consumo psicotr RP, Teses (TCC) de Farmácia

Baixe consumo psicotr RP e outras Teses (TCC) em PDF para Farmácia, somente na Docsity! Sebastião ECO, Pelá IR. Consumo de medicamentos psicotrópicos: análisis de recetas médicas ambulatorias como base para estudios de problemas relacionados con medicamentos. Seguim Farmacoter 2004; 2(4): 250-266. www.farmacare.com 250 RESUMEN* El presente trabajo tuvo el objetivo de discutir el consumo de los psicotropos autorizados por la Secretaría Municipal de Salud de Ribeirão Preto (SMSRP), São Paulo (Brasil) en 2001. Los datos se obtuvieron de las plantillas mensuales de las unidades de farmacia, archivadas en la División de Farmacia de la SMSRP y se expresaron en DDD por 10.000 habitantes/día, para cada especialidad farmacéutica. El ansiolítico diazepam (DZP) fue el psicotropo más consumido (DDD/10000=96,8), seguido por el fenobarbital (DDD/10000=32,8). De los antidepresivos, la amitriptilina (AMT) fue el más consumido y el 4º entre todos los pricotropos (DDD/10000=18,6). Se observó una tendencia creciente en el consumo de DZP y AMT, siendo la mayoría de las prescripciones hechas por especialistas en psiquiatría (53 y 60% respectivamente), y el resto del consumo tuvo origen en las prescripciones de las clínicas de neurología, reumatología y ambulatorio de SIDA. El presente trabajo concluye que el consumo del consumo de antidepresivos sugiere una gran utilización para fines no *Elza Conceição de Oliveira SEBASTIÃO. Master en Epidemiologia, Doctoranda en Ciencias Farmacéuticas de la Facultad de Ciencias Farmacéuticas de Ribeirão Preto, Universidad de São Paulo (Brasil). Profesora Asistente de la Escuela de Farmacia, Universidade Federal de Ouro Preto. Miembro del Grupo de Investigación en Atenção Farmacêutica (GRUPATF) – UFC. Irene Rosemir PELÁ. Doctora en Farmacia, Profesora Titular de la Facultad de Ciencias Farmacéuticas de Ribeirão Preto, Universidad de São Paulo (Brasil). Coordinadora del Grupo de Investigación en Atenção Farmacêutica (GRUPATF) – UFC. Endereço: Av. Dr. Plínio de Castro Prado, 598. Jardim Macedo, Ribeirão Preto, São Paulo, Brasil. CEP: 14091- 170. psiquiátricos, especialmente de la AMT, destacando su utilización en analgesia. Concluye que aunque los datos obtenidos no son suficientes para determinar el riesgo-costo- beneficio de estos tratamientos, ni los factores determinantes del consumo de psicotropos, pero indican la necesidad de evaluaciones multidimensionales para verificar la existencia o no de medicalización de los síntomas por la medicina no psiquiátrica y sus consecuencias iatrogénicas. Palabras clave: Farmacoepidemiología. Psicotropos. Antidepresivos. Ansiolíticos. Estudios de utilización de medicamentos. ABSTRACT† Present study aimed to discuss consumption of psychotropic registered by Health Municipal Secretariat of Ribeirão Preto (SMSRP), São Paulo (Brazil) in 2001. Data were gathered from monthly records of Pharmacy Units, kept in Pharmacy Department of SMSRP, and were expressed in DDD per 10.000 inhabitants/day, for each pharmaceutical. Diazepam (DZP) was the most used anxiolytic (DDD/10000=96.8), followed by phenobarbital (DDD/10000=32.8). †Elza Conceição de Oliveira SEBASTIÃO. MSc (Epidemiology), PhD Student in Pharmaceutical Sciences at Faculty of Pharmaceutical Sciences in Ribeirão Preto, University of São Paulo (Brazil). Assistant Professor of Pharmacy School, Federal University of Ouro Preto. Member of the Research Group on Pharmaceutiocal Care (GRUPATF) – UFC. Irene Rosemir PELÁ. PhD, PharmD, Professor in Faculty of Pharmaceutical Sciences in Ribeirão Preto, University of São Paulo (Brazil). Head of the Research Group on Pharmaceutiocal Care (GRUPATF) – UFC. Address: Av. Dr. Plínio de Castro Prado, 598. Jardim Macedo, Ribeirão Preto, São Paulo, Brazil. CEP: 14091-170. Investigação original / Investigación original / Original Research Consumo de psicotrópicos: análise das prescrições ambulatoriais como base para estudos de problemas relacionados com medicamentos Consumo de medicamentos psicotrópicos: análisis de recetas médicas ambulatorias como base para estudios de problemas relacionados con medicamentos Psychotropic drug consumption: analysis of ambulatory setting prescriptions as basis for drug-related problems studies Elza Conceição de Oliveira SEBASTIÃO, Irene Rosemir PELÁ. Texto em Português Texto en español Sebastião ECO, Pelá IR. Consumo de medicamentos psicotrópicos: análisis de recetas médicas ambulatorias como base para estudios de problemas relacionados con medicamentos. Seguim Farmacoter 2004; 2(4): 250-266. www.farmacare.com 251 Amitriptyline was the most used antidepressant, and the 4th among all psychotropic drugs (DDD/10000=18.6). A increasing trend in DZP and AMT consumption was observed, being most of the prescriptions done by psychiatry specialists (53 and 60%, respectively), while the rest was originated in neurology, rheumatology and ambulatory AIDS clinics. The present study concludes that antidepressant consumption suggests a great use in non-psychiatric use, specially AMT, pointing out its use in analgesia. It also concludes that although data are not enough to obtain risk-cost-benefit of this drugs, neither factors determining psychotropic consumption, they point to the necessity of multy-dimensional assessments to verify existence of symptoms medicalization by non- psychiatric medicine, and their iatrogenic consequences. Keywords: Pharmacoepidemiology. Psychotropic drugs. Antidepressants. Anxiolytic drugs. Drug utilization studies. (Português) RESUMO‡ O presente trabalho teve o objetivo de discutir o consumo dos psicotrópicos padronizados pela Secretaria Municipal da Saúde de Ribeirão Preto (SMSRP), São Paulo, Brasil, em 2001. Os dados foram obtidos das planilhas mensais das unidades de farmácia, arquivados na Divisão de Farmácia da SMSRP e foram expressos em DDD por 10.000 habitantes/dia, para cada especialidade farmacêutica. O ansiolítico diazepam (DZP) foi o psicotrópico mais consumido (DDD/10000=96,8), seguido pelo fenobarbital (DDD/10000=32,8). Dos antidepressivos, a amitriptilina (AMT) foi o mais consumido e o 4º dentre todos os psicotrópicos (DDD/10000=18,6). Foi observada uma tendência crescente de consumo de DPZ e AMT, sendo que a maioria das prescrições de ansiolíticos e antidepressivos foi feita por especialistas em psiquiatria (53 e 60%, respectivamente), o restante do consumo teve origem nas ‡ Elza Conceição de Oliveira SEBASTIÃO. Mestre em Epidemiologia, Doutoranda em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Ciências Farmacêuticas de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo - USP, Brasil. Professora Assistente da Escola de Farmácia, Universidade Federal de Ouro Preto – UFOP. Participante do Grupo de Pesquisa em Atenção Farmacêutica (GRUPATF) – UFC. Irene Rosemir PELÁ. Doutora em Farmácia, Professora Titular da Faculdade de Ciências Farmacêuticas de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo – USP, Brasil. Coordenadora do Grupo de Pesquisa em Atenção Farmacêutica (GRUPATF) – UFC. Endereço: Av. Dr. Plínio de Castro Prado, 598. Jardim Macedo, Ribeirão Preto, São Paulo, Brasil. CEP: 14091- 170. prescrições das clínicas de neurologia, reumatologia e ambulatório de AIDS. O presente trabalho leva à conclusão de que o consumo de antidepressivos sugere grande utilização para fins não psiquiátricos, especialmente da AMT, endossando sua utilização em analgesia. Conclui ainda que os dados obtidos não são suficientes para determinar o risco-custo-benefício destas terapias, nem os fatores determinantes do consumo de psicotrópicos, mas indicam necessidade de avaliações multidimensionais para a verificação da existência ou não de medicalização de sintomas pela medicina não psiquiátrica e suas conseqüências iatrogênicas. Palavras chave: Farmacoepidemiologia, psicotrópicos, antidepressivos, ansiolíticos, estudos de utilização de medicamentos, consumo. INTRODUÇÃO Cerca de 400 milhões das pessoas vivas no mundo hoje, sofrem de desordens mentais ou de problemas psicossociais relacionados ao abuso de drogas ou de álcool1. Freqüentemente não diagnosticados e não tratados, estes distúrbios mentais podem ser apresentados tanto como desordens primárias ou como co-morbidades2. A Organização Mundial da Saúde (OMS) divulgou em abril de 2001, um documento resultante de uma pesquisa, no qual afirma que 78 países não possuem nenhum tipo de atenção à saúde mental, 37 não possuem legislação específica sobre o assunto, 69 outros não possuem sistemas de atenção à comunidade e em 73 países, o tratamento para desordens mentais graves não estão disponíveis para a atenção primária1. Em contraponto ao dito acima, existe o fato inequívoco do largo consumo mundial de medicamentos psicotrópicos, particularmente os benzodiazepínicos (BDZ). Nos EUA, no final da década de 90, foi verificado que cerca de 40 a 60% dos pacientes deprimidos receberam atenção sanitária proveniente de médicos generalistas3. Embora o uso de fármacos no tratamento das doenças psiquiátricas seja complicado pelas características incertas desta clínica4, existem alguns esforços no sentido de se estabelecerem critérios e categorização de diagnósticos para facilitar e melhorar a abordagem do médico generalista e do especialista ao paciente que apresenta tais transtornos, no intuito de evitar ou diminuir disfunções significativas nos âmbitos social, ocupacional ou outras áreas importantes do convívio humano5. Contudo, somente estas ferramentas não são suficientes para garantir que um bom tratamento será feito. É necessário, também, treinamento específico dos médicos em psiquiatria, com relação Sebastião ECO, Pelá IR. Consumo de medicamentos psicotrópicos: análisis de recetas médicas ambulatorias como base para estudios de problemas relacionados con medicamentos. Seguim Farmacoter 2004; 2(4): 250-266. www.farmacare.com 254 para o tratamento da indicação terapêutica principal. Tabela 1. Estimativa dos pacientes tratados por mês com uma DDD dos psicotrópicos mais consumidos e a porcentagem estimada da população assistida e tratada com tais medicamentos. Ribeirão Preto, 2001. Medicamentos DDD Dose(mg) / ff (A) (B) (C) (D) % da população assistida Diazepam 10mg 10 10 1,00 365 1163501 3188 0,90 Fenitoína 100mg 100 100 1,00 365 415170 1137 0,32 Fenobarbital 100mg 100 100 1,00 365 408615 1119 0,32 Carbamazepina 200mg 1000 200 5,00 1825 1868497 1024 0,29 Amitriptilina 25mg 75 25 3,00 1095 718114 656 0,19 Haloperidol 5mg 8 5 1,60 584 176502 302 0,09 Levodopa+carbidopa 600 600 1,00 365 101854 279 0,08 Clorpromazina 100mg 300 100 3,00 1095 254847 233 0,07 Diazepam 5mg 10 5 2,00 730 169779 233 0,07 Imipramina 25mg 100 25 4,00 1460 297111 204 0,06 Risperideno 2mg 10 2 5,00 1825 348328 191 0,05 Tabela 2. Estimativa dos pacientes tratados por mês com uma DDD de ansiolíticos e antidepressivos disponíveis na rede pública no ano de 2001. Ribeirão Preto. Medicamentos DDD Dose (mg)/ff (A) (B) (C) (D) Diazepam 10mg 10 10 1,00 365 1163501 3188 Diazepam 5mg 10 5 2,00 730 169779 233 Amitriptilina 25mg 75 25 3,00 1095 718114 656 Clomipramina 10mg 100 10 10,00 3650 3849 1 Fluoxetina 20mg 20 20 1,00 365 39742 109 Imipramina 10mg 100 10 10,00 3650 5197 1 Imipramina 25mg 100 25 4,00 1460 297111 204 Imipramina 75mg 100 75 1,33 486 60717 125 Foi estimado o número de pacientes tratados, dividindo a DDD pela dose contida em cada forma farmacêutica. Isto possibilitou obter o número de formas farmacêuticas (ff) a serem consumidas por um paciente em um dia (A) e em um ano (B). Agora, dividindo o total real de ff consumidas no ano (C) pelo consumo teórico/ano/paciente (B), foi obtido o número estimado (média) de pacientes tratados em cada mês (D), com cada psicotrópico, na indicação terapêutica principal e a porcentagem estimada da população assistida pelo SUSRP que utilizou tais medicamentos mensalmente (tabela 1). Nestes termos, foi estimado que no ano de 2001 em Ribeirão Preto, 3.421 pacientes foram tratados com uma dose de ansiolítico ao dia (0,97% da população atendida pelo SUS) e 1.096 indivíduos tratados ao dia com um comprimido de um antidepressivo (0,31% da população atendida pelo SUS) (tabela 2). 9 422 665 18 1580 1823 0% 20% 40% 60% 80% 100% sem indicação clinicas psiquiatria ansiolíticos antidepressivos Figura 3 - Distribuição dos pacientes tratados com as classes de medicamentos antidepressivos e ansiolíticos, segundo as especialidades psiquiatria, demais clínicas e sem indicação. Ribeirão Preto, 2001. Os dados pesquisados nos arquivos da Divisão de Farmácia da SMSRP permitiram a identificação da origem da prescrição e, conseqüentemente, da especialidade médica dos prescritores e então, dos pacientes tratados com as classes de antidepressivos e ansiolíticos . Segundo especialidade do prescritor, podemos observar na figura 3, que a maioria dos pacientes tratados com ansiolíticos e antidepressivos o foram por psiquiatras, embora grande parcela de cada grupo, quase 50%, tenha sido tratada por outros especialistas. Na Figura 4, estão indicados os antidepressivos e os ansiolíticos padronizados pela SMSRP, para uso em nível ambulatorial, onde o alto consumo de antidepressivos por clínicas médicas pode ser explicado pela aplicação clínica adicional em analgesia (enxaqueca, fibromialgia, dor orofacial, etc.). Prova disto é a utilização, especialmente da AMT, por especialidades que não a psiquiatria (ambulatório de AIDS, reumatologia e neurologia), no SUSRP, conforme já mencionado anteriormente. DISCUSSÃO Os presentes resultados mostraram que o consumo de psicotrópicos da cidade de Ribeirão Preto, foi mais evidente com relação ao DZP e AMT, com regressão linear indicativa de consumo crescente para esta última especialidade farmacêutica, no ano de 2001. Estes dados também indicaram que, no Sebastião ECO, Pelá IR. Consumo de medicamentos psicotrópicos: análisis de recetas médicas ambulatorias como base para estudios de problemas relacionados con medicamentos. Seguim Farmacoter 2004; 2(4): 250-266. www.farmacare.com 255 que diz respeito à AMT, outras especialidades clínicas prescreveram este fármaco, dentre eles a neurologia, a reumatologia e a clínica de AIDS. 0% 20% 40% 60% 80% 100% Diazepam 10mg Diazepam 5mg Amitriptilina 25mg Clomipramina 10mg Fluoxetina 20mg Imipramina 10mg Imipramina 25mg Imipramina 75mg Outras Clínicas Psiquiatria Sem ID. Figura 4 – Distribuição dos pacientes tratados com antidepressivos e ansiolíticos disponíveis na rede pública, egundo a especialidade médica e sem indicação. Ribeirão Preto, 2001. Os antidepressivos, especialmente os tricíclicos, têm sido considerados como adjuvantes analgésicos de propósito múltiplo e de uso em dores neuropáticas, cuja importância tem sido reconhecida há décadas e cujos dados de eficácia vem sendo avaliados e confirmados12-14. Têm sido indicados para pacientes com o humor normal ou deprimido para o controle da dor crônica grave, como no câncer, enxaqueca ou cefaléias diárias crônicas por contração muscular, desordens reumáticas, dor facial atípica, neuralgia pós-herpética, neuropatia pós-traumática e neuropatia diabética ou outras neuropatias periféricas15. Revisões sistemáticas e meta-análise foram realizadas para a confirmação ou consolidação dos dados de uso dos antidepressivos em controle de mialgias dos mais diversos tipos, pois a experiência clínica e os rápidos avanços na pesquisa básica e clínica, têm demonstrado que as opções de farmacoterapia analgésica têm sido expandidas enormemente ao longo dos anos13. Como exemplo, pode ser citada a meta-análise de 38 artigos publicados de ensaios clínicos aleatórios, que revelou fortes evidências de que os antidepressivos seriam eficazes na redução da dor de cabeça crônica, sendo os tricíclicos e os inibidores da recaptação de serotonina igualmente eficazes14. Estes autores discutiram que ainda não foi esclarecido se os efeitos analgésicos dos antidepressivos nas cefaléias são independentes da diminuição da depressão, pois pacientes deprimidos têm mais dores de cabeça. Os antidepressivos tricíclicos efetivamente aliviam síndromes dolorosas, como neuropatia, que não estão relacionadas com a depressão, com grande à moderada eficácia. As doses utilizadas para verificação do efeito analgésico foram inferiores àquelas preconizadas para efeito antidepressivo. Concluíram ainda que a AMT e o pizotifeno foram os fármacos mais estudados em um número suficiente de pacientes para demonstrar benefícios estatisticamente significantes. Esta conclusão endossou os resultados de estudos12,16, cujas revisões sistemáticas de ensaios clínicos controlados, mostraram a eficácia dos antidepressivos na dor neuropática, com 30% dos pacientes obtendo mais de 50% de alívio da dor, 30% dos pacientes apresentando reações adversas menores e 4% apresentando reações mais graves, que necessitaram a interrupção do tratamento. Como resultado dos efeitos analgésicos, os antidepressivos também têm sido usados no controle da dor em pacientes aidéticos, pois este é um dos sintomas de alta significância clínica, podendo ser de origem somática, neuropática e/ou visceral17. Apesar de que estes autores mostraram que a dor nos pacientes aidéticos possa variar em intensidade de acordo com o estágio da doença, a sua prevalência variou em 40 a 60% dos pacientes e parecem ser comparáveis à dor em pacientes com câncer. Foi observado que 10% dos pacientes aidéticos foram tratados com antidepressivos como adjuvantes analgésicos. Porém, esta percentagem de pacientes foi considerada pelos autores como inadequada, pois um número maior de pacientes poderia ser beneficiado de suas ações analgésicas17. Se a AMT for utilizada para tratamento de mialgias e dores em geral, o número de pacientes tratados, ao ano, deve ser recalculado, pois a DDD refere-se a sua indicação terapêutica como antidepressivo. Como ‘analgésico’, a dose teórica a ser utilizada é 1/3 daquela antidepressivo, o que conseqüentemente eleva em 3 vezes o número estimado de pacientes tratados com este psicotrópico, passando a ser o 2o psicotrópico mais consumido. Embora os resultados aqui apresentados não permitam inferir sobre os motivos das prescrições de psicotrópicos em Ribeirão Preto, vale verificar o consumo mundial desta classe de medicamentos, Sebastião ECO, Pelá IR. Consumo de medicamentos psicotrópicos: análisis de recetas médicas ambulatorias como base para estudios de problemas relacionados con medicamentos. Seguim Farmacoter 2004; 2(4): 250-266. www.farmacare.com 256 independente da abordagem metodológica utilizada pelos autores mencionados a seguir. Um estudo realizado na Alemanha mostrou que 6,9% da população acima de 15 anos, de uma comunidade da Bavária, utilizou BDZ, enquanto que 3,6% usou barbitúricos, outros 2,2% utilizaram opióides (principalmente codeína), apenas 1,8% usou neuroléptico e 1,5% de um antidepressivo, pelo menos uma vez nas últimas 4 semanas anteriores à entrevista18. Na Dinamarca19, o uso de antidepressivos foi estudado de 1991 a 1993, chegando a um aumento na prevalência anual deste consumo de 1,6% para 2,0%. No Reino Unido, 3,5% da população acima de 15 anos utilizou psicotrópicos, sendo os hipnóticos os mais consumidos (1,5%), seguido dos antidepressivos (1,1%) e dos ansiolíticos (0,8%), no período de 1 ano. Os clínicos gerais foram os principais prescritores (acima de 80% para cada classe)20. Na Espanha, foi verificado que o uso de antidepressivos aumentou de 2,7 DDD/1000 habitantes/dia, em 1985, para 9,3 DDD/1000 habitantes/dia em 1994, o que significou aumento de 247%, em 9 anos21. Outro estudo detectou que 12,5% dos adultos das Ilhas Canárias consumiram tranquilizantes22, enquanto que na Comunidade Autônoma de Extremadura, os psicolépticos, entre idosos, foram consumidos por 13,2% da população23. Alguns outros estudos de revisão foram realizados recentemente para verificar o consumo/uso de drogas, entre elas, os psicotrópicos na Europa24 e nos EUA25. No Brasil foi estudado o consumo das substâncias psicoativas por adolescentes, na capital paulista e foi observado que as anfetaminas, os tranquilizantes e os barbitúricos foram consumidos nas freqüências de 4,1; 7,8 e 2,2%, respectivamente26. Ainda na capital paulista, outro estudo27 observou, durante 1 ano que 10,2% dos habitantes consumiam psicotrópicos, com uma taxa de consumo de tranquilizantes de 8,0%, sendo os clínicos gerais os maiores prescritores (46,9%), seguidos por cardiologistas (15,3%). Um estudo similar entre adolescentes no interior paulista (Ribeirão Preto) foi realizado 28 e foi visto que o uso de alguns medicamentos, como drogas de abuso (xaropes, anticolinérgicos, anfetaminas, tranquilizantes e barbitúricos), foram utilizados na freqüência de 10,5%. Em Pelotas-RS, foi observado um consumo de psicotrópicos de 11,9% dos indivíduos, sendo os BDZ os mais consumidos (8%)29. No Rio de Janeiro, o consumo de psicolépticos entre idosos foi de 6,1%30. Também entre mulheres idosas nesta cidade, outro estudo31, um ano mais tarde, mostrou que o consumo de BDZ foi de 21,3%. Porém, este consumo é histórico e mostra que no Brasil de 1971, os psicotrópicos constituíram o segundo grupo mais prescrito nas consultas médicas, enquanto os tranqüilizantes representaram 3,1% e os hipnóticos 0,4% do total de medicamentos consumidos pela população, mostrando que desde aquela época, os ansiolíticos foram prescritos e usados de maneira excessiva por uma pequena parcela da população, pois o acesso aos serviços de saúde de então, não era tão amplo32. Em Minas Gerais, um estudo com idosos, mostrou que 9,3% da população estudada, utilizou BDZ de meia-vida longa, 4,4% utilizou anticonsulsivantes (principalmente barbituratos) e 2,5% antidepressivos tricíclicos33. Recentemente, o consumo de drogas psicoativas, incluindo os BDZ, foi estudado entre adolescentes paulistas, com relação ao gênero, verificando que não houve diferença entre os sexos, nem o tempo de início ou tipo de substância utilizada, porém, verificaram diferença significante do uso de BDZ com relação ao sexo:com a tendência de moças utilizarem mais estes medicamentos que os rapazes34. Com este panorama do consumo mundial e local, como aquele aqui apresentado, vale a pena discutir sua utilização, pois é reconhecido que existe alto custo social de um paciente depressivo ou ansioso, não tratado35, decorrente da diminuição na produtividade, ausências ao trabalho e escolas36 e aumento na demanda do sistema de saúde geral, onde o uso dos serviços entre estes pacientes é de 50 a 100% mais alto que pacientes sem distúrbios de depressão37. De fato, o número de prescrições de antidepressivos por psiquiatras foi mais significativo entre pacientes com desordens psiquiátricas menos severas38. Autores discutem que muitos estudos identificaram a dificuldade no diagnóstico correto de desordens mentais, inclusive depressão, devido à necessidade de avaliação do estado mental e emocional dos pacientes, o que requer treinamento específico dos médicos6. Assim, pode ser deduzido que, se um diagnóstico correto de desordem mental não é facilmente obtido por um não especialista, a prescrição para tratamento desta desordem estará necessária e seriamente comprometida. Em termos dos antidepressivos, como são utilizados para o controle de mialgias, a indicação para pacientes não psiquiátricos, pode ser explicada. Contudo, pode ser questionado o elevado consumo de BDZ entre os pacientes de médicos não psiquiatras. Além de um diagnóstico equivocado e uso desnecessário de medicamentos de ação central, convém também observar que o uso irracional e não monitorado dos medicamentos antidepressivos e psicotrópicos em geral, pode levar à iatrogenia considerável e até mortalidade, no caso de doses tóxicas39. A questão do problema de “nervos” (termo usado pelos autores) e seu controle foi abordada por uma pesquisa realizada no interior do Espírito Santo40,41. Sebastião ECO, Pelá IR. Consumo de medicamentos psicotrópicos: análisis de recetas médicas ambulatorias como base para estudios de problemas relacionados con medicamentos. Seguim Farmacoter 2004; 2(4): 250-266. www.farmacare.com 259 Los datos de consumo se expresaron, para cada especialidad, en dosis/habitante/día, que corresponde a la Dosis Diaria Definida (DDD) por 10.000 habitantes/día. La DDD es una unidad técnica de medida y comparación, que está definida como la dosis media diaria de mantenimiento de un medicamento, cuando se usa en su indicación terapéutica principal, establecida por el Centro Colaborador de la OMS en Metodología y Estadísticas de Medicamentos10. 10000 _365 _____/10000/ × ×× = asistidapoblaciónDDDteorica añounenvendidofármacoQdiahabDDD Debe mencionarse que la estimación del uso de medicamentos a partir de cáculos de dispensación posee algunos inconvenientes que necesitan ser explicados, pues el consumo presumido por la diferencia entre demanda atendida y la cantidad inicialmente en stock, puede no corresponder a la realidad, principalmente en el caso de medicamentos psicotrópicos, medicamentos sujetos a abuso como el diazepam (DZP). Se asumió que la población diana asistida por el SUS correspondió al 70% de la población de Ribeirão Preto, según el último censo demográfico11, lo que significó una población de 353.508,4 habitantes. Los psicotropos correspondientes a la lista registrada por la División de Farmacia de la SMSRP se identificaron según su clasificación terapéutica conforme a la ATC10 (Clasificación Anatómico- Terapéutica Química). RESULTADOS El consumo de cada unidad de salud de enero a diciembre de 2001 fue consolidado mes a mes para cada psicotropo y así se obtuvo la validación mensual. El consumo de especialidades farmacéuticas en la red pública de salud, depende de la prescripción por los médicos y fundamentalmente de la disponibilidad de los medicamentos en las unidades de farmacia, lo que a su vez depende del proceso de licitación para su adquisición. Los resultados presentados en la figura 1 llaman la atención para el consumo de DZP y amitriptilina (AMT), ya que el primero se identificó como el primer ansiolítico y psicotropo mas consumido /DDD/10000=96,75); y el segundo como el 4º más utilizado por la población asistida (DDD/10000=18,55). O sea que cerca de 97 personas de cada 10000 habitantes atendidos por el SUS utilizaron una dosis de 10 mg de DZP al día en el año 2001, o casi el 1% de la población atendida de Ribeirão Preto (0,97%). De la misma forma, casi 19 personas de cada 10.00 habitantes atendidos por el SUS en Ribeirão Preto utilizaron una dosis de 75 mg de AMT cada día en el año 2001. El cálculo de la DDD puede no responder a la realidad de uso, ya que pocos pacientes, probablemente adictos, pueden estar consumiendo dosis muy altas de estos medicamentos. 96,75 18,55 3,08 9,33 28,96 10,73 32,72 5,4 7,93 3,46 7,08 9,6 1,54 0,03 0,47 0,82 0,01 0,1 1 10 100 Diazepam Nitrazepam Amitriptilina Clomipramina Fluoxetina Imipramina Ac. Valpróico Carbamazepina Fenitoína Fenobarbital Biperideno Levodopa+Carbidopa Litio Clorpromazina Haloperidol Periciazina B D Z A nt id ep re si vo s A nt ic on vu ls iv an te sA nt ip ar k. A nt ip si có tic os Figura 1 – Representación gráfica del consumo, en DDD (10.000 habitantes), de los psicotrópicos de uso ambulatorio en la red pública de salud del municipio, según la clase terapéutica (escala logarítmica). RP, 2001. Sebastião ECO, Pelá IR. Consumo de medicamentos psicotrópicos: análisis de recetas médicas ambulatorias como base para estudios de problemas relacionados con medicamentos. Seguim Farmacoter 2004; 2(4): 250-266. www.farmacare.com 260 DZP10mg; R2 = 0,1366 AMT25mg; R2 = 0,3682 0 20000 40000 60000 80000 100000 120000 140000 jan fev mar abr mai jun jul ago set out nov dez nú m er o de c om pr im id os a o an o Figura 2 – Representación gráfica de la variación mensual del consumo de formas farmacéuticas de DZP 10mg y AMT 25mg y línea de tendencia según la regresión linear. RP, 2001. Tabla 1. Estimación de los pacientes tratados por mes con una DDD de los psicotropos más consumidos y porcentaje estimada de la población atendida y tratada con tales medicamentos. Ribeirão Preto, 2001. Medicamentos DDD Dosis(mg) / ff (A) (B) (C) (D) % da población atendida Diazepam 10mg 10 10 1,00 365 1163501 3188 0,90 Fenitoína 100mg 100 100 1,00 365 415170 1137 0,32 Fenobarbital 100mg 100 100 1,00 365 408615 1119 0,32 Carbamazepina 200mg 1000 200 5,00 1825 1868497 1024 0,29 Amitriptilina 25mg 75 25 3,00 1095 718114 656 0,19 Haloperidol 5mg 8 5 1,60 584 176502 302 0,09 Levodopa+carbidopa 600 600 1,00 365 101854 279 0,08 Clorpromazina 100mg 300 100 3,00 1095 254847 233 0,07 Diazepam 5mg 10 5 2,00 730 169779 233 0,07 Imipramina 25mg 100 25 4,00 1460 297111 204 0,06 Risperideno 2mg 10 2 5,00 1825 348328 191 0,05 Tabla 2. Estimación de los pacientes tratados por mes con una DDD de ansiolíticos y antidepresivos disponibles en la red pública en el año de 2001. Ribeirão Preto. Medicamentos DDD Dosis (mg)/ff (A) (B) (C) (D) Diazepam 10mg 10 10 1,00 365 1163501 3188 Diazepam 5mg 10 5 2,00 730 169779 233 Amitriptilina 25mg 75 25 3,00 1095 718114 656 Clomipramina 10mg 100 10 10,00 3650 3849 1 Fluoxetina 20mg 20 20 1,00 365 39742 109 Imipramina 10mg 100 10 10,00 3650 5197 1 Imipramina 25mg 100 25 4,00 1460 297111 204 Imipramina 75mg 100 75 1,33 486 60717 125 La regresión lineal, utilizando el software Microsoft Excel 2000, mostró que para el ansiolítico DZP 10mg y el antidepresivo AMT 25mg, de entre los más consumidos, existe una tendencia creciente de consumo (figura 2) Como se obtuvo el consumo mensual de cada psicotropo en cada unidad de salud, el sumatorio proporcionó la idea del consumo anual en la red sanitaria municipal. Ara estimar el número de pacientes tratados al año, se utilizó el número de comprimidos teóricos/año de cada psicotropo para el tratamiento de la indicación terapéutica principal. Se estimó en número de pacientes tratados, dividiendo la DDD por la dosis contenida en cada forma farmacéutica. Esto posibilitó obtener el número de formas farmacéuticas (ff) que son consumidas por un paciente en un día (A) en un año (B). Ahora, dividiendo el número total real de ff consumidas en el año (C) por el consumo teórico/año/paciente (B) se obtuvo el número estimado (media) de pacientes tratados en cada mes (D) con cada psicotropo, en la indicación terapéutica principal y el porcentaje estimado de la población atendida por el SUSRP que utilizó tales medicamentos mensualmente (tabla 1). En estos términos, se estimó que en el año 2001 en Ribeirão Preto, 3.421 pacientes estuvieron tratados Sebastião ECO, Pelá IR. Consumo de medicamentos psicotrópicos: análisis de recetas médicas ambulatorias como base para estudios de problemas relacionados con medicamentos. Seguim Farmacoter 2004; 2(4): 250-266. www.farmacare.com 261 con una dosis de ansiolítico al día (0,97% de la población atendida por el SUS) y 1.096 individuos tratados al día con un comprimido de un antidepresivo (0,31% de la población atendida por el SUS) (tabla 2). Los datos investigados en los archivos de la División de Farmacia de la SMSRP permitieron la identificación del origen de la prescripción y, consiguientemente, de la especialidad médica de los prescriptores y entonces de los pacientes tratados con las clases de antidepresivos y ansiolíticos. 9 422 665 18 1580 1823 0% 20% 40% 60% 80% 100% sem indicação clinicas psiquiatria ansiolíticos antidepressivos Figura 3 - Distribución de los pacientes tratados con as clases de medicamentos antidepresivos y ansiolíticos, según las especialidades psiquiatría, demás clínicas e sin indicación. RP, 2001. Según la especialidad del prescriptor podemos observar en la figura 3, que la mayoría de los pacientes tratados con ansiolíticos y antidepresivos lo fueron por psiquiatras, aunque una gran parcela de cada grupo, casi el 50%, haya sido tratada por otros especialistas. En la figura 4, se indican los antidepresivos y los ansiolíticos registrados por la SMSRP para su uso a nivel ambulatorio, donde el alto consumo de antidepresivos por clínicas médicas puede explicarse por la aplicación clínica adicional en analgesia (jaqueca, fibromialgia, dolor orofacial, etc.). Prueba de esto es la utilización, especialmente de la AMT, por especialidades diferentes de la psiquiatría en el SUSRP (ambulatorio de SIDA, reumatología y neurología), tal y como ya se ha comentado anteriormente. DISCUSIÓN Los presentes resultados mostraron que el consumo de psicotropos de la ciudad de Ribeirão Preto, fue más evidente con relación al DZP y AMT, con una regresión lineal indicativa de consumo ascendente para esta última especialidad farmacéutica, en el año de 2001. Estos datos también indicaron que, respecto a la AMT, otras especialidades clínicas prescribieron este fármaco, entre ellas la neurología, la reumatología y la clínica de SIDA. 0% 20% 40% 60% 80% 100% Diazepam 10mg Diazepam 5mg Amitriptilina 25mg Clomipramina 10mg Fluoxetina 20mg Imipramina 10mg Imipramina 25mg Imipramina 75mg Otras Clínicas Psiquiatria Sin ID. Figura 4 – Distribución de los pacientes tratados con antidepresivos y ansiolíticos disponibles en la red pública, según la especialidad médica y sin indicación. Ribeirão Preto, 2001. Los antidepresivos, especialmente los tricíclicos, han sido considerados como coadyuvantes analgésicos con propósito múltiple y de uso en dolores neuropáticos cuya importancia ha sido reconocida hace décadas y cuya eficacia viene siendo avalada y confirmada12-14. Se han indicado para pacientes con el humor normal o deprimido para el control del dolor crónico grave, como en el cáncer, jaqueca, o cefaleas diarias crónicas, por contracción muscular, desordenes reumáticos, dolor facial atípica, neuralgia post-herpética, neuropatía post-traumática y neuropatía diabética u otras neuropatías periféricas15. Se realizaron revisiones sistemáticas y metaanálisis para la confirmación o consolidación de los datos de uso de antidepresivos en control de mialgias de los más diversos tipos, ya que la experiencia clínica y los rápidos avances en la investigación básica clínica han demostrado que las opciones de farmacoterapia analgésica se han expandido a lo largo de los años13. Como ejemplo puede ser el metaanálisis de 38 artículos publicados de ensayos clínicos aleatorios que reveló fuertes evidencias de que los antidepresivos serían eficaces en la reducción del dolor de cabeza crónico, siendo los tricíclicos y los inhibidores de la recaptación de serotonina igualmente eficaces14. Estos autores discutieron que aún no fue aclarado si los efectos Sebastião ECO, Pelá IR. Consumo de medicamentos psicotrópicos: análisis de recetas médicas ambulatorias como base para estudios de problemas relacionados con medicamentos. Seguim Farmacoter 2004; 2(4): 250-266. www.farmacare.com 264 infraestructura de atención sanitaria a los pacientes para el control de reacciones adversas, ya que los psicotropos son medicamentos que provocan efectos indeseables verdaderamente incómodos, reacciones que involucran varios órganos y sistemas del organismo, que son frecuentemente confundidas como signos de otras enfermedades45, y de ese modo si se tratan, muchas veces con una nueva medicación, se perpetúa el problema de las enfermedades iatrogénicas. Aunque los resultados aquí expuestos no permitan la inferenci sobre los factores determinantes de su consumo, por lo menos suscitan la discusión y la preocupación, indicando la necesidad de estudios más profundos sobre la prevalencia de los trastornos del humor, de la ansiedad, mialgias y dolores en general en el municipio estudiado, así como los factores que influyen en la prescripción de psicotropos, especialmente ansiolíticos y antidepresivos, para verificar la idoneidad de su consumo. Una consideración fundamental merece el hecho de que para una población de un país pobre como Brasil, la utilización de medicamentos que forman parte de los medicamentos esenciales son proporcionados gratuitamente, no siempre obedeciendo a criterios de adecuación, sino de disponibilidad. CONCLUSIÓN Un porcentaje significativo de población atendida por el SUS consume DZP o AMT, existiendo una tendencia lineal de crecimiento de este consumo para ambos medicamentos, principalmente para el antidepresivo. La mayoría de las prescripciones de ansiolíticos y antidepresivos fue hecha por especialistas en psiquiatría, pero una parcela significativa del consumo tuvo como origen la prescripción por médicos de clínicas de neurología, reumatología y ambulatorio de SIDA, indicando una gran utilización de estos medicamentos para el control de otros trastornos que no los psiquiátricos, probablemente mialgias y dolores en general. De este modo, teniendo en cuenta tal frecuencia de consumo y de prescripción de psicotropos, este trabajo concluyó que la utilización de estos medicamentos en la red pública de salud de Ribeirão Preto, auque sea conforme con la mundial, debe ser mejor estudiada por medio de evaluaciones multidimensionales, ya que la determinación de riesgo-costo-beneficio de estos tratamientos, de la calidad de la asistencia sanitaria y de la gestión de riesgos de errores de medicación, además de la evaluación de la posibilidad de que se produzcan problemas relacionaos con estos medicamentos, pueden promover la mejora de la prestación de atención sanitaria, la seguridad de los pacientes y consecuentemente si calidad de vida46-48. AGRADECIMIENTOS Al PICDT/CAPES por el auxilio financiero a la ECOS. Bibliografía / References / Referências 1 WHO (World Health Organization). As burden of mental disorder looms large, countries report lack of mental health programmes. Press release WHO/18. 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