Alimentos e Alergia: Custo, Diagnóstico e Prevenção, Notas de estudo de Enfermagem

Baixe Alimentos e Alergia: Custo, Diagnóstico e Prevenção e outras Notas de estudo em PDF para Enfermagem, somente na Docsity! MMR Revista Médica de Minas Gerais volume 18 • número 1-S1 Maio de 2008 issn 0103-880 X 18/1-S1 Consenso Brasileiro sobre Alergia Alimentar: 2007 Documento conjunto elaborado pela Sociedade Brasileira de Pediatria e Associação Brasileira de Alergia e Imunopatologia Coordenadores - Dirceu Solé - Luciana Rodrigues Silva Colaboradores - Antonio Carlos Pastorino - Cristina Miuki Abe Jacob - Cristina Targa Ferreira - Emanuel S. Cavalcanti Sarinho - Elza Daniel de Mello - Evandro Alves do Prado - Fabíola Isabel Suano de Souza - Fernanda L. Ceragioli Oliveira - Hélcio de Sousa Maranhão - Nelson A. Rosário Filho - Roseli Oselka Saccardo Sarni - Inês C. Camelo Nunes - Maria Marlene de Souza Pires - Marileise dos Santos Obelar - Mário César Vieira - Mauro Batista de Morais - Mauro Sérgio Toporovski - Renata Rodrigues Cocco - Virgínia Resende Silva Weffort - Yu Kar Ling Koda Realização: Sociedade Brasileira de Pediatria: Departamento de Alergia e Imunologia Departamento de Gastroenterologia Departamento de Nutrologia Associação Brasileira de Alergia e Imunopatologia: Comissão de Alergia Alimentar SUPLEMENTO DO CONSENSO BRASILEIRO SOBRE ALERGIA ALIMENTAR: 2007 Capa_RMMG_Suplemento_17_3_4_1_Consenso_Alimentar.indd 1 5/15/08 9:44:05 AM Editor Geral Ênio Roberto Pietra Pedroso Editores Associados David de Pádua Brasil Ennio Leão Henrique Leonardo Guerra Manoel Otávio da Costa Rocha Conselho Editorial Antônio Luiz Pinho Ribeiro Aroldo Fernando Camargos Dulciene Maria Magalhães Queiroz Enio Cardillo Vieira Geraldo Magela Gomes da Cruz João Galizzi Filho Leonor Bezerra Guerra Marco Antônio Rodrigues Mônica Silva Monteiro de Castro Roberto Marini Ladeira Conselho Científi co Fábio Leite Gastal (Porto Alegre) Federico Lombardi (Itália) Gerald Minuk (Canadá) Jacques Nicoli (Belo Horizonte) Jair de Jesus Mari (São Paulo) João Carlos Pinto Dias (Belo Horizonte) Maria Ines Boechat (EUA) Mauro Martins Teixeira (Belo Horizonte) Naftale Katz (Belo Horizonte) Phillip Poole-Wilson (Reino Unido) Protásio Lemos da Luz (São Paulo) Rodrigo Correa de Oliveira (Belo Horizonte) Rômulo Paes de Sousa (Belo Horizonte) Sandhi Maria Barreto (Belo Horizonte) Sérgio Danilo Pena (Belo Horizonte) William Hiatt (EUA) Revista Médica de Minas Gerais Capa_RMMG_Suplemento_17_3_4_1_Consenso_Alimentar.indd 2 5/15/08 9:44:07 AM Rev Med Minas Gerais 2008; 18(1 Supl 1): S1-S44 3 INTRODUÇÃO Definição As reações adversas aos alimentos são representadas por qualquer reação anormal à ingestão de alimentos ou aditivos alimentares. Elas podem ser classi- ficadas em tóxicas e não tóxicas. As reações tóxicas dependem mais da substân- cia ingerida (p.ex: toxinas bacterianas presentes em alimentos contaminados) ou das propriedades farmacológicas de determinadas substâncias presentes em alimentos (p.ex: cafeína no café, tiramina em queijos maturados).1 As reações não tóxicas são aquelas que dependem de susceptibilidade indi- vidual e podem ser classificadas em: não imuno-mediadas (intolerância alimen- tar) ou imuno-mediadas (hipersensibilidade alimentar ou alergia alimentar). Por vezes confundem-se manifestações clínicas decorrentes de intolerância, como por exemplo, intolerância à lactose secundária à deficiência primária ou secun- dária da lactase, com alergia alimentar. Alergia alimentar é um termo utilizado para descrever reações adversas a alimentos, dependentes de mecanismos imu- nológicos, IgE mediados ou não. Classificação As reações de hipersensibilidade aos alimentos podem ser classificadas de acordo com o mecanismo imunológico envolvido em1: Mediadas por IgE Decorrem de sensibilização a alérgenos alimentares com formação de anticor- pos específicos da classe IgE, que se fixam a receptores de mastócitos e basófilos. Contatos subseqüentes com este mesmo alimento e sua ligação com duas mo- léculas de IgE próximas determinam a liberação de mediadores vasoativos, que induzem às manifestações clínicas de hipersensibilidade imediata. São exemplos de manifestações mais comuns as: reações cutâneas (dermatite atópica, urticária, angioedema), gastrintestinais (edema e prurido de lábios, língua ou palato, vômi- Documento conjunto elaborado pela Sociedade Brasileira de Pediatria e Associação Brasileira de Alergia e Imunopatologia Consenso Brasileiro sobre Alergia Alimentar: 2007 Coordenadores Dirceu Solé Luciana Rodrigues Silva Nelson A. Rosário Filho Roseli Oselka Saccardo Sarni Colaboradores Antonio Carlos Pastorino Emanuel S. Cavalcanti Sarinho Evandro Alves do Prado Cristina Miuki Abe Jacob Cristina Targa Ferreira Elza Daniel de Mello Fabíola Isabel Suano de Souza Fernanda L. Ceragioli Oliveira Hélcio de Sousa Maranhão Inês C. Camelo Nunes Renata Rodrigues Cocco Maria Marlene de Souza Pires Marileise dos Santos Obelar Mário César Vieira Mauro Batista de Morais Mauro Sérgio Toporovski Virgínia Resende Silva Weffort Yu Kar Ling Koda Realização: Sociedade Brasileira de Pediatria Departamento de Alergia e Imunologia Departamento de Gastroenterologia Departamento de Nutrologia Associação Brasileira de Alergia e Imunopatologia Comissão de Alergia Alimentar Consenso_Alergia.indb 3 5/15/08 8:43:53 AM Rev Med Minas Gerais 2008; 18(1 Supl 1): S1-S444 Consenso Brasileiro sobre Alergia Alimentar: 2007 A prevalência é maior em indivíduos com der- matite atópica (DA). Aproximadamente 35% das crianças com DA, de intensidade moderada a gra- ve, têm alergia alimentar mediada por IgE e 6 a 8% das crianças asmáticas podem ter sibilância indu- zida por alimentos. 5, 6 A alergia alimentar por leite de vaca, ovo, trigo e soja desaparecem, geralmente, na infância ao contrário da alergia a amendoim, nozes e frutos do mar que podem ser mais duradouras e algumas vezes por toda a vida. As reações graves e fatais podem ocorrer em qualquer idade, mesmo na primeira exposição conhecida ao alimento, mas os indivíduos mais susceptíveis parecem ser adolescentes e adultos jovens com asma e alergia previamente conhecida a amendoim, nozes ou frutos do mar. 7 As reações adversas aos aditivos alimentares são raras (abaixo de 1%). 7 Os aditivos mais impli- cados em reações adversas são os sulfitos (asma), o glutamato monossódico e a tartrazina (urticária). MECANISMOS DE DEFESA DO TRATO GASTRINTESTINAL O trato gastrintestinal (TGI) é o maior órgão lin- fóide do organismo, e o local de contato com várias proteínas da dieta. Durante a vida, são ingeridas grandes quantidades de alimentos com alta carga protéica e, apesar disto, apenas alguns indivíduos desenvolvem alergia alimentar, demonstrando que existem mecanismos de defesa competentes no TGI que contribuem para o desenvolvimento de to- lerância oral. Estima-se em adultos, que aproxima- tos e diarréia), respiratórias (asma, rinite) e reações sistêmicas (anafilaxia com hipotensão e choque). Reações Mistas (mediadas por IgE e células) Neste grupo estão incluídas as manifestações de- correntes de mecanismos mediados por IgE, com parti- cipação de linfócitos T e de citocinas pró-inflamatórias. São exemplos clínicos deste grupo a esofagite eosinofí- lica, a gastrite eosinofílica, a gastrenterite eosinofílica, a dermatite atópica, a asma e a hemossiderose. Reações não mediadas por IgE As manifestações não mediadas por IgE, e conseqüentemente não tão imediatas, compreen- dem as reações citotóxicas (trombocitopenia por ingestão de leite de vaca - poucas evidências), reações por imunecomplexos (também com pou- cas evidências) e finalmente aquelas envolvendo a hipersensibilidade mediada por células (quadro 1). Neste grupo estão representados os quadros de proctite, enteropatia induzida pela proteína alimen- tar e enterocolite induzida por proteína alimentar. Epidemiologia A alergia alimentar é mais comum em crianças. Estima-se que a prevalência seja aproximadamente de 6% em menores de três anos e de 3,5% em adul- tos e estes valores parecem estar aumentando. 3, 4 Quadro 1 - Manifestações de Alergia Alimentar segundo o mecanismo imunológico envolvido Alteração Mediada por IgE Mecanismo misto IgE e célula mediado Não IgE mediada Sistêmica Choque anafilático, anafilaxia induzida por exercício dependente de alimento Cutânea Urticária, angioedema, rash, morbilifor- me, urticária aguda de contato, rubor Esofagite e gastroenterite eosinofílica alérgica Dermatite herpetiforme Gastrintestinal alérgica induzida Síndrome de alergia oral, alergia gastrin- testinal Proctocolite Enterocolite Cólica do lactente Imediata Respiratória pulmonar Rinoconjuntivite aguda, Broncoespasmo Asma Hemossiderose (sd. Heiner) Adaptado de Wegrzyn & Sampson *PTN = proteína alimentar Consenso_Alergia.indb 4 5/15/08 8:43:54 AM Rev Med Minas Gerais 2008; 18(1 Supl 1): S1-S44 5 Consenso Brasileiro sobre Alergia Alimentar: 2007 secretora.9 Outros mecanismos, como a tolerân- cia oral, têm importante participação e envolvem várias estruturas anatômicas entre elas: o epitélio intestinal, a placa de Peyer, várias células imuno- competentes da mucosa e os linfonodos mesenté- ricos, constituindo assim o GALT. A apresentação antigênica na mucosa do TGI ocor- re pela captação do antígeno pelas células M, uma es- trutura celular do epitélio intestinal diferenciada para tal função. A seguir ocorre a captação deste antígeno pelas células dendríticas (CD), que representam as células apresentadoras de antígeno (CAA) mais competentes para esta função, embora outras células também pos- sam exercer este papel. Estas CAA, principalmente as CD, apresentam estes antígenos às células T helper nai- ve (Th0) presentes nos tecidos linfóides associados ao intestino. Na dependência da alergenicidade do antíge- no e das células presentes no local da apresentação, as células Th0 diferenciam-se em diferentes tipos de linfó- citos T, classificados pelo perfil de interleucinas (IL) que produzem. Linfócitos Th1 produzem interferon gama (INFγ), IL-2 e fator de necrose tumoral α (TNF-α) e os linfócitos Th2 preferentemente IL-4, IL-5, IL-9 e IL-13. 12, 13 As CD também ativam células T regulatórias (Treg) resultando no desenvolvimento de tolerância oral. 10 As células Treg são linfócitos que controlam ou suprimem a função de outras células. Várias célu- las Treg CD4+ foram identificadas (Treg CD4+CD25+; Tr 1; Th3) e são reconhecidas por sua produção de TGF-β e IL-10, principais inibidores da resposta Th2. O TGF-β é o principal indutor da mudança de linfó- citos B à produção de IgA na mucosa. Outro aspecto fundamental de defesa é repre- sentado pelo aleitamento materno nos lactentes jovens, pela similaridade antigênica da espécie e pelos fatores protetores carreados, sejam imunoló- gicos ou não-imunológicos, que contribuem para a manutenção de uma microbiota adequada neste período precoce da vida. RESPOSTA IMUNOLÓGICA NORMAL A ANTÍGENOS INGERIDOS Em indivíduos saudáveis, a ingestão de alimen- tos determina um estado de tolerância, fato que não ocorre em indivíduos suscetíveis, nos quais há uma resposta Th2 bem definida com produção de IgE, ligação aos mastócitos e liberação de me- diadores inflamatórios. Após nova exposição ao damente 2% dos antígenos alimentares ingeridos sejam absorvidos e passem pela barreira intestinal de forma intacta. 8 Estes mecanismos de defesa existentes podem ser classificados como inespecí- ficos e específicos. Os mecanismos de defesa inespecíficos englo- bam: a barreira mecânica constituída pelo próprio epitélio intestinal e pela junção firme entre as células epiteliais, a flora intestinal, o ácido gástrico, as secre- ções biliares e pancreáticas e a própria motilidade intestinal. 9 O muco que recobre as células epiteliais contém diferentes mucinas, auxilia na formação de barreira e facilita a adesão de bactérias através de componentes de sua parede celular, promovendo sua eliminação pela peristalse. Entre os mecanismos de defesa específicos ou imunológicos propriamente ditos estão: o tecido linfóide associado ao TGI (GALT - Gut Associated Lymphoid Tissue) e seus componen- tes e a IgA secretora.10, 11 A IgA secretora incorporada ao muco de revestimento pode inibir a adesão bacte- riana às células epiteliais, neutralizar vírus e toxinas bacterianas e prevenir a penetração de antígenos alimentares na barreira epitelial. A importância da IgA secretora na mucosa é demonstrada em pacientes com deficiência de IgA, em quem a prevalência de alergia alimentar é maior.12 A lâmina própria do intestino é o maior lo- cal de produção de anticorpos do organismo, onde se encontram cerca de 80% de células B ativadas. Embora a IgA seja encontrada no sangue como um monômero, a IgA secretora é formada por duas moléculas ligadas por um peptídeo chamado de “cadeia J”. A IgA secretora, derivada de células B presentes na lâmina própria, é transportada através das células do intestino com a ajuda do componen- te secretor presente na superfície basal das células epiteliais, e que se incorpora ao dímero IgA. O sistema imunológico imaturo dos neonatos e lactentes jovens favorece a sensibilização. Nesta fase da vida, a barreira intestinal é imatura e mais permeável, tornando o epitélio mais suscetível à penetração dos diferentes antígenos, portanto, mais vulnerável à sensibilização alérgica13. Além disso, nesta fase da vida há produção diminuída de anticorpos IgA secretores específicos, o que fa- vorece a penetração de alérgenos e conseqüente- mente a ocorrência de alergia alimentar. Os conhecimentos atuais demonstram que a imunidade da mucosa intestinal não se baseia so- mente na função das células B e produção da IgA Consenso_Alergia.indb 5 5/15/08 8:43:54 AM Rev Med Minas Gerais 2008; 18(1 Supl 1): S1-S448 Consenso Brasileiro sobre Alergia Alimentar: 2007 leite de vaca e de alimentos complementares, até os seis meses tem sido ressaltado como eficaz na prevenção do aparecimento de sintomas alérgicos. Os estudos apontam efeito protetor eficiente do lei- te materno entre lactentes com risco familiar de alergia alimentar se amamentados exclusivamente até os quatro meses de vida, demonstrado pela re- dução na incidência cumulativa de alergia à prote- ína do leite de vaca até os 18 meses e de dermatite atópica até os três anos de idade. 26 Em estudo de seguimento por 17 anos, houve documentação de efeito protetor do aleitamento materno, por prazo superior a quatro meses, no desenvolvimento de alergia alimentar, eczema atópico e de manifesta- ções alérgicas respiratórias em comparação aos que receberam leite de vaca como alimentação.27 A exclusão de proteínas potencialmente alergê- nicas pela mãe durante o período de lactação, em crianças com risco familiar para atopia, permanece controverso. Tem sido recomendada, durante o pe- ríodo de aleitamento materno até os doze meses de vida, a eliminação de amendoim, castanhas e nozes da dieta materna.28 Outros recomendam ainda exclu- são adicional de leite de vaca, ovos e peixe. Todavia, ainda tais condutas carecem de evidência científi- ca.29 Em situações particulares onde há história fa- miliar positiva para alergia alimentar a determinada Herança genética Estima-se que os fatores genéticos exerçam papel fundamental na expressão da doença alér- gica 20, 21, 22, 23. Embora não haja, no momento, tes- tes genéticos diagnósticos disponíveis para iden- tificar indivíduos com risco de alergia alimentar, a história familiar de atopia, incluindo a alergia alimentar, ainda é o melhor indicativo de risco para o seu aparecimento. 22, 24, 25 Dieta A dieta da gestante e da nutriz, a idade da in- trodução de alimentos sólidos e de alimentos alergênicos, a exposição aos aeroalérgenos, entre outros, têm sido alguns dos fatores ambientais in- vestigados no desenvolvimento da alergia alimen- tar. Todavia os seus resultados têm sido variáveis e eventualmente contraditórios. Um ponto controverso diz respeito à exclusão de determinados alimentos da dieta da gestante, bem como da nutriz, como potencial forma de pre- venção da sensibillização a alérgenos alimentares. O aleitamento materno exclusivo, sem a introdu- ção de leite de vaca, de fórmulas infantis à base de Quadro 3 - Possibilidade de reações cruzadas entre alimentos Alimento Alimentos com possível Reação cruzada: Risco de reatividade clínica Principal proteínacomum* Leguminosa (ex: amendoim) Ervilha, lentilha, feijão, soja 5% Vicilinas, globulinas Castanha (ex: nozes) Castanha do Pará, avelã, castanha de caju 37% Prolaminas Peixe (ex: salmão) Peixe-espada, linguado 50% Parvalbuminas Crustáceo (ex: camarão) Caranguejo, siri (OBS: inalantes: ácaros, ba- rata também podem levar à reação cruzada) 75% Tropomiosina Grão (ex: trigo) Centeio, cevada 20% Inibidores de protease, alfa-amilases Leite de vaca Carne bovina 10% Albumina sérica bovina Leite de vaca Leite de cabra 92% Caseínas, proteínas do soro Pólen Frutas e vegetais crus 55% Proteases Látex Frutas (ex: kiwi, banana, abacate) 35% Proteínas de transferência de lipídeos (LTP) Fruta Látex 11% Proteínas de transferência de lipídeos (LTP) Adaptado de Sicherer SH16 e Breiteneder H.14 Consenso_Alergia.indb 8 5/15/08 8:43:54 AM Rev Med Minas Gerais 2008; 18(1 Supl 1): S1-S44 9 Consenso Brasileiro sobre Alergia Alimentar: 2007 de eczema atópico no primeiro ano de vida, compa- rativamente às crianças com introdução posterior a 17 semanas.40 Apesar disto, ainda não há evidências científicas que justifiquem o retardo da introdução de alimentos como fator de proteção para o desen- volvimento de doença alérgica. São recomendações da Academia Americana de Pediatria a introdução de leite de vaca, ovo, peixe e amendoim após o 1º, 2º e 3º anos, respectivamente.41 Vale ressaltar que há necessidade de se considerar a área geográfica em questão, a disponibilidade dos alimentos, a con- dição socioeconômica e escolaridade dos pais, a orientação feita durante o desmame e outros fatores para a análise de cada paciente. Alguns alimentos não são apenas fonte de pos- síveis alérgenos causadores de reações de hiper- sensibilidade, mas podem conter nutrientes com propriedades imunomoduladoras como antioxi- dantes e ácidos graxos da família ômega 3 (n-3), que exerçam, na composição de uma alimentação balanceada, um efeito protetor contra o desenvol- vimento de doenças alérgicas.42 Os antioxidantes presentes na dieta (ácido as- córbico, beta-caroteno, alfa-tocoferol, selênio e zinco) podem neutralizar o efeito deletério do es- tresse oxidativo presente na inflamação alérgica e conseqüentemente reduzirem a lesão tecidual.43 Os lípídeos da dieta, especialmente os ácidos graxos poliinsaturados de cadeia longa, e os me- diadores sintetizados a partir deles, regulam a fun- ção imunológica interferindo no desenvolvimento e na gravidade dos sintomas relacionados à doen- ça atópica. Os ácidos graxos poliinsaturados da fa- mília ômega 6, derivados do ácido linoléico (18:2, n-6), resultam na produção de eicosanóides com propriedades pró-inflamatórias, enquanto que os ácidos graxos da família n-3 derivados do ácido alfa-linolênico (18:3), teriam propriedades antiin- flamatórias. No nosso meio predomina a ingestão de ácido linoléico comparativamente ao gama- linolênico. A prostaglandina E2 (PGE2), derivada do ácido araquidônico (20:4, n-6) proporciona maior síntese de IgE, devido à indução de diferen- ciação da célula B na presença de IL-4. É descrito um desequilíbrio entre as séries n-6 e n-3 na mem- brana celular de pacientes atópicos, tornando es- tes pacientes vulneráveis aos eventos adversos da PGE2.44, 45, 46 Mais estudos são necessários para ava- liar o papel da qualidade dos lipídeos fornecidos à criança na prevenção de doenças alérgicas. proteína, recomenda-se a exclusão apenas desta pro- teína da dieta da nutriz durante o período de lacta- ção, evitando-se assim restrições desnecessárias. Em crianças com alto risco para atopia, o alei- tamento materno deve ser ainda mais estimulado e prolongado (até dois anos ou mais). Deve-se orientar que se evite a introdução do leite de vaca no primei- ro ano de vida e, a partir dos seis meses, introduzir- se outros alimentos disponíveis na região, de fácil acesso e adequados para a alimentação do lactente a depender da idade. Em alguns países, na impossibi- lidade do aleitamento materno, recomenda-se a utili- zação profilática de fórmulas com alergenicidade re- duzida. As fórmulas e dietas extensa ou parcialmente hidrolisadas têm se mostrado eficaz nessas crianças, como prevenção. 30, 31, 32, 33, 34 Em estudo de coorte foi avaliado o uso de fórmulas extensamente hidrolisa- das à base de caseína e de parcialmente hidrolisadas à base de proteínas do soro, comparando-as às fór- mulas convencionais em crianças com risco elevado para doença atópica e houve confirmação de maior efeito protetor entre os que receberam fórmulas hi- drolisadas, dados corroborados posteriormente por metanálise. 35, 36 A limitação para a ampla utilização de fórmulas hipoalergêncicas, como prevenção, em crianças de alto risco para atopia não amamentadas reside principalmente, no custo elevado. Entre nós ainda cabe uma avaliação crítica criteriosa levando em conta a possibilidade de re-lactação, custo das fórmulas, idade da criança e possibilidade de outros alimentos hipoalergênicos, nível sócio-econômico e educacional dos pais e controle rigoroso e periódico pelo pediatra. As fórmulas à base de soja não parecem de- monstrar efeitos benéficos na prevenção primária de crianças com risco familiar de atopia.24 O leite de outros mamíferos (caprinos e ovinos) por sua similaridade antigênica ao leite de vaca não apresentam vantagem na sua utilização como preventivos da alergia à proteína do leite de vaca. Vale ressaltar que 90% das crianças com alergia à proteína do leite de vaca apresentam também rea- ção alérgica ao leite de cabra e ao de ovelha e que a associação com alergia à carne bovina é extre- mamente rara37 e 38. A introdução de alimentos sólidos após os quatro meses de idade é indicada para crianças com alto risco para atopia39. Em crianças nascidas prematura- mente, a introdução de outras proteínas antes da 17ª semana de vida relacionou-se a maior prevalência Consenso_Alergia.indb 9 5/15/08 8:43:54 AM Rev Med Minas Gerais 2008; 18(1 Supl 1): S1-S4410 Consenso Brasileiro sobre Alergia Alimentar: 2007 Microbiota intestinal A microbiota intestinal pode atuar no proces- samento de antígenos alimentares reduzindo sua alergenicidade. Os efeitos probióticos são atribuí- dos à restauração da permeabilidade intestinal, ao equilíbrio da microbiota, à melhora das funções de barreira do epitélio intestinal e à modulação da resposta inflamatória. O potencial preventivo dos probióticos foi re- centemente avaliado em estudo duplo cego con- trolado por placebo. Os probióticos administrados nos períodos pré e pós-natal por seis meses para mães e crianças com alto risco de atopia reduziu, aos dois anos de vida, a prevalência de eczema atópico à metade em comparação àquelas crian- ças que receberam placebo, e o efeito protetor per- sistiu até os quatro anos de idade.47 Embora alguns estudos apontem que uma mi- croflora predominante de lactobacilos sobre a po- pulação de clostrídeos guarde relação com meno- res índices de doença atópica, ainda faltam estudos longitudinais que comprovem a utilização de probi- óticos como medida preventiva eficaz. 48, 49, 50, 51,52 Em conclusão, os estudos prospectivos possibili- tam a identificação de fatores de risco passíveis ou não de modificação e o papel potencial de medidas preventivas. Alguns pontos são enfatizados como importantes medidas preventivas para lactentes com risco para ocorrência de alergia alimentar. 17, 53 Manutenção do aleitamento materno exclusivo ■ até o final do primeiro semestre de vida, retardan- do-se a introdução precoce de alimentos sólidos, Não há indicação de dietas restritivas hipoaler- ■ gênicas para gestante no último trimestre de ges- tação, com exceção do amendoim. Restrições de ovo, leite de vaca e peixe não são recomendadas a priori, somente em situações individualizadas, Em caso de necessidade de utilizar fórmula in- ■ fantil durante o período de aleitamento, a Aca- demia Americana de Pediatria recomenda o uso de fórmulas hipoalergênicas. O leite de vaca deve ser introduzido após o 1º ano de vida, o ovo após o 2º ano, o amendoim, as nozes e os peixes após o 3º ano A Sociedade Européia de Alergia e Imunologia ■ Pediátrica recomendam observação cuidadosa na introdução dos alimentos considerados poten- cialmente alergênicos a partir da interrupção do aleitamento materno exclusivo, e recomenda o uso de fórmulas hipoalergênicas ou hidrolisados como medida preventiva em situações onde o aleitamento não ocorre mais de forma exclusiva. REAÇÕES DE HIPERSENSIBILIDADE: IGE E NÃO-IGE MEDIADAS As manifestações clínicas das reações de hiper- sensibilidade aos alimentos são dependentes dos mecanismos imunológicos envolvidos. Enquanto as reações mediadas por IgE tipicamente ocorrem minutos após a exposição ao alimento envolvido, as não-mediadas por IgE, e mesmo as mistas, po- dem demorar de horas até dias para se tornarem clinicamente evidentes.54 As respostas de hipersensibilidade induzidas por antígenos alimentares mediadas por IgE podem ser o resultado de falta da indução ou quebra dos me- canismos de tolerância oral no trato gastrintestinal, que ocorrem em indivíduos geneticamente predis- postos.10 Tanto na falta de indução, como na quebra dos mecanismos de tolerância ocorre produção excessiva de IgE específica ao alimento envolvido. Estes anticorpos ligam-se a receptores de alta afini- dade (FcεRI), presentes em mastócitos e basófilos e em receptores de baixa afinidade (FcεRII), pre- sentes em macrófagos, monócitos, linfócitos, eosi- nófilos e plaquetas. Com uma nova exposição ao alérgeno alimentar, ocorre sua ligação aos anticor- pos IgE específicos, fixados em mastócitos e basó- filos, sendo liberados mediadores como histamina, prostaglandinas e leucotrienos que promovem va- sodilatação, contração do músculo liso e secreção de muco com indução de sintomas característicos. A ativação de mastócitos também promove a libe- ração de várias citocinas, que são importantes na fase tardia da resposta IgE-mediada. Embora vários relatos discutam outros mecanis- mos de hipersensibilidade não mediados por IgE, as evidências que dão respaldo ao seu papel são restritas, sendo a resposta de hipersensibilidade ce- lular tipo IV (induzida por células), a mais relacio- nada com várias doenças, e nela a resposta clínica pode ocorrer de várias horas até dias após a inges- tão do alimento suspeito. Esta resposta celular pode contribuir em várias reações aos alimentos como nas enterocolites e nas enteropatias induzidas por proteínas alimentares, mas com poucos estudos comprovando esse mecanismo imunológico.55,56,57 Consenso_Alergia.indb 10 5/15/08 8:43:54 AM Rev Med Minas Gerais 2008; 18(1 Supl 1): S1-S44 13 Consenso Brasileiro sobre Alergia Alimentar: 2007 Os sintomas incluem: vômitos, dor abdominal, anorexia, saciedade precoce, hematêmese/sangra- mento gástrico, déficit de crescimento e mais rara- mente, sintomas de obstrução antral. Caracteriza- se ainda por ausência de resposta ao tratamento convencional com bloqueadores H 2 . Aproximada- mente 50% dos pacientes têm atopia, níveis eleva- dos de IgE sérica e eosinofilia periférica. A relação entre o alérgeno alimentar causal e o resultado positivo aos testes cutâneos de hiper- sensibilidade imediata é fraca, com especificidade menor que 50%. O tratamento e a evolução apresentam seme- lhanças com os da esofagite alérgica eosinofílica. A resposta à eliminação do alérgeno alimentar, e nos casos graves ao uso de fórmulas e dietas exten- samente hidrolisadas ou à base de aminoácidos é excelente65. Excepcionalmente, antiinflamatórios poderão ser empregados. Gastroenterocolite eosinofílica alérgica A gastroenterocolite eosinofílica alérgica é outro exemplo de hiperensibilidade a alimentos de tipo mista. Acomete crianças em qualquer idade e apre- senta sintomas semelhantes àqueles descritos na eso- fagite e gastrite eosinofílicas alérgicas, pois também apresenta processo inflamatório eosinofílico nas ca- madas mucosa, muscular e/ou serosa do estômago e intestino. Deste modo, o comprometimento do intes- tino delgado e/ou grosso determina sintomas de má absorção e de enteropatia perdedora de proteínas que podem ser proeminentes e traduzidos por acen- tuado déficit pôndero-estatural, hipogamaglobuline- mia e edema generalizado, secundário à hipoalbu- minemia. Aproximadamente 70% dos pacientes são atópicos e têm níveis séricos elevados de IgE total e específica. A eosinofilia periférica pode ser observa- da em 50% dos casos. O leite de vaca, os cereais, a soja, o peixe e o ovo são os alérgenos alimentares mais freqüentemente implicados. A especificidade do teste cutâneo é menor que 50%. A resposta à eliminação do alérgeno alimen- tar é obtida em aproximadamente 50% dos casos após três a oito semanas da exclusão. Semelhan- te à esofagite e à gastrite eosinofílicas alérgicas, a gastroenterocolite eosinofílica alérgica apresenta excelente resposta às fórmulas e dietas extensa- mente hidrolisadas ou à base de aminoácidos nos lactentes pequenos com quadros graves, assim como nos que necessitam hospitalização e reve- lam maior comprometimento com a associação de corticoesteróides65. Enteropatia induzida por proteína alimentar A enteropatia induzida por proteína alimentar é caracterizada por quadro de diarréia persisten- te ou crônica, em geral acompanhada de vômitos, resultando em má absorção intestinal significativa e déficit pôndero-estatural. Anemia, edema e hipo- albuminemia podem ocorrer ocasionalmente e são decorrentes da enteropatia perdedora de proteínas66. Ocorre mais freqüentemente em lactentes e a hiper- sensibilidade à proteína do leite de vaca representa a causa mais comum desta síndrome. Em crianças maiores, no entanto, ela pode estar associada à hi- persensibilidade à soja, ao ovo, ao trigo, ao arroz, ao frango ou ao peixe. A exclusão do alérgeno provoca a remissão dos sintomas em três a 21 dias. Por se tratar de hipersensibilidade alimentar não IgE-mediada, não há aumento da IgE sérica, nem eosinofilia periférica e nem a presença de IgE espe- cífica para alimentos. Daí, nesta situação não estar indicada a avaliação laboratorial complementar. Nos pacientes com quadros prolongados e com- prometimento nutricional, está indicada a realização de endoscopia digestiva alta com biópsias para avaliar a gravidade e extensão da lesão. A biópsia jejunal de- monstra lesões focais com atrofia vilositária, alonga- mento de criptas, aumento de linfócitos intraepiteliais e poucos eosinófilos. A infiltração celular e a atrofia vilositária são responsáveis pela má absorção de nu- trientes e pela perda protéica, que pode determinar edema em alguns pacientes. Estes pacientes poderão necessitar de hemograma, eletrólitos, culturas, exa- me de fezes detalhado, pesquisa de alfa feto proteína fecal para avaliar a perda de proteína e gordura fecal, além de marcadores sorológicos para afastar doença celíaca e prova diagnóstica para excluir fibrose císti- ca. A conduta terapêutica é semelhante àquela dos quadros anteriormente descritos. Proctite induzida por proteína alimentar A proctite induzida por proteína alimentar ma- nifesta-se por evacuações amolecidas com muco Consenso_Alergia.indb 13 5/15/08 8:43:55 AM Rev Med Minas Gerais 2008; 18(1 Supl 1): S1-S4414 Consenso Brasileiro sobre Alergia Alimentar: 2007 e sangue. Ocorre caracteristicamente nos primei- ros meses de vida (por volta dos dois meses) e a criança, em geral, encontra-se em bom estado ge- ral e com aspecto saudável67. A perda de sangue é discreta, porém ocasionalmente pode provocar anemia. A maioria dos pacientes já não recebe aleitamento materno e está em uso de leite de vaca ou produtos à base de soja, mas uma porcentagem considerável ainda se encontra em aleitamento materno e desenvolve reação a proteínas ingeridas pela mãe na dieta e que são excretadas no leite ma- terno. Estudos demonstram que esta proctite tam- bém pode ser observada em algumas crianças que recebem hidrolisado de caseína. 59,68 As lesões geralmente permanecem restritas ao cólon distal e a colonoscopia ou retosigmoi- doscopia revela uma colite focal ou difusa, com lesões lineares e edema de mucosa. A histologia demonstra infiltração de eosinófilos com mais de 20 eosinófilos/campo e em aproximadamente 20% dos pacientes observa-se também a presença de hiperplasia nodular linfóide. As crianças com este quadro mantêm-se eutróficas e ativas, com apetite preservado e bom desenvolvimento. Os sintomas regridem geralmente em 72 horas após a exclusão do alérgeno alimentar responsá- vel, enquanto que a resolução do sangramento oculto pode levar algumas semanas. A maioria das crianças apresenta boa res- posta às fórmulas e dietas extensamente hidro- lisadas e só raramente algumas necessitam de dietas à base de aminoácidos68. Nas crianças em aleitamento materno preconiza-se a exclusão do alérgeno alimentar, na maioria das vezes leite de vaca e derivados. Enterocolite induzida por proteína alimentar A enterocolite induzida por proteína alimentar ocorre principalmente nos primeiros meses de vida e manifesta-se por irritabilidade, diarréia per- sistente ou crônica e vômitos incoercíveis, poden- do causar freqüentemente desidratação e hipoten- são em aproximadamente 15% dos casos; muitas destas crianças necessitam de hospitalização69. Os vômitos surgem, em geral, um a três horas e a diar- réia cinco a oito horas após a ingestão do alérge- no responsável. A exposição contínua ao alérgeno pode ainda resultar em diarréia com fezes sangui- nolentas, anemia, distensão abdominal, compro- metimento nutricional e déficit de crescimento. Os alérgenos mais freqüentemente implica- dos são as proteínas do leite de vaca ou da soja. Ocasionalmente, também podem ser decorrentes da passagem de antígenos pelo leite materno. Em crianças maiores, ovo, trigo, arroz, aveia, amen- doim, nozes, frango, peru e peixe também foram descritos como responsáveis70. Em adultos, os fru- tos do mar como camarão, siri e lagosta podem provocar síndrome semelhante com náusea, dores abdominais e vômitos. As fezes dos pacientes com enterocolite induzi- da por proteína alimentar freqüentemente contêm sangue oculto, neutrófilos polimorfonucleares, eosinófilos e cristais de Charcot-Leyden. A biópsia jejunal por endoscopia revela atrofia vilositária, au- mento do número de linfócitos, eosinófilos e mas- tócitos. Números aumentados de plasmócitos pro- dutores de IgM e de IgA também são observados. Entre os lactentes muito jovens, ao redor de 80% dos casos respondem à introdução de hi- drolisados e os sintomas desaparecem em três a dez dias, enquanto que 20% necessitam de dieta à base de aminoácidos administrada por via oral ou enteral ou mesmo de nutrição parenteral para se recuperarem. Não se deve esquecer nesta faixa etária a possibilidade de relactação. As crianças maiores já podem receber dietas hipoalergênicas mais variadas. Respiratórias As reações alérgicas alimentares podem ocor- rer diretamente no local em que houve o contacto, mas de forma geral as principais manifestações clí- nicas ocorrem em órgãos à distância71. A inalação direta do alérgeno alimentar pelo trato respiratório pode gerar quadros raros de asma ou rinite, induzi- dos por alimento72. A resposta da mucosa do trato gastrintestinal frente à quebra da tolerância é tra- duzida pelo mecanismo patogênico mais comum e que pode gerar sintomas no próprio sistema di- gestório ou à distância como na pele, no sistema respiratório ou até mesmo as manifestações sistê- micas da anafilaxia. 73 Apesar dos sintomas nasais e da dispnéia serem freqüentes como sintomas gerais na ana- filaxia por alimentos, a asma e a rinite isoladas Consenso_Alergia.indb 14 5/15/08 8:43:55 AM Rev Med Minas Gerais 2008; 18(1 Supl 1): S1-S44 15 Consenso Brasileiro sobre Alergia Alimentar: 2007 raramente ocorrem como expressão localizada de alergia alimentar. De maneira geral, os sinto- mas respiratórios quando presentes em quadros de alergia alimentar indicam manifestação mais grave e geralmente fazem parte do quadro clinico de anafilaxia. O diagnóstico de alergia alimentar como causa de rinite alérgica ou asma crônica é difícil de ser estabelecido. Reação respiratória a alimentos como componente de anafilaxia É a situação mais comum e pode manifestar-se como edema de laringe e/ou crises de asma de in- tensa gravidade. Os sintomas tipicamente incluem prurido em orofaringe, angioedema, estridor, tos- se, dispnéia, sibilos e disfonia. A presença prévia de asma crônica tem sido um indicador de maior gravidade da reação alérgica alimentar, com risco de anafilaxia fatal. 74, 73 Rinite Alérgica Algumas vezes a rinite é atribuída à alergia alimentar e tipicamente pode ocorrer associa- da a sintomas cutâneos ou do trato gastrintesti- nal. As pesquisas existentes até o momento não comprovam que a rinite alérgica como manifes- tação isolada seja decorrente de alergia alimen- tar e em especial ao leite de vaca em lactentes e crianças pequenas. O mesmo pode ser dito em relação à otite media de repetição e à otite mé- dia serosa. 75 Asma persistente A asma como manifestação isolada causada por alergia alimentar é evento raro 75,74. Contudo a alergia alimentar, em especial à proteína do lei- te de vaca ou ao ovo em lactentes, pode ser um fator de risco para o desenvolvimento posterior de asma. A prevalência estimada de asma em pacientes com alergia ao leite de vaca tem sido considerada elevada. Os aditivos alimentares, muito incriminados no passado, são causas raras de dispnéia. Asma e rinite pela inalação de partículas alimentares São basicamente doenças profissionais e po- dem acometer padeiros, carregadores e agricul- tores que armazenam alimentos, mas as crianças e adolescentes assim expostos também podem ser acometidos73. Síndrome de Heiner É uma síndrome específica respiratória decor- rente de alergia à proteína do leite de vaca. É in- comum na infância e caracteriza-se por anemia, atraso no crescimento, hemossiderose pulmonar e pneumonia recorrente, com infiltrados pulmo- nares persistentes, além de serem detectados an- ticorpos IgG precipitantes ao leite de vaca 72, 73. Manifestações sistêmicas A anafilaxia induzida por alimentos é uma for- ma de hipersensibilidade mediada por IgE, com manifestações súbitas de sintomas e representa um quadro emergencial. O complexo de sintomas resulta da ação de mediadores que atuam em al- vos como os sistemas: respiratório, gastrintestinal, cutâneo e nervoso. A maioria das reações anafi- láticas alimentares ocorre secundariamente à in- gestão de camarão, peixe, amendoim e nozes. Os principais sinais e sintomas de anafilaxia74 são: a) Pele: eritema, prurido, urticária, angioede- ma, pode ocorrer ainda exantema morbiliforme e ereção de pêlos; b) Sistema gastrintestinal: prurido e/ou edema dos lábios, língua e palato, sabor metálico na boca, náuseas, vômitos, diar- réia e dor abdominal; c) Sistema respiratório: é o principal órgão do choque anafilático. Pode ocorrer: prurido e sensação de garganta “fechan- do”, disfonia, tosse seca irritativa, edema de glote e de laringe, dispnéia, sensação de aperto torá- cico, sibilos generalizados, crises de espirros, lacrimejamento e congestão nasal intensa; d) Sistema cárdio-vascular: síncope, dor torácica, arritmia, hipotensão e choque; e) Sistema ner- voso: confusão metal, sonolência, convulsões, perda de consciência e coma. Consenso_Alergia.indb 15 5/15/08 8:43:55 AM Rev Med Minas Gerais 2008; 18(1 Supl 1): S1-S4418 Consenso Brasileiro sobre Alergia Alimentar: 2007 deve ser acompanhado pelos controles positivo e negativo, para sua interpretação81. Para alguns au- tores o uso do “prick to prick” para alimentos pode ser superior ao uso dos extratos comerciais 82, 83. O teste cutâneo é atributo do especialista, pois embora seja muito seguro pode desencadear rea- ções sistêmicas84. Há esforços no sentido de se definir os valores médios de corte para pápulas ao teste com alguns alimentos (leite de vaca, clara de ovo e amen- doim) acima dos quais o valor preditivo positivo para o diagnóstico de alergia alimentar fosse de 100%. Esses valores são variáveis segundo a idade, o alimento e a população em estudo85. Os testes de contato alérgico (patch test) com alimentos ainda carecem de padronização mais adequada. In vitro: IgE sérica específica Os níveis de IgE sérica total não obrigatoria- mente se correlacionam com os de IgE sérica espe- cífica86. Após vários métodos desenvolvidos para a determinação dos níveis de IgE sérica o mais em- pregado na atualidade é o Sistema ImmunoCAP®. Devido à estreita associação entre a IgE especí- fica e as reações imunológicas a alimentos, vêm se tentando estabelecer parâmetros de relação entre seus níveis séricos e a chance de reações clínicas, como um instrumento preciso para diagnóstico. À semelhança do descrito com os testes cutâne- os, tem se tentado estabelecer os valores mínimos de IgE sérica específica a partir dos quais 90% dos pacientes teriam um desencadeamento oral com alimento positivo. Os valores de corte foram estabelecidos para alguns alimentos (população americana): 7 kUI/L para ovo, 15 kUI/L para leite de vaca e 14 kUI/L para amendoim. No entanto, variam de acordo com a população estudada e não podem ser estabelecidos como parâmetros absolutos pelas diferenças regionais e hábitos ali- mentares particulares. 87,88 Ainda não existem parâmetros estabelecidos de valores séricos de IgE específica em nossa popula- ção que pudessem auxiliar no diagnóstico e/ou de- cisão para realização do teste de provocação oral. Outro ponto que merece comentários é a pos- sibilidade de reação cruzada entre determinadas proteínas alimentares que apresentem seqüência idêntica de aminoácidos, como ocorre com o pó- len, látex e algumas frutas e vegetais89 (quadro 5). Uma seqüência idêntica de aminoácidos isolada, no entanto, não é fator único para o aparecimento de reação alérgica cruzada. A afinidade desta seqüên- cia à IgE, sua estrutura espacial (linear x tridimensio- nal) e o grau de homogeneidade (de 25% a mais de 70% de similaridade) são fatores determinantes para que o reconhecimento das proteínas pelo sistema imunológico se transforme em reação clínica 15,90. Outros Outros marcadores sorológicos vêm sendo estu- dados no sentido de permitirem a confirmação do diagnóstico de alergia alimentar ou do seu acompa- nhamento, entretanto, poucos estão disponíveis na prática clínica. Entre eles destacamos: a quantifica- ção de histamina liberada por basófilos a determina- ção dos níveis de anticorpos séricos IgG e IgG4 espe- cíficos, a pesquisa e a quantificação de complexos antígeno-anticorpo, a determinação da expressão de CD63 em basófilos, a determinação dos níveis de anticorpos IgA anti-gliadina, anti-transglutaminase e anti-endomísio 91,92,93,94,95,96,97,98,99,100,101,102. Desencadeamento oral (aberto e fechado) Os testes de provocação oral são considerados os únicos métodos fidedignos para se estabelecer o diagnóstico de alergia alimentar. Consistem na oferta de alimentos e/ou placebo em doses cres- Quadro 5 - Exemplos de alérgenos com similaridade de seqüências protéicas e conseqüente risco de rea- ções cruzadas Alérgeno Risco de reação cruzada com: Amendoim Ervilha, lentilha,feijão, soja Nozes Castanha do pará, avelã Salmão Peixe-espada, linguado Camarão Caranguejo, lagosta Trigo Centeio,cevada Leite de vaca Carne (bovina), leite de cabra Pólen Maçã, pêssego, melão Látex Kiwi, banana, abacate Consenso_Alergia.indb 18 5/15/08 8:43:55 AM Rev Med Minas Gerais 2008; 18(1 Supl 1): S1-S44 19 Consenso Brasileiro sobre Alergia Alimentar: 2007 centes e intervalos regulares, sob supervisão médi- ca, com concomitante monitoramento de possíveis reações clínicas103. De acordo com o conhecimento do paciente (ou de sua família) e do médico quanto à nature- za da substância ingerida (alimento ou placebo mascarado), os testes são classificados em aberto (paciente e médico cientes), simples cego (apenas o médico sabe o que está sendo administrado) ou duplo cego e controlado por placebo, onde nenhu- ma das partes tem conhecimento do preparado a ser testado pelo paciente. Esta última condição, apesar de estabelecida como padrão ouro para o diagnóstico das alergias alimentares, tem sua utili- zação limitada na prática clínica diária pelos cus- tos envolvidos, pelo tempo necessário para sua re- alização e pela possibilidade de reações graves105. Na vigência de reações graves anteriores, o pro- cedimento deve ser realizado em ambiente hospi- talar, com recursos de atendimento de emergência disponíveis. Os testes de provocação oral são necessários: 1) nos casos em que diversos alimentos são consi- derados suspeitos, seus testes específicos para IgE são positivos e a restrição de todos esses alimen- tos da dieta é imposta: o teste oral para cada um dos alimentos será indicado para a reintrodução à dieta dos alimentos que não provocaram reação; 2) nas reações do tipo anafiláticas, cujo alimen- to altamente suspeito não apresenta positividade quanto à presença de IgE específica (o teste de provocação deverá ser realizado em ambiente hos- pitalar, com material de emergência disponível); 3) quando houver necessidade de se estabelecer rela- ção causa e efeito entre o alimento e os sintomas, mesmo que tenha havido melhora do quadro após sua restrição da dieta; e 4) nas alergias parcialmen- te ou não mediadas por IgE, quando os testes la- boratoriais são de pequeno auxílio diagnóstico105. Muitas vezes o bom senso do médico é quem deci- dirá pela realização ou não do teste de provocação em consenso com a família. Além disso, os testes orais fazem parte do acompanhamento da história natural da alergia, e podem ser negativos, mesmo quando os testes la- boratoriais apontam para valores de IgE específica maiores do que o limite de normalidade. A história de anafilaxia grave com alimento isolado e associado à presença de anticorpo IgE específico para o mesmo alimento causal contra- indica a realização do desencadeamento. Quan- do necessário, é aconselhável a sua realização por médico treinado, em ambiente hospitalar, e com condições que possibilitem socorro imediato (adrenalina, anti-histamínicos, corticosteróides, broncodilatadores inalatórios, expansores de volu- me e material para intubação orotraqueal). Os pacientes devem estar em restrição do ali- mento suspeito por pelo menos duas semanas, os anti-histamínicos devem ser suspensos de acordo com sua meia vida e as medicações para asma, reduzidas ao limite mínimo para evitar sintomas. (Quadro 6) Alguns autores preconizam o teste labial no início do procedimento, aplicando o alimento (ou placebo) no lábio inferior do paciente e pros- seguindo com a realização do teste se não houver qualquer reação local ou sistêmica após alguns minutos. O teste aberto é utilizado principalmente para retirar conceitos subjetivos do paciente quando a história clínica e os exames laboratoriais des- cartam a possibilidade de alergia105. Em crianças menores de um ano de idade, o teste aberto tem fidedignidade semelhante à do teste duplo-cego104. O teste simples ou uni-cego é preparado e reali- zado de modo semelhante ao descrito a seguir. No teste duplo-cego controlado por placebo, nenhuma das partes envolvidas conhece a subs- tância ingerida que deverá estar devidamente ro- tulada como substância “A” ou “B”, e ser conhecida apenas por um terceiro profissional (nutricionista ou enfermeira, por exemplo), responsável pela randomização105. Quadro 6 - Principais aspectos a serem investigados antes do teste de provocação oral: Alimento(s) suspeito(s); Tempo entre a ingestão do alimento e o aparecimento dos sintomas; A menor quantidade do alimento suspeito ingerido, ca- paz de deflagrar reações; Freqüência e reprodutibilidade das reações; Fatores associados à reação adversa (álcool, exercícios); Época da última reação; Descrição de sinais (rinite, urticária, eczema, rinorréia, tosse, crise de asma, hiper-secreção, vômitos, diarréia e cólica). Consenso_Alergia.indb 19 5/15/08 8:43:55 AM Rev Med Minas Gerais 2008; 18(1 Supl 1): S1-S4420 Consenso Brasileiro sobre Alergia Alimentar: 2007 O teste deve ser realizado em dias separados, um para o alimento, outro para o placebo. Em ca- sos de reações mediadas por IgE, os dois testes po- dem ser realizados no mesmo dia, desde que haja um intervalo de quatro horas entre eles. O preparo envolve o mascaramento do alimento quanto à sua cor, sabor e odor. Esse resultado pode decorrer da mistura com outro alimento ou liofilização, ofere- cido através de cápsulas de gelatina107. Alguns ve- ículos utilizados para mascarar as características do alimento estão no quadro 7. Teste de provocação oral nas reações não mediadas por IgE Torna-se claro que a identificação do alimen- to causal em situações onde a resposta é tardia é bem mais difícil. As dietas de restrição com reintrodução gradual são necessárias para se identificar o provável antígeno. Se não houver evi- dências de anticorpos IgE específicos, nem his- tória de reações imediatas e graves (enterocolite induzida por proteínas), os alimentos podem ser introduzidos em casa com intervalo de cinco a sete dias entre cada um, dependendo do quadro inicial apresentado pelo paciente, da sua idade e da gravidade do mesmo. Nos casos do aparecimento de reações alguns dias após a ingestão, o procedimento torna-se li- mitado. Devido às dificuldades em se manter o paciente por vários dias internado em um hospi- tal, perdem-se os parâmetros de sintomas como dermatite atópica ou asma. A regulamentação de visitas diárias seria uma opção talvez mais viável para o acompanhamento destes pacientes em am- bulatório ou consultório. Provas específicas A avaliação funcional e morfológica do tubo digestivo constitui um importante método para avaliar a sua integridade e a sua função, além de verificar as repercussões nos casos de alergia ali- mentar, sobretudo ao leite de vaca106. As endoscopias digestivas, alta e baixa, com- plementadas por biópsias múltiplas podem forne- cer importantes informações para que se funda- mente a hipótese de alergia ao leite de vaca107. São atributos do especialista habilitado em conjunto com o acompanhamento do gastroenterologista pediátrico para a avaliação adequada e crítica da sua real necessidade, do número de biópsias a serem colhidas, de como analisar o material reco- lhido e como interpretar os achados em colabora- ção com um anatomopatologista experiente. Por exemplo, uma endoscopia esofágica em paciente com disfagia, demonstrando esofagite não cir- cunscrita ao esôfago terminal pode ser indicativa de esofagite eosinofílica, especialmente quando a pHmetria esofágica é normal e a biópsia esofágica sugestiva. A colonoscopia pode ser indicada em pacientes com sangramento intestinal baixo e per- mite a confirmação de colite e o grau e a extensão da hiperplasia nodular linfóide. Poder-se-á nestes exames também detectar a presença de pólipos, de H. pylorii, úlceras, malformações e parasitas. Durante os procedimentos endoscópicos podem ser obtidos fragmentos para avaliação histológica. As biópsias de intestino delgado, intestino grosso e reto podem ser bastante representativas da ex- tensão e gravidade das lesões, e são obtidas por endoscopias e colonoscopias sob sedação geral (ou por tranqüilizante oral) ou retossigmoidoscó- pio sem sedação, menos freqüentemente. Quadro 7 - Sugestões dos alimentos mais alergênicos para teste de provocação oral43 Alimento Opção para teste Opção de placebo Veículos Leite Leite em pó Farinha de trigo, aveia Fórmulas de arroz ou soja, pudins (sem leite) Ovo Clara desidratada Farinha de milho ou trigo, aveia Purê de batatas, pudins Trigo Farinha de trigo Farinhas de arroz, aveia ou cevada Pudins, sucos de frutas, milk shakes Soja Fórmulas de soja em pó Farinhas de arroz ou milho; fórmulas hidrolisadas Pudins, hidrolisados Amendoim Farelo de amendoim (liquidificador) Farinhas de grãos Chocolate, sorvete Consenso_Alergia.indb 20 5/15/08 8:43:55 AM Rev Med Minas Gerais 2008; 18(1 Supl 1): S1-S44 23 Consenso Brasileiro sobre Alergia Alimentar: 2007 NO CONSULTÓRIO OU AMBULATÓRIO Nas consultas ambulatoriais chegam os quadros mais arrastados de alergia alimentar, e na maioria das vezes é necessário estabelecer-se amplo diag- nóstico diferencial com outras condições, por meio de história clínica detalhada e exame físico comple- to, aliados à avaliação nutricional e histórico alimen- tar, além de muitas vezes discutir com o especialista sobre a necessidade de exames complementares e orientação adequada do caso. Estes pacientes mui- tas vezes necessitam de seguimento com re-avalia- ções e discussões periódicas individualizadas. DROGAS USADAS NO TRATAMENTO DA HIPERSENSIBILIDADE ALIMENTAR Uma vez estabelecido o diagnóstico de aler- gia alimentar, a única terapia comprovadamente eficaz é a exclusão dietética do alérgeno implica- do nas manifestações clínicas. Os pacientes, seus responsáveis ou ambos, devem ser educados e informados detalhadamente sobre como garantir de fato a exclusão do alérgeno alimentar (p. ex: leitura de rótulos), evitar situações de risco (p. ex: alimentação em aniversários, festas e buffets), re- conhecer os sintomas e instituir o tratamento pre- coce de possíveis reações anafiláticas.113,116 Sabendo das dificuldades em se evitar alguns alimentos abundantes na culinária, como o leite e o ovo, deve-se orientar o paciente e sua família sobre as medidas que deverão ser tomadas em caso de in- gestão acidental. Em especial nos casos que envol- vem reações graves (anafilaxia), o paciente deverá carregar sempre consigo a adrenalina auto-injetável, a ser utilizada imediatamente se os sintomas forem desencadeados. Tão logo isso aconteça, o paciente deverá ser levado a um serviço de emergência para monitoramento por período de quatro a seis horas e instituídas as medidas que se fizerem necessárias114. Com relação ao tratamento medicamentoso, várias drogas podem fornecer alívio para certas manifestações da alergia alimentar. Os anti-his- tamínicos, por exemplo, aliviam parcialmente os sintomas da síndrome da alergia oral e os sintomas cutâneos decorrentes de reações mediadas pela IgE contudo, porém não são capazes de bloquear as manifestações sistêmicas114. Os corticosteróides sistêmicos são geralmente efi- cazes no tratamento das doenças crônicas IgE me- diadas ou mistas (p. ex. dermatite atópica e asma) ou das doenças gastrintestinais não IgE mediadas (p. ex. esofagite ou gastrenterite eosinofílica alérgica e enteropatia induzida pela dieta). Um curso rápido de corticosteróide oral pode ser utilizado para re- verter os sintomas inflamatórios graves, contudo seu uso prolongado está contra-indicado, tendo em vista os importantes efeitos adversos que ocasiona116. Alguns investigadores têm relatado algum sucesso no tratamento da esofagite eosinofílica alérgica com fluticasona deglutida, administrada através de aerossóis dosificadores 115, entretanto, candidíase esofageana ocorreu em cerca de 15% destes pacientes 116,117. Alguns relatos sugeriram que o cromoglicato de sódio e os antagonistas de receptores de leucotrie- nos cisteínicos poderiam ser efetivos no tratamento da esofagite ou gastrenterite eosinofílica, contudo isto não foi documentado em estudos controlados 118,119,120. De maneira semelhante estudos bem condu- zidos não conseguiram demonstrar a utilidade do cromoglicato dissódico, nem no bloqueio e nem na prevenção da hipersensibilidade mediada pela IgE. No caso das doenças mediadas por IgE, para as manifestações clínicas que envolvam órgãos que não o trato gastrintestinal, o tratamento deve ser o mesmo empregado, quando outros alérgenos que não os alimentares desencadeiam os sintomas, por exemplo, asma, urticária, dermatite atópica e rinite devem ser tratadas como de rotina. PERSPECTIVAS FUTURAS A prevenção da alergia alimentar em pacientes com alto risco de desenvolvê-la é uma das principais armas disponíveis. Vários estudos têm ressaltado o efeito protetor do aleitamento materno no desenvol- vimento de alergia121. Estudos de coorte acompanha- ram crianças do nascimento até os 17 anos e com- provaram a redução da prevalência de dermatite atópica, alergia alimentar e asma entre os aleitados pelo menos um mês 27. Estudos de meta-análise con- firmaram ter o aleitamento materno exclusivo efeito protetor mais expressivo entre as crianças com his- tória familiar positiva para atopia 122. Mais recentemenete, os probióticos têm sido explorados como opção terapêutica para a aler- Consenso_Alergia.indb 23 5/15/08 8:43:56 AM Rev Med Minas Gerais 2008; 18(1 Supl 1): S1-S4424 Consenso Brasileiro sobre Alergia Alimentar: 2007 gia alimentar. Cepas específicas da microbiota in- testinal contribuem para a indução da tolerância oral123. A maior parte dos estudos foi realizada com o Lactobacillus rhamnosus GG (LGG), cepa segura para utilização em crianças de baixa idade. A efi- cácia da suplementação oral com LGG foi confir- mada por estudo randomizado em crianças com eczema atópico e alergia às proteínas do leite de vaca124. Novos estudos são necessários para apro- fundar este conhecimento. O único tratamento preconizado até o momen- to para as alergias alimentares é a restrição abso- luta do alimento responsável da dieta do paciente. Muitas vezes trata-se de tarefa árdua, uma vez que os antígenos mais envolvidos estão presentes de modo constante na culinária habitual (ex, leite, ovo, trigo), sobretudo quando a criança já se en- contra em idade de freqüentar escola e estar na fase de socialização. Devido à chance de reações graves que podem acometer os indivíduos mais sensíveis, impõe-se a necessidade de novos planos terapêuticos para o controle das alergias alimenta- res. Apesar dos muitos estudos nesta área de pes- quisa, nenhuma forma de tratamento definitivo foi estabelecida até o momento. Ao contrário do que ocorre com alérgenos ina- latórios, passível de serem tratados por dessensi- bilização com imunoterapia específica, o paciente com alergia a alimentos apresenta chance muito grande de apresentar reações clínicas graves na fase de indução ou de manutenção nesse procedi- mento. Os protocolos de dessensibilização oral são alvos de críticas pelo número de reações adversas apresentadas pelos pacientes e por representarem um método não definitivo, apesar de seus riscos. Algumas linhas de pesquisa vêm se mostrando promissoras para o tratamento definitivo das aler- gias alimentares. Elas se baseiam em imunomodu- lar esses pacientes, com o objetivo de restabelecer o balanço T H1 /T H2 e ativar os linfócitos T reguladores. Ela pode ser realizada empregando-se diferentes ti- pos de imunoterapia específica: a) alérgenos padro- nizados (injetável com extratos de alimentos [risco elevado de reações adversas], oral e sublingual [efi- cácia discutida]), b) proteínas e peptídeos recombi- nantes, c) imunoestimulação por DNA, vacinas de DNA, ervas medicinais chinesas (discutível), ou de imunoterapia não-específica: a) anticorpo monoclo- nal anti-IgE e b) inibidores de citocinas. HISTÓRIA NATURAL DA ALERGIA ALIMENTAR A evolução da alergia alimentar depende do tipo de alimento envolvido, das características do paciente e do mecanismo imunológico responsável pelas manifestações clínicas. Assim, embora mui- tas crianças desenvolvam tolerância ao alimento desencadeante após o primeiro ano do diagnósti- co, outras podem levar oito a dez anos para ingeri- lo sem apresentar sintomas15. Embora a sensibilidade a muitos alérgenos, tais como os provenientes do leite e ovos apresentem a tendência a remitir durante a infância, para alguns alimentos há maior chance de persistência ao longo da vida 108. Vários autores têm observado que a alergia alimentar por mecanismo não mediado por IgE desenvolve tolerância em idade mais precoce, do que aquele secundário a mecanismo IgE mediado, que persiste por mais tempo. Oitenta por cento dos sintomas atribuídos à alergia alimentar ocorrem no primeiro ano de vida. Os alérgenos alimentares mais comuns na crian- ça são: o leite, o ovo, a soja e o trigo e, mais recente- mente, o amendoim também tem sido identificado. Os alimentos para os quais freqüentemente obser- va-se maior persistência da alergia alimentar são: o amendoim, as castanhas, as nozes e os frutos do mar. As crianças sensibilizadas via leite materno e aquelas com diagnóstico de alergia alimentar, a partir dos três anos de idade apresentam maior chance de persistên- cia. Além do mais, as crianças que apresentam forma de alergia alimentar mediada por IgE têm maior risco para o desenvolvimento de alergias a outros alimen- tos assim como, a alérgenos inalados17. Em relação ao leite de vaca, ocorre freqüen- temente perda da sensibilidade progressiva com o avançar da idade: 50% até um ano; 70% até os dois anos e 85% até os três anos de idade. Cerca de 25% das crianças com teste cutâneo de hipersen- sibilidade imediata positivo, com um ano de ida- de persistem alérgicas ao leite ao final do terceiro ano de vida125. Fórmulas de soja também possuem fortes propriedades antigênicas evidenciadas em estudos in vivo e in vitro. Cerca de 10% a 30% de crianças com alergia às proteínas do leite de vaca podem se sensibilizar à soja126. Em relação ao ovo, sabe-se que a maior parte das crianças apresenta remissão até a idade escolar. Estudos Consenso_Alergia.indb 24 5/15/08 8:43:56 AM Rev Med Minas Gerais 2008; 18(1 Supl 1): S1-S44 25 Consenso Brasileiro sobre Alergia Alimentar: 2007 prévios verificaram a remissão da alergia ao ovo em 44% dos pacientes avaliados até os nove anos de idade127,128. A alergia ao amendoim é persistente, na maioria das vezes, embora a remissão possa ocorrer, assim é fundamental que crianças com este tipo de aler- gia sejam periodicamente reavaliadas. Pacientes que não manifestem sintomas por período de dois anos e tenham níveis baixos de IgE específica (< 5 kU/L) deveriam ser eleitos para desencadeamento oral sob supervisão em ambiente hospitalar129. É necessário o acompanhamento sistemático, por equipe multiprofissional, das crianças com alergia alimentar, a intervalos de três a seis meses (alergia a frutas e vegetais) e até anuais (alergias per- sistentes com ovo e peixe)130. Este acompanhamento deve além de avaliar a evolução relacionada à aler- gia, realizar a avaliação e monitoração da condição nutricional, pois muitas vezes, a exclusão de um de- terminado alimento sem orientação nutricional apro- priada pode determinar grave comprometimento do crescimento e desenvolvimento. ORIENTAÇÃO NUTRICIONAL NA ALERGIA ALIMENTAR A base do tratamento da alergia alimentar é es- sencialmente nutricional e está apoiada sob dois grandes pilares: 1) a exclusão dos alérgenos alimentares responsáveis 2) a utilização de fórmulas ou dietas hipoalergêni- cas, em lactentes O objetivo global do tratamento nutricional é evi- tar o desencadeamento dos sintomas, a progressão da doença e a piora das manifestações alérgicas e proporcionar à criança crescimento e desenvolvi- mento adequados. Os alimentos que devem ser eliminados e poste- riormente testados por meio das provas de desenca- deamento são os baseados na história do paciente, no registro alimentar acoplado a diário onde a família anota manifestações associadas à ingestão/exposi- ção a determinado alimento e testes de hipersensi- bilidade (puntura, IgE específica in vitro) positivos. Quando há falha na identificação dos potenciais alér- genos, dieta de restrição ampla pode ser necessária, por pelo menos seis semanas. Durante este período os lactentes devem ser mantidos exclusivamente com fórmulas ou dietas semi-elementares ou elementares para posterior exposição isolada a cada alérgeno sus- peito pelos testes de desencadeamento131. Assim, a retirada dos alimentos alergênicos da alimentação da criança é ainda a única forma dis- ponível comprovadamente eficaz no tratamento da alergia alimentar 132,133. Tal conduta deve contemplar a total exclusão do alimento reconhecido ou supos- tamente envolvido, inclusive os produtos dele deriva- dos e de preparações que o contenham. É importan- te a identificação do alérgeno, a fim de se manter a oferta alimentar qualitativa e quantitativamente ade- quada, evitando, portanto, o uso de dietas desneces- sárias e muito restritivas 17,28,134. A avaliação adequa- da do estado nutricional com o objetivo de planejar e adequar a ingestão às necessidades nutricionais da criança, de acordo com os tipos de alimentos per- mitidos, é prioritária. Todo empenho deve ser feito no intuito de realizar as substituições alimentares vi- sando garantir a oferta nutricional adequada alcan- çando-se as suas necessidades que devem obedecer as atuais recomendações nutricionais135. A tabela 1 indica as recomendações nutricionais nas diferentes faixas etárias para alguns nutrientes: Para garantir o atendimento às recomendações é fundamental amplo trabalho de educação nutricio- nal da família, principalmente da mãe e/ou cuidador, assim como a conscientização da criança, quando em idade que permita a compreensão. Esclarecimentos completos devem ser dados sobre os alimentos recomendados e substitutos, as formas de apresentação disponíveis, bem como aqueles que devem ser evitados e, dentre esses, ou- tros que possivelmente possam envolvê-los na sua composição. Além disto, deve ser realizada orien- tação detalhada quanto à inspeção e leitura minu- ciosa dos rótulos de alimentos consumidos que po- dem apresentar alérgenos, bem como informações sobre nomenclaturas de difícil interpretação pelas famílias como, por exemplo, soro/whey, caseína, lactoglobulina, lactoferrina ou caseinatos signifi- cando presença de leite ou albumina indicando presença de ovo. A leitura da rotulagem deve ser feita periodicamente antes da aquisição do produ- to, pois modificações na composição podem ocor- rer com o passar do tempo. É importante ressaltar a grande dificuldade dos pais reconhecerem correta- mente os rótulos que indicam leite de vaca e outras proteínas alergênicas nos produtos industrializados podendo ser esta uma forma de transgressão não intencional à dieta de exclusão 139. Consenso_Alergia.indb 25 5/15/08 8:43:56 AM Rev Med Minas Gerais 2008; 18(1 Supl 1): S1-S4428 Consenso Brasileiro sobre Alergia Alimentar: 2007 considerada hipoalergênica, tal fórmula não deve causar reações alérgicas em até 90% das crianças com alergia ao leite de vaca, comprovação esta re- alizada em testes de provocação duplo-cego con- trolados com placebo, em estudos prospectivos e randomizados136. Neste sentido, não são recomen- dadas as fórmulas parcialmente hidrolisadas, por conterem proteínas intactas do leite de vaca e, por- tanto, potencial alergênico; os preparados à base de soja em apresentações líquidas ou em pó (por não atenderem recomendações nutricionais para faixa etária e gênero e por não conterem proteínas isoladas e purificadas), assim como os produtos à base de leite de cabra, ovelha e outros mamíferos (pela similaridade antigênica) 137. As fórmulas atualmente disponíveis no merca- do adequadas para crianças menores de um ano e que podem ter indicação no manejo dietético da alergia às proteínas do leite de vaca são: 1) fórmulas à base de proteína isolada de soja, com proteínas purificadas e suplementadas para atingir as recomendações nutricionais do lactente; 2) fór- mulas e dietas à base de proteína extensamente hi- drolisada (hidrolisados protéicos), compostas por peptídeos, sobretudo, e aminoácidos obtidos por hidrólise enzimática e/ou térmica ou por ultrafil- tragem; 3) dietas à base de aminoácidos, as únicas consideradas não alergênicas138. As fórmulas à base de proteína isolada de soja não são recomendadas na terapia nutricional de crianças com alergia às proteínas do leite de vaca, tanto pela Sociedade Européia de Alergo- logia Pediátrica e Imunologia Clínica (ESPACI) quanto pela Sociedade Européia de Gastroente- rologia, Hepatologia e Nutrição Pediátrica (ES- PGHAN)139. A Academia Americana de Pediatria (AAP) sugere considerar tal fórmula nas alergias mediadas por IgE. 141,142 As fórmulas à base de proteína de soja apre- sentam algumas diferenças em sua composição quando comparadas a fórmulas poliméricas à base de leite de vaca140: maior conteúdo protéico (2,45 a 3,1g/100 kcal) devido ao menor valor bio- lógico de suas proteínas, são isentas de lactose, contêm fitatos (cerca de 1 a 2%) e oligossacaríde- os que interferem na absorção do cálcio, fósforo, zinco e ferro (os níveis de cálcio e fósforo, por exemplo, são superiores em 20% às fórmulas com proteína do leite de vaca), contêm glicopeptídeos da soja interferem no metabolismo do iodo, con- teúdo mais elevado de alumínio e presença de fitoestrógenos (isoflavonas, genisteína e daidzeí- na). O National Toxicology Program of US Depart- ment of Health and Human Services (http://cerhr. niehs.nih.gov/chemicals/genistein-soy/genistein/ genistein-eval.html), nos Estados Unidos, realizou recentemente reunião de especialistas e concluiu que a possibilidade de eventos adversos a longo prazo ou discretos sobre o desenvolvimento ou reprodução humana não pode ser descartada, isso porque embora eventos dessa natureza não tenham sido descritos após mais de 40 anos do uso de fórmulas naquele país este assunto nunca foi estudado de forma adequada. Nas hipersensibilidades não mediadas por IgE e manifestadas como colites, enterocolites ou eso- fagites, o risco de sensibilização simultânea à soja pode chegar a 60%, não sendo, portanto, rotineira- mente recomendado o seu uso, exceto em formas clínicas leves ou nas fases mais tardias de trata- mento em algumas situações, após, no mínimo, seis a oito semanas de uso de fórmulas ou dietas à base de proteína extensamente hidrolisada ou à base de aminoácidos. 140,142,141,142 Por apresentarem eficácia em 80% a 90% dos casos, as fórmulas ou dietas à base de proteína extensamente hidrolisada (hidrolisados protéi- cos) são recomendadas, especialmente nas for- mas não mediadas por IgE, por todas essas so- ciedades científicas internacionais americanas e européias, incluindo a Academia Americana de Alergia, Asma e Imunologia (AAAAI) e o Colégio Americano de Alergia, Asma e Imunologia (ACA- AI) 139,140,143. Apenas uma pequena proporção de crianças, entre 5% e 10%, também demonstrarão alergia a tais fórmulas ou dietas, e podem apre- sentar reações alérgicas em resposta à presença de resíduos alergênicos 74. Crianças com persistência dos sintomas em uso de fórmula ou dietas extensamente hi- drolisada (alergia ao hidrolisado protéico) ou síndrome de má absorção grave com intenso comprometimento da condição nutricional (escore z de peso para a estatura inferior a 2 desvios-padrão) são consideradas prioritárias para o uso das fórmulas à base de aminoáci- dos 139,143,147. Após a recuperação do quadro e da função intestinal, poder-se-á cogitar a possibili- dade de substituição pelas fórmulas extensiva- mente hidrolisadas141. Consenso_Alergia.indb 28 5/15/08 8:43:56 AM Rev Med Minas Gerais 2008; 18(1 Supl 1): S1-S44 29 Consenso Brasileiro sobre Alergia Alimentar: 2007 T a b e la 2 - F ó rm u la s in fa n ti s c o n te n d o p ro te ín a i so la d a d e s o ja p a ra c ri a n ç a s m e n o re s d e u m a n o N om e co m er ci al A pt am il so ja 1 A pt am il so ja 2 En fa m il Pr o So be e Pr em iu m Is om il N an S oy N ur so y Fa br ic an te Su pp or t Su pp or t M ea d Jo hn so n A bb ot t N es tlé W ye th A pr es en ta çã o 40 0g 40 0g 40 0g 40 0g 40 0g 40 0g Re co ns tit ui çã o H ab itu al 1 m ed id a (4 ,2 g) pa ra 3 0 m L de á gu a 1 m ed id a (4 ,8 g) pa ra 3 0 m L de á gu a 1 m ed id a (4 ,3 g) pa ra 3 0 m L de á gu a 1 m ed id a (8 ,7 g) pa ra 6 0 m L de á gu a 1 m ed id a (4 ,4 g) pa ra 3 0 m L de á gu a 1 m ed id a (8 ,8 g) pa ra 6 0 m L de á gu a Pr ot eí na s (g /1 00 m L) 1, 8 2, 2 2, 0 1, 8 1, 8 1, 8 Fo nt e pr ot éi ca Pr ot eí na is ol ad a de so ja e m et io ni na Pr ot eí na is ol ad a de s oj a e m et io ni na 10 0% p ro te ín a is ol ad a de s oj a e m et io ni na Pr ot eí na is ol ad a de s oj a e m et io ni na Pr ot eí na is ol ad a de s oj a e m et io ni na Pr ot eí na is ol ad a de so ja , m et io ni na , c ar ni - tin a e ta ur in a G or du ra (g /1 00 m L) 3, 6 3, 6 3, 5 3, 7 3, 4 3, 6 Fo nt e go rd ur a 10 0% v eg et al (ó le o de p al m a, gi ra ss ol , c an ol a e co co ) 10 0% v eg et al (ó le o de p al m a, g ira s- so l, ca no la e c oc o) 45 % ó le o de p al m a, 20 % ó le o de c oc o, 20 % ó le o de s oj a e 15 % ó le o de g ira ss ol 28 % ó le o de s oj a e 30 % ó le o de c oc o 42 % ó le o de g ira ss ol 37 % o le ín a de p al m a, 31 % ó le o de s oj a, 26 % ó le o de c oc o, 6 % ó le o de g ira ss ol e 4% d e le ci tin a de s oj a 10 0% v eg et al (ó le o de s oj a, ó le o de co co , ó le o de p al m a e ól eo d e gi ra ss ol ) Ca rb oi dr at o (g /1 00 m L) 6, 7 7, 6 7, 0 6, 9 7, 4 6, 9 Fo nt e de c ar bo id ra to 10 0% m al to de xt rin a 10 0% m al to de xt rin a 10 0% p ol ím er os d e gl ic os e 80 % x ar op e de m ilh o e 20 % s ac ar os e 10 0% m al to de xt rin a 75 % s ól id os d e xa ro pe de m ilh o e 25 % d e sa ca ro se El et ró lit os e M in er ai s (1 00 m L) M ag né si o, m g 5 8 7, 44 5, 4 7, 3 6, 7 Cá lc io , m g 54 93 64 ,2 2 70 69 60 Fó sf or o, m g 27 63 50 ,7 50 42 42 Fe rr o, m g 0, 8 1, 2 1, 2 1, 0 0, 92 1, 2 Kc al /1 00 m L) 66 72 70 68 67 67 ,6 O sm ol al id ad e (m O sm /k g H 20 ) 16 0 20 0 17 0 25 0 16 6 22 0 Consenso_Alergia.indb 29 5/15/08 8:43:57 AM Rev Med Minas Gerais 2008; 18(1 Supl 1): S1-S4430 Consenso Brasileiro sobre Alergia Alimentar: 2007 Tabela 3 - Fórmulas e dietas extensamente hidrolisadas para lactentes Nome comercial Alfaré Pregestimil Premium Pregomin Fabricante Nestlé Mead Johnson Support Apresentação 400g 450g 400g Reconstituição Habitual 1 medida (4,73g) para 30mL água 1 medida (8,9g) para 60 mL água 1 medida (5g) para 30 mL água Proteínas (g/100 mL) 2,1 2,0 2,0 Fonte protéica Proteínas de soro de leite extensamente hidrolisadas: peptídeos (80%) e aminoácidos livres (20%) 100% caseína hidrolisada (40% de peptídios e 60% de aminoácidos) Proteínas de colágeno (40%) e soja (40%) extensamente hidrolisada + Aminoácidos livres (20%) Gordura (g/100 mL) 3,6 3,8 3,6 Fonte gordura 40% TCM, 20% oleína de pal- ma; 21,2% de óleo de girassol; 2,9% de semente de cassis; 0,55% de óleo de peixe e 0,25% de gordura láctea Óleos vegetais (55% de TCM) Óleos vegetais Carboidrato (g/100 mL) 7,7 6,9 8,6 Fonte de carboidrato 88% maltodextrina; 12% amido 100% matodextrina 84% maltodextrina 16% amido pré-gelatinizado Eletrólitos e Minerais (100 mL) Magnésio, mg 8,1 7,5 6,0 Cálcio, mg 50 64 63 Fósforo, mg 34 35 37 Ferro, mg 0,8 1,2 1,0 Kcal/100 mL) 70 68 75 Osmolalidade (mOsm/kg H20) 217 320 210 Tabela 4 - Dietas à base de aminoácidos para lactentes Nome comercial AminoMed Neocate Fabricante ComidaMed Support Apresentação 400g 400g Reconstituição Habitual 1 medida (5g) para 30 mL água 1 medida (5g) para 30 mL água Proteínas (g/100 mL) 2,03 2,0 Fonte protéica Aminoácidos livres (100%) Aminoácidos livres (100%) Gordura (g/100 mL) 3,7 3,5 Fonte gordura Óleos vegetais e óleo de peixe Óleos vegetais Carboidrato (g/100 mL) 7,9 8,1 Fonte de carboidrato 100% maltodextrina 100% maltodextrina Eletrólitos e Minerais (100 mL) Magnésio, mg 9,5 5,1 Cálcio, mg 74 49 Fósforo, mg 40 35 Ferro, mg 0,87 1,05 Kcal/100 mL 73 71 Osmolalidade (mOsm/kg H 2 0) 325 360 Consenso_Alergia.indb 30 5/15/08 8:43:57 AM Rev Med Minas Gerais 2008; 18(1 Supl 1): S1-S44 33 Consenso Brasileiro sobre Alergia Alimentar: 2007 ingestão de calorias, proteínas, lipídios, cálcio, fósforo, vitamina D e outros micronutrientes assim como seu impacto sobre a neofobia alimentar149 150, 151. Tais distúrbios nutricionais refletem um mane- jo nutricional inadequado, por vezes pela falta de equipe multiprofissional envolvida no atendimen- to, dificuldades relacionadas à dinâmica familiar ou pelo contexto social17, 139 e 152. As maiores dificuldades na execução da dieta são a exclusão completa do antígeno, já comenta- das no início deste tópico, e prover uma dieta ade- quada que permita o crescimento e o desenvolvi- mento satisfatórios148. Alguns estudos demonstram o risco de se ofertar uma dieta que pode levar ao comprometimento do estado nutricional e a ca- rências nutricionais específicas, tais como: menor Criança com suspeita de alergia a proteína do leite de vaca IgE mediada Não IgE mediada ≥ 6 meses < 6 meses Fórmula extensamente hidrolisada Manutenção ou piora dos sinais e sintomas Remissão dos sinais e sintomas Remissão dos sinais e sintomas Manutenção ou piora dos sinais e sintomas Fórmula de soja 1 (em média por 8 semanas) Desencadeamento com LV ou FI Negativo Positivo NegativoPositivo Fórmula de aminoácidos Fórmula extensamente hidrolisada 1 (em média por 8 semanas) Desencadeamento com fórmula extensamente hidrolisada (assim que possível) Desencadeamento com LV ou FI Fórmula de soja 1 (em média por 6 meses) Positivo Fórmula ou dieta extensamente hidrolisada 1 (em média por 6 meses) Desencadeamento com LV ou FI (a cada 6 meses) Negativo Manter com FI ou LV (criança > 1 ano) Fórmula de soja NegativoPositivo Figura 1 - Fluxograma de terapia nutricional na alergia ao leite de vaca FI - Fórmula infantil à base de proteína do leite de vaca LV - Leite de vaca integral 1 - Tempo médio de 8 semanas Consenso_Alergia.indb 33 5/15/08 8:43:57 AM Rev Med Minas Gerais 2008; 18(1 Supl 1): S1-S4434 Consenso Brasileiro sobre Alergia Alimentar: 2007 A Sociedade Brasileira de Pediatria reconhece a importância do aleitamento materno exclusivo até o sexto mês e total até dois anos ou mais como forma eficaz de prevenção da alergia alimentar e considera, devido à falta de evidências científicas disponíveis, que a alimentação complementar deva ser introduzi- da a partir do sexto mês, sob observação rigorosa, da mesma forma que o preconizado para crianças que não apresentam risco familiar para atopia. Cabe sa- lientar que além dessas medidas preventivas, existem as de controle ambiental que devem ser direcionadas aos possíveis fatores de risco envolvidos na gênese da alergia alimentar, assim como a recomendação de ava- liar a criança no seu contexto completo bio-psíquico- social e estimular a discussão entre os pediatras gerais e os especialistas sempre a favor da saúde da criança. PREVENÇÃO DA ALERGIA ALIMENTAR O papel da prevenção primária da doença alér- gica tem sido debatido nos últimos 40 anos e não há dúvida que seja muito importante. No entanto, as estratégias de prevenção devem considerar: a) predizer crianças de risco; b) demonstrar efetivi- dade da intervenção; c) utilizar intervenções acei- táveis; d) minimizar efeitos adversos; e e) avaliar custo-efetividade17 e 153. A Tabela 11 condensa as recomendações re- lacionadas à prevenção da alergia alimentar dos comitês de nutrição da Academia Americana de Pediatria (AAP) e o da Sociedade Européia de Gas- troenterologia e Nutrição (ESPGHAN) Tabela 11 - Recomendações para Prevenção da Alergia Alimentar Parâmetro AAP ESPGHAN Comentário Crianças com alto risco para alergia Sim: ambos os pais ou pai ou mãe e um irmão Sim: Pais ou Irmão AAP é mais rigorosa na classificação. Este é o parâmetro principal, pois os parâmet- ros seguintes só teriam indicação se este for positivo. Pais com história de alergia são aqueles com de rinite alérgica, derma- tite atópica, asma e/ou alergia alimentar. Dieta na gestante Não recomenda, talvez elimi- nação do amendoim Não recomenda Os estudos falham em demonstrar benefí- cios, e existem potenciais malefícios da dieta de restrição na nutrição materna e do recém-nascido. Como o amendoim não é um nutriente essencial, ele poderia ser evitado Aleitamento materno exclusivo Durante os 6 primeiros meses Durante os 4 a 6 primeiros meses Estudos confirmam este benefício Dieta materna durante a lactação Eliminar amendoim e nozes, considerar a eliminação de ovos, leite de vaca e peixe Não é recomendado Contraditório, necessário mais estudos Suplementação de cálcio e vitaminas durante a dieta materna de restrição Sim Não é discutido este aspecto Necessário para prevenir deficiências nutricionais da dieta de restrição Utilizar fórmulas de soja Não Não A maioria dos estudos falha em mostrar benefício do uso de fórmulas de soja na prevenção primária Fórmulas hipoalergêni- cas para suplementação ou complementação de crianças de alto risco Sim. Utilizar preferencial- mente as de proteínas extensamente hidrolisadas, se não for possível utilizar as fórmulas com proteínas parcialmente hidrolisadas Sim. Usar fórmulas com hipoalergenici- dade comprovada Existem vários estudos que justificam o uso de fórmulas de proteínas extensiva- mente hidrolisadas nas crianças de alto risco, no entanto, pelo alto custo, pode-se utilizar as com proteínas parcialmente hidrolisadas Introdução de alimentos sólidos Iniciar pelo menos no 6º mês: introduzir leite de vaca aos 12 meses, ovo aos 24 meses, amendoim, nozes e peixe aos 36 meses Começar no mínimo aos 5 meses de idade seguindo a orientação de introdução para crianças saudáveis A ESPGHAN é menos restrita por se base- ar em evidências disponíveis, enquanto que a AAP baseia-se em consensos Consenso_Alergia.indb 34 5/15/08 8:43:58 AM Rev Med Minas Gerais 2008; 18(1 Supl 1): S1-S44 35 Consenso Brasileiro sobre Alergia Alimentar: 2007 22. Kjellman N. Atopic disease in seven-year-old children. Acta Paediatr Scand 1977; 66: 565–7. 23. Hansen LG, Halken S, Høst A, Møller K, Østerballe O. 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Fórmula hidrolisada para crianças de 1 a 10 anos de idade: % Peptamen Junior é indicado para crianças com trato gastrintestinal comprometido % Pode ser prescrito por via oral ou enteral % Continuidade ao tratamento com Alfaré (para crianças acima de um ano) Indicações: Doença inflamatória intestinal? «/ Queimados!” Diarréia? Y Sepse” Doença celíaca - fase de má «/Sindrome do intestino curto? an) absorção “Transição NPT 4 Fibrose cística!” (Nutrição Parenteral Total) vHIVSo para NE (Nutrição Enteral) VM absorção? “Continuidade ao tratamento com Alfaré Y/ Pancreatite? www.nestle.com.br/healthcarenutrition ECT EEN id 0800-7702461 Para solucionar qualquer dúvida, entre em contato com o seu Representante. O MINISTÉRIO DA SAÚDE INFORMA: APÓS OS 6 (SEIS) MESES DE IDADE CONTINUE AMAMENTANDO SEU FILHO E OFEREÇA NOVOS ALIMENTOS Referências Bibliográficas: 1) Donald eta. 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Rombau J & Rotandel R (es. rtadephia, Penn, WB Saunders Co. 1997-47-60. A primeira escolha nos casos de má absorção e alergia alimentar” a —» A utrition E Alfaré Fórmula Infontil com Ferro paro Loctentas Semi-Elementar Fonte protéica à base de peplídeos e aminoácidos livres | W Com GLA e DHA E w/ Sem sacarose & som adição Fórmulas Infantis Especiais Nestlé. Atendem às necessidades específicas decorrentes de alterações fisiológicas ou patológicas, tem- porárias ou permanentes do lactente. E po 6 deva er uva indi ressa ida com a ea O vc e Peptídeos de baixo peso molecular, proporcionando segurança no tratamento de lactentes com alergia alimentar”? e Nutrientes de fácil absorção (pequenos peptídeos, TCM, maltodextrina)“*, permitindo a recuperação mais rápida do lactente e Suplementação com os ácidos docosahexaenóico, gama-linolênico e LcPUFAS, contribuindo para a modulação da resposta inflamatória”:? Referências Dibliogrificas LESS Food Ml a SR A PE Co e Ta PE Ta Mot eta Dletary peocsts usei infants fo treatement ar prevemionol fool ae. Join statement a he Emparn Society o Pecdati Alergia anel Clevca Imemamology (ESPACT) Commmirio ne Hipclergende te Europe Ay Pe Bd Hear rd ESP Come Ah DC TOA Bah. o Mem cha da pt A CIA TRES) ben O Coen jr suga: in vero are rn vivo egesibility an cânica intnteranes ir Beco arrhea ir infancy 1 Pecitr 1985;103:29-34, 6) Grim GH The sigeficance o pepeides in cical nutrition. Be Nut 1934; 14:419.47, 7) Adi SA, Morse LM Manlamari 8, Ars OM Exitenca fo ra dee des tree disappsarance in human Intestino Utah by peido Care system and hylrodyas Ly peido Iyiases. Tha Jourma! o Cica meiga 1975/56: 1355 63, 8 Abas TEA, BR So, Lat, ca NH, Ft aborto ie pista clarhosa ag Clube Esocta noi beat est. 1 Tr Pes 1999:45:87:94. 3) Prescoa SL Calder PC. Ne pobre hatry acesa alles cieasa. Guri Cl et Metals Cane 206545:123-129, 10) Nafta: ytac Wi Mages Jabá 4. Ash ad ale rh at 4 ps o ae ref o ecssumpaiom in inda] Auta 200::543-348. 11) MlheshaM! 5, Pat JK, Mars GR, Mel CH, Tue ER, Webb Sefon Wi. Lmedes SR. Elghicen- month nicames af house dust mi avcicance acl lean att acid moificaDon im the Chlhood Aathuma Breve Say ICAPS). À Ae Cl lmemanol 20H HG 108. 17) Pest 1 et al Te-pese euitcomes ol dietary fat acid modsbcation and hotese dus mit vecucriom nte Chitihoo Asthima Prevention Seu ) Ale Clin imemusnol 2004/114(AP809-813, | AS GESTANTES E NUTRIZES PRECISAM SER INFORMADAS QUE O LEITE MATERNO É DHDEAL PARA O LACTENTE, COMSTITUINDO- SE A MELHOR NUTRIÇÃO E PACITEÇÃO PARA ESTAS CRIANÇAS, A MAE DEVESER CRUENTADIA QUANTO À IMPORTÂNCIA DE UMA DIETA EQUILIBRADA NESTE PERÍODO E QUANTO À MANEIRA DE SE PREPARAJPARA O ALEITAMENTO AO SEIO ATÉ OS DOIS ANOS DE IDADE. PO, O ALE DA CRIANÇA OU MAIS. O USO DE MAMADEIRAS, RICOS E CHUPETAS DEVE SER DESENCORAJADO, PODE TRAZER EFEITOS NEGATIVOS SOBRE A MAE DEVE SER PREVENIDA QUANTO À DIFICULDADE DE VOLTAR A AMAMENTAR SEU FILHO UMA VEZ ABANDONADO O ALEITAMENTO AO SEO. ANTES DE SER RECOMENDADO O USO DE UM SUBSTITUTO LO LEITE - MATERNO, DEVEM SER CONSIDERADAS AS CIRCUNSTÂNCIAS FAMILIARES É O CUSTO ENVOLMDO. A Mã DEVE ESTAR CIENTE DAS IMPLICAÇÕES ECONÔMICAS E ALEITAMENTO AO SEO = PARA UM RECÉM NASCIDO AUMENTADO EXCALSIVAMENTE COM MAMADERA SERA NECESSÁRIA MAIS DE UMA LATA PO SENNA DEVE SE LEMBRAR À MÃE QUE O LEITE MATERNO NÃO É ao SOMENTE MELHOR MAS TAMBÉM MAS ECONBUNCO PARA O LACTENTE CASO VERIA A SER TOMADA A DEEISÃO DE INTROGUZIRA ALIMENTAÇÃO PORMAMADEIRA, É MPORTANTE QUE SEJAM utrition FORNECIDAS INSTRUÇÕES SOSRE 05 MÉTODOS | DE PREPARO COM HKGIEME, RESSALTANDO-SE QUE O USO DE MAMADEIRA E NÃO FERVIDAS E DHLUAÇÃO INCORRETA PODEM MUSA EIOENÇAS, ORAS - CÓNIGO INTERNACIONAL DE COMERCIALIZAÇÃO DE SUNSTITUTOS DO LUTE MATERNO. WHA 34:22. MAIO DE 1961. PORTAMIA Nº 2.05] MS DE 08 DE NOVEMBRO DE 2001, RESOLUÇÃO he 332-- AMAAISA - MS DE 05 DE AGOSTODE 2002 E LEI 11.288 - 06 DE 01 1006 - PRESIDÊNCIA DA REPUBLICA - REGULAMENTA A COMERCIALIZAÇÃO DE ALIMENTOS PARA LACTENTES ECRIANÇAS DE PRIMEINA INFÂNCIA E TAMEÉM A DE PROQUTOS DE PUERCULTURA E CORRELATOS. Delícias 100% vegetais da Batavo. Linha Naturis Soja. 64073_21x28.indd 1 27.03.08 15:35:15 Consenso_Alergia.indb 43 5/15/08 8:44:08 AM NAN H.A. Contribui para a redução do risco de alergia alimentar” e É 60 vezes menos alergênico do que o leite de vaca?, prevenindo reações alérgicas? e Possui alergenicidade residual, promovendo a indução da tolerância oral” e Contém proteína hidrolisada, que melhora os sintomas de intolerância digestiva, como cólica, diarréia e constipaçãos Referências Niiogeáicas “)Vandenplas Yet a The long tem Elec oi ve Pole formula Dm he propina of aeoprs lise European Jocenal cl Pediatr 1955/15caB 5 1) Busco", eca fm cooperanior wrr Bete E jelenam e 1 armor Teiper TT. Hold com mk forma. ad ve in ram al o ESPACI pon papes. Pefatic Alergy mmunol199]-4 1D1-17 1. Mundagaard 1898]. 3) Paod A et a. Conti ol Ioalenpeniay by aa modes. tn Sefmlde É eira ed. Food Ale NN Seres(17) Rate Pres, Neve Vo, 190615 207.4) Fac ê Ret al Incloctian ol system Imenunoloiealtlerango to bes lsctoglosar by ral aciministrasion ola way pesei bprcisaee ) Arg Ci Iemmunol 997100288-273. 5) Fache Incactoncf oral olenana to com milk proa in rats ld with grin hate Min Research 185.18€81335-1343, 6) Mer at Way probe cat emula oe inf vila gastrinte Snipe do co rd pd ny podia ea) Padaria el Mt 990. PRM PORTA AS GESTANTES É NUTRIZES PRECISAM SER INFORMADAS QUE O LEITE MATERNO É O IDEAL PARA O LACTENTE, CONSTITUINDO-SE A MELHOR NUTRIÇÃO E PROTEÇÃO PARA ESTAS CRIANÇAS A MAE SOMENTE MELHOR, MAS TAMBÉM O MAIS ECONÓMICO PARA O LACTENTE CASO VENHA A SER TOMADA À DECISÃO DE INTRODUZIR A ALIMENTAÇÃO POR MAMADEIRA, É IMPORTANTE QUE SEJAM. INSTRUÇÕES SOBRE OS MÉTODOS CORRETOS DE PREPARO COM HIGILNE. RESSALTANDO-SE QUE O USO DE MAMADEIRA E ÁGUA NÃO FERVIDAS E DILUNÇÃO INCORALTA POCEM EMLSAM DOENÇAS, OMS CONGO INTIENAGONAL DE COMESCZAÇÃO DE SUASTIUTOS 00 LITE MATEANO. Yi 2 AMO DK 181 PORTA 281 SD 8 DEMONS DE INC ANVISA - M5 DE 05 DE AGOSTO CE 207 € LE! 11 265-06 DE 401 2006 - A REPÚBLICA - REGULAMENTA A COMERCIALIZAÇÃO DE ALIMENTOS PARA LACTENTES. ERIANÇAS DE PRIMEIRA INFÂNCIA E TAMBÉM A DE PRODUTOS DE PÚERCULTURA E CORRELATOS. Asi O CUSTO! ECONÔMICAS NÃO; SE PARAM MECEMENASCIDO AUMENTADO ENCASVAMENTE COR AMADA SERA NECESSÁRIA NUS DC UMA ATA POR SEMANA DEVE-SE LEMBRAR À MÃE QUE OLE MUNTRNO ÃO E ut ition Editor Geral Ênio Roberto Pietra Pedroso Editores Associados David de Pádua Brasil Ennio Leão Henrique Leonardo Guerra Manoel Otávio da Costa Rocha Conselho Editorial Antônio Luiz Pinho Ribeiro Aroldo Fernando Camargos Dulciene Maria Magalhães Queiroz Enio Cardillo Vieira Geraldo Magela Gomes da Cruz João Galizzi Filho Leonor Bezerra Guerra Marco Antônio Rodrigues Mônica Silva Monteiro de Castro Roberto Marini Ladeira Conselho Científi co Fábio Leite Gastal (Porto Alegre) Federico Lombardi (Itália) Gerald Minuk (Canadá) Jacques Nicoli (Belo Horizonte) Jair de Jesus Mari (São Paulo) João Carlos Pinto Dias (Belo Horizonte) Maria Ines Boechat (EUA) Mauro Martins Teixeira (Belo Horizonte) Naftale Katz (Belo Horizonte) Phillip Poole-Wilson (Reino Unido) Protásio Lemos da Luz (São Paulo) Rodrigo Correa de Oliveira (Belo Horizonte) Rômulo Paes de Sousa (Belo Horizonte) Sandhi Maria Barreto (Belo Horizonte) Sérgio Danilo Pena (Belo Horizonte) William Hiatt (EUA) Revista Médica de Minas Gerais Capa_RMMG_Suplemento_17_3_4_1_Consenso_Alimentar.indd 2 5/15/08 9:44:07 AM