Baixe Manual técnico em Planejamento Familiar e outras Manuais, Projetos, Pesquisas em PDF para Enfermagem, somente na Docsity! ERR AO RR ND Ministério da Saúde Secretaria de Política de Saúde Area Técnica de Saúde da Mulher A ASSISTENCIA EM PLANEJAMENTO FAMILIAR Manual técnico 4º Edição Série A. Normas e Manuais Técnicos; n. 40 Brasília - DF — 2002 5 A ampliação do acesso de mulheres e homens à informação e aos métodos contraceptivos é uma das ações imprescindíveis para que possamos garantir o exercício dos direitos reprodutivos no país. Para que isto se efetive, é preciso manter a oferta de métodos anticoncepcionais na rede pública de saúde e contar com profissionais capacitados para auxiliar a mulher a fazer sua opção contraceptiva em cada momento da vida. Com este manual, pretendemos oferecer aos profissionais de saúde um conjunto de informações atualizadas sobre anticoncepção, afim de apoiá-los nesta tarefa de fundamental importância. Barjas Negri 7 A atuação dos profissionais de saúde, no que se refere ao Planejamento Familiar, deve estar pautada no Artigo 226, Parágrafo 7, da Constituição da República Federativa do Brasil, portanto, no princípio da paternidade responsável e no direito de livre escolha dos indivíduos e/ou casais. Em 1996, um projeto de lei que regulamenta o planejamento familiar foi aprovado pelo Congresso Nacional e sancionado pela Presidência da República. A Lei estabelece que as instâncias gestoras do Sistema Único de Saúde (SUS), em todos os seus níveis, estão obrigadas a garantir à mulher, ao homem ou ao casal, em toda a sua rede de serviços, assistência à concepção e contracepção como parte das demais ações que compõem a assistência integral à saúde. Uma questão fundamental desta Lei é a inserção das práticas da laqueadura de trompas e da vasectomia dentro das alternativas de anticoncepção, definindo critérios para sua utilização e punições para os profissionais de saúde que as realizarem de maneira inadequada e/ou insegura. Do ponto de vista formal, essa medida democratiza o acesso aos meios de anticoncepção ou de concepção nos serviços públicos de saúde, ao mesmo tempo que regulamenta essas práticas na rede privada, sob o controle do SUS. Neste sentido, o Planejamento Familiar deve ser tratado dentro do contexto dos direitos reprodutivos, tendo, portanto, como principal objetivo garantir às mulheres e aos homens um direito básico de cidadania, previsto na Constituição Brasileira: o direito de ter ou não filhos/as. Ainda hoje o quadro de uso dos métodos de anticoncepção reflete algumas distorções da oferta dos mesmos no país desde a década de 60, quando ela foi iniciada pelas entidades privadas de controle da natalidade, tendo como métodos quase exclusivos a pílula e a laqueadura de trompas. É importante salientar que o planejamento familiar, com conhecimento dos métodos e livre escolha, é uma das ações da Política de Assistência Integral à Saúde da Mulher preconizada pelo Ministério da Saúde, desde 1984. Portanto, dentro dos princípios que regem esta política, os serviços devem garantir o acesso aos meios para evitar ou propiciar a gravidez, o acompanhamento clínico- ginecológico e ações educativas para que as escolhas sejam conscientes. 11 A atuação dos profissionais de saúde na assistência à anticoncepção envolve, necessariamente, três tipos de atividades: Atividades educativas Aconselhamento Atividades clínicas Essas atividades devem ser desenvolvidas de forma integrada, tendo-se sempre em vista que toda visita ao serviço de saúde constitui-se numa oportunidade para a prática de ações educativas que não devem se restringir apenas às atividades referentes à anticoncepção, no enfoque da dupla proteção, mas sim abranger todos os aspectos da saúde integral da mulher. Deve-se, ainda, promover a interação dos membros da equipe de saúde, de forma a permitir a participação dos diversos elementos, nessas atividades, de acordo com o nível de responsabilidade requerido em cada situação. ATIVIDADES EDUCATIVAS As atividades educativas devem ser desenvolvidas com o objetivo de oferecer à clientela os conhecimentos necessários para a escolha e posterior utilização do método anticoncepcional mais adequado, assim como propiciar o questionamento e reflexão sobre os temas relacionados com a prática da anticoncepção, inclusive a sexualidade. As ações educativas devem ser preferencialmente realizadas em grupo, precedendo a primeira consulta, e devem ser sempre reforçadas pela ação educativa individual. Existem diferentes metodologias de trabalho de grupo. Cada serviço deve utilizar a que melhor se adapte às suas disponibilidades de pessoal, de tempo e de espaço, bem como às características e necessidades do grupo em questão. Seja qual for a metodologia utilizada, é de fundamental importância que as práticas educativas tenham um caráter participativo, permitindo a troca de informações e experiências baseadas na vivência de cada indivíduo do grupo. A linguagem utilizada pelo profissional de saúde deve ser sempre acessível, simples e precisa. 12 ACONSELHAMENTO O aconselhamento é entendido como um "processo de escuta ativa individualizado e centrado no indivíduo. Pressupõe a capacidade de estabelecer uma relação de confiança entre os interlocutores visando o resgate dos recursos internos do indivíduo para que ele tenha possibilidade de reconhecer-se como sujeito de sua própria saúde e transformação" (CN DST/AIDS – MS, 1997). Esta prática pressupõe: (1) a identificação e acolhimento da demanda do indivíduo ou casal, entendida como suas necessidades, dúvidas, preocupações, medos e angústias entre outras, relacionadas às questões de planejamento familiar e prevenção das DST/AIDS; (2) avaliação de risco individual ou do casal, para a infecção pelo HIV e outras DSTs; e (3) o reconhecimento pelo profissional de que o sucesso a ser alcançado depende da ação conjunta dos interlocutores (profissional e indivíduo ou casal). Implica, portanto, na promoção de um diálogo no qual a mensagem é contextualizada às características e vivência da(s) pessoa(s) e na necessidade de participação ativa nesse processo. A idéia demarcada no aconselhamento é a troca. Dessa forma torna-se possível o desenvolvimento de uma relação de confiança, condição básica para a realização dos procedimentos presentes no processo de aconselhamento. ATIVIDADES CLÍNICAS As atividades clínicas devem ser realizadas levando-se em conta que todo e qualquer contato que a mulher venha a ter com os serviços de saúde deve ser utilizado em benefício da promoção, proteção e recuperação da sua saúde. De tal forma que a primeira consulta deve ser feita após as atividades educativas incluindo: a anamnese; exame físico geral e ginecológico, com especial atenção para a orientação do auto-exame de mamas e levantamento de data da última colpocitologia oncótica para avaliar a necessidade de realização da coleta ou encaminhamento para tal; análise da escolha e prescrição do método anticoncepcional. As consultas subseqüentes ou consultas de retorno visam um atendimento periódico e contínuo para reavaliar a adequação do método em uso, bem como prevenir, identificar e tratar possíveis intercorrências. 15 Facilidade de uso De nada adiantará a indicação de um método que tenha todas as qualidades anteriormente descritas se sua utilização for difícil, complexa ou não assimilada por grande parte da população. No entanto, é igualmente verdade que a maior parte das dificuldades relacionadas ao uso do método podem ser resolvidas com o adequado suporte do profissional de saúde. Reversibilidade O ideal é que os métodos anticoncepcionais sejam completa e imediatamente reversíveis, e que uma vez interrompido seu uso, haja recuperação total da fertilidade correspondente à faixa etária do/a usuário/a. Proteção a Doenças Sexualmente Transmissíveis (DST) e Infecção pelo HIV A ocorrência de casos de infecção pelo HIV traz conseqüências para o exercício da sexualidade e da reprodução e produz uma série de desafios e desdobramentos para a área da saúde reprodutiva e sexual. Torna-se urgente estimular a prática da dupla proteção, ou seja, a prevenção simultânea das doenças sexualmente transmissíveis, inclusive a infecção pelo HIV/AIDS, e da gravidez indesejada. Isso pode se traduzir no uso dos preservativos masculino e feminino ou na opção de utilizá-los em associação a outro método anticoncepcional da preferência do indivíduo ou casal. Nesse sentido, é de fundamental importância que os profissionais de saúde conversem com o indivíduo ou casal sobre DST e AIDS, propiciando assim percepção a respeito de situações de risco para essas infecções e uma reflexão sobre a necessidade de sua prevenção, favorecendo a adesão ao uso do preservativo. Considerando o fato de existirem os recursos disponíveis para tratamento ou controle de DST e AIDS, o diagnóstico para essas infecções deve ser oportunizado e garantido também nos serviços de planejamento familiar. 16 Fatores individuais relacionados aos usuários do método Condições econômicas. Estado de saúde. Características da personalidade da mulher e/ou do homem. Fase da vida. Padrão de comportamento sexual. Aspirações reprodutivas. Fatores outros, como medo, dúvidas e vergonha. CRITÉRIOS CLÍNICOS DE ELEGIBILIDADE Os critérios de elegibilidade clínica para uso dos métodos anticoncepcionais adotados neste manual foram definidos tendo como base os desenvolvidos pela Organização Mundial da Saúde. Devem ser utilizados para orientar o/a usuário/a no processo de escolha do método anticoncepcional. Foram classificadas 4 categorias que estabelecem a conveniência ou restrição ao uso de um método anticoncepcional, descritas a seguir: Categoria 1: O método pode ser usado sem restrição. Categoria 2: O método pode ser usado com restrições. As condições listadas na categoria 2 significam que o método em questão pode ser utilizado com alguma precaução. São situações nas quais as vantagens de usar o método geralmente superam os riscos. As condições da categoria 2 fazem com que o método não seja a primeira escolha e, se usado, deve ser acompanhado mais de perto. Categoria 3: Os riscos decorrentes do seu uso, em geral superam os benefícios do uso do método. Quando há uma condição da categoria 3 para um método, este deve ser o método de última escolha e, caso seja escolhido, é necessário um acompanhamento rigoroso da/o usuária/o. Categoria 4: O método não deve ser usado, pois apresenta um risco inaceitável. Nas situações em que a usuária apresenta mais do que uma condição da categoria 3, o método não deve ser usado. Também, nas situações em que não é possível um 17 acompanhamento rigoroso da usuária, recomenda-se que as condições listadas na categoria 3 sejam consideradas como da categoria 4, ou seja, o método não deve ser usado. Quando a/o usuária/o apresenta, para o método escolhido, mais de uma condição da categoria 2, em geral o método deve ser considerado de última escolha, de uso excepcional e sob controle rigoroso. 20 Exemplo: d) Determinar a duração do período fértil da seguinte maneira: Subtraindo-se 18 (dezoito) do ciclo mais curto, obtém-se o dia do início do período fértil. Subtraindo-se 11 (onze) do ciclo mais longo, obtém-se o dia do fim do período fértil. No exemplo: Início do período fértil = 25 – 18 = 7° dia Fim do período fértil = 34 – 11 = 23° dia Neste exemplo, o período fértil determinado foi do 7° ao 23° dia do ciclo menstrual (ambos os dias, inclusive), com uma duração de 17 dias. e) Para evitar a gravidez orientar a mulher e/ou casal para abster-se de relações sexuais com contato genital durante o período fértil (no exemplo acima, do 7° ao 23° dia). BENEFÍCIO NÃO-CONTRACEPTIVO Ausência de efeitos sistêmicos. Favorece o conhecimento da fisiologia reprodutiva. ATUAÇÃO DO PROFISSIONAL DE SAÚDE a) Primeira consulta Elaborar com a mulher e/ou orientá-la para fazer o cálculo de sua tabela, sempre com base nos 6 a 12 ciclos mais recentes, que devem estar marcados no calendário. 21 Para evitar a gravidez orientar a mulher e/ou casal para abster-se de relações sexuais com contato genital no período fértil, lembrando que a eficácia do método depende da participação de ambos. Alertar a usuária para o fato de que cada mulher tem um padrão menstrual próprio e que os cálculos devem ser individualizados, portanto a tabela de uma mulher não serve para outra. Recomendar especial atenção a fatores que possam alterar o ciclo menstrual (doenças, stress, depressão, mudança de ritmo de trabalho, entre outros). Reforçar o aconselhamento. Considerar o oferecimento do preservativo masculino ou feminino para uso associado ao método, com vista a dupla proteção do indivíduo ou casal. Para evitar a gravidez, na ocorrência de coito no período fértil, sem uso de camisinha, a usuária deve ser orientada para o uso de anticoncepção de emergência. b) Consultas de retorno Podem ser feitas por qualquer elemento da equipe de saúde, desde que devidamente treinado. PERIODICIDADE Primeiro retorno depois de um mês. Retornos subseqüentes de 6 em 6 meses. ATIVIDADES ESPECÍFICAS Avaliar a qualidade dos registros e a capacidade da mulher e/ou do casal em cumprir as instruções de uso do método. Refazer os cálculos com a usuária a cada 6 meses, sempre com base nos últimos 6 a 12 ciclos. Reforçar as recomendações dadas na primeira consulta. 22 2.2 – MÉTODO DA TEMPERATURA BASAL CORPORAL Este método fundamenta-se nas alterações da temperatura basal que ocorrem na mulher ao longo do ciclo menstrual. A temperatura basal corporal é a temperatura do corpo em repouso. Antes da ovulação, a temperatura basal corporal permanece num determinado nível baixo; após a ovulação, ela se eleva ligeiramente (alguns décimos de grau centígrado), permanecendo nesse novo nível até a próxima menstruação. Este aumento de temperatura é resultado da elevação dos níveis de progesterona, que tem um efeito termogênico. O método permite, portanto, por meio da mensuração diária da temperatura basal, a determinação da fase infértil pós-ovulatória. TÉCNICA DE USO DO MÉTODO - INSTRUÇÕES ÀS USUÁRIAS a) A partir do primeiro dia do ciclo menstrual, verificar diariamente a temperatura basal, pela manhã, antes de realizar qualquer atividade e após um período de repouso de no mínimo 5 horas, procedendo da seguinte forma: Usar um termômetro comum para a medida da temperatura. O termômetro deve ser sempre o mesmo (no caso de quebra ou qualquer outro dano, anotar o dia de sua substituição). Abaixar o nível de marcação do termômetro na véspera. A temperatura pode ser verificada por via oral, retal ou vaginal. A temperatura oral deve ser verificada colocando-se o termômetro embaixo da língua e mantendo-se a boca fechada, pelo tempo mínimo de 5 minutos. A temperatura retal ou vaginal deve ser verificada por, no mínimo, 3 minutos. Uma vez escolhida a via de verificação da temperatura, esta deve ser mantida durante todo o ciclo. b) Registrar a temperatura observada a cada dia do ciclo menstrual em papel quadriculado comum (0,5 cm = 0,1°C). Ligar os pontos referentes a cada dia, formando uma linha que vai do 1° ao 2° ao 3° etc. Cada ciclo menstrual terá seu gráfico próprio de temperatura basal corporal. 25 ATUAÇÃO DO PROFISSIONAL DE SAÚDE a) Primeira consulta: Explicar minuciosamente e discutir com a mulher a técnica de uso do método. Solicitar que a mulher elabore o registro da temperatura basal durante um ciclo, abstendo-se de relações sexuais sem proteção. Caso a mulher apresente dificuldade para traçar o gráfico, solicitar que ela simplesmente anote os dias com as respectivas temperaturas e traga essas anotações ao serviço de saúde, para elaborar o gráfico com o profissional de saúde. Recomendar especial atenção a fatores que possam influir nos valores da temperatura basal, solicitando à mulher que anote sua ocorrência no gráfico. Reforçar o aconselhamento. Considerar o oferecimento do preservativo masculino ou feminino para uso associado ao método, com vista à dupla proteção do indivíduo ou casal. Para evitar a gravidez, na ocorrência de coito no período fértil, a usuária deve ser orientada para o uso de anticoncepção de emergência. b) Primeiro retorno: Avaliar a qualidade do registro e a capacidade de sua interpretação pela mulher ou casal. Havendo boa qualidade do registro e condições de interpretação, orientar o casal para a abstenção de relações sexuais durante toda a fase pré-ovulatória do ciclo e até a manhã do 4° dia depois da elevação da temperatura, para evitar a gravidez. Caso a mulher retorne apenas com as anotações das datas e das temperaturas, fazer o gráfico com ela, explicando-lhe como proceder. Reforçar as orientações iniciais. c) Retornos subseqüentes: Podem ser feitos por qualquer elemento da equipe de saúde, desde que devidamente treinado. 26 PERIODICIDADE Retornos mensais durante os 6 primeiros meses de uso do método. Retorno 12 meses após o início do uso. Retornos subseqüentes anuais. ATIVIDADES ESPECÍFICAS Avaliar e registrar as dificuldades eventuais encontradas. Avaliar a qualidade dos registros e a capacidade de sua interpretação pela mulher ou casal. Reforçar as recomendações iniciais. 2.3 – MÉTODO DO MUCO CERVICAL OU BILLINGS Este método baseia-se na identificação do período fértil por meio da auto-observação das características do muco cervical e da sensação por ele provocada na vulva. O muco cervical é uma secreção produzida no colo do útero pelo epitélio glandular das criptas cervicais, que por ação hormonal apresenta transformações características ao longo do ciclo menstrual, possibilitando dessa maneira a identificação do processo ovulatório. O muco cervical, no início do ciclo, é espesso, grumoso, dificultando a ascensão dos espermatozóides pelo canal cervical. O muco cervical, sob ação estrogênica, produz, na vulva, uma sensação de umidade e lubrificação, indicando o tempo da fertilidade, momento em que os espermatozóides têm maior facilidade de penetração no colo uterino. Nessa fase, o muco é transparente, elástico, escorregadio e fluido, semelhante à clara de ovo. TÉCNICA DE USO DO MÉTODO – INSTRUÇÕES ÀS USUÁRIAS a) Observar, diariamente, a presença ou ausência de fluxo mucoso mediante sensação de secura ou umidade da vulva. 27 b) Analisar as características do muco, de acordo com a seguinte descrição: pegajoso, turvo, elástico, claro, transparente ou sensação escorregadia. MODIFICAÇÕES DO MUCO CERVICAL AO LONGO DO CICLO MENSTRUAL Fase pré-ovulatória Ao término da menstruação, pode começar uma fase seca ou com secreção igual e contínua na aparência e na sensação que dura, em geral, dois, três, ou mais dias. O casal pode ter relações sexuais nos dias da fase seca, em noites alternadas (para que o sêmen não prejudique a observação do muco cervical). Às vezes o muco aparece na própria menstruação ou logo no primeiro dia de seu término, especialmente nos casos em que o período menstrual é longo e o ciclo é curto. Fase ovulatória O muco que inicialmente é esbranquiçado, turvo e pegajoso, vai se tornando a cada dia mais elástico e lubrificante, semelhante à clara de ovo, podendo-se puxá-lo em fio – este é o período favorável para a penetração dos espermatozóides no canal cervical. Havendo fluxo mucoso, e/ou sensação de lubrificação, o casal deve abster-se de relações sexuais, quando não deseja a gravidez. O último dia de sensação vulvar de umidade lubrificante chama-se Ápice. O dia Ápice, no entanto, só pode ser reconhecido posteriormente, pois, somente quando o muco desaparece ou retorna à aparência de muco pegajoso, com sensação de secura, é que se identifica que o dia anterior foi o dia Ápice. O dia Ápice indica que a ovulação já ocorreu, está ocorrendo ou vai ocorrer até aproximadamente 48 horas. Nessa fase, o casal deve abster-se de todo contato genital para evitar a gravidez. Fase pós-ovulatória Na 4ª noite após o dia Ápice a mulher entra no período de infertilidade, que dura mais ou menos duas semanas. Nesse período, o casal pode ter relações sexuais pois os indicadores do período fértil (muco e ovulação) já ocorreram. 30 muco com características do período ovulatório (claro, elástico, conferindo sensação lubrificante), até a 4ª noite após o dia Ápice, caso deseje evitar a gravidez. Reforçar as recomendações iniciais. 2.4 – MÉTODO SINTO-TÉRMICO Este método baseia-se na combinação de múltiplos indicadores da ovulação, com a finalidade de determinar o período fértil com maior precisão e confiabilidade. Fundamentalmente, ele combina a observação dos sinais e sintomas relacionados à temperatura basal corporal e ao muco-cervical, associada ainda a parâmetros subjetivos (físicos e ou psicológicos) indicadores de possível ovulação. Os parâmetros subjetivos relacionados com a ovulação podem ser, entre outros: Dor abdominal. Sensação de peso nas mamas, mamas inchadas ou doloridas. Variações de humor e/ou da libido. Outros sintomas e sinais (enxaqueca, náuseas, acne, aumento de apetite, ganho de peso, sensação de distensão abdominal, sangramento inter-menstrual entre outros). A mulher que desejar fazer uso deste método deve estar completamente familiarizada com as técnicas de cada um dos métodos comportamentais já descritas anteriormente. TÉCNICA DE USO DO MÉTODO – INSTRUÇÕES ÀS USUÁRIAS a) Registrar, diariamente, num gráfico apropriado (gráfico 1), os dados sobre as características do muco cervical, as temperaturas e os sintomas que eventualmente possa sentir. b) Identificar o início do período fértil por meio de: Cálculos: o ciclo mais curto dos últimos 6 a 12 ciclos menos 18 dias. Método de ovulação Billings: primeiro dia de muco. Combinação de ambos. Gráfico 1 Dia do ciclo 1j2jaja|5/6]7|8|9pon Dia do mês Menstruação Relações sexuais 3,5 34 373 32 A 30 36,9 36,8 367 366 36,5 36,4 363 362 361 360 359 358 357 T E M Pp E R A T U R A 8 DIADOGICLO |1/2/3]4]5]6] 7/89/1011] CÁLCULO RITMO CORES SENSAÇÃO APARÊNCIA ABERTURA SISTÊNCI SINAIS E SINTOMAS SECUNDÁRIOS CORES “Vermelho - mensttuação Manom - secura Branco -muco Amatelo - secreção $-seca U-úmica M-monada L-lubrticada P-pegajoso gia a APARÊNCIA O-opoco T-Honsparente E - extensível A-cquoso 8- branco cérvix Brocudo Oaberto Posição Ato? CONSISTÊNCIA Macio jmole) - M Firme (duro) -D D|- 32 c) Identificar o término do período fértil por meio de: Método de temperatura basal corporal: 4 dias após a manutenção da temperatura elevada. Método do muco cervical: 4a noite após o Ápice do muco. Combinação de ambos ou o que ocorrer por último. d) Abster-se de relações sexuais durante o período fértil, para evitar a gravidez. OBSERVAÇÃO: A mulher deverá aplicar as regras de acordo com cada método reiniciando as relações sexuais com aquele que lhe der maior segurança. BENEFÍCIO NÃO-CONTRACEPTIVO Ausência de efeitos sistêmicos. Favorece o conhecimento da fisiologia reprodutiva. ATUAÇÃO DO PROFISSIONAL DE SAÚDE a) Primeira consulta: Explicar detalhadamente e discutir, com a mulher ou casal, a técnica de uso do método. Fazer todas as recomendações referentes a cada um dos métodos naturais. Reforçar o aconselhamento. Considerar o oferecimento de preservativo masculino e feminino para uso associado ao método, com vista à dupla proteção do indivíduo ou casal. 35 BENEFICIO NÃO-CONTRACEPTIVO Ausência de efeitos sistêmicos. Favorece o conhecimento da fisiologia reprodutiva. ATUAÇÃO DO PROFISSIONAL DE SAÚDE a) Primeira consulta Elaborar com a mulher e/ou orientá-la para calcular a duração de seus últimos 6 ciclos menstruais. Recomendar o método somente se seus ciclos variam entre 27 e 31 dias de duração. Orientar a mulher e/ou casal para anotar em calendário comum, o primeiro dia de cada menstruação. Dessa forma, poderão verificar, em qualquer momento, se o anel corresponde ao dia correto do ciclo. Para evitar gravidez orientar a mulher e/ou casal para abster-se de relações sexuais com contato genital no período fértil, lembrando que a eficácia do método depende da participação de ambos. Recomendar especial atenção a fatores que possam alterar o ciclo menstrual (doenças, estresse, depressão, mudança de ritmo de trabalho, entre outros). Reforçar o aconselhamento. Considerar o oferecimento do preservativo masculino ou feminino para uso associado ao método, com vista à dupla proteção do indivíduo ou casal. Para evitar a gravidez, na ocorrência de coito no período fértil, a usuária deve ser orientada para uso de anticoncepção de emergência. b) Consultas de retorno Podem ser feitas por qualquer membro da equipe de saúde, desde que devidamente treinado. 36 PERIODICIDADE Primeiro retorno no 3° mês. Retornos subseqüentes de 6 em 6 meses. ATIVIDADES ESPECÍFICAS Avaliar a capacidade do casal de anotar o 1º dia da menstruação, quando o anel de borracha deve estar sobre a conta vermelha, assim como de seguir as instruções de avançar o anel de borracha preta cada dia e de identificar os dias nas contas marrons como inférteis (podem ter relações sexuais) e os dias nas contas brancas como férteis (não podem ter relações sexuais). 2.6 – OUTROS MÉTODOS COMPORTAMENTAIS Além dos métodos descritos acima, existem práticas sexuais que podem ser consideradas como métodos comportamentais, já que reduzem o risco de uma gravidez indesejada. São elas: a relação sexual sem penetração e a interrompida antes da ejaculação (coito interrompido). São práticas muito usadas, embora não sejam recomendadas como único método anticoncepcional. Podem ser especialmente úteis em situações de emergência, nas quais, por alguma razão, não se dispõe de outro método contraceptivo e não é possível evitar a relação sexual. Em especial, com relação ao coito interrompido, destacamos que é necessário um autocontrole por parte do homem para que ele possa retirar o pênis da vagina na iminência da ejaculação e o sêmen ser depositado longe dos genitais femininos. Esse fato traz alta possibilidade de falha, fazendo com que o seu uso não deva ser estimulado. Devendo, portanto, ser tratado como último recurso, que deverá ser prontamente substituído por outro método contraceptivo mais eficaz. Ao contrário, a relação sexual sem penetração é altamente eficaz tanto para a prevenção de gravidez, como também das DST/AIDS. 37 CRITÉRIOS CLÍNICOS DE ELEGIBILIDADE PARA USO DE MÉTODOS COMPORTAMENTAIS Não existem condições clínicas que restrinjam o uso dos métodos comportamentais. Entretanto, existem condições ou obstáculos que podem afetar a função ovariana ou a regularidade dos ciclos menstruais e/ou alterar os sinais e sintomas de fertilidade, que dificultam a aprendizagem ou o uso desses métodos. 40 Retirar o preservativo segurando-o pela base para que não haja vazamento de esperma. O preservativo não deve ser reutilizado, devendo ser descartado no lixo após o uso. Recomendar a guarda dos preservativos em lugar fresco, seco e de fácil acesso ao casal, observando-se a integridade da embalagem, bem como o prazo de validade. Devem ser usados apenas lubrificantes a base de água, pois o uso de lubrificantes oleosos (como vaselina ou óleos alimentares) danifica o látex, aumentando o risco de ruptura; a maioria dos preservativos são fabricados com lubrificantes. No caso de ruptura durante o ato sexual, o preservativo deve ser substituído imediatamente. 41 Fatores de risco para ruptura ou escape: Más condições de armazenamento. Não observação do prazo de validade. Lubrificação vaginal insuficiente. Sexo anal sem lubrificação adequada. Uso de lubrificantes oleosos. Presença de ar e/ou ausência de espaço para recolher o esperma na extremidade do preservativo. Tamanho inadequado do preservativo em relação ao pênis. Perda de ereção durante o ato sexual. Retirar o pênis da vagina sem que se segure a base do preservativo. Uso de dois preservativos (devido à fricção que ocorre entre eles). O uso regular do preservativo pode levar ao aperfeiçoamento na técnica de utilização, reduzindo a freqüência de ruptura e escape e, conseqüentemente, aumentando sua eficácia. EFEITOS SECUNDÁRIOS Alergia ao látex. Irritação vaginal devido à fricção (quando se usa preservativo não-lubrificado). BENEFÍCIOS NÃO-CONTRACEPTIVOS Ausência de efeitos sistêmicos. Redução do risco de transmissão do HIV e de outros agentes sexualmente transmissíveis (DST). Redução da incidência das complicações causadas pelas DSTs. Possivelmente auxiliar na prevenção do câncer de colo uterino. ATUAÇÃO DO PROFISSIONAL DE SAÚDE a) Primeira consulta (feita preferencialmente com o casal): 42 Avaliar o grau de participação masculina na prática da contracepção. Reforçar o aconselhamento. Explicar detalhadamente e discutir com os usuários a técnica de uso do método. Insistir na importância e necessidade de utilizar o preservativo a cada relação. Recomendar a manipulação cuidadosa do preservativo, evitando o contato com unhas longas. Alertar que não se deve esticar ou inflar o preservativo para efeito de teste. Prescrever preservativos em quantidade suficiente para o primeiro mês de uso, considerando a freqüência de relações sexuais do indivíduo e/ou do casal. Recomendar a guarda dos preservativos em lugar fresco, seco e de fácil acesso ao indivíduo e/ou casal. Considerar o oferecimento de outro método contraceptivo, para uso associado ao preservativo, com vista à redução do risco de gravidez por falha de uso do método. Em caso de retenção do preservativo na vagina após a ejaculação, orientar para retirar o preservativo. Caso não consiga, procurar o serviço de saúde. Em caso de coito desprotegido ou ruptura do preservativo, os usuários devem ser orientados para o uso da anticoncepção de emergência. b) Consultas de retorno: Podem ser feitas por qualquer profissional da equipe de saúde, desde que devidamente treinado. O fornecimento sistemático dos métodos não precisa estar vinculado a consulta com profissional de saúde. PERIODICIDADE Primeiro retorno depois de um mês para avaliar uso correto, efeitos secundários e orientações que se fizerem necessárias. Demais retornos anuais. 45 c) O anel (externo) deve ficar aproximadamente 3cm para fora da vagina. Durante a penetração, o pênis deve ser guiado para o centro do anel externo. O preservativo não deve ficar retorcido. d) Deve ser utilizado um novo preservativo a cada nova relação. Para retirá-lo, segure as bordas do anel externo fazendo um movimento de torção para manter o esperma dentro do preservativo. Puxe-o delicadamente para fora da vagina, jogando-o no lixo. e) O preservativo feminino deve ser usado em todas as relações sexuais mesmo durante a menstruação. f) Deve ser mantido em lugar fresco, seco e de fácil acesso ao casal, afastado do calor, observando-se a integridade da embalagem, bem como o prazo de validade. 46 g) Não deve ser usado junto com o preservativo masculino porque o atrito aumenta o risco de rompimento. h) O anel externo do preservativo feminino pode deslizar dentro da vagina. Se isso acontecer basta o homem retirar o pênis, colocar o mesmo preservativo de maneira correta e reintroduzir o pênis. Não é necessário usar novo preservativo. Durante a penetração, o preservativo também pode provocar um pequeno ruído durante a relação sexual. A adição de lubrificante dentro do preservativo ou diretamente no pênis pode evitar esses acontecimentos. EFEITOS SECUNDÁRIOS Alergia ao poliuretano ou ao lubrificante (efeito muito raro). BENEFÍCIO NÃO-CONTRACEPTIVO Ausência de efeitos sistêmicos. Redução do risco de transmissão do HIV e de outros agentes sexualmente transmissíveis. Possivelmente auxiliar na prevenção do câncer de colo uterino. ATUAÇÃO DO PROFISSIONAL DE SAÚDE a) Primeira consulta: Explicar detalhadamente e discutir com a usuária a técnica de uso do método. Reforçar o aconselhamento. Insistir na importância e necessidade de utilizar o preservativo a cada relação. Recomendar a manipulação cuidadosa do preservativo, evitando o contato com unhas longas. Prescrever preservativos em quantidade suficiente, considerando a freqüência de relações sexuais. 47 Recomendar que os preservativos sejam guardados em lugar fresco, seco e de fácil acesso ao casal. Na ocorrência de coito desprotegido, recomendar a anticoncepção de emergência. b) Consultas de retorno: Avaliar o uso correto, efeitos secundários e fornecer as orientações que se fizerem necessárias. Podem ser feitas por qualquer profissional da equipe de saúde, desde que devidamente treinado. O fornecimento sistemático dos métodos não precisa estar vinculado a consulta com profissional de saúde. PERIODICIDADE Primeiro retorno depois de um mês. Demais retornos anuais. ATIVIDADES ESPECÌFICAS Avaliar a regularidade do uso do método. Discutir com a mulher ou o casal sobre a possível interferência do método na espontaneidade sexual. Orientar o casal para providenciar a reposição de novos preservativos antes que se acabe o seu estoque doméstico. Reforçar as recomendações iniciais. 3.3 - DIAFRAGMA É um método anticoncepcional de uso feminino que consiste num anel flexível, coberto no centro com uma delgada membrana de látex ou silicone em forma de cúpula que se coloca na vagina cobrindo completamente o colo uterino e a parte superior da vagina, impedindo a penetração dos espermatozóides no útero e trompas. 50 Movendo suavemente o dedo dentro da vagina, procurar o colo uterino, cuja forma e consistência se assemelham à ponta do nariz. Quando colocar o diafragma, a usuária deve ser capaz de sentir o colo do útero através da borracha, portanto deve estar bem familiarizada com tal identificação. b) O diafragma pode ser colocado antes da relação sexual (minutos ou horas) ou utilizado de forma contínua. Nesta última modalidade, é aconselhável retirar o diafragma uma vez ao dia, lavá-lo (preferencialmente durante o banho, desde que este ocorra pelo menos 6 horas após o coito) e imediatamente recolocá-lo. Durante a menstruação, o diafragma deve ser retirado, evitando, assim, a possibilidade de acúmulo de sangue na vagina/útero reduzindo o risco de infecção genital. c) Usar o diafragma todas as vezes que mantiver relações sexuais, independente do período do mês. d) Urinar e lavar as mãos antes de colocar o diafragma. e) Antes de cada uso, examinar cuidadosamente o diafragma contra a luz, para assegurar-se da inexistência de defeitos ou furos. f) Em caso de uso com geléia espermaticida, aplicá-la dentro da parte côncava do diafragma (mais ou menos uma colher das de chá). 51 OBSERVAÇÃO: O uso freqüente de espermaticida causa irritação, fissuras e microfissuras na mucosa vaginal e cervical (efeito dose-tempo dependente), aumentando o risco de infecção pelo HIV e outras DST. g) Colocar o diafragma na vagina na posição que achar mais confortável (deitada, de cócoras ou em pé, com uma das pernas levantada ou sentada na beirada de uma cadeira) da seguinte forma: Segurar o diafragma com uma das mãos, com a parte côncava virada para cima (com a geléia dentro), pressionar e unir as bordas com os dedos médio e polegar. 52 Afastar os lábios da vulva com a outra mão e colocar, dentro da vagina, o diafragma dobrado, empurrando-o na direção do fundo posterior da vagina até onde seja possível. Com o dedo indicador, empurrar a borda anterior do diafragma até que esta se apóie na face posterior do púbis. 55 b) Primeiro retorno (uma semana após a primeira consulta) Verificar se a colocação do diafragma está correta, pelo toque vaginal. Solicitar que a mulher retire e recoloque o diafragma. Verificar a exatidão da técnica. Agendar novo retorno em 30 dias, recomendando que a mulher traga consigo o seu diafragma. PERIODICIDADE Primeiro retorno uma semana após a primeira consulta. Retorno subseqüente após 30 dias. Demais retornos anuais. ATIVIDADES ESPECÍFICAS Avaliar a regularidade do uso do método. Verificar o estado de conservação do diafragma substituindo-o sempre que apresentar qualquer defeito. Repetir a medida do diafragma: Após cada parto. Após abortamento. Caso a mulher apresente aumento ou diminuição de peso superior a 5kg. Após cirurgia vaginal ou perineal. A cada 2 anos rotineiramente. CRITÉRIOS DE ELEGIBILIDADE CLÍNICA PARA USO DE DIAFRAGMA (COM ESPEMATICIDA) Categoria 2 O método pode ser usado com restrições. As vantagens geralmente superam riscos possíveis ou comprovados. Se a mulher escolher esse método, um acompanhamento mais rigoroso pode ser necessário: 56 Doença cardíaca valvular complicada (hipertensão pulmonar, fibrilação atrial, história de endocardite bacteriana subaguda). Baixo risco para infecção pelo HIV e outras DST. Categoria 3 É o método de última escolha. Os riscos possíveis e comprovados superam os benefícios do método. Caso seja escolhido, um acompanhamento rigoroso se faz necessário: Alergia ao látex. Não se aplica ao diafragma de plástico. História de síndrome do choque tóxico. 3.4 - GELÉIA ESPERMATICIDA São substâncias químicas que recobrem a vagina e o colo do útero, impedindo a penetração dos espermatozóides no canal cervical e, bioquimicamente, imobilizando ou destruindo os espermatozóides. O produto espermaticida a base de nonoxinol-9 (N-9) a 2% é o mais amplamente utilizado no Brasil e no mundo. Entretanto, o uso de alguns métodos contraceptivos contendo N-9 podem aumentar o risco de transmissão sexual do HIV e outras DST. Isto foi demonstrado em um ensaio clínico que observou risco acrescido entre usuárias/os deste produto. A razão deste risco acrescido reside no fato do N-9 provocar lesões (fissuras/microfissuras) na mucosa vaginal e retal, dependendo da freqüência de uso e do volume aplicado. A Organização Mundial da Saúde (OMS) orienta, então, que as mulheres que estejam sob risco acrescido para a infecção pelo HIV/DST, especialmente as que tem muitas relações sexuais diárias; não devem usar métodos contraceptivos que contenham o N-9. Entre mulheres com baixo risco de infecção pelo HIV, o uso de produtos à base de N-9 permanece sendo indicado como um dos métodos contraceptivos. Assim, somente uma boa avaliação de risco, obtida no momento do aconselhamento, poderá fornecer ao profissional de saúde condições de uma perfeita indicação do método. No primeiro ano de uso a taxa de falha deste método varia de 6%, em uso correto, a 26%, em uso habitual. PRAZO DE VALIDADE: O espermaticida pode ser estocado por até cinco anos sem perda de efetividade. 57 TÉCNICA DE USO - INSTRUÇÕES ÀS USUÁRIAS a) Tirar a tampa do tubo e colocar o aplicador na abertura do mesmo, girando-o. b) Apertar o tubo desde o fundo, forçando seu conteúdo para o cilindro do aplicador, até que o êmbolo esteja totalmente exposto e o cilindro completamente cheio. c) Separar o aplicador do tubo, fechar o tubo e enroscá-lo desde o fundo, após cada uso.