Baixe Cpap-sala de parto e outras Notas de estudo em PDF para Fisioterapia, somente na Docsity! HÁ EVIDÊNCIAS DO USO DO CPAP NA SALA DE PARTO? Benjamim J Stenson The University of Edinburgh, UK III Simpósio de Reanimação Neonatal, 27 a 29 de agosto de 2009, Rio de Janeiro Realizado por Paulo R. Margotto, Professor do Curso de Medicina da Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DF Rio de Janeiro, 28 de agosto de 2009 O CPAP não é uma técnica de reanimação, só damos a quem está respirando espontaneamente. A angústia respiratória não é apenas uma deficiência de surfactante e sim uma lesão pulmonar progressiva grave por conta do colapso e da reexpansão das vias aéreas, levando a injúria do epitélio. Temos que prevenir a ocorrência da doença da membrana hialina. Para isto, temos duas estratégias que podem entrar em conflito: -intubação rápida e surfactante -evitar intubar e não dar surfactante Qual seria a melhor conduta.? Há 20-30 anos os dois grupos se gladeiam. Avery ME et al (Is chronic lung disease in low birth weight infants preventable? A survey of eight centers. Avery ME, Tooley WH, Keller JB, Hurd SS, Bryan MH, Cotton RB, Epstein MF, Fitzhardinge PM, Hansen CB, Hansen TN, et al. Pediatrics. 1987 Jan;79(1): 26-30) demonstraram, em 8 Centros Neonatais americanos, taxas muito semelhantes na alta dos bebês de 700 a 1500g (1625 bebês). No entanto, examinando a displasia broncopulmonar, definida pela necessidade de oxigênio com 28 dias, havia acentuada diferença entre os Centros. Há também uma grande diferença entre as Unidades na proporção de RN que receberam O2 suplementar aos 3 meses de vida. O melhor resultado ocorreu com o Centro 3, que é a Universidade de Columbia, em Nova York, que usa uma grande política para evitar a intubação, usando o CPAP nasal. Os demais Centros usaram uma política de intubação e ventilação. Assim, desde esta época, as Unidades Neonatais tem seguido uma das duas políticas. Há agora dados que mais favorecem ao CPAP, evitando a displasia broncopulmonar. Os dados mais impressionantes vem da Universidade de Columbia ( Variables associated with the early failure of nasal CPAP in very low birth weight infants. Ammari A, Suri M, Milisavljevic V, Sahni R, Bateman D, Sanocka U, Ruzal- Shapiro C, Wung JT, Polin RA. J Pediatr. 2005 Sep;147(3):341-7) publicados em 2005, acompanhando bebês de 1999-2002. A maioria dos bebes de 500-600g tiverem de ser intubados, mas a partir desta faixa ponderal, a grande maioria não necessitou de intubação. A mortalidade foi de apenas 1%.Se o CPAP falhou, a mortalidade a mortalidade chegou a 33%. Observando por este ângulo, temos aí uma viés para interpretar estes dados. Os bebes que falharam com menos de 26 semanas ou menos que 750 gramas ainda tem uma estatística de mortalidade bastante boa para a condição,mas se deixarmos os RN com o CPAP piorando da doença da membrana hialina, eles sofreram por falta de surfactante e não podemos melhorar ao tratar. Assim, estes dados ainda não respondem a s nossas perguntas,mas de qualquer maneira nos leva a discutir ainda mais. O equilíbrio pende parra o outro lado, que é o uso do CPAP. Há no mundo um entusiasmo grande pelo CPAP e há muitos estudos usando o surfactante em combinação com o CPAP. Os dados que me impressionaram muito foram estes resumidos na Cochrane (Soll RF, Morley CJ, 2001: Prophylactic versus selective use of surfactant in preventing morbidity and mortality in preterm infants, com o uso profilático do surfactante. Dos 1816 bebes, houve uma redução de 40% de risco para o pneumotórax e a mortalidade neonatal. Revendo estes dados na época atual,observando que os bebês em ambos os grupos foram ventilados, poucos receberam esteróide no pré-natal naquela época, o que aumenta a incidência da doença da membrana hialina e o surfactante foi feito com 6 horas, que é muito tarde. A redução do risco relativo foi grande, mas a redução do risco absoluto foi pequena (pneumotórax 3,3% x 5,4%). Pagamos um preço retardando o uso do surfactante. Não há evidência que indique isto claramente. Horbar J et al (Collaborative quality improvement to promote evidence based surfactant for preterm infants: a cluster randomised trial. Horbar JD, Carpenter JH, Buzas J, Soll RF, Suresh G, Bracken MB, Leviton LC, Plsek PE, Sinclair JC. BMJ. 2004 Oct 30;329(7473):1004. Free article in PMC at journal site) publicaram estudo randomizado de 114 Unidades Neonatais (as Unidade foram randomizadas e não os bebês) utilizando o surfactante precoce x controle. Foram envolvidos no estudo 6000 RN prematuros. O estudo evidenciou sucesso nos RN tratados com surfactante aos 21 minutos versus 1 hora mais tarde no grupo controle. Houve mudanças importantes na incidência de pneumotórax e morte/displasia broncopulmonar. Há poucos estudos controlados. O estudo de Morley C et al, de 2008 (Nasal CPAP or intubation at birth for very preterm infants. Morley CJ, Davis PG, Doyle LW, Brion LP, Hascoet JM, Carlin JB; COIN Trial Investigators. N Engl J Med. 2008 Feb 14;358(7):700-8. Free article at journal site) , estruturado na Austrália e ocorrendo em 18 Centros Neonatais do mundo, comparou o uso do CPAP precoce (8cmH2Oversus intubação e ventilação. Um total 610 de RN entraram no estudo entre 1999 e 2006, após as exclusões (estas ocorreram em 75%, indicando tratar-se de bebês em melhores estados) Não houve diferença significativa quanto à mortalidade. Não houve diferença estatística de morte ou displasia broncopulmonar entre ambos os grupos às 36 semanas. Por outro lado o pneumotórax teve maior incidência (significativo) no grupo CPAP (9% versus 3% no grupo intubado) e dos 28 casos, 36% aconteceram no dia zero, 43% no dia 1 e 18% no dia 3. Contudo, isto não se traduziu em aumento da necessidade do suporte respiratório. A metanálise de Jacqueline JHo et al publicada na Cochrane em 2008: Continuous distending pressure for respiratory distress syndrome in preterm infants) mostrou aumento do pneumotórax com o uso do CPAP. É importante lembrar que estes estudos foram feitos nos anos 70 ,antes do uso do surfactante. Há outro estudo randomizado ainda não publicado, mas apresentados em Encontros Neonatais, o chamado CURPAP, realizado 24 Centros Europeus, envolvendo mais de 200 RN que respiravam aos 5 minutos com idade gestacional entre 25+0 a 28+6 que não estavam intubados . Os RN foram randomizados para receber surfactante e foram logo extubados e um grupo, foi intubado e recebeu surfactante.,Os que estavam em CPAP nasal que necessitaram de FiO2 40%, recebiam surfactante de resgate.os. O pneumotórax foi mais comum nos RN randomizados para a intubação. Outros desfechos não mostraram diferenças significativas. Aguardamos a publicação dos dados. Há outros estudos, como o Delivery Room Management, do Vermont Oxford Network. Em março deste ano foi encerrado o recrutamento dos bebes, num total de 658 RN. Os bebês foram randomizados para intubação-surfactante-extubação-CPAP nasal e intubação-surfactante de resgate. Em breve teremos os dados do estudo. Há outro chamado Suporte Trial, envolvendo 1310 RN. O recrutamento terminou em fevereiro deste ano. O estudo comparou CPAP inicial com intubação- surfactante. Os resultados só serão conhecidos em 2010.