Baixe Anotações de enfermagem-COREN SP e outras Notas de estudo em PDF para Enfermagem, somente na Docsity! COREN Conselho Regional de Enfermagem Conselho editorial Plenário 2008 – 2011 Presidente Cláudio Alves Porto Vice-presidente Cleide Mazuela Canavezi Primeiro-secretário Edmilson Viveiros Segunda-secretária Josiane Cristina Ferrari Primeiro-tesoureiro Marcos Luis Covre Segunda-tesoureira Tânia de Oliveira Ortega Conselheiros efetivos Andréa Porto da Cruz Denílson Cardoso Edna Mukai Correa Edwiges da Silva Esper Francisca Nere do Nascimento Henrique Caria Cardoso Lídia Fumie Matsuda Maria Angélica Giannini Guglielmi Marinete Floriano Silva Paula Regina de Almeida Oliveira Paulo Roberto Natividade de Paula Rosana de Oliveira Souza Lopes Comissão de tomada de contas Presidente Mariangela Gonsalez Membros Márcia Rodrigues Marlene Uehara Moritsugu Conselheiros suplentes Aldomir Paes de Oliveira Brígida Broca da Silva Cícera Maria André de Souza Demerson Gabriel Bussoni Elaine Garcia Elizete P. do Amaral Flávia Alvarez Ferreira Caramelo Gutemberg do Brasil Borges Moreira Ivone Valdelice dos Santos Oliveira José Messias Rosa Lúcia R. P. L. Sentoma Luciana M. C. P. Almeida Luciene Marrero Soares Roberta Pereira de Campos Vergueiro Sandra Ogata de Oliveira Sebastião C. da Silva Selma Regina Campos Casagrande Sonia Marly M. Yanase Rebelato Tamami Ikuno Zainet Nogimi Zeneide M. Cavalcante Elaboração Drª Cleide Mazuela Canavezi COREN-SP-0012721 Drª Luciana Della Barba COREN-SP-0081938 Drª Regiane Fernandes COREN-SP-0068316 Colaboração e revisão científica Drª Mirela Bertoli Passador COREN-SP-0072376 Revisão ortográfica Departamento de comunicação Projeto gráfico Gilberto Luiz de Biagi Diagramação Rafaela Oliveira Rodrigues Fotos Shutter Stock Não autorizada a reprodução ou venda do conteúdo desta cartilha. Distribuição Gratuita Junho/2009 5 Prontuário do paciente É todo acervo documental padronizado, organizado e conciso, referente ao registro dos cuidados prestados ao paciente por todos os profissionais envolvidos na assistência. Para uma assistência de qualidade, o profissional de saúde precisa de acesso a informações: • Corretas; • Organizadas; • Seguras; • Completas; • Disponíveis. Com o objetivo de: • Atender às Legislações vigentes; • Garantir a continuidade da assistência; • Segurança do paciente; • Segurança dos profissionais; • Ensino e Pesquisa; • Auditoria. Aspectos legais dos Registros de Enfermagem Os Registros de Enfermagem, além de garantir a comunicação efetiva entre a equipe de saúde, fornecem respaldo legal e, consequentemente, segurança, pois constituem o único documento que relata todas as ações da enfermagem junto ao paciente. Uma ação incorreta do profissional poderá ter implicações éticas e/ou cíveis e/ou criminais. Pela legislação vigente, todo profissional de enfermagem que causar dano ao paciente responderá por suas ações, inclusive tendo o dever de indenizá-lo. Para que possa se defender de possíveis acusações poderá utilizar seus registros como meio de prova. Fundamentos legais das Anotações de Enfermagem: • Art. 5º, inciso X– Constituição Federal • Lei 7.498/86, regulamentada pelo Decreto 94.406/87, que dispõe sobre o exercício da Enfermagem • Resolução COFEN 311/07 – Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem • Arts. 186, 927, 951 – Código Civil • Art. 18, inciso II – Código Penal • Lei 8.078/90 – Código de Defesa do Consumidor • Lei Estadual 10.241/98 (SP) – Direito do Usuário Estas Legislações podem ser encontradas no site do COREN-SP (www.corensp.org.br). 6 Constituição Federal "Art. 5º (...) X – são invioláveis a intimidade, a vida privada, a honra e a imagem das pessoas, assegurado o direito a indenização pelo dano material ou moral decorrente de sua violação;" Lei nº 7.498/86 (dispõe sobre o exercício da Enfermagem) Cabe ao enfermeiro: "Art. 11 (...) I – privativamente (...) c) planejamento, organização, execução e avaliação dos serviços de assistência de enfermagem; (...) i) consulta de enfermagem; j) prescrição da assistência de enfermagem;" Decreto nº 94.406/87 Cabe ao técnico de enfermagem: "Art. 10 (...) II – executar atividades de assistência de enfermagem, excetuadas as privativas do enfermeiro e as referidas no art. 9º deste Decreto;" Cabe ao auxiliar de enfermagem: "Art. 11 (...) II – observar, reconhecer e descrever sinais e sintomas, ao nível de sua qualificação; III – executar tratamentos especificamente prescritos, ou de rotina, além de outras atividades de enfermagem (...)" 7 Resolução COFEN 311/07 – Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem "Direitos Art. 1º Exercer a Enfermagem com liberdade, autonomia e ser tratado segundo os pressupostos e princípios legais, éticos e dos direitos humanos. Art. 2º Aprimorar seus conhecimentos técnicos, científicos e culturais que dão sustentação a sua prática profissional. (...) Responsabilidades e deveres Art. 5º Exercer a profissão com justiça, compromisso, equidade, resolutividade, dignidade, competência, responsabilidade, honestidade e lealdade. (...) Art. 7º Comunicar ao COREN e aos órgãos competentes fatos que infrinjam dispositivos legais e que possam prejudicar o exercício profissional. (...) Art. 12 Assegurar à pessoa, família e coletividade, assistência de Enfermagem livre de riscos decorrentes de imperícia, negligência e imprudência. (...) Art. 16 Garantir a continuidade da Assistência de Enfermagem em condições que ofereçam segurança, mesmo em caso de suspensão das atividades profissionais decorrentes de movimentos reivindicatórios da categoria. (...) Art. 25 Registrar no Prontuário do Paciente as informações inerentes e indispensáveis ao processo de cuidar. (...) Art. 41 Prestar informações, escritas e verbais, completas e fidedignas necessárias para assegurar a continuidade da assistência. (...) Art. 54 Apor o número e categoria de inscrição no Conselho Regional de Enfermagem em assinatura, quando no exercício profissional." 10 Lei 8.078/90 – Código de Defesa do Consumidor "Art. 6º São direitos básicos do consumidor: I – a proteção da vida, saúde e segurança contra os riscos provocados por práticas no fornecimento de produtos e serviços considerados perigosos ou nocivos; (...) VI – a efetiva prevenção e reparação de danos patrimoniais e morais, individuais, coletivos e difusos; (...) Art. 43 O consumidor, sem prejuízo do disposto no art. 86, terá acesso às informações existentes em cadastros, fichas, registros e dados pessoais e de consumo arquivados sobre ele, bem como sobre as suas respectivas fontes. § 1º – Os cadastros e dados de consumidores devem ser objetivos, claros, verdadeiros e em linguagem de fácil compreensão, não podendo conter informações negativas referentes a período superior a cinco anos." Lei Estadual nº 10.241/99 (SP) – Direito do Usuário "Art. 2º São direitos dos usuários dos serviços de saúde no Estado de São Paulo: (...) IX – receber por escrito o diagnóstico e o tratamento indicado, com a identificação do nome do profissional e o seu número de registro no órgão de regulamentação e controle da profissão; (...) XIII – ter anotado em seu prontuário, principalmente se inconsciente durante o atendimento: a) todas as medicações, com suas dosagens, utilizadas; e b) registro da quantidade de sangue recebida e dos dados que permitam identificar a sua origem, sorologias efetuadas e prazo de validade;" 11 Anotações de Enfermagem As Anotações de Enfermagem fornecem dados que irão subsidiar o enfermeiro no estabelecimento do plano de cuidados/prescrição; suporte para análise reflexiva dos cuidados ministrados, respectivas respostas do paciente e resultados esperados e desenvolvimento da Evolução de Enfermagem. Assim, a Anotação de Enfermagem é fundamental para o desenvolvimento da Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE), pois é fonte de informações essenciais para assegurar a continuidade da assistência. Contribui, ainda, para a identificação das alterações do estado e das condições do paciente, favorecendo a detecção de novos problemas, a avaliação dos cuidados prescritos e, por fim, possibilitando a comparação das respostas do paciente aos cuidados prestados. (CIANCIARULLO et al, 2001). Algumas regras são importantes para a elaboração das Anotações de Enfermagem, dentre as quais: • Devem ser legíveis, completas, claras, concisas, objetivas, pontuais e cronológicas; • Devem ser precedidas de data e hora, conter assinatura e identificação do profissional ao final de cada registro; • Não conter rasuras, entrelinhas, linhas em branco ou espaços; • Conter observações efetuadas, cuidados prestados, sejam eles os já padronizados, de rotina e específicos; • Devem, ainda, constar das respostas do paciente frente aos cuidados prescritos pelo enfermeiro, intercorrências, sinais e sintomas observados; • Devem ser registradas após o cuidado prestado, orientação fornecida ou informação obtida; • Devem priorizar a descrição de características, como tamanho mensurado (cm, mm, etc.), quantidade (ml, l, etc.), coloração e forma; • Não conter termos que deem conotação de valor (bem, mal, muito, pouco, etc.); • Conter apenas abreviaturas previstas em literatura; • Devem ser referentes aos dados simples, que não requeiram maior aprofundamento científico. Não é correto, por exemplo, o técnico ou auxiliar de enfermagem anotar dados referentes ao exame físico do paciente, como abdome distendido, timpânico; pupilas isocóricas, etc., visto que, para a obtenção destes dados, é necessário ter realizado o exame físico prévio, que constitui ação privativa do enfermeiro. 12 Em resumo, as Anotações de Enfermagem são registros de: • Todos os cuidados prestados – incluem as prescrições de enfermagem e médicas cumpridas, além dos cuidados de rotina, medidas de segurança adotadas, encaminhamentos ou transferências de setor, entre outros; • Sinais e sintomas – incluem os identificados através da simples observação e os referidos pelo paciente. Importante destacar que os sinais vitais mensurados devem ser registrados pontualmente, ou seja, os valores exatos aferidos, e não normotenso, normocárdico, etc; • Intercorrências – incluem os fatos ocorridos com o paciente e medidas adotadas; e • Respostas dos pacientes às ações realizadas. O enfermeiro deve adotar estratégias para desenvolver, na equipe, habilidades que garantam excelência das Anotações de Enfermagem, assegurando uma assistência eficaz e isenta de riscos e danos ao paciente. Outros itens são importantes para assegurar a responsabilidade profissional e a legalidade dos registros no prontuário, dentre os quais a manutenção de impressos próprios, rotinas e educação permanente aos profissionais. Roteiro – O que anotar? As Anotações de Enfermagem devem ser registradas em formulários/documentos, com cabeçalho devidamente preenchido com os dados completos do paciente, de acordo com os critérios estabelecidos na instituição. Admissão: • Nome completo do paciente, data e hora da admissão; • Condições de chegada (deambulando, em maca, cadeira de rodas, etc.); • Presença de acompanhante ou responsável; • Condições de higiene; • Queixas relacionadas ao motivo da internação; • Procedimentos/cuidados realizados, conforme prescrição ou rotina institucional (mensuração de sinais vitais, punção de acesso venoso, coleta de exames, elevação de grades, etc.); • Orientações prestadas. Obs.: Poderão ser inclusos dados padronizados na instituição ou informações coletadas de acordo com orientações. 15 Dieta: • Indicar dieta oferecida (geral, leve, branda, pastosa, hipossódica, para diabéticos, dieta por sonda); • Aceitação da dieta (total ou parcial); • Dieta por sonda (quantidade da dieta e da hidratação, presença de refluxo gástrico); • Dieta zero (cirurgia ou exames); • Necessidade de auxílio ou não; • Recusa – indicar o motivo (disfagia, mastigação dolorosa, falta de apetite, náusea, etc.); • Sinais e sintomas apresentados. Obs.: No caso de dietas administradas via sonda, importante citar os cuidados prestados antes e após a administração, conforme prescrição (decúbito elevado, lavagem após administração da dieta, etc.). Diurese: • Ausência/presença de diurese (se sonda ou balanço hídrico, medir em ml); • Características (coloração, odor); • Presença de anormalidades (hematúria, piúria, disúria, etc.); • Forma da eliminação (espontânea, via uripen, sonda vesical de demora/ostomias urinárias). Evacuação: • Episódios (nos respectivos horários); • Quantidade (pequena, média, grande); • Consistência (pastosa, líquida, semipastosa); • Via de eliminação (reto, ostomias); • Características (coloração, odor, consistência, quantidade); • Queixas. 16 Mudança de decúbito: • Posição (dorsal, ventral, lateral direita ou esquerda); • Medidas de proteção (uso de coxins, etc.); • Horário; • Sinais e sintomas observados (alterações cutâneas, etc.). Higienização: • Tipo de banho (imersão, aspersão, de leito); • Data e horário; • Tempo de permanência no banho de imersão, tolerância e resistência do paciente; • Aspersão (deambulando, cadeira de banho, auxílio); • No leito, verificar a ocorrência de irritação de pele, alergia ao sabão, hiperemia nas proeminências ósseas, realização de massagem de conforto, movimentação das articulações, aplicação de solução para prevenção de úlceras. Anotar os locais. Cuidados com o couro cabeludo: • Horário do xampu ou tratamento realizado; • Condições do couro cabeludo e dos cabelos; • Material utilizado. 17 Higiene íntima: • Motivo da higiene íntima; • Aspecto do aparelho genital; • Presença de secreção, edema, hiperemia. Higiene oral: • Presença de prótese total/parcial (caso seja necessário sua retirada, identificar e entregar ao responsável da família ou do hospital); • Condições da higiene (fez só, auxiliado ou realizado pelo profissional); • Sinais e sintomas observados (hiperemia, lesões, condição da arcada dentária, etc.). Curativo: • Local da lesão; • Data e horário; • Sinais e sintomas observados (presença de secreção, coloração, odor, quantidade, etc.); • Tipo de curativo (oclusivo, aberto, simples, compressivo, presença de dreno, etc.); • Material prescrito e utilizado. Dreno: • Local e tipo; • Aspecto e quantidade de líquido drenado; • Sinais e sintomas observados. Acesso venoso periférico: • Local da inserção; • Data e horário; • Dispositivo utilizado; • Motivos de troca ou retirada; • Sinais e sintomas observados e possíveis intercorrências (transfixação, hematomas, extravasamento, hiperemia etc.). Dor: • Localização e características; • Intensidade (contínua ou intermitente); • Providências adotadas (comunicado à enfermeira, etc.). 20 Anotações no trans–operatório Admitida no Centro Cirúrgico e encaminhada à sala operatória 5. Paciente referiu ser alérgica à Dipirona. Comunico à enfermeira Dra. Maria de Lourdes. Áurea da Paixão – COREN-SP-8765-TE ----------------------------------------------- Disponibilizado Kit de Raquianestesia para o Médico Anestesista e instalados eletrodos em região torácica e monitor multiparâmetros (PA=130x90 mmHg, P=75, Sat=96%). Áurea da Paixão – COREN-SP-8765-TE ----------------------- Posicionada em decúbito dorsal na mesa cirúrgica e apoiados MMII nas perneiras. Áurea da Paixão – COREN-SP-8765-TE --------------------------- Abertos caixa de pequena cirurgia e bisturi, disponibilizados ao cirurgião. Áurea da Paixão – COREN-SP-8765-TE ------------------------------------------------------- Passado SVD nº 14, saída de urina amarela clara. Dra. Maria de Lourdes Mendes COREN-SP-8888 ------------------------------------------------------------------------ Início do ato cirúrgico. Equipe médica composta pelos profissionais: 1º Cirurgião: Dr. Joarez da Silva CRM 0000 SP cirurgia geral, 2º Cirurgião: Dr. Elias Freitas CRM 00000 SP cirurgia geral, Anestesista: Dr. Rodolfo Pontes CRM 0000 SP anestesiologia. Áurea da Paixão – COREN-SP-8765-TE------------ Término do ato cirúrgico. Áurea da Paixão – COREN-SP-8765-TE ---------------- PA=120x70 mmHg, P=70, Sat=95%. Desinstalado monitor, transferida da mesa de cirurgia para maca com o auxílio da Auxiliar de Enfermagem Eleonora Almeida e encaminhada à Recuperação Anestésica. Áurea da Paixão – COREN-SP-8765-TE ------------------------------------------------- Recebida na recuperação anestésica, instalado monitor multiparâmetros (PA=120x70 mmHg, P=72, Sat=96%) e administrado item 6 da Prescrição Médica. Dra. Maria de Lourdes Mendes – COREN-SP-8888 Comunico à Clínica Cirúrgica sobre a alta da paciente (PA=120x80 mmHg, P=68, Sat=97%). Áurea da Paixão – COREN-SP-8765-TE ------------------------ Paciente transferida para a Clínica Cirúrgica, em maca, pelo Auxiliar de Enfermagem Renato Santos. Áurea da Paixão – COREN-SP-8765-TE ----- 8h30 8h40 8h45 8h50 8h55 9h00 9h20 9h30 9h35 10h30 10h40 21 Anotações do pós-operatório Transferida da maca para a cama, posicionada em decúbito lateral esquerdo e elevadas as grades do leito. PA=110x70 mmHg, P=68, R=20, T=36,2ºC. Renato Santos – COREN-SP-11153-AE ------------------- Aceitou toda a dieta oferecida (almoço). Renato Santos – COREN-SP- 11153-AE -------------------------------------------------------------------------- Realizada higiene oral com creme dental. Renato Santos – COREN-SP-11153-AE Refere algia na região cirúrgica. Informado à enfermeira Dra. Eugênia Rocha, que requisita medicar com o item 2 da Prescrição Médica. Renato Santos – COREN-SP-11153-AE ------------------------------------------------ Observada infiltração ao redor do acesso venoso. Interrompida a infusão e comunicado à enfermeira. Renato Santos – COREN-SP-11153-AE ------- Avaliado dorso da mão esquerda, onde estava instalado cateter periférico. Observo sinais de infiltração de medicamento na região ao redor do cateter, que apresenta hiperemia, com aproximadamente 3 cm de diâmetro, e edema (+/+++). Retiro cateter e prescrevo punção de outro acesso venoso periférico (item 8) e cuidados no local da infiltração (itens 9, 10 e 11). Dra. Eugênia Rocha – COREN-SP-120225 --------------------------------------------- Realizo punção venosa, conforme item 8 da Prescrição de Enfermagem. Renato Santos – COREN-SP-11153-AE------------------------------------------------ Cumpridos os itens 9, 10 e 11 da Prescrição de Enfermagem. Dra. Eugênia Rocha – COREN-SP-120225--------------------------------------- 10h45 12h00 12h15 13h00 14h30 14h35 14h40 14h45 22 Considerações finais Os Registros de Enfermagem são itens fundamentais para a comprovação da aplicação de uma assistência baseada em princípios técnicos científicos, sem os quais a enfermagem deixaria de ser uma ciência, passando ao simples cuidar prestado sem qualquer direcionamento, gerando resultados imprevistos e, possivelmente, nocivos ao paciente. Na busca da melhoria da qualidade da Assistência de Enfermagem, buscamos constantemente proporcionar apoio ao profissional, visando ao aprimoramento na aplicação dessa ciência, o que inclui os esclarecimentos diante de fatores que podem gerar entendimentos inadequados. Ao tratar do assunto Registros de Enfermagem, destacamos que uma das principais interpretações distorcidas aplica-se à diferença entre Anotação de Enfermagem e Evolução de Enfermagem. Diante disso, apresentamos resumidamente, as principais diferenças entre esses registros: Bibliografia consultada CIANCIARULLO, T. I. et al (Orgs.) Sistema de assistência de enfermagem: evolução e tendências. São Paulo: Ícone, 2001. Anotação Evolução Dados brutos Dados analisados Elaborada por toda equipe de enfermagem (enfermeira, técnico e auxiliar de enfermagem) Elaborada apenas pelo enfermeiro Referente a um momento Referente ao período de 24h Dados pontuais Dados processados e contextualizados Registra uma observação Registra a reflexão e análise de dados