Prova sus sp 2005 comentada

Prova sus sp 2005 comentada

(Parte 5 de 13)

17) Um paciente é submetido a gastrectomia por ulcera duodenal estenosante. No primeiro pós-operatório, apresenta temperatura axilar de 40, 5º C e hipotensão arterial. O exame da ferida operatória revela edema, coloração marrom avermelhada acentuada e crepitação. Diagnóstico mais provável:

a) Celulite por Streptococcus. b) Infecção por Bacteroides. c) Infecção por Staphylococcus aureus. d) Miosite por Clostridium. e) Gangrena.

Comentário: Você já deve saber que o indivíduo submetido a procedimento cirúrgico apresenta maior susceptibilidade a infecções, devido à quebra das barreiras naturais de defesa do organismo. Além disso, as agressões causadas pelos agentes anestésicos e pelo

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interpretá-la como um sinal de alerta para a possibilidade da existência de complicações

trauma e estresse cirúrgico determinam importantes alterações metabólicas. Por tudo isso, a febre é um sintoma freqüentemente observado neste período. Na realidade, podemos

Neste momento, uma pergunta é bem pertinente: Toda febre pós-operatória (PO) possui origem infecciosa? A resposta é não! Na realidade, uma série de agentes infecciosos e nãoinfecciosos pode deflagrar a febre neste período. Segundo dados da literatura mundial, a maior parte dos casos de febre no PO NÃO representa uma condição ameaçadora à vida, mas isto não significa em hipótese alguma que a busca diagnóstica possa ser negligenciada. Sendo assim, é obrigação do profissional investigar a origem da febre! O primeiro passo desta investigação é tentar diferenciar se a febre representa alguma manifestação de processo infeccioso ou não.

Como podemos diferenciar a febre de origem infecciosa da não-infecciosa? Esta diferenciação é difícil, mas pode ser iniciada através de um exame físico minucioso. No entanto, em determinados casos (p.ex., nos pacientes internados em unidade de terapia intensiva - UTI), apenas o exame físico não é sequer capaz de orientar o diagnóstico. No entanto, se aliado a reconhecida relação existente entre o intervalo de tempo entre a operação e o início da elevação térmica, torna-se uma ferramenta bastante útil na busca da origem da febre. Além disso, determinados exames laboratoriais (tais como hemograma, leucograma e urinocultura) devem ser sempre solicitados; e certos exames de imagem (como a tomografia computadorizada - TC, a ultra-sonografia - USG e as radiografias simples), ao menos, considerados. Por fim, devemos sempre procurar uma causa de febre PO que reconhecidamente mantenha relação com o tipo de procedimento realizado, o que nos ajuda a reconhecer com mais rapidez a origem do problema. Desta forma, por exemplo, em um caso de febre tardia após uma apendicectomia laparotômica supurada, devemos procurar investigar a presença de abscessos intra-abdominais e infecção da ferida operatória, reconhecidamente as complicações mais comuns advindas desta intervenção cirúrgica.

Em relação ao intervalo de tempo entre a operação e o início da febre, podemos, a grosso modo, dividir o pós-operatório em dois diferentes períodos: (1) as primeiras 48-72 horas (febre de início “recente”); e (2) após o 4º-5º dia de PO (febre de início “tardio”).

Mas, em que isto nos ajudaria? Observe

É clássica a relação entre febre nas primeiras 48-72 horas de PO e causas nãoinfecciosas, tais como a atelectasia. Apenas quatro importantes causas infecciosas podem se manifestar com febre neste período, a saber: (A) lesão intestinal iatrogênica com drenagem intraperitonial (não confundir com deiscência anastomótica de sutura intestinal); (B) infecção invasiva do tecido frouxo / músculo, originada da ferida operatória, causada por estreptococos β-hemolítico ou por espécies de clostrídios (mais comumente o C. perfringens), também conhecida como fasciíte necrotizante; (C) síndrome do choque tóxico da ferida, causado por cepas de S. aureus produtoras de toxinas; e (D) infecção do lúmen do cateter venoso (= infecção da “ponta” do cateter).

Vale ressaltar que essas quatro causas infecciosas de febre “recente” são pouco comuns, especialmente a síndrome do choque tóxico, e que as primeiras três condições são facilmente diagnosticadas após um minucioso exame clínico (TABELA), sendo facilmente diferenciadas das causas não-infecciosas.

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TABELA - PRINCIPAIS MANIFESTAÇÕES DAS CAUSAS INFECCIOSAS DE FEBRE NAS PRIMEIRAS 72 HORAS

Afecção Manifestações clínico-laboratoriais

Lesão intestinal iatrogênica com drenagem intracavitária

Alterações hemodinâmicas importantes (taquicardia, hipotensão, hipovolemia, oligúria), dor abdominal difusa, leucocitose.

Fasciíte necrotizante

Ausência de limites claros na ferida operatória (o grau visível de comprometimento é substancialmente menor do que ocorre no tecido propriamente acometido), alterações hemodinâmicas; Gram da secreção da ferida evidenciando cocos Gram-positivos ou bastonetes Gram-positivos, leucocitose. Crepitação da ferida é comumente observada nas infecções por clostrídios. Aspecto da ferida revela edema e drenagem de secreção escurecida e com odor fétido.

Síndrome de choque tóxico Diarréia, vômitos, eritroderma e hipotensão. Pode haver descamação da pele e drenagem de secreção pela ferida, leucocitose.

Infecção da ponta do cateter Febre, leucocitose, calafrios, sinais de sepse, podendo ou não estar associada a infecção no sítio da punção.

Pela análise da tabela fica fácil perceber que o caso do paciente é compatível com fasciíte (miosite) por clostridium.

GABARITO OFICIAL: (d).

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18) Um jovem de 28 anos é trazido ao hospital duas horas após ter sofrido ferimento por arma de fogo em membro inferior esquerdo. Está normal hemodinamicamente. O orifício de entrada do projétil é na face anterior do terço distal da coxa e o de saída na face posterior da mesma, logo acima do joelho. Há um extenso hematoma local, com diminuição da temperatura na extremidade e ausência de pulsos distais. Podem ser consideradas todas as medidas a seguir, EXCETO:

a) Tipagem sanguínea. b) Arteriografia. c) Medida da pressão no compartimento. d) Exploração cirúrgica. e) Heparinização regional.

traumatismo vascular do SabistonSendo assim, aproveitaremos a

Comentário: O autor desta questão certamente leu o capítulo de mesma para sintetizar os principais pontos do atendimento a um paciente com trauma vascular periférico e, assim, responder devidamente ao que nos é perguntado. No caso em apreço fica evidente, pelo trajeto de entrada e saída do projétil descrito no anunciado, que estamos diante da lesão da artéria poplítea (FIGURA).

Lesões da artéria poplítea

As lesões que envolvem este vaso resultam em perda do membro com mais freqüência (20% dos casos) do que as outras lesões vasculares periféricas, visto que a circulação colateral do joelho não é muito desenvolvida, e desta forma fazendo com que atrasos no diagnóstico sejam especialmente danosos. Estes pacientes normalmente se apresentam com isquemia do membro, tornando necessária a abordagem cirúrgica de urgência.

Assim, sabendo-se com exatidão o local anatômico da lesão, a equipe médica deverá agir no sentido de intervir o mais rapidamente possível, pois cada minuto perdido aumenta a probabilidade de perda do membro. Isto é especialmente verdadeiro neste caso, visto que o

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membro do paciente já encontra sinais inequívocos de isquemia (diminuição de temperatura e ausência de pulsos distais a lesão). Portanto, a conduta a ser adotada neste caso inclui tipagem sanguínea (pela necessidade provável de hemotransfusão), heparinização regional (como forma de prevenção da trombose do leito capilar distal - um grande problema observado nas lesões da artéria poplítea), medida da pressão do compartimento por transdutor portátil (para avaliação da necessidade de fasciotomia - normalmente necessária) e, finalmente, exploração cirúrgica, com remoção do hematoma e reparo vascular. Na maioria dos casos, a artéria poplítea é reparada utilizando-se a interposição de segmento de veia safena retirado do membro contralateral.

A arteriografia não deve ser realizada pré-operatoriamente nestes casos, pois serviria apenas para atrasar o procedimento operatório definitivo. Este exame está indicado somente ao final do procedimento operatório (portanto, ainda no perioperatório), tendo como função avaliar a perviedade da anastomose vascular.

Pelo exposto, podemos observar que, apesar de se tratar de uma questão bem interessante, o autor comeu mosca. Compreendemos perfeitamente sua intenção (na realidade, ele gostaria de ter perguntado quais as medidas adotadas antes do procedimento operatório), mas da forma que foi perguntada a questão não encontra resposta adequada.

GABARITO OFICIAL: (b).

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19) Um homem de 45 anos, etilista crônico, com antecedentes de vários episódios de pancreatite nos últimos 3 anos, apresenta esplenomegalia. Não tem hepatomegalia associada e a função hepática está preservada. Hemoglobina: 14 g/dL. Nunca foi transfundido, nem teve hemorragia digestiva. A endoscopia digestiva alta mostra varizes de esôfago. Provável causa da esplenomegalia:

a) Pancreatite. b) Adenocarcinoma de pâncreas. c) Cirrose hepática. d) Aneurisma de artéria esplênica. e) Insulinoma.

Comentário: Sabemos sobre a associação de cirrose hepática com esplenomegalia, mas será que existe alguma associação entre pancreatite e esplenomegalia? A resposta é SIM! A pancreatite crônica, em 5-10% dos casos desenvolve uma complicação chamada TROMBOSE DE VEIA ESPLÊNICA. A obstrução trombótica desta veia provoca hipertensão no sistema porta esquerdo, dilatando as veias gástricas curtas que correm pelo fundo gástrico e se anastomosam com a veia gástrica esquerda (“veia coronária”), por veias que correm pelo cárdia (junção esôfago-gástrica). O resultado desta complicação é o aparecimento de esplenomegalia congestiva e a formação de varizes de fundo gástrico, por vezes associadas a varizes de esôfago distais, de pequeno ou moderado grau.

O risco de rotura dessas varizes (hemorragia digestiva) é bastante baixo (cerca de 5%) quando comparado ao risco de sangramento das varizes relacionadas à cirrose hepática com hipertensão porta generalizada. Perceba na história clínica de nosso paciente que ele é um etilista crônico e já teve vários episódios de pancreatite nos últimos 3 anos. A ocorrência de “surtos” de pancreatite aguda em alcoolistas quase sempre indica a presença de uma pancreatite crônica como doença de base (lembre-se que o etilismo pesado é a causa mais comum de pancreatite crônica!). Como a veia esplênica possui uma relação anatômica bastante íntima com a face posterior do pâncreas, ela pode ser acometida pela inflamação crônica e desenvolver trombose. A esplenectomia só está indicada em caso de episódios prévios de hemorragia digestiva por rotura de varizes.

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20) No terceiro dia pós-operatório de uma laparotomia, para tratamento de ferimento por arma de fogo em que houve lesão transfixante de cólon, um paciente jovem fica agitado e taquipnéico. Frequência ventilatória: 30 incursões por minuto, frequência cardíaca: 140 batimentos por minuto, pressão arterial: 70 x 40 mmHg. Apresenta oligúria acentuada. Após ter recebido cerca de 4 litros de cristalóide, seus sinais vitais continuam muito alterados. Instalado cateter de Swan-Ganz, obtêm-se os seguintes dados: pressão de artéria pulmonar: 24/24, pressão encunhada de capilar pulmonar: 10; índice cardíaco: 8,2, pressão venosa recebendo oxigênio por máscara, com FiO2 de 40%. Diagnóstico mais compatível com o quadro e melhor conduta:

a) Sepsis - reoperação. b) Abscesso - punção guiada por ultra-sonografia. c) Embolia pulmonar - heparinização. d) Sepsis - tomografia de abdome. e) Sepsis - recuperação hemodinâmica e correção dos distúrbios metabólicos e ventilatórios.

Comentário: Vamos analisar os principais aspectos deste casoUm jovem foi vítima de lesão

transfixante de cólon por projétil de arma de fogo (PAF), supostamente reparada na laparotomia de emergência. Porém, no terceiro dia do pós-operatório, o paciente desenvolve um quadro de CHOQUE. Se o choque fosse apenas hipovolêmico, os sinais vitais teriam

os achados com os tipos de choque e, assim, chegar ao diagnóstico do paciente

melhorado com a reposição volêmica inicial, com 4 litros de solução cristalóide, mas não foi isso que ocorreu. Suspeitando de um mecanismo alternativo para o choque deste paciente, o plantonista indicou (a nosso ver, corretamente) um cateter de Swan-Ganz. Analisando os parâmetros obtidos, em conjunto com a gasometria arterial e a pressão arterial média (sistêmica), devemos concluir o tipo de choque deste paciente. Vamos então começar a destrinchar o caso entendendo melhor o cateter de Swan-Ganz, para em seguida correlacionar

(1) Compreendendo o cateter de Swan-Ganz: Trata-se de um cateter especial, introduzido via veia subclávia ou jugular, e posicionado de modo que a sua extremidade distal fique localizada num ramo da artéria pulmonar, como mostra a FIGURA 1:

O cateter de Swan-Ganz possui pelo menos três lúmens: (1) lúmen distal, que mede a pressão em sua extremidade distal, localizada num ramo da artéria pulmonar; (2) lúmen proximal, que mede a pressão no átrio direito, terminando numa abertura lateral que se localiza nesta

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câmara; (3) lúmen para insuflação do balão, ligado a uma pequena seringa de ar. O balonete deve permanecer desinsuflado, para evitar lesão da parede vascular - na tala do monitor, observa-se a curva da pressão arterial pulmonar (PAP), com a inscrição da PAP sistólica, PAP diastólica e PAP média. Quando o médico quiser avaliar a pressão capilar pulmonar encunhada (PCP-E), é só insuflar o balonete - veja a FIGURA 2:

Observe na figura acima, na tela do monitor, à esquerda, quando o balão está desinsuflado, que aparece a curva da pressão arterial pulmonar e suas medidas (em amarelo). Temos PAP sistólica = 35 mmHg, PAP diastólica = 13 mmHg e PAP média = 20 mmHg. Quando o médico insuflou o balão, a curva da PAP torna-se achatada e passa a refletir a pressão capilar pulmonar (PCP-E) que, neste caso, é de 8 mmHg. A curva de baixo (em laranja escuro) é a curva da pressão atrial direita, que representa a pressão venosa central (PVC). Podemos dizer que a PCP-E reflete as pressões de enchimento do coração esquerdo, enquanto que a PVC reflete as pressões de enchimento do coração direito.

Além de medir a PAP, PCP-E e PVC, o cateter de Swan-Ganz possui um dispositivo (termistor) que calcula o débito cardíaco quando injetamos soro gelado no lúmen proximal (método da termodiluição). Dividindo-se o débito cardíaco pela superfície corporal, temos o índice cardíaco (IC).

Vejamos os valores normais: - PAP sistólica: 15-30 mmHg.

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