Suporte avançado de vida em cardiologia, Notas de estudo de Enfermagem

Baixe Suporte avançado de vida em cardiologia e outras Notas de estudo em PDF para Enfermagem, somente na Docsity! SuUpori re Avançat de Vida Poa tio Let! Tt À Cardiolo: j PARE iCo elo nda e Viva, * Auto-Avaliação Escrita Pré-Curso * Materiais Complementares em SAVC * Principais Medicamentos em SAVC : £ American Heart Associations Aprenda e Viva. American Heart Association Suporte Avançado de Vida em Cardiologia Auto-Avaliação Escrita Pré-Curso Junho de 2008 O 2006 American Heart Association — Edição original em inglês O 2008 American Heart Association — Edição em português http://materialenfermagem.blogspot.com 10. Durante o tratamento de um paciente com parada cardíaca com FV persistente após 2 choques, você considera o uso de vasopressina. Qual das seguintes diretrizes para o uso de vasopressina é verdadeira? Administrar vasopressina 40 U a cada 3 a 5 minutos Administrar vasopressina para uma melhor vasoconstrição e estimulação P-adrenérgica do que a fornecida pela epinefrina Administrar vasopressina como alternativa para uma primeira ou segunda dose de epinefrina na Fv refratária ao choque Administrar vasopressina como um agente vasopressor de primeira linha para o choque clínico causado por hipovolemia 11. Qual das seguintes causas de AESP é a mais provável de responder ao tratamento imediato? a. b. c. a. Embolia pulmonar maciça Hipovolemia Infarto agudo maciço de miocárdio Ruptura miocárdica 12. Qual das seguintes combinações de doses de medicamentos é recomendada como medicação inicial a ser administrada a um paciente em assistolia? soc» Epinefrina 3 mg IV Atropina 3 mg IV Epinefrina 1 mg IV Atropina 0,5 mg IV 13. Um paciente com frequência cardíaca de 40 bpm se queixa de dor torácica e está confuso. Após a administração de oxigênio, qual é o primeiro medicamento que você deve lhe administrar enquanto espera trazerem um marca-passo para a sala? soc» Atropina 0,5 mg Epinefrina 1 mg IV contínua Infusão de isoprotereno! 2 a 10 ug/min Adenosina 6 mg em infusão contínua e rápida IV 14. Qual das seguintes afirmações descreve corretamente as ventilações que devem ser aplicadas após a inserção do tubo endotraqueal, insuflação do balão e verificação do posicionamento do tubo? Auto-Avaliação Escrita Pré-Curso de SAVC Aplicar 8 a 10 ventilações por minuto sem pausas para compressões torácicas Aplicar ventilações o mais rápido possível desde que haja elevação visível do tórax a cada ventilação. Aplicar ventilações com um volume corrente de 3 a 5 ml/kg Aplicar ventilações usando ar ambiente até descartar a presença de DPOC O 2006 American Heart Association — Edição original em inglês O 2008 American Heart Association — Edição em português 15. 16. 17. 18. 19. Auto-Avaliação Escrita Pré-Curso de SAVC Um paciente no PS relata 30 minutos de dor torácica subesternal grave, com sensação de aperto no tórax. A PA é 110/70 mmHg, a FC é 58 bpm e o monitor revela bradicardia sinusal regular. O paciente recebeu 325 mg de ácido acetilsalicílico VO, oxigênio 4 /min por cânula nasal e 3 comprimidos de nitroglicerina sublinguais a intervalos de 5 minutos, mas continua com dor intensa. Qual dos seguintes agentes deve ser administrado a seguir? a. Atropina 0,5 a 1 mg IV b. Furosemida 20 a 40 mg IV c. Lidocaína 1 a 1,5 mg/kg d. Sulfato de morfina 2 a 4 mg IV Qual dos seguintes agentes é utilizado frequentemente no tratamento precoce da isquemia cardíaca aguda? a. Lidocaína em bolus seguida de uma infusão contínua de lidocaína b. Ácido acetilsalicílico mastigável, nitroglicerina sublingual e morfina IV c. Amiodarona em bolus seguida de uma dose de IECA por via oral d. Bloqueador dos canais de cálcio mais furosemida IV Um homem de 50 anos, que está muito sudoréico e hipertenso, queixa-se de dor torácica subesternal, com sensação de aperto no tórax e respiração curta grave. Ele tem uma história de hipertensão. Ele mastigou 2 comprimidos de aspirina infantil em casa e agora está recebendo oxigênio. Qual das seguintes sequências terapêuticas é a mais adequada neste momento? a. Morfina seguida de nitroglicerina, mas somente se a morfina não aliviar a dor b. Nitroglicerina seguida de morfina, mas somente se a elevação do segmento ST for > 3 mm c. Nitroglicerina seguida de morfina, mas somente se a nitroglicerina não aliviar a dor d. Somente nitroglicerina, pois a hipertensão crônica contra-indica o uso de morfina Um homem de 50 anos tem uma elevação de 3 mm do segmento ST nas derivações V, a V4. À dor torácica intensa continua, apesar da administração de oxigênio, ácido acetilsalicílico, nitroglicerina SL x 3 e morfina 4 mg IV. A PA é 170/110 mmHg; a FC é 120 bpm. Qual das seguintes combinações terapêuticas é a mais adequada para esse paciente nesse momento (considere que não há contra-indicações para qualquer medicação)? a. Bloqueador dos canais de cálcio IV + heparina em bolus IV b. IECA IV + infusão de lidocaína c. Sulfato de magnésio IV + enoxaparina (Lovenox) SC d. Fibrinolítico + heparina em bolus IV Uma mulher de 70 anos queixa-se de cefaléia moderada e dificuldade para caminhar. Ela tem um desvio da rima bucal, fala pastosa e dificuldade para levantar o braço direito. Ela toma “várias medicações” para pressão arterial alta. Qual das seguintes ações é a mais adequada nesse momento? a. Acionar o sistema de atendimento de emergência; dizer ao médico regulador que você precisa de ajuda para uma mulher que está apresentando sinais e sintomas de hemorragia subaracnóidea aguda b. Acionar o sistema de atendimento de emergência; dizer ao médico regulador que você precisa de ajuda para uma mulher que está apresentando sinais e sintomas de um AVC c. Acionar o sistema de atendimento de emergência; fazer com que a mulher tome 325 mg de ácido acetilsalicílico e depois fazê-la deitar enquanto vocês dois aguardam a chegada da equipe de emergência d. Levar a mulher em seu carro para o PS mais próximo O 2006 American Heart Association — Edição original em inglês O 2008 American Heart Association — Edição em português 20. 21. 22. 23. 24. Nos 45 minutos após a chegada ao PS, qual das seguintes sequências de avaliação deve ser realizada para uma mulher de 70 anos com início rápido de cefaléia, fala alterada e fraqueza no braço e na perna direita? a. História, exames físico e neurológico, TC de crânio sem contraste, com interpretação por radiologista b. História, exames físico e neurológico, TC de crânio sem contraste, iniciar o tratamento fibrinolítico se a TC revelar AVC c. História, exames físico e neurológico, punção lombar (PL), TC da cabeça com contraste caso a PL seja negativa para a presença de sangue d. História, exames físico e neurológico, TC de crânio com contraste, iniciar o tratamento fibrinolítico quando houver melhora nos sinais neurológicos Qual dos seguintes ritmos é uma indicação adequada para marca-passo cardíaco transcutâneo? a. Bradicardia sinusal sem sintomas b. Ritmo sinusal normal com hipotensão e choque c. Bloqueio cardíaco completo com edema pulmonar d. Assistolia que persiste após 6 ou mais choques com desfibrilação Qual das seguintes causas de assistolia ocorrida em paciente fora do hospital é mais provável de responder ao tratamento? a. Parada cardíaca prolongada b. Submersão prolongada em água morna c. Overdose de drogas d. Trauma multissistêmico com objeto rombo Uma mulher de 34 anos com uma história de prolapso da válvula mitral se apresenta ao PS queixando-se de palpitações. Seus sinais vitais são os seguintes: FC = 165 bpm, resp = 14 por minuto, PA - 118/92 mmHg, e saturação de O, = 98%. Seus pulmões parecem livres e ela relata não ter dificuldade para respirar ou dispnéia aos esforços. O ECG e o monitor revelam uma taquicardia regular de complexo estreito. Qual dos seguintes termos melhor descreve sua condição? a. Taquicardia estável b. Taquicardia instável c. Frequência cardíaca adequada para as condições clínicas d. Taquicardia secundária a função cardiovascular inadequada Um homem de 75 anos se apresenta ao PS com uma história de 1 semana de sensação de cabeça vazia, palpitações e intolerância a exercícios leves. O ECG inicial de 12 derivações revela fibrilação atrial, que continua a aparecer no monitor à uma FC irregular de 120 a 150 bpm e uma PA de 100/70 mmHg. Qual das seguintes terapias é a mais adequada para ser realizada a seguir? Sedação, analgesia e depois cardioversão imediata Lidocaína 1 a 1,5mg/kg IV em bolus Amiodarona 300 mg IV em bolus Pedir a avaliação de um especialista soc» Auto-Avaliação Escrita Pré-Curso de SAVC O 2006 American Heart Association — Edição original em inglês O 2008 American Heart Association — Edição em português Ritmo Sinusal Normal Taquicardia Sinusal Bradicardia Sinusal Fibrilação Atrial Flutter Atrial Taquicardia Supraventricular com Reentrada Ritmo Sinusal Normal Taquicardia Sinusal Bradicardia Sinusal Fibrilação Atrial Flutter Atrial Taquicardia Supraventricular com Reentrada Auto-Avaliação Escrita Pré-Curso de SAVC O 2006 American Heart Association — Edição original em inglês O 2008 American Heart Association — Edição em português Taquicardia Ventricular Monomórtica Taquicardia Ventricular Polimórfica Fibrilação Ventricular Bloqueio Atrioventricular de Segundo Grau Bloqueio Atrioventricular de Terceiro Grau Taquicardia Ventricular Monomórtica Taquicardia Ventricular Polimórfica Fibrilação Ventricular Bloqueio Atrioventricular de Segundo Grau Bloqueio Atrioventricular de Terceiro Grau Ritmo Sinusal Normal Taquicardia Sinusal Bradicardia Sinusal Fibrilação Atrial Flutter Atrial Taquicardia Supraventricular com Reentrada Taquicardia Ventricular Monomórtica Taquicardia Ventricular Polimórfica Fibrilação Ventricular Bloqueio Atrioventricular de Segundo Grau Bloqueio Atrioventricular de Terceiro Grau Ritmo Sinusal Normal Taquicardia Sinusal Bradicardia Sinusal Fibrilação Atrial Flutter Atrial Taquicardia Supraventricular com Reentrada Auto-Avaliação Escrita Pré-Curso de SAVC O 2006 American Heart Association — Edição original em inglês O 2008 American Heart Association — Edição em português Taquicardia Ventricular Monomórtica Taquicardia Ventricular Polimórfica Fibrilação Ventricular Bloqueio Atrioventricular de Segundo Grau Bloqueio Atrioventricular de Terceiro Grau 36. Ritmo Sinusal Normal Taquicardia Ventricular Monomórtica Taquicardia Sinusal Taquicardia Ventricular Polimórfica Bradicardia Sinusal Fibrilação Ventricular Fibrilação Atrial Bloqueio Atrioventricular de Segundo Grau Flutter Atrial Bloqueio Atrioventricular de Terceiro Grau Taquicardia Supraventricular com Reentrada 37. Ritmo Sinusal Normal Taquicardia Ventricular Monomórtica Taquicardia Sinusal Taquicardia Ventricular Polimórfica Bradicardia Sinusal Fibrilação Ventricular Fibrilação Atrial Bloqueio Atrioventricular de Segundo Grau Flutter Atrial Bloqueio Atrioventricular de Terceiro Grau Taquicardia Supraventricular com Reentrada Auto-Avaliação Escrita Pré-Curso de SAVC 1 O 2006 American Heart Association — Edição original em inglês O 2008 American Heart Association — Edição em português Auto-Avaliação Escrita Pré-Curso de SAVC 2006 Gabarito 1. Aalternativa correta é d. Consulte o Livro de SAVC para Profissionais de Saúde, páginas 38 e 43 2. A alternativa correta é b. Consulte o Livro de SAVC para Profissionais de Saúde, página 53 3. A alternativa correta é c. Consulte o Livro de SAVC para Profissionais de Saúde, página 45 4. A alternativa correta é c. Consulte o Livro de SAVC para Profissionais de Saúde, página 37 5. A alternativa correta é a. Consulte o Livro de SAVC para Profissionais de Saúde, página 101 6. A alternativa correta é c. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. Consulte o Livro de SAVC para Profissionais de Saúde, página 41 A alternativa correta é a. Consulte o CD do Aluno - SAVC, páginas 22-23. A alternativ: rreta é b. Consulte o Livro de SAVC para Profissionais de Saúde, página 47 A alternativa correta é a. Consulte o Livro de SAVC para Profissionais de Saúde, página 46 A alternativa correta é c. Consulte o Livro de SAVC para Profissionais de Saúde, página 45 A alternativa correta é b. Consulte o Livro de SAVC para Profissionais de Saúde, página 58-59 A alternativa correta é c. Consulte o Livro de SAVC para Profissionais de Saúde, página 62 A alternativa correta é a. Consulte o Livro de SAVC para Profissionais de Saúde, página 83 A alternativa correta é a. Consulte o Livro de SAVC para Profissionais de Saúde, página 32 A alternativa correta é d. Consulte o Livro de SAVC para Profissionais de Saúde, página 72 Consulte www.americanheart.org/cpr - SAVC, Principais Medicamentos em SAVC A alternativa correta é b. Consulte o Livro de SAVC para Profissionais de Saúde, página 74 Auto-Avaliação Escrita Pré-Curso de SAVC 14 O 2006 American Heart Association — Edição original em inglês O 2008 American Heart Association — Edição em português 17. A alternativa correta é c. Consulte o Livro de SAVC para Profissionais de Saúde, página 72. 18. A alternativa correta é d. Consulte o Livro de SAVC para Profissionais de Saúde, páginas 77 e 78. 19. A alternativa correta é b. Consulte o Livro de SAVC para Profissionais de Saúde, página 107 20. A alternativa correta é a. Consulte o Livro de SAVC para Profissionais de Saúde, páginas 106 e 112-113. 21. A alternativa correta é c. Consulte o Livro de SAVC para Profissionais de Saúde, página 85 22. A alternativa correta é c. Consulte o Livro de SAVC para Profissionais de Saúde, página 64 23. A alternativa correta é a. Consulte o Livro de SAVC para Profissionais de Saúde, página 98 24. A alternativa correta é d. Consulte o Livro de SAVC para Profissionais de Saúde, página 99 25. A alternativa correta é c. Consulte o Livro de SAVC para Profissionais de Saúde, páginas 93-95 e 99 26. A alternativa correta é d. Consulte o Livro de SAVC para Profissionais de Saúde, páginas 45, 48, 53 e 62 27. A alternativa correta é a. Consulte o Livro de SAVC para Profissionais de Saúde, página 53 28. A alternativa correta é c. Consulte o Livro de SAVC para Profissionais de Saúde, página 115 29. A alternativa correta é d. Consulte o Livro de SAVC para Profissionais de Saúde, página 101 30. A alternativ: rreta é d. Consulte o Livro de SAVC para Profissionais de Saúde, páginas 83 e 86 31. Ritmo sinusal normal Consulte www.americanheart.org/cpr — SAVC, Ritmos de Não Parada 32. Bloqueio Atrioventricular de Segundo Grau Consulte www.americanheart.org/cpr — SAVC, Ritmos de Não Parada 33. Bradicardia sinusal Consulte www.americanheart.org/cpr - SAVC, Ritmos de Não Parada 34. Flutter Atrial Consulte www.americanheart.org/cpr — SAVC, Ritmos de Não Parada 35. Bradicardia Sinusal Consulte www.americanheart.org/cpr — SAVC, Ritmos de Não Parada Auto-Avaliação Escrita Pré-Curso de SAVC 15 O 2006 American Heart Association — Edição original em inglês O 2008 American Heart Association — Edição em português 36. Bloqueio Atrioventricular de Terceiro Grau Consulte www.americanheart.org/cpr — SAVC, Ritmos de Não Parada 37. Fibrilação Atrial Consulte www.americanheart.org/cpr — SAVC, Ritmos de Não Parada 38. Taquicardia Ventricular Monomórfica Consulte www.americanheart.org/cpr — SAVC, Ritmos de Não Parada 39. Taquicardia Ventricular Polimórtica Consulte www.americanheart.org/cpr — SAVC, Ritmos de Não Parada 40. Fibrilação Ventricular Consulte www.americanheart.org/cpr - SAVC, Principais Ritmos de Parada Auto-Avaliação Escrita Pré-Curso de SAVC O 2006 American Heart Association — Edição original em inglês O 2008 American Heart Association — Edição em português 16 Índice Manejo da Via Aérea ........ ent eereente ne eeraea aterrar aee cereeeraea ne are rare re ane rare are rarr read 6 Parte 1 - O Manejo Básico das Vias Aéreas ................ Dispositivos para Administrar Oxigênio Suplementar Resumo ................ Oxigênio Suplementar . Cânula Nasal Máscara Facial . Máscara de Venturi ......... Ventilação com Bolsa-Valva-Máscar: Resumo ..... cerereeerenenes Uso com Via Aérea Avançada Dicas para Realizar Ventilação com Bolsa-Valva-Máscara... Ventilação com Via Aérea Avançada e Compressões Torácicas Parte 2 — Manejo da Via Aérea Avançada....... Acessórios de Vias Aéreas Avançadas: Combitubo Resumo .............. Colocação do Combitubo Acessórios de Vias Aéreas Avançadas: Via Aérea com Máscara Laríngea Resumo ....... Inserção da Máscara Laríngea . Intubação Endotraqueal ......... Resumo ........... Técnica da Intubação Endotraqueal Indicações para Intubação Endotraqueal Manobra de Pressão Cricóide .............. Ventilação com um Tubo Endotraqueal Assegurado Durante as Compressões Torácicas ..........mmes Complicações da Colocação do Tubo Endotraqueal . Traumatismo com o Tubo e Efeitos Adversos .... Inserção de Tubo Endotraqueal em Um Brônquio .. Administração Endotraqueal de Medicamentos para Ressuscitação Confirmação do Posicionamento do Tubo Endotraqueal: Exame Físico Confirmação do Posicionamento do Tubo Endotraqueal Dispositivos Qualitativos e Quantitativos. Detectores de CO, Expirado (Qualitativos) . Monitores Quantitativos de CO, Expirado Detectores Esofágicos ...... Causas de Resultados Enganosos pelos Detectores de CO, Expirado e Esofágicos. Ritmos Principais em SAVC. Parte 1 —- Reconhecimento dos Principais Ritmos de Parada ao ECG Aspectos Básicos Ritmos de Parada Cardíaca O 2006 Edição original em inglês: American Heart Association O 2008 Edição em português: American Heart Association 3 Fibrilação Ventricular AESP .. Assistolia Parte 2 — Reconhecimento dos Principais Ritmos de Não Parada ao ECG Reconhecimento das Taquiarritmias Supraventriculares Taquicardia Sinusal ............ Fibrilação Atrial e Flutter Atrial . TSV Mediada por Acessório .. Reconhecimento das Taquiarritmias Ventriculares TV Monomórfica .........rrememeeeeerereeerereererereres TV Polimórfica ....... Torsades de Pointes . Reconhecimento da Bradicardia Sinusal Bradicardia Sinusal ............ Reconhecimento do Bloqueio Atrioventricular (AV) Bloqueio AV de Primeiro Grau .............. Bloqueio de Segundo Grau Tipo | (Mobitz | - Wenckebach) Bloqueio AV de Segundo Grau Tipo Il (Infranodal) (Mobitz Il) . Bloqueio AV de Terceiro Grau e Dissociação AV Desfibrilação .. Parte 1 — Desfibrilação e Segurança . Desfibrilação Manual... Uso do Desfibrilador Manual/Monitor Fixação das 3 Derivações do Monitor .. Segurança e Afastamento do Paciente .............mees Afastamento do Profissional de Saúde e de sua Equipe Nota Final Sobre os Desfibriladores Parte 2 — Lista de Checagem do DEA Vias de Acesso para Medicações Parte 1 — Introdução ....... Prioridades Corretas . Via Intravenosa Via Intra-Óssea Via Endotraqueal ......... Parte 2 — Acesso Intravenoso Uso de Veias Periféricas para Acesso IV Princípios Gerais do Acesso IV. Parte 3 — Acesso Intra-Ósseo . Introdução Agulhas .. Sítios ... Indicações e Administração Complicações ..... Contra-Indicações . Equipamento Necessário Procedimento Seguimento . O 2006 Edição original em inglês: American Heart Association O 2008 Edição em português: American Heart Association 4 Dispositivos para Administrar Oxigênio Suplementar Resumo Oxigênio Suplementar A administração de oxigênio é sempre adequada para pacientes com doença cardíaca aguda ou com comprometimento pulmonar. Vários dispositivos podem fornecer oxigênio suplementar de 21% a 100% (Tabela 1). Esta seção descreve 4 dispositivos para fornecer oxigênio suplementar: * Oxigênio suplementar (cilindro ou unidade de parede) * Cânula nasal * Máscara facial * Máscara de Venturi Sempre que você cuidar de um paciente que esteja recebendo oxigênio suplementar, verifique rapidamente se o sistema de fornecimento de oxigênio utilizado está funcionando corretamente. Tabela 1. Fornecimento de Oxigênio Suplementar: Taxas de Fluxo e Porcen- tagem de Oxigênio Fornecido. [Sep TiiN o ncias de Fluxo O, Fornecido* porca frE Rc] 1 min 21% - 24% 2 Ymin 25% - 28% 3 min 29% - 32% 4 Ymin 33% - 36% 5 I/min 37% - 40% 6 min 41% - 44% Máscara facial simples de : ET 6-10 I/min 35% - 60% Mascara facial com reservatório 6 min 60% de O, (máscara não reinalante) 7 Ymin 70% 8 min 80% 9 min 90% 10-15 /min 95% - 100% Máscara de Venturi 4-8 min 24% - 40% 10-12 /min 40% - 50% *A porcentagem é aproximada O termo “oxigênio suplementar” refere-se a uma unidade de parede ou a um cilindro de oxigênio que se conecta a um dispositivo de fornecimento de oxigênio para o paciente. Quando o paciente está recebendo oxigênio de um desses sistemas, não deixe de checar os seguintes equipamentos: O 2006 Edição original em inglês: American Heart Association O 2008 Edição em português: American Heart Association 7 Cânula Nasal Máscara Facial * Manopla das válvulas para abrir o cilindro, o medidor de pressão e o fluxímetro * Conexão dos tubos de fomecimento de oxigênio ao dispositivo de adminis- tração de oxigênio para o paciente A cânula nasal (Figura 1) é um sistema de administração de oxigênio de baixo fluxo, idealizado para aumentar a concentração de oxigênio no ar am- biente quando o paciente inspira. * Uma cânula nasal fornece até 44% de oxigênio. e Neste sistema de fluxo baixo, o ar inspirado mistura-se com o ar ambien- te. A concentração final de oxigênio inspirado é determinada pela taxa de fluxo de oxigênio através da cânula e pela profundidade de inspiração do paciente (volume corrente). * O aumento de 1 I/min no fluxo de oxigênio (começando com 1 I/min) au- mentará a concentração de oxigênio inspirado em aproximadamente 4%: — 1 /min: 21% a 24% — 2 I/min: 25% a 28% — 3 I/min: 29% a 32% — 4 I/min: 33% a 36% — 5 I/min: 37% a 40% — 6 /min: 41% a 44% Figura 1. Uma cânula nasal usada para fornecimento de oxigênio suplementar em pacientes com respiração espontânea. Uma máscara facial simples fornece um fluxo baixo de oxigênio para a boca eo nariz do paciente. Uma máscara com reinalação parcial consiste de uma máscara facial com uma bolsa reservatória acoplada (Figura 2.) O 2006 Edição original em inglês: American Heart Association O 2008 Edição em português: American Heart Association Figura 2. Uma máscara facial com reservatório de oxigênio usada para o fornecimento de oxigênio suplementar a pacientes com respiração espontânea. Uma máscara facial pode fornecer oxigênio em uma concentração de até 60%, com taxas de fluxo de 6 a 10 I/min (Tabela 1). Uma máscara facial com reservatório de oxigênio (máscara não reinalante) fornece até 90% a 100% de oxigênio, com taxas de fluxo de 9 a 15 I/min. Neste sistema, um fluxo cons- tante de oxigênio entra em um reservatório acoplado. Use uma máscara facial com um reservatório para pacientes que: e Estejam gravemente doentes, estejam conscientes e que tenham uma ven- tilação adequada, mas que tenham necessidade de altas concentrações de oxigênio e Não necessariamente precisem de intubação endotraqueal, caso as inter- venções agudas produzam um efeito clínico rápido (p. ex., pacientes com edema pulmonar agudo, doença pulmonar obstrutiva crônica [DPOC] ou asma grave) * Tenham indicações relativas para intubação endotraqueal, mas mantêm o reflexo de vômito preservado * Tenham indicações relativas para intubação, mas estejam com trismo ou outras barreiras físicas para a intubação imediata Os pacientes acima podem ter uma redução no nível de consciência e estar sob risco de náuseas e vômitos. Uma máscara que se adapte perfeitamente sempre precisará ser rigorosamente monitorizada. Os dispositivos de aspi- ração devem estar disponíveis imediatamente. O 2006 Edição original em inglês: American Heart Association O 2008 Edição em português: American Heart Association 9 * Por essas razões, muitos especialistas recomendam que 2 profissionais de saúde experientes e bem treinados trabalhem juntos durante a ventilação com bolsa-valva-máscara. Um profissional de saúde deve manter a más- cara com 2 mãos, criando uma vedação hermética entre a máscara e a face, enquanto eleva o queixo do paciente. O outro comprime a bolsa lenta e suavemente por 1 segundo por ventilação (Figura 4B). e Esses problemas com vedação e volume não ocorrem quando o dispositi- vo bolsa-valva-máscara é fixado à extremidade de uma via aérea avançada (p. ex., tubo endotraqueal, combitubo, ou ML). Figura 4. A, Técnica do clamp E-C boca-a-máscara para a manutenção da máscara, enquanto eleva a mandíbula. Posicione-se próximo da cabeça do paciente. Circule o polegar e o dedo in- dicador ao redor da parte superior da máscara (formando uma letra “C”) enquanto usa o terceiro, quarto e quinto dedos (formando a letra “E”) para elevar o queixo. B, Uso de bolsa-valva-máscara por 2 profissionais de saúde. Aquele que estiver próximo da cabeça da vitima inclina a cabeça do paciente e veda a máscara contra a face, com o polegar e o indicador de cada mão criando uma letra “C”, para fornecer uma vedação hermética ao redor dos bordos da máscara. Os 3 dedos restantes (formando a letra “E”) levantam a mandíbula da vítima (isso mantém a via aérea aberta). O segundo profissional de saúde comprime a bolsa lentamente (por 1 segundo), até que haja elevação do tórax. Ambos devem observar a elevação do tórax. O 2006 Edição original em inglês: American Heart Association O 2008 Edição em português: American Heart Association 12 Ventilação Quando o paciente tem uma via aérea avançada assegurada durante a RCP, com Via Aérea 2 profissionais de saúde não mais aplicarão ciclos de RCP (isto é, compres- Avançada e sões interrompidas por pausas para ventilação). Compressões Torácicas e As compressões torácicas são aplicadas à frequência de 100 por minuto. * O profissional de saúde que aplica as ventilações realiza 1 ventilação a cada 6 a 8 segundos (8 a 10 por minuto). * Os profissionais de saúde devem revezar funções a cada 2 minutos para evitar a fadiga daquele que realiza as compressões e a deterioração da qualidade e velocidade de aplicação das compressões torácicas. * Minimize as interrupções nas compressões torácicas. e Evite a ventilação excessiva (muitas ventilações ou ventilações com volu- me excessivo). O 2006 Edição original em inglês: American Heart Association O 2008 Edição em português: American Heart Association 13 arte 2 — Manejo da Via Aérea Avançada Acessórios de Vias Aéreas Avançadas: Combitubo Resumo O combitubo (Figura 5) é uma via aérea avançada que é uma alternativa aceitável ao uso de um tubo endotraqueal. O combitubo é um dispositivo de via aérea invasivo, com 2 cuffs de balão infláveis. É inserido sem a visualização das cordas vocais. O tubo tem maior probabilidade de penetrar no esôfago que na traquéia. Quando o tubo realmente penetra no esôfago, ocorre a ventilação através das aberturas laterais adjacentes às cordas vocais e a traquéia. Se o tubo penetra na traquéia, a ventilação ainda pode ocorrer por uma abertura na extremidade do tubo. Os estudos demonstram que profissionais de saúde com todos os níveis de experiência são capazes de inserir o combitubo e de aplicar ventilação comparável àquela da intubação endotraqueal. As vantagens do combitubo estão principalmente relacionadas à facilidade de treinamento. Contudo, somente profissionais de saúde treinados e experientes no uso do combitubo devem colocar o dispositivo, pois pode ocorrer complicações fatais. obturador esofágico, ventilação na traquéia através das aberturas laterais = B tubo endotraqueal; ventilação através da abertura distal se a extremidade proximal estiver inserida na traquéia = cuff faríngeo: insuflado através do cateter = E cuff esotágico/traqueal; insuflado através do cateter = G = marca dos dentes; combitubo inserido às cegas até a marca alcançar o nível dos dentes Figura 5. Combitubo esofagotraqueal. O 2006 Edição original em inglês: American Heart Association O 2008 Edição em português: American Heart Association 14 Acessórios de Vias Aéreas Avançadas: Via Aérea com Máscara Laríngea Resumo A ML (Figura 7) é um dispositivo de via aérea avançado, considerado uma alternativa aceitável para o tubo endotraqueal. A ML é composta de um tubo com uma projeção semelhante a uma máscara, com cuff na extremidade do tubo. Figura 7. Máscara laríngea (ML). Inserção da Os passos para inserção às cegas da ML (Figura 8) são: Máscara Laríngea Passo Ação 1 Preparo do equipamento: Checar a integridade da máscara e do tubo, de acordo com as instruções do fabricante. Lubrificar somente a superfície posterior do cuff, para evitar o bloqueio da abertura da via aérea. 2 Preparo do paciente: Fornecer oxigenação e ventilação, sedar quando indicado e posicionar o paciente. Note que o uso da ML apresenta risco de regurgitação e aspiração em pacientes não responsivos. Você deve ponderar os riscos e os benefi- cios do estabelecimento de uma via aérea, usando este dispositivo específico. 3 Técnica de inserção (Figura 8): * Coloque a ML na faringe e introduza-a às cegas, até sentir resistência. A resistên- cia indica que a extremidade distal do tubo alcançou a hipofaringe. Insufle o cuff da máscara. A insuflação do cuff empurra a máscara contra a aber- tura traqueal, permitindo que o ar flua através do tubo em direção à traquéia. A ventilação através do tubo é feita para a abertura no centro da máscara e a traquéia. Para evitar traumatismos, não use força excessiva em qualquer momento durante a inserção da ML. * Nunca superinsufle o cuff após sua insuflação. A pressão intracuff excessiva pode resultar em mal posicionamento do dispositivo ou causar lesão faringolarín- gea (p. ex., dor de garganta, disfagia ou lesão nervosa). O 2006 Edição original em inglês: American Heart Association O 2008 Edição em português: American Heart Association 17 Passo Ação Insira o abridor de boca, forneça ventilação e continue a monitorizar as condições do paciente e o posicionamento da ML. Um abridor de boca reduz a possibilida- de de obstrução da via aérea e de lesão do tubo. Mantenha o abridor de boca em posição até a remoção da ML. a Figura 8. Inserção da máscara laríngea (ML). O 2006 Edição original em inglês: American Heart Association O 2008 Edição em português: American Heart Association 18 Intubação Endotraqueal Resumo O posicionamento do tubo endotraqueal fornece um manejo da via aérea avançada. O tubo endotraqueal: e Mantém a via aérea patente e Permite fornecer altas concentrações de oxigênio e Facilita o fornecimento de um volume corrente final para manter uma insu- flação adequada do pulmão e Pode proteger a via aérea da aspiração do conteúdo gástrico ou de outras substâncias na boca, faringe ou via aérea superior * Permite uma aspiração eficaz da traquéia * Promove uma via alternativa para a administração das medicações de res- suscitação, quando o acesso intravenoso (IV) ou intra-ósseo (IO) não pode ser obtido. Essas medicações são atropina, vasopressina, epinefrina e lido- caína. Contudo, note que o fornecimento de medicamentos e os efeitos da farmacoterapia após a administração endotraqueal são menos previsíveis que os observados quando os medicamentos são aplicados pela via IVO. O combitubo e a ML são atualmente considerados alternativas aceitáveis ao tubo endotraqueal para o manejo da via aérea avançada. Um mal posicionamento de um tubo endotraqueal pode resultar em compli- cações graves e até mesmo fatais. Por isso, somente profissionais de saú- de experientes e habilitados devem realizar a intubação endotraqueal. Na maioria dos estados (EUA), os atos de prática médica especificam o nível da equipe que pode realizar este procedimento. Por razões clínicas, a intubação deve ser restrita aos profissionais de saúde que preencham os seguintes requisitos: São bem treinados. Realizam intubação frequentemente. Recebem treinamento frequente de reciclagem nessa habilidade. O posicionamento do tubo endotraqueal é incluído no âmbito da prática definido por regulamentação governamental. e e Participam em processos de melhora continuada da qualidade para detec- tar a incidência de complicações e minimizá-las. O posicionamento de um tubo endotraqueal é uma parte importante da ten- tativa de ressuscitação. Contudo, é uma prioridade menos importante que o fornecimento de compressões torácicas contínuas, de alta qualidade e com poucas interrupções, fornecendo desfibrilação quando necessário e estable- cendo a via IVÃO. O 2006 Edição original em inglês: American Heart Association O 2008 Edição em português: American Heart Association 19 Complicações da Colocação do Tubo Endotraqueal * Ciclos de compressão - ventilação: Quando a via aérea avançada estiver assegurada, o profissional de saúde que aplica as compressões torácicas deve realizá-las à frequência de, pelo menos, 100 por minuto, sem pausas para ventilação. O profissional de saúde que realiza as compressões deve trocar de funções a cada 2 minutos. Assim que o paciente chegar ao hospital, deve ser submetido à uma radio- grafia de tórax o quanto antes, para determinar a profundidade de inserção do tubo endotraqueal. Procure detectar o posicionamento incorreto no brôn- quio principal. Nunca espere a radiografia de tórax para checar o mal posicionamento do tubo no esôfago. Você deve detectar a inserção esofágica imediatamente, checando o posicionamento do tubo logo após sua inserção. Confirme o posicionamento adequado por exame físico e usando as técnicas de confir- mação discutidas a seguir (no item Confirmação Clínica e de Dispositivo do Posicionamento do Tubo Endotraqueal). Tome cuidado para evitar o aprisionamento de ar nos pacientes com con- dições associadas a aumento da resistência expiratória, como pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica grave ou asma. O aprisionamento de ar pode resultar em um efeito de pressão expiratória final positiva (PEEP), que pode reduzir significativamente a pressão arterial. Nesses pacientes, use taxas de ventilação mais lentas para permitir uma expiração mais completa. Em casos de hipovolemia, restaure o volume intravascular. Várias complicações podem ocorrer com a intubação endotraqueal. Se o tubo endotraqueal for inserido no esôfago, o paciente não receberá ven- tilação ou oxigenação, a menos que ainda esteja respirando espontaneamen- te. Se você ou sua equipe não for capaz de reconhecer a intubação esofági- ca, o paciente poderá sofrer uma lesão cerebral permanente ou ir a óbito. Seja cauteloso ao remover e reposicionar um tubo endotraqueal colocado incorretamente. Use a ventilação bolsa-valva-máscara e depois reintube, após abordar as prioridades maiores (isto é, compressões torácicas contí- nuas, desfibrilação, se necessário, e o acesso IV). O tubo endotraqueal ajuda a reduzir o risco de insuflação gástrica, mas o processo de inserção requer a interrupção das compressões torácicas e pode produzir complicações adi- cionais. Caso um laringoscópio ou tubo não estejam prontamente disponíveis ou se a tentativa de intubação não foi bem sucedida nos primeiros 30 segundos, vol- te a aplicar a ventilação com bolsa-valva-máscara. Forneça oxigênio a 100% e tente a intubação novamente em 20 a 30 segundos. O 2006 Edição original em inglês: American Heart Association O 2008 Edição em português: American Heart Association 22 Traumatismo com o Tubo e Efeitos Adversos Inserção de Tubo Endotraqueal em Um Brônquio Administração Endotraqueal de Medica- mentos para Ressuscitação A intubação endotraqueal pode causar traumatismo significativo para o pa- ciente, incluindo: * Laceração dos lábios ou língua, por pressão forçada entre a lâmina do laringoscópio e a língua ou bochecha e Dentes lascados Traquéia ou faringe lacerada pela extremidade do estilete ou do tubo endo- traqueal Lesão das cordas vocais Perfuração faringe-esofágica Vômitos e aspiração do conteúdo gástrico nas vias aéreas inferiores Liberação de altos níveis de epinefrina ou norepinefrina, que podem elevar a pressão arterial, provocar taquicardia ou arritmias A inserção do tubo endotraqueal no brônquio principal direito (mais comum) ou no brônquio principal esquerdo é uma complicação frequente. A intubação incorreta ou a intubação não diagnosticada em um brônquio pode resultar em hipoxemia devido à subinsuflação do pulmão não envolvido. Para determinar se o tubo endotraqueal foi inserido em um brônquio, aus- culte os sons respiratórios bilaterais no tórax. Também procure detectar a expansão simétrica de ambos os lados, durante a ventilação. Se você suspeitar que o tubo foi inserido no brônquio principal esquerdo ou direito, faça o seguinte: * Desinsufle o cuff do tubo. e Puxe o tubo para fora 1 a 2 cm. * Confirme o correto posicionamento do tubo. * Cheque novamente os sinais clínicos do paciente, incluindo a expansão torácica, os sons respiratórios e evidências de oxigenação. Você pode solicitar uma radiografia portátil de tórax para checar o posiciona- mento do tubo endotraqueal. Mas, lembre-se, o reconhecimento desta compli- cação é uma responsabilidade clínica. Você pode solicitar uma radiografia após a confirmação clínica para avaliar o correto posicionamento do tubo endotra- queal e a posição do tubo. A administração endotraqueal de medicamentos é feita se o acesso IV ou IO não puder ser estabelecido. As vias IV e IO são as vias preferíveis para a administração de medicamentos. Os profissionais de saúde usam a regra mnemônica NAVEL para lembrar-se de naloxona, atropina, vasopressina, epi- nefrina e lidocaína, que são os medicamentos que podem ser administrados por tubo endotraqueal. Use a via de administração endotraqueal somente se você não puder obter um acesso IV/IO. Além disso, você deve usar uma dose aproximadamente 2 a 2,5 vezes maior que a dose para a administração IVÃO. Misture a dose do medicamento com 5 a 10 ml de solução salina normal ou com água destilada. (Nota: A absorção de epinefrina e de lidocaína é maior quando esses medicamentos são diluídos com água destilada, mas a água pode causar mais efeitos adversos sobre a PaO,.) O 2006 Edição original em inglês: American Heart Association O 2008 Edição em português: American Heart Association 23 Como mencionamos acima, as doses de medicações para uso endotra- queal devem ser consideravelmente mais elevadas que as doses IV — cerca de 2 a 2,5 vezes a dose IV. Por exemplo, a dose de epinefrina recomenda- da para administração via endotraqueal é de pelo menos 2 a 2,5 mg. Depois de administar a medicação através do tubo endotraqueal, realize 1 a 2 ventilações adequadas para facilitar a deposição do fármaco nas vias aéreas. Quando quantidades iguais de um mesmo medicamento são administra- das pelas vias IV e endotraqueal, a concentração sérica dos medicamentos administrados via endotraqueal é muito mais baixa que a dos medicamen- tos administrados por via IV. Confirmação Confirme o posicionamento do tubo imediatamente, avaliando a primeira ven- do Posiciona- | tilação aplicada com bolsa-valva-máscara. Esta avaliação não deve requerer mento do Tubo a interrupção das compressões torácicas. Nenhuma técnica de confirmação Endotraqueal: única, incluindo sinais clínicos ou a presença de vapor de água no tubo ou no Exame Físico dispositivo, é completamente confiável, principalmente quando houver uma parada cardíaca. Por isso, a AHA recomenda fazer uma avaliação clínica e no dispositivo para confirmar o correto posicionamento do tubo. O ideal é utilizar um dispositivo de detecção de CO,, para permitir detectar o CO, expirado. Quando a bolsa é comprimida, procure auscultar sobre o epigástrio e obser- var a movimentação da parede torácica. Se você escutar um borbulhamento gástrico e não observar expansão da parede torácica, a intubação foi feita no esôfago. Pare de aplicar as ventilações. Remova o tubo endotraqueal imedia- tamente. E, então: Reinicie imediatamente as compressões torácicas, caso a RCP esteja sen- do realizada. Reinicie a ventilação com bolsa-valva-máscara ou considere a possibilida- de de usar uma via aérea avançada alternativa. Somente tente a intubação novamente após ter reoxigenado o paciente (aproximadamente 30 segundos de ventilações com bolsa-valva-máscara, usando oxigênio a 100%). Se a parede torácica se elevar adequadamente e o borbulhamento gás- trico não for ouvido após a intubação, proceda à ausculta dos campos pulmonares com uma ausculta em 5 pontos: sobre o estômago, os campos pulmonares anteriores esquerdo e direito e os campos pulmonares médio axilares esquerdo e direito. Documente a localização dos sons respirató- rios no prontuário médico do paciente. Caso você tenha qualquer dúvida, suspenda a aplicação de ventilações pelo tubo. Se ainda houver dúvidas sobre o correto posicionamento do tubo, use o laringoscópio para observar se o tubo está passando através das cordas vocais. Caso o tubo pareça estar em posição, confirme novamente a marca do tubo nos dentes anteriores (notada previamente, após inserir o tubo 1 a 2 cm depois das cordas vocais). Fixe o tubo com um dispositivo comercial apropriado ou com fita adesiva. Depois de fixar o tubo, introduza um abridor de boca, caso o dispositivo comercial usado para segurar o tubo em posição não impeça o paciente de morder e ocluir a via aérea. O 2006 Edição original em inglês: American Heart Association O 2008 Edição em português: American Heart Association 24 Monitores Quantitativos de Co, Expirado Detectores Esofágicos CO, detectado, mas o tubo está no esôfago. O tubo está situado no esôfago, contudo, detectou-se CO,, levando à uma intubação esofágica prolongada. Essas leituras positivas já foram relatadas em animais experimentais que haviam ingerido grandes quantidades de líquidos carbonatados antes da pa- rada. Isso resulta em liberação de CO, do estômago em direção ao esôfago durante a RCP. Para evitar esse problema, os fabricantes sugerem avaliar as leituras do detector de CO, após fornecer cerca de 5 a 6 ventilações. O monitor quantitativo de CO, expirado é um dispositivo de confirmação manual. Este dispositivo é um capnômetro. Ele fornece uma leitura quanti- tativa única da concentração de CO, em um determinado ponto no tempo. O capnógrafo fornece uma amostra contínua do nível de CO,, à medida que esse gás varia em todo o ciclo da ventilação. Esses monitores podem confirmar o posicionamento correto do tubo endo- traqueal em segundos após uma tentativa de intubação. Eles também podem detectar a deterioração do paciente associada ao declínio das condições clínicas ou ao deslocamento do tubo endotraqueal. O deslocamento é um evento adverso perigosamento comum durante o transporte externo de um paciente. Os detectores esofágicos (Figura 11) aplicam uma força de aspiração à extremidade inserida do tubo endotraqueal. A força de aspiração é criada quando você puxa o êmbolo de uma seringa calibrosa (60 a 100 ml) para trás ou comprime completamente um bulbo de aspiração flexível. Uma vez com- primido, o bulbo é fixado com firmeza à extremidade do tubo que sai da boca e depois liberado. Se a ponta do tubo estiver situada no esôfago, a aspiração puxará a mucosa esofágica contra a ponta do tubo, impedindo a movimen- tação do êmbolo ou a reexpansão do bulbo de aspiração. Nesse caso, não haverá expansão ou haverá uma reexpansão muito lenta. O 2006 Edição original em inglês: American Heart Association O 2008 Edição em português: American Heart Association 27 Figura 11. Detector esofágico: técnica do bulbo de aspiração. Segure o tubo em posição, até confirmar que ele está na posição correta e depois fixe-o. Diferentemente do detector de CO, expirado, o detector esofágico não de- pende do fluxo de sangue. Contudo, embora o dispositivo geralmente seja sensível para detectar o posicionamento do tubo endotraqueal no esôfago, ele não é específico para o posicionamento do tubo endotraqueal na tra- quéia. Além disso, ele pode levar a resultados enganosos em pacientes com obesidade mórbida, gravidez em estágio final ou com estado de mal asmáti- co. Não existem evidências de que o detector esofágico seja um dispositivo preciso para a monitorização contínua do posicionamento do tubo endotra- queal. Por essas razões, o detector esofágico deve ser considerado um dos vários métodos para confirmação do posicionamento do tubo endotraqueal. Os resultados sugerem que o tubo não está no esôfago, quando ele efeti- vamente está no esôfago. Existem várias maneiras pelas quais o detector esofágico pode sugerir que o tubo esté na traquéia (aspiração não mantida no bulbo), quando o tubo realmente está no esôfago. O detector esofágico indica que o tubo está na traquéia por rápida reexpansão do bulbo de aspi- ração. Mas as ventilações ou a RCP prévias com bolsa-valva-máscara, po- dem preencher o estômago ou o esôfago com ar, fazendo com que o bulbo se expanda novamente ou o êmbolo seja puxado. O profissional de saúde desavisado, pensando que o tubo está na traquéia, pode deixá-lo no esôfa- go, cometendo um erro potencialmente fatal. Consulte a Tabela 2 para uma comparação do desempenho qualitativo de detector esofágico e do dispositivo de CO, expirado, em termos de respostas corretas e das causas mais comuns dos resultados enganosos. O 2006 Edição original em inglês: American Heart Association O 2008 Edição em português: American Heart Association 28 Causas de Resultados Enganosos pelos Detectores de Co, Expirado e Esofágicos A Tabela 2 enumera as possíveis causas de resultados enganosos usando detectores de CO, expirado e detectores esofágicos para confirmar o correto posicionamento do tubo endotraqueal. As colunas (verticais) indicam a leitura e a localização real do tubo endotraqueal. As linhas (horizontais) indicam os resultados esperados usando (A) um detector de CO, expirado colorimétri- co ou (B) um detector esofágico do tipo bulbo. Com ambos os dispositivos, considere que o profissional de saúde fez um esforço de intubação conscien- cioso e que o tubo endotraqueal esteja na traquéia. Tabela 2. Motivos para Resultados Enganosos Usando o Detector de CO, Expirado e um Detector Esofágico. A. Detector de CO, Expirado Colorimétrico Leitura Localização Real do Tubo Endotraqueal: Traquéia Localização Real do Tubo Endotraqueal: Esôfago (ou Hipofaringe) Detecção de Dióxido de Carbono Alteração da cor (ou conforme especificado pelo fabricante) (positivo = CO, Tubo endotraqueal na traquéia Continuar a aplicar ventilações. Razões para a aparente de- tecção de CO,, apesar do tubo estar localizado no esôfago Causas: Distensão gástrica, ingestão recente de bebidas carbonatadas, fontes não pulmo- Ausência de alteração da cor (ou conforme especificado pelo fabricante) (negativo = ausência de CO,) CO, com o tubo situado na traquéia Causas: Estado de fluxo sangúíneo baixo ou ausente (p. ex., parada cardíaca); qualquer parada cardíaca com RCP ausente, prolongada ou de má qualidade. Conseqgiiências: Leva à re- moção desnecessária de um tubo endotraqueal colocado adequadamente. As tentativas de reintubação aumentam as chances de outras conseguên- cias adversas. presente) nares de CO, Conseqgiiências: Intubação esofágica não reconhecida pode levar à morte por iatrogenia Co, Não Detectado Ausência de detecção de Ausência de detecção de CO, eo tubo não está situado na traquéia (isto é, tubo situado no esôfago) Causas: Os profissionais de saú- de colocaram o TET no esôfago/ hipofaringe. Ocorreu um evento adverso potencialmente fatal. Conseqgiiências: O profissio- nal de saúde reconhece que o tubo endotraqueal não está na traquéia; é adequadamente e rapidamente identificado; o tubo é removido imediatamente; o paciente é reintubado. O 2006 Edição original em inglês: American Heart Association O 2008 Edição em português: American Heart Association 29 Parte 1— Reconhecimento dos Principais Ritmos de Parada ao ECG Aspectos A Figura 12 mostra a anatomia do sistema de condução cardíaca e sua Básicos relação com o ciclo cardíaco ao ECG. Feixe de Bachmann Nó sinusal — Vias internodais Ramo esquerdo Nó Av Divisão posterior Feixe de His Divisão anterior Fibras de Purkinje Ramo direito Período refratário relativo 1 1 Período ie] A [4 refratário —l absoluto R , 1 1 1 1 z 7 1 ' Repolarização s ventricular + ---—+ ---- Intervalo QT - pl Despolarização ntric Figura 12. Anatomia do sistema de condução cardíaca: relação com o ciclo cardíaco ao ECG. A, Coração: anatomia do sistema de condução. B, Relação do ciclo cardíaco com anatomia do sistema de condução. O 2006 Edição original em inglês: American Heart Association O 2008 Edição em português: American Heart Association 32 Ritmos de Parada Cardíaca Os ritmos ao ECG para pacientes que estão em parada cardíaca são: * Fibrilação ventricular (FV)/taquicardia ventricular (TV) sem pulso * Atividade elétrica sem pulso (AESP) * Assistolia Esses ritmos ao ECG estão ilustrados abaixo: Fibrilação Ventricular (Figura 13) Fisiopatologia * Os ventrículos consistem de áreas de miocárdio normal, alternando com áreas de miocár- dio isquêmico, lesado ou infartado, levando a um padrão assíncrono caótico de despola- rização e de repolarização ventricular. Sem uma despolarização ventricular organizada, os ventrículos não podem contrair-se como uma unidade e não produzem um débito cardía- co. O coração irá “tremular” e não bombeia sangue. Frequência/Complexo QRS: incapaz de determinar; não existem ondas P ou complexos QRS ou T reconhecíveis. As ondulações basais ocorrem entre 150 e 500 por minuto. Ritmo: indeterminado, padrão de deflexões agudas superiores (picos) e inferiores (depres- sões) Amplitude: medida entre o pico até a depressão; frequentemente usada subjetivamente para descrever a FV como fina (pico até depressão 2 a < 5 mm), média ou moderada (5 a < 10 mm), grave (10 a <15 mm), ou muito grave (> 15 mm) Manifestações * O pulso desaparece com o início da FV (o pulso pode desaparecer antes do início da FV Clínicas se um precursor comum para FV, TV rápida, desenvolver-se antes para FV) Colapso, falta de resposta * Respiração agônica * Início da morte irreversível Etiologias * Síndromes coronarianas agudas levam à formação de áreas isquêmicas do miocárdio Comuns * TV estável para instável, não tratada * Complexos ventriculares prematuros (CVPs) com fenômeno de R sobre T Drogas múltiplas, anormalidades dos eletrólitos ou do equilíbrio ácido-base que prolongam o período refratário relativo Prolongamento QT primário ou secundário Eletrocução, hipóxia, muitas outras O 2006 Edição original em inglês: American Heart Association O 2008 Edição em português: American Heart Association Figura 13. A, Fibrilação ventricular grave. Note os formatos de onda de alta amplitude, que variam em tamanho, formato e ritmo, representando uma atividade elétrica ventricular caótica. Os critérios ao ECG para FV são os seguintes: (1) Complexos QRS: complexos QRS de aparência normal não são reconhecíveis; um padrão regular “negativo — positivo — negativo” (Q-R-S) não pode ser observado. (2) Frequência: incontável; as deflexões elétricas são muito rápidas e muito desorganizadas para serem contadas. (3) Ritmo: nenhum padrão regular de ritmo pode ser discernido; os formatos de onda elétrica variam em tamanho e formato; o padrão é completamente desorganizado. B, Fibrilação ventricular fina. Em comparação com a Figura 13A, a amplitude da atividade elé- trica é muito reduzida. Note a ausência completa de complexos QRS. Em termos de eletrofisi logia, prognóstico e da resposta clínica provável para uma tentativa de desfibrilação, agentes adrenérgicos ou antiarrítmicos e esse padrão de ritmo pode ser difícil de distinguir da assistolia. ção pelo AESP Fisiopatologia * Os impulsos de condução cardíaca ocorrem em um padrão organizado, mas não pro- duzem contração miocárdica (esta condição era anteriormente denominada dissociação eletromecânica); ou enchimento ventricular suficiente durante a diástole; ou contrações não eficazes Critérios de * Oritmo apresenta atividade elétrica organizada (não FV/TV sem pulso) Geralmente não tão organizada quanto o ritmo sinusal normal * Pode ser estreito (QRS < 0,10 mseg) ou largo (QRS > 0,12 mseg); rápido (> 100 por minu- to) ou lento (< 60 por minuto) * Pode ser estreito (etiologia não cardíaca) ou largo (frequentemente etiologia cardíaca) e pode ser lento (etiologia cardíaca) ou rápido (frequentemente de etiologia não cardíaca) Manifestações Clínicas * Colapso, paciente não responsivo * Respiração agônica ou apnéia Ausência de pulso detectável à palpação (pressão arterial sistólica muito baixa pode ainda estar presente nesses casos, denominados pseudo-AESP) O 2006 Edição original em inglês: American Heart Association O 2008 Edição em português: American Heart Association Fibrilação Atrial (Figura 16) e Flutter Atrial (Figura 17) Fisiopatologia * Impulsos atriais mais rápidos que os impulsos sinoatriais (nó SA) * Fibrilação atrial: os impulsos assumem múltiplas vias, caóticas e aleatórias, através do átrio * Flutter atrial: os impulsos assumem um curso circular ao redor dos átrios, criando ondas de flutter Fibrilação Atrial Flutter Atrial Critérios de Defi- nição e Caracte- rísticas ao ECG (Diferenciação entre a fibrilação atrial e o flutter atrial; todas as demais carac- terísticas são as mesmas) Características da Fibrilação “Ritmo irregular- mente irregular — com variação tanto no intervalo quanto na ampli- tude onda R para onda R - é fibri- lação atrial”. Essa condição geral- mente é variável. Também pode ser observada na taquicardia atrial multifocal (MAT). Características do Flutter Atrial: As ondas de flutter no padrão clássi- co de “dentes de serra” Fregiiência | Resposta ventricular de variação | * Frequência atrial 220 a 350 por ampla à frequência atrial minuto * Pode ser normal ou lenta, se a A resposta ventricular é uma função condução do nó AV for anormal do bloqueio do nó AV ou da con- (p. ex., “síndrome do seio doen- dução dos impulsos atriais te”) * Resposta ventricular raramente >150 a 180 batimentos devido aos limites de condução do nó AV Ritmo * Irregular (“irregularmente irregular | e Regular (diferentemente da fibri- clássico”) lação atrial) * Ritmo ventricular frequentemente regular * Uma relação determinada com o ritmo atrial, p. ex., 2 para 1 ou 4 para 1 Ondas P * Somente ondas fibrilatórias atriais | * Ausência de ondas P verdadeiras caóticas * As ondas de flutter no padrão “em * Cria um valor basal variável dentes de serra” são clássicas Intervalo PR | * Não pode ser mensurado Complexo * Continua entre < 0,10 e 0,12 segundos, a menos que o complexo QRS aRS seja distorcido pela fibrilação, ou pelas ondas de flutter, ou por defeitos de condução para os ventrículos Manifestações Clínicas Os sinais e os sintomas são uma função da frequência da resposta ventricular nas ondas de fibrilação atrial; “a fibrilação atrial com resposta ventricular rápida” pode ser caracteri- zada por dispnéia aos esforços (DAE), respiração curta (RC) e, algumas vezes, por edema pulmonar agudo * Perda do “kick atrial” pode reduzir o débito cardíaco e a perfusão coronária * Oritmo irregular frequentemente é percebido como “palpitações” * Pode ser assintomático O 2006 Edição original em inglês: American Heart Association O 2008 Edição em português: American Heart Association 37 Etiologias * As síndromes coronarianas agudas, a doença arterial coronária e a insuficiência cardíaca Comuns congestiva Doença na válvula mitral ou tricúspide Hipóxia, embolia pulmonar aguda Induzido por drogas: digoxina ou quinidina, B agonistas, teofilina Hipertensão arterial Hipertireoidismo Figura 16. Fibrilação atrial. Figura 17. Flutter atrial. O 2006 Edição original em inglês: American Heart Association O 2008 Edição em português: American Heart Association 38 reentrante AV. TSV Mediada por Acessório (Figura 18); Pode incluir taquicardia reentrante do nó AV ou taquicardia Fisiopatologia Fenômeno de reentrada: os impulsos sofrem reciclagem repetidamente no nó AV, pois um circuito de ritmo anormal permite que uma onda de despolarização trafegue em um círculo. Geralmente, a despolarização trafega no sentido anterógrado (em direção anterior), através de uma via anormal e depois circula de volta de modo retrógrado, através de um tecido de condução “normal” Critérios de Defi- ição e Caracte- cas ao ECG ri Características: Taquicardia regular com complexo estreito, sem ondas P e início ou cessação súbita Nota: Para me- recer o diagnós- tico de TSV com reentrada, alguns especialistas requerem a cap- tura de um início abrupto ou de uma cessação abrupta na tira de exame do monitor Freqiiência: excede o limite superior da taquicardia sinusal de repouso ( > 120 a 130 por minuto), raramente < 150 por minuto, frequentemente até 250 por minuto Ritmo: regular Ondas P: raramente observadas, devido à frequência que faz com que as ondas P fiquem “escondidas” nas ondas P precedentes, tornando difícil detectá-las devido à sua origem na porção baixa do átrio Complexo QRS: normal, estreito (geralmente < 0,10 segundos) Manifestações Palpitações sentidas pelo paciente no início; torna-se ansioso e incomodado Clínicas * Baixa tolerância aos exercícios físicos, com fregiências muito altas * Sintomas de taquicardia instável podem ocorrer Etiologias * Via de condução acessória em muitos pacientes com TSV Comuns * Para pacientes com as demais características saudáveis, muitos fatores podem provocar a TSV com reentrada: cafeína, hipóxia, cigarros, estresse, ansiedade, privação de sono, medicações em grande número Freqiiência da TSV aumentada, em pacientes não saudáveis, com doença arterial coroná- ria, doença pulmonar obstrutiva crônica e insuficiência cardíaca congestiva Figura 18. Ritmo sinusal com uma taquicardia supraventricular com reentrada (TSV). O 2006 Edição original em inglês: American Heart Association O 2008 Edição em português: American Heart Association 39 Torsades de Pointes (Um Subtipo Único de TV Polimórfica) (Figura 21) Fisiopatologia Fisiopatologia específica das torsades clássicas: * Ointervalo QT é anormalmente longo (ECG basal) (consulte a tabela de Intervalo QT Máxi- mo no Livro de ACE) Aumenta o período refratário relativo (“período vulnerável”) do ciclo cardíaco. Este au- mento eleva a probabilidade de ocorrência de um foco irritável (CVP) na onda T (período vulnerável ou fenômeno R sobre T) * Ofenômeno R-sobre-T frequentemente induz a TV Critérios de Defi- nição pelo ECG Características: Os complexos QRS apresentam um padrão “fuso nó” no qual a amplitude da TV aumenta e depois reduz em um padrão regu- lar, (criando um “fuso”). A deflexão no início de um fuso (p. ex., nega- tiva) será seguida de complexos de polaridade oposta (p. ex., positiva) ou por deflexão no início do fuso seguinte (criando o “nó. Freqiiência atrial: não pode ser determinada Freqiiência ventricular: 150 a 250 complexos/min Ritmo: somente ritmo ventricular irregular Intervalo PR: inexistente Ondas P: inexistentes Complexos QRS: apresentam um padrão clássico em fuso-nó (ver “Características” no quadro da esquerda) Manifestações * Tendência para deterioração súbita para FV ou TV sem pulso Clínicas * Sintomas de débito cardíaco reduzido são típicos (posição ortostática, hipotensão arterial, síncope, sinais de perfusão inadequada etc.) * Torsades “estáveis”; as torsades sustentadas são incomuns * Tratado com choques não sincronizados de alta energia (desfibrilação) Etiologias Mais comumente ocorrem em pacientes com intervalo QT prolongado, devido a muitas Comuns causas: * Induzido por drogas: antidepressivos tricíclicos, procainamida, sotalol, amiodarona, ibutilida, dofetilida, alguns antipsicóticos, digoxina, alguns anti-histamínicos de duração prolongada * Eletrólitos e alterações metabólicas (hipomagnesemia é o protótipo) * Formas hereditárias da síndrome QT longa Eventos isquêmicos agudos (ver Fisiopatologia) O 2006 Edição original em inglês: American Heart Association O 2008 Edição em português: American Heart Association 42 Figura 21. Torsades de pointes: um tipo único de TV polimórfica. A, Início de um “fuso”. Note a deflexão ne- gativa inicial e a amplitude crescente do complexo QRS. B, Final de um fuso e início de um nó. C, Final de um nó e início do próximo fuso. Note a deflexão inicial positiva e o “afilamento” da amplitude do complexo QRS. O 2006 Edição original em inglês: American Heart Association O 2008 Edição em português: American Heart Association 43 Reconhecimento da Bradicardia Sinusal Bradicardia Sinusal (Figura 22) Fisiopatologia * Os impulsos se originam no nó SA em uma frequência lenta Pode ser fisiológico Pode ser um sinal físico, como uma taquicardia sinusal Critérios de Defi- nição pelo ECG Características: Ondas P regu- lares, seguidas de complexos QRS regulares, à frequência de <60 por minuto Nota: Frequente- mente, um sinal físico mais que um ritmo anormal Freqiiência: < 60 por minuto Ritmo: sinusal regular Intervalo PR: regular, < 0,20 segundos Ondas P: de tamanho e formato normal; cada onda P é seguida de um complexo QRS, cada complexo QRS é precedido de uma onda P Complexo QRS: estreito; < 0,10 segundos, na ausência de defeito de condução intraven- tricular Manifestações * Geralmente assintomática em repouso Clínicas * Com aumento da atividade e disfunção do nó sinusal, uma frequência lenta persistente leva a sintomas de fadiga fácil, falta de ar, tontura e sensação de cabeça vazia, síncope e hipotensão Etiologias * Pode ser normal, para pessoas com bom condicionamento físico Comuns * Eventos vasovagais, como vômitos, manobra de Valsalva, estímulos retais, pressão inad- vertida sobre o seio carotídeo (“sincope do barbeador”) Síndromes coronarianas agudas que afetam a circulação para o nó SA (artéria coronária direita); mais frequentemente IAM inferior Efeitos farmacológicos adversos, por exemplo, -bloqueadores ou bloqueadores dos canais de cálcio, digoxina, quinidina Figura 22. Bradicardia sinusal. O 2006 Edição original em inglês: American Heart Association O 2008 Edição em português: American Heart Association Bloqueio AV de Segundo Grau Tipo Il (Infranodal) (Mobitz II) (Figura 25) Fisiopatologia * Osítio de bloqueio é mais frequentemente abaixo do nó AV (infranodal), no feixe de His (pouco frequente) ou em ramos correlatos * A condução do impulso através do nó é normal, assim, não há um bloqueio de primeiro grau ou prolongamento do intervalo PR prévio Critérios de Defi- nição pelo ECG * Fregiiência atrial: geralmente 60 a 100 por minuto * Fregiiência ventricular: por definição (devido aos impulsos bloqueados), mais lenta que a frequência atrial * Ritmo: atrial = regular, ventricular = irregular (devido aos impulsos bloqueados) * Intervalo PR: constante e fixo; sem prolongamento progressivo, como ocorre com o blo- queio de segundo grau Tipo | de Mobitz — uma característica distintiva * Ondas P: típicas quanto ao tamanho e ao formato; por definição, algumas ondas P não serão seguidas de um complexo QRS * Complexo QRS: estreito ( < 0,10 segundos), implica na presença de um bloqueio alto relativo para o nó AV; largo (> 0,12 segundos) implica na presença de um bloqueio baixo relativo para o nó AV Manifestações Devido à bradicardia: as à * Sintomas: dor torácica, falta de ar, redução do nível de consciência Frequência * Sinais: hipotensão, choque, congestão pulmonar, ICC, IAM Etiologias * Síndrome coronariana aguda, que envolve ramos da artéria coronária esquerda Comuns Figura 25. A, Tipo Il (bloqueio alto): intervalos PR — QRS regulares até a ocorrência da falha de 2 batimentos; complexos QRS normais limítrofes indicam bloqueio nodal alto ou bloqueio nodal. B, Tipo Il (bloqueio baixo): intervalos PR — QRS irregulares até a falha dos batimentos; complexos QRS largos indicam bloqueio infranodal. O 2006 Edição original em inglês: American Heart Association O 2008 Edição em português: American Heart Association 47 Bloqueio AV de Terceiro Grau e Dissociação AV (Figura 26) Fisiopatologia Nó Av: Dissociação AV é uma classe definidora; o bloqueio AV de terceiro grau ou completo é um tipo de dissociação AV. Por convenção (desatualizada), se a despolarização de escape ventricular for mais rápida que a frequência atrial, há dissociação AV: se a fregiência ventricular for mais lenta que a frequência atrial, há um bloqueio AV de terceiro grau. * Lesão ou dano para o sistema de condução cardíaco, não havendo passagem de impulso (bloqueio completo) entre o átrio e os ventrículos (nem anterógrado, nem retrógrado) * Este bloqueio completo pode ocorrer em várias áreas anatômicas diferentes: — nó AV (bloqueio “nodal alto”, “supra”- ou “juncional”) — Feixe de His — Ramos do feixe (bloqueio “nodal baixo” ou “infranodal”) Critérios de Defi- nição pelo ECG Característi- cas: Bloqueio de terceiro grau (ver Fisiopatolo- gia) causa uma despolarização independente dos ventrículos e dos átrios, sem uma re- lação entre os dois (dissociação AV) Frequência Atrial: geralmente 60 a 100 por minuto; os impulsos são completamente inde- pendentes (“dissociados”) de uma taxa ventricular mais lenta Freqiiência ventricular: depende da taxa de batimentos de escape ventricular que surgir: — Frequência de escape ventricular mais lenta que a frequência atrial = bloqueio AV de terceiro grau (frequência = 20 a 40 por minuto) — Freqiência de escape ventricular mais rápida que a frequência atrial = dissociação AV (frequência = 40 a 55 por minuto) Ritmo: tanto o ritmo atrial quanto o ritmo ventricular são regulares, mas independentes (“dissociados”) Intervalo PR: por definição, não existe uma relação entre a onda P e a onda R * Ondas P: icas quanto ao tamanho e formato Complexo QRS: estreito (< 0,10 segundos) implica na presença de um bloqueio alto relati- vo ao nó AV; largo (> 0,12 segundos) implica na presença de um bloqueio baixo relativo ao nó AV Manifestações Devido à bradicardia: Clínicas - n ani A ' Hânci a * Sintomas: dor torácica, falta de ar, redução do nível de consciência Relacionadas à imaies hi A a. Ari. * Sinais: hipotensão, choque, congestão pulmonar, ICC, IAM Frequência Etiologias * Síndrome coronariana aguda, que envolve ramos da artéria coronária esquerda. Comuns Em particular, envolve a artéria descendente anterior esquerda (DAE) e os ramos para o septo interventricular (ramos de irrigação do feixe) O 2006 Edição original em inglês: American Heart Association O 2008 Edição em português: American Heart Association 48 Figura 26. Bloqueio AV de terceiro grau: ondas P regulares de 50 a 55 por minuto; “batimentos de escape” ventricular regular em 35 a 40 por minuto; sem relação entre as ondas P e os batimentos de escape. O 2006 Edição original em inglês: American Heart Association O 2008 Edição em português: American Heart Association 49 Fixe... Onde... A DERIVAÇÃO BRANCA para a Lado direito do tórax, imediatamente abaixo da DIREITA clavícula direita A DERIVAÇÃO VERMELHA para as Linha média da axila esquerda, abaixo do ponto espe- COSTELAS rado de impulso máximo do coração (ictus cordis) A DERIVAÇÃO QUE SOBROU para o Lado esquerdo do torso, imediatamente abaixo da OMBRO ESQUERDO extremidade distal da clavícula esquerda Segurança e Afastamento do Paciente Afastamento do Profissional de Saúde e de Sua Equipe Para garantir a segurança durante a desfibrilação manual ou automática, a pes- soa que opera o desfibrilador deve sempre anunciar que um choque está prestes a ser aplicado e realizar uma inspeção visual para assegurar-se de que ninguém tenha contato com o paciente. O operador é responsável pelo “afastamento” dos profissionais de saúde do paciente antes da aplicação de cada choque. Sempre que você utilizar um desfibrilador, faça com firmeza “um aviso de afastamento por causa de desfibrilação” antes de aplicar cada choque. O objetivo deste aviso é assegurar que ninguém terá qualquer tipo de contato com o paciente e que não haverá fluxo de oxigênio passando pelo tórax do paciente ou no ar ambiente, pelas pás adesivas. Você deve fazer esse aviso rapidamente, para minimizar o tempo desde a última compressão até a aplicação do choque. Por exemplo: * “Vou aplicar o choque em 3 segundos. Um, eu estou afastado” (Certifique- se de que você não tenha contato com o paciente, a maca ou com outros equipamentos.) * “Dois, você está afastado”. (Certifique-se de que ninguém tenha contato com o paciente. “Ninguém” inclui os profissionais de saúde que realizam as compressões torácicas, os que aplicam os cateteres de acesso IV e os que fazem a ventilação e a manutenção da via aérea.) Certifique-se de que todos da equipe se afastem do paciente, removam suas mãos do paciente e não tenham contato com qualquer dispositivo ou objeto que esteja em contato com o paciente. Qualquer pessoa que tenha contato indireto com o paciente, como um membro da equipe que está segurando a bolsa de ventilação fixada a um tubo endotraqueal, também deve afastar-se e não ter contato com o paciente. A pessoa responsável por dar suporte à via aérea e pela aplicação de ventilação deve assegurar-se de que o oxigênio não está fluindo ao redor das pás adesivas (ou pás convencionais) ou sobre o tórax do paciente. * “Três, todos estão afastados”. (Faça uma verificação visual, para certificar- se de que ninguém tenha contato com o paciente ou com a maca.) O 2006 Edição original em inglês: American Heart Association O 2008 Edição em português: American Heart Association 52 Você não precisa usar essas palavras exatamente. Mas é imperativo que você avise os outros membros de que está prestes a aplicar um choque e que todos devem ficar afastados. Nota Final Os DEAs mais modernos e os desfibriladores manuais usam ondas bifásicas. Sobre os Separe um tempo para aprender a operar o desfibrilador usado em seu am- Desfibriladores biente de trabalho e conhecer as regulagens de energia. Lembre-se, a pronta desfibrilação aumenta a chance de sobrevivência do paciente. Esse princípio é verdadeiro, independentemente do tipo de desfibrilador ou de onda utilizado. O 2006 Edição original em inglês: American Heart Association O 2008 Edição em português: American Heart Association 53 Lista de Checagem do DEA Pronto para Uso Lista de Checagem Diária/Semanal Data — Período de Cobertura até Nome/ldentificação da Organização Fabricante/Modelo Nº Número de Série No início de cada turno ou em um momento determinado, inspecione o dispositivo usando esta lista de checagem. Anote quaisquer inconsistências, problemas e ações corretivas que sejam realizadas. Caso o dispositivo não esteja pronto para uso ou esteja fora de serviço, escreva FDS na linha “dia do mês” e anote os problemas no local especifi- cado para escrever a ação corretiva. 1. Unidade de desfibrilador a. Limpo, sem respingos, desobstruído b. Estojo intacto 2. Cabos de desfibrilação e conectores a. Inspecione para verificar a presença de rachaduras, fios partidos ou danos b. Os conectores se adaptam com segurança 3. Suprimentos disponíveis a. Dois conjuntos de pás descartáveis de desfibrilador dentro do prazo de validade e em embalagens seladas b. Equipamento de proteção individual — luvas, dispositivo de barreira (ou equivalente) c. Lâmina de barbear e tesouras d. Toalha de mão e. Dispositivo sobressalente de documentação de eventos” f. Fita de ritmo” g. Eletrodos para monitorização do ECG* h. Módulo/chave SAV (ou equivalente)" 4. Fornecimento de energia elétrica a. Verifique se a(s) bateria(s) totalmente carregada(s) estão em posição b. Verifique se há baterias carregadas sobressalentes disponíveis" c. Troque as baterias conforme as especificações do fabricante” d. Verificar se a eletricidade tipo corrente alternada (AC) está ligada” 5. Indicadores e tela mostradora a. Mostrador LIGADO e autoteste OK* b. Mostrador do monitor ECG funcionando” c. Ausência de mensagem de erro/indicação de erro ou de necessidade de reparação” d. Tempo correto no mostrador/dispositivo; sincronizado com centro médico regulador 6. Fita de ritmo e dispositivo de documentação do evento a. O dispositivo de documentação do evento em posição e funcionando* b. Fita de ritmo adequada para o ECG* c. Gravador de ECG funcionando” 7. Ciclo de carga/apresentação para desfibrilação a. Teste segundo o procedimento recomendado pelo fabricante b. Identifica um ritmo chocável* c. Carrega a níveis adequados de energia” d. Descarga aceitável detectada” 8. O DEA retornou pronto para uso no paciente “Aplicável somente se o dispositivo tiver essa capacidade ou característica ou se requisitado pelas autoridades médicas. Registro da Ação Corretiva Dia do Mês/ Assinatura/Unidade Nº 1. Exemplo de registro: 5. John Jones (assinatura) / Dispositivo 2 checado dispositivo 2 verificado no dia 5 desse mês e encontra-se pronto para uso O 2006 Edição original em inglês: American Heart Association O 2008 Edição em português: American Heart Association Qualquer medicamento ou fluido que possa ser administrado por via IV, tam- bém pode ser administrado por via IO. A via IO é preferível à endotraqueal. A canulação IO fornece acesso para um plexo venoso não colapsável na medula óssea. Esta rede vascular fornece uma via rápida, segura e con- fiável para a administração de medicamentos cristalóides, colóides e sangue durante a tentativa de ressuscitação. Frequentemente, é possível alcançar o acesso IO em 30 a 60 segundos. A técnica usa uma agulha rígida, preferi- velmente uma agulha para medula óssea ou para IO, desenhada especifica- mente para este fim. É preferível usar uma agulha IO com estilete que sem estilete, pois esse dispositivo evita a obstrução da agulha com osso cortical durante a inserção. As agulhas modelo butterfly e as agulhas hipodérmicas convencionais também podem ser utilizadas. Via As vias de administração IV e IO são preferíveis à via endotraqueal durante a Endotraqueal RCP Ao considerar o uso da via endotraqueal durante a RCP, tenha em men- te os seguintes conceitos: e A dose ideal da maioria dos medicamentos administrados por via endotra- queal é desconhecida e A dose típica dos medicamentos administrados por via endotraqueal é 2 a 2Y vezes a dose administrada por via IV. e Para administrar medicamentos pela via endotraqueal, dilua a dose em 5 a 10 ml de água ou de solução salina normal e injete o medicamento direta- mente no tubo endotraqueal. Prossiga com várias ventilações com pressão positiva. * Você pode administrar os seguintes medicamentos pela via endotraqueal durante a parada cardíaca: atropina, vasopressina, epinefrina e lidocaína. A regra mnemônica NAVEL é frequentemente usada para lembrar quais os medicamentos que podem ser administrados por via endotraqueal. Os medicamentos para parada cardíaca que podem ser administrados são: atropina (A), epinefrina (E), vasopressina (V) e lidocaína (L). O “N” significa naloxona, que é frequentemente usada para depressão respiratória devida a opióides. Note que a absorção dos medicamentos e o efeito farmacoló- gico são muito menos previsíveis quando administrados por via endotra- queal que quando pelas vias IV/IO. O 2006 Edição original em inglês: American Heart Association O 2008 Edição em português: American Heart Association 57 Uso de Veias Periféricas para Acesso IV Os sítios mais comuns para o acesso IV são as mãos e os braços. Os sítios preferidos são o dorso das mãos, os punhos e a fossa antecubital. De ma- neira ideal, somente as veias antecubitais devem ser usadas para a adminis- tração de medicamentos durante a RCP. Anatomia: Extremidades Superiores (Figura 27) Iniciando na face radial do punho, uma veia calibrosa, a veia radial superficial, corre lateralmente em direção à fossa antecubital e une-se à veia cefálica mediana para formar a veia cefálica. As veias superficiais na face ulnar do antebraço correm em direção ao cotovelo e unem-se à veia basílica media- na para formar a veia basílica. A veia cefálica do antebraço se bifurca em Y na fossa antecubital, tornando-se a veia cefálica mediana (lateralmente) e a basílica mediana (medialmente). A veia basílica passa em direção superior à face interna do braço, onde se une à veia braquial para tornar-se a veia axilar. A veia cefálica continua lateralmente, em direção superior no braço, cruzando anteriormente e com um trajeto profundo entre os músculos peitoral maior e deltóide. Após uma angulação aguda, ela une-se à veia axilar em ângulo de 90º. Esta angulação aguda torna a veia cefálica inadequada para a inserção de cateteres arteriais pulmonares venosos centrais. Técnica: Venopuntura Antecubital As veias superficiais mais calibrosas do braço estão situadas na fossa ante- cubital. Selecione estas veias para o acesso inicial, caso o paciente esteja em colapso circulatório ou em parada cardíaca (Figura 27). Selecione um ponto entre as junções das 2 veias antecubitais. A veia é mais estável nesse ponto e a venopuntura é mais frequentemente bem sucedida. Kits especiais permitem o acesso venoso central mais simples, razão pela qual os profissionais de saúde atualmente quase nunca usam veias periféri- cas do membro inferior para acesso vascular. O 2006 Edição original em inglês: American Heart Association O 2008 Edição em português: American Heart Association 58 A Figura 27. Venopuntura antecubital. A, Perspectiva do local à distância. B, Vista em aproxi- mação da área antecubital: anatomia das veias da extremidade superior. O 2006 Edição original em inglês: American Heart Association O 2008 Edição em português: American Heart Association 59 Complicações As complicações da infusão IO incluem a fratura da tíbia, a síndrome do com- partimento da extremidade inferior e um extravasamento extremo de medi- cações e a osteomielite. Mas < 1% dos pacientes tiveram complicações após a infusão IO. Uma técnica cuidadosa ajuda a evitar essas complicações. Contra- As contra-indicações absolutas para o acesso IO são as seguintes: Indicações o Vo a e Fraturas e lesões por esmagamento, próximas ao sítio de acesso * Condições nas quais o osso esteja frágil, tais como a osteogênese imper- feita e Tentativas prévias de estabelecer um acesso no mesmo osso Evite a canulação IO, se houver infecção nos tecidos suprajacentes Equipamento Os seguintes equipamentos são necessários para estabelecer o acesso IO: Necessário * Luvas e Desinfetante para pele Agulha IO (calibre 16 ou 18) ou agulha para medula óssea * Fita adesiva * Seringa Fluido cristalóide isotônico e tubo intravenoso Procedimento Os passos para estabelecer o acesso IO usando a tuberosidade tibial como um sítio de acesso para exemplificação são: Passo Ação 1 * Sempre use as precauções universais, ao tentar um acesso vascular. Desinfete a pele suprajacente e as áreas circundantes com um agente desinfetante adequado. * Identifique a tuberosidade da tíbia imediatamente abaixo da articulação do joelho. O sítio de inserção é a parte plana da tíbia, 1 ou 2 dedos de largura abaixo e medialmente à essa proeminência óssea. A figura 28 mostra os sítios para o acesso IO. 2 * O estilete deve permanecer em posição durante a inserção para impedir que a agulha fique obstruída com osso ou tecido. * Estabilize a perna, para facilitar a inserção da agulha. Não coloque sua mão atrás da perna. 3 e Insira a agulha de forma que ela fique perpendicular à tíbia (quando colocar uma agulha IO em outras localizações, introduza-a ligeiramente afastada do espaço articular mais próximo para reduzir o risco de lesão das epífises ou da articulação, mas mantenha a agulha o mais perpendicular ao osso possível para evitar que curve.) GIRE - NÃO PRESSIONE - A AGULHA. * Faça um movimento giratório, com pressão suave, mas firme. Algumas agulhas IO têm rosca. Estas roscas devem ser giradas em sentido horário e parafusadas no osso. O 2006 Edição original em inglês: American Heart Association O 2008 Edição em português: American Heart Association 62 4 Continue a inserir a agulha através do osso cortical, até a liberação súbita da resistência. (Esta liberação ocorre à medida que a agulha penetra no espaço medular) Se a agulha for colocada corretamente, ela ficará em posição com facilidade, sem necessidade de suporte. superfície pana — Malédio 60” — medial antorior da ia Fêmur Crista ilíaca Face distal da Espinha iliaca tíbia posterior superior Figura 28. A, Localização para a inserção IO na porção distal da tíbia e no fêmur. B, Localização para inserção IO na crista ilíaca. C, Localização para inserção IO na porção distal da tíbia. a . Remova o estilete e fixe uma seringa. A aspiração do conteúdo da medula óssea e de sangue no canhão da agulha confirma o posiciona- mento adequado. Você pode mandar este sangue para uma avaliação laboratorial. (Nota: O sangue ou a medula óssea podem não ser aspirados em todos os casos.) Infunda um pequeno volume de solução salina e observe se há inchaço no sítio de inserção. Também cheque a extremidade atrás do sítio de inserção no caso da agulha ter penetrado no osso cortical posterior Com a injeção de solução salina da seringa, o fluido deve infundir-se com facilidade, sem evidências de inchaço no sítio de aplicação. Caso a injeção de teste não seja bem sucedida (ou seja, se você observar infiltração/inchaço sobre ou próximo ao sítio de inserção), remova a agulha e tente o procedimento em outro osso. Se a cortical óssea for penetrada, uma outra agulha colocada na mesma extremidade permitirá que os fluidos ou medicamentos escapem do orifício original e infiltrem-se nos tecidos moles, talvez causando lesões. O 2006 Edição original em inglês: American Heart Association O 2008 Edição em português: American Heart Association e3 6 Há vários métodos para estabilizar a agulha. Ponha uma fita adesiva sobre a aleta da agulha, para dar suporte. Coloque compressas de gaze em ambos os lados da agulha, para um suporte adicional. 7 Quando conectar um tubo IV, fixe-o à pele da vítima com fita adesiva para evitar o deslocamento da agulha ao pressionar o tubo. 8 A reposição de volume nas tentativas de ressuscitação pode ser feita por um dispositivo fixado na exten- são do tubo ou por infusão de pressão sobre o fluido. Quando utilizar uma bolsa de fluido pressurizado, tenha cuidado para evitar a embolia com ar. Outros métodos de administração são: * Use uma injeção em bolo através de uma porta para medicação no tubo IV (dispositivo trifásico não necessário). * Fixe uma trava de solução salina na cânula IO e depois forneça bolos através dessa trava. 9 Qualquer medicação que possa ser administrada por via IV pode ser administrada pela via IO, incluindo a infusão de medicamentos vasoativos (p. ex., infusão de epinefrina). Todas as medicações devem ser seguidas de uma infusão de solução salina. Seguimento É importante fazer um seguimento após o estabelecimento de um acesso IO. Siga as seguintes regras: * Cheque o sítio frequentemente para ver se há sinais de inchaço. * Cheque o sítio frequentemente para ver se a agulha se deslocou. A apli- cação de fluidos ou medicamentos através de uma agulha deslocada pode causar complicações graves (p. ex., necrose tecidual ou síndrome compar- timental). * Substitua o acesso IO por um acesso vascular, tão logo seja razoável. As agulhas IO devem ser usadas por curtos períodos de tempo, geralmente < 24 horas. A substituição por um acesso vascular de longo prazo é geral- mente feita na unidade de terapia intensiva. O 2006 Edição original em inglês: American Heart Association O 2008 Edição em português: American Heart Association 64 * Use atropina para aumentar a frequência cardíaca e a pressão arterial, se o paciente tornar-se sintomático. A dose inicial de atropina recomendada é de 0,5 mg IV. Evite excesso de atropina. Use somente a dose necessá- ria para estabilizar o paciente. O excesso de atropina pode aumentar a isquemia, por aumento da frequência cardíaca e da contratilidade — fatores determinantes importantes do consumo de oxigênio pelo miocárdio. e Caso não haja resposta à atropina e ao TCP, siga o Algoritmo de Bradicar- dia e considere infusão de epinefrina (2 a 10 ug/min) ou dopamina (2 a 10 H9/kg por minuto). * Os defeitos de condução são frequentemente transitórios. Contudo, você deve manter o MPTC em compasso de espera para esses pacientes. * A avaliação do bloqueio AV em pacientes com IAM pode ser difícil. Solicite imediatamente a avaliação e recomendações de um especialista (p. ex., realização de marca-passo transcutâneo temporário). O 2006 Edição original em inglês: American Heart Association O 2008 Edição em português: American Heart Association 67 LISTA DE CHECAGEM DE DOR TORÁCICA PARA FIBRINOLÍTICOS EM PACIENTES COM IAMEST Passo Um: [ O paciente sentiu desconforto torácico por mais de 15 minutos e menos de 12 horas? ] Em) O ECG mostra IAMEST ou BRE novo ou presumivelmente novo? ] CE Passo Dois: Há contra-indicações para fibrinólise? Caso QUALQUER alternativa a seguir seja SIM, a fibrinólise PODE estar contra-indicada. PA sistólica maior que 180 mmHg O sim NÃO PA diastólica maior que 110 mmHg O sim NÃO Diferença da PA sistólica no braço direito x esquerdo maior que 15 mmHg O sim NÃO História de doença estrutural do sistema nervoso central O sim NÃo Trauma fechado significativo da cabeça/face nos 3 meses anteriores O sim NÃO Trauma maior recente (nas últimas 6 semanas), cirurgia (inclusive cirurgia ocular com laser), sangramento GI/GU O sim NÃO Problema de sangramento ou coagulação ou fazendo uso de anticoagulantes O sim NÃO RCP por mais de 10 minutos O sim NÃo Está grávida O sim NÃO Doença sistêmica grave (p. ex., câncer em estágio avançado terminal, doença hepática ou renal grave) O sim NÃO O paciente é de alto risco? Passo Três: |Caso QUALQUER alternativa a seguir seja SIM, CONSIDERE a possibilidade de transferência para uma unidade com ICP Fregiência cardíaca maior ou igual a 100 bpm E PA sistólica menor que 100 mmHg O sim NÃO Edema pulmonar (estertores) O sim NÃO Sinais de choque (pele fria e úmida) O sm NÃo Contra-indicações para terapia fibrinolítica O sim NÃO Figura 29. Lista de Checagem para Fibrinolíticos O 2006 Edição original em inglês: American Heart Association O 2008 Edição em português: American Heart Association 68 Acidente Vascular Cerebral O 2006 Edição original em inglês: American Heart Association O 2008 Edição em português: American Heart Association 69 Introdução Equipes de Parada Cardíaca (Hospitalar) A mortalidade por parada cardíaca no hospital permanece alta. O índice médio de sobrevivência é de aproximadamente 17%, apesar dos avanços significativos nos procedimentos terapêuticos. Os índices de sobrevivência são especialmente baixos para a parada associada a ritmos que não a fibri- lação ventricular (FV)/taquicardia ventricular (TV). Os ritmos não FV/TV estão presentes em mais de 75% das paradas ocorridas em ambiente hospitalar. Muitas paradas que ocorrem no hospital são precedidas de alterações fisio- lógicas facilmente reconhecíveis, muitas das quais evidenciadas pela mo- nitorização rotineira dos sinais vitais. Em estudos recentes, quase 80% dos pacientes hospitalizados com parada cardiorrespiratória tinham sinais vitais anormais documentados por até 8 horas antes da parada real. Esses acha- dos sugerem que exista um período de aumento da instabilidade antes da ocorrência de uma parada. Da baixa porcentagem de pacientes com parada cardíaca hospitalar que ex- perimentam o retorno da circulação espontânea e são admitidos na unidade de terapia intensiva, 80% acabam morrendo antes da alta. Em comparação, somente 44% dos pacientes sem parada, transferidos do pronto socorro para a unidade de tratamento intensivo em condições de emergência (isto é, antes que ocorra uma parada) morrem antes da alta hospitalar. As equipes de parada cardíaca provavelmente não evitarão as paradas, pois, geralmente, são chamadas somente após a parada ter ocorrido, em cuja circunstância o índice de mortalidade é superior a 80%. A abordagem para a parada cardíaca hospitalar variou muito nos últimos anos. Atualmente, a segurança do paciente e a prevenção da parada é o novo enfoque. A melhor maneira de melhorar as chances de sobrevivência do paciente que sofre uma parada cardiorrespiratória é evitar sua ocorrência. Por isso, o reconhecimento da deterioração clínica e a intervenção imediata para evitar a parada são aspectos enfocados e enfatizados atualmente. A avaliação rápida e a intervenção imediata para diversas condições fisiológi- cas anormais podem reduzir o número de paradas que ocorrem em ambiente hospitalar. A maioria das paradas cardiorrespiratórias em ambiente hospitalar deve ser classificada como “falha em socorrer”, ao invés de ser uma ocorrên- cia isolada, inesperada e aleatória. Esta nova maneira de pensar requer uma mudança cultural significativa nas instituições hospitalares. Ações e inter- venções precisam ser pró-ativas, com o objetivo de melhorar os índices de morbidade e mortalidade, ao invés de reagir a um evento catastrófico. O 2006 Edição original em inglês: American Heart Association O 2008 Edição em português: American Heart Association 72 Sistemas de Resposta Rápida - Equipe de Resposta Rápida - Equipe de Emergências Médicas Estudos Publicados Nas últimas décadas, hospitais em vários países têm desenvolvido sistemas para identificar e tratar precocemente a deterioração clínica dos pacientes. O objetivo desses sistemas de resposta rápida é melhorar a evolução do pa- ciente, trazendo especialistas em cuidados críticos para o atendimento dos pacientes em enfermaria. Existem vários nomes para esses sistemas, como equipe de emergência médica, equipe de resposta rápida e equipe de ava- liação rápida. Estes são os componentes básicos comuns para todos os sistemas de res- posta rápida. O sucesso depende de muitos fatores. Inicialmente, o sucesso depende do acionamento de uma equipe de emergência médica por uma enfermeira do pronto socorro ou por uma enfermeira ou médico da enferma- ria, utilizando critérios fisiológicos específicos para decidir quando acionar a equipe. A lista abaixo dá exemplos desses “critérios de acionamento” para pacientes adultos: * Via aérea ameaçada e Fregiiência respiratória < 6 ou > 30 respirações por minuto Frequência cardíaca < 40 por minuto ou > 140 por minuto Pressão arterial sistólica < 90 mmHg Hipertensão sintomática Redução súbita no nível de consciência Agitação inexplicada Convulsão Queda significativa no débito urinário Enfermeira ou profissional de saúde preocupado com o paciente Critérios subjetivos também podem ser utilizados O sistema é criticamente dependente da enfermeira primária identificar e agir com base em critérios específicos para imediatamente acionar a equipe de emergência médica para o leito do paciente. A equipe de emergência médica consiste tipicamente de profissionais de saúde com experiência em cuidados de emergência e cuidados críticos, além de habilidades para dar suporte ime- diato às intervenções em situações de cuidados críticos. A equipe de emer- gência médica é responsável por realizar uma avaliação rápida do paciente e iniciar o tratamento adequado para reverter a deterioração fisiológica e evitar uma evolução inadequada. A maioria dos estudos publicados “antes e depois” das equipes de emer- gência médica ou dos sistemas de resposta rápida demonstra uma queda de 17% a 65% na frequência cardíaca após a intervenção. Os outros benefícios documentados para esse sistema são: redução nas transferências de emer- gências não planejadas para a unidade de terapia intensiva (UTI), redução do tempo de permanência na UTI e do índice de hospitalização total, reduções nos índices de morbidade e mortalidade pós-operatória e melhora nos índi- ces de sobrevivência a uma parada cardíaca. O 2006 Edição original em inglês: American Heart Association O 2008 Edição em português: American Heart Association 73 Implementação de Um Sistema de Resposta Rápida O ensaio MERIT, publicado recentemente, é o único ensaio randomizado e controlado que comparou hospitais com e sem equipes de emergência mé- dica. O estudo não demonstrou uma diferença direta da evolução composta (parada cardíaca, morte inesperada, admissão não planejada à UTI) entre 12 hospitais equipes de emergência médica e 11 hospitais sem equipes de emergência médica. Pesquisas adicionais são necessárias para avaliar os de- talhes clínicos da implementação e eficácia potencial das equipes de emer- gência médica na prevenção da parada cardíaca ou na melhora de outros parâmetros de evolução importantes para o paciente. Implementar qualquer tipo de sistema de resposta rápida exige uma modifi- cação cultural significativa na maioria dos hospitais. Aqueles que planejam e gerenciam o sistema devem prestar atenção especial aos aspectos que poderiam impedir que o sistema fosse usado de maneira eficaz. Exemplos desses aspectos preocupantes são: recursos insuficientes, orientação inade- quada, medo de acionar a equipe, medo de perder o controle do tratamento do paciente e resistência pelos membros da equipe. A implementação de um sistema de resposta rápida ou de uma uma equipe de emergência médica requer uma orientação contínua, com coleta criteriosa dos dados, revisão e reavaliação. O desenvolvimento e a manutenção des- ses programas requerem um comprometimento financeiro e cultural a longo prazo por parte da administração do hospital, que deve entender que os benefícios potenciais do sistema (redução do uso de recursos e melhora dos índices de sobrevivência) podem ter desdobramentos financeiros positivos independentes. Os administradores hospitalares e os profissionais de saúde precisam reorientar sua abordagem para os eventos médicos de emergência e devem desenvolver uma cultura de segurança do paciente, com o objetivo primário de reduzir a morbidade e a mortalidade. O 2006 Edição original em inglês: American Heart Association O 2008 Edição em português: American Heart Association 74 Técnicas de Redução do Estresse em Profissionais de Saúde e Testemunhas É comum que uma pessoa experimente “pós-choques” emocionais depois de um evento desagradável. Essas reações de estresse geralmente ocorrem imediatamente depois ou nas primeiras horas após o evento. Algumas vezes, a resposta emocional ocorre mais tardiamente. Essas reações são frequentes e normais. Não existe nada de errado com você ou com alguém que sofra essas reações após a ocorrência de um evento. Os psicólogos que trabalham com equipes profissionais de emergência sa- bem que os profissionais de saúde podem experimentar luto, ansiedade, rai- va e culpa. As reações físicas típicas incluem dificuldade para dormir, fadiga, irritabilidade, alterações nos hábitos alimentares e confusão mental. Muitas pessoas dizem que eram incapazes de parar de pensar no evento. Lembre-se de que essas reações são comuns e normais. Elas não significam que você esteja “perturbado” ou “fraco”. Reações fortes simplesmente indicam que esse evento em particular teve um impacto significativo sobre você. Com a compreensão e o apoio dos amigos e dos entes queridos, as reações de estresse geralmente passam. Os psicólogos nos ensinam que uma das maneiras mais bem sucedidas de reduzir o estresse após um esforço de resgate é simples: falar sobre o as- sunto. Sente-se com outras pessoas que testemunharam o evento e falem sobre ele. A equipe do serviço de emergência que responde às chamadas de emergência em locais com desfibrilação feita por socorrista leigo é encora- jada a oferecer apoio emocional aos socorristas leigos e aos circunstantes. Discussões mais formais, chamadas “reavaliação dos eventos críticos”, de- vem incluir não somente socorristas leigos, mas também os profissionais que responderam à situação de emergência. Nessas discussões, você será encorajado a descrever o que aconteceu. Não tenha medo de “reviver” o evento. É natural e saudável falar sobre ele. Des- creva o que aconteceu, o que passou por sua mente durante os esforços de resgate, como você se sentiu naquele momento e como se sente agora. Te- nha paciência consigo mesmo. Compreenda que muitas reações diminuirão em alguns dias. Compartilhar seus pensamentos e sentimentos com outros companheiros de trabalho, profissionais de saúde, colegas, membros da equipe do serviço de emergência ou amigos o ajudará a reduzir as reações de estresse e a recuperar-se delas. Outras fontes de apoio psicológico e emocional são os religiosos, o cape- lão da polícia, o capelão do corpo de bombeiros e as assistentes sociais do pronto socorro e do hospital. O instrutor de seu curso pode ser capaz de lhe dizer quais planos foram estabelecidos para a reavaliação dos eventos críti- cos em seu ambiente profissional. O 2006 Edição original em inglês: American Heart Association O 2008 Edição em português: American Heart Association 77 Barreiras Ansiedade de Desempenho Psicológicas à Ação O Curso de SAVC para Profissional de Saúde ajuda a prepará-lo para res- ponder adequadamente a futuras emergências. Os profissionais de saúde de SAVC têm expresso algumas preocupações comuns sobre a maneira de responder a emergências cardíacas súbitas: Vou ser chamado a atuar? Vou me lembrar dos passos da abordagem de SAVC? Vou me lembrar como realizar as habilidades de RCP, desfibrilação e intubação e os detalhes sobre as doses de medicamento e os passos nos algoritmos? Eu realmente vou saber responder à uma emergência real? Qualquer emergência que envolva um paciente com quem você tenha crescido, seja um amigo ou um familiar, produzirá uma reação emocional forte. Aspectos Desagradáveis da RCP E o que dizer sobre os aspectos desagradáveis ou inconvenientes da rea- lização da RCP, tanto dentro quanto fora do hospital? Você será realmente capaz de realizar a ventilação de resgate boca-a-boca em um estranho? O que vai acontecer se o paciente estiver com hemorragia por causa de feri- mentos na face? Essa manobra não é um risco de doença para um profis- sional de saúde sem o dispositivo de barreira, ao realizar a RCP? ARCP e a desfibrilação exigem que o profissional de saúde remova as roupas do tórax do paciente. Você não pode fixar as pás adesivas de desfibrilação, a menos que seja diretamente sobre a pele da vítima. O profissional de saúde deve abrir a blusa ou a camisa do paciente e precisa remover as roupas de baixo da vítima. A inibição e princípios morais podem fazer com que algumas pes- soas hesitem antes de removerem as roupas de estranhos, especialmente na frente de muitas outras pessoas, em um local público. Todos estão familiarizados com o conceito de choques de desfibrilação, con- forme demonstrado em filmes e em programas de televisão. Todos sabem que devem esperar pelo “salto” e pelas contrações musculares, sempre que um personagem grita “afastem-se” e aplica um choque. Esses choques pare- cem ser dolorosos. Você pode superar sua tendência natural de não machu- car os outros, mesmo em uma situação de emergência, quando suas ações puderem salvar vidas? Frequentemente, amigos e parentes estarão no local de uma emergência. Se você responder e atuar, essas pessoas o verão com orgulho, por você realizar atividades rapidamente, com eficiência e confiança. Essas barreiras psicológicas podem prejudicar uma resposta de emergência rápida, principalmente em ambientes onde esses eventos são raros. Não existem soluções fáceis para ajudar a superar essas barreiras psicológicas. Seu instrutor o ajudará a antecipar muitas das situações descritas acima. Os casos práticos incluem atividades de ensaio e simulação. Reflita bastante sobre como você responderia quando se vir frente a essas situações. A prá- tica mental, mesmo quando não acompanhada da prática real, pode ajudar a melhorar seu desempenho futuro. Contudo, o melhor preparo é a prática frequente com manequins, em situações e simulações realistas. O 2006 Edição original em inglês: American Heart Association O 2008 Edição em português: American Heart Association 78 Os líderes de todos os cursos que seguem as diretrizes da AHA estão cientes dos desafios mentais e emocionais oriundos dos esforços de ressuscitação. Você terá apoio, caso alguma vez participe de uma tentativa de ressusci- tação. Você pode não vir a saber, durante muito tempo, se o paciente sobre- viveu ou morreu. Caso a pessoa que você tentou ressuscitar acabar morren- do, conforme-se com a situação, sabendo que as ações que você realizou foram as melhores possíveis. O 2006 Edição original em inglês: American Heart Association O 2008 Edição em português: American Heart Association 79