Baixe manual de assistencia ao rn e outras Manuais, Projetos, Pesquisas em PDF para Enfermagem, somente na Docsity! MANUAL DE ASSISTÊNCIA AO RECÉM - NASCIDO Ministério da Saúde Secretaria de Assistência à Saúde MANUAL DE ASSISTÊNCIA AO RECÉM-NASCIDO SUMÁRIO APRESENTAÇÃO.......................................................................................................................07 INTRODUÇÃO............................................................................................................................09 I. ORGANIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA NEONATAL.................................................... 11 II. ANAMNESE E EXAME FÍSICO DO RECÉM-NASCIDO .......................................... 25 III. ASSISTÊNCIA AO RECÉM-NASCIDO NA UNIDADE DE NEONATOLOGIA..........33 IV. CLASSIFICAÇÃO DO RECÉM-NASCIDO ....................................................................35 V. RECÉM-NASCIDO DE BAIXO PESO.............................................................................41 VI. REANIMAÇÃO NEONATAL...........................................................................................49 VII. ICTERÍCIA .........................................................................................................................61 VIII. DISTÚRBIOS RESPIRATÓRIOS.....................................................................................67 IX. DISTÚRBIOS METABÓLICOS .......................................................................................75 X. HIDRATAÇÃO VENOSA.................................................................................................83 XI. INFECÇÕES BACTERIANAS..........................................................................................89 XII. INFECÇÕES CONGÊNITAS E PERINATAIS .......................................................................101 XIII. PROFILAXIA E CONTROLE DAS INFECÇÕES NEONATAIS ......................................127 XIV. CONVULSÕES NEONATAIS ....................................................................................................131 XV. TRANSPORTE DO RECÉM-NASCIDO ..................................................................................135 ANEXOS .....................................................................................................................................................139 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS...................................................................................................167 INTRODUÇÃO O Brasil ocupa, atualmente, o 63º lugar entre as nações no que se refere à mortalidade infantil. Mas esta taxa vem apresentando redução considerável nos últimos anos. Para isto, muito tem contribuído uma série de ações desencadeadas pelo Ministério da Saúde, através da Coordenação Materno-Infantil (COMIN), tendo como objetivo principal atacar as principais causas de mortalidade infantil, ou seja, diarréia e infecções respiratórias. O componente perinatal de mortalidade infantil, é responsável por aproximadamente 50% dos óbitos, fazendo com que ações sejam desencadeadas para que haja a reversão deste quadro. As ações que contribuem, efetivamente, para esta reversão, são as encetadas no período pré-natal. A COMIN tem trabalhado para isto, elaborando normas e manuais de atendimento pré- natal, gestação de baixo e alto risco, com a colaboração de especialistas na área com prática em serviços de saúde. O atendimento integral ao recém-nascido passa, evidentemente, pela organização regionalizada e hierarquizada dos serviços sobre o qual se discorre, detalhadamente, nas Bases Programáticas da Assistência à Saúde Perinatal - COMIN - 1991. De acordo com a pesquisa realizada pela COMIN, em 1991, "Diagnóstico da Situação Perinatal no Brasil", aproximadamente 70% dos Serviços Públicos dos Estados não possuem normas de assistência ao recém-nascido. As normas, como se sabe, constituem um instrumento indispensável, não somente para a organização, mas também para o bom atendimento ao recém-nascido e avaliação de um serviço. Partindo do princípio que a grande maioria dos problemas referentes ao recém-nascido podem ser prevenidos e resolvidos em nível primário e secundário, e com tecnologia de baixo custo, optamos por atermo-nos a estes dois níveis de atenção. O Sistema de Registros Perinatais, que também foi objeto da pesquisa realizada em 1991, que se encontra incipiente na maioria dos Estados, também foi contemplado, acrescentando-se neste manual, a Ficha de Internação Perinatal, já adotada pelo Ministério da Saúde, e a Ficha de Hospitalização Neonatal. A Declaração de Nascido Vivo, já em uso pelos Estados, completa o importante Sistema de Registros. ORGANIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA NEONATAL A organização da Assistência ao Recém-Nascido (RN) está intimamente relacionada com a Organização da Assistência Perinatal. Os elementos da Organização Perinatal incluem: Nível de Assistência, população a ser atendida, funções, estrutura funcional, fluxograma, recursos materiais e humanos, e emprego do Enfoque de Risco (Quadro) I. Neste presente manual, trataremos dos níveis primário e secundário. Em ambos os níveis de atenção o objetivo primordial é promover uma assistência ao parto e ao recém-nascido que compreendam, principalmente, a prevenção e o tratamento da asfixia perinatal, prevenção de infecção cruzada intra-hospitalar, promoção do aleitamento materno e alojamento conjunto e, a previsão quando da alta, do acompanhamento do crescimento e desenvolvimento pós-natal. Não se pode perder de vista que a organização da assistência ao recém-nascido deve levar em conta a limitação dos recursos disponíveis, mediante uma eficiente utilização dos mesmos. A assistência deve basear-se num sistema que garanta cuidados contínuos e de complexidade crescente em relação proporcional ao nível de risco do neonato. A determinação do risco de cada paciente, em cada momento do processo assistencial, permite alocar recursos adequados às necessidades de forma eficiente. Dessa maneira, para cada momento, desde o nascimento até a alta neonatal, devem ser definidas e planejadas as atividades assistenciais, considerando: o nível de cuidados do paciente, a área assistencial, os recursos humanos necessários, seu treinamento básico, as normas assistenciais e os procedimentos a serem utilizados. O nível de cuidado que um paciente requer está definido pelo risco de morte, doença e/ou seqüela invalidante, a quantidade e a qualidade do pessoal requerido para sua atenção e pela continuidade e intensidade dos cuidados: mínimo, intermediário e intensivo. Num sistema regionalizado, o nível de complexidade de um centro está condicionado aos recursos que dispõe, à população que assiste e à possibilidade de referência do paciente a outra instituição. Os centros de menor complexidade assistem mães e recém-nascidos normais e oferecem somente assistência de urgência a pacientes com alto risco, antes do seu encaminhamento a centros mais complexos. Nem sempre consegue-se identificar os fatores de risco antes do nascimento - Assim, as unidades de menor complexidade devem estar capacitadas para detectar complicações maternas, fetais e neonatais não previsíveis e dispensar-lhes uma solução imediata e adequada como no caso de um recém-nascido asfíxico. - 11 - AÇÕES A SEREM DESENVOLVIDAS NO SETOR Figura 1 PLANTA FÍSICA Localização As atividades de recepção realiza-se na sala de partos, junto a mãe, e num ambiente especialmente preparado para tal finalidade. Os primeiros cuidados ou mesmo a reanimação se necessária, deverão ocorrer em uma sala adjacente à sala de parto. Dimensões As dimensões da sala devem ser tais que permitam, no curso de uma reanimação, o deslocamento sem dificuldade das pessoas envolvidas (6 m2). Deverá haver previsão para o armazenamento, em forma ordenada e visível, de todo o material de reanimação. Iluminação A sala de reanimação deve estar intensamente iluminada com luz branca e difusa que permita apreciar a presença de graus de cianose e icterícia. - 14 - Paredes Devem ser revestidas de material não brilhante e lavável, a fim de que se possa manter o nível de assepsia. As cores escuras ou gama de cores amarelo e azul devem ser evitadas a fim de permitir uma real apreciação da cor da pele e mucosas. Pisos De preferência devem ser monolíticos, sem juntas, com declives ou ralos para permitir a lavagem do setor, de forma periódica. Deve-se evitar, se possível, os ângulos que formam as paredes com o piso, assim como, entre as paredes em si, minimizando o acúmulo de poeira e, facilitando a limpeza. Temperatura A temperatura da sala de parto e da sala de reanimação deve-se conservar entre 24 e 26° C, sobretudo para que haja o mínimo de perda de calor por convecção pelo recém-nascido, que sai de um ambiente entre 36 e 37° C que é o útero. Oxigênio Se houver uma central de distribuição de oxigênio, este provirá de uma fonte mural. Caso contrário, a instalação de torpedos deverá ser prevista. Fontes de Energia Elétrica Deverá haver previsão de pelo menos quatro ao lado da mesa de reanimação, a fim de permitir o uso de equipamento elétrico que possa ser requerido. Todas devem dispor de fio terra adequado. Lavatórios Na sala de reanimação ou na sua proximidade imediata, deve existir um lavatório, com torneira acionável, de preferência com o cotovêlo. Também deve ter escovas, sabão ou antisséptico e toalhas descartáveis, que propiciem uma correta lavagem das mãos, antes e depois de manipular o recém-nascido. EQUIPAMENTO O equipamento descrito a seguir, deve ser o mínimo indispensável. Mesa de Reanimação Deve ter aproximadamente 100 x 80 x 110 cm de altura, colocada de tal forma para facilitar que se coloque uma pessoa de cada lado, a fim de realizar as manobras de reanimação. Colchão de espuma recoberto com material lavável - um berço aquecido poderá ser utilizado como mesa de reanimação. - 15 - Fonte de Calor Radiante Deverá ser colocada acima da mesa de reanimação, a fim de evitar, ao máximo, a perda de calor do recém-nascido, que deverá estar nu, quando examinado ou submetido às manobras de reanimação. Se o berço aquecido for utilizado como mesa de reanimação, este deverá ser equipado com fonte de calor radiante. Aspiração Poderá ser feita através de vácuo instalado centralmente e com localização de fonte mural ou por aparelho elétrico. Lembrar que pressões negativas maiores de 10 cm de água não devem ser utilizadas para evitar lesões no recém-nascido. OUTROS Estetoscópio Estetoscópio com campânula e membrana para recém-nascidos. Máscara Máscara para recém-nascidos, com bom ajuste facial. Duas dimensões: para RN de termo e pré-termo com adaptação para aparelho de reanimação (AMBU, CFR etc). Conexões para Oxigênio Esterilizadas ou adequadamente limpas, acondicionadas em sacos plásticos transparentes. Laringoscópio Com lâminas retas, para recém-nascidos de termo e pré-termo, com 2 conjuntos de pilhas, um dos quais deve estar colocado no laringoscópio, pronto para ser usado. Cânulas Endotraqueais Confeccionadas especialmente para recém-nascido e com os calibres apropriados (2.0 - 2.5 - 3.0 - 3.5 e 4.0) Deverão ser condicionadas em sacos plásticos transparentes facilmente visíveis numa emergência. Um guia para as cânulas pode ser colocado em sacos plásticos - para caso de necessidade no momento da intubação. Aparelho de Reanimação Um aparelho de reanimação (AMBU®, CFR1, etc) para utilização com dispositivos adequados para garantir pressões máximas ao pulmão do recém-nascido. ______________ 1 Continuous Flow Reviver - 16 - Expurgo Deve estar afastada do restante do setor. Nela se deposita todo o material sujo, usado ou contaminado, o qual deve ser retirado do setor por uma passagem diferente da utilizada para o seu acesso. Nesta área deve existir um lavatório profundo (tanque de material inoxidável) para a lavagem de material). Área Administrativa (Posto de Enfermagem) Deve contar com uma mesa ampla e cômoda assim como um adequado número de cadeiras, onde o pessoal médico e de enfermagem possa se sentar. Nesta área devem estar o prontuário de cada recém-nascido internado, assim como todo o material técnico de consulta necessário para a atividade assistencial do setor. Área de Estar para os Pais e seus Filhos Próximo ao setor de internação ou num setor isolado deste, deve existir uma área destinada a incentivar o contacto entre o recém-nascido, a mãe e o pai. Neste local, as mães amamentarão seus filhos e receberão os ensinamentos relacionados à assistência da criança. Esta área deve ter aproximadamente de 9-10 m2. Deve contar também com um lavatório. Área de Repouso e Vestiário de Enfermagem O pessoal de enfermagem deve dispor de uma área de descanso com sanitário, fora do setor, mas com comunicações direta com este, dotado de um vestiário. Área de Ingresso Localizada na entrada do setor, é uma área na qual se realiza a lavagem das mãos e braços até o cotovelo, toda pessoa que ingresse na área veste o capote. Deve ter um lugar apropriado para colocar a roupa de rua (Armário, cabides etc). Previsão de um lavatório com toalhas de papel esterilizadas. EQUIPAMENTO Incubadora 50 - 60% das unidades/leito devem ser integradas por incubadoras com as seguintes características: – Cúpula de acrílico transparente; – Controle térmico manual ou com servo-controle; – Janelas laterais; – Porta lateral com bandeja deslizante e de plástico; – Orifícios pelos quais possam ser introduzidos tubos de oxigênio ou soluções parenterais. - 19 - Berço Aquecido De preferência com calor radiante - 20 - 30% das unidades/leito. As demais unidades serão providas de berços de acrílico transparente, a fim de permitir uma boa visualização do recém-nascido e de fácil limpeza. O berço ou incubadora constituem, junto ao espaço que a circunda, uma área individual de assistência do recém-nascido que tem as características de um isolamento. Todos os elementos destinados à assistência desse recém-nascido devem estar dentro desta área e ser exclusivos para esse recém-nascido. Incubadora de Transporte Uma incubadora, equipada com material de reanimação poderá permanecer neste setor. Equipamento de Assistência Respiratória Capacetes de acrílico para recém-nascidos de termo e pré-termo, em número de dois para cada três leitos, providos de tubos conectores de borracha. Termo-Umidificadores Um para cada unidade/leito, com conexões de tubos de plástico, tipo traquéia, adaptáveis aos capacetes e/ou orifícios das incubadoras. Aparelhos de Fototerapia Um para cada 3 leitos de internação do setor. Monitor de Frequência Cardíaca É recomendável possuir um monitor para cada 3 leitos. Geladeira PESSOAL Médico Neonatologista ou Pediatra com Treinamento em Neonatologia. Plantonista 24 horas/dia. Enfermeira Deve ter treinamento especial em Neonatologia e terá ao seu encargo a organização e controle sobre todas as atividades de enfermagem do setor. Auxiliar de Enfermagem Uma para cada 4-6 leitos de internação e deverá ter experiência com recém-nascidos. Auxiliar de Serviço Cumpre funções de limpeza, e antissepsia do setor. - 20 - SERVIÇO DE APOIO – Laboratório; – Serviço de Raio X; – Banco de sangue. PROCEDIMENTOS GERAIS Ingresso Um recém-nascido ingressa no setor de cuidados intermediários quando houver indicação por parte do responsável do setor. Visitas Médicas No mínimo duas por dia (manhã e tarde) realizadas pelo médico encarregado, acompanhado pelo pessoal de enfermagem. Na visita da manhã estabelece-se os planos de tratamento das primeiras 24 horas, e se informa aos pais sobre o estado de cada recém-nascido. A tarde supervisiona-se a evolução e se realizam os ajustes necessários aos planos de tratamento. Visitas dos Pais Deve-se facilitar e estimular a visita dos pais a seu filho internado, com orientação médica sobre as condições da criança e promovendo a participação da mãe nos cuidados do seu filho na medida que progride sua evolução. Alimentação ao Seio Todos os recém-nascidos que apresentam condições clínicas receberão alimentação direta ao seio, junto ao berço do mesmo ou na área de estar mãe-filho. Nas instituições que tiverem condições as mães ficarão internadas enquanto dure a internação do filho. Cuidados Relacionados com a Assistência da Criança Durante toda a permanência do recém-nascido no setor, explica-se aos pais os cuidados requeridos por seu filho. É importante a participação da mãe nos cuidados rotineiros da criança, a fim de conseguir que, no momento da alta, encontre-se suficientemente treinada para dispensar os cuidados necessários. Alta A decisão é evidentemente do médico responsável pelo setor de recém-nascido. O recém-nascido poderá ser transferido para o alojamento conjunto ou diretamente para o seu domicílio. Orientar sobre o acompanhamento do recém-nascido - 21 - intercorrência que haja ocorrido durante a permanência, assim como eventuais exames realizados (VDRL, tipagem sanguínea, fator Rh, etc.) A mãe será orientada sobre a importância do acompanhamento do crescimento e desenvolvimento do seu bebê, aleitamento materno, assim como os cuidados para limpeza do côto umbilical. Na medida do possível, deverá ser agendada consulta para o RN. - 24 - ANAMNESE E EXAME FÍSICO DO RECÉM-NASCIDO IDENTIFICAÇÃO DO RN Nome da mãe, procedência, instrução, estado civil, residência. Registro materno e do recém-nascido quando usado a ficha de internação neonatal. ANTECENDENTES FAMILIARES Familiares Doenças geneticamente transmissíveis e infecto-contagiosas ativas. Mãe Condições de saúde da mãe (diabetes, doenças infecciosas, hipertensão arterial, nefropatias, cardiopatias, distúrbios metabólicos, glandulares, neurológicos e uso de drogas endovenosa.) HISTÓRIA GESTACIONAL Antecedentes Obstétricos Enumerar o número de gestações e abortos, tipo de parto, número de natimortos e nascidos vivos com peso menor de 2.500 g. Em caso de óbito após o nascimento, anotar a época (1ª semana e depois da la semana). Gestação Atual Data da última menstruação. Duração da gestação em semanas (número de dias decorridos entre o primeiro dia do ultimo período menstrual e o dia do parto, dividido por sete). Início, término e número de consultas do pré-natal (0-9), vacina anti-tetânica, grupo sanguíneo, fator Rh, sensibilização pelo fator Rh, sorologia para lues, fumo e número de cigarros por dia. Ocorrências durante a gestação: gravidez múltipla, hipertensão prévia, pré-eclâmpsia, eclâmpsia, cardiopatia, diabetes, infecção urinária, outras infecções, parasitoses, ameaça de parto prematuro, hemorragias no primeiro, segundo e terceiro trimestres, anemia crônica e outras). Trabalho de Parto Ocorrências: alterações da frequência cardíaca, eliminação de mecônio, tempo de rotura de membranas, tipo de medicação administrada; tipo de parto: espontâneo, operatório e outros. Apresentação: cefálica, pélvica, pelvi-podálica, córmica e face. - 25 - Data e hora do nascimento. Nível de atenção: primária, secundária e terciária. Tipo de profissional que atende ao parto e ao recém-nascido. SALA DE PARTO Recém-Nascido Sexo, índice de APGAR 1° e 5° minutos. Reanimação: administração de oxigênio sob máscara, intubação, exame físico sumário (características de maturidade, eliminação de mecônio ou urina, malformações congênitas, sinais que indiquem a necessidade de tomada de medidas especiais). Colocação de nitrato de prata 1% (credê) sim ou não. Cordão Umbilical Ligadura precoce: praticada imediatamente; tardia: após um minuto ou quando cessarem os batimentos. Número de artérias e anomalias (hemangiomas, no verdadeiro, circular). Líquido Amniótico Aspecto (claro, meconial, sanguinolento), odor e quantidade. Exame Físico O primeiro exame físico do recém-nascido tem como objetivo: – Detectar a presença de malformações congênitas (isoladas ou múltiplas: leves, moderadas e graves); presença de sinais de infecção e distúrbios metabólicos; os efeitos causados sobre o RN decorrente de intercorrências gestacionais, trabalho de parto, de analgésicos e anestésicos ou outras drogas administradas à mãe durante o trabalho de parto. – Avaliar a capacidade de adaptação do recém-nascido à vida extra-uterina. – O exame físico deve ser realizado com a criança despida, mas em condições técnicas satisfatórias. OBSERVAÇÃO GERAL Avaliar a postura, atividade espontânea, tônus muscular, tipo respiratório, facies, estado de hidratação e estado de consciência. Estas características são variáveis, próprias para cada tipo de recém-nascido, termo, prematuro e pequeno para a idade gestacional. PELE Coloração Os recém-nascidos de cor branca são rosados e os de cor preta tendem para o avermelhado. - 26 - como a persistência de uma fenda inferior de íris; tamanho da pupila (mídriase e miose), igualdade (isocoria ou anisocoria) e reação à luz. – A presença de estrabismo não tem significação nesta idade: o nistagmo lateral é frequente ORELHAS – Observar forma, tamanho, simetria, implantação e papilomas pré-auriculares. Uma anomalia do pavilhão pode estar associado a malformação do trato urinário e anormalidade cromossômicas. – A acuidade auditiva pode ser pesquisada através da emissão de um ruído próximo ao ouvido e observar a resposta do reflexo cocleo-palpebral, que é o piscar dos olhos. NARIZ – Observar forma; permeabilidade de coanas, mediante a oclusão da boca e de cada narina separadamente e/ou à passagem de uma sonda pelas narinas; e a presença de secreção serossanguinolenta. BOCA – Observar no palato duro junto à rafe mediana e às vezes nas gengivas, pequenas formações esbranquiçadas, as pérolas de Epstein; lesões erosivas, com halo avermelhado, chamadas aftas de Bednar; e presença de dentes. – Observar a conformação do palato (ogival); a presença de fenda palatina; da fissura labial (lábio leporino); o desvio da comissura labial que pode estar associado à paralisia facial por traumatismo de parto; hipoplasia (micrognatia) e posição da mandíbula (retrognatia). – Visualizar a úvula e avaliar tamanho da língua e freio lingual. PESCOÇO – Palpar a parte mediana para detectar a presença de bócio, fístulas, cistos e restos de arcos branquiais; a lateral para pesquisar hematoma de esternocleidomastóideo, pele redundante ou pterigium coli. – Palpar ambas as clavículas para descartar a presença de fratura. – Explorar a mobilidade e tônus. TÓRAX – O tórax do recém-nascido é cilíndrico e o ângulo costal é de 90°. Uma assimetria pode ser determinada por malformações de coração, pulmões, coluna ou arcabouço costal. - 29 - Observar o engurgitamento das mamas e/ou presença de leite que pode ocorrer em ambos os sexos, bem como a presença de glândulas supranumerárias. PULMÕES A respiração é abdominal, quando predominantemente torácica e com retração indica dificuldade respiratória. A frequência respiratória média é de 40 movimentos no RN de termo e até 60, no prematuro. Os movimentos serão contados durante dois minutos e dividido o total por dois. Estertores úmidos logo após o nascimento normalmente são transitórios e desaparecem nas primeiras horas de vida. Sua persistência obrigará a verificar a ausência de patologias pulmonares, bem como diminuição global e assimetria do murmúrio vesicular. CARDIOVASCULAR A freqüência cardíaca varia entre 120 a 160 batimentos por minuto. Os batimentos cardíacos tem a sua intensidade máxima ao longo do bordo esquerdo do esterno. A presença de sopros em recém-nascidos é comum nos primeiros dias e podem desaparecer em alguns dias. Se o sopro persistir por algumas semanas é provável que seja manifestação de malformação congênita cardíaca. A palpação dos pulsos femurais e radiais é obrigatória. A tomada da medida da pressão arterial no recém-nascido, pode ser feita pelo método do "flush", que utiliza o processo de isquemia da extremidade onde se efetua a medida, por meio de uma faixa de Esmarch, e observa a que medida no manômetro se produz fluxo sanguíneo durante a diminuição da compressão pela faixa. ABDOMEN Inspeção A distensão abdominal pode ser devida à presença de líquido, visceromegalia, obstrução ou perfuração intestinal. O abdomen escavado associado a dificuldade respiratória severa, sugere diagnóstico de hérnia diafragmática. A diastase de retos é de observação frequente e sem significado. Observar agenesia de musculatura abdominal, extrofia de bexiga e hérnia inguinal e umbilical. Identificar no cordão umbilical duas artérias e uma veia e a presença de onfalocele. A presença de secreção fétida na base do coto umbilical, edema e hiperemia de parede abdominal indica onfalite. Visualizar sistematicamente o orifício anal, em caso de dúvida quanto à permeabilidade usar uma pequena sonda. Palpação O fígado é palpável normalmente até dois centímetros de rebordo costal. Uma ponta de baço pode ser palpável na primeira semana. Na presença de aumento destas duas - 30 - vísceras, a causa deverá ser investigada. Os rins podem ser palpados principalmente o esquerdo. Detectar a presença de massas abdominais. GENITÁLIA Masculina A palpação da bolsa escrotal permite verificar a presença ou ausência dos testículos, que podem encontrar-se também nos canais inguinais. Denomina-se criptorquia a ausência de testículos na bolsa escrotal ou canal inguinal. A hidrocele é frequente e a menos que seja comunicante, se reabsorverá com o tempo. A fimose é fisiológica ao nascimento. Deve-se observar a localização do meato urinário: ventral (hipospadia) ou dorsal (epispádia). A presença de hispospadia associado à criptorquia indica a pesquisa de cromatina sexual e cariótipo. Feminina Os pequenos lábios e clitóris estão proeminentes. Pode aparecer nos primeiros dias uma secreção esbranquiçada mais ou menos abundante e às vezes hemorrágica. Pesquisar imperfuração himenal, hidrocolpos, aderência de pequenos lábios. Fusão posterior dos grandes lábios e hipertrofia clitoriana indica a pesquisa de cromatina sexual e cariótipo. EXTREMIDADES Os dedos devem ser examinados (polidactilia, sindactilia, malformações ungueais). O bom estado das articulações coxo-femurais deve ser pesquisado sistematicamente pela abdução das coxas, tendo as pernas fletidas (manobra de Ortolani), e pela pesquisa de assimetria das pregas da face posterior das coxas e subglúteas. Uma moderada adução da parte anterior do pé, de fácil redução, deve ser diferenciada do pé torto congênito, onde a redução não ocorre. A presença de fratura ou lesão nervosa (paralisias) será avaliada pela atividade espontânea ou provocada dos membros. COLUNA VERTEBRAL A coluna será examinada, especialmente na área sacrolombar, percorrendo com os dedos a linha média em busca de espinha bífida, mielomeningocele e outros defeitos. EXAME NEUROLÓGICO O exame neurológico compreende a observação da atitude, reatividade, choro, tônus, movimentos e reflexos do recém-nascidos. Deve-se pesquisar os reflexos de Moro, sucção, busca, preensão palmar e plantar, tônus do pescoço, extensão cruzada dos membros inferiores, endireitamento do tronco e marcha automática. - 31 - – Administração de vitamina K1, (Kanakion): 2mg V.O. para os recém-nascidos de termo e sem patologia e 1mg I.M. em prematuros ou recém-nascidos com patologia; – Colocar o recém-nascido em decúbito lateral ou ventral. Ao Médico cabe: – Proceder ao exame físico detalhado e preencher devidamente a ficha do RN (vide anexos); – Decidir se o recém-nascido irá para o setor de alojamento conjunto, setor de cuidados intermediários ou mesmo se deverá ser transportado para um centro de maior complexidade; – Realizar novo exame no momento da alta; – Estar certo que todos os recém-nascidos foram devidamente registrados em livro próprio da unidade e que o Cartão da Criança foi devidamente preenchido e entregue à mãe, assim como orientação para que o recém-nascido seja acompanhado em posto de saúde ou ambulatório da região; – Preencher a declaração de nascido vivo. Os procedimentos a serem efetuados no setor de cuidados intermediários e alojamento conjunto encontra-se no capítulo de Organização da Assistência Neonatal. - 34 - CLASSIFICAÇÃO DO RECÉM-NASCIDO Para estimarmos com maior precisão o risco do RN apresentar determinadas patologias ou de morrer, torna-se necessário a análise de duas grandes variáveis em conjunto, que são a idade gestacional e o peso. AVALIAÇÃO DA IDADE GESTACIONAL A idade gestacional (IG) é o tempo transcorrido desde a concepção até o momento do nascimento. Por métodos clínicos é impossível determinar o momento da concepção, podendo ser inferido de forma indireta a partir da data da última menstruação (DUM). Este método de uso universal é tanto mais confiável quanto melhor a mãe se recorda das datas das suas menstruações e quanto mais regulares sejam seus ciclos. Quando a mãe desconhece a DUM, pode se recorrer aos seguintes métodos: Durante a gestação: – Medição do fundo do útero, medição do tamanho do feto pela ecografia (abaixo de 20 semanas) Ao nascer: – Exame somato-neurológico do RN: para os recém-nascidos com idade gestacional maior que 28 semanas, o método de Capurro tem sido amplamente empregado, podendo ser realizado logo ao nascer (método somático). Para os RN saudáveis e com mais de 6 hs, é feito o somático e neurológico. Ambas formas têm apresentado alta correlação com a DUM, sendo menor para os RN pequenos para a idade gestacional. Nestes RN tem sido observado uma subestimação da idade gestacional a partir da 35a semana. MÉTODO DE CAPURRO NA AVALIAÇÃO DA IDADE GESTACIONAL Quadro 1. Método de Capurro (Somático e Neurológico-24 h/vida) - 35 - Textura da Pele – 0 = muito fina, gelatinosa. – 5 = fina e lisa. – 10 = algo mais grossa, discreta descamação superficial. – 15 = grossa, rugas superficiais, descamação nas mãos e pés. – 20 = grossa apergaminhada, com gretas profundas. Forma de Orelha – 0 = chata disforme, pavilhão não encurvado. – 8 = pavilhão parcialmente encurvado na borda. – 16 = pavilhão parcialmente encurvado em toda parte superior. – 24 = pavilhão totalmente encurvado. Glândula Mamária – 0 = não palpável. – 5 = palpável, menos de 5mm. – 10 = entre 5 e 10mm. – 15 = maior de 10mm. Pregas Plantares – 0 = sem pregas. – 5 = marcas mal definidas sobre a parte anterior da planta. – 15 = marcas bem definidas sobre a metade anterior e sulcos no terço anterior. – 20 = sulcos em mais da metade anterior da planta. Sinal do Xale – 0 = o cotovelo alcança a linha axilar anterior do lado oposto – 6 = o cotovelo situado entre a linha axilar anterior do lado oposto e a linha média – 12 = o cotovelo situado ao nível da linha média – 8 = o cotovelo situado entre a linha média e a linha axilar anterior do mesmo lado. Posição da Cabeça ao Levantar o RN – 0 = cabeça totalmente deflexionada, ângulo toráxico 270%. – 4 = ângulo cérvico-toráxico entre 180° e 270°. – 8 = ângulo cérvico-toráxico igual a 180°. – 12 = ângulo cérvico-toráxico menor de 180°. Formação do Mamilo – 0 = apenas visível – 5 = aréola pigmentada - diâmetro menor que 7,5 mm.. – 10= aréola pigmentada, pontiaguda - diâmetro menor que 7,5 mm, borda não levantada – 15 = borda levantada - diâmetro maior que 7,5 mm. - 36 - Insulto iniciado 1» trimestre (infecção congênita, álcool e fumo Insulto iniciado entre a 27º e 30º semana (pré-eclâmpsia) RN Aiteração de Estatura, PC e Peso RCIU simétrico Alterações de Peso RCIU assimétrico PG Indice Ponderal < P10: RIU assimétrico Problemas Neonatais hiperviscosidade Ganho rápido de peso Problemas Pós - Natais (cresc. PC > Estatura) asfixia, hipoglicemia, hipotermia, > P10: RCIU simétrico maior risco de morte Lento crescimento - menores aos 12 anos > Incidência de retardo mental, epilepsia, hipoplasia esmalte dentário, anemia Diamond Blackfan -39- RECÉM-NASCIDO DE BAIXO PESO CONCEITO É considerado recém-nascido de baixo peso, todo aquele que nasce com peso inferior a 2.500g. Neste critério estão incluídos tanto os prematuros quanto os RN de termo com retardo do crescimento intra-uterino. Estes neonatos apresentam alguns problemas comuns e outros que os diferenciam entre si. INCIDÊNCIA Varia de acordo com o país ou região em função das condições sócio-econômicas. No Brasil a média é de 10,2% variando de acordo com a região de 8,6% a 12,2%. Também é bastante variável a proporção entre os RN de baixo peso, de prematuros e dos RN com idade gestacional igual ou superior a 37 semanas com retardo de crescimento intra-uterino. Esta proporção está relacionada com a condição sócio-econômica da população.Nos países em desenvolvimento 60 a 70% dos RN de baixo peso são os RN 37 semanas com retardo de crescimento intra-uterino. MORBIDADE RECÉM-NASCIDO PREMATURO Devido a imaturidade de seus órgãos e sistemas, pode apresentar os seguintes problemas. Regulação da temperatura – Hipotermia; – Hipertermia; Apnéia Problemas hematológicos – Anemia; – Sangramento; Problemas neurológicos – Hemorragia intracraniana; Problemas respiratórios – Membrana hialina; – Insuficiência respiratória transitória; – Displasia broncopulmonar; - 41 - – Alimentação de todos os recém-nascidos com leite materno o mais precocemente possível. – Tratamento (vide Capítulo de Hipoglicemia) Hipocalcemia – Prevenção – Alimentação precoce. – Tratamento (vide Capítulo de Hipocalcemia) Hiperbilirrubinemia – Prevenção. – A prevenção da hiperbilirrubinemia do prematuro é feita através de alimentação precoce e fototerapia, nos prematuros com menos de 1500g, quando iniciarem icterícia clínica e/ou bilirrubina > 6 mg %. – Tratamento (vide Capítulo de Icterícia). ALIMENTAÇÃO DO PREMATURO NUTRIENTES Água A necessidade de água está relacionada com o grau de maturidade; quanto maior a prematuridade maior a necessidade. – Necessidades – Parenteral - 140 - 160 ml/kg/dia; 1° dia - 60 a 80 ml/kg/dia, aumentando gradativamente até atingir o total entre 6° e 8° dia. – Enteral - 150 - 200 ml/kg/dia; Iniciar com pequeno volume e aumentar gradativamente (vide quadro). Calorias – Necessidades: 110 - 150 cal/kg/dia. Proteínas – Necessidades: 2,5 a 4,0g/Kg/dia. - 44 - Minerais e vitaminas – Necessidades: * Iniciar com dose baixa (1mEq) por via venosa e controlar a freqüência cardíaca (1ml de gluconato de cálcio a 10% = 9mg de cálcio = 0,5mEq). INÍCIO DA ALIMENTAÇÃO Deve ser o mais precoce possível, desde que a criança esteja em condições de se alimentar por via oral (parâmetros cárdio-respiratório normais, sem distensão abdominal e/ou resíduos). Nas crianças com peso inferior a 1800 g deverá ser iniciado logo após o nascimento, por via venosa com glicose a 10%. TIPO DE ALIMENTAÇÃO Volume Iniciar com 1 a 2 ml/kg e aumentar gradativamente por mamada até que a criança atinja a taxa calórica. O risco de que a criança aspire o vômito (provocado pelo cárdia insuficiente) indica para as de peso menor e mais imaturas um aumento mais lento na administração do leite. - 45 - Número de mamadas – < 1.250 g: inicialmente 12/dia e depois do 3° dia 3/3 horas; – > 1.250 g: 8 vezes/dia. Leite Materno A criança deve ser alimentada com o leite de sua própria mãe podendo-se, na impossibilidade, substituí-lo pelo de outras mães desde que seja pasteurizado. A concentração de cálcio e fósforo é inadequada para prematuros tanto no leite materno como no leite de banco de leite. Portanto, após a primeira semana, para prematuros com pesos < 1.200g complementar com cálcio e fósforo de modo a fornecer no total (leite + complemento) 180 - 200 mg/kg/dia de cálcio, 95 - 105 mg/kg/dia de fósforo (Fosfato tri-cálcico 12,9% preparado em farmácia de manipulação contém por 1 ml: 50 mg de Cálcio de 25 mg de Fósforo). Técnica As técnicas de administração de leite aos prematuros variam em função da sua capacidade de sucção e deglutição. – Seio Materno Serão alimentados todos os RN com peso superior a 1.800 g e/ou idade gestacional igual ou superior a 35 semanas e que tenham boa aptidão para sugar e deglutir. – Gavagem Será feita em todos os prematuros com peso inferior a 1800g e/ou idade gestacional menor que 35 semanas, ou naqueles em que a deglutição e/ou sucção sejam insuficiente. Após a passagem da sonda por via oral, verificar se há líquido no estômago, se o mesmo estiver limpo, será reinjetado, se não, desprezado. O leite materno ou humano será administrado de acordo com esquema previsto no final do capítulo. – Intermitente - Com seringa esterilizada, adaptada à sonda, deixando fluir por gravidade; - Em equipo de soro (med-med) com tempo de infusão inicial de 30-60 minutos, com diminuição progressiva de acordo com a evolução do prematuro. Utilizada para prematuros com peso menor de 1.250 g e/ou os que não tolerem a gavagem por gravidade; - Aspirar o estômago antes de administrar a alimentação. Havendo resíduo, este, se for limpo, deve ser reinjetado e, o volume medido, diminuído da mamada. – Contínua - Sendo o esquema alimentar semelhante ao da gavagem intermitente, na gavagem contínua, entretanto, a quantidade de alimento é calculada para 24 horas e injetada de maneira constante, com bomba de infusão. Inicia-se com 0,5 a 1 ml/hora. Usa-se em prematuro de peso menor a 1.000 g e/ou que não tolera a gavagem intermitente; - 46 - REANIMAÇÃO NEONATAL INTRODUÇÃO O curso clínico da Asfixia Perinatal varia de acordo com a extensão e a duração do insulto hipóxico ao Sistema Nervoso Central. A fase inicial é marcada por respirações rápidas e profundas, associada ao aumento da freqüência cardíaca (FC) e da pressão arterial (PA). Se o insulto persistir, os movimentos respiratórios cessam e a FC começa a cair, mantendo-se ainda a PA é o período de APNÉIA PRIMÁRIA. A estimulação táctil e o oxigênio inalatório revertem o quadro na grande maioria das vezes. Com o progredir do processo asfíxico, aparecem movimentos respiratórios profundos e arrítmicos (gaspings) e a FC continua a cair, juntamente com a PA. A respiração torna-se cada vez mais irregular e fraca até desaparecer (último gasping), iniciando-se o período da APNÉIA SECUNDÁRIA. Nesta fase a estimulação táctil o oxigênio inalatório não revertem o processo, sendo necessária a aplicação de ventilação com pressão positiva e oxigênio a 100%. Deve-se lembrar que tanto a apnéia primária como a secundária podem ocorrer intra- útero, sendo impossível distingui-las logo após o nascimento. Frente a um RN em apnéia na sala de parto, sempre considerá-lo como em apnéia secundária iniciando-se imediatamente a ventilação com pressão positiva (VPP) e oxigênio a 100%. ATENDIMENTO NA SALA DE PARTO ESTAR PREPARADO PARA REANIMAÇÃO NEONATAL Antecipação da Necessidade de Reanimação A maioria dos casos de Asfixia Perinatal pode ser antecipada através de anamnese adequada. As seguintes entidades chamam a atenção para a possibilidade de asfixia: PRÉ-NATAIS Diabetes; Toxemia gravídica; Hipertensão arterial; Isoimunização Rh; Hemorragias no 3º trimestre; Infecção materna; Polidrâmnio; Oligoâmnio; Gestação múltipla; Pós-maturidade; Retardo de crescimento intra- uterino TRABALHO DE PARTO Apresentações anômalas; Trabalho de parto prematuro; Líquido amniótico meconial; Amniorrexe > 24 horas; Trabalho de parto prolongado (> 24 horas); Anestesia geral; – Drogas sedativas administradas à mãe 4h. antes do parto; Prolapso de cordão; Descolamento prematuro de placenta; Placenta prévia. - 49 - Pessoal Pelo menos um profissional capacitado a reanimar o RN de maneira rápida e efetiva e com sua atenção voltada exclusivamente para o neonato deve estar presente em toda sala de parto. Equipamento Todo o material necessário para a reanimação deve ser preparado, testado e disponível em local de fácil acesso, antes do nascimento de qualquer RN: – Mesa de reanimação com fonte de calor radiante, fonte de oxigênio com fluxômetro e aspirador a vácuo com manômetro. – Material para aspiração: – sondas de aspiração traqueal (n° 8 e 10); – sondas nasogástricas (n° 6 e 8). – Material para ventilação com pressão positiva: – Ambu®, com capacidade máxima de 750ml, dispositivos de segurança (válvula de escape e/ou manômetro) e reservatório de oxigênio (para se atingir FiO2 de 90-100%); – Máscaras para RN de termo e pré-termo. – Material para intubação traqueal – Laringoscópio com lâmina reta (n° 0 e 1); – Cânulas endrotraqueais sem balão de diâmetro uniforme (n° 2,5 - 3,0 - 3,5 - 4,0); – Fio-guia; – Material para fixação da cânula; – Pilhas e lâmpadas sobressalentes. – Medicações – Adrenalina (1:10.000); – NaHCO3 (2,5% e/ou 4,2%); – Expansores de volume (SF 0,9%, Albumina 5%); – Naloxone. – Outros – Material para cateterismo umbilical; – Material para drenagem torácica; – Estetoscópio neonatal; – Seringas (20, 10,5,1 cc). Avaliação As condições do RN são avaliadas em seqüência, através de 3 sinais: RESPIRAÇÃO, FC e COR. O boletim de Apgar não deve ser utilizado para determinar o início da reanimação e sim para avaliar a resposta do RN às manobras de reanimação, no 1° e 5º minutos de vida e, se necessário, no 10°, 15° e 20° minutos. - 50 - ABC DA REANIMAÇÃO NEONATAL Vias Aéreas Permeáveis, através de: Posicionamento adequado da cabeça e pescoço do RN; Aspiração da boca, nariz e, se necessário, traquéia; Intubação traqueal. Iniciar a Respiração, através de: Estimulação táctil; Ventilação com pressão positiva, através de Ambú e máscara ou cânula endotraqueal. Estabelecer e Manter a Circulação, através de: Massagem cardíaca; Medicações. PASSOS INICIAIS Prevenção da Perda de Calor Sala de recepção do recém-nascido com temperatura adequada (± 25°C). Colocar o RN sob calor radiante, secar e remover os campos úmidos. Estabelecer a Permeabilidade das Vias Aéreas Posicionar, mantendo a cabeça em posição neutra ou com leve extensão do pescoço. Evitar a hiperextensão ou a flexão exagerada do mesmo. Aspirar as vias aéreas, inicialmente a boca e depois o nariz. Evitar o uso de pressões excessivas (máximo 20cm H2O e a introdução brusca da sonda de aspiração (reflexo vagal). Em presença de líquido amniótico com mecônio espesso, aspirar a traquéia sob visualização direta imediatamente após a colocação do RN sob fonte de calor. Iniciar a Respiração Estimulação táctil, com manobras delicadas no dorso do RN, no máximo 2 vezes. OXIGÊNIO INALATÓRIO Indicação: RN com respiração espontânea e efetiva. FC > 100 e cianose central. Aplicação: O oxigênio inalatório pode ser administrado através de cateter de O2 ou máscara. O balão auto-inflável ou Ambú não deve ser utilizado para aplicação de O2 inalatório. Prefere-se o cateter de O2 pela faclidade técnica (Fig.1). Inicia-se a oferta de O2 com concentrações altas entre 80-100%, diminuindo-se gradativamente, de acordo com a resposta do RN (melhora da cianose central). O oxigênio deve ser umidificado e - 51 - Figura 3. Intubação Orotraqueal Indicações: Suspeita de Hérnia Diafragmática, que necessite de ventilação com pressão positiva. Quando há necessidade de aspiração da traquéia sob visualização direta, na presença de mecônio espesso. Ventilação com pressão positiva com Ambú e máscara inefetiva. Ventilação com pressão positiva com Ambú e máscara prolongada (superior a 5 minutos). Técnica: Preparar e testar todo o material antes de iniciar o procedimento: Fonte de oxigênio com fluxômetro; Aspirador a vácuo com manômetro; Ambú tipo neonatal ou aparelho de reanimação adequado (CFR); Máscara para RN de termo e pré-termo; Sondas para aspiração traqueal (n° 6, 8 e 10); Material para fixação da cânula; Laringoscópio com lâmina reta (n° 0 e 1); Cânulas endotraqueais (n° 2,5 - 3,0 - 3,5 e 4,0); Fio-guia estéril. - 54 - Preparar a cânula orotraqueal: Tipo: diâmetro uniforme, esterilizado, com linha radiopaca. Diâmetro: escolher o diâmetro de acordo com o peso estimado do RN (Tabela I). Deixar sempre à disposição uma cânula de diâmetro superior e outra inferior àquela escolhida. Tabela I Cortar a cânula em 13cm para diminuir o espaço morto e a resistência. Recolocar o intermediário da cânula antes da intubação. Inserir o fio-guia se necessário, tomando-se o cuidado de deixar sua ponta cerca de 0,5cm antes da ponta da cânula. Posicionar o RN, mantendo a cabeça em posição neutra ou com leve extensão do pescoço. Evitar FLEXÃO, HIPEREXTENSÃO OU ROTAÇÃO do pescoço. Se necessário usar coxim sob as espáduas. Aspirar a orofaringe e o conteúdo gástrico. Apreender o cabo do laringoscópio com o polegar e o indicador da mão esquerda. Avançar delicadamente cerca de 2 a 3cm, afastando a língua para a esquerda e posicionado a lâmina na linha média. (Fig.4). Quando a lâmina do laringoscópio estiver entre a base da língua e a epiglote (valécula), procurar elevá-la delicadamente, a fim de expor a entrada da traquéia (glote). Evitar o pinçamento da epiglote. O movimento para visualização da glote, deve ser o de elevação da lâmina e NUNCA o de alavanca. Essa última manobra pode lesar partes moles, em particular os alvéolos dentários. Após a visualização da glote, aspirar a traquéia. Introduzir a cânula, pelo lado direito da boca, empurrando-a delicadamente para o interior da traquéia, até a distancia pré-determinada (Tabela II): Tabela II. Intubação Orotraqueal distância em cm = peso (kg) + 6 - 55 - Durante o procedimento oferecer oxigênio inalatório através de cateter de oxigênio para minimizar a hipoxemia. Interromper o procedimento se a manobra exceder 20 segundos. Confirmar a posição da cânula através de: Ausculta das regiões axilares e gástrica; Radiografia: manter a extremidade da cânula entre as vértebras T2 e T3.; Após a intubação cortar a cânula sempre que o comprimento entre o final da cânula e a boca exceder 4cm. MEDICAÇÃO Indicações: Após 30 seg. de VPP com oxigênio a 100% e massagem cardíaca, FC < 80 ou FC = 0. A veia umbilical é a via preferencial para a administração de medicações na sala de parto. Figura 4. - 56 - Ventilação com Pressão Positiva FiO> 100% Massagem Cardíaca 20 - 30 seg FC=0ouFC<80 v Adrenalina FC > 100? Sim v Interromper Medicação Hipovolemia Acidose Metabólica Volume Expansor de Bicarbonato de Sódio HIPOCALCEMIA NEONATAL RNPT 4 RN FMD Grupo de Risco |—————————» | RN c/ Asfixia Grave É RN PÓS-EST RN PIG Diagnóstico F l Ca Sérico Ca lanizado ECG <7 mg/dl <3,0 mg/dl | | U QoTe < 0,195 RNT GoTe < 0,205 RNPT vY Hipocalcemia r Tratamento Y v Hipocalcemia Hipocalcemia c/Convulsão e/ou Sintomática Apnéia s/Convulsão e/ou Apnéia | | Gluconato de Gluconato de Cálcio a 10% Cálcio a 10% 2 mifkg EV 4 mlAg/d/48h EV ou VO Manutenção Gluconato de Cálcio a 10% 2 mifkg/d/24h EV ou VO ICTERÍCIA CONCEITO É a coloração amarelada da pele, mucosas e escleróticas devido a uma elevação das concentrações séricas de bilirrubina. IMPORTÂNCIA DA ICTERÍCIA – A icterícia é a manifestação clínica mais freqüente no período neonatal. – Apresenta etiologias diversas e prognóstico variável no período neonatal. – Pode, potencialmente, provocar lesões no sistema nervoso central. – A maior parte dos recém-nascidos têm níveis de bilirrubina maiores que 2 mg/dl na primeira semana de vida. Estes níveis costumam atingir 8 mg/dl aos três dias de vida, porém níveis de até 12 mg/dl são considerados fisiológicos. Nos prematuros, estes valores oscilam entre 10 e 12 mg/dl com 5 dias de vida, podendo chegar até 15 mg/dl. CLASSIFICAÇÃO ETIOPATOGÊNICA DE ACORDO COM O TIPO DE BILIRRUBINA SÉRICA BILIRRUBINA INDIRETA AUMENTADA NO SANGUE Aumento de produção: – Isoimunização Rh, ABO e subgrupos; – Esferocitose hereditária; – Deficiência enzimática do eritrócito: Glicose-6-fosfato desidrogenase (G-6-PD), Piruvato-quinase e outras; – Hematomas; – Policitemia; – Drogas (vitaminas K2); Aumento da circulação êntero-hepática: – Jejum prolongado; – Sangue deglutido; – Obstrução intestinal; – Íleo paralítico (induzido por droga). Diminuição da conjugação: – Deficiência congênita de glicuronil transferase Icterícia não hemolítica familiar: Tipo I e Tipo II; - 61 - ROTEIRO LABORATORIAL Mãe – Grupo sanguíneo e fator Rh; Recém-nascido – Grupo sanguíneo e fator Rh, Coombs direto; – Bilirrubinas; – Hematócrito e hemoglobina. CONTROLE LABORATORIAL Nos casos de icterícia precoce e hemólise acentuada, determinar bilirrubina e hematócrito de 6 em 6 horas; Nos casos de icterícia tardia, controlar de 12/12 horas ou de 24 em 24 horas, dependendo da gravidade do caso. TRATAMENTO A meta no tratamento da hiperbilirrubinemia é impedir que os níveis séricos de bilirrubina não conjugada, atinjam valores que possam levar à encefalopatia bilirrubínica. - 64 - MEDIDAS GERAIS – Amamentação precoce e livre demanda. – Evitar medicações que possam interferir na ligação da bilirrubina com albumina e/ou que alterem o metabolismo hepático. (vide anexo) MEDIDAS ESPECÍFICAS A medidas específicas consistem na remoção da bilirrubina: – Por remoção mecânica: transfusão de substituição. – Aumento da excreção: fototerapia. TRANSFUSÃO DE SUBSTITUIÇÃO Indicação Imediata – Quando o sangue do cordão umbilical mostrar: hemoglobina inferior a 12,5 g/100 ml ou hematócrito menor que 40%; Coombs direto positivo, bilirrubina total igual ou superior a 5 mg/100 ml; – RN com menos de 12 horas de vida, ictérico e com resultados semelhantes aos acima. Indicação Mediata – Aumento da bilirrubina indireta de 0,5 mg/100 ml por hora no plasma, na Doença Hemolítica pelo fator Rh; – Bilirrubina indireta igual ou superior a 22 mg/dl nos RN de termo sem complicação perinatais e 20 mg/dl com complicações perinatais; – Nos prematuros, considerar o peso ao nascer, a presença ou não de complicações perinatais, bem como os níveis de bilirrubina indireta. Indicações para transfusão de substituição do Albert Einstein College of Medicine. (modificado) Complicações perinatais: índice de Apgar igual ou menor que 3 ao 5° minuto. PaO2 menor do que 40 mmHg por mais de 1 hora, pH igual ou menor que 7, 15 por mais de 1 hora, temperatura retal igual ou menor que 35°C, albumina sérica igual ou menor que 2,5 g/dl, sinais de deterioração do SNC, sepse ou meningite comprovada, evidência de anemia hemolítica e peso ao nascer até 1.000 g. FOTOTERAPIA Método mais utilizado no tratamento da icterícia neonatal. Indicações – Icterícia hemolítica leve; - 65 - – Icterícia hemolítica grave como coadjuvante; – Icterícia tardia e/ou níveis de bilirrubina superiores a 15 mg/dl. (RN de termo com mais de 48 hs de vida); – Nos prematuros com peso menor do que 1.500 g, quando apresentarem icterícia (bilirrubina > 6 mg/dl). Técnica – Manter o recém-nascido totalmente desnudo; – Colocar protetor ocular; – Conferir para que a temperatura ambiente seja igual ou superior a 24° C; – Manter o aparelho de fototerapia 6 lâmpadas com uma distância de aproximadamente 50 cm (medido das lâmpadas ao RN); – Utilizar lâmpadas fluorescentes e/ou luz branca com filamento de tungstênio; – O aparelho deverá ter uma proteção de acrílico abaixo das lâmpadas para que não ocorram acidentes com eventual queda das lâmpadas; – Trocar as lâmpadas com 2.000 horas de uso ou então a cada 3 meses; – Os aparelhos do tipo spot deverão cobrir a maior superfície corporal possível; – Deverá ser aumentada a oferta de líquidos enquanto estiver em fototerapia; – Controlar a temperatura axilar a cada 4 horas (risco de hipertermia); – Nas laterais do aparelho de fototerapia, devem ser colocados panos brancos até o berço para que, refletindo a luz, aumente o rendimento; – Após ter sido colocado em fototerapia, não deve ser usada a cor da pele como parâmetro para controle da icterícia; – A fototerapia não deverá ser obstáculo para amamentação; – A retirada da fototerapia será indicada com níveis de bilirrubina menores do que os indicados para o tratamento. - 66 - vencer a rigidez pulmonar (complacência diminuída). A debilidade do arcabouço costal (mais nítida no prematuro) determina o colapso da parede na inspiração. Recém nascidos a termo com distúrbio respiratório leve, podem ter apenas retrações das partes moles (intercostais, subcostais), como as crianças maiores. – Gemido expiratório: Há evidências que sugerem ser o gemido expiratório uma espécie de manobra de Valsalva na tentativa de aumentar a pressão intrapulmonar no final da expiração, mantendo o volume residual funcional e melhoramento a Pa02. O gemido expiratório tende a desaparecer quando o quadro respiratório se deteriora e é raramente observado em prematuros muito pequenos. – Apnéia: Pode ter origem central ou periférica. É mais comum em prematuros, havendo uma relação inversa entre idade gestacional e incidência de apnéia. A apnéia é usualmente definida como uma parada de 20 segundos ou mais na respiração, sendo associada a sintomas tais como bradicardia, cianose, hipotonia e acidose metabólica. Algumas crianças, sobretudo prematuros de muito baixo peso, podem já apresentar estes sintomas com paradas respiratórias bem mais curtas. – Cianose: Surge a uma saturação de 75 a 85%, correspondente a uma Pa02 entre 32 e 52 mmHg. A cianose pode ser central (por hipoxemia) ou periférica (por má perfusão das extremidades). A cianose periférica é habitual nas primeiras horas de vida, sobretudo em prematuros, e é frequentemente associada à hipotermia. Não requer a administração de oxigênio. A cianose é as vezes evidente mas, com muita frequência, sua presença é difícil de avaliar. Os melhores locais para avaliar a presença ou não de cianose no recém-nascido são língua e o restante da mucosa bucal. Na dúvida, pode ser necessário uma gasometria arterial para determinação da Pa02 ou a observação visual da mudança de cor com a administração de oxigênio. EXAME RADIOLÓGICO Os achados radiológicos podem definir o diagnóstico em casos de doença da membrana hialina, pneumotórax/pneumomediastino, enfisema intersticial, enfisema lobar, hérnia diafragmática, aspiração e/ou pneumonia, etc. Além disto, pode ser muito útil para excluir diagnósticos em consideração. O achado de pulmões e coração "normais" ao Raios X no primeiro dia de vida em paciente com dificuldade respiratória é geralmente associado à "taquipnéia transitória", devendo, entretanto, ser excluídas obstruções altas, causas centrais e metabólicas. Os achados radiológicos mais característicos de algumas das pneumopatias do recém-nascido são mostrados no Quadro III. - 69 - Quadro III. Aspectos Radiológicos Típicos de Algumas Pneumopatias Agudas do Recém-nascido. EXAMES LABORATORIAIS Rotina: hemograma para excluir anemia e policitemia, podendo auxiliar no diagnóstico de pneumonia e/ou sepse; Dextrostix ou Haemoglucotest seguido de glicemia se houver dúvida; gasometria arterial. - 70 - TRATAMENTO MEDIDAS GERAIS Grande parte dos distúrbios respiratórios serão resolvidos com tratamento de suporte: Aquecimento adequado para manter o RN com consumo mínimo de oxigênio; Hidratação venosa, para fornecer água, eletrólitos e glicose para manter o equilíbrio metabólico; Manutenção de vias aéreas patentes, livres de secreção; Sonda naso ou orogástrica. OXIGENIOTERAPIA O objetivo da oxigenioterapia é fornecer substrato para o organismo atender às necessidades metabólicas do metabolismo celular. Na prática, a quantidade de oxigênio oferecida deve ser a mínima necessária para manter a PaO2 entre 50 e 80mmHg, e/ou a saturação de hemoglobina entre 90 a 95%. Clinicamente não podemos dizer se há hiperoxia, estado danoso para recém-nascidos. Uma vez conseguida a estabilização, devemos sempre colher uma gasometria arterial, para verificação dos níveis de PaO2, PCO2 e pH do sangue. A ausência de acidose arterial nos indica que o metabolismo celular está adequado. A forma de administração de oxigênio varia de acordo com a gravidade do caso. Existem basicamente três formas: Oxigênio em capacete (Hood); Oxigênio com pressão positiva-CPAP; Oxigênio com ventilação mecânica. Oxigênio em Capacete (Hood). Utiliza-se um capacete de oxigênio para concentrar este elemento num espaço menor, geralmente em torno da cabeça do RN. Oxigênio administrado desta forma permite manutenção adequada da FiO2 (fração de oxigênio do ar inspirado). Para atingir uma determinada FiO2 podemos misturar oxigênio com ar comprimido ou utilizar um misturador. Para a mistura dos dois gases, podemos utilizar a tabela I: Tabela I. - 71 - DISTÚRBIOS METABÓLICOS HIPOGLICEMIA NEONATAL DEFINIÇÃO Glicemia plasmática < 40 mg/dl. ETIOLOGIA Hiperinsulinemia: Recém-nascido (RN) filho de mãe diabética (FMD); RN grande para a idade gestacional (GIG): peso de nascimento acima do percentil 90 para a idade gestacional; RN com doença hemolítica por incompatibilidade Rh; Pós exsanguíneo-transfusão. Redução das reservas de glicogênio: RN pequeno para a idade gestacional (PIG): peso de nascimento abaixo do percentil 10 para a idade gestacional; RN pré-termo (RNPT): < 37 semanas; RN baixo peso (RNBP): <2.500 gramas; RN portador de cardiopatia congênita cianótica. Aumento do consumo: RN com asfixia perinatal grave; RN com desconforto respiratório: síndrome do desconforto respiratório, síndrome de aspiração de mecônio; RN com sepse. Uso de medicamentos pela mãe: Beta-simpatomimético; Diurético tiazídico; Corticosteróides; Propanolol; Hipoglicemiante oral. Defeitos congênitos do metabolismo: Galactosemia, Frutosemia e Doença de Von Gierke. - 75 - QUADRO CLÍNICO A maior parte é assintomática. Os sintomas, quando presentes, são inespecíficos: apatia, recusa alimentar, choro débil, tremores finos, acrocianose, convulsão e apnéia. DIAGNÓSTICO É feito através do quadro clínico e pela determinação da glicemia plasmática e/ou pelo método do Dextrostix, através da punção capilar. É imprescindível o aquecimento do calcanhar com água a 40° antes da punção capilar. CONDUTA RN de risco para hipoglicemia devem ser triados através da punção capilar com 1, 2, 6, 12 e 24 horas de vida. RN FMD e PIG devem ter controles glicêmicos de 8/8 horas até 48 horas de vida. RN com peso de nascimento < 1500g/FMD insulino-dependente e asfixiado grave devem receber infusão endovenosa de glicose (6 mg/Kg/min) desde o nascimento, com controles glicêmicos de 8/8 horas. Na vigência de hipoglicemia, o tratamento é sempre endovenoso e não implica em suspensão da dieta. Hipoglicemia Assintomática ou Sintomática sem Apnéia e/ou Convulsão: Soro glicosado - 8 mg/kg/min. por 1 hora, com Dextrostix ao término. Caso normal, reduz-se a infusão para 4-6 mg/kg/min. por 3 horas, com controles ao final da 1ª hora e da 3a hora. Se normais, reduz-se a infusão para 4 mg/kg/min. por 24 horas com controles de Dextrostix com 1, 8, 16 e 24 horas. Se estes forem normais, suspende-se a infusão endovenosa, desde que esteja em aporte alimentar adequado, realizando-se novos controles glicêmicos com 1,8 16 e 24 horas. Em RN FMD insulino-dependente e RN PIG mantém-se a infusão de 4 mg/kg/min. por 48 horas, com controles glicêmicos a cada 8 horas. Após a retirada do soro controla-se, também, os níveis glicêmicos a cada 8 horas, por 48 horas. Oferta de glicose em mg/kg/min. a partir da oferta hídrica (ml/kg/dia) e concentração da solução glicosada (SG) a 5; 7,5; 10 e 12, 5%. - 76 - DIAGNÓSTICO Determinação da glicemia plasmática ou através de punção capilar (Dextrostix ou Glucostix). TRATAMENTO Reduzir a velocidade de infusão de glicose, progressivamente, com controles glicêmicos. Em caso de hiperglicemia grave (glicemia > 300mg/dl), pode-se utilizar insulina ou galactose conforme esquema abaixo): Infusão contínua de insulina NPH (0,01 a 0,16 U/kg/hora), ou insulina cristalina (0,1 - 0,2 U/kg SC, a cada 6 horas, conforme necessidade). Uso de galactose como fonte alternativa de carboidrato durante o período de intolerância à glicose, o que permite manutenção de aporte calórico adequado. PROGNÓSTICO Como o tema é de interesse recente, não existem dados com relação ao prognóstico. Deve-se ressaltar que os efeitos possíveis da hiperglicemia são, principalmente, alterações no balanço hidroeletrolítico (em virtude de glicosúria e diurese osmótica) e hemorragia peri- intraventricular em conseqüência do aumento da osmolaridade sérica. HIPOCALCEMIA NEONATAL CONCEITO Valores menores de 7 mg% de cálcio total ou < 3,0 a 3,5 mg% de cálcio ionizado. RN com risco RN pré-termo; RN filho de mãe diabética; RN com asfixia grave; RN recebendo furosemide; RN submetido à exsanguíneo-transfusão. SINTOMATOLOGIA Assintomáticos: a grande maioria dos casos. Sintomáticos: recusa alimentar, vômitos, distensão abdominal, cianose, tremores de extremidades, hiperatividade neuromuscular, convulsões generalizadas ou focais, apnéia. - 79 - Fluxograma para o Atendimento do Recém-Nascido na Sala de Parto DIAGNÓSTICO – Dosagem de cálcio sérico (total e ionizado) – Eletrocardiograma: a medida do intervalo QoTc (Fórmula de Bazett) pode ser útil como triagem no grupo de risco. No RN de termo de risco, sem comprometimento neurológico ou cardíaco, o seu prolongamento associa-se em 70% dos casos à hipocalcemia. Valores normais: – QoTc <ou = 0,19 seg (RN termo) – QoTc <ou = 0,20 seg (RN pré-termo) CONDUTA – Colher amostras sanguíneas para dosagem bioquímica de todos os RN sintomáticos imediatamente após o início dos sintomas. – Tratamento – Hipocalcemia Sintomática com Convulsões ou Apnéia: infundir Gluconato de Cálcio 10% - 2 ml/kg (EV) diluídos ao 1/2 em água destilada, na velocidade máxima de 2 ml/kg em 10 minutos. Controlar a freqüência cardíaca e suspender imediatamente a infusão se ocorrer bradicardia. Após ataque, iniciar manutenção segundo o item abaixo. – Hipocalcemia Assintomática ou Sintomática sem Convulsões ou Apnéia: Gluconato de Cálcio a 10% - 4 ml/kg/dia (EV diluídos no soro de manutenção ou VO divididos em 4 tomadas) por 48 horas. Após este período reduzir a dose para 2 ml/kg/dia (EV ou VO) por 24h. – Realizar ECG para determinar o intervalo QoTc após 6-12 h. do início do tratamento. – Colher amostras de sangue diariamente para dosagem bioquímica de controle após o início do tratamento. Manter cálcio sérico total entre 8-10 mg% e cálcio ionizado entre 3-4 mg%. – Em casos de hipocalcemia rebelde ao tratamento proposto, pesquisar hipomagnesemia. No caso de associação com este último, administrar sulfato de magnésio, que muitas vezes é suficiente para a normalização dos níveis calcêmicos. HIPOMAGNESEMIA NEONATAL CONCEITO Magnésio sérico menor que 1,5 mg % RN DE RISCO – RN filho de mãe diabética; – RN pequeno para a idade gestacional (PIG); – RN com hipocalcemia; – RN submetido a exsanguíneo-transfusão; - 81 - extracelular. Nos recém-nascidos de termo esta perda é de 5-10% do peso enquanto nos prematuros pode ser de 10 a 15%. As perdas de água têm íntima relação com a taxa metabólica, que quanto maior corresponderá a maior perda. As principais formas de perda fisiológica de água são: – Insensível: através da pele e pulmões. – Renal Diferentes Fatores que Influenciam as Perdas Insensíveis de Água NECESSIDADES: HÍDRICA E ELETROLÍTICA HÍDRICA A administração hídrica é feita a partir das perdas previsíveis de água, de modo que possa permitir a redução fisiológica do peso enquanto mantém a concentração sérica de sódio estável. No 1º dia de vida varia de 70 - 80ml/Kg no recém-nascido de termo. Utiliza-se como fonte a solução glicosada a 5 ou 10% . Este volume deve ser aumentado gradualmente até atingir de 120 a 150ml/Kg/dia no final da primeira semana. Nos recém-nascidos prematuros estes valores variam de acordo com a faixa de peso (Quadro 2). Quadro 2. Necessidades Fluidas (ml/Kg/dia) em Prematuros * Nos primeiros dias usar soluções de glicose de 5 a 7,5% para evitar hipeglicemia e diurese osmótica. ELETROLÍTICA – Sódio: 3 mEq para cada 100ml de solução infundida. – Potássio: 2 mEq para cada 100ml de solução infundida. - 84 - – Cloro: 2 - 5 mEq para cada 100m1 de solução infundida. – Cálcio: 1 - 2 mEq/Kg de peso/dia. A administração de Sódio inicia-se no segundo dia e na dose de 1,0mEq para cada 100ml de líquido administrado, aumentando-se gradativamente até atingir 3,0mEq para cada 100ml de líquido infundido do 4° dia em diante. As soluções utilizadas devem ser de cloreto de sódio a 17,5% (1ml = 3,0mEq de sódio) ou a 20% (1ml = 3,4mEq de sódio). O potássio inicia-se no 2° dia após diurese, na ordem de 0,5mEq para cada 100ml de líquido administrado, atingindo depois do 3° dia 2,0mEq para cada 100ml de líquido infundido. A solução utilizada deve ser de cloreto de potássio a 15% (1ml = 2,0mEq de potássio). MONITORIZAÇÃO DO RECÉM-NASCIDO EM HIDRATAÇÃO VENOSA CLÍNICA – Peso: medir diariamente e as vezes mais de uma vez ao dia. É o melhor índice para avaliar o volume de hidratação. – Pele e mucosa: avaliar turgor, umidade e presença de edema. A pele e mucosas secas já podem ser observadas com 5% de desidratação. A diminuição do turgor e elasticidade a partir de 10% de desidratação. O edema aparece com mais freqüência em região peri-orbitária e tibial anterior. – Cardiovascular - enchimento capilar, freqüência cardíaca e pressão arterial. As quedas de pressão decorrentes de desidratação ocorrem mais tardiamente, geralmente já evidenciando uma desidratação em torno de 15%. AVALIAÇÃO LABORATORIAL – Diurese: 1,0 a 3,0ml/Kg/hora, podendo atingir 4,0ml/Kg/hora na fase poliúrica; – Densidade urinária: 1002 - 1010; – Glicosúria: negativa. A presença de glicosúria positiva corresponde em geral a uma glicemia maior que 150mg %; – Glicemia 70 - 140mg %. – Dosagem de eletrólitos. – Sódio - 135 - 145mEq/L; – Potássio - 3,5 - 5,5mEq/L; – Cálcio - 7,0 - 11mg%. - 85 - AJUSTE HÍDRICO E ELETROLÍTICO DO RN COM HIDRATAÇÃO VENOSA Aumente a Taxa Hídrica Se: – O RN perde mais que 2 a 5% do peso por dia ou mais que 10 a 15% do peso em qualquer período. – O volume urinário medido num período de 8 horas é menor que 0,5ml/Kg/hora. Diminua a Taxa Hídrica Se: – O RN perde menos que 1 a 3% do peso por dia ou ganha peso excessivo após ter perdido de 8 a 15% do peso. Diminua a Concentração de Glicose Se: – Glicosúria positiva ou glicemia maior que 150mg%. Aumente a Concentração de Glicose Se: – Glicemia menor que 40%. Aumente a Concentração de Sódio Se: – O sódio sérico estiver menor que 135mEq/L sem haver ganho de peso. – O sódio sérico estiver menor que 140mEq/L com perda de peso maior que 3 a 5% por dia. Diminua a Concentração de Sódio Se: – A concentração de sódio for maior que 140mEq/L sem perda de peso. – A concentração de sódio for maior que 135mEq/L com ganho de peso. DESIDRATAÇÃO As situações de perda aguda de água, costumam ocorrer com a perda de sódio. De acordo com a proporcionalidade entre sódio e água perdida, elas podem ser classificadas em: – Isonatrêmicas ou isotônicas - sódio sérico entre 130 - 150mEq/L. – Hipernatrêmicas ou hipertônicas - sódio sérico maior que 150mEq/L. – Hiponatrêmicas ou hipotônicas - sódio sérico menor que 130mEq/L. A classificação em graus, também utilizada, se refere ao percentual de peso perdido. - 86 - INFECÇÕES BACTERIANAS SEPSE E MENINGITE NEONATAL A sepse neonatal constitui uma das mais graves patologias no recém-nascido com elevada mortalidade. Em 1992 o "Comitê do American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine" publicou as novas definições aplicadas à pacientes com sepse e suas sequelas conforme descrito abaixo e que tem sido adotadas recentemente: – Infecção: Fenômeno microbiológico caracterizado por uma resposta inflamatória a presença de microorganismos. – Bacteriemia: Presença de bactéria viável no sangue. – Sepse: é a resposta inflamatória sistêmica a infecção. – Síndrome Séptica: Sepse associada com disfunção de órgãos, hipoperfusão ou hipotensão. – Choque Séptico: É a sepse com hipotensão, apesar da adequada reposição fluída, associada a presença de anormalidades da perfusão (acidose láctica, obnubilação ou alteração do estado mental). – No período neonatal a sepse pode ocorrer como infecção precoce (primeira semana de vida) ou tardia (após a primeira semana de vida). – Incidência: A sua incidência é variável de 1 a 8 casos por 1.000 nascidos vivos. No RN de baixo peso a incidência é de 300 por 1.000 nascidos vivos. A meningite pode estar presente em cerca de 14 a 25% dos casos de sepse. ETIOLOGIA DA SEPSE Infecção Precoce – Streptococcus agalactiae; – Escherichia coli; – Klebsiella; – Listeria monocytogenes; – Streptococcus pneumoniae; – Hemophilus influenzae; – Anaeróbios; Infecção Tardia – Staphylococcus aureus; – Escherichia coli; – Klebsiella; – Staphylococcus epidermidis: - 89 - – Pseudomonas aeruginosa; – Serratia marcescens; – Cândida albicans; QUADRO CLÍNICO – Sintomas Gerais - queda do estado geral, letargia, temperatura instável. – Aparelho Respiratório - taquipnéia, apnéia, gemência. – Cardiovascular - taquicardia, bradicardia, cianose, hipotensão. – Cutâneos - icterícia, petéquias, sangramentos. – Gastro-intestinal - diarréia, distensão abdominal e sangramentos. – Sistema Nervoso Central - movimentação espontânea, abaulamento da fontanela e convulsões. Tabela 1. Principais Características da Sepse Precoce e Tardia* * Adaptado de Klein e Marcy, 1990 DIAGNÓSTICO • Avaliação Laboratorial – Hemograma Completo: – Leucócitos > 20.000/mm3 < 5.000/mm3; número absoluto de neutrófilos: < 1.500; índice neutrofílico (n° de células imaturas/total de neutrófilos) 0,2; plaquetas < 100.000/mm3; velocidade de hemossedimentação (VHS) elevada (> que 15mm na 1a hora); proteína C reativa (PCR) 0,8 mg/dl. – Hemocultura: – Duas amostras colhidas de veia periférica, com intervalo de 10min. – Urina: – Cultura e antibiograma (PSP) - Punção supra-pública. – LCR: – Quimiocitológico, bacterioscópico, cultura com antibiograma. - 90 - Fezes: Coprocultura Pele: Cultura de pele (se apresentar lesões). Radiológico Radiografia de tórax se necessário. (USC) Ultrasonografia de crânio e (TCE) Tomografia Computadorizada Encefálica nos casos de meningite. TRATAMENTO Medidas Gerais: Manutenção da termo-neutralidade, do equilíbrio ácido básico, do equilíbrio eletrolítico, manutenção das condições circulatórias e assistência ventilatória. Antibioticoterapia Infecção Comunitária: penicilina cristalina ou ampicilina + aminoglicosídeo (gentamicina ou amicacina) ou oxacilina + aminoglicosídeo (gentamicina ou amicacina), por 10 dias. Infecção Hospitalar: 1° esquema: - o descrito acima; ou vancomicina + cefalosporina de 2ª ou 3ª geração 14 dias. Pseudomonas Aeruginosa: carbenicilina + aminoglicosídeo (amicacina) ou ceftazidima + aminoglicosídeo (amicacina), 14 dias. MENINGITE NEONATAL DEFINIÇÃO Infecção do sistema nervoso central, (SNC) que pode estar presente em até 30%, dos casos de sepse neonatal. ETIOLOGIA Semelhante à encontrada na sepse. DIAGNÓSTICO CLÍNICO Os sintomas e sinais de meningite no recém-nascido são superponíveis aos da sepse. O RN pode apresentar diminuição da aceitação alimentar, hipoatividade ou irritabilidade, febre ou hipotermia, vômitos e diarréia. Os sinais e sintomas neurológicos, mais frequentes, são: convulsões, abaulamento de fontanela e opistótono nos casos mais graves. - 91 - ETIOLOGIA Os microrganismos mais frequente são: Staplylococcus Aureus e as enterobactérias, porém varia dependendo da flora bacteriana de cada berçário. DIAGNÓSTICO CLÍNICO Presença de hiperemia periumbilical com ou sem secreção que pode ser serosa, purulenta ou sanguinolenta. Em casos mais graves pode ser observado edema das bordas do umbigo e neoformação vascular. DIAGNÓSTICO LABORATORIAL – Hemograma; – Hemocultura; – Cultura da secreção do coto umbilical e exame bacterioscópio. TRATAMENTO – Limpeza do coto umbilical com álcool a 70°. Antibioticoterapia – Como tratamento inicial pode ser utilizada a oxacilina e a gentamicina ou amicacina até o conhecimento da cultura e o perfil do antibiograma dos germes mais frequentes em cada serviço. PNEUMONIAS NO PERÍODO NEONATAL CONCEITO Doença infecciosa dos pulmões, que acomete brônquios, bronquíolos, alvéolos e/ ou interstício pulmonar. Constitui uma causa importante de morbimortalidade neonatal. INCIDÊNCIA Rara nos RN de termo e sadios podendo no entanto ocorrer em mais de 10% dos RN de termo com outras patologias de base ou RN pré-termo com hospitalização prolongada. CLASSIFICAÇÃO DAS PNEUMONIAS (LEIN, 1990) Quatro categorias (de acordo com o modo e a época de aquisição). – Pneumonia Congênita; – Pneumonia Intra-Uterina; – Pneumonia Adquirida Durante o Nascimento – Pneumonia Adquirida Após o Nascimento - 94 - Pneumonia Congênita A transmissão é por via transplacentária, podendo levar a uma infecção fetal generalizada com presença ou não de sintomatologia respiratória ao nascimento. Pneumonia Intra-Uterina É definida por suas características anatomopatológicas ou seja reação inflamatória nos alvéolos pulmonares observada durante a necropsia de natimortos ou de RN que faleceram nas primeiras horas de vida. Sua etiologia pode ser infecciosa e não infecciosa (asfixia perinatal). Pneumonia Adquirida Durante o Nascimento A contaminação ocorre durante o trabalho de parto ou na passagem do RN pelo canal de parto. A sintomatologia é precoce na primeira semana de vida ou mais tardia. Pneumonia Adquirida Após o Nascimento A transmissão é horizontal e se manifesta durante o primeiro mês de vida, no berçário ou em casa. As fontes de infecção incluem contato humano e/ou equipamentos contaminados. Os agentes etiológicos são variados (vírus, bactérias e fungos) PRINCIPAIS AGENTES ETIOLÓGICOS DAS PNEUMONIAS NO PERÍODO NEONATAL Pneumonia Congênita: Treponema Pallidum; Listeria monocytogenes (sorotipo Ia, Ib e 4b); Outras bactérias (durante bacteremia materna-raro); Vírus da rubéola, varicela, citomegalovírus, herpes simples; Toxoplasma gondii; eAndnovírus, echovírus, vírus da caxumba, sarampo e da influenza. Pneumonia Intra-Uterina e na Primeira Semana de Vida Bactérias que colonizam o trato genital materno-Escherichia coli, Streptococcus do grupo B; Citomegalovírus, herpes simples e talvez enterovírus; Micoplasmas; C. trachomatis, Ureaplasma urealyticum; Listeria monocytogenes. Pneumonia Após a Primeira Semana de Vida Bacilos gram-negativos (E. coli, Klebsiella, Enterobacter etc.); Staphylococcus aureus; Outros cocos gram-positivos (estreptococos, pneumococos); Listeria monocytogenes. - 95 - Pneumonia Intersticial – Chlamydia trachomatis (provável aquisição durante o nascimento); – Ureaplasma urealyticum (provável aquisição durante o nascimento); – Pneumocystis carinii; – Vírus sincicial respiratório, vírus da influenza e para influenza, adenovírus e citomegalovírus (provável aquisição durante o nascimento); – Bordetella pertussis. MANIFESTACÕES CLÍNICAS O quadro clínico varia de uma manifestação sistêmica grave a insuficiência respiratória de graus variáveis. Os fatores que influenciam na apresentação e intensidade do quadro clínico: Idade gestacional; Pêso de nascimento; Modo e idade de aquisição do agente etiológico. PNEUMONIA ADQUIRIDA Canal de Parto e Primeira Semana de Vida: A sintomatologia é inespecífica, podendo variar de insuficiência respiratória a progressão rápida para insuficiência respiratória grave, choque e apnéia. Na pneumonite intersticial (P. carinii, C. trachomatis, U. urealyticum, CMV e vírus sincicial respiratório) a sintomatologia é em geral superponível. Após a Segunda Semana de Vida Tosse seca e em crises, taquipnéia e dispnéia progressivas, ausência de febre ou febre baixa. DIAGNÓSTICO CLÍNICO Antecedentes maternos de rotura prematura das membranas, trabalho de parto prolongado, fisometria e febre. DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO Raio X de tórax (PA e perfil) DIAGNÓSTICO LABORATORIAL – Hemograma: – Leucopenia (n° leucócitos menor/5.000/mm3); – Leucocitose (n° leucócitos maior/20.000/mm3); – Relação I/T maior que 0,2; - 96 -