evidenciar precocemente quadros de hipotensão ocasionados pela hipovolemia, possibilitando através de sua mensuração, a infusão hídrica compatível com o estado hemodinâmico em que o paciente se encontra. Frequência Deverá ser monitorada em pacientes na vigência de queimaduras de vias aéreas respiratória superiores, observando precocemente os sinais de IRA. Através da fregiência cardíaca e da PA, bem como da pressão de pulso, poderá ser avaliado o débito cardíaco, uma vez que estes pacientes tendem a apresentar taquicardia compensatória. Temperatura Observam-se os picos febris, que poderão evidenciar sinais de infecção. Tratadas adequadamente, as infecções afastam os quadros de septicemia. PVC Medida útil indicada nos pacientes extremamente jovens ou nos idosos, ou ainda em pacientes com doença cardiovascular para avaliar o funcionamento do coração direito, uma estimativa da volemia e da função renal. Outros itens E Nível de consciência, a monitorar m Perfusão periférica, E Volume urinário.!3134 44. Qual a especificidade das seguintes avaliações em pacientes queimados quanto a A) características das queimaduras — B) extensão das queimaduras — C) localização das quiemaduras — 45. Quanto à assistência ao paciente grande queimado é INCORRETO afirmar que: A) queimaduras em face, região perineal e tórax em meninas são indicações para internação. B) a hemorragia digestiva difusa, também chamada de úlcera de Curling, é em contrada frequentemente em pacientes queimados. Pode ocorrer após cinco horas da queimadura e é provocada pela súbita diminuição de vitamina A e pela acidez gástrica. C) as complicações mais comuns que evoluem para falência de múltiplos órgãos se dão por quadros de insuficiência renal aguda e infecções da ferida. D) vítimas de queimaduras por eletricidade configuram quadros de emergências, devido ao arco voltaico gerado pelo choque elétrico. Resposta no final do capítulo 46. Qual a importância da reposição hídrica em pacientes queimados? Como proceder à hidratação? 3 | PROENF | SESCAD | 3 8 ENFERMAGEM NAS URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS I (8 47. Qual a especificidade dos seguintes tipos de sondagens em pacientes queimados: A) sondagem vesical — B) sondagem enteral — C) sondagem gástrica — 48. Elabore um esquema com os procedimentos de avaliação e intervenções em enfer- magem em caso de queimaduras. AFOGAMENTO As questões que serão discutidas no que diz respeito à enfermagem nas emergências de pacien tes vítimas de afogamento estão apresentadas no Quadro 15. Quadro 15 A SEU [Age AA Lu UT Tera m Existe relação entre a gravidade do quadro e a qualidade do líquido aspirado? E Como estruturar a assistência de enfermagem frente ao paciente vítima de afogamentos? O afogamento* é considerado uma forma de asfixia obstrutiva, causada pela entrada V de líquido, geralmente água, nos pulmões e em outras partes do aparelho respiratório, provocando insuficiência respiratória aguda. Frente a isto, o enfermeiro deverá direcionar sua assistência respondendo ao ABC, oportunizando orestabelecimento da oferta de oxigênio, pois a taquicardia, o ritmo de galope e as extra-sístoles são as alterações cardíacas mais frequentes, e são reversíveis com a administração de oxigênio: E vias aéreas: cuidado com a coluna cervical, examine para afastar presença de corpo estranho com obstrução. Assegure via aérea pérvea, mantenha Sat maior ou igual a 95%, observe indicação de intubação e tosse e espuma nas fossas nasais. E choque: oportunze acesso venoso e hidratação, monitore as alterações eletrolíticas, inicie RCP, se necessário. Além disso, monitore a atividade cardíaca e os sinais vitais. E neurológico: previna hipotermia aquecendo o paciente, remova a roupa molhada, avalie o nível de consciência, encaminhe aos exames complementares, quando quadro se estabilizar. Realize exame físico minucioso e as sondagens necessárias. E exposição: previna hipotermia, promova a hidratação e o aquecimento. Outro agravante no paciente vítima de afogamento é o aparecimento da pneumonia (7) quando a ocorrência se deu em águas contaminadas. Superando a fase aguda, o acom- panhamento ainda deverá ser monitorado, possibilitando ao enfermeiro a detecção dos quadros infecciosos que podem agravar ou desestabilizar o processo de recuperação. *Para saber mais: Para conhecer mais sobre o ABC em casos de afogamento ver algoritmo referente ao Afogamento em Protocolo da Unidade de Emergência. Série A. Normas e Manuais Técnicos. Ministério da Saúde, 2002. (8 49. Caracterize os diferentes tipos de afogamento. 50. Quala relação entre alterações fisiopatológicas causadas pelo afogamento e a qua- lidade do líquido aspirado? 51. Elabore um esquema com o conjunto de procedimentos de enfermagem para o cuidado de pacientes afogados. 3 a | PROENF | SESCAD | 2 3 ENFERMAGEM NAS URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS I INTOXICAÇÕES EXÓGENAS AGUDAS As questões que serão discutidas no que diz respeito à enfermagem nas emergências de pacien tes vítimas de intoxicações exógenas agudas estão apresentadas no Quadro 16. Quadro 16 QUESTÕES QUANTO À ENFERMAGEM NAS EMERGÊNCIAS DE PACIENTES VÍTIMAS DE INTOXICAÇÕES EXÓGENAS AGUDAS E Como deve ser o atendimento inicial ao paciente intoxicado? E Quanto às medidas de descontaminação nos pacientes com intoxicações agudas, como devo proceder? m Que outros tipos de tratamento podem ser utilizados nestes casos? As intoxicações exógenas agudas têm ocupado lugar de destaque entre os atendimentos de urgência e emergência no país. Apresentam-se de diversas formas, desde intoxicações aciden- tais até os casos de tentativas de auto-extermínio. Alguns autores caracterizam as síndromes tóxicas como conjunto de sinais e sintomas agrupados e de forma consistente que quando iden- tificados ajudam os profissionais a estabelecer um diagnóstico diferencial e orientar na indução de terapias definitivas. Segundo dados do Sistema Nacional de Informações Tóxico-farmacológicas (SINITOX), no ano de 2003, foram notificados 82.716 (100% casos de intoxicação a este serviço, sendo que, destes, 23.348 (28,23%) foram causados por medicamentos. Desde 1996, são três as principais causas de intoxicação em nosso meio: E medicamentos; E osanimais peçonhentos; E os produtos domissanitários. Conforme apontam Pereira e Fonseca (2000), * o tratamento das intoxicações é de difícil manejo, visto que as substâncias químicas, suas características e toxicidade muitas vezes são desconhe- cidas pelos profissionais de saúde e a fisiopatologia das intoxicações também difere, dependendo do agente tóxico. Como deve ser o atendimento inicial ao paciente intoxicado? Deve ser considerada na abordagem inicial a presença das síndromes que colocam em risco o paciente e que precisam ser reconhecidas e ter tratamento prontamente iniciado — considerada fase de ressuscitação e avaliação inicial.!131* Neste momento, a equipe deve tratar o paciente e não o veneno. Nos casos de diminuição do nível de consciência, considere a obstrução do fluxo de oxigênio pelo deslocamento posterior da língua e dos tecidos moles, bem como inspecione a cavidade oral, verificando a presença de materiais estranhos, restos alimentares, resíduos do agente tóxico, queimaduras de mucosas, geralmente ocasionadas por soluções cáusticas. Substâncias como cianeto liberam um odor de amêndoas amargas, podendo ser identificável na primeira avaliação, o que favorece precocemente o diagnóstico e trata- mento adequado. Em seguida, eleve o paciente para facilitar a entrada de oxigênio pela abertura das vias aéreas superiores. Se necessário, indica-se a utilização da cânula de Guedel e, nos casos mais críticos, a intubação orotraqueal. Aintubação deve acontecer quando o paciente: E não responde ao comando verbal; E apresenta taquipnéia; E apresenta FR maior do que 35mrpm. Indica-se, também, a intubação na vigência da instalação da insuficiência respiratória e também antes da sondagem nasogástrica, pois além de oferecer uma via permeável e segura para oxigenação, também evita a aspiração maciça do conteúdo gástrico, situação temida pelos profis- sionais nos casos de intoxicação, que resulta em complicações sérias ao paciente. Aprofunde os sinais de IRA na seção sobre Enfermagem em Emergências Respiratórias, apresentado neste capítulo. Ainda na avaliação primária, a circulação merece atenção, pois através da monitorização da FC e PA, cabe ao enfermeiro prever e controlar as alterações hemodinâmicas advindas do agente tóxico. A presença de bradicardia, taquicardia e hipotensão, anunciam, frequentemente a classifi- cação do agente. Por exemplo, as intoxicações por anfetaminas, atropina e derivados, cocaina, fenotiasinas, antidepressivos tricíclicos manifestam-se por taquicardia. Sugere-se a monitorização do paciente para melhor observação das arritmias que podem evidenciar risco de morte. Pacientes arrítmicos devem ser assegurados com boa oxigenação, débito cardiaco apropriado e a correção dos distúrbios hidroeletrolíticos e acidobásicos. Ahipotensão arterial manifesta-se secundária nas intoxicações por betabloqueadores*, metildopa, opióides, etc. Aos pacientes que se apresentam hipotensos, a conduta imediata consiste na instalação de dois acessos venosos para infusão de soluções cristalóides (Ringer lactato e soro fisiológico). Todo choque na emergência deve ser considerado hipovolêmico, salvo os casos em que o pacien- te apresenta sinais claros de hipervolemia. Para os casos de hipotensão severa, indica-se a instalação da PVC e da sondagem vesical de demora. Com os parâmetros fornecidos pelo exame físico, PA, PVC e débito urinário, o enfermei- ro é capaz de avaliar a perfusão tissular. Nos casos de PVC elevada e ausência de contra-indica- ções pelo agente, a opção é iniciar a infusão de fármacos vasoativos, buscando conseguir pres- são arterial média maior que 65mmHg. Estes pacientes devem ser monitorados no centro de tratamento intensivo, pois requerem contro- le rigoroso de suas funções vitais. Na ausência do leito, indica-se o início da infusão na emergên- cia, com monitorização constante deste paciente, até sua transferência. Aos pacientes que se encontram em coma (sem resposta verbal ocular e motora), cabe ao enfermeiro planejar cuidados especiais para que a equipe de enfermagem desempenhe suas funções de forma adequada aos pacientes. Esteja atento(a) aos pacientes em coma que podem apresentar hipoglicemia, encefalopatia de Wemicke e quadros convulsivos. 3 2 | PROENF | SESCAD | E] 3 ENFERMAGEM NAS URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS I Autilização de adsorventes e catárticos exige critérios e supervisão rigorosa. Por exem- plo, em pacientes com ruídos hidroaéreos diminuídos, suspeite de obstrução intestinal. Neste caso, deve-se interromper o tratamento. Além disso, o enfermeiro deve realizar a ausculta abdominal e pulmonar, pois o uso indevido do carvão ativado pode acarretar vômitos, aspiração e pneumonite química, agravando ainda mais o quadro.” Algumas medidas específicas de eliminação dos agentes tóxicos incluem: diurese forçada e alcalinização da urina; hemodiálise; hemoperfusão; uso de antagonistas; exsangiineotransfusão; plasmaférese. *Para saber mais: Alguns autores consideram outros métodos para aumentar a velocidade de excreção do agente tóxi- co. Assim recomendamos as leituras de Gallo, * Ratton, 'º Puntillo,'º Knobel.º 52. Resuma a abordagem avaliativa inicial de enfermagem em pacientes com quadro de intoxicação exógena aguda. 53. O que deve ser considerado durante o atendimento a pacientes vítimas de intoxicações exógenas? A) Em todos os pacientes vítimas de intoxicações, deve-se iniciar lavagem gás- trica, visando à diminuição da absorção da droga. B) Os catárticos são substâncias que aumentam a peristalse, promovendo a rápida evacuação e diminuindo a absorção intestinal. C) A administração de carvão ativado por sonda nasogástrica exige acompa- nhamento do enfermeiro, uma vez que seu uso indiscriminado, ocasiona qua- dros de impactação fecal. D) Alguns agentes tóxicos podem ser identificados facilmente através das alte- rações hemodinâmicas que apresentam. Resposta no final do capítulo 54. Elabore um esquema que contemple a avaliação inicial e as intervenções em enfer- magem para pacientes com intoxicação exógena aguda. 55. Quais indicações e cuidados o enfermeiro deve ter com relação ao emprego de adsorventes e catárticos em pacientes com intoxicação exógena? ENFERMAGEM NA CETOACIDOSE DIABÉTICA, NO ESTADO HIPERGLICEMICO - HIPEROSMOLAR E HIPOGLICEMIA As questões que serão discutidas no que diz respeito à enfermagem na cetoacidose diabética, no estado hiperglicêmico — hiperosmolar e hipoglicemia, estão apresentadas no Quadro 17. Quadro 17 QUESTÕES QUANTO À ENFERMAGEM NA CETOACIDOSE E NO ESTADO HIPERGLICÊMICO - HIPEROSMOLAR E HIP E O que é cetoacidose? Vamos entender como ela acontece? * Partindo da compreensão da fisiopatologia, como se apresentam os sinais evidenciados em pacientes com cetoacidose diabética? * Vimos até aqui os principais sinais da cetoacidose diabética. Observamos que estão associados ao quadro distúrbios hidroeletrolíticos como consegilência de seu agrava- mento. Como isso ocorre? Quais indivíduos podem desenvolver o estado hiperglicêmico e hiperosomolar? E o que implica o estado hipoglicêmico? E Como deve ser a avaliação do paciente em situações de emergências metabólicas? Os pacientes diabéticos descompensados frequentemente ocupam os leitos de emergência e UTIs com quadros hiper ou hipoglicêmicos. Chegam costumeiramente aos serviços de emergên- cia inconscientes, exigindo do enfermeiro raciocínio lógico e rápido para restabelecer seu quadro. ã | PROENF | SESCAD | 3 Rê ENFERMAGEM NAS URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS I O QUE É CETOACIDOSE? VAMOS ENTENDER COMO ELA ACONTECE? A cetoacidose é considerada um distúrbio metabólico grave dos carboidratos, protei- V, nas e dos lipídeos, decorrente da falta absoluta ou relativa de insulina. Com a ausência de insulina, há maior concentração de glicose circulante, não podendo ser apro- veitada pela célula, resultando em jejum progressivo no interior celular. Hormônios como glucagon, catecolaminas e cortisol são liberados na tentativa de aumentar a produção de glicose, através do processo de glicogenólise e neoglicogênese. Não há entendimento por parte destes hormônios de que a nutrição intracelular está se dando pela falta de insulina — substância responsável em captar glicose à célula. Com este novo metabolismo iniciado no fígado, algumas substâncias são liberadas. Entre elas, os corpos cetônicos, que entre outras consegjiiências, acidificam o pH celular, configurando os qua- dros de acidose metabólica. O resultado é um aumento progressivo da hiperglicemia, pós- glicogenólise e glicogênese. Assim, haverá mais glicose circulando e um aumento progressivo de sua deficiência na célula. A acidose metabólica se instala devido à cetogênese, resultando em cetonas, ácido acídico e hidroxibutírico B.+º!5 Pacientes em quadros hiperglicêmicos evoluindo para cetoacidose liberam odor cetônico por via oral, caracterizado como hálito cetônico, observado pelo enfermeiro durante o exame físico. A cetoacidose, conforme descreve Freitas (2003), “ é uma complicação aguda típica do paciente diabético do tipo 1, insulinodependentes, enquanto o estado hiperglicêmico hiperosmolar, descri- to a seguir, é uma complicação característica do diabetes tipo 2, ou insulinorresistentes. Partindo da compreensão da fisiopatologia, como se apresentam os sinais evidenciados em pacientes com cetoacidose diabética? O paciente traz consigo a história de poliúria, polidpsia e polifagia, podendo a cetoacidose diabé- tica* estar associada ao emagrecimento e à astenia. O paciente relata dores abdominais, náu- seas e vômitos que devem ser criteriosamente avaliados, pois podem mascarar quadros de infec- ção e inflamação. Mediante avaliação neurológica, o enfermeiro pode detectar quadros de confu- são mental, sonolência ou até mesmo o coma.*1º A respiração em pacientes com cetoacidose diabética apresenta-se rápida e profunda, na tentativa de compensar a acidose e, portanto requer vigilância rigorosa. Além disso, fique atento ao hálito cetônico, sinal característico da presença de cetonas no plasma. *Para saber mais: Aprofunde sobre a cetoacidose em: http:/Amww.medstudents. com.br/artigo basica clinica asp?mnu=38esp=6*º http:/Amuw.endocrino.org.br/ogtrata 002f.php* http:/Amw. scielo.br/scielo.php?script=sci arttext&pid=S0104-42302002000300015º! Faz-se necessário, então: E controle e monitorização dos sinais vitais; E controle do balanço hidroeletrolítico; E avaliação do nível de consciência. Nos casos hipoglicêmicos, cabe ao enfermeiro monitorar o HGT para elucidar o diagnóstico de hipo ou hiperglicemia, promover oxigenioterapia e manter acesso venoso com fluidoterapia, vi- sando combater a desidratação. 56. Caracterize cetoacidose diabética, mencionando os sintomas característicos dessa situação clínica. 57. A partir das informações do texto, quais as relações entre cetoacidose diabética e desequilíbrios hidroeletrolíticos? 58. Caracterize estado hiperglicêmico e hiperosmolar. 59. Relacione as colunas, quanto aos sinais e sintomas dos distintos quadros etiológicos da hipoglicemia. (1) Secundários à (.) confusão, diplopia, descoordenação liberação de motora, irritabilidade, cefaléia, comporta- catecolaminas mento anormal, convulsões, fraqueza e (2) Hipoglicemia coma. noturna (em geral | ( ) transpiração, tremor, calafrios, fome, an- pelo excesso de siedade, desmaios, palpitações, terapia insulínica) taquicardia e fraqueza. (3) Secundários à () dificuldade em andar, prostração, altera- disfunção do SNC ções psicológicas, sudorese notuma, (neuroglicopênica) desassossego durante o sono, cefaléia matinal, pesadelos e respiração ruidosa. Resposta no final do capítulo ã a | PROENF | SESCAD | 3 3 ENFERMAGEM NAS URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS I 60. Esquematize um protocolo de avaliação para o paciente em emergência metabólica. S E RESPOSTAS ÀS ATIVIDADES E COMENTÁRIOS Atividade 2 Chave de respostas : 3,1,2 Atividade 6 Resposta: C Comentário: O paciente apresenta uma acidose metabólica completamente compensada. Obser- ve que embora o pH esteja na faixa de normalidade, o valor do bicarbonato encontra-se diminuí- do, e o pCO2 também está reduzido, de modo a compensar o distúrbio para corrigir o pH. Atividade 8 Resposta: A) pO, abaixo do valor normal — hipoxemia B) pCO, maior do que 35 — alcalose respiratória C) pCO, maior que 45 — acidose respiratória D) pH menor do que 7,35 — acidemia E) pH maior do que 7,45 — alcalemia F) bicarbonato menor do que 22 — acidose metabólica G) bicarbonato maior do que 26 — alcalose metabólica Atividade 15 Resposta: A Comentário: A quantidade de sangue nas cisternas é um dos principais indicativos para o desen- volvimento de espasmo. Outras alterações associadas a este quadro são a desidratação, hipovolemia e hiponatremia. Atividade 20 Resposta: C Comentário: A manutenção dos índices pressóricos relativamente elevados demonstra ser bené- fico em relação ao risco de se instituir terapêuticas que produzam hipotensão arterial. Durante a fase aguda no AVC é comum ocorrer um aumento da pressão arterial (PA), sendo que é geral- mente em menor grau nos AVCs isquêmicos. Outro fator importante é a concentração do CO, no sangue arterial para a manutenção do fluxo cerebral, pois a elevação do mesmo produz vasodilatação que compromete o fluxo sangiiíneo arterial, devido ao aumento da pressão intracraniana (PIC). Também os desequilíbrios hidroeletrolíticos devem ser corrigidos para evitar a hemoconcentração. Atividade 24 Resposta: B Comentário: são os sinais característicos de fratura de base de crânio. A instalação da SNG favorece a penetração de microorganismos que podem levar a uma infecção grave do conteúdo cerebral devido a possível contato entre o liquor e a drenagem do seio da face. Atividade 28 A) Atividade elétrica sem pulso Segiiência: 5-1-4-2-3 Resposta: Se afrequência cardíaca é baixa, administre atropina 1mg IV a cada três minutos em dose máxima de 0,04mg/kg. Se a circulação espontânea retornar, ventile e trate a causa subjacente. B) Bradicardia Seqiiência: 8, 9, 11, 6, 10,1, 7,2,4,5,3 Lacunas: (A) dopamina 5-20mg/kg/min em infusão IV; (B) epinefrina 2-10mgy/kg/min em infusão IV; (C) isoproterenol 2-10mug/kg/min em infusão até a FC do paciente chegar a 60bpm. C) Fibrilação ventricular e taquicardia ventricular sem pulso Segiiência: 1-7-2-5-3-6-4 Resposta à questão: Nesta modalidade, os seguintes fármacos devem ser considerados: amiodarona, 300mg IV — considere repetir 150mg IV a cada três/cinco minutos. A dose máxima cumulativa é de 2,29 IV nas 24 horas; lidocaína, 1 a 1,5mg/kg IV — para fibrilação ventricular refratária pode ser administrada dose adi- cional de 0,5 a 0,75mg/kg IV; repetir a cada cinco a 10 minutos com dose máxima de 3mg/kg. Se o ritmo for revertido, siga com 1-4mg/min IV de lidocaína. Considere, também: sulfato de magnésio — 1-2 g IV diluído em 10mL de SG 5% ou água destilada; considere procainamida 20mg/min IV com dose máxima de 17mg/kg; bicarbonato de sódio — mEg/kg. Se a circulação espontânea retomar, ventile e atenda a causa subjacente. 4154517 D) Assistolia Segiiência: 2-6-1-3-7-4-5 Lacunas (A) epinefrina Img IV e repita a cada três a cinco minutos. (B) bradicardia, (C) atropina Img IV a cada três minutos para uma dose máxima de 0,04mg/kg Atividade 40 Chave de respostas: 3,1,2 Atividade 42 Resposta: B Comentário: A gravidade da hemorragia está relacionada à necessidade de se restabelecer rapida- mente o volume intravascular, evitando desta forma a disfunção orgânica por depleção do volume. 3 J | PROENF | SESCAD | o Ss ENFERMAGEM NAS URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS I 35 36 3 38 39 4 “2 4 50 5 52 Algoritmos das hemorragias digestiva alta e hemorragia digestiva baixa. Brasil, Ministério da Saúde. Protocolos da Unidade de Emergência/Hospital São Rafael-Monte Tabor, Ministério da Saúde — 10 ed. Brasília, DF: Ministério da Saúde; 2002. Ruitt BA, Goodwin CW, Pruitt SK. Burns - Including Cold, Chemical, and Electrical Injuries. In: Sabiston DC, Lyerly HK, editors. Sabiston: Textbook of Surgery. 6th ed.Philadelphia: W .B. Saunders; 2004. Lund CC, Browner NC. The extimation of áreas of burns. Surgyn Obstet 1994;79:252-58. Godmanmn L, Ausiello, D., Cecil Tratado de Medicina Interna. 22 ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2005 Braunwald E, Fauci A, Kasper D., Harrison, Tratado de Medicina Interna. 16ed. São Paulo: Mac Graw- Hill 2006 Sheehy SB, Lenehan GP. Manual of emergency care. St. Louis: Mosby;1999. Afogamento. Disponível em: http://www fac.org.ar/scvc/llave/epi/szpilma/szpilmap.htm Afogamento. Disponível em: htip:/Amww.szpilman. com/biblioteca/afogamento/oxigenio. ventilacao.htm Martins S, Souto Mi (Org.). Manual de Emergências Médicas: diagnóstico e tratamento. Rio de Janeiro: Revinter; 2003. ABC em casos de afogamento. Brasil, Ministério da Saúde. Protocolos da Unidade de Emergência/ Hospital São Rafael-Monte Tabor, Ministério da Saúde — 10 ed. Brasília, DF: Ministério da Saúde; 2002. Pereira FS, Fonseca MR. Intoxicações agudas. In: Cintra EA, Nishide VM, Nunes WA. Assistência de Enfermagem ao paciente crítico. São Paulo: Atheneu; 2000. p. 527. Muller RD. Tratado de Anestesiologia. 2 ed. São Paulo: Manole Ltda; 1989. Algoritmo referente a intoxicações exógenas e endógenas. Brasil, Ministério da Saúde. Protocolos da Unidade de Emergência/Hospital São Rafael-Monte Tabor, Ministério da Saúde — 10 ed. Brasília, DF: Ministério da Saúde; 2002. Freitas MC, Milton CF. Cetoacidose diabética e estado hiperglicêmico hiperosmolar. Medicina. 2003;36:389-93. Cetoacidose. Disponível em: http://www medstudents.com.br/artigo basica clinica asp?mnu=38esp=6. Cetoacidose. Disponível em: http:/Avww endocrino. org.br/ogtrata 002f.php Cetoacidose. Disponível em: http://wuw.scielo. br/scielo. php?script=s0104-42302002000300015. Sherwin RS. Diabetes mellitus. In: Bennett JC, Plum F, editors. Cecil textbook of medicine. 20 th. Philadelphia: W.B Saunders Company; 1996. p. 1258. Reservados todos os direitos de publicação à ARTMED/PANAMERICANA EDITORA LTDA. Avenida Jerônimo de Ornelas, 670 - Bairro Santana 90040-340 - Porto Alegre, RS Fone (51) 3025-2550. Fax (51) 3025-2555 E-mail: info) semcad. com.br consultas( semcad. com.br http:/Awuw.semcad.com.br Capa e projeto: Tatiana Sperhacke Diagramação: Ethel Kawa Editoração eletrônica: João Batysta N. Almeida e Barbosa Coordenação pedagógica: Evandro Alves Supervisão pedagógica Magda Collin Processamento pedagógica Evandro Alves e Dóris Maria Luzzardi Fiss Revisões: Israel Pedroso, Dinorá Casanova Colla, Daniela Haetinger, Rafael Eisinger Guimarães e Luana Diehl Severo Coordenação-geral: Geraldo F. Huff Coordenadora-geral do PROENF: Carmen Elizabeth Kalinowski Enfermeira. Mestrado pela Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC). Professora na Escola de Enfermagem da Universidade Federal do Paraná (UFPR). Diretora de Educação da ABEn. Diretoras acadêmicas: Jussara Gue Martini Enfermeira. Doutora em Educação pela Universidade Federal do Rio Grade do Sul (UFRGS). Professora e pesquisadora no Departamento de Enfermagem e no Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC). Segunda tesoureira da ABEn (gestão 2004-2007). Vice-coordenadora da Educativa Vanda Elisa Andres Felli Professora Associada do Departamento de Orientação ProfissionaVEscola de Enfermagem da Universidade de São Paulo (USP). P964 Programa de Atualização em Enfermagem : saúde do adulto : (PROENF) / organizado pela Associação Brasileira de Enfermagem ; coordenadora-geral, Carmen Kalinowski, diretoras acadêmicas, Jussara Gue Martini, Vanda Elisa Andres Fell. — Ciclo 1, módulo 1 (2006) — Porto Alegre: Artmed/Panamericana Editora, 2006 — 17,5 x 25cm. (Sistema de Educação em Saúdeb Continuada a Distância (SESCAD). ISSN: 1. Enfermagem - Educação a distância. |. Associação Brasileira de Enfermagem. Il. Kalinowski, Carmen. III. Martini, Jussara Gue. IV. Felli, Vanda Elisa Andres. CDU 616-083(07) Catalogação na publicação: Júlia Angst Coelho - CRB 10/1712 PROENF. Saúde do adulto À Associação Brasileira de Enfermagem Diretoria Presidente Francisca Valda da Silva Vice-presidente lvete Santos Barreto Secretária Geral Tereza Garcia Braga Primeira Secretária Ana Lígia Cumming e Silva Primeira Tesoureira Fidélia Vasconcelos de Lima Segunda Tesoureira Jussara Gue Martini Diretor de Assuntos Profissionais Francisco Rosemiro Guimarães Ximenes Diretor de Publicações e Comunicação Social Isabel Cristina Konal Olm Cunha Diretora Cientifico-Cultural Maria Emilia de Oliveira Diretora de Educação Carmen Elizabeth Kalinowski Coordenadora do Centro de Estudos e Pesquisas em Enfermagem (CEPEn) Josete Luzia Leite Membros do Conselho Fiscal José Rocha Marta de Fátima Lima Barbosa Nilton Vieira do Amara Associação Brasileira de Enfermagem - ABEn Nacional SGAN, 603. Conjunto “B” CEP: 70830-030 - Brasilia, DF Tel (61) 3226-0653 E-mail: abenDabennacional org br http: abemnacional org br