Papel da Atenção Básica na Doença de Chagas e Outras Doenças Transmissíveis, Notas de estudo de Administração Empresarial

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CADERNOS DE ATENÇÃO BÁSICA MINISTÉRIO DA SAÚDE Brasília - DF 2009 VIGILÂNCIA EM SAÚDE Zoonoses SUMÁRIO 1 DOENÇA DE CHAGAS ...................................................................................................................7 2 FEBRE AMARELA ...........................................................................................................................46 3 LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA ...........................................................................63 4 LEPTOSPIROSE ..............................................................................................................................88 5 ACIDENTES POR ANIMAIS PEÇONHENTOS ...........................................................................113 6 RAIVA ...........................................................................................................................................144 7 PAPEL DOS SERVIÇOS DE ATENÇÃO BÁSICA NA RESPOSTA ÀS EMERGÊNCIAS EM SAÚDE PÚBLICA E EVENTOS DE POTENCIAL RISCO SANITÁRIO NACIONAL ...............................168 REFERÊNCIAS ...................................................................................................................................173 ANExOS ............................................................................................................................................176 EqUIPE TéCNICA .............................................................................................................................222 C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A 7 VIGILÂNCIA EM SAÚDE: Zoonoses 1 DOENÇA DE CHAGAS 1.1 APRESENTAÇÃO A doença de Chagas (DC) é uma das conseqüências da infecção humana pelo protozoário flagelado Trypanosoma cruzi. Na ocorrência da doença observam-se duas fases clínicas: uma aguda, que pode ou não ser identificada, podendo evoluir para uma fase crônica. No Brasil, atualmente predominam os casos crônicos decorrentes de infecção por via vetorial, com aproximadamente três milhões de indivíduos infectados. No entanto, nos últimos anos, a ocorrência de doença de Chagas aguda (DCA) tem sido observada em diferentes estados (Bahia, Ceará, Piauí, Santa Catarina, São Paulo), com maior freqüência de casos e surtos registrados na Região da Amazônia Legal (Amazonas, Maranhão, Mato Grosso, Amapá, Pará, Tocantins). A distribuição espacial da doença é limitada primariamente ao continente americano em virtude da distribuição do vetor estar restrito a ele, daí é também denominada de tripanossomíase americana. Entretanto, são registrados casos em países não endêmicos por outros mecanismos de transmissão. Os fatores que determinam e condicionam a sua ocorrência refletem a forma como a população humana ocupa e explora o ambiente em que vive. Questões como migrações humanas não controladas, degradação ambiental e precariedade de condições socioeconômicas (habitação, educação, entre outras) inserem- se nesses fatores. A área endêmica ou, mais precisamente, com risco de transmissão vetorial da doença de Chagas no país, conhecida no final dos anos 70, incluía 18 estados com mais de 2.200 municípios, nos quais se comprovou a presença de triatomíneos domiciliados. Até então, a região amazônica estava excluída dessa área de risco em virtude da ausência de vetores domiciliados. Ações sistematizadas de controle químico focalizadas nas populações de Triatoma infestans, principal vetor e estritamente domiciliar no Brasil, foram instituídas a partir de 1975 e mantidas em caráter regular desde então, levaram a uma expressiva redução da presença de T. infestans intradomiciliar e, simultaneamente, da transmissão do T.cruzi ao homem. Associado a essas ações, mudanças ambientais, maior concentração da população em áreas urbanas e melhor compreensão da dinâmica de transmissão contribuíram para o controle e a reorientação das estratégias no Brasil. Atualmente o risco de transmissão da DC depende: 1. Da existência de espécies de triatomíneos autóctones; 2. Da presença de mamíferos reservatórios de T. cruzi próximo às populações humanas; 3. Da persistência de focos residuais de T. infestans, nos estados de Minas Gerais, Rio Grande do Sul e Bahia. C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A 10 MINISTÉRIO DA SAÚDE / Secretaria de Atenção à Saúde / Departamento de Atenção Básica por toda a sua vida. Não há transmissão transovariana do T. cruzi, portanto, os ovos não são infectados e os insetos que dele eclodirem permanecerão livres de infecção até a primeira ingestão de sangue contaminado. Das 140 espécies de triatomíneos conhecidas atualmente, 69 foram identificadas no Brasil e são encontradas em vários estratos florestais, de todos os biomas. Com a interrupção da transmissão vetorial por Triatoma infestans no país, quatro espécies de triatomíneos têm especial importância na transmissão da doença ao homem: T. brasiliensis, Panstrongylus megistus, T. pseudomaculata e T. sordida. Figura 3: Vetores Fotos: Cléber Galvão Triatoma pseudomaculata Triatoma brasiliensis Triatoma infestans Panstrongylus megistus Triatoma sordida Espécies como o T. rubrovaria, no Rio Grande do Sul, e Rhodnius neglectus, em Goiás, têm sido encontradas colonizando o domicílio. O T. vitticeps (Rio de Janeiro e Espírito Santo) e o P. lutzi (Ceará e Pernambuco) merecem atenção pelas altas taxas de infecção natural. Por sua vez, R. nasutus é freqüentemente capturado no peridomícilio do nordeste brasileiro (Ceará e Rio Grande do Norte). Na Amazônia, as espécies mais encontradas são R. pictipes, R. robustus, P. geniculatus, P. lignarius e T. maculata. C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A 11 VIGILÂNCIA EM SAÚDE: Zoonoses O T. cruzi é encontrado nos mais diversos nichos ecológicos, contribuindo cada tipo de ecótopo para formar modalidades distintas de focos naturais da parasitose. Apresenta uma enorme competência em infectar espécies de hospedeiros. Esse flagelado está amplamente distribuído em todas as regiões do país, sendo reportado em infecções naturais em cerca de uma centena de espécies de mamíferos silvestres e domésticos pertencentes a oito diferentes ordens. Desse modo, como parasita de animais silvestres, podemos encontrar diferentes espécies de mamíferos sustentando diferentes ciclos de transmissão os quais podem estar isolados ou conectados. Esse caráter é particular e único para cada localidade. Alguns animais silvestres como quatis, mucuras e tatus aproximam-se das casas, freqüentando galinheiros, currais e depósitos na zona rural e periferia das cidades. Em alguns casos, como os morcegos, compartilham ambientes com o homem e animais domésticos. Desse modo, essas espécies podem estar servindo como fonte de infecção aos insetos vetores que ocupam os mesmos habitats dos humanos. Desde os primeiros estudos, o tatu-galinha (Dasypus novemcinctus), amplamente distribuído em toda a América Latina, foi reconhecido como um dos hospedeiros do T. cruzi. Em seus abrigos subterrâneos esse mamífero é encontrado associado ao Fotos: André Roque Figura 4: Reservatórios C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A 12 MINISTÉRIO DA SAÚDE / Secretaria de Atenção à Saúde / Departamento de Atenção Básica triatomíneo Panstrongylus geniculatus, igualmente infectado com o parasito. Roedores como a paca e o porco-espinho, mucuras e macacos, entre outros mamíferos, foram encontrados naturalmente infectados por T. cruzi. O contato do homem com o ambiente silvestre e, portanto, com os ciclos de transmissão desse parasito ocorre em diversas situações que em geral (mas não necessariamente) são ou foram influenciados direta ou indiretamente pelo homem. Procurando uma explicação para a emergência ou reemergência de parasitoses, os profissionais de saúde tentaram identificar as espécies animais que são fontes de infecção para o homem e/ou animais domésticos. Nesses estudos, muitas espécies de mamíferos são denominadas “reservatórios naturais” de parasitos. A continuação desses estudos mostrou que em muitos casos não apenas uma, mas diversas espécies animais poderiam ser apontadas como fonte de infecção do homem em um dete rminado local. Passou-se a entender que determinados parasitos eram capazes de infectar um número grande de espécies de animais e que estes apresentavam diferenças na sua importância como fonte de infecção para o homem – esse é o caso do T. cruzi. Ficou claro que em diferentes localidades uma mesma espécie de mamífero pode desempenhar distintos papéis na manutenção do parasita na natureza. Mais ainda, começou-se a entender que cada área estudada apresentava características próprias e que variavam no tempo, ou seja, as ações de saúde deveriam entender o que se passa em cada local para então estabelecer a estratégia de atuação. Dentro dessa nova maneira de entender os parasitos e sua transmissão para o homem, o conceito de reservatório como uma espécie animal que mantém o parasita como “portador assintomático” passou a ser considerado ultrapassado na medida em que não reflete a complexidade e temporalidade do ciclo de transmissão. Assim sendo, a definição mais completa de reservatório até o momento é: Reservatório é um sistema ecológico complexo formado por uma ou mais espécie, responsável pela manutenção de um parasita na natureza. Esse sistema deve ser consistente e considerado sempre em uma escala espaço-temporal única. Portanto considera-se reservatório não mais uma espécie animal, mas um sistema ecológico (formado por uma ou mais espécies) no qual o parasita sobrevive. Esse sistema deve ser duradouro, abundante e incluir uma grande proporção da biomassa de mamíferos locais. Pequenos mamíferos são modelos adequados para diagnóstico ambiental se considerarmos que: (a) são freqüentemente apontados como reservatórios de diversos parasitas de caráter zoonótico; (b) são o grupo de mamíferos com maior biomassa em qualquer ecótopo silvestre; (c) incluem gêneros com comportamento nômade, amplificando a área de dispersão do parasita; são os principais alvos de predação na natureza, possibilitando uma via alternativa (via oral) para dispersão dos parasitas; (e) embora silvestres, alguns se adaptam bem à presença do homem, o que favorece a formação de um gradiente contínuo de transmissão entre os ambientes silvestre e doméstico. C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A 15 VIGILÂNCIA EM SAÚDE: Zoonoses 7) O isolamento e caracterização do parasito – apenas a caracterização das subpopulações do T. cruzi vai permitir rastrear os ciclos de transmissão, ou seja, entender quais os animais estão envolvidos no ciclo de transmissão que inclui o homem. Sempre que possível deve ser construído um banco de dados com todas as informações, para posterior análise espacial e definição das áreas de risco. Animais domésticos Alguns animais domésticos (cães e gatos) podem ser excelentes reservatórios do T. cruzi. Animais domésticos de vida livre podem atuar como elo entre os ciclos de transmissão silvestre e domiciliar. Porcos também se infectam com o parasito, mas o seu papel como reservatório ainda precisa ser mais bem estudado. Do mesmo modo que os mamíferos silvestres, a importância dos animais domésticos como reservatório varia nos diferentes locais, mas eles estão sempre expostos à infecção e esta sempre precede a do homem. Uma proposta que vem sendo feita por profissionais de saúde de vários países da América Latina é utilizar os animais domésticos como sentinela da transmissão do T. cruzi. O que é isso? A presença de anticorpos específicos nos animais domésticos em uma determinada área sinaliza que a transmissão do T. cruzi está acontecendo nas proximidades do homem e que é hora de ampliar as ações: aprofundar o estudo dos ciclos de transmissão, incluir um programa de educação em saúde e boas práticas e principalmente sensibili r a população da área. Os Estratos Florestais e seus Habitantes Figura 5: Estratos florestais Fonte: André Roque COPA DE ÁRVORE- DOSSEL ARBÓREO SUB-BOSQUE TERRESTRE TOCAS SOB A TERRA C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A 16 MINISTÉRIO DA SAÚDE / Secretaria de Atenção à Saúde / Departamento de Atenção Básica 1.4 TRANSMISSÃO Ciclo de transmissão Figura 6: Ciclo de Transmissão Formas de transmissão • Vetorial: ocorre por meio das fezes dos triatomíneos, também conhecidos como “barbeiros” ou “chupões”. Esses, ao picarem os vertebrados, em geral defecam após o repasto, eliminando formas infectantes de tripomastigotas metacíclicos, que penetram pelo orifício da picada ou por solução de continuidade deixada pelo ato de coçar; • Transfusional/transplante: ocorre pela passagem por transfusão de sangue e/ou hemocomponentes ou transplante de órgãos de doadores infectados a receptores sadios; • Vertical ou congênita: ocorre pela passagem de parasitas de mulheres infectadas pelo T.cruzi para seus bebês durante a gestação ou o parto; • Oral: ocorre pela ingestão de alimentos contaminados com parasitas provenientes de triatomíneos infectados ou, ocasionalmente, por secreção das glândulas de cheiro de marsupiais (mucura ou gambá); • Acidental: ocorre pelo contato da pele ferida ou de mucosas com material contaminado (sangue de doentes, excretas de triatomíneos, animais contaminados) durante manipulação em laboratório (acidental), em geral sem o uso adequado de equipamentos de proteção individual. Transmissibilidade: o parasito só se transmite de pessoa a pessoa por meio do sangue, órgãos ou placenta. A maioria dos indivíduos com infecção pelo T. cruzi alberga o parasito nos tecidos e sangue, durante toda a vida, o que significa que devem ser excluídos das doações de sangue e de órgãos. Fonte: WHO/TDR C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A 17 VIGILÂNCIA EM SAÚDE: Zoonoses 1.5 PERÍODO DE INCUBAÇÃO • Transmissão vetorial: 4 a 15 dias; • Transmissão transfusional: 30 a 40 dias ou mais; • Transmissão vertical: pode ser transmitida em qualquer período da gestação ou durante o parto; • Transmissão oral: 3 a 22 dias; • Transmissão acidental: até aproximadamente 20 dias. 1.6 ASPECTOS CLÍNICOS DA DOENÇA Após a entrada do parasito no organismo, basicamente ocorrem duas etapas fundamentais na infecção humana pelo T. cruzi: I. Fase aguda (inicial): predomina o parasito circulante na corrente sangüínea, em quantidades expressivas. As manifestações de doença febril podem persistir por até 12 semanas. Nessa fase os sinais e sintomas podem desaparecer espontaneamente, evoluindo para a fase crônica, ou progredir para formas agudas graves, que podem levar ao óbito. II. Fase crônica: existem raros parasitos circulantes na corrente sangüínea. Inicialmente, essa fase é assintomática e sem sinais de comprometimento cardíaco e/ou digestivo. Pode apresentar-se como uma das seguintes formas: • Forma indeterminada: paciente assintomático e sem sinais de comprometimento do aparelho circulatório (clínica, eletrocardiograma e radiografia de tórax normais) e do aparelho digestivo (avaliação clínica e radiológica normais de esôfago e cólon). Esse quadro poderá perdurar por toda a vida da pessoa infectada ou pode evoluir tardiamente para uma das formas a seguir; • Forma cardíaca: evidências de acometimento cardíaco que, freqüentemente, evolui para quadros de miocardiopatia dilatada e insuficiência cardíaca congestiva (ICC). Essa forma ocorre em cerca de 30% dos casos crônicos e é a maior responsável pela mortalidade na doença de Chagas crônica; • Forma digestiva: evidências de acometimento do aparelho digestivo que, freqüentemente, evolui para megacólon ou megaesôfago. Ocorre em cerca de 10% dos casos; • Forma associada (cardiodigestiva): ocorrência concomitante de lesões compatíveis com as formas cardíacas e digestivas. A fase crônica da doença de Chagas (DCC) evolui para óbito em cerca de 1% a 10% dos casos estudados e não tratados, especialmente em crianças. C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A 20 MINISTÉRIO DA SAÚDE / Secretaria de Atenção à Saúde / Departamento de Atenção Básica é baseado na presença de anticorpos antiT. cruzi da classe IgM no sangue periférico, particularmente quando associada a alterações clínicas e epidemiológicas sugestivas. I. Exames parasitológicos São aqueles em que o parasito é observado diretamente pelo analista: • Pesquisa a fresco de tripanossomatídeos: é a primeira alternativa por ser rápida, simples, custo-efetiva e mais sensível do que o esfregaço corado. O ideal é que o paciente esteja febril no ato da coleta ou em coleta posterior a 12-24 horas após, se a primeira for negativa e a suspeita clínica persistir; • Métodos de concentração: esses testes apresentam maior sensibilidade e são recomendados quando o teste direto a fresco for negativo. Na presença de sintomas por mais de 30 dias deverá ser o método de primeira escolha. São eles o método de Strout, microhematócrito e creme leucocitário; • Lâmina corada de gota espessa ou esfregaço: embora apresente sensibilidade inferior aos métodos anteriores, essa técnica vem sendo largamente utilizada na região da Amazônia legal em virtude de sua praticidade e disponibilidade nas ações de diagnóstico da malária. II. Exames sorológicos Têm utilidade complementar aos exames parasitológicos e devem sempre ser colhidos em casos suspeitos ou confirmados de DCA e enviados ao Laboratório Central de Saúde Pública – LACEN. As metodologias utilizadas são a hemoaglutinação indireta (HAI), a imunofluorescência indireta (IFI) e o método imunoenzimático (ELISA). A reação de fixação de complemento (reação de Guerreiro-Machado) não é mais utilizada pelos laboratórios da rede do Sistema Único de Saúde. • Anticorpos IgG: a confirmação de caso por pesquisa de IgG demanda duas coletas que possibilitem comparar a soroconversão ou a variação de pelo menos dois títulos sorológicos (IFI), com intervalo mínimo de 21 dias entre uma coleta e outra; • Anticorpos IgM: método recentemente incorporado na rotina de poucos laboratórios no Brasil. Na prática, recomendam-se que, diante de um caso suspeito de DCA, sejam realizados exames parasitológicos diretos para leitura imediata, repetidos quantas vezes for necessário. Caso resultem negativos ou não possam ser lidos no local da coleta, recomenda-se coleta de sangue total com anticoagulante, para realizar método de concentração, e de sangue para sorologia, os quais serão enviados para laboratórios de referência estadual (LACEN) ou nacional (FUNED). C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A 21 VIGILÂNCIA EM SAÚDE: Zoonoses III. Diagnóstico molecular O diagnóstico molecular da infecção por T. cruzi por meio da reação em cadeia da polimerase – PCR (Polymerase Chain Reaction) é de uso restrito e realizado por centros colaboradores em caráter experimental até que se tenham protocolos definidos e procedimentos operacionais padronizados. 1.8.2 Fase aguda por transmissão vertical Em casos suspeitos de transmissão vertical, é importante confirmar o diagnóstico sorológico da mãe. Se for confirmada a infecção materna, exame parasitológico do recém-nascido deve ser realizado. Se este resultar reagente, a criança deve ser submetida ao tratamento etiológico imediatamente. Os filhos de mães chagásicas com exame parasitológico negativo ou sem exame devem retornar seis a nove meses após o nascimento, a fim de realizarem testes sorológicos para pesquisa de anticorpos antiT. cruzi da classe IgG. Se a sorologia for não reativa, descarta-se a transmissão vertical. Os casos positivos devem ser tratados, considerando-se a alta prevalência de cura nessa fase. 1.8.3 Fase crônica I. Exames parasitológicos Devido à parasitemia pouco evidente na fase crônica, os métodos parasitológicos convencionais são de baixa sensibilidade, o que implica pouco valor diagnóstico. II. Exames sorológicos O diagnóstico na fase crônica é essencialmente sorológico e deve ser realizado utilizando-se um teste de elevada sensibilidade em conjunto com outro de alta especificidade. Os testes de HAI, IFI e ELISA são os indicados para determinar o diagnóstico. Considera-se indivíduo infectado na fase crônica aquele que apresenta anticorpos antiT. cruzi da classe IgG, detectados por meio de dois testes sorológicos de princípios distintos ou com diferentes preparações antigênicas. 1.8.4 Exames complementares Para a verificação do estado geral dos casos de DCA, em especial dos sistemas usualmente mais acometidos, é proposta uma relação de exames laboratoriais complementares para o seguimento dos casos e manejo clínico de eventuais complicações. Ressalta-se que o início do tratamento etiológico independe da realização de tais exames. I. Hemograma completo com plaquetas: é observada leucopenia ou leucocitose discreta, com desvio à esquerda, associada à linfocitose, bem como eventual anemia hipocrômica e velocidade de eritrosedimentação (VES ou velocidade de hemosedimentação [VHS]) moderadamente aumentada. Em casos graves podem ocorrer plaquetopenia e leucopenia moderadas. C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A 22 MINISTÉRIO DA SAÚDE / Secretaria de Atenção à Saúde / Departamento de Atenção Básica II. Urinálise (EAS): usado para avaliação relativa da função renal; é útil para verificar a ocorrência de sangramento pelas vias urinárias. III. Provas de função hepática: são importantes marcadores para verificação do acometimento hepático, especialmente em casos de DCA por transmissão oral. As aminotransferases (AST e ALT) freqüentemente aparecem elevadas. Bilirrubinas (totais e frações) também podem estar alteradas, com ou sem icterícia visível. O Tempo de Protrombina (TAP ou TP) prolongado sugere dano hepático. IV. Radiografia de tórax: na forma indeterminada e na cardíaca e digestiva com pequenas alterações, a área cardíaca estará normal em quase todos os casos. É comum o aumento global da área cardíaca de pequena ou moderada intensidade, evoluindo para um grande aumento (cardiomegalia) na dependência do grau da cardiopatia chagásica crônica (CCC). Nos casos agudos, a cardiomegalia pode ser decorrente da miocardite ou derrame pericárdico. Os campos pleuropulmonares geralmente estão limpos, podendo ocorrer derrame pleural em casos de insuficiência cardíaca congestiva. V. Eletrocardiografia: o eletrocardiograma freqüentemente se mantém normal por muitos anos durante o período de forma indeterminada. A cardiopatia chagásica crônica envolve a presença de distúrbios do ritmo cardíaco (extrassístoles ventriculares, fibrilação atrial e outras) e/ou distúrbios de condução (bloqueio completo do ramo direito, bloqueios divisionais do ramo esquerdo, bloqueios atrioventriculares) e as alterações da repolarização ventricular, presentes em aproximadamente 50% dos pacientes. VI. Outros exames recomendados • Provas de coagulação (TTPA): devem ser realizadas sempre que possível, especialmente nos casos nos quais haja acometimento hepático importante ou manifestações hemorrágicas; • Endoscopia digestiva alta: indicada em casos de dor epigástrica intensa e refratária ao tratamento específico, ou na vigência dos seguintes sinais de alarme: hematêmese, melena, vômitos persistentes, disfagia ou anemia; • Ecodopplercardiografia: recomendada em casos com comprometimento cardíaco clinicamente importante, em razão da elevada freqüência de derrame pericárdico nos casos de DCA e disfunção miocárdica na cardiopatia chagásica crônica; • Exame do líquor: deve ser realizado em casos que apresentem sinais e sintomas de meningoencefalite (convulsões, torpor ou queda da consciência ou coma de origem neurológica). Geralmente aparece limpo, com pequeno aumento de células e teor de glicose e proteínas normal. Pode-se identificar o parasito por exame direto ou isolá-lo mediante cultivo do líquor em meio adequado, do mesmo modo que é feito com o sangue. C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A 25 VIGILÂNCIA EM SAÚDE: Zoonoses 1.9.4 Intolerância ao Benznidazol • A intolerância ao Benznidazol raramente é observada em crianças e em pacientes em fase aguda de qualquer faixa etária, sendo mais freqüente em adultos na fase crônica; • As reações adversas mais freqüentes são a dermopatia e a neuropatia; • Distúrbios gastrintestinais, como náuseas, vômitos e diarréia, ocorrem em aproximadamente 10% dos casos e devem receber tratamento clínico sintomático; • A neuropatia periférica ocorre em menos de 1% dos casos, após a quinta semana de tratamento, sendo indicada a interrupção do tratamento até a melhora dos sintomas. Não há vantagens em introduzir o Nifurtimox, que também está relacionado a efeitos colaterais neurológicos; • Na ocorrência de dermopatia de grau leve (< 20% dos casos), o tratamento deve ser continuado; naquelas de grau moderado (< 5%), recomenda-se interrupção temporária do tratamento, prescrição de anti-histamínicos ou corticóides e reintrodução do tratamento específico conforme a tolerância clínica. Nos quadros de grau acentuado (< 1%), o tratamento deve ser interrompido e o paciente hospitalizado. O Nifurtimox produz menos efeitos dermatológicos; • Nos casos de aparecimento de ageusia (perda parcial ou total do paladar) que pode ocorrer em menos de 0,5% dos casos, o tratamento deve ser interrompido; • A hipoplasia medular não é freqüente com o uso do Benznidazol (< 1%). No entanto, nos pacientes em tratamento, a constatação de leucopenia, granulocitopenia, neutropenia, agranulocitose e/ou plaquetopenia (< 50.000 plaquetas/mm3) deve ser indicativa de hipoplasia de medula devendo o Benznidazol ser suspenso, sem possibilidades de reintrodução. Manter suporte clínico e transferência imediata do paciente para Centro de Referência. 1.9.5 Reativação da doença de Chagas na infecção por HIV O tratamento específico convencional está indicado nessas situações, por um período de 60 dias, podendo ser prolongado por até 90 dias na dependência das condições clínicas do paciente. Terapêutica pré-sintomática em pacientes sem reativação documentada, porém com parasitemia persistentemente elevada, tem sido proposta por alguns autores, embora sejam necessários longos períodos de seguimento para melhor avaliação da eficácia. Profilaxia secundária, com 2,5 a 5 mg/kg/dia de Benzonidazol três vezes por semana, está indicada naqueles casos tratados por reativação seguida de remissão clínica e negativação parasitológica, quando os níveis de linfócitosT CD4+ forem menores que 200 células/ mm3. Essa recomendação precisa ser validada em estudos prospectivos. C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A 26 MINISTÉRIO DA SAÚDE / Secretaria de Atenção à Saúde / Departamento de Atenção Básica 1.9.6 Seguimento clínico Recomenda-se a rotina de avaliações sugeridas no Consenso Brasileiro em doença de Chagas (BRASIL, 2005a) para a verificação de cura e o acompanhamento de longo prazo do paciente chagásico tratado. 1.9.7 Critérios de cura Não existem critérios clínicos que possibilitem definir com exatidão a cura de pacientes com DCA. Conforme o critério sorológico, a cura é a negativação sorológica, que ocorre, na maioria dos casos, em até cinco anos após o tratamento. Recomenda-se realizar exames sorológicos convencionais (IgG) a cada seis meses ou anualmente, por cinco anos, devendo- se encerrar a pesquisa quando dois exames sucessivos forem não reagentes. Na criança filha de mãe chagásica, os títulos sorológicos de IgG para T. cruzi, ao longo do 1º mês, são iguais aos da mãe. No 2º mês, caem dois a três títulos, ocorrendo queda progressiva até o 5º mês. No 6º mês, a maioria das crianças terá sorologia negativa. Nos raros casos em que a sorologia persiste positiva após o 6º mês, um último exame aos nove meses de idade dará a cobertura necessária. Caso haja persistência de positividade, a partir de então, considera-se caso de DCA congênita, devendo a criança ser tratada. Em gestante ou lactante com diagnóstico de DCA ou co-infecção T. cruzi-HIV, recomenda-se não oferecer amamentação no peito em virtude da possibilidade de transmissão por meio do leite ou de fissura mamilar. Em relação às crianças nascidas de mães com diagnóstico de DCA ou com co-infecção T. cruzi+HIV, recomenda- se a pesquisa do parasito até dois meses após o nascimento (pesquisa direta, xenodiagnóstico, hemocultura). 1.10 VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA Para o adequado desenvolvimento das ações de controle da doença de Chagas, é fundamental que as Equipes de Atenção Básica e das Equipes de Saúde da Família incorporem, em seu processo de trabalho, ações de vigilância que integrem a questão ambiental, envolvendo reservatórios, vetores e população humana. Em territórios com a atuação de Agentes de Controle de Endemias e Agentes Comunitários de Saúde, pode-se desenvolver esse trabalho de vigilância integrado, evitando duplicidade de atividades, com vistas à qualificação da atenção à saúde e potencialização das ações. Em relação aos casos humanos, a vigilância epidemiológica da doença de Chagas está centrada na notificação de casos agudos. Na região amazônica, o processo de trabalho tem sido apoiado na estrutura da vigilância epidemiológica da malária, por meio da realização de exames hemoscópicos em pessoas com síndrome febril. C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A 27 VIGILÂNCIA EM SAÚDE: Zoonoses No ano de 2008, o Ministério da Saúde criou o incentivo financeiro para a inclusão de microscopistas na rede de apoio diagnóstico às Equipes de Atenção Básica em 86 municípios selecionados da Amazônia Legal, conforme a Portaria GM Nº 2.143, de 9 de outubro de 2008, republicada em 21 de novembro de 2008. Capacitados pelos LACENs, esses profissionais poderão desenvolver a técnica de coloração e leitura para diagnóstico parasitológico direto de doença de Chagas. 1.10.1 Objetivos • Detectar precocemente casos de doença de Chagas com vistas à aplicação de medidas de prevenção secundária; • Proceder à investigação epidemiológica de todos os casos agudos, por transmissão vetorial, oral, transfusional, vertical e por transplante de órgãos, visando à adoção de medidas adequadas de controle; • Monitorar a infecção na população humana, por meio de inquéritos sorológicos periódicos; • Monitorar o perfil de morbimortalidade e a carga médico-social da doença em todas as suas fases; • Manter eliminada a transmissão vetorial por T. infestans e sob controle as outras espécies importantes na transmissão humana considerando-se as especificidades regionais; • Incorporar ações de vigilância ambiental oportunas, incluindo os reservatórios, na perspectiva da vigilância em saúde da doença de Chagas. 1.10.2 Definição de caso I. Caso suspeito de doença de Chagas aguda Pessoa com febre prolongada (> 7 dias) e uma ou mais das seguintes manifestações clínicas: • Edema de face ou de membros, exantema, adenomegalia, hepatomegalia, esplenomegalia, cardiopatia aguda (taquicardia, sinais de insuficiência cardíaca), manifestações hemorrágicas, icterícia, sinal de Romaña ou chagoma de inoculação; e • Residente/visitante de área com ocorrência de triatomíneos ou que tenha sido recentemente transfundido/transplantado ou que tenha ingerido alimento suspeito de contaminação pelo T. cruzi. II. Caso confirmado de doença de Chagas aguda • Critério parasitológico: T. cruzi circulante no sangue periférico identificado por exame parasitológico direto, com ou sem identificação de qualquer sinal ou sintoma; C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A 30 MINISTÉRIO DA SAÚDE / Secretaria de Atenção à Saúde / Departamento de Atenção Básica 1.10.4 Fluxos de notificação A doença de Chagas aguda como agravo de notificação imediata deve ser prontamente notificada a partir dos municípios, via fax, telefone ou e-mail, às Secretarias Estaduais de Saúde (com interface das regionais de saúde), as quais deverão informar o evento imediatamente à Secretaria de Vigilância em Saúde, por meio do correio eletrônico notifica@saude.gov.br ou ao Programa Nacional de Controle de Doença de Chagas, Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde, sem prejuízo do registro das notificações pelos procedimentos rotineiros do SINAN. Os surtos de DCA deverão ser também notificados ao CIEVS. Para todos os casos de DCA deve ser preenchida a Ficha de Notificação e Investigação de Caso de Doença de Chagas Aguda, do Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN) e enviada por fax. 1.10.5 Investigação A metodologia de investigação de caso de DCA a partir do caso índice pode ser observada na Figura 7. CONTATOS: Centro de Informações Estratégias e Vigilância em Saúde (CIEVS) Telefone: 0800 644 66 45 Programa Nacional de Controle de Doença de Chagas – SVS/MS Telefones: (61) 3213 8163 / 3213 8171 / 3213 8168 Fax: (61) 3213 8184 Fonte: PNCDCh SVS-MS Figura 7: Fluxograma de Investigação C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A 31 VIGILÂNCIA EM SAÚDE: Zoonoses Quando ocorre um caso agudo, deve-se sempre solicitar à vigilância epidemiológica municipal que realize medidas de controle no local provável de infecção, de acordo com a forma de transmissão: • Transmissão vetorial: investigação entomológica e reservatórios; • Transmissão oral: investigação entomológica, reservatórios e inspeção sanitária para avaliação do alimento contaminado; • Transmissão vertical: exames laboratoriais na mãe e familiares; • Transfusional/transplante: inspeção sanitária no hospital ou hemocentro; • Transmissão acidental: verificar utilização apropriada de Equipamentos de Proteção Individual (EPI). 1.11 MEDIDAS DE PREVENÇÃO E CONTROLE A vigilância sobre a infecção humana, em função da pouca ou nenhuma expressão clínica que apresenta na fase aguda inicial e do longo e silencioso curso da enfermidade, justifica-se apenas em algumas situações específicas: • Em áreas consideradas indenes; • Na prevenção secundária, com tratamento quimioterápico específico na fase de patogênese precoce dos casos de infecção recente, quando as drogas disponíveis são comprovadamente eficazes; • Na transmissão congênita, o que é de certo modo uma situação particular de prevenção secundária, uma vez que esses casos devem, obrigatoriamente, ser tratados; • Na prevenção de nível terciário, quando se pretenda identificar casos passíveis de atuação de equipe multiprofissional visando à limitação do dano. O conhecimento do caso clínico é um evento raro no período patogênico inicial. Quando conhecido um caso agudo, muitos outros terão ocorrido. Por outro lado, o caso crônico reflete, do ponto de vista da transmissão, uma situação passada e remota. Apesar da difícil suspeição clínica e, independentemente da intenção de se fazer a busca do infectado chagásico com o propósito de proporcionar assistência ou instituir medidas de prevenção, há fontes de ingresso regular de casos. As fontes que mais freqüentemente contribuem para o conhecimento dos casos são: • Os bancos de sangue, na triagem de doadores, quase que exclusivamente crônicos; C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A 32 MINISTÉRIO DA SAÚDE / Secretaria de Atenção à Saúde / Departamento de Atenção Básica • Os inquéritos soro-epidemiológicos, que, dependendo da população estudada, em especial do grupo etário, pode levar à identificação de casos agudos e/ou crônicos; • A suspeição clínica é outra possibilidade e quase sempre implica também conhecimento de casos crônicos. Controle Considerando a situação epidemiológica e os níveis de controle alcançados no país, distinguem-se duas situações específicas, quanto às suas peculiaridades na definição dos fatores de risco: I. Áreas com transmissão domiciliar ainda mantida ou com evidências de que possa estar ocorrendo, mesmo que focalmente; II. Áreas com transmissão domiciliar interrompida, distinguindo-se para essa situação: a. Presença residual do vetor; b. Sem detecção do vetor. A colonização de vetores no domicílio é um fator de risco para a ocorrência da infecção. No caso de espécie(s) já domiciliada(s), as condições que favorecem a domiciliação ou a persistência da infestação são: • As condições físicas do domicílio (intra e peri) que propiciem abrigo; • A qualidade e quantidade de fontes alimentares presentes; • O microclima da casa favorável à colonização; As características do extradomicílio que influenciam o processo de invasão e colonização domiciliar são basicamente: • A restrição de habitats e de fontes alimentares; • O clima e as mudanças climáticas; • A interferência do homem no meio silvestre. A transmissão da DC na Amazônia apresenta peculiaridades que obrigam a adoção de um modelo de vigilância distinto daquele proposto para a área originalmente de risco da DC no país. Não há vetores que colonizem o domicílio e, por conseqüência, não existe a transmissão domiciliar da infecção ao homem. Os mecanismos de transmissão conhecidos compreendem: I. Transmissão oral; II. Transmissão vetorial extradomiciliar; III. Transmissão vetorial domiciliar ou peridomiciliar sem colonização do vetor. C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A 35 VIGILÂNCIA EM SAÚDE: Zoonoses • Planejar e desenvolver ações educativas e de mobilização da comunidade em relação ao controle da DC em sua área de abrangência articulada com a Vigilância Epidemiológica; • Orientar o uso de medidas de proteção individual e coletiva e estimular ações intersetoriais que contribuam para o controle da DC; • Notificar casos suspeitos e confirmados, em ficha específica (ANEXO); • Planejar, contribuir e participar das atividades de educação permanente relacionadas à prevenção, manejo e tratamento, ações de vigilância epidemiológica e controle da DC. 1.13.2 Atribuições do Agente Comunitário de Saúde (ACS) • Desenvolver atividades de vigilância em saúde para a DC em sua microárea; • Identificar e encaminhar os casos de febre à Unidade Básica de Saúde; • Coletar material para o exame de gota espessa dos pacientes sintomáticos e encaminhá-lo para profissional responsável para a leitura; • Acompanhar os pacientes em tratamento; • Orientar o paciente quanto à necessidade do tratamento completo e sobre medidas de prevenção; • Realizar busca ativa de faltosos ao tratamento e às consultas de acompanhamento; • Trabalhar de maneira integrada com o Agente de Controle de Endemias (ACE) para a busca ativa de famílias em risco (transmissão vetorial e vertical. 1.13.3 Atribuições do Agente de Combate a Endemias (ACE) • Atuar de forma articulada com as Equipes de Saúde da Família e/ou de ACS; • Atuar na busca de triatomíneos e executar borrifação nas residências com presença de colônias do inseto; • Desenvolver atividades de vigilância em saúde para a DC; • Identificar e encaminhar os casos de febre à Unidade Básica de Saúde. 1.13.4 Atribuições do microscopista • Trabalhar com segurança e qualidade, utilizando equipamento de Proteção individual (EPI), precavendo-se contra efeitos adversos dos produtos; • Realizar exames regulares e tomar as vacinas recomendadas; C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A 36 MINISTÉRIO DA SAÚDE / Secretaria de Atenção à Saúde / Departamento de Atenção Básica • Ajustar equipamentos analíticos e de suporte, desenvolvendo manutenção preventiva, calibragem, limpeza e providenciando manutenção corretiva; • Coletar e identificar material biológico; • Receber material biológico coletado pelos ACS; • Realizar exames conforme o protocolo, identificando a parasitemia para a doença de Chagas por meio do exame da gota espessa; • Anotar o resultado no boletim de notificação e no “livro do laboratório”; • Enviar as lâminas examinadas para o laboratório de revisão; • Enviar os boletins de notificação para digitação; • Trocar informações técnicas com a equipe de atenção básica e de vigilância; • Supervisionar as atividades de coleta de exames de gota espessa realizadas pela equipe de ACS; • Realizar investigação do caso (UF provável de infecção; município provável de infecção; localidade provável de infecção) junto com a ESF e/ou ACS, quando necessária; • Administrar o setor: organizando o fluxograma de trabalho juntamente com as Equipes de Saúde da Família e/ou de ACS, gerenciar o estoque de insumos. 1.13.5 Atribuições do enfermeiro • Realizar consulta de enfermagem conforme protocolos ou outras normas técnicas estabelecidas pelo Ministério da Saúde, gestor estadual, gestor municipal ou gestor do Distrito Federal, observadas as disposições legais da profissão; • Realizar assistência domiciliar quando necessária; • Comunicar ao setor competente os casos de DC. Analisar os casos e planejar intervenções juntamente com sua equipe e equipe da vigilância em saúde; • Gerenciar os insumos necessários para o diagnóstico e tratamento adequado dos casos agudos e crônicos; • Orientar os auxiliares e técnicos de enfermagem, ACS e ACE para o acompanhamento dos casos em tratamento ou tratamento supervisionado. 1.13.6 Atribuições do médico • Diagnosticar e iniciar o tratamento dos casos de DCA, conforme orientações contidas neste manual; • Solicitar os exames complementares conforme rotina e os adicionais quando forem necessários; C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A 37 VIGILÂNCIA EM SAÚDE: Zoonoses • Encaminhar, quando necessário, os casos graves para a unidade de referência, respeitando os fluxos locais e mantendo-se responsável pelo acompanhamento; • Realizar assistência domiciliar nos casos em que seja necessária; • Solicitar exames para contatos de casos de DCA; • Orientar os auxiliares e técnicos de enfermagem, ACS e ACE para o acompanhamento dos casos em tratamento ou tratamento supervisionado. 1.13.7 Atribuições do auxiliar e do técnico de enfermagem • Realizar ações de educação em saúde no domicílio ou nos demais espaços comunitários (escolas, associações etc.), conforme planejamento da equipe; • Realizar procedimentos regulamentados pelo exercício de sua profissão; • Auxiliar na coleta e encaminhamento de exames, se necessário; • Receber, protocolar os resultados e registrar em prontuário o resultado dos exames; • Acolher, dar orientações e esclarecer dúvidas dos pacientes, familiares e comunidade de forma a auxiliar no controle da DC; • Realizar assistência domiciliar, quando necessária; • Participar do gerenciamento dos insumos necessários para o diagnóstico e tratamento adequado dos casos agudos e crônicos. 1.13.8 Atribuições da Equipe de Saúde Bucal: cirurgião-dentista, técnico em higiene dental – THD e auxiliar de consultório dentário – ACD • Identificar sinais e sintomas relacionados à doença de Chagas e encaminhar os casos suspeitos para consulta média ou de enfermagem – ficar atento, por exemplo, à edema de face; aumento de gânglios linfáticos; manchas vermelhas na pele; crianças menores freqüentemente ficam irritadas, com choro fácil e copioso, entre outros descritos acima; • Participar da capacitação dos membros da equipe quanto à prevenção, manejo do tratamento, ações de vigilância epidemiológica e controle da doença de chagas; • Auxiliar nas orientações da comunidade no controle da DC. 1.13.9 Atribuições dos profissionais do NASF – Núcleo de Apoio à Saúde da Família • Identificar, em conjunto com as Equipes de Saúde da Família e a comunidade, as atividades, as ações e as práticas para prevenção e manejo de casos de DC a serem adotadas em cada uma das áreas cobertas; C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A 40 MINISTÉRIO DA SAÚDE / Secretaria de Atenção à Saúde / Departamento de Atenção Básica 1.14.3 Ficha de investigação | | | | | | | | | Nº República Federativa do Brasil Ministério da Saúde SINAN Dados Complementares do Caso UF Município A nt ec ed en te se pi de m io ló gi co s 1 - Sim 2 - Não 3 - Não Realizado 9 - Ignorado Deslocamento (viagens para áreas infestadas até 120 dias antes do início dos sintomas) 34 Presença de Vestígios de Triatomídeos Intra-Domicílio 36 História de Uso de Sangue ou Hemoderivados nos Últimos 120 Dias 37 Existência de Controle Sorológico na Unidade de Hemoterapia 38 Manipulação/Contato de Material com T. cruzi 1 - Sim 2 - Não 3 - Não se Aplica 9 - Ignorado 39 Menor ou igual a 9 meses de idade: Mãe com Infecção Chagásica 1-Sim 2-Não 3-Não se Aplica 9-Ignorado D ad os C lín ic os 41 Sinais e Sintomas 1 - Sim 2 - Não 9 - Ignorado Assintomático Febre Persistente Edema de face/membros Hepatomegalia Esplenomegalia Chagoma de Inoculação/sinal de Romaña Poliadenopatia Astenia Sinais de ICC Taquicardia Persistente/Arritimias Sinais de Meningoencefalite | | | | | | | 31 Data da Investigação 32 Doença de Chagas Aguda FICHA DE INVESTIGAÇÃO DOENÇA DE CHAGAS AGUDA 1 - Sim 2 - Não 9 - Ignorado Ocupação SISTEMA DE INFORMAÇÃO DE AGRAVOS DE NOTIFICAÇÃO 40 Possibilidade de transmissão por via oral 1-Sim 2-Não 9-Ignorado CASO SUSPEITO: Dados epidemiológicos compatíveis quando clínico sugestivo, com exame parasitológico direto negativo ou CASO CONFIRMADO: Paciente com exame parasitológico direto positivo com ou sem sintomas OU achados necroscópicos positivos OU Presença de anticorpos anti T. cruzi classe IgM no sangue periférico. | | | | | | | 35Data de encontro dos vestígios DOENÇA DE CHAGAS AGUDA D ad os de R es id ên ci a N ot ifi ca çã o In di vi du al Unidade de Saúde (ou outra fonte notificadora) Nome do Paciente Tipo de Notificação Data da Notificação Município de Notificação Data dos Primeiros Sintomas Agravo/doença | | | | | | | | | | 1 3 5 6 2 8 | | | | 7 Data de Nascimento | | | | | 9 | | 2 - Individual D ad os G er ai s Nome da mãe16 11 M - Masculino F - Feminino I - Ignorado | | Número do Cartão SUS | | | | | | | | | | | | | | | 15 1-1ºTrimestre 2-2ºTrimestre 3-3ºTrimestre10 (ou) Idade Sexo 4- Idade gestacional Ignorada 5-Não 6- Não se aplica 9-Ignorado Raça/Cor13Gestante12 14 Escolaridade 1 - Hora 2 - Dia 3 - Mês 4 - Ano 0-Analfabeto 1-1ª a 4ª série incompleta do EF (antigo primário ou 1º grau) 2-4ª série completa do EF (antigo primário ou 1º grau) 3-5ª à 8ª série incompleta do EF (antigo ginásio ou 1º grau) 4-Ensino fundamental completo (antigo ginásio ou 1º grau) 5-Ensino médio incompleto (antigo colegial ou 2º grau ) 6-Ensino médio completo (antigo colegial ou 2º grau ) 7-Educação superior incompleta 8-Educação superior completa 9-Ignorado 10- Não se aplica Código (CID10) B 57.1 | UF4 | | | | | | Código 1-Branca 2-Preta 3-Amarela 4-Parda 5-Indígena 9- Ignorado | | | | | Código (IBGE) CEP Bairro Complemento (apto., casa, ...) | | | | - | | Ponto de Referência País (se residente fora do Brasil) 23 26 20 28 30Zona29 22 Número 1 - Urbana 2 - Rural 3 - Periurbana 9 - Ignorado (DDD) Telefone 27 Município de Residência | UF17 Distrito19 Geo campo 124 Geo campo 225 | | | | | Código (IBGE) Logradouro (rua, avenida,...) 18 21 | | | | | Código SVS 25/09/2006 1-Sim 2-Não 3-Não se Aplica 9-Ignorado Sinan NET não realizado 33 Outros______________________ C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A 41 VIGILÂNCIA EM SAÚDE: Zoonoses T ra ta m en to 53 Tipo de Tratamento 1 - Sim 2 - Não 9 - Ignorado Sintomático Específico 55 Tempo de tratamento (em dias) 56 Medidas Tomadas 1 - Sim 2 - Não 3 - Não se Aplica 9 - Ignorado Controle de Triatomídeos Fiscalização Sanitária em Unidade de Hemoterapia Implantação de Normas de Biossegurança em Laboratório Outros ______________________________________ 54 Droga Utilizada no Tratamento Específico M ed id as de C on tr ol e C on cl us ão 57 Classificação Final 1-Confirmado 2-Descartado 69 | | | | | | | 60 Data do Encerramento 61 Modo Provável da Infecção 1 - Transfusional 2 - Vetorial 3 - Vertical 4 - Acidental 5 - Oral 6 - Outra _______________ 9 - Ignorada 62 Local Provável da Infecção (no período de 120 dias) 1 - Unidade de Hemoterapia 2 - Domicílio Observações In ve st ig ad or Município/Unidade de Saúde | | | | | | Cód. da Unid. de Saúde Nome Função Assinatura D ad os do L ab or at ór io 43 Exames Realizados Parasitológico Direto Exame a Fresco/Gota espessa/Esfregaço Data do Óbito Doença Relacionada ao Trabalho 1 - Sim 2 - Não 9 - Ignorado 70 | | | | | | | | | | Modo/Local Provável da Fonte de Infecção Doença de Chagas Aguda Outro 3 - Laboratório 4 - Outro 9 - Ignorado Evolução do Caso59 1-Vivo 2-Óbito por D. Chagas Aguda 3-Óbito por outras causas 9 - Ignorado 64 Distrito 68 UF | Bairro67 O caso é autóctone do município de residência? 1-Sim 2-Não 3-Indeterminado 63 65 País 66 Município SVS 25/09/2006 | | | | | Código (IBGE) 45 Parasitológico Indireto HemocultivoXenodiagnóstico 1 - Reagente 2 - Não-Reagente 3 - Inconclusivo 4 - Não Realizado 48 Resultado da Sorologia para ELISA S1 S2 IgM IgG 52 Resultado do Histopatológico (biópsia/necrópsia) 1 - Positivo 2 - Negativo 3 - Não Realizado 9 - Ignorado 51 | | | | | | | Data da coleta do Histopatológico 1 - Benznidazol 2 - Outro Critério de Confirmação/Descarte58 1 - Laboratório 2 - Clínico-Epidemiológico 3 - Clínico Sinan NET 42 | | | | | | | Data da coleta 46 | | | | | | | 47 | | | | | | | Data da coleta S1 Data da coleta S2 1 - Reagente 2 - Não-Reagente 3 - Inconclusivo 4 - Não Realizado 50 S1 S2 IgM Titulos 1 : | | | 1 : | | | Resultado da Imunoflurescência Indireta - IFI Strout/Microhematócrito/QBC 44 | | | | | | | Data da coleta 1 - Positivo 2 - Negativo 3 - Não Realizado S1 S2 1 - Reagente 2 - Não-Reagente 3 - Inconclusivo 4 - Não Realizado 49 Resultado da Hemoaglutinação S1 S2 IgM IgG S1 S2 S1 S2 IgG Titulos 1 : | | | 1 : | | | 1 - Positivo 2 - Negativo 3 - Não Realizado C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A 42 MINISTÉRIO DA SAÚDE / Secretaria de Atenção à Saúde / Departamento de Atenção Básica N.º - Anotar o número da notificação atribuído pela unidade de saúde para identificação do caso. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO. 1 – Este campo identifica o tipo de notificação, informação necessária à digitação. Não é necessário preenchê-lo. 2 – Nome do agravo/doença ou código correspondente estabelecido pelo SINAN (CID 10) que está sendo notificado. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO. 3 – Anotar a data da notificação: data de preenchimento da ficha de notificação. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO. 4 – Preencher com a sigla da Unidade Federada (UF) que realizou a notificação. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO. 5 – Preencher com o nome completo do município (ou código correspondente segundo cadastro do IBGE) onde está localizada a unidade de saúde (ou outra fonte notificadora) que realizou a notificação. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO. 6 – Preencher com o nome completo (ou código correspondente ao Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Saúde – CNES) da unidade de saúde (ou outra fonte notificadora) que realizou a notificação. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO. 7 – Anotar a data em que surgiram os primeiros sintomas no paciente. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO. 8 – Preencher com o nome completo do paciente (sem abreviações). CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO. 9 – Preencher com a data de nascimento do paciente (dia/mês/ano) de forma completa. 10 – Anotar a idade do paciente somente se a data de nascimento for desconhecida (Ex. 20 dias = 20 D; 3 meses = 3 M; 26 anos = 26 A). Se o paciente não souber informar sua idade, anotar a idade aparente Obs.: se a data de nascimento não for preenchida, a idade será CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO. 11 – Informar o sexo do paciente (M = masculino, F = feminino e I = ignorado). CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO. 12 – Preencher com a idade gestacional da paciente, quando gestante. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO quando sexo F = feminino. 13 – Preencher com o código correspondente à cor ou raça declarada pela pessoa: 1) Branca; 2) Preta; 3) Amarela (compreendo-se nesta categoria a pessoa que se declarou de raça amarela); 4) Parda (incluindo-se nesta categoria a pessoa que se declarou mulata, cabocla, cafuza, mameluca ou mestiça de preto com pessoa de outra cor ou raça); 5) Indígena (considerando-se nesta categoria a pessoa que se declarou indígena ou índia). 14 – Preencher de acordo com a série e grau que a pessoa está freqüentando ou freqüentou, considerando a última série concluída com aprovação ou grau de instrução do paciente por ocasião da notificação. 1.14.4 Instrucional de preenchimento de FI Doença de Chagas Aguda Instrumento para Preenchimento Ficha de Investigação – Sinan Net C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A 45 VIGILÂNCIA EM SAÚDE: Zoonoses 54 – Preencher com código correspondente ao nome da droga utilizada para o tratamento. 55 – Preencher com o número de dias de duração do tratamento. 56 – Preencher com o código correspondente quais foram as medidas de controle tomadas e especificar aquelas que não se encontram listadas no campo. 57 – Caracterizar a classificação final do caso. 58 – Preencher com o código correspondente o critério de confirmação ou descarte utilizado para a classificação final do caso. 59 – Caracterizar a evolução do caso. 60 – Caso tenha evoluído a óbito, preencher a data do óbito. 61 – Preencher com o código correspondente ao provável modo/de infecção. 62 – Preencher com o código correspondente ao provável local de infecção. Preencher campos relacionados ao local provável de infecção somente se caso foi confirmado. 63 – Informar se o caso é autóctone do município de residência (1 = sim, 2 = não ou 3 = indeterminado). PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO se caso confirmado. Se caso confirmado for autóctone do município de residência, o Sinan preencherá automaticamente os demais campos do local provável de infecção com os dados da residência do paciente. Se a autoctonia for indeterminada, não preencher os campos do local provável de infecção. 64 – Informar a sigla da unidade federada correspondente ao local provável de infecção. PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO se caso foi confirmado, infectado no Brasil, mas não é autóctone do município de residência. 65 – Informar o nome do país correspondente ao local provável de infecção. Campo de PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO se caso foi confirmado, infectado no Brasil ou no exterior, mas não é autóctone do município de residência. 66 – Informar o nome do município provável de infecção ou seu código correspondente ao cadastro do IBGE. PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO se caso foi confirmado, infectado no Brasil, mas não é autóctone do município de residência. 67 – Informar o nome do distrito correspondente ao local provável de infecção se caso confirmado e infectado no Brasil, mas não é autóctone do município de residência. 68 – Informar o nome do bairro correspondente ao local provável de infecção se caso confirmado e infectado no Brasil, mas não é autóctone do município de residência. 69 – Informar se o paciente adquiriu a doença em decorrência das condições/situação de trabalho. 70 – Informar a data do encerramento da investigação do caso. Ex.: 30/10/1999. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO se campo 56 estiver preenchido. Obs.: informar as observações necessárias para complementar a investigação. Informar o nome do município/unidade de saúde responsável por essa investigação. Informar o código da unidade de saúde responsável por essa investigação. Informar o nome completo do responsável por essa investigação. Ex.: Mário José da Silva. Informar a função do responsável por esta investigação. Ex.: enfermeiro. Registrar a assinatura do responsável por essa investigação. C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A 46 MINISTÉRIO DA SAÚDE / Secretaria de Atenção à Saúde / Departamento de Atenção Básica 2 FEBRE AMARELA 2.1 APRESENTAÇÃO A febre amarela é uma doença febril aguda, não contagiosa, de curta duração (no máximo 12 dias), que apresenta alta morbidade e letalidade. A infecção pelo vírus da febre amarela causa no homem desde formas leves com sintomatologia febril inespecífica até formas graves com icterícia, albuminúria, oligúria, manifestações hemorrágicas, delírio, obnubilação e choque. A letalidade geral varia de 5% a 10%, considerando os casos oligossintomáticos, entretanto, entre os casos graves que evoluem com icterícia e hemorragias, pode passar de 50%. Os indivíduos mais acometidos são geralmente jovens, do sexo masculino, realizando atividades agropecuárias, extrativistas, praticantes do turismo ecológico e rural das áreas de risco onde adentram áreas de matas sem vacinação preventiva. A febre amarela no Brasil apresenta uma ocorrência endêmica prioritariamente na região amazônica. No entanto, surtos da doença são registrados esporadicamente quando o vírus encontra um bolsão de susceptíveis. Na série histórica de 1982 a 2008 (semana epidemiológica 34), foram registrados 675 casos com 334 óbitos, apresentando uma taxa de letalidade de 49%. Essa doença tem potencial de disseminação e transmissão bastante elevado, por isso é importante que a notificação de casos suspeitos seja feita o mais brevemente possível. A febre amarela compõe a lista de doenças de notificação compulsória, portaria (SVS/MS) nº 5, de 21 de fevereiro de 2006, classificada entre as doenças de notificação imediata (ver Anexo A). Gráfico 1: Número de casos e taxa de letalidade por febre amarela silvestre. Brasil, 1982-2008 C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A 47 VIGILÂNCIA EM SAÚDE: Zoonoses A partir de 1999, com a observação da ocorrência concomitante da morte de primatas não humanos (macacos) e casos humanos de febre amarela, o Brasil passou a adotar a vigilância de epizootias em primatas como evento de alerta para o risco da circulação do vírus da febre amarela. Esse evento é classificado como de relevância epidemiológica e também deve ser notificado ao serviço de saúde pública (BRASIL, 2006). A notificação imediata é importante, pois é a oportunidade do serviço de saúde poder avaliar a situação e adotar as medidas de vigilância, prevenção e controle, oportunamente. A febre amarela também está entre os agravos que devem ser informados aos organismos de saúde publica internacional. O novo Regulamento Sanitário Internacional (2005) exige também notificação rápida à Organização Mundial da Saúde, sempre que a ocorrência caracterizar uma ameaça à saúde pública com risco de disseminação internacional. 2.2 AGENTE ETIOLÓGICO A febre amarela é causada por um arbovírus da família Flaviviridae, gênero Flavivirus. O termo arbovírus é utilizado para classificar os vírus que são transmitidos por artrópodes, como os mosquitos. Figura 8: Vírus da febre amarela O genoma viral é consituído de RNA simples e é envolvido por envelope bílipidico e tem cerca de 50 nanómetros de diâmetro. Infecta principalmente os macrófagos, células de defesa do nosso corpo. 2.3 TRANSMISSÃO 2.3.1 Vetores e reservatórios A transmissão A transmissão da febre amarela ocorre por meio da picada de mosquitos hematófagos infectados. Os mosquitos que participam da transmissão de Fonte: <http://www.cdc.gov/ncidod/dvbid/yellowfever>. C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A 50 MINISTÉRIO DA SAÚDE / Secretaria de Atenção à Saúde / Departamento de Atenção Básica A infecção dura cerca de três dias, tem início súbito e sintomas gerais como febre, calafrios, cefalalgia, lombalgia, mialgias generalizadas, prostração, náuseas e vômitos. As formas leves e moderadas não ultrapassam essa fase. Pode ocorrer remissão, que é caracterizada pelo declínio da temperatura e diminuição dos sintomas, provocando uma sensação de melhora no paciente. Geralmente dura poucas horas, no máximo um a dois dias. No período toxêmico reaparece a febre, a diarréia e os vômitos com aspecto de borra de café. Caracteriza-se pela instalação de quadro de insuficiência hepato- renal, representado por icterícia, oligúria, anúria e albuminúria, acompanhado de manifestações hemorrágicas (gengivorragias, epistaxes, otorragias, hematêmese, melena, hematúria, sangramentos em locais de punção venosa) e prostração intensa, além de comprometimento do sensório, com obnubilação mental e torpor, com evolução para coma e morte. O pulso torna-se mais lento, apesar da temperatura elevada. Essa dissociação pulso-temperatura é conhecida como sinal de Faget. O período toxêmico caracteriza as formas graves da doença. Os anticorpos protetores da classe IgM, em resposta à presença do vírus no organismo, começam a aparecer no sangue em torno do quarto dia de doença e permanecem por cerca de 60 dias, às vezes um pouco mais. Por essa razão, quando são detectados por exame sorológico específico, significa que houve uma infecção recente pelo vírus da febre amarela. Já os anticorpos da classe IgG são mais tardios, aparecem por volta do sétimo dia de doença e permanecem por toda a vida. 2.7 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Durante os surtos e epidemias, torna-se relativamente fácil diagnosticar a febre amarela, pois geralmente a equipe de saúde fica mais atenta para a suspeita clínica dos pacientes que apresentam quadros febris. Entretanto, fora de períodos epidêmicos, o diagnóstico pode representar um problema, pois o quadro clínico se assemelha ao Figura 11: Curso clínico da febre amarela C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A 51 VIGILÂNCIA EM SAÚDE: Zoonoses de várias outras enfermidades, tornando-se necessária uma abordagem sindrômica do paciente. O diagnóstico das formas leves e moderadas é difícil, pois pode ser confundido com outras doenças infecciosas do sistema respiratório, digestivo ou urinário. Formas graves com quadro clínico clássico ou fulminante devem ser diferenciadas de malária, leptospirose, febre maculosa, febre hemorrágica do dengue e dos casos fulminantes de hepatite. Figura 12: Diagnóstico diferencial da febre amarela 2.8 DIAGNÓSTICO LABORATORIAL O diagnóstico específico de cada paciente com suspeita de febre amarela é da maior importância para a vigilância epidemiológica, tanto em casos isolados quanto em situações de surtos. Entretanto, nem sempre é possível realizar exames laboratoriais em todos os casos suspeitos. Quando essa condição acontecer em determinada área em que outros casos tenham sido comprovados laboratorialmente, pode-se proceder à confirmação do caso pelo critério clínico-epidemiológico. A interpretação correta do exame laboratorial depende do conhecimento da história clínica do paciente, portanto, toda amostra enviada ao laboratório deve ser acompanhada da ficha de investigação epidemiológica do caso (Anexo B). Alguns exames laboratoriais específicos para diagnosticar casos de febre amarela estão disponíveis na rede de laboratórios de saúde pública. Um resumo de como coletar, transportar e armazenar as amostras é mostrado no Quadro sobre “Coleta e conservação de material para diagnóstico de febre amarela”, constante no final deste item. Isolamento e identificação viral – serve para detectar a presença do vírus no sangue ou em tecidos do paciente ou de macaco doente. A coleta de material para a C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A 52 MINISTÉRIO DA SAÚDE / Secretaria de Atenção à Saúde / Departamento de Atenção Básica realização desse exame deve ser feita de acordo com a data do início dos primeiros sintomas, pois já vimos que o período de viremia (período em que o vírus circula no sangue periférico) é curto. As amostras de vísceras só podem ser obtidas post mortem, pois se trata de doença hemorrágica grave e condutas invasivas devem ser evitadas. Toda amostra para isolamento viral deve ser mantida em baixa temperatura (ver Quadro 1). Detecção de antígenos virais e/ou ácidos nucléicos virais – esses testes laboratoriais são usados para identificação da partícula viral isolada dos espécimes clínicos e de lotes de mosquitos. São bastante sensíveis e na maioria das vezes selam o diagnóstico em situações em que não é possível fazê-lo pelas técnicas habituais. Geralmente só são realizados nos laboratórios de referência nacional e/ou regional (Anexo D). Diagnóstico histopatológico – realizado a partir de coleta de material post mortem. As lesões anatomopatológicas podem ser encontradas no fígado, rins, baço, coração e linfonodos. As maiores alterações encontram-se no fígado e rins. Testes sorológicos – são complementares ao isolamento do vírus e utilizados como alternativas ao diagnóstico: • MAC-Elisa – é bastante sensível e detecta anticorpos específicos da classe IgM, que são os primeiros que aparecem após a infecção pelo vírus amarílico. A amostra de soro para esse exame deve ser coletada a partir do 5º dia de doença. É o teste de eleição para a vigilância epidemiológica, por ser sensível, dispensar coleta de duas amostras e ser realizado em toda a rede de laboratórios. Cabe ressaltar que a vacinação contra a febre amarela também induz a formação de anticorpos IgM e, por isso, é importante conhecer os antecedentes vacinais do caso suspeito, inclusive a data da última dose de vacina recebida; • Inibição da hemaglutinação (IH) – é um teste de conversão sorológica. Quando o paciente sobrevive, podem-se comparar os resultados sorológicos de duas amostras de soro pareadas, uma coletada na fase aguda da doença e outra na fase de convalescença. Se os títulos de anticorpos estiverem aumentados quatro vezes ou mais na amostra convalescente em comparação aos títulos da amostra da fase aguda, conclui-se que houve infecção recente pelo vírus amarílico. Existem outras técnicas sorológicas de realização mais complexa, como fixação de complemento e teste de neutralização, que estão disponíveis apenas nos laboratórios de referência nacional. Geralmente são utilizadas em casos excepcionais, quando há necessidade de esclarecer dúvidas ou complementar um diagnóstico duvidoso evidenciado por outra técnica laboratorial. C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A 55 VIGILÂNCIA EM SAÚDE: Zoonoses Investigação epidemiológica Todo evento suspeito de febre amarela deve ser investigado tão logo seja notificado, pois já vimos que o vírus tem capacidade de se disseminar rapidamente. É muito importante validar a notificação, o mais rápido possível, para respaldar as medidas de controle, ainda que não seja necessário esperar a confirmação da informação para isso. Assim como na notificação, a rede de saúde dispõe de instrumentos próprios para investigação de caso e de epizootia suspeita de febre amarela, são as fichas de investigação do SINAN com seus instrucionais de preenchimento (Anexos B, C, G e H). 2.12 MEDIDAS DE PREVENÇÃO E CONTROLE Imunização A principal medida de prevenção e controle da febre amarela é a vacina. Produzida no Brasil desde 1937, pelo Instituto de Tecnologia em Imunobiológicos Bio-Manguinhos, é constituída por vírus vivos atenuados derivados de uma amostra africana do vírus amarílico selvagem denominada Asibi. Tem sido usada amplamente no Brasil desde o início de sua produção, proporcionando a prevenção da doença, especialmente daqueles que vivem nas áreas de risco. O uso da vacina em campanhas e na rotina do calendário básico em grande parte do território brasileiro tem sido a opção mais eficiente para manter sob controle a febre amarela de transmissão silvestre. A conservação da vacina é de vital importância para a manutenção de sua qualidade imunogênica. Deverá obedecer rigorosamente às seguintes regras: • Na instância central ou regional, deverá ser conservada a -20°C em freezer ou câmara fria negativa; • Na sala de vacinação, a conservação é feita em geladeira, com temperatura que varia entre +2° C e +8° C; • A vacina reconstituída deve ser mantida em temperatura de +2° C a +8° C, preferencialmente a +2° C. Após a diluição, deverá ser utilizada em até quatro horas (se a apresentação for em frascos de 50 ml) ou seis horas (se a apresentação for em frascos de 5 e 10 ml). O diluente deverá estar na mesma temperatura da vacina e colocado na geladeira no mínimo seis horas ou um dia antes de ser utilizado; • A faixa etária inicial é a partir de nove meses, sem limite de idade. Em situações de epidemias, recomenda-se a vacinação a partir de seis meses, por via subcutânea, em dose única de 0,5 ml e reforço de 10 em 10 anos. C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A 56 MINISTÉRIO DA SAÚDE / Secretaria de Atenção à Saúde / Departamento de Atenção Básica Eventos adversos – podem ser observados eventos adversos após a aplicação da vacina. Os mais comuns são mal-estar, cefaléia, dores musculares e febre baixa, o que ocorre por volta do 5° ao 10º dia em 2% a 5% dos vacinados. Essas reações duram de um a dois dias. Foram descritos raros casos de encefalite pós-vacinal, geralmente em menores de seis meses. Reações de hipersensibilidade imediata como erupção, urticária, angiodema e choque anafilático podem ocorrer de 30 minutos até duas horas após a administração do imunobiológico, porém são incomuns (incidência < 1/1 milhão) e mais freqüentes em pessoas com histórico de alergia a proteínas do ovo. O pequeno número de casos avaliados e a ampla utilização dessa vacina no mundo, associados aos dados de estudos desses casos, apontam para uma predisposição individual ainda não conhecida, muito difícil de ser identificada previamente ao uso da vacina. Imunidade – os anticorpos protetores aparecem entre o sétimo e décimo dia após a aplicação, razão pela qual a imunização deve ocorrer dez dias antes de se ingressar em área de transmissão. Uma só dose confere imunidade no período mínimo de dez anos. Contra-indicação – para crianças menores de seis meses de idade; pessoas com história de reação anafilática após ingestão de ovo e seus derivados; indivíduos com doença infecciosa aguda em estado febril (acima de 38,5°); portadores de imunodeficiência congênita ou adquirida; neoplasia maligna e pacientes sintomáticos infectados pelo vírus HIV; pacientes em terapêutica imunodepressora (quimioterapia, radioterapia), uso de corticóide em doses elevadas, estados de imunodepressão ou adiamento de dois anos após transplante de medula óssea. Gestação – não é recomendada a administração da vacina em gestantes, exceto em situações de emergência epidemiológica, vigência de surtos ou epidemias ou viagem para área de risco. A administração da vacina poderá ser feita simultânea com outras vacinas vivas ou com intervalo mínimo de duas semanas para aplicação. Não é contra-indicada em caso de vacinação recente contra poliomielite, exposição recente ao sarampo ou rubéola e alergia que não tenha sido de natureza anafilática. Recomendações para a vacinação – a vacina contra a febre amarela objetiva conferir proteção individual e coletiva, bloqueando a propagação geográfica da doença, na prevenção de epidemias. É recomendada para toda a população a partir dos nove meses de idade (Portaria GM nº 1.602, de 17 de julho de 2006), que residem ou que irão viajar para áreas de risco de transmissão (constituídas pelos estados: AC, AM, AP, PA, RO, RR, TO, GO, DF, MG e MA – alguns municípios dos seguintes estados: PI, BA, SP, PR, SC e RS). Em pessoas que viajarão para essas áreas, a vacina deve ser aplicada, no mínimo, 10 dias antes do deslocamento. O Programa Nacional de Imunizações – PNI/MS recomenda algumas estratégias para o alcance da cobertura de 100% de forma homogênea: vacinação de rotina C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A 57 VIGILÂNCIA EM SAÚDE: Zoonoses nas unidades de saúde; vacinação por equipes móveis nas zonas urbana e rural; utilizar as campanhas de multivacinação e, diante de risco de febre amarela urbana, desencadear campanha de vacinação em massa e ações emergenciais de combate ao Aedes aegypti. Na zona rural, realizar a vacinação casa a casa e monitoramento rápido de cobertura. A vacinação de bloqueio é realizada diante de um caso humano suspeito, de epizootias de primatas ou de confirmação da circulação viral em vetores silvestres, numa área de abrangência de 30 km ao redor do caso. Controle vetorial Adotar ações emergenciais de eliminação do Aedes aegypti, principalmente no ambiente onde os casos estão internados. Fortalecer as ações de combate vetorial nos municípios situados próximos às áreas de transmissão, visando a reduzir os índices de infestação para zero. 2.13 AÇÕES DE EDUCAÇÃO EM SAÚDE A população deve ser informada quanto ao risco da ocorrência de febre amarela mediante técnicas pedagógicas disponíveis e meios de comunicação de massa, alertando quanto à importância de vacinar crianças e adultos. Devem ser implementadas estratégias especiais para conscientizar os indivíduos que se deslocam para áreas de risco quanto à importância da imunização prévia (10 dias antes). 2.14 ESTRATÉGIAS DE PREVENÇÃO DA REURBANIZAÇÃO DA FEBRE AMARELA • Proteção Proteção individual das pessoas que vivem ou adentram áreas de risco de transmissão de febre amarela silvestre; • Proteção individual das pessoas que vivem em áreas infestadas por Aedes aegypti; • Eliminação do Aedes aegypti em cada território ou manutenção de índices de infestação muito próximos de zero (vide capítulo de Dengue, no Caderno de Atenção Básica nº 21, Ministério da Saúde, 2007); • Evitar o acesso de mosquitos transmissores urbanos ou silvestres ao doente de febre amarela mediante telagem do seu local de permanência, pois este pode se constituir em fonte de infecção; • Identificação precoce de casos para pronta intervenção da vigilância epidemiológica; • Vigilância laboratorial das enfermidades que fazem diagnósticos diferenciais com febre amarela; C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A 60 MINISTÉRIO DA SAÚDE / Secretaria de Atenção à Saúde / Departamento de Atenção Básica • Encaminhar ao setor competente a ficha de notificação da febre amarela, conforme fluxo local; • Encaminhar os casos graves para a unidade de referência, respeitando os fluxos locais e mantendo-se responsável pelo acompanhamento; • Identificar pessoas que necessitam realizar vacinação contra febre amarela e orientar a realização; • Enviar semanalmente (em situações de surtos e epidemias) ao setor competente as informações epidemiológicas referentes à febre amarela da área de atuação da UBS e analisar os dados para possíveis intervenções; • Realizar assistência domiciliar, quando necessária; • Capacitar membros da equipe quanto à prevenção, manejo do paciente, ações de vigilância epidemiológica e controle da febre amarela. 2.15.5 Atribuições do enfermeiro • Notificar os casos suspeitos de febre amarela e completar a ficha após confirmação, seguindo estratégia local; • Encaminhar ao setor competente a ficha de notificação da febre amarela, conforme fluxo local; • Realizar consulta de enfermagem e imunização, solicitar exames complementares e prescrever medicações, conforme protocolos ou outras normativas técnicas estabelecidas pelo gestor municipal, observadas as disposições legais da profissão; • Realizar assistência domiciliar, quando necessária; • Enviar ao setor competente semanalmente as informações epidemiológicas referentes à febre amarela (em situações de surtos e epidemias) da área de atuação da UBS e analisar os dados para possíveis intervenções; • Planejar, gerenciar, coordenar e avaliar as ações desenvolvidas pelos ACS; • Orientar os auxiliares/técnicos de enfermagem, ACS e ACE para o acompanhamento dos casos em tratamento; • Capacitar membros da equipe quanto à prevenção, manejo do paciente, ações de vigilância epidemiológica e controle da FA. 2.15.6 Atribuições do auxiliar e técnico de enfermagem • Participar Participar das atividades de assistência básica, realizando procedimentos regulamentados para o exercício de sua profissão; C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A 61 VIGILÂNCIA EM SAÚDE: Zoonoses • Auxiliar no monitoramento e na avaliação da situação vacinal da comunidade moradora da área de abrangência de sua unidade, realizando busca ativa dos não vacinados e desenvolvendo ações de acordo com as orientações do PNI; • Realizar tratamento supervisionado, quando necessário, conforme orientação do enfermeiro e/ou médico; • Realizar assistência domiciliar, quando necessária; • Notificar os casos suspeitos de febre amarela; • Encaminhar ao setor competente a ficha de notificação da febre amarela, conforme fluxo local. 2.15.7 Atribuições da Equipe de Saúde Bucal: cirurgião-dentista, técnico em higiene dental – THD e auxiliar de consultório dentário – ACD • Identificar sinais e sintomas de FA e encaminhar os casos suspeitos para consulta, sobretudo na identificação de sinais de sangramento gengival (gengivorragia) de etiologia não odontológica; • Desenvolver ações educativas e de mobilização da comunidade relativas ao controle da FA em sua área de abrangência; • Participar da capacitação dos membros da equipe quanto à prevenção, manejo do paciente, ações de vigilância epidemiológica e controle da FA; • Orientar a comunidade quanto ao uso de medidas de proteção individual e familiar para a prevenção da FA. 2.15.8 Atribuições dos profissionais do NASF – Núcleo de Apoio à Saúde da Família • Identificar, em conjunto com as Equipes de Saúde da Família e a comunidade, as atividades, as ações e as práticas para prevenção e manejo de casos de FA a serem adotadas em cada uma das áreas cobertas; • Promover a gestão integrada e a participação dos usuários nas decisões das ações que contribuam para a prevenção da FA, por meio da organização participativa com os Conselhos Locais e/ou Municipais de Saúde; • Avaliar, em conjunto com as Equipes de Saúde da Família e os Conselhos de Saúde, o desenvolvimento e a implementação das ações de prevenção e controle da FA e a medida de seu impacto sobre a situação de saúde; • Capacitar, orientar e dar suporte às ações dos ACS e ACE; • Discutir e refletir permanentemente com as Equipes de Saúde da Família a realidade social e as formas de organização dos territórios, desenvolvendo estratégias de como lidar com as adversidades e potencialidades; C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A 62 MINISTÉRIO DA SAÚDE / Secretaria de Atenção à Saúde / Departamento de Atenção Básica • Estimular e acompanhar as ações de controle social em conjunto com as Equipes de Saúde da Família; • Identificar no território, junto com as Equipes de Saúde da Família, valores e normas culturais das famílias e da comunidade que possam contribuir para a presença e/ou exposição de risco para FA; • Identificar, articular e disponibilizar com as Equipes de Saúde da Família uma rede de proteção social; • Apoiar e desenvolver técnicas de educação e mobilização em saúde. C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A 65 VIGILÂNCIA EM SAÚDE: Zoonoses São numerosos os registros de infecção em animais domésticos. Entretanto, não há evidências científicas que comprovem o papel desses animais como reservatórios das espécies de leishmânias, sendo considerados hospedeiros acidentais da doença. A LTA nesses animais pode apresentar-se de forma crônica com manifestações semelhantes às da doença humana. 3.5 TRANSMISSÃO E SUSCEPTIBILIDADE A transmissão se dá pela picada de flebotomíneos infectados. Não há transmissão de pessoa a pessoa. Todas as pessoas são susceptíveis. A infecção e a doença não conferem imunidade ao paciente podendo este ter LTA mais de uma vez. 3.6 PERÍODO DE INCUBAÇÃO No homem, em média de dois meses, podendo variar de duas semanas até dois anos. 3.7 ASPECTOS CLÍNICOS Classicamente a doença se manifesta sob duas formas: leishmaniose cutânea e leishmaniose mucosa, essa última também conhecida como mucocutânea, que podem apresentar diferentes manifestações clínicas. 3.7.1 Leishmaniose cutânea A úlcera típica de leishmaniose cutânea (LC) é indolor e costuma localizar-se em áreas expostas da pele; com formato arredondado ou ovalado; mede de alguns milímetros até alguns centímetros; base eritematosa, infiltrada e de consistência firme; bordas bem delimitadas e elevadas; fundo avermelhado e com granulações grosseiras. A infecção bacteriana associada pode causar dor local e produzir exsudato seropurulento, que, ao se dessecar em crostas, recobre total ou parcialmente o fundo da úlcera. Adicionalmente, a infecção secundária e o uso de produtos tópicos podem causar eczema na pele ao redor da úlcera, modificando seu aspecto (forma ectimóide). Outros tipos de lesões cutâneas menos freqüentes podem ser encontrados. As lesões iniciais costumam ser nodulares, localizadas profundamente na hipoderme, ou pequenas pápulas, semelhantes à picada de inseto, que evoluem aumentando em tamanho e profundidade (lesões pápulo-tuberosas) e ulcerando no vértice. As lesões vegetantes C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A 66 MINISTÉRIO DA SAÚDE / Secretaria de Atenção à Saúde / Departamento de Atenção Básica Figura 18: LTA – Forma cutânea disseminada – polimorfismo lesional (lesões nódulo infiltrativa, impetigóide, ulceradas pequenas) distribuídas na face posterior do tronco. caracterizam-se pelo aspecto papilomatoso, úmido e de consistência mole. As lesões verrucosas caracterizam-se por superfície seca, áspera, com presença de pequenas crostas e de descamação. A leishmaniose cutânea apresenta-se sob as seguintes formas clínicas: a) Forma cutânea localizada: é o acometimento primário da pele. A lesão é geralmente do tipo úlcera, com tendência à cura espontânea e apresentando boa resposta ao tratamento, podendo ser única ou múltipla (até 20 lesões). A forma localizada pode acompanhar-se de linfadenopatia regional e de linfangite nodular e costuma apresentar Intradermorreação de Montenegro Positiva (Figura 15 e 16). b) Forma cutânea disseminada: é uma expressão relativamente rara que pode ser observada em até 2% dos casos. Essa forma de apresentação é caracterizada pelo aparecimento de múltiplas lesões papulares e de aparência acneiforme que acometem vários segmentos corporais, envolvendo com freqüência a face e o tronco. O número de lesões pode alcançar as centenas. Posteriormente ao desenvolvimento das lesões primárias, acontece um fenômeno provavelmente por disseminação do parasito por via hemática ou via linfática, mais ou menos aguda, que se estabelece em poucos dias, às vezes em 24 horas, causando lesões distantes do local da picada. O encontro do parasito na forma disseminada é baixo. Os pacientes apresentam títulos elevados de anticorpos séricos antiLeishmania, resposta variável na Intradermorreação de Montenegro (IDRM) e na resposta linfoproliferativa in vitro, que podem ser positivas ou negativas (Figura 17 e 18). Figura 15: LTA – Lesão cutânea localizada em estágio inicial, com característica de placa infiltrativa (observar nesta fase ausência de ulceração). Figura 16: LTA – Lesão cutânea localizada, ulcerada franca com bordas elevadas infiltradas com hiperemia ao seu redor – Estágio inicial da ulceração. Figura 17: LTA – Forma cutânea disseminada – lesões em placa infiltrada extensa com crostas no local, algumas área com aspectos impetigóide e nódulo infiltrativo. C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A 67 VIGILÂNCIA EM SAÚDE: Zoonoses c) Forma recidiva cútis: caracteriza-se por evoluir com cicatrização espontânea ou medicamentosa da úlcera, com reativação localizada geralmente na borda da lesão. A resposta à terapêutica é pobre ou ausente e geralmente a IDRM apresenta-se positiva (Figura 19). d) Forma cutânea difusa: constitui uma forma clínica rara, porém grave, que ocorre em pacientes com anergia e deficiência específica na resposta imune celular a antígenos de Leishmania. Inicia de maneira insidiosa, com lesão única e má resposta ao tratamento; evolui de forma lenta com formação de placas e múltiplas nodulações não ulceradas recobrindo grandes extensões cutâneas. A resposta à terapêutica é pobre ou ausente e geralmente a IDRM apresenta-se negativa (Figura 20). 3.7.2 Leishmaniose mucosa ou mucocu- tânea (LM) Estima-se que 3 a 5% dos casos de LC desenvolvam lesão mucosa. Clinicamente, a LM se expressa por lesões destrutivas localizadas nas mucosas das vias aéreas superiores. A forma clássica de LM é secundária à lesão cutânea, sendo que, na maioria dos casos, resulta de LC de evolução crônica e curada sem tratamento ou com tratamento inadequado. Essa forma da doença caracteriza-se por apresentar IDRM fortemente positiva, porém com difícil confirmação Figura 19: LTA – Forma recidiva cútis – Lesão com cicatriz central, bordas infiltradas, lesões satélites com algumas crostas localizadas. Figura 20: LTA – Forma cutânea difusa – Polimorfismo lesional (lesões em placa infiltrada, exulceração, tubérculos, nódulos deformidades nas extremidades. Tempo de doença: 11 anos). parasitológica devido à escassez parasitária e por apresentar difícil resposta terapêutica, exigindo doses maiores de drogas e recidivando com mais freqüência (7,5%) que a forma cutânea (4,3%). É também mais susceptível às complicações principalmente infecciosas, podendo evoluir para o óbito em 1% dos casos. A forma mucosa tem como queixas obstrução nasal, eliminação de crostas, epistaxe, disfagia, odinofagia, rouquidão, dispnéia e tosse. Raramente há queixa de prurido nasal e dor, entretanto, na ocorrência de infecção secundária e sinusite, pode haver dor local e cefaléia. Sugere-se sempre examinar as mucosas dos pacientes com leishmaniose cutânea, porque as lesões mucosas iniciais geralmente são assintomáticas. No exame da mucosa podem ser observados eritema, infiltração, erosão e ulceração com fundo granuloso. Na mucosa do nariz, pode haver perfuração ou até destruição do septo cartilaginoso. Na boca, pode haver C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A 70 MINISTÉRIO DA SAÚDE / Secretaria de Atenção à Saúde / Departamento de Atenção Básica para diminuir a sensibilidade do método, dessa forma, deve ser tratada previamente. Para a pesquisa direta, são utilizados os seguintes procedimentos: escarificação, biópsia com impressão por aposição e punção aspirativa. Outro método utilizado é o isolamento em cultivo in vitro (meios de cultivo), sendo o método de confirmação do agente etiológico que permite a posterior identificação da espécie de Leishmania envolvida. No ano de 2008, o Ministério da Saúde criou o incentivo financeiro para a inclusão de microscopistas na rede de apoio diagnóstico às Equipes de Atenção Básica em 86 municípios selecionados da Amazônia Legal, conforme a Portaria GM nº 2.143, de 9 de outubro de 2008, republicada em 21 de novembro de 2008. Capacitados pelos LACENs, esses profissionais poderão desenvolver a técnica de coloração e leitura para diagnóstico parasitológico direto de leishmaniose tegumentar americana. 3.8.2 Exames imunológicos O teste de primeira escolha é o teste intradérmico (Intradermorreação de Montenegro – IDRM – ou da leishmania), que se fundamenta na visualização da resposta de hipersensibilidade celular retardada. A Intradermorreação de Montenegro geralmente persiste positiva após o tratamento, ou cicatrização da lesão cutânea tratada ou curada espontaneamente, podendo negativar nos indivíduos fraco-reatores e nos precocemente tratados. Em áreas endêmicas, a IDRM positiva pode ser interpretada como leishmaniose anterior ou mesmo aplicação anterior de antígeno de IDRM, exposição ao parasito sem doença (infecção), alergia ao diluente do teste ou reação cruzada com outras doenças (doença de Chagas, esporotricose, hanseníase virchowiana, tuberculose, cromomicose, entre outras). Nas populações de área endêmica, na ausência de lesão ativa ou cicatriz, a positividade varia entre 20 e 30%. Após a cura clínica, a IDRM pode permanecer positiva durante vários anos, sendo, portanto, de limitado valor para o diagnóstico de reativação. Outro teste utilizado é a imunofluorescência indireta, que não deve ser utilizada como critério isolado para diagnóstico de LTA, podendo ser associada à IDRM ou técnicas parasitológicas, no diagnóstico diferencial com outras doenças, especialmente nos casos sem demonstração de qualquer agente etiológico. 3.9 TRATAMENTO 3.9.1 Antimoniato de meglumina O Antimoniato O Antimoniato N-metilglucamina (Antimonial Pentavalente Sb+5), distribuído gratuitamente pelo Ministério da Saúde, é a droga de primeira escolha utilizada no Brasil para o tratamento da leishmaniose tegumentar. Apresenta-se em ampolas com 5 ml, sendo que cada ml contém 81 mg de Sb+5. A Organização Mundial da Saúde recomenda que a dose desse antimonial seja calculada em mg/Sb+5/kg/dia. É indicado para o tratamento de todas as formas clínicas da LTA, embora as formas mucosas exijam maior cuidado, podendo apresentar respostas mais lentas e maior possibilidade de recidivas. C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A 71 VIGILÂNCIA EM SAÚDE: Zoonoses Lesões com contaminação secundária: limpeza com água e sabão e aplicação de compressas com Permanganato de Potássio (diluição: 1/5000). O controle dos medicamentos deve estar sob a responsabilidade da vigilância epidemiológica das Secretarias Municipais de Saúde. 3.9.1.1 Vias de Administração e Posologia Via intramuscular ou endovenosa, não existindo diferença entre elas no que diz respeito à eficácia e segurança da droga. Em casos de pacientes desnutridos, com pouca massa muscular e naqueles com trombocitopenia, utilizar a via intravenosa (IV) com aplicação lenta (mínimo cinco minutos) e sem necessidade de diluição. Figura 26: Esquema terapêutico (Antimoniato N-metilglucamina) preconizado para as diversas formas clínicas de LTA, segundo OMS e Ministério da Saúde * De preferência em ambiente hospitalar (pode ocorrer edema de glote e insuficiência respiratória aguda). Se não houver cicatrização completa em até três meses após o término do tratamento, repetir o esquema apenas uma vez. * Obs.: para o tratamento de crianças emprega-se o mesmo esquema terapêutico acima, mas com recomendação da dose de 15 mg/Sb+5/kg/dia.dia. 3.9.1.2 Cálculo de doses Figura 27: Cálculo de doses de Antimoniato-N-metilglucamina utilizados no tratamento de lesões cutâneas e mucosas. Dose máxima diária: Adultos (3 ampolas), Crianças até 12 anos (1 ampola e meia) C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A 72 MINISTÉRIO DA SAÚDE / Secretaria de Atenção à Saúde / Departamento de Atenção Básica 3.9.1.3 Efeitos adversos do Antimoniato N-metilglucamina Pode ocorrer um ou mais efeitos adversos, como: artralgia, mialgia, anorexia, náuseas, vômitos, dor abdominal, prurido, febre, fraqueza, cefaléia, tontura, insônia, nervosismo, edema e insuficiência renal aguda. Esses efeitos geralmente são discretos, mas o antimonial pode atingir seu limiar de toxicidade, levando a alterações cardíacas, pancreáticas, renais ou hepáticas que obrigam a suspensão do tratamento. O principal efeito adverso do Sb+5 é na ação sobre o aparelho cardiovascular. 3.9.1.4 Contra-indicações Não devem ser administradas em gestantes. Essas drogas atravessam a barreira transplacentária causando retardamento mental do feto. O Antimoniato-N-metilglucamina é indicado no tratamento de mulheres que estejam amamentando, pois a concentração de Sb+5 no leite materno é pequena, não implicando absorção pelo recém-nascido. Há restrições do uso dos antimoniais em pacientes com idade acima dos 50 anos, portadores de cardiopatias, nefropatias, hepatopatias e doença de Chagas. 3.9.1.5 Recomendações para o uso Em pacientes com idade acima dos 50 anos, portadores de cardiopatias, nefropatias, hepatopatias e doença de Chagas, deverá ser feita rigorosa avaliação clínica antes e durante o tratamento, com acompanhamento eletrocardiográfico duas vezes por semana, hemograma e exame bioquímico do sangue para avaliação das funções renal (uréia e creatinina), pancreática (amilase e lípase) e hepática (transaminases, bilirrubinas e fosfatase alcalina). Tais exames deverão ser monitorizados semanalmente, para orientar a redução da dose ou suspensão da droga bem como a indicação de terapêutica alternativa. É recomendável o repouso físico, bem como abstinência de bebidas alcoólicas, durante o período de tratamento. Todas as reações adversas graves ou potencialmente graves, conforme descrição abaixo, DEVEM SER INFORMADAS devem ser informadas à Vigilância Epidemiológica do Município que, posteriormente, deverá notificar no site: www.anvisa.gov.br, no link da farmacovigilância: • arritmias cardíacas e/ou outras manifestações de cardiotoxicidade; • insuficiência renal aguda ou elevação dos níveis séricos de uréia e creatinina e/ou outras manifestações de nefrotoxicidade; • icterícia e/ou elevação de enzimas hepáticas e/ou manifestações de hepatotoxicidade; • pancreatite aguda e/ou hiperamilasemia; • outras não citadas acima e que não tenham sido descritas anteriormente. Não há nenhum impedimento de que se notifiquem casos que não se encaixem na classificação acima, apenas não é imperativo que tais notificações sejam feitas. C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A 75 VIGILÂNCIA EM SAÚDE: Zoonoses quadro 3: Tratamento e acompanhamento da forma mucosa da LTA em portadores da co-infecção Leishmania-HIV 3.9.5 Seguimento pós-tratamento Após o término da terapêutica, os pacientes devem ser submetidos ao acompanhamento clínico e laboratorial para avaliação da resposta e também para a detecção de possível recidiva após terapia inicial bem-sucedida. 3.10 CRITÉRIOS DE CURA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA O paciente deve retornar mensalmente à consulta durante três meses consecutivos após o término do esquema terapêutico para ser avaliada a cura clínica. Uma vez curado, ele deverá ser acompanhado de dois em dois meses até completar 12 meses após o tratamento. Se não houver cicatrização completa em até três meses (12 semanas) após o término do tratamento, o paciente deverá ser reavaliado e, se necessário, o esquema terapêutico deverá ser repetido, prolongando-se, dessa vez, a duração da série para 30 dias. Em caso de não resposta, utilizar uma das drogas de segunda escolha. O critério de cura da Leishmaniose tegumentar é definido da seguinte maneira: Forma cutânea: definido pela epitelização das lesões ulceradas, regressão total da infiltração e eritema, até três meses após a conclusão do esquema terapêutico. Entretanto, nos casos com evidência de cicatrização progressiva das lesões sem cumprir completamente com os critérios acima, sugere-se o prolongamento da observação até completar seis meses. Forma mucosa: definido pela regressão de todos os sinais e comprovado pelo exame otorrinolaringológico, até seis meses após a conclusão do esquema terapêutico. C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A 76 MINISTÉRIO DA SAÚDE / Secretaria de Atenção à Saúde / Departamento de Atenção Básica Na impossibilidade ou dificuldade de realização de rinoscopia anterior e oroscopia, o paciente deve ser encaminhado ao serviço de referência para avaliação de cura. Conduta frente às situações especiais no decorrer do tratamento: caso o paciente tenha utilizado menos de 50% das doses prescritas, o que caracteriza um tratamento irregular, iniciar de imediato o esquema terapêutico completo, a não ser que se apresente clinicamente curado. Em caso de abandono do tratamento (não comparecimento até 30 dias após o terceiro agendamento para avaliação de cura), deve ser iniciado novo esquema terapêutico com antimonial pentavalente, a não ser que se apresente clinicamente curado. 3.11 VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA As Equipes de Atenção Básica em Saúde deverão desenvolver as ações de vigilância e controle da leishmaniose tegumentar, visando, prioritariamente: • Diagnosticar e tratar precocemente os casos detectados, com o objetivo de reduzir as deformidades provocadas pela doença; • Monitorar os eventos adversos aos medicamentos; • Trabalhar de forma articulada com a equipe de vigilância em saúde do município. 3.11.1 Definição de casos 3.11.1.1 Suspeito • Leishmaniose cutânea: indivíduo com presença de úlcera cutânea, com fundo granuloso e bordas infiltradas em moldura; • Leishmaniose mucosa: indivíduo com presença de úlcera na mucosa nasal, com ou sem perfuração, ou perda do septo nasal, podendo atingir lábios, palato e nasofaringe. 3.11.1.2 Confirmado • Critério clínico-laboratorial de leishmaniose cutânea e/ou mucosa – a confirmação dos casos clinicamente suspeitos deverá preencher no mínimo um dos seguintes critérios: • Residência, procedência ou deslocamento em/para área com confirmação de transmissão e encontro do parasito nos exames parasitológicos diretos e/ou indireto; • Residência, procedência ou deslocamento em/para área com confirmação de transmissão e Intradermorreação de Montenegro (IRM) positiva; • Residência, procedência ou deslocamento em/para área com confirmação de transmissão com outros métodos de diagnóstico positivo. C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A 77 VIGILÂNCIA EM SAÚDE: Zoonoses • Critério clínico-epidemiológico de leishmaniose cutânea e/ou mucosa – todo caso com suspeita clínica, sem acesso a métodos de diagnóstico laboratorial e com residência, procedência ou deslocamento em/para área com confirmação de transmissão. Nas formas mucosas, considerar a presença de cicatrizes cutâneas como critério complementar para confirmação do diagnóstico. 3.11.1.3 Descartado Caso suspeito com diagnóstico laboratorial negativo ou caso suspeito com diagnóstico confirmado de outra doença. 3.11.2 Notificação e investigação de casos A LTA é uma doença de notificação compulsória, em que todo caso confirmado deve ser notificado e investigado pelos serviços de saúde, por meio da ficha de investigação padronizada pelo Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan). 3.11.3 Orientações dirigidas para estruturação da rede de saúde em relação ao atendimento do paciente com LTA As ações voltadas para o diagnóstico precoce e tratamento adequado dos casos de LTA são de responsabilidade das Secretarias Municipais de Saúde (SMS), com o apoio das Secretarias Estaduais de Saúde (SES) e do MS. Para tanto, faz-se necessário organizar a rede básica de saúde para suspeitar, assistir, acompanhar e, quando indicado, encaminhar os pacientes com suspeita de LTA para as unidades de referência ambulatorial ou hospitalar. Todos os pacientes referenciados estarão sob co-responsabilização das Equipes de Atenção Básica de Saúde de seu território de moradia, devendo essas equipes acompanhar e apoiar os pacientes durante o tratamento em unidades de referência e monitorar a contra-referência para o acompanhamento pós-tratamento. Sendo assim, devem-se oferecer as condições para a realização do diagnóstico e tratamento precoce, bem como estabelecer o fluxo de referência e contra-referência. Para estruturação e organização dos serviços de diagnóstico e tratamento, bem como para garantir a qualidade da assistência aos pacientes com LTA, é necessário: • Identificar as unidades de saúde e as equipes multiprofissionais que assistirão aos pacientes; • Definir o apoio diagnóstico laboratorial e o profissional da unidade básica de saúde ou de referência que irá realizar pelo menos a leitura da IDRM e do exame parasitológico; • Capacitar os profissionais que irão compor a equipe multiprofissional das unidades básicas de saúde, do apoio diagnóstico laboratorial e das referências, no diagnóstico laboratorial, clínico e tratamento; C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A 80 MINISTÉRIO DA SAÚDE / Secretaria de Atenção à Saúde / Departamento de Atenção Básica 3.14.1 Controle de vetores O controle químico por meio da utilização de inseticidas de ação residual é a medida de controle vetorial recomendada no âmbito da proteção coletiva. Essa medida é dirigida apenas para o inseto adulto e tem como objetivo evitar ou reduzir o contato entre o inseto transmissor e a população humana no domicílio, conseqüentemente diminuir o risco de transmissão. O controle químico está recomendado somente para áreas com: • Ocorrência de mais de um caso humano de LTA, num período máximo de seis meses do início dos sintomas, em áreas novas ou em surto, associada a evidências de que a transmissão venha ocorrendo no ambiente domiciliar; • Ocorrência de casos humanos de LTA na faixa etária inferior a 10 anos, num período máximo de seis meses do início dos sintomas, entre a ocorrência de um caso e outro, associada a evidências de que a transmissão venha ocorrendo no ambiente domiciliar. Em áreas de surto de LTA, é recomendado que o controle químico tenha aplicação imediata, entendendo-se que para essa atividade o surto é caracterizado pela ocorrência de mais de um caso em uma mesma área delimitada num período de seis meses ou quando o número de casos for superior ao número que anualmente é detectado em uma determinada localidade. Ressalta-se que, para as atividades de aplicação de inseticida, deverão ser seguidas as orientações quanto ao manejo adequado de produtos químicos e o uso de equipamentos de proteção individual (EPIs) por parte dos agentes de endemias. 3.14.2 Controle de hospedeiros e reservatórios Não são recomendadas ações objetivando o controle de animais silvestres e domésticos com LTA. A eutanásia em cães só é indicada em situações nas quais o animal apresente lesão cutânea com confirmação diagnóstica, acompanhada da autorização do proprietário. É proibido o tratamento de cães com LTA. 3.15 EDUCAÇÃO EM SAÚDE Devem estar inseridas em todos os serviços que desenvolvam as ações de vigilância e controle da LTA, requerendo o envolvimento efetivo das equipes multiprofissionais e multiinstitucionais com vistas ao trabalho articulado nas diferentes unidades de prestação de serviços. C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A 81 VIGILÂNCIA EM SAÚDE: Zoonoses Essas atividades deverão ser: • Divulgação à população sobre a ocorrência da LTA na região, município, localidade, orientando para o reconhecimento de sinais clínicos e a procura dos serviços para o diagnóstico e tratamento, quando houver caso suspeito; • Capacitação das Equipes de Atenção Básica/Saúde da Família, Agentes Comunitários de Saúde, vigilâncias ambiental e epidemiológica e outros profissionais de áreas afins para diagnóstico precoce e tratamento adequado; • Estabelecimento de parcerias interinstitucionais, visando a implementação das ações de interesse sanitário, principalmente, a limpeza pública e o destino adequado de lixo orgânico; • Implantação de programa de educação em saúde, desenvolvendo atividades de informação, educação e comunicação no nível local, regional e municipal. 3.16 ATRIBUIÇÕES DOS PROFISSIONAIS DA ATENÇÃO BÁSICA/SAÚDE DA FAMÍLIA NO CONTROLE DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR a) Atribuições comuns a todos os profissionais da Atenção Básica/ Saúde da Família • Participar do planejamento, gerenciamento e avaliação das ações desenvolvidas pela Equipe de Atenção Básica no enfretamento da LTA; • Definir estratégias de forma articulada com o Programa das Leishmanioses; • Garantir o acompanhamento e a continuidade da atenção tanto nos casos suspeitos quanto nos que tenham confirmação diagnóstica da LTA; • Realizar busca ativa dos casos suspeitos; • Prestar atenção contínua, articulada com os demais níveis de atenção, visando o cuidado longitudinal; • Planejar e desenvolver ações educativas e de mobilização da comunidade em relação ao controle da LTA em sua área de abrangência de forma articulada com a vigilância epidemiológica; • Estimular ações intersetoriais que contribuam para o controle da LTA. b) Atribuições dos Agentes Comunitários de Saúde • Identificar os casos suspeitos de LTA por meio dos sinais e sintomas, e encaminhá-los às Unidades Básicas de Saúde (UBS) para investigação, diagnóstico e tratamento; C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A 82 MINISTÉRIO DA SAÚDE / Secretaria de Atenção à Saúde / Departamento de Atenção Básica • Investigar a existência de outros casos suspeitos no domicílio e na comunidade; • Acompanhar os pacientes que estão em tratamento, por meio de visitas domiciliares semanais, observando os seguintes pontos: 1. Se o tratamento está sendo realizado de maneira adequada (dose prescrita e tempo de tratamento) 2. Se o paciente apresenta alguma manifestação clínica sugestiva de reação adversa ou de toxicidade ao medicamento. • Encaminhar para as UBS os pacientes com suspeita de reação adversa ao medicamento. • Realizar o acompanhamento do paciente após o tratamento, verificando o comparecimento às consultas mensais, durante os três primeiros meses após conclusão do esquema terapêutico, para avaliação da cura clínica; • Realizar o acompanhamento do paciente curado verificando o comparecimento às consultas de dois em dois meses até completar 12 meses após o tratamento para avaliar a possibilidade de ocorrência de recidiva; • Preencher e encaminhar a ficha de notificação dos casos para as Unidades Notificantes; • Atuar junto aos domicílios e demais espaços da comunidade informando à população sobre a doença, seus sintomas e riscos, agente transmissor e medidas de prevenção; • Vistoriar o domicílio, peridomicílio e outras localidades do território acompanhado pelos moradores e/ou cidadãos da área de abrangência de sua Unidade Básica de Saúde. Sugere-se que escolas, creches, associações, ambiente de trabalho etc. sejam vistoriados para identificar locais que sejam criadouros dos vetores; • Orientar a população na remoção de matéria orgânica (lixo, restos de comida, dejetos de animais) que possa se transformar em criadouros dos vetores; • Orientar a comunidade quanto ao uso de medidas de proteção individual e familiar para prevenção da LTA, tais como: uso de repelentes e de roupas e acessórios apropriados para diminuir o contato vetor homem; uso de mosquiteiros e cortinas impregnados ou não com inseticidas; telagem das portas e janelas das casas; entre outras; • Promover reuniões com a comunidade com o objetivo de mobilizá-la para as ações de prevenção e controle da LTA, bem como conscientizar quanto à importância de que, em todos os espaços da comunidade, as condições de limpeza do terreno sejam as mais adequadas possíveis para que haja, indiretamente, o controle vetorial; • Reunir semanalmente com o Agente de Controle de Endemias para trocar informações da sua área de abrangência e planejar ações conjuntas. C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A 85 VIGILÂNCIA EM SAÚDE: Zoonoses e) Atribuições do enfermeiro • Realizar consulta de enfermagem, solicitar exames complementares e prescrever medicações, conforme protocolos ou outras normativas técnicas estabelecidas pelo gestor municipal, observadas as disposições legais da profissão; • Encaminhar a ficha de notificação da LTA ao setor de vigilância epidemiológica da SMS; • Notificar os casos de LTA e preencher a ficha de investigação; • Realizar assistência domiciliar, quando necessária; • Enviar ao setor competente semanalmente as informações epidemiológicas referentes à LTA da área de atuação da UBS. Analisar os dados para possíveis intervenções; • Solicitar o retorno do paciente após o término do tratamento para avaliação de cura clínica; • Planejar, gerenciar, coordenar e avaliar as ações desenvolvidas pelos ACS; • Orientar os auxiliares/técnicos de enfermagem, ACS e ACE para o acompanhamento dos casos em tratamento; • Notificar qualquer caso suspeito de reação adversa aos medicamentos indicados para LTA à vigilância epidemiológica para que esta notifique à Anvisa; • Capacitar membros da equipe quanto à prevenção, manejo do tratamento, ações de vigilância epidemiológica e controle das doenças; • Gerenciar insumos e equipamentos na Unidade Básica de Saúde para uso nas ações de controle da LTA. f) Atribuições do auxiliar e técnico de enfermagem • Participar das atividades de assistência básica, realizando procedimentos regulamentados para o exercício de sua profissão; • Realizar tratamento supervisionado, quando necessário, conforme orientação do enfermeiro e/ou médico; • Realizar assistência domiciliar, quando necessária; • Notificar os casos suspeitos de LTA; • Encaminhar a ficha de notificação da LTA ao setor de vigilância epidemiológica da SMS ou conforme estratégia local; • Acompanhar os pacientes em tratamento; • Orientar o paciente quanto à necessidade de concluir o tratamento; • Investigar a existência de outros casos na comunidade, quando da constatação de um caso de LTA, e encaminhá-los à Unidade Básica de Saúde; C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A 86 MINISTÉRIO DA SAÚDE / Secretaria de Atenção à Saúde / Departamento de Atenção Básica • Realizar assistência domiciliar, quando necessária; • Notificar os casos suspeitos e confirmados; • Colaborar para o gerenciamento de insumos e equipamentos na Unidade Básica de Saúde referente às ações de controle da LTA. g) Atribuições do microscopista • Receber e identificar material biológico; • Ajustar equipamentos analíticos e de suporte, desenvolvendo manutenção preventiva, calibragem, limpeza e providenciando manutenção corretiva; • Realizar exames conforme o protocolo, na técnica de coloração e leitura para diagnóstico parasitológico direto de leishmaniose tegumentar americana; • Administrar o setor: organizando o fluxograma de trabalho juntamente com as Equipes de Saúde da Família e/ou de ACS, gerenciar o estoque de insumos e armazenar as amostras; • Trabalhar com segurança e qualidade, utilizando equipamento de proteção individual (EPI), realizando exames e vacinação e precavendo-se contra efeitos adversos dos produtos; • Anotar o resultado no boletim de notificação e no “livro do laboratório”; • Enviar as lâminas examinadas para o laboratório de revisão; • Enviar os boletins de notificação para digitação; • Trocar informações técnicas com a equipe de atenção básica e de vigilância; • Realizar investigação do caso (UF provável de infecção; município provável de infecção; localidade provável de infecção) junto com a ESF e/ou ACS, quando necessária. h) Atribuições da Equipe de Saúde Bucal: cirurgião-dentista, técnico em higiene dental – THD e auxiliar de consultório dentário – ACD • Identificar sinais e sintomas de LTA e encaminhar os casos suspeitos para consulta – ficar atento aos sinais e sintomas na face, para a úlcera típica de leishmaniose cutânea, lesões no palato duro, mole e palato (ver figura 22); • Desenvolver ações educativas e de mobilização da comunidade relativas ao controle de LTA em sua área de abrangência; • Participar da capacitação dos membros da equipe quanto à prevenção, manejo do tratamento, ações de vigilância epidemiológica e controle da LTA; • Orientar a comunidade quanto ao uso de medidas de proteção individual e familiar para a prevenção de doenças. C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A 87 VIGILÂNCIA EM SAÚDE: Zoonoses i) Atribuições dos profissionais do NASF – Núcleo de Apoio à Saúde da Família • Identificar, em conjunto com as Equipes de Saúde da Família e a comunidade, as atividades, as ações e as práticas para controle da LTA a serem adotadas em cada uma das áreas cobertas; • Elaborar projetos terapêuticos individuais, por meio de discussões periódicas com as Equipes de Saúde da Família sobre o acompanhamento dos usuários, realizando ações multiprofissionais e transdisciplinares, desenvolvendo a responsabilidade compartilhada; • Promover a gestão integrada e a participação dos usuários nas decisões das ações de controle da LTA, por meio de organização participativa com os Conselhos Locais e/ou Municipais de Saúde; • Avaliar, em conjunto com as Equipes de Saúde da Família e os Conselhos de Saúde, o desenvolvimento e a implementação das ações de controle da LTA e a medida de seu impacto sobre a situação de saúde; • Capacitar, orientar e dar suporte às ações dos ACS e ACE; • Realizar, com as Equipes de Saúde da Família, discussões e condutas terapêuticas integrativas e complementares; • Discutir e refletir permanentemente com as Equipes de Saúde da Família a realidade social e as formas de organização dos territórios, desenvolvendo estratégias de como lidar com suas adversidades e potencialidades; • Estimular e acompanhar as ações de controle social em conjunto com as Equipes de Saúde da Família; • Identificar no território, junto com as Equipes de Saúde da Família, valores e normas culturais das famílias e da comunidade que possam contribuir para a presença e/ou exposição de risco para a LTA. C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A 90 MINISTÉRIO DA SAÚDE / Secretaria de Atenção à Saúde / Departamento de Atenção Básica espécie animal possa albergar mais de um sorovar. Qualquer sorovar pode determinar as diversas formas de apresentação clínica no homem; no entanto, em nosso meio, os sorovares Icterohaemorrhagiae e Copenhageni freqüentemente estão relacionados aos casos mais graves. 4.3 RESERVATÓRIOS A leptospirose é uma antropozoonose que tem como hospedeiros primários os animais sinantrópicos, domésticos e silvestres. Os seres humanos são apenas hospedeiros acidentais e terminais na cadeia de transmissão. Os principais reservatórios são os roedores sinantrópicos comensais das espécies Rattus norvegicus (ratazana ou rato de esgoto), Rattus rattus (rato de telhado ou rato preto), sendo o Mus musculus (camundongo) de menor relevância epidemiológica na transmissão da doença ao homem. Esses animais, ao se infectarem, não desenvolvem a doença e tornam-se portadores, albergando a leptospira em seus rins, eliminado-a viva no ambiente, por meio de sua urina, contaminando, dessa forma, a água, o solo e os alimentos. Outros reservatórios são os animais domésticos e de produção: cães, bovinos, suínos, ovinos, caprinos e eqüinos. 4.4 MODO DE TRANSMISSÃO A infecção humana resulta da exposição direta ou indireta à urina de animais infectados. A penetração do microrganismo se dá por meio da pele lesada ou das mucosas da boca, narinas e olhos. Pode também ocorrer por meio da pele íntegra, quando imersa por longos períodos em água ou lama contaminada. Outras modalidades de transmissão têm sido relatadas, porém com rara freqüência, como o contato com sangue, tecidos e órgãos de animais infectados, ingestão de água ou alimentos contaminados e a transmissão acidental em laboratórios. Cabe ressaltar que a transmissão via água ou alimentos contaminados raramente ocorre, pois o pH ácido do trato digestivo mata as leptospiras. A transmissão inter-humana é muito rara, podendo ocorrer pelo contato com urina, sangue, secreções e tecidos de pessoas infectadas. 4.4.1 Período de transmissibilidade Os animais infectados podem eliminar a leptospira pela urina durante meses, anos ou por toda a vida, segundo a espécie animal e o sorovar envolvido. C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A 91 VIGILÂNCIA EM SAÚDE: Zoonoses 4.4.2 Susceptibilidade e imunidade No ser humano, a susceptibilidade é geral. A imunidade desenvolvida é específica para o sorovar que causou a infecção, podendo um mesmo indivíduo apresentar a doença mais de uma vez; nessa situação, o agente causal de cada episódio pertencerá a um sorovar diferente do(s) anterior(es). Entre os vários fatores que interferem na evolução do processo infeccioso, os mais importantes são: a carga bacteriana, o sorovar da leptospira e a resistência imunológica individual. Alguns sorovares tendem a causar freqüentemente formas leves da doença enquanto outros causam formas mais graves. Fatores relativos ao paciente, como doença de base ou idade maior que 30 anos, são fatores associados à maior gravidade e aumento da mortalidade. A imunização contra sorovares específicos tem sido utilizada em alguns países para grupos ocupacionais de risco. São, em princípio, suspensões de leptospiras mortas (de apenas um ou de alguns sorovares mais prevalentes na região). A imunidade conferida por essas vacinas é sorovar-específica e de curta duração, necessitando de aplicações subseqüentes em intervalos regulares para manter o nível de anticorpos protetores. Se houver exposição a um sorovar diferente daquele utilizado na vacina, a pessoa poderá vir a adoecer. No Brasil não há vacina para uso humano contra a leptospirose. Existem vacinas de uso veterinário que oferecem certo grau de proteção aos animais vacinados (cães, bovinos e suínos), mas foi constatado que, em algumas ocasiões, os animais vacinados adquirem proteção contra a doença, mas não contra a infecção, e podem apresentar leptospirúria assintomática, tornando-se fontes de infecção. Desse modo, o uso de vacina animal é utilizado para fins de saúde animal, não como medida de saúde pública para prevenir a transmissão da doença dos animais domésticos para o homem. 4.5 PERÍODO DE INCUBAÇÃO Normalmente de 7 a 14 dias, podendo em alguns casos ocorrer entre o 1º e o 30º dia. 4.6 DIAGNÓSTICO CLÍNICO A leptospirose humana apresenta manifestações clínicas muito variáveis com diferentes graus de severidade. A infecção pode ser assintomática, subclínica ou ocasionar quadros clínicos leves, moderados ou graves com alta letalidade. C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A 92 MINISTÉRIO DA SAÚDE / Secretaria de Atenção à Saúde / Departamento de Atenção Básica 4.6.1 Manifestações clínicas • Forma anictérica Corresponde à maior parte dos casos (90 a 95%), mas, devido às dificuldades inerentes à suspeita e à confirmação da doença, não ultrapassa 45% nos registros oficias no Brasil. Após um período de incubação de aproximadamente 7 a 14 dias (podendo variar de 1 a 30 dias), a doença se manifesta com início súbito de febre, cefaléia, mialgia, anorexia, náuseas e vômitos. Podem ocorrer diarréia, artralgias, hiperemia ou hemorragia conjuntival, fotofobia e dor ocular, bem como hepatomegalia. Tende a ser autolimitada e cura em poucos dias sem deixar seqüelas. É freqüentemente rotulada como “síndrome gripal”, “virose” ou outras doenças que ocorrem na mesma época, como dengue ou influenza. Uma história de exposição direta ou indireta a coleções hídricas (incluídas água e lama de enchentes) urina de animal contaminado ou a outros materiais passíveis de contaminação pode alertar o médico para a suspeita de leptospirose. Formas graves de leptospirose podem se manifestar na ausência de icterícia. O comprometimento pulmonar apresenta-se com tosse seca, dispnéia, expectoração hemoptóica, dor torácica e cianose. A hemoptise franca denota extrema gravidade e pode ocorrer de forma súbita, levando ao óbito. Podem ser observados também hemorragia digestiva (melena, enterorragia), pancreatite e distúrbios neurológicos como confusão, delírio e alucinações, sinais de irritação meníngea. Menos freqüentemente ocorrem encefalite, paralisias focais, espasticidade, nistagmo, convulsões, distúrbios visuais de origem central, neurite periférica, paralisia de nervos cranianos, radiculite, síndrome de Guillain-Barré e mielite. Podem ocorrer, ainda, acidentes vasculares cerebrais com quadros graves de hipertensão intracraniana e coma. As manifestações mais comuns do envolvimento cardíaco são miocardite, acompanhada ou não de choque, e arritmias, agravadas por distúrbios eletrolíticos. Pode ocorrer comprometimento ocular com hiperemia ou hemorragia das conjuntivas, hemorragia intra-ocular e, mais tardiamente, uveíte. Insuficiência renal aguda pode ocorrer na leptospirose anictérica, com maior freqüência na não oligúrica, ou poliúrica, associada a potássio sérico normal ou hipocalemia, com aumento de fração de excreção urinária de potássio. A hipercalemia pode ocorrer, indicando pior prognóstico. As lesões cutâneas são pouco freqüentes, ainda que bastante variadas: exantemas maculares, maculopapulares, eritematosos, urticariformes, petequiais ou hemorrágicos. • Forma ictérica Em alguns pacientes ocorre a evolução para uma doença ictérica grave com disfunção renal, fenômenos hemorrágicos, alterações hemodinâmicas, cardíacas, pulmonares e de consciência (síndrome de Weil ou tríade de Weil comumente descrita C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A 95 VIGILÂNCIA EM SAÚDE: Zoonoses 4.6.3 Solicitação de exames laboratoriais e de imagem a) Iniciais: os seguintes exames deverão ser solicitados inicialmente numa suspeita clínica de leptospirose: hemograma e bioquímica (uréia, creatinina, bilirrubina total e fraçoes, TGO, TGP, gama-GT, fosfatase alcalina e CPK, Na e K) para diferencial com outras doenças e avaliação da gravidade do caso. Se necessário, radiografia de tórax e gasometria arterial também devem ser solicitadas. As alterações mais comuns em exames laboratoriais: • Elevação das bilirrubinas totais com predomínio da fração direta, podendo atingir níveis elevados; • Plaquetopenia; • Leucocitose, neutrofilia e desvio para a esquerda; • Gasometria arterial mostrando acidose metabólica e hipoxemia; • Uréia e creatinina elevadas; • Potássio sérico normal ou diminuído, mesmo na vigência de insuficiência renal aguda; • Creatinoquinase (CPK) elevada; • Transaminases normais ou com aumento de três a cinco vezes o valor da referência (geralmente não ultrapassam a 500 UI/dl), estando a TGO (AST) usualmente mais elevada que a TGP (ALT); • Anemia normocrômica – observar queda de Hb e Ht – atenção para sangramento pulmonar; • Fosfatase alcalina e gama glutamil transferase (Gama GT) elevadas; • Atividade de protrombina diminuída ou tempo de protrombina aumentado ou normal; • Baixa densidade urinária, proteinúria, hematúria microscópica e leucocitúria são freqüentes no exame sumário de urina; • Líquor límpido ou xantocrômico, pleocitose linfomonocitária ou neutrofílica moderada (abaixo de 1.000 células/mm3, comum na segunda semana da doença, mesmo na ausência clínica de sinais clínicos de envolvimento meníngeo); pode haver predomínio de neutrófilos, gerando confusão com meningite bacteriana inespecífica; • Exames de imagem RX de tórax: infiltrado alveolar bilateral, unilateral, infilatrado lobar, congestão e SARA. C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A 96 MINISTÉRIO DA SAÚDE / Secretaria de Atenção à Saúde / Departamento de Atenção Básica Obs.: eventualmente, outros exames complementares poderão ser solicitados de acordo com a necessidade (vide sinais de alerta). Os resultados dos exames deverão estar disponibilizados o mais breve possível. 4.6.4 Internação Para avaliação inicial dos pacientes internados, deverão ser solicitados os seguintes exames: hemograma; bioquímica (uréia, creatinina, bilirrubina total e frações, TGO, TGP, gama-GT, fosfatase alcalina e CPK, Na e K); raio X de tórax; gasometria arterial; ECG e atividade de protrombina, hemocultura para aeróbios e leptospira. Devem ser reavaliados os sinais vitais, diurese e sinais de alerta, a cada duas ou três horas, ou de acordo com a necessidade do paciente. No monitoramento do comprometimento pulmonar, o surgimento ou agravamento súbito de infiltrado pulmonar no RX de tórax reforça a suspeita de sangramento. A queda de hemoglobina, especialmente para o paciente hidratado e sem exteriorização de sangramento, pode sugerir precocemente sangramento pulmonar. Esses dois sinais, assim como escarro hemoptóico ou hemoptise, são critérios indicativos de internação em UTI preferencialmente em Unidade de Referência. 4.7 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL A leptospirose é uma doença de sintomas comuns a várias outras, nas suas diferentes formas de apresentação. O conhecimento das doenças locais mais comuns com sintomatologias similares e da realidade epidemiológica regional pode ser grande valia para uma triagem laboratorial que, por meio de exames específicos, poderá orientar o profissional a concluir o diagnóstico mais preciso. a) Forma anictérica - dengue, influenza, hantavirose, febre tifóide, malária, riquetsioses, doença de Chagas aguda, pneumonias da comunidade, pielonefrite aguda, apendicite aguda, sepse, meningites e outras. b) Forma ictérica - hepatites virais agudas, febre amarela, malária grave, febre tifóide, riquetsioses, doença de Chagas aguda, colangite, colecistite aguda, coledocolitíase, síndrome hemolítico-urêmica, síndrome hepatorrenal, sepse com icterícia, esteatose aguda da gravidez e outras. 4.8 DIAGNÓSTICO LABORATORIAL As maiores dificuldades em termos de diagnóstico diferencial são representadas pelas formas anictéricas, as quais, embora correspondam à maioria dos casos da doença, em geral passam despercebidas e são rotuladas com outros diagnósticos, sob C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A 97 VIGILÂNCIA EM SAÚDE: Zoonoses o ponto de vista clínico. Apesar de usualmente apresentar evolução benigna, podem também levar a óbito. Portanto, há necessidade da realização de exames específicos para confirmação diagnóstica. Exames específicos: os métodos sorológicos são consagradamente eleitos para o diagnóstico da leptospirose. Os mais utilizados em nosso meio são o teste ELISA-IgM e a microaglutinação (MAT). Esses exames deverão ser realizados pelos Laboratórios Centrais de Saúde Pública – LACENs, pertencentes à Rede Nacional de Laboratórios de Saúde Pública. Exames inespecíficos: relevantes para o diagnóstico e acompanhamento clínico da leptospirose: hemograma, coagulograma, transaminases, bilirrubinas, uréia, creatinina e eletrólitos, gasometria, elementos anormais e sedimentos no exame sumário de urina, radiografia de tórax e eletrocardiograma. quadro 4: Normas para procedimentos laboratoriais COLETA E CONSERVAÇÃO DE MATERIAL PARA DIAGNÓSTICO DE LEPTOSPIROSE Fonte: SVS/MS