Prova sus sp 2005 comentada

Prova sus sp 2005 comentada

(Parte 2 de 13)

- Dispositivos semi-invasivos: cateter nasogástrico, tubo endotraqueal, traqueostomia, broncoscopia. - Outros: vômitos recorrentes, obstrução GI alta, infusão rápida de dieta enteral.

Voltando para o nosso caso clínico, percebemos que não há dúvidas quanto ao diagnóstico de pneumonia aspirativa - paciente alcoólatra, curso indolente, cavitação. Portanto, a antibioticoterapia deve ser voltada para bactérias anaeróbicas e Gram positivas microaerófilas. O fato de ser alcoólatra aumenta a chance de pneumonia por Klebsiella pneumoniae, sendo necessária a cobertura deste agente. Finalmente, não devemos esquecer o pneumococo, um raro agente de pneumonia cavitária em alcoólatras. Das opções apresentadas, a única que contém antibióticos ativos contra anaeróbios, Gram positivos microaerófilos e Gram negativos entéricos é a opção (e) - CEFTRIAXONE + CLINDAMICINA. A clindamicina é o antimicrobiano de escolha para a pneumonia aspirativa comunitária e para o abscesso pulmonar. O ceftriaxone é uma cefalosporina de terceira geração, eficaz contra enterobactérias Gram negativas de comunidade e contra o pneumococo.

GABARITO OFICIAL: (e).

RESIDÊNCIA MÉDICA (R1) - 2005 SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE / SECRETARIA MUNICIPAL DE SÃO PAULO - SUS SP

5) Um homem de 70 anos, hospitalizado há 4 dias, recuperando-se favoravelmente de um acidente vascular cerebral isquêmico, apresenta quadro clínico e radiológico compatível com pneumonia e derrame pleural com as seguintes características: pH = 7,28, DHL = 450 UI, glicose = 68 mg/dL, proteínas = 3,2 g/dL e 8.0 células/mm3 , com predomínio de neutrófilos.

A melhor conduta é iniciar antibioticoterapia com cobertura para bactérias hospitalares e:

a) Monitorar a evolução radiológica do derrame e estabelecer drenagem contínua se houver aumento do mesmo. b) Observar a evolução clínica e realizar nova punção se houver persistência da febre após 36 horas. c) Estabelecer drenagem contínua do derrame por se tratar de infecção hospitalar. d) Monitorar a evolução radiológica do derrame e reavaliar com nova punção em caso de aumento. e) Estabelecer drenagem contínua porque se trata de derrame parapneumônico complicado.

Comentário: O quadro clínico é de uma pneumonia nosocomial aguda, com derrame parapneumônico. Este derrame, na maioria das vezes, é do tipo “não-complicado” e não evolui para empiema se a terapia antibiótica correta for instituída precocemente.

Qual é a diferença entre derrame parapneumônico “não-complicado” e “complicado”?

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- Derrame parapneumônico não-complicado: Ocorre devido à exsudação pleural inflamatória, por efeito de um foco de pneumonia próximo à pleura visceral. Não há inoculação significativa de bactérias no especo pleural, suficiente para detecção nos estudos bacteriológicos (Gram e cultura). Este derrame costuma responder à antibioticoterapia, involuindo ao longo de 3-7 dias. Na suspeita de derrame parapneumônico na radiografia convencional, o exame deve ser repetido na incidência de Laurell, para avaliar se o derrame é puncionável (coluna líquida > 10 m). Neste caso, uma toracocentese diagnóstica está indicada. Se o derrame for do tipo “não-complicado”, o seu aspecto será amarelo-citrino e a sua bioquímica terá as seguintes características: pH > 7,20, glicose > 60 mg/dL, DHL < 500- 1.0 UI/L.

- Derrame parapneumônico complicado: É o mesmo que “derrame infectado”, no qual o espaço pleural foi invadido por um número significativo de bactérias, que passam a se proliferar no líquido pleural, consumindo glicose, produzindo ácidos e atraindo uma grande quantidade de neutrófilos que, por sua vez, liberam DHL no líquido e contribuem para a sua turvação e para a posterior formação de pus (empiema). O derrame complicado ou empiematoso não responde aos antibióticos e sua análise laboratorial pode demonstrar pelo menos um dos seguintes achados: - pH < 7,20

- Glicose < 60 mg/dL

- Bacteriologia positiva

- Aspecto purulento.

O nosso paciente apresenta um derrame parapneumônico não-complicado: pH > 7,20, glicose > 60 mg/dL, DHL < 500-1.0 UI/L. Não há relato de bacteriologia positiva ou de aspecto purulento. Portanto, a conduta é apenas ESPERAR O EFEITO DA ANTIBIOTICOTERAPIA VENOSA. Recomenda-se a monitoração radiológica a cada 72 h, para observar se o derrame está aumentando ou se está evoluindo com a formação de lojas pleurais (derrame septado). Para afastar derrame complicado ou empiema, uma segunda toracocentese está indicada na presença de um dos seguintes: - Aumento do derrame após 3 dias.

- Manutenção do derrame após 7 dias.

- Piora clínica do paciente.

- Aspecto loculado.

A drenagem pleural (toracostomia) está indicada (em conjunto com a antibioticoterapia) apenas se surgirem critérios de derrame complicado ou empiema. Portanto, a opção correta é a opção (d): monitorar a evolução radiológica do derrame e reavaliar com nova punção em caso de aumento.

GABARITO OFICIAL: (d).

RESIDÊNCIA MÉDICA (R1) - 2005 SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE / SECRETARIA MUNICIPAL DE SÃO PAULO - SUS SP

6) Um homem de 28 anos é atendido ambulatorialmente com história de crises de falta de ar, 1 ou 2 vezes por semana, com duração de 12 a 20 horas, acompanhadas de tosse e sibilos respiratórios, há cerca de 2 meses. Apresentou 2 crises noturnas nesse período. Nega febre e relata ter sofrido crises de asma desde a infância até os 16 anos de idade. A melhor conduta inicial é a administração de:

a) Formoterol inalatório 2 vezes ao dia. b) Fenoterol inalatório quando necessário. c) Salmeterol inalatório quando necessário. d) Corticosteróide inalatório 2 vezes ao dia e salbutamol inalatório quando necessário. e) Cromoglicato de sódio 2 vezes ao dia e salmeterol inalatório quando necessário.

Comentário: O tratamento crônico da asma deve ser planejado na consulta ambulatorial e a sua “intensidade” é decidida com base (1) na história clínica nas últimas quatro semanas, (2)

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no número de exacerbações anuais que precisaram de corticoterapia oral, e (3) em medidas espirométricas. Na dependência destes parâmetros, o paciente é inicialmente classificado em um dos seguintes “padrões clínicos”: asma intermitente, asma persistente leve, asma persistente moderada e asma persistente grave. Para responder a esta questão, o aluno deve conhecer profundamente esta classificação - TABELA:

PADRÃO CLÍNICO DA ASMA (NAS ÚLTIMAS 4 SEMANAS)

1- ASMA INTERMITENTE *Sintomas diurnos: até 2 vezes por semana.

*Despertares noturnos: até 2 vezes por mês.

*Interferência com as atividades: nenhuma.

*Exacerbações com necessidade de corticoterapia oral: até 1 vez ao ano.

*VEF1,0: maior ou igual a 80% do previsto, e/ou variabilidade diurna do PFE: < 20%.

2- ASMA (PERSISTENTE) LEVE *Sintomas diurnos: > 2 vezes por semana, mas não diários.

*Despertares noturnos: 3-4 vezes por mês.

*Interferência com as atividades: discreta.

*Exacerbações com necessidade de corticoterapia oral: maior ou igual a 2 vezes ao ano. *VEF1,0: maior ou igual a 80% do previsto, e/ou Variabilidade diurna do PFE:

3- ASMA (PERSISTENTE) MODERADA *Sintomas diurnos: diários, mas intermitentes.

*Despertares noturnos: > 1 vez por semana, mas não toda noite.

*Interferência com as atividades: significativa.

*Exacerbações com necessidade de corticoterapia oral: maior ou igual a 2 vezes ao ano. *VEF1,0: 60-80% do previsto, e/ou Variabilidade diurna do PFE: > 30%.

4- ASMA (PERSISTENTE) GRAVE *Sintomas diurnos: diários, persistentes.

*Despertares noturnos: toda noite.

*Interferência com as atividades: acentuada.

Fonte: Guidelines Americano (2007) do National Asthma Education and Prevention Program (NAEPP) Expert Panel Report.

Para memorizar esta tabela, vamos dar algumas dicas
Memorize o número “2”

1- O termo “intermitente” indica “sintomas eventuais”, definidos como no máximo 2 vezes por semana e despertares noturnos (por sintomas de asma) no máximo 2 vezes por mês. 2- Sintomas diários intermitentes e/ou despertares noturnos semanais indicam asma moderada. 3- Sintomas contínuos e/ou despertares toda noite indicam asma grave. 4- Um padrão de sintomas entre asma moderada e asma intermitente indica asma persistente leve.

Voltemos ao nosso paciente asmáticoEle tem sintomas 1-2 vezes por semana e sintomas

noturnos (despertares) 2 vezes nos últimos 2 meses (1 vez por mês). Qual é o padrão clínico da sua asma? Releia o item 1 do parágrafo acima e perceba que se trata de uma ASMA INTERMITENTE. Podemos resumir a terapia ambulatorial da asma identificando os chamados “níveis” de tratamento (ou “steps”), que variam de acordo com o padrão clínico atual do paciente. Abaixo apresentamos um diagrama representativo (memorize-o!):

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Observe neste diagrama que a asma intermitente associa-se ao nível 1 de tratamento. Este é o único “nível” que não requer terapia crônica regular. As recomendações terapêuticas são apenas o uso de “medicação de alívio” quando necessário (“SOS”) e a orientação quanto aos fatores precipitantes dos sintomas de asma (alérgenos, irritantes, mudança de clima etc.). A “medicação de alívio” de escolha na asma ainda é o beta2-agonista inalatório de curta ação (fenoterol, salbutamol), devido à sua eficácia e rapidez de ação (menos de 5 minutos). No lugar da nebulização, recomenda-se o uso da “bombinha” (aerossol dosimetrado), sempre acoplado ao espaçador, ou aerocâmara (FIGURA). A dose de alívio costuma ser de 2-3 jatos sucessivos, atentando-se para a técnica correta de uso.

Portanto, ficaremos com a opção (b) - fenoterol inalatório (Berotec spray®) quando necessário. GABARITO OFICIAL: (b).

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