Analise Acidentes

Analise Acidentes

(Parte 1 de 10)

Brasília – 2003

© 2003 Ministério do Trabalho e Emprego

É permitida a reprodução parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte. Tiragem: 1.500 exemplares

Edição e Distribuição:Secretaria de Inspeção do Trabalho – SIT

Esplanada dos Ministérios, Bloco F, Sala 147 – Ed. Anexo Tels.: (0xx61) 317-6672/6671/68 Fax: (0xx61) 224-3538

Impresso no Brasil/Printed in Brazil

Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP) Biblioteca. Seção de Processos Técnicos – MTE

C183Caminhos da análise de acidentes do trabalho. – Brasília : MTE, SIT, 2003. 105 p. : il.

Bibliografia. Trabalho em parceria de vários profissionais da área de saúde e medicina do trabalho, sendo compilado e organizado pelo docente Ildeberto Muniz de Almeida, da Faculdade de Medicina de Botucatu/ Unesp, além de ser ferramenta de trabalho dos auditores-fiscais do Ministério do Trabalho e Emprego. 1. Acidente do trabalho, análise, Brasil. 2. Acidente do trabalho, prevenção, Brasil. 3. Saúde ocupacional, Brasil. 4. Segurança do trabalho, Brasil. I. Brasil. Ministério do Trabalho e Emprego (MTE).

CDD 341.61

Apresentação5
Apresentação do Organizador7

Capítulo 1

A análise de acidentes do trabalho como ferramenta auxiliar do trabalho de auditores-fiscais do Ministério do Trabalho e Emprego

Introdução13
maiores14

1. O relatório de análise de acidentes ampliados ou acidentes industriais

Ministério do Trabalho e Emprego18
3. Análises de acidentes em cursos oferecidos no MTE25
4. Resistências às concepções mais abrangentes de acidentes27
5. Descumprimento de normas e acidentes30
6. Recomendações finais34
Anexo 140
Anexo 249
Anexo 351
Anexo 454

2. A análise de acidentes em sites de instituições equivalentes ao

Capítulo 2

na análise desses eventos57

Introdução à abordagem de concepções de acidentes e suas implicações Referências bibliográficas................................................................. 63

Capítulo 3

Quebra de paradigma – Contribuições para a ampliação do perímetro das análises de acidentes do trabalho

Introdução: Contra o paradigma do erro humano67
1. Ampliando o perímetro das análises de acidente69
2. Introdução à contribuição da “ergonomia cognitiva”72
4. Breve reflexão a título de conclusão79
Referências bibliográficas82

Capítulo 4

Figura 1 – Rasmussen – 199795
Figura 297
Referências bibliográficas98
Modelos de acidentes e análises de acidentes9
1. Modelo seqüencial de acidentes100
2. Modelos epidemiológicos de acidentes100
3. Modelos sistêmicos de acidentes101
4. Da gestão do erro à variabilidade do desempenho101

Capítulo 5 Referências bibliográficas................................................................. 104

É com grande satisfação que a Secretaria de Inspeção do Trabalho e o seu Departamento de Saúde e Segurança no Trabalho trazem a público esta edição que reúne textos de diversos autores enfrentando questões relacionadas ao universo dos acidentes de trabalho.

Dados recentes dão conta de que, a despeito dos esforços despendidos, são ainda alarmantes os registros de acidentes de trabalho e doenças profissionais no Brasil. Entre as decorrências imediatas desse quadro, sobressaem as enormes dificuldades enfrentadas pelas vítimas e seus familiares, resultando em enorme abalo da estrutura e da economia familiar. De forma mediata, ganha relevo o ônus social e financeiro, suportado por toda a sociedade brasileira.

Desse modo, confiamos que a presente coletânea, que reúne artigos diversos, compilando idéias de autores reconhecidos profissionalmente, possa instigar e provocar não apenas reflexões, mas ações no sentido de que o corpo técnico deste Ministério possa ter condições de exercer o seu múnus público com maior proficiência.

Reiteramos o nosso agradecimento aos ilustres professores Ildeberto Muniz de Almeida, responsável pela idealização e realização desta coletânea, e Maria Cecília Pereira Binder, do Departamento de Saúde Pública da Faculdade de Medicina de Botucatu – FMB/Unesp, bem como a todos os auditores-fiscais do Trabalho deste Ministério que, com abnegação e competência, contribuíram para a presente edição.

RUTH BEATRIZ VILELA Secretária de Inspeção do Trabalho

Este livro é mais um produto da história de parceria desenvolvida ao longo dos últimos três anos entre o Ministério do Trabalho e Emprego – MTE, por meio de seu Departamento de Segurança e Saúde do Trabalho – DSST e, muito particularmente, de um grupo de Auditores-Fiscais do Trabalho – AFTs que interessou-se e passou a dedicar-se ao tema da análise de acidentes e a Faculdade de Medicina de Botucatu – FMB/Unesp, representada por dois docentes de seu Departamento de Saúde Pública: minha colega e amiga Maria Cecília Pereira Binder e eu.

Não é possível descrever, em rápidas palavras, a riqueza da troca de experiências desenvolvida nesse período. No entanto, quero dizer que a considero uma das experiências profissionais mais ricas de minha vida. Estabeleci contatos com AFTs de todas as regiões do Brasil conhecendo exemplos de acidentes mais comuns, ou mais graves, em cada uma delas. Vi de perto grande número de relatos de ações corajosas e bem-intencionadas que serviam de alimento, uma espécie de fermento, do projeto de que estávamos participando. Devo confessar que essa parceria foi decisiva para que eu passasse a ter melhor conhecimento sobre os AFTs e seu trabalho. Além disso, tive a felicidade de reencontrar grande número de antigos conhecidos e amigos e de firmar novas amizades das quais, para dizer o mínimo, muito me orgulho. Estou convencido de que no grupo de AFTs com que mantive contato nesses três últimos anos existe algo que é muito mais do que apenas uma semente de uma proposta de desconstrução da concepção tradicional de acidentes prevalente no Brasil. Nesse grupo cresce uma árvore saudável que já está dando belos frutos em muitos estados do País.

Isso não significa que tudo tenha sido flores nessa parceria. Em essência, o conteúdo desse livro choca-se contra convicções de expressiva parcela de AFTs do País. Atrevo-me a dizer que as experiências oportunizadas por essa parceria representaram, para muitos deles, o início de saudável provocação às suas concepções de acidentes e do estímulo a um debate com potencial enriquecedor e transformador. Em muitas oportunidades, as discussões firmadas serviram para me fazer enxergar que nem sempre AFTs que defendiam idéias, como “atos inseguros”, “condições ambientes de insegurança” ou similares, idéias duramente criticadas em nossos cursos e textos, o faziam por má-fé, por convicção política ou por adesão a uma visão de proteção a interesses patronais. Muitos deles só tinham tido acesso, em sua formação, a essa maneira de pensar sobre segurança. Não é por outra razão, que Llory (1999)1 afirma ser essa a única concepção que atingiu o status de paradigma nessa área de conhecimento.

Numa referência genérica aos textos incluídos neste livro pode-se dizer que todos eles procuram mostrar que a visão prevalente acerca de acidentes e da segurança em geral, em nosso meio, está ultrapassada. Um segundo aspecto destacado é o de que interessados na sua substituição por uma nova concepção encontram resistências. Em terceiro lugar, procura-se mostrar que, particularmente em estudos de acidentes ditos organizacionais, ou seja aqueles que atingem sistemas sociotécnicos que incorporam novas tecnologias e mostram potencial de conseqüências de dimensões catastróficas, têm surgido contribuições de diferentes especialidades a um novo tipo de abordagem de acidentes, destacando-se aquelas da Psicologia, sobretudo da Social e da de enfoque cognitivo, da Sociologia, da Ergonomia e da Engenharia. Por fim, pode-se dizer que os textos convidam o leitor para um debate em torno de, entre outras, as seguintes questões: Quais as implicações que essas contribuições trazem para as análises e para a prevenção de acidentes? Quais dessas contribuições podem ser úteis em análises de acidentes “não organizacionais”, ou seja, aqueles mais freqüentes na rotina de trabalho da maioria dos AFTs?

As questões sugeridas procuram remeter os interessados à discussão de aspectos que estão no centro de polêmicas das mais atuais no campo da Saúde e da Segurança do Trabalho. Seus reflexos estendem-se ao tema da atribuição de culpa às vítimas, mas também ao da definição de responsabilidades no contexto da causalidade múltipla. Além disso, põe na ordem do dia a necessidade de revisão de conceitos, como os de risco, perigo, acidente e segurança, e também de práticas de análise de acidentes prevalentes e de cuidados metodológicos a serem adotados pelos

1LLORY, M. L’accident de la centrale nucléaire de Three Mile Island. Paris : L’Harmattan, 1999. Esse tema é retomado em “Quebra de paradigma”, no terceiro capítulo deste livro.

interessados na superação do paradigma tradicional. É verdade que alguns desses aspectos atualmente só são abordados em instituições universitárias e de pesquisa. No entanto, talvez a principal idéia que o organizador deste livro procura defender seja justamente a de que é um equívoco achar que as contribuições apresentadas na maioria dos textos aqui reunidos devam ser consideradas coisas da “academia”. As aspas vão justamente para ressaltar o tom geralmente pejorativo com que alguns críticos dirigem-se ao que vem da universidade.

A maioria dos textos citados abordam ou baseiam-se em estudos de acidentes ocorridos nos últimos 30 anos. Mostram que seus autores estavam ou estão “freqüentando a vida”, buscando em problemas da vida real a inspiração para muitas de suas reflexões. Por isso mesmo, trata-se de idéias de uso corrente em análises de acidentes ou “erros” em atividades de manutenção, em serviços de saúde, em casos de quedas, em acidentes que incluem situações de resposta a urgências ou crises que ameaçam a vida dos envolvidos e exigem recuperações em prazos curtíssimos. Sem falar daqueles ocorridos com meios de transporte de massa (aviões, trens, navios), plantas químicas, indústria bélica e de produção de energia nuclear. Na opinião do autor, o abandono dessas contribuições com pseudo-argumentos técnicos embute, de modo que se pretende ocultar, a idéia de que o processo de construção das análises desses eventos também é socialmente determinado. E que, em nosso meio, as práticas empobrecidas que começam a ser questionadas e abaladas representam escolhas que têm conseqüências para as vítimas de acidentes que vão além das lesões sofridas.

Dizendo com outras palavras, as questões propostas estimulam a reflexão, procuram mostrar idéias de diferentes autores, ligados a diversas concepções de mundo acerca do tema, mas elas apontam numa direção: a do diálogo com essas contribuições e a da sua incorporação na rotina de trabalho do maior número possível de AFTs. Escolhendo as mais adequadas para cada caso específico.

Antes de concluir, devo apresentar, em rápidas palavras, os textos incluídos neste livro.

O capítulo 1, “Análise de Acidentes do Trabalho Como Ferramenta Auxiliar do Trabalho de Auditores-Fiscais do Ministério do Trabalho e Emprego” é versão revista, em maio de 2003, de texto de mesmo nome disponibilizado no site do MTE desde outubro de 2002. As mudanças ocorridas em relação à primeira versão localizam-se sobretudo nas partes 6 “Descumprimento de normas e acidentes” e 7 “Recomendações finais”. Além disso, o texto aborda o tema da análise de acidentes em sites de órgãos públicos, como o Ministério do Trabalho e Emprego e o Ministério da Saúde de outros países, relembra aspectos abordados em treinamentos oferecidos a auditores e na literatura. Há anexos com sugestões de sites úteis em casos de análises de acidentes e orientações sobre o uso de dispositivos de busca.

O capítulo 2, “Introdução à abordagem de concepções de acidentes e suas implicações na análise desses eventos” apresenta de modo sucinto concepções de acidentes mais difundidas atualmente. O leitor encontra aqui referências aos principais conceitos adotados em cada uma delas e referências em que poderá buscar mais informações. Trata-se de texto inédito baseado em introdução de projeto de pesquisa escrito pelo autor.

O capítulo 3, “Quebra de paradigma” é artigo anteriormente publicado, no início do ano de 2002, na Revista Proteção, que, gentilmente, permitiu sua inclusão nessa coletânea. Essa versão diferencia-se do artigo apenas pela incorporação de “errata” apresentada em número posterior da Revista e acréscimo de um parágrafo. O autor discorre com mais detalhes acerca de contribuições de três autores: Charles Perrow, sociólogo norte-americano criador da teoria do acidente normal; Michel Llory, engenheiro francês que desenvolve de modo original as noções de acidente organizacional e de segurança no chão de fábrica; e René Amalberti, médico francês que desenvolve a idéia de gestão cognitiva dinâmica como um dos fundamentos da segurança de sistemas. Chamo a atenção dos leitores para a crítica de Amalberti à ênfase em aspectos negativos do “erro humano” e para seus argumentos mostrando que a detecção de erros é parte dos mecanismos de controle usados pelos operadores para melhorar a confiabilidade e a segurança de sistemas sociotécnicos abertos.

O capítulo 4 é tradução de palestra de Michel Neboit “Abordagem dos Fatores Humanos na Prevenção de Riscos do Trabalho”. Ele é o responsável pelo Laboratório Ergonomia e Psicologia Aplicadas à Prevenção, do Instituto Nacional de Pesquisa e Segurança – INRS, de Vandoeuvre, França. Uma versão preliminar desse texto estava disponibilizada no site do MTE desde outubro de 2002. A versão atual procurou aprimorar a tradução. O autor descreve quatro abordagens de fatores humanos para a compreensão e gestão de riscos, a saber: a unicausal, a multicausal, a sistêmica e a da confiabilidade. Ele mostra a compreensão de acidente adotada em cada uma delas e historia as teorias de explicação do erro humano: tomadas de informação, resolução de problemas ou tomada de decisões e representação mental de modelos da realidade. Por fim, destaca a diferença existente entre duas concepções de risco: a primeira, mais influenciada pelo olhar da Engenharia, definida em função da exposição do homem a um “fluxo de perigo” (à energia – de qualquer tipo – liberada de uma fonte de perigo potencial presente no sistema) e a segunda, mais presente em leituras de ergonomistas franceses, que consiste em “ver o homem como um ator das interações que constituem a organização do trabalho”.

O capítulo 5 é tradução de texto do prof. Erik Hollnagel “Modelos de Acidentes e Análises de Acidentes”. Hollnagel é do Laboratório de Engenharia Cognitiva de Sistemas (Cognitive Systems Engineering Laboratory) da Universidade de Linköping (LIU), na Suécia. O autor apresenta as noções de modelos ou abordagens de acidentes: seqüencial, epidemiológico e sistêmico. Tais abordagens são também chamadas de gestão de “erros”, gestão de desvios de desempenhos e gestão da variabilidade de desempenhos, respectivamente, e cada uma delas mostra-se associada a determinada concepção de causalidade de acidentes e a determinado tipo de resposta do sistema visando seu controle.

Para finalizar, vale a pena acrescentar que na opinião do organizador dessa coletânea as visões apresentadas nos diversos textos mostram-se, em essência, semelhantes. Os textos apresentam novos caminhos para o debate acerca da contribuição do “fator humano” para a segurança e a confiabilidade de sistemas. Caminhos diferentes daquele, infelizmente, prevalente entre nós. No entanto, o acúmulo de contribuições reunidas nessa coletânea permite que acreditemos nas possibilidades de superação do velho modelo. Este livro fala de experiências que buscam contribuir neste sentido.

Botucatu, maio de 2003.

Prof. Ass. Dr. da Disciplina de Medicina do Trabalho

Departamento de Saúde Pública Faculdade de Medicina de Botucatu – Unesp

A ANÁLISE DE ACIDENTES DO TRABALHO COMO FERRAMENTA AUXILIAR DO TRABALHO DE AUDITORES-FISCAIS DO MINISTÉRIO DO TRABALHO E EMPREGO1

Ildeberto Muniz de Almeida

Nos últimos anos, as análises de acidentes do trabalho, realizadas por auditores-fiscais do MTE, vêm sendo progressivamente valorizadas como ferramenta auxiliar na prevenção desses eventos. O número de auditores interessados na análise de acidentes do trabalho tem crescido, levando ao aumento da oferta de cursos de atualização, bem como à realização de reuniões para discussão de acidentes, de modo a propiciar que diferentes experiências possam ser compartilhadas.

Recentemente, o MTE procedeu a inclusão de relatos de análises de acidentes no Sistema Federal de Inspeção do Trabalho – SFIT, definindo mecanismos de valorização dessa atividade em âmbito institucional. O interesse pelo tema é também evidenciado pela criação de grupo de trabalho dedicado à discussão e à difusão de conhecimentos a respeito dos acidentes industriais maiores ou acidentes ampliados.

O objetivo desta publicação é de contribuir para as análises de acidentes do trabalho realizadas por auditores-fiscais do MTE. Ela parte do pressuposto que a melhoria dos conhecimentos relacionados à rede de fatores causais envolvida na gênese desses fenômenos é de grande importância para a prevenção. Mostra que a discussão acerca da análise de acidentes está presente em organismos governamentais de outros países e que é grande o leque de opções de técnicas à disposição dos auditores. Mostra também que a definição de “estrutura mínima” a ser adotada nessas análises

1A primeira versão deste documento foi disponibilizada no site do MTE, em outubro de 2002. Esta versão foi revista em maio de 2003.

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