Arritmias cardíacas

Arritmias cardíacas

(Parte 2 de 6)

As extra-sístoles ventriculares podem ser assintomáticas ou provocar sensação de palpitações e desconforto torácico.

14 LEMBRAR

As extra-sístoles ventriculares não requerem tratamento inicial outro que não seja o tratamento de possíveis fatores desencadeantes.

Nos pacientes sintomáticos, além de afastar fatores desencadeantes, pode-se consi derar o uso de betabloqueadores ou, eventualmente, fármacos da classe I.

Em pacientes isquêmicos, o tratamento de extra-sístoles ventriculares com encainida, flecainida e moricizina foi associado a um aumento da mortalidade.

7. Marque V quando a afirmação for verdadeira e F se for falsa:

A) ( ) As extra-sístoles supraventriculares compreendem as extra-sístoles atriais e as extra-sístoles juncionais e aparecem somente em pacientes com doen ça cardíaca estrutural.

B) ( ) As extra-sístoles atriais podem ser reconhecidas pela presença de onda P, e as extra-sístoles juncionais caracterizam-se por complexos QRS simila res ao basal, não precedidos por onda P ou com presença de onda P retró grada antes, durante ou após o QRS.

C) ( ) Em geral, as extra-sístoles supraventriculares são assintomáticas, mas há ocorrência de pacientes que se queixam de palpitações, podendo estar as sociadas a estados emocionais, tabaco, consumo de álcool, febre, uso de cafeína e isquemia miocárdica.

D) ( ) Isquemia miocárdica e anormalidades eletrolíticas são as únicas causas possíveis de extra-sístoles ventriculares.

E) ( ) O uso de encainida, flecainida e moricizina no tratamento de extra-sístoles ventriculares em pacientes hisquêmicos foi associado a um aumento da mortalidade.

Respostas no final do capítulo

15 Caso Clínico

8. Com relação ao manejo das extra-sístoles, marque a opção indicada neste caso clínico.

A) Lidocaína IV. B) Procainamida IV. C) Amiodarona IV. D) Avaliação da presença de distúrbios eletrolíticos e, se possível, redução da dose de noradrenalina.

Resposta e comentário no final do capítulo

A bradicardia absoluta é definida por freqüência cardíaca (FC) < 60bpm. Já a bradicardia relativa ocorre quando o paciente apresenta FC menor do que a espe rada para a condição clínica subjacente.

As bradiarritmias dividem-se em dois grandes grupos: ■■■■■disfunção do nó sinusal;

Os bloqueios atrioventriculares são classificados de acordo com o nível de bloqueio no sistema de condução.

O bloqueio atrioventricular de primeiro grau se caracteriza por um intervalo P-R maior do que 0,20 segundos, sendo que todos os impulsos são conduzidos; sua presença não requer trata mento específico.

No bloqueio atrioventricular de segundo grau, nem todos os impulsos são conduzidos, poden do ser classificados em: ■■■■■Mobitz tipo I (ou Wenckebach);

No bloqueio de tipo I, ocorre um prolongamento progressivo do intervalo P–R precedendo onda P não-conduzida.

No bloqueio tipo I, os intervalos P–R que precedem a onda P não-conduzida são constantes.

No bloqueio atrioventricular de terceiro grau, ou bloqueio completo, nenhum estímulo atrial é conduzido aos ventrículos e não há correlação entre as ondas P e os complexos QRS (dissociação atrioventricular). O timo de escape poderá ser: ■■■■■juncional (QRS estreito);

Vários fármacos, incluindo digital, betabloqueadores, amiodarona, antagonistas do cálcio, metildopa, clonidina, lítio e alguns analgésicos e sedativos de uso intravenoso podem causar disfunção do nó sinusal e bloqueios atrioventriculares.

LEMBRAR No diagnóstico das bradiarritmias, deve-se observar que indivíduos normais po dem apresentar: ■■■■■bradicardia sinusal de 35-40bpm;

Na abordagem das bradiarritmias, é fundamental definir se o paciente apresenta sinais ou sintomas em decorrência do distúrbio do ritmo.

Nos casos de bradicardia em que o paciente se apresenta sintomático, o tratamento deve ser imediato, com a administração de atropina intravenosa. Não havendo res posta à atropina, a seqüência de intervenção inclui a utilização de marca-passo transcutâneo, se disponível, ou infusão de catecolaminas: dopamina, adrenalina ou isoproterenol.

Nos pacientes com coração transplantado, a atropina não tem efeito, devendo-se passar imediatamente para marca-passo transcutâneo ou infusão de catecolaminas.

A atropina raramente é eficaz no tratamento de bradicardia causada por bloqueio atrioventricular ao nível do sistema His-Purkinje (bloqueio atrioventricular de segundo grau tipo Mobitz I e blo queio atrioventricular total).

Caso esteja disponível, o marca-passo transcutâneo pode ser utilizado imediatamente, enquan to se espera a obtenção de acesso venoso ou o efeito da atropina. A estimulação pelo marcapasso transcutâneo é geralmente dolorosa e mal tolerada pelos pacientes, devendo-se, no caso, empregar analgésicos ou sedativos intravenosos.

A resposta à estimulação pelo marca-passo deverá ser verificada por meio da palpação do pulso e medida da pressão arterial.

Com relação à infusão de catecolaminas, os fármacos de primeira escolha são dopamina ou adrenalina.

O isoproterenol deve ser evitado em pacientes isquêmicos ou hipotensos, pois, entre seus efeitos, estão o aumento do consumo de oxigênio pelo miocárdio e a vasodilatação periférica.

Tanto as intervenções farmacológicas como o marca-passo transcutâneo podem permi tir a estabilização do paciente até a inserção do marca-passo transvenoso temporário. A indicação posterior de implante de marca-passo definitivo deve ser criteriosamente avaliada, levando-se em consideração a evolução do paciente e as potenciais causas da bradiarritmia.

9. As bradiarritmias dividem-se em disfunção do nó sinusal e bloqueios atrioventriculares. Caracterize os dois grupos de bradiarritmias.

10. Paciente internado em UTI por pneumonia grave apresenta quadro de sudorese, piora da dispnéia e extremidades frias. ECG mostra ritmo sinusal, FC de 40bpm. Qual o primeiro fármaco a ser administrado para este paciente?

A) Atropina. B) Adenosina. C) Dopamina. D) Isoproterenol.

Resposta e comentário no final do capítulo

1. Como são caracterizados o bloqueio atrioventricular de primeiro grau e o bloqueio atrioventricular de segundo grau?

12. Quais são as principais manifestações clínicas das bradiarritmias?

13. Qual é o tratamento recomendado nos casos de bradicardia em que o paciente se apresenta sintomático?

14. Qual das seguintes alternativas seria uma indicação apropriada para marcapasso transcutâneo?

A) Paciente feminina, 80 anos, internada em UTI por embolia pulmonar após cirur gia ortopédica, apresentando, no ECG, ritmo sinusal, FC 68bpm com intervalo PR de 260ms.

B) Paciente masculino, 54 anos, internado em UTI por síndrome coronariana aguda sem supradesnível de ST, apresentando, no ECG, ritmo sinusal, FC de 48bpm. PA: 120x80mmHg.

C) Paciente masculino, 72 anos, internado em UTI por infarto do miocárdio de pare de anterior. Apresenta episódio súbito de edema agudo de pulmão. ECG: FC de 40bpm, bloqueio atrioventricular total com escape juncional.

D) Paciente feminina, 72 anos, internada em UTI por acidente vascular encefálico, apresentando, na monitorização eletrocardiográfica, ritmo sinusal, FC de 60 70bpm, com pausas de até 1,5 segundos.

Resposta e comentário no final do capítulo

15. O que se sabe sobre o tratamento das bradiarritmias de pacientes com coração transplantado?

16. Por que o tratamento com isoproterenol é evitado em pacientes isquêmicos ou hipotensos?

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