Prova sus sp 2005 comentada

Prova sus sp 2005 comentada

(Parte 7 de 13)

Comentário: As mãos são sítios comuns de acometimento por diversas doenças reumatológicas. Todas as opções apresentadas são exemplos de doenças reumáticas que comprometem as mãos. Analisando cuidadosamente a figura, observa-se um aumento excêntrico de algumas articulações interfalangeanas distais (2º, 3º e 4º dígitos da mão direita) e proximais (3º e 4º dígitos da mão direita; 4º dígito da mão esquerda). Além disso, há uma deformidade quadrangular da base do polegar (articulação carpo-metacárpica) da mão esquerda. Estes achados são clássicos da OSTEOARTRITE de mãos. Se fosse possível palpar as deformidades, perceberíamos que são endurecidas, pois são formadas por nódulos ou excrescências ósseas (osteófitos marginais). Estes nódulos, quando presentes nas articulações interfalangeanas distais, são chamados “nódulos de Heberden” e, quando presentes nas articulações interfalangeanas proximais, recebem o nome de “nódulos de Bouchard”. Abaixo, apresentamos uma FIGURA contendo aspectos típicos da osteoartrite de mãos:

GABARITO OFICIAL: (c).

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23) Dentre os auto-anticorpos abaixo, têm maior valor preditivo positivo para o diagnóstico de lúpus eritematoso:

a) Anti-DNA dupla hélice e anti-Sm. b) Anti-DNA nativo e anti-RNP. c) FAN e anti-Sm. d) FAN e anti-RNP. e) FAN e anti-Ro.

Comentário: Quando dizemos que um determinado exame tem valor preditivo positivo (VP+) elevado, isto significa que, quando seu resultado é positivo, a chance de o paciente ter de fato a doença pesquisada é muito alta. Os testes associados a elevado VP+ são ditos “específicos” ou “mais específicos” para a doença em questão. VP+ elevado = especificidade elevada. Podemos, então, modificar a pergunta do enunciado para: “Quais são os auto-anticorpos mais específicos para lúpus eritematoso sistêmico (LES)?”

Você já sabe a resposta: (1) anti-DNA dupla hélice (nativo) e (2) anti-Sm. Portanto, ficaremos com a opção (a). O anti-DNAdh, além de ser específico para LES, está presente em 70% dos pacientes. Quando em títulos elevados (> 25 unidades/mL), sugere a presença de nefrite lúpica e, ao contrário de outros auto-anticorpos, os títulos séricos de anti-DNAdh acompanham a atividade da nefrite lúpica. O anti-Sm (“Sm = antígeno de Smith”) é, na verdade, um conjunto de anticorpos que reagem contra um grupo de antígenos nucleares da

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família das “ribonucleoproteínas de baixo peso molecular” (small nuclear ribonucleoproteins). São pequenas proteínas que se ligam a fragmentos de RNA, formando complexos cuja função é a de extrair os íntrons do pré-RNA mensageiro.

No LES, uma gama auto-anticorpos podem estar presentes e muitos apresentam um significado clínico específico, como você pode ver na TABELA abaixo:

1) Anti-DNAdh

- Específico para LES. - Presente em 70% dos casos.

- Associado à nefrite lúpica.

- Títulos proporcionais à gravidade/atividade da nefrite.

2) Anti-Sm - Específico para LES.

- Presente em 20% (brancos) e em 30-40% (negros e asiáticos).

3) Anti-Ro (anti-S-A) - Presente em 30% dos casos.

- Positivo nos 2% dos casos de lúpus FAN negativo.

- Associado a: (1) lúpus neonatal e BAVT congênito, (2) síndrome seca, (3) lúpus cutâneo subagudo, (4) dermatite por fotossensibilidade.

4) Anti-La (anti-S-B) - Presente em 10% dos casos.

- Associado à síndrome seca.

- Indica menor risco de nefrite grave.

5) Anti-RNP - Presente em 40% dos casos (mais comum em negros).

- Em altos títulos, associado às síndromes de overlap de colagenoses.

6) Anti-histona - Presente em 70% dos casos (mas em 100% dos casos no lúpus fármaco-induzido).

7) Anti-fosfolipídio*

- Presente em 50% dos casos. - Associado a: fenômenos tromboembólicos, abortamento de repetição, plaquetopenia.

8) Anti-P ribossomal - Presente em 20% dos casos.

- Associado ao lúpus neuropsiquiátrico.

9) Anti-neuronal (anti-receptor de glutamato)

- Presente em 60% dos casos. - Títulos liquóricos associados ao lúpus do SNC.

10) Anti-eritrócito - Presente em 60% dos casos.

- Associado a anemia hemolítica Coombs positiva.

1) Anti-plaqueta

- Presente em 30% dos casos. - Associado a trombocitopenia auto-imune (PTI).

*Dois tipos: (1) anti-cardiolipina (VDRL falso-positivo); (2) “anticoagulante lúpico” (PTT alargado).

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24) Fungos e Staphylococcus aureus são agentes etiológicos de endocardite infecciosa particularmente freqüentes, respectivamente, em:

a) Próteses valvares e após manipulação dentária ou periodontica. b) Pacientes hospitalizados, em uso prolongado de antibióticos, e próteses valvares.

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c) Usuários de drogas endovenosas e pacientes hospitalizados, em uso prolongado de antibióticos. d) Portadores de HIV e idosos. e) Próteses valvares e usuários de drogas endovenosas.

Comentário: O Staphylococcus aureus é a causa mais comum de endocardite infecciosa (5% dos casos), quando se analisa conjuntamente todos os subgrupos de pacientes com endocardite. Contudo, esta bactéria torna-se particularmente comum na endocardite em usuários de drogas intravenosas, quando responde por quase 80% dos casos, em especial quando a válvula tricúspide é acometida. Nos EUA, a maioria das cepas de S. aureus causadoras de endocardite neste subgrupo são do tipo MRSA (resistentes à oxacilina). O S. aureus também deve ser considerada a causa mais comum de endocardite aguda grave, seja em válvula nativa ou em válvula protética.

Os fungos mais comumente associados a endocardite são do gênero Candida spp. Os pacientes que se encontram sob maior risco de endocardite fúngica são: (1) portadores de prótese valvar cardíaca, (2) usuários de drogas intravenosas, (3) portadores de cateter venoso de demora, (4) endocardite nosocomial. As espécies mais comuns são Candida albicans e Candida parapsilosis, embora outras cândidas não-albicans também sejam agentes etiológicos possíveis (ex. Candida glabrata). A endocardite fúngica possui um prognóstico bastante reservado, exigindo terapia agressiva com anfotericina B + fluocitosina e cirurgia cardíaca urgente de troca (ou re-troca) valvar.

Estude as duas TABELAS abaixo, que listam os três principais agentes de cada subgrupo de pacientes com endocardite infecciosa (pelo Harrison, 17ª edição):

PRIMEIROS 2 MESES

APÓS 12 MESES

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errado

A opção mais correta é a opção (e), que relaciona prótese valvar à endocardite fúngica (segunda causa no período entre 2-12 meses após a colocação da prótese), e usuários de droga intravenosa ao S. aureus. Por outro lado, quem marcou a opção (b) não está de todo GABARITO OFICIAL: (e).

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25) O eletrocardiograma abaixo deve corresponder, mais provavelmente a um paciente com:

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