Baixe Investigação de síndrome nefrítica e outras Notas de estudo em PDF para Bioquímica, somente na Docsity! Em todos os casos, a obtenção de história clínica de forma minuciosa é essencial para que se chegue ao diagnóstico. A pesquisa de antecedentes pessoais e familiares, assim como exame físico cuidadoso comple- tam esta primeira etapa. De acordo com o quadro sindrômico, a abordagem em termos de investigação deve ser diversificada. INVESTIGAÇÃO DE SÍNDROME NEFRÍTICA D e f i n i ç ã o: caracteriza-se por início súbito de hematúria, proteinúria, oligúria, hipertensão arterial sistê- mica e déficit de função renal, embora não seja essencial que todas essas alterações ocorram simultaneamente; está sempre presente a hematúria, associada a pelo menos uma das outras anormalidades. Edema pode estar presente em grau variável. Trata-se de síndrome de expansão do volu- me extracelular, incluindo-se o compartimento intravas- cular. Investigação proposta em caso de suspeita de síndrome nefrítica aguda e possíveis achados: • Urina I: hematúria macro ou microscópica com dismorfismo eritrocitário; se proteinúria presen- te, fazer determinação em 24h: proteinúria pode estar presente, mas geralmente é menor do que 3,0 g/dia. • Creatinina sérica: pode ou não estar aumentada. • Complemento: diminuição de CH50 e C3. • Pesquisa de doenças de base – vide investigação de glomerulonefrite rapidamente progressiva (2). INVESTIGAÇÃO DE SÍNDROME NEFRÓTICA Definição: síndrome caracterizada pela presença de edema devido a hipoalbuminemia secundária a proteinúria. Na prática, a albuminemia costuma ser inferior a 3,0 g/dL e a proteinúria superior a 3,0 g/24h; não são constituintes essenciais da definição hiperlipi- demia (aumento de colesterol e triglicerídeos) e lipidúria, embora em geral também estejam presentes. Deve-se avaliar a presença e extensão do edema, assim como caracterizá-lo (locais e horários de surgimento ou agravamento, tempo de instalação, outras). Uma vez constatadas as alterações urinárias que levam à suspeita do quadro, a investigação deve ser completada com a determinação de creatinina sérica, das proteínas séricas (proteínas totais e frações ou eletroforese) e proteinúria de 24 horas, assim como pela realização de um exame ultra-sonográfico renal. Uma vez feito o diagnóstico da síndrome nefrótica em si, deve-se proceder à investigação etiológica, que terá implicações na conduta terapêutica. Os exames a serem feitos com esse objetivo incluem: 1 - hemograma 2 - glicemia 3 - exame de fezes: pacientes com esquistos- somose podem apresentar lesão glomerular com síndrome nefrótica; se os antecedentes para esquistossomose forem positivos e o exame de fezes não demonstrar a presença de ovos de S. mansoni, deve-se fazer biópsia de valva retal na tentativa de estabelecer esse diagnóstico 4 - pesquisa de anticorpos antinucleares 5 - sorologia para hepatites B e C; 6 - reação sorológica para sífilis, não só para diagnóstico de sífilis em si, mas ressaltando-se a aplicação do VDRL (falso-positivo) como indício de lúpus eritematoso sistêmico; 7 - pesquisa de anticorpos anti-HIV, em pacientes pertencentes a grupo de risco para síndrome de imunodeficiência adquirida; 8 - exames específicos para outras doenças infecciosas com base na suspeita clínica. 9 - avaliação dirigida a neoplasias: neoplasia é uma possibilidade a ser aventada, particu- larmente em pacientes idosos, mas a extensão da investigação deve ser julgada criterio- samente. INVESTIGAÇÃO CLÍNICO-LABORATORIAL BÁSICA Investigação Clínico-Laboratorial Básica8 Aspectos histológicos das glomerulopatias primárias. Microscopia Imunofluorescência Microscopia óptica eletrônica DLM Normal Negativa fusão dos processos podais GESF hialinose e/ou Negativa ou IgM esclerose focal, fusão esclerose e C3 de processos podais segmentar e focal GNM parede capilar IgG e C3, granular, depósitos espessada; nas alças capilares subepiteliais espículas na MBG (prata) GNMP I celularidade C3, imunoglobulinas depósitos mesangial; variadas subendoteliais; aumentada interposição duplicação das mesangial alças capilares GNMP II igual ao tipo I C3 depósitos densos intramembranosos GNMP III igual ao tipo I igual ao tipo I igual ao tipo I + depósitos subepiteliais Medidas gerais em caso de síndrome nefrótica 1 - Dieta Muitos pacientes com síndrome nefrótica voltam a apresentar uma diurese satisfatória após repouso no leito e restrição leve de sódio. A dieta do paciente com síndrome nefrótica que mantém função renal normal deve ser hipossódica e normoprotéica. A ingestão de líquidos deve ser controlada. 2 - Restauração do volume extracelular Já que o volume plasmático pode estar contraído, os diuréticos devem ser usados com cautela para evitar hipotensão e insuficiência renal aguda. São mais efetivos, nessa condição, os diuréticos de alça. Eventualmente é necessário usar uma combinação de diuréticos para obter o efeito desejado (por exemplo, diuréticos que atuem em dois sítios diferentes, como clortalidona e furosemida). Pacientes em anasarca podem requerer a administração endovenosa de diuréticos de alça, às vezes associada ao uso de expansores plasmáticos. Infusões de albumina permitem aumentar a pressão oncótica do plasma transitoriamente e, podem, dessa maneira, expandir o volume plasmático, aumentando a eficácia dos diuréticos utilizados. Pelo fato de a maior parte da albumina ser excretada para a urina nas 24 a 48 horas que se sucedem à sua administração, esse tratamento deve ser reservado para aqueles pacientes com evidências clínicas de depleção profunda do volume intravascular. 3 - Prevenir complicações imediatas e tardias 4 - Controle rigoroso da pressão arterial 5 - Limitar progressão para insuficiência renal crônica (IRC): medidas de renoproteção. 6 - Avaliar o risco do uso de drogas imunossu- pressoras no caso em questão versus medidas preventivas que podem ser instituídas(3). INVESTIGAÇÃO DE GLOMERULONEFRITE RAPIDAMENTE PROGRESSIVA (GNRP) Definição: é uma síndrome que se caracteriza por declínio rápido da função renal (ao longo de dias ou sema- nas) associado a uma glomerulonefrite, geralmente em presença de achados sugestivos de síndrome nefrítica a g uda. As glomerulonefrites que, clinicamente, têm um comportamento rapidamente progressivo manifestam-se freqüentemente, à histopatologia, como glomerulonefrites crescênticas. A classificação dessas glomerulonefrites baseia-se no resultado do exame de imunofluorescência, cujos achados caracterizariam três diferentes mecanismos de injúria glomerular; portanto, é essencial que o material de biópsia renal seja avaliado por esta técnica. Classificação de acordo com a imunofluorescência: I - Presença de depósitos lineares Glomerulonefrite por anticorpos anti-membrana basal glomerular (com ou sem síndrome de Goodpasture) II - Presença de depósitos granulares de imuno- complexos Glomerulonefrites pós-infecciosas: infecções b a c t erianas, virais e outras Doença de Berger - Púrpura de Henoch-Schönlein Glomerulonefrite lúpica Glomerulonefrite da crioglobulinemia mista Glomerulonefrites idiopáticas III - Ausência de depósitos significativos (pauci- imune) - em geral associadas com ANCA Glomerulonefrite da poliangeíte microscópica Glomerulonefrite da granulomatose de Wegener Glomerulonefrites idiopáticas (com crescentes e/ou necrotizantes, sem evidências clínicas de vasculite sistêmica) Além da investigação básica que envolve exame de urina (Urina I), proteinúria de 24 horas, creatinina séri- ca, ultra-sonografia renal, a escolha dos exames a serem realizados depende da suspeita diagnóstica. Segue-se uma apresentação simplificada dos exames laboratoriais utilizados para investigação de cada tipo de GNRP: