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Biomecânica do trauma, Notas de estudo de Enfermagem

A avaliação de um paciente traumatizado inicia-se ainda na fase pré-hospitalar do atendimento. Na avaliação da cena, a observação das circunstâncias nas quais ocorreu o evento, como o tipo de colisão automobilística (frontal, lateral, traseira), o grau de deformidade do veículo, a altura da queda, a velocidade dos corpos, o tipo e calibre das armas, entre muitas outras, permite que se estabeleça uma relação entre estes fatos e as possíveis lesões apresentadas pela vítima. A este estudo denomina-

Tipologia: Notas de estudo

2010

Compartilhado em 01/05/2010

gerson-souza-santos-7
gerson-souza-santos-7 🇧🇷

4.8

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Baixe Biomecânica do trauma e outras Notas de estudo em PDF para Enfermagem, somente na Docsity! e crição de uma c o automobilística, usar a cênica para prever o provável de lesão em ocupante não-contido. Associar os princípios sda transferência de energia envolvida numa dada situação com a fisiopatologia da cabeça, coluna, tórax c abdome resultante dessa transferência E E * Antecipar lesões específicas suas causas em função do dano ao interior e exterior do veículo e Descrever a função de sistema de contenção de ocupantes de veículos * Descrever a física de ferimentos penetrantes. * Relacionar as leis do movimento e energia a mecanismos que não colisões automobilísticas (por exemplo, explosões, quedas). * Integrar os principios da biomecânica do trauma à avaliação do doente. 34 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO mai Pp UiAZI A TIA A qd: E gg Oda is é Figura 2-2 Uma motocicleta que está subindo uma rampa não pára repentinamente quando o contato ex a pista é perdido. O momento da motocicleta e energia previamente existente levam a metocieleta e seu condutor para lente, a menos que abstáculos parem o movimento. Um exemplo da mudança de forma da energia quando o movimento é interrompido ocorre quando o motorista freia e o carro desacelera, A energia do movimento é convertida em calor da fricção (térmi- ca) pelas “pastilhas” no tambor dos freios e pelos pneus na estrada. Da mesma forma, a energia mecã- mica do carro colidindo com a parede é dissipada pela deformação do chassis e de outras partes do carro. À energia remanescente é transferida aos ocupantes e seus órgãos internos, Energia cinética é uma função do peso & da velo- cidade do objeto. Em ví mesma coisa. Do mesmo modo, movimento e veloci- dade são a mesma coisa. A relação entre peso e velo- cidade do modo que afeta a energia cinética é mas, peso e massa são a Energia cinética = / da massa vezes 0 quaiirado da da velocidade, ou EC = Yam? Então a energia cinética envolvida quando uma pessoa pesando 75 kg viaja a 50 km/h é calculada como: Ee em? ê EG>93.750 unidades Para os objetivos desta discussão, nenhuma uni- dade física específica de medida (como erm/kg ou jou- Jes) é dada. A formula é usada apenas para ilustrar a mudança de energia. Conforme mostrado, wma pes- soa pesando 75 kg viajando a 50 km/h possui 93.750 unidades de energia cinética a serem convertidas em outra lorma de energia quando ela pára. Esta mudan- ça assume a forma de dano ao veículo e trauma na pessoa dentro dele, a menos que a energia possa as- sumir alguma forma menos prejudicial, como no cinto de segurança ou dentro do air bag Qual lator, entretanto, possui o maior efeito na quantidade de energia cinética produzida: massa ou velocidade? Considere uma pessoa que pesa 85 kg viajando a 50 km/h: 85 EG = x 502 2 EC = 106.250 unidades Retornando ao exemplo anterior de uma pessoa que pesa 75 kg, porém aumentando a velocidade em 10 km/h: 15 2 El=——60 2 EG = 135.000 unidades Esses cálculos mostram que a velocidade con- tribui mais para o aumento da taxa de produção de energia cinética do que a massa. Ocorre maior dano em colisão com alta velocidade do que em colisão com baixa velocidade. Diferenças em massa (peso) dentre os ocupantes do mesmo veiculo possuem efeitos relativamente pequenos na sua vulnerabili- dade a lesão. Por exemplo, uma criança pequena € um adulto de 100 kg são muito diferentes em ta- manho e peso, mas se ambos estiverem no veículo que está viajando a 90 km/h, o determinante mais significativo da quantidade de força que será apli cada a eles é a velocidade comum aos dois — não à diferença de seu peso. Outro exemplo é que o impacto da coluna de di reção contra o tórax do condutor numa colisão de 56 Jem/h (35 mph) seria equivalente a uma pessoa em pe receber um poste de telefone no seu tórax com a mes- ma velocidade, Outro fator importante numa colisão é a distância de parada, Antes da colisão o motorista está em mo- vimento com a mesma velocidade do carro. Durante a fração de segundo do impacto, carro e motorista desaceleram para a velocidade zero. Essa força de desaceleração é transmitida para o corpo do motoris- ta. Se a distância de parada for aumentada, a força de desaceleração é reduzida, e a lesão resultante é di- minuída proporcionalmente, Essa relação inversa entre distância de parada e lesão também se aplica a quedas. A pessoa tem maior probabilidade de sobreviver a uma queda se cair numa superfície compressivel, como uma camada espessa de neve tina. À mesma queda ocorrendo em superfi- cie dura, como o concreto, pode produzir lesões mais graves. O material compressível (por exemplo, a neve) aumenta a distância de parada e absorve pelo menos parte da energia, em vez de permitir que toda ela seja absorvida pelo corpo. O resultado é uma diminuição da lesão e do trauma no corpo. Esse princípio tam- bém se aplica a outros tipos de colisões. Por exem plo, um carro que atinge o pilar inflexível de uma ponte é mais intensamente danificado do que o carro que colide na traseira de outro carro. No último exem- plo, ambos os veículos absorvem uma quantidade sig- nilicativa de energia reduzindo, portanto, a energia que deve ser absorvida pelos ocupantes. Além disso. o motorista não-contido é mais gravemente trauma tizado que o motorista contido, porque o sistema de contenção, mais do que o corpo, absorve uma porção significativa da “energia traumatizante” Portanto, uma vez que o objeto está em movimento e possui uma energia específica de movimento, para que ele pare completamente, deve perder toda a sua energia convertendo-a em outra forma de energia, ou translerindo esta energia para outro objeto. Se, por exemplo, um automóvel atingir um pedestre, o pe- destre é esmagado pelo veículo e é arremessado para longe (Figura 2-3). A velocidade do veículo é dimi nuída pelo impacto, mas esta velocidade reduzida é transferida ao pedestre, resultando em lesão, A perda de movimento de um objeto em movimento traduz- se em dano tecidual à vítima Cavitação A mecânica búsica da transferência de energia é relati- vamente simples. Propulsionando-se a bola branca ao longo da extensão da mesa de sinuca, na direção das bolas numeradas no outro extremo, transfere-se ener- gia da bola branca para cada uma das bolas numeradas (Figura 2-4). A bola branca transfere sua energia dimi- nuindo seu movimento ou mesmo parando. As outras CAPÍTULO 2 Biomecânica de Trauma 35 Figura 2-3 A transferência de energia do veículo em movi- mento para o pedestre esmaga tecido e dá velocidade e ener gia ao pedestre para arremessá-lo longe do ponto de impacto A lesão do doente pode ocorrer no ponto de impacto quando o pedestre é atingido pelo carro e quando o pedestre é atirado ao chão ou contra outro veiculo. (o NE, y A B Figura 2-4 A, A energia da bola branca é transferida para uma das outras bolas. B, A transferência de energia empurra as bolas para longe ou cria uma cavidade 36 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AU TRAUMATIZADO Cavidade temporária Cavidade permanente Tecido roto, danificado e eslirado quando da passagem do projéti Figura 2-5 A lesão do tecido é maior do que a cavidade permanente que resia de uma lesão por míssil. Quanto mais rápido ou pesado é o míssil, tanto maior a cavidade temporária e tanto maior a zona de lesão tecidual. bolas ficam com a energia em forma de movimento e se afastam do ponto de impacto. O mesmo tipo de trans- ferência de energia ocorre quando a hola de boliche rola «o longo da pista atingindo o conjunto de garratas no outro extremo. As bolas de sinuca e as garrafas de boliche são arremessadas para longe de suas posições originais. A mesma coisa acontece quando um objeto em movimento atinge o corpo humano, ou quando o corpo humano em movimento atinge um objeto para do. O tecido do corpo humano é arremessado para lon- ge de sua posição original criando uma cavidade. Esse processo é chamado cavitação São criados dois tipos de cavidades. Uma cavida- de temporária forma-se no momento do impacto, mas, dependendo da elasticidade do tecido, pode retornar à sua posição prévia. Esta cavidade pode não ser visi- vel quando o socorrista ou o médico examinam o doente posteriormente. Uma cavidade temporária é causada por estiramento. Uma cavidade permanente tambérn se forma no momento do impacto e é vausa- da por compressão ou laceração de tecidos. Também é causada em parte por estiramento, porém como não retorna à sua forma original, pode ser vista mais tar- de (Figura 2-5). A diferença de tamanho entre as duas cavidades está relacionada com a elasticidade dos tecidos en- volvidos. Por exemplo, ao golpear com muita força um tambor de aço com um taco de beisebol, produz- se um entalhe, ou “cavidade” na sua parte lateral. Golpeando, com a mesma forca e o mesmo taco de beisebol, uma massa de espuma de borracha, do mes- mo tamanho e formato do tambor de aço, não produ- á entalhe quando o taco for removido (Figura 2-6) A diferença é a elasticidade: espuma de borracha é mais elástica do que tambor de aço. O corpo humano é mais semelhante à espuma do que ao tambor de aço. Se golpear com o punho o abdome de outra pes- soa, você sente o punho comprimir o abdome. Po- rém, quando você retira o punho, não ficará entalhe. Figura 2-6 A, Golpear com um taco de beisebol um tam- bor de aco deixa um entalhe, ou caviêade, na sua parte lateral. B, Goipear com um taco de beisebol um pedaço de espuma de borracha não deixa cavidade visivel. Do mesmo modo, um taco de beisebol golpeando o tórax não deixa cavidade óbvia na parede torácica, mas causará alguma lesão. Um histórico completo do incidente permitirá ao socorrista determinar o tama- nho aproximado da cavidade no momento do impac- to para que possa prever as lesões com exatidao Transferência de Energia Quando um corpo colide com um objeto, o múmero de partículas do tecido atingidas pelo impacto ceter- mina a quantidade de transferência de energia e, por- tanto, a quantidade de dano resultante. O número de partículas do tecido atingidas é determinado pela den- sidade do tecido e pela área de superfície do impacto. o movimento contínuo dos rins para [rente pode esti rar os vasos renais ao ponto de ruptura. À medida que o corpo continua a girar para [rente e para cima, o tórax colide com o volante ou com o painel, A vítima sofre lesões por compressão na pare de anterior do tórax, que podem incluir costelas que- bradas, alundamento de tórax, contusão pulmonar, contusão miocárdica ou lesões dos grandes vasos. Se o impacto é fraco na parede torácica, pode ocorrer ruptura de órgãos abdominais sólidos localizados na parte superior do abdome (fígado e baço). A cabeça também é um ponto de impacto. Quan- do seu movimento para frente é interrompido, o mo- mento da região do tronco que ainda está em movi- mento deve ser absorvido. Uma das partes mais [aci mente dobráveis ou [raturáveis do corpo tica entre a cabeça e 0 tronco é a coluna cervical Trajetória por baixo. Na trajetória por haixo o ocu- pante continua a mover-se para baixo em direção ao assento e para frente em direção ao painel ou à colu na da direção (Figura 2-8). A importância de com- precnder a biomecânica pode ser ilustrada pelo que acontece com o joelho nesse trajeto. O pé pode tor- cer se estiver apoiado no assoalho ou no pedal do freio, com joelho estirado, enquanto o tronco torce e fratura a arriculação do tornozelo. Na maioria dos casos vs joelhos se dobram e colidem com o painel. O joelho possui dois possíveis pontos de impacto contra o painel: o fêmur e a tíbia (Figura 2-0). Se a tíbia colide com o painel e pára em primeiro lugar, o fêmur permanece em movimento e cavalga a tibia Isto resulta em luxação do joelho com ruptura dos ligamentos, tendões e outras estruturas de sustenta- ção. Como a artéria poplítea está intimamente ligada à articulação do joelho, luxação da articulação está com frequência associada com lesão do vaso. À arté ria poplítea pode ser completamente rompida, ou ma comumente, o revestimento da artéria (íntima) pode ser lesado (Tigura 2-10). Em qualquer caso, pode-se formar um coágulo sangúíneo no vaso lesado, resul- tando em [luxo sangúineo signilicativamente reduzi- do nos tecidos da perna abaixo do joelho Figura 2-9 O joelho tem dois pontos de impacto possíveis numa colisão automobilística — o fêmur e a tíbia. CAPÍTULO 2 Biomecânica do Trauma 39 Reconhecimento precoce de lesão à artéria poplí- tea e pronto reparo cirúrgico restauram o [luxo san- gúinco da panturrilha e do pé e diminui significati- vamente posterior necessidade de amputação. Se hou- ver retardo na identificação da lesão ou na realização de cirurgia corretiva, a [alta de perfusão resulta em tecido gravemente isquêmico. Se a perfusão deste te- cido não for restabelecida dentro de cerca de 6 haras, [requentemente será necessária amputação. Esses atra- sos podem ocorrer porque o socorrista falha quanto à hiomecânica da lesão ou porque não percebeu indí- cios importantes durante sua avaliação do doente. Embora a muioria desses doentes apresentem evi- dência de lesão no joelho, uma marca no painel no lugar de impacto do joelho é o indicativo principal que energia significativa foi focalizada nesta articula- cão e estruturas adjacentes (Figura 2.11). A menos A B Figura 2-10 A artéria poplítea está muito próxima da arti- culação, irmemente aderida ac fêmur pela parte superior e à tíbia pela parte inferior. A separação desses ossos estira, dobra e/ou rompe a artéria. Figura 2110 ponto de impacto do jcelho contra o painel indica duas coisas, a trajetória por baixo e a grande absorção de energia ao longo da extremidade inferior. 40 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO que os entalhes no painel sejam observados e sua importância reconhecida pelo socorrista, ele pode não suspeitar dessa lesão e, portanto, não relatá-la aos médicos da sala de emergênci: Quando o fêmur é o ponto de impacto, a energia é absorvida na diáfise do osso, que pode quebrar-se (Tigura 212). O movimento contínuo da pelve para frente, sobre o fêmur, que permanece intacto, pode cavalgar a sua cabeça, produzindo luxação posterior da articulação do acetábulo (Figura 2:13) POE a | | y o o ponto de impacto é o fêmur, a ener Figura 2-12 Qua gia é absorvida na d é do oseo, que pode quebrar-se I Figura 2-13 O movimento continuo da pelve para frente sobre o lêmur pede cavalger a sua cabeça, produzindo luxa cão posterior da erticul: » do acetábulo Após o impacto dos joelhos, a parte superior do corpo gira para frente em direção à coluna da direção ou ao painel. À vítima pode então sofrer muitas das lesões descritas anteriormente. para a Irajetória por cima Impacto Traseiro. As colisões com impacto traseiro ocorrem quando um objeto em movimento lento ou parado é atingido por irás por um veículo movendo- se com velocidade maior. Nessas colisões, a energia do impacto é convertida em aceleração. Quanto maior for a diferença entre a velocidade dos dois veíenlos, maior é a força do impacto inicial e maior é a energia disponível para criar lesão No impacto. o veículo da frente é lunçado para a frente como um projétil disparado de uma arma. Tudo que e preso ao chassis também se moverá para a fren- te como tudo que estiver em contato com o carro. Se o encosto da cabeça não estiver posicionado para mover a cabeça com o tronco, então o corpo em con tato com o carro é acelerado abaixo da cabeça. Isto resulta em hiperextensião do pescoço sobre o topo do encosto da cabeça. Pode resultar em ruptura dos li- gamentos e das estruturas anteriores de sustentação do pescoço (Tigura 2-14) Figura 2-14 A colisão com impacto traseiro empur co para a frente. Se o encosto ca cebeça não está posicionado corre:amente, a cabeça hiperestende sobre o topo de encosto da cabeça. tron- Figura 2-15 Seo en da cabeça estiver para cima, a enla-se para frente. junto com o tronco, evitan- cabeça movim dy a lesão cervical meme eai Se for possível provar que o encosto da cabeça da vítima não estava posicionado corretamente quando ocorreu a lesão do pescoço, alguns tribunais consideram a redução da reponsa- bilidade da parte culpada da colisão, com base no fato de que a negligência da vítima contribuiu para as lesões (negli- gência contributiva). Medidas semelhantes foram considera- das em casos de talhas no uso de dispositivos de contenção de ocupantes de veículos. Se o encosto da cabeça está erguido, a cabeça move-se junto com o assento (Figura 2-15). Seo car- to puder mover se para frente sem interferência até que pare, O ocupante provavelmente não sofrerá le- sões. Entretanto, caso o carro colida com outro veí- culo ou objeto, ou se o motorista pisa no freio e pára 9 carro abruptamente, os ocupantes são arremessa- dos para a frente, seguindo os padrões característicos de colisão com impacto frontal. O impacto duplo aumenta a probabilidade de lesao. Quando se lida com este tipo de incidente, o socorrista deve procurar dois grupos de lesões: (1) as causadas pelo impacto seiro e (2) aquelas causadas pelo impacto frontal (se cundário). a- Impacto Lateral. As colisões com impacto lateral ocor- rem quando o veiculo é atingido de lado. O veiculo que é atingido é impulsionado para longe, na direção do impacto. À lateral do veículo é pressionada contra o lado do ocupante. O ocupante pode então sofrer lesões de três lormas: (1) pelo impacto do carro (Fi- gura 2-16), (2) pelo impacro de outros passageiros não contidos, e (3) pela projeção da porta para den- tro do compartimento do passageiro à medida que ela se dobra para dentro (Figura 2-17). A lesão pro- CAPÍTULO 2 Biomecânica do Trauma 4] vocada pelo movimento do carro é menos grave, caso 9 ocupante esteja contido pelo cinto de segurança do e junto com o carro. Quatro regiões do corpo podem sofrer lesão no impacto lateral veículo e mo 1. Pescoço. O tronco pode mover-se para fora abaixo . Flexão lateral e rotação podem fraturar ou luxar as vértebras cervicais (Figura 2-18) 2. Cabeça. A cabeça pode solrer impacto contra a estrutura da porta. 3. Tórax. Compressão da parede torácica pode resul- tar em costelas fraturadas no lado do impacto (Fi- gura 2 19), contusão pulmonar, lesões por cisa- lhamento da aorta (25% de lesões aórticas por ci- salhamento ocorrem em colisões de impacto late- ral), ou lesões de outros órgãos sólidos. A clavicu- la pode ser comprimida e fraturada (Tigura 2-20). 4. Ahdome/Pelve. À intrusão comprime e fratura a pelve e empurra a cabeça do fêmur através do ace- tábulo (Figura 2-21). Os ocupantes do lado do passageiro são vulneráveis a lesões de baço por- que o baço está do lado esquerdo do corpo, ao passo que aqueles do lado do passageiro estão mais propensos de sulrer lesão de fígado Quando o veículo é movimentado pela força do impacto, tudo se passa como se o curro se afastasse subitamente por baixo de seus ocupantes. Neste caso, ouso de cinto de segurança reduz a gravidade do trau ma. Em consequência da utilização do cinto abdomi- nal o ocupante de veículo começa a mover-se lareral- mente, junto com o carro, sendo levado para longe do ponto de impacto. A cabeça é sustentada pela co- luna, porém em posição fora do centro. O cento de Figura 2-16 O impacto lateral do veículo empurra todo o automóvel contra o passa, o-contido. O passa tido é movimentado lateralmente junto com o veículo. Intrusão dos painéis leterais para dentro do vutra fonte de produção de Figura 2-17 compartimento do passageiro lesão. 44 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO Figura 2-23 Um cinto de segurança adequadamente posici- onado fica localizado abaixo da espinha ilíaca ântero-posterior de cada lado. acima do fémur e encontra-se suficientemente apertado para permanecer nessa posicão. A pelve, com formato de bacia, proteje os órgãos intra-abdeminais parenquimatosos. proteger na eventualidade de colisão, e pode até mes- mo provocar lesão. Quando os cintos são utilizados e deixados [rouxos, ou são posicionados acima das cris- tas iliacas anteriores, podem ocorrer lesões por com pressão de órgãos intra-abdominais parenquimatosos Lesões por compressão de órgãos intra-abdominais Figura 2-24 Um cinto de segurança que está posicionado incorretamente, acima ca borda da pelve, permite que os ór- gãos fiquem presos entre a parede posterior em movimento & à cinto de segurança, Podem ocerrer lesões do pâncreas 2 de autros árgãos retroperitoneais, bem como rupturas do intesti- no delgado e do cólon parenquimatosos (baço, fígado pâncreas) ocorrem em consequência da compressão entre o cinto de segn- rança e a parece abdominal posterior (Figura 2-29). O aumento da pressão intra-ahdominal pode produ- zir ruptura diafragmática e herniação de órgãos ab- dominais. Podem também ocorrer fraturas por com- pressão anterior da coluna lombar, à medida que as partes superiores e inferiores do tronco giram em tor no das vértebras T12, LI e L2 contidas. Os cintos abdominais não devem ser usados isoladamente. Muitos ocupantes de veiculos ainda utilizam o cinto diagonal embaixo da axila e não sobre o ombro A medida que foram promulgadas leis de uso obri- gatório do cinto de segurança, lesões causadas pelo uso impróprio de dispositivos de contenção se torna- tam mais freqitentes e 0 socorrista deve avaliar estas lesões. Entretanto, pelo fato de o cinto de segurança usado, mesmo se inadequadamente, a gravidade geral das lesões será diminuída e o número de coli- sões fatais terá uma redução significativa Airbags. Air bags devem ser sempre usados em com- binação com cintos de segurança para obter proteção máxima. Originalmente os sistemas de air bag para condutor e passageiro no banco anterior [oram pro- jetados para amortecer o movimento para frente ape- nas dos ocupantes desse banco. Eles absorvem lenta- mente a energia, aumentando a distância de parada do corpo. São muito eficientes na primeira colisão de impactos frontais e quase frontais (65% a 75% das colisões que ocorrem dentro de 30 graus dos faróis). Como muitos air bags desinflam logo após o impac- to, não são eficientes em colisões com impactos múl- tiplos nem em colisões traseiras. Um aír bag infla e desinfla dentro de 0,5 segundo. Se o carro vira na trajetória de outro carro que está vindo em sua dire- , ou se sai da estrada em direção a uma árvore, não existe mais a sua proteção. Como os air bags são de pouca ou nenhuma utilidade nas colisões larerais e nos caporamentos, vários fabricantes desenvolvi ram agora air bags laterais para impacto lateral. Em- hora esses parecem ser eficientes em testes de coli são, não [oi ainda documentada redução significativa de lesões no momento da publicação deste texto. Quando os air bags inflam, podem produzir le- sões pequenas porém perceptíveis, que devem ser tra- tadas pelo socorrista. Fssas lesões incluem abrasões de braços, tórax e face (Figura 2-25), corpo estranho na face e olhas; e lesões causadas pelos óculos do ocupante (Figura 2-26). Mesmo air bags que não in- flam podem ser perigosos para o doente e o socorris- ta. Os air bags devem ser desativados por um especi- alista em retirá-los c treinado para fazê-lo de maneira segura Figura 2-25 Abrasões do antebruço são secundárias à ex- pansão rápida do air bag, quando as mãos se encontram fir- > MeSwain N. E. Jr, Paturas ]. L.: The d, StLouis mes sobre o volante. À basic EMT comprehensive prehos 2001, Mosby) ital patient care, 2 Mostrou-se que os air bags para passageiros do banco da fren- te são perigosos para crianças e adultos pequenas, especial- mente quando crianças são colocadas em posições incorretas no banco da frente ou quando são instalacas incorretamente nos assentos para crianças. Em outubro de 1999, a NHISA re- latou 146 mortes relacionadas com air bags. Em quase cada um dos incidentes a proximidade do air bag era o problema. Crianças de 12 anos ou menos devem estar sempre com o dis- positivo de contenção adequado ao seu tamanho e devem ester no banco de trés. O impacto de um air bag inflando e colidindo com a criança sentada, olhando para a traseira do veículo pode resultar em lesão ou morte da criança. Os condutores devem estar sempre pelo menos a 25 cm da cobertura do air bag e o passageiro do banco da frente deve estar pelo menos a 45 cm. Na maioria dos casos, quan- do são utilizadas condições corretas de assento e distâncias, lesões por air bag eslão limiladas a simples abrasões. CozisõEs DE MOTOCICLETA Colisoes de motocicleta são responsáveis por um número significativo de mortes provocadas por vei- culos automotores que ocorrem nos Estados Unidos a cada ano. As leis da física são as mesmas, mas o mecanismo de lesão varia um pouco das colisões au- tomobilisticas e de caminhões. Essas variações ocor- rem em cada um dos seguintes tipos de impactos: fron- tal, angular, ou ejeção. 45 CAPÍTULO 2 Biomecânica do Trauma Figura 2-26 A expansão do air bag sobre os óculos produz abrasões. (De MeSwan N. F. Jr., Paruras J. L.: The basic EMT: comprehensive prehospital patien care, 2 ed. St Louis, 2001, Mosby.) Figura 2-27 Quando a motocicleta colide de frente com um objeto. a posição do motociclista fica acirma do ponto cen tral da roda da frente Impacto Frontal. A colisão frontal contra um objeto sólido interrompe o movimento anterior da motoci cleta (Figura 2-27) porque seu centro de gravidade se encontra acima e atrás do eixo da frente, que é 0 ponto fixo nessa colisão. A motocicleta tomba para a frente e o motociclista colide com o guidão. O moto- ciclista pode sofrer lesões no crânio, tórax, ahdome. ou pelve, dependendo de qual parte anatômica coli- dir com o guidão. Se os pés do motociclista permane cem nos pedais e as coxas colidirem com o guidão. o movimento para a frente será absorvido pela diáfise do fêmur resultando, Irequentemente. em fratura bi- lateral de fêmur (Figura 2-28). 46 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO Fratura bilateral de fêmur so; Figura 2-28 O corpo movimenta-se para « frente, sobre a motocicleta, com as coxas e os femures colidindo contra o guidão. O motociclista também pode ser ejetado Impacto angular. Na colisão com impacto angular, a mo- tocicletu atinge o objeto em ângulo. A motocicleta cai sobre o motociclista, ou prensa o motociclista entre o veiculo e o objeto atingido. Podem ocorrer lesões nos membros superiores, ou inferiores, resultando em fra- tura e/ou lesão extensa de partes moles (Figura 2-29). Em consequência da transferência de energia, podem ocorrer lesões de órgãos da cavidade abdominal. Impacto com ejeção. Na colisão com impacto e eje- ção, o motociclista é lançado da motocicleta como um míssil. Fle continua voando no ar até que sua cabeça, braços, tórax, abdome ou pernas atinjam ou- tro objeto, como um veículo motorizado, um poste ou o chão da estrada. A lesão ocorre no ponto de im- pacto, irradiando-se para 9 resto do corpo à medida que a energia é absorvida. À semelhança do que ocor- re com um ocupante de um veículo motorizado que é ejetado, o potencial de ocorrência de lesões graves é grande para este conduror desprotegido. Prevenção de lesão. “Deitar a motocicleta” é mano- bra de proteção usada por corredores profissionais e por aqueles que util inmuito de separá los da motocicleta quando uma co- lisão é iminente (Figura 2-30). Nessa manobra o con- dutor deita a motocicleta de lado e arrasta a face late- am esse veículo nas ruas, com o ral da perna no pavimento. Tal manobra reduz mais a velocidade do condutor do que a da motocicleta, de tal forma que a motocicleta e o condutor se separam O motociclista desliza sobre o pavimento. mas não fica preso entre a motocicleta c o objeto que está sen- do atingido. Esses motociclistas geralmente sofrem abrasões (queimaduras de asfalto) e pequenas tratu- ras, porém evitam lesões graves associadas com os outros ripos de impacto (Figura 2-31). Figura 2-29 Se a motocicleta não colide de frente com um objeto, ela deita como uma tesoura, prendendo & extremidade inferior do condutor entre à objezo colidido e a motocicleta Figura 2-30 Para evitar de ficar preso entre dois pedaces de aço (motocicleta e automóvel), o condutor frequentemen- te deita a motocicleta para dissipar a lesão. Isso provoca abra- sões (queimaduras de astalto) à medida que a velocidade do condutor diminui sobre o asfalto. ab e colisao de Figura 2-31 Queimadura de asfalio depois motocicleta sem vestimenta de proteção. (De MeSwain N. E Jr, Paturas J. L.: The basic EMT: comprehensive prehospital pa- tient care, 2 ec, St Louis, 2001, Mosby) subjacentes que tais colisões podem produzir são os pontos ma importantes para a realização da ava- liação inicial e a dererminação do tratamento ade- quado do doente QueDas Vítimas de queda também podem sofrer lesões cau- sadas por impactos múltiplos. A fim de avaliar ade- quacdamente a vitima de queda, o socorrista deve estimar a altura da queda, avaliar a superfície so bre a qual a vítima caiu e determinar que parte do corpo bateu em primeiro lugar. Vítimas que caem de grandes alturas apresentam maior incidência de lesão, porque u velocidade da queda aumenta à medida que elas caem. De modo geral, quedas de altura superior a três vezes a altura da vítima são consideradas graves. O tipo de superfície sobre a qual a vítima cai e particularmente o grau de com- pressibilidade (capacidade de se deformar pela translerência de energia) também exercem eleito sobre a distância de parada A determinação de qual parte do corpo colidiu pri- meiro é importante porque auxilia o socorrista a pre- ver o tipo de lesão. O padrão que [reguentemente ocorre quando a vitima cai, ou pula de wma altura é cai em pé, é chamado de sindrome de Don Juan. Ape- nas nos filmes o personagem Don Juan pula da saca da, cai em pé e foge caminhando sem dor. Na vida real, fratura bilateral de calcanhar (osso calcâneo), fraturas de tornozelo. ou fraturas distais de tíbia e fíbnla estão associadas a essa sindrome. Depois que os pés tocam o chão e param de mover-se, as pernas são as estruturas seguintes do corpo que absorvem energia. Podem ocorrer fraturas de joelhos, de ossos longos e de quadril. Como a cabeça e o tronco ainda se encontram em movimento, o corpo é torcado a fletir, podendo provocar fratura por compressão da coluna torácica e lombar. Em cada dobra da forma de *S” da coluna ocorre hiperflexão gerando lesão. Pode- se dizer que a vitima tende a quebrar o seu “S” (Figu- ra 2:34) Se a vítima cai para frente sobre as mãos espalma- das, o resultado pode ser fratura bilateral de Colles nos punhos. Se a vitima não cai em pé, o socurrista deve avaliar a parte do corpo que colide primeiro bem como o caminho de dissipação de energia e de- terminar o padrão de lesão Se a vítima cai de cabeça com o corpo quase ali- nhado, como acontece em geral em lesões por mer- gulho em úgua rasa, toda a lorça e o peso do tronco, pelve, pernas em movimento são aplicados para en- terrar (compressão) a cabeça e a coluna cervical. Pode como na trajetória ocorrer fratura da coluna cervical, por cima da colisão de impacto frontal CAPÍTULO 2 Biomecânica do Trauma 49 É 5. / PE SD E 1 E tio o, doi Leça Es PA o» — AS Figura 2-34 Quando a porção inferior da coluna pára seu mevimento para frente. o movimento inda presente na parte superior do tranco e ra cabeça coraprime a colima. Tal movi- mento “ende a produzir lesões por compressão no lado cônca- vo e lesões por tração no lado convexo. Lesões POR ATIVIDADES EsPORTIVAS Muitos esportes ou atividades recreativas, como es- qui. mergulho, beisebol e fuzebol americano, podem provocar lesões graves, Essas lesões podem ser cau- sacas por forças de desaceleração súbita ou por com- p são excessiva, tor ção, hiperextensão ou hiperfle ão. Nos últimos anos uma grande variedade de ati- vidades esportivas passou a ser exercida por um gran- de grupo de participantes ocasionais recreativos, que frequentemente não possuem treinamento e condici onamento necessários ou equipamento apropriado de proteção. Esportes e atividades recrearivas incluem participantes de todas as idades. Esporte, como esqui na montanha, esqui aquático, ciclismo e patinação, envolvem atividades potencialmente de alta veloci- dade. Outros, como ciclismo em trilhas, passeios com veículos para qualquer tipo de terreno e veículos para a neve, podem produzir velocidade, desaceleração, colisões e impactos semelhantes a ocorrências com motocicletas ou com veiculos motorizados. As potenciais lesões da vítima envolvida em coli- são com alta velocidade que é ejerada de um parim, um veículo para a neve ou uma bicicleta, são seme- lhantes aquelas apresentadas quando a pessoa é eje- tada do automóvel com a mesma velocidade. pois a quantidade de energia é a mesma. Os mecanismos específicos dos acidentes de carro e de motocicleta já foram descritos antes neste capítulo. 50 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO Os potenciais mecanismos geralmente associados com tedo tipo de esporte são muito numerosos para serem listados em detalhe. Os princípios gerais, en- tretanto, são os mesmos das colisões automobilisti- cas. Ao avaliar o mecanismo de lesão, o socorrista deve considerar os seguintes itens * Que forças agem na vitima e como elas atuam? * Quais são as lesões aparentes? * Para que objeto ou parte do corpo a energia loi transmitida? e Que outras lesões provavelmente foram produz) das por essa transferência? * Foi usado equipamento de proteç * Houve compressão, desaceleração ou aceleração súbitas? * Que movimentos produtores de lesões oc (como hiperflexão, hiperextensão, compressão ou o? rreram dobramento lateral excessivo)? Quando o mecanismo de lesão envolve « colisão com alta velocidade entre dois esportistas, como na colisão entre dois esquiadores, é ditícil reconstruir a «equência exata de eventos com informações de tes- temunhas oculares. Em tais colisões as lesões apre- sentadas por um dos esquiadores são pistas para o exame do outro esquiador. Em geral, o socorrista ne- cessita saber que região atingiu o quê, e que lesão resultou da transferência. Por exemplo, se uma víti- ma apresenta fratura por impacto do quadril, uma parte do corpo do outro esquiador deve ter batido com força substancial e, portanto, deve ter sofrido lesão de grande impacro semelhante. Se a cabeça do segundo esquiador atingiu o quadril do primeiro, o socorrista deve suspeitar de lesão craniencefálica po- tencialmente grave e de instabilidade de coluna. Equipamento quebrado ou danificado também é wm importante indicador de lesão e deve ser incluído na avaliação do mecanismo de trauma. O capacete esportivo quebrado é evidência da força com que foi atúngido. Como os esquis são feitos com material al- tamente durável, um esqui quebrado indica que uma torça localizada agiu, mesmo quando o mecanismo de lesão parece inexpressivo. À frente muito amassa- da do veículo para a neve indica a força com que a árvore [oi atingida. A presença de um taco quebrado, após um conflito durante um jogo de hóquei no gelo, levanta a dúvida sobre qual corpo quebrou o taco, como e especificamente que parte do corpo da vítima foi aringida pelo taco ou caiu sobre ele O socorrista deve considerar seriamente as lesões provocadas por essas forças e fazer uma avaliação completa da vítima antes que seja removida do local do incidente. O socorrista deve lazer o seguinte: e Identificar lesão que compromete a vida * Identificar o mecanismo de lesão. (O que e como exatamente aconteceu?) e Determinar como as forças que produziram a le- são na vítima afetaram qualquer outra pessoa * Determinar se foi utilizado equipamento de pro- teção (que pode já ter sido removido antes da che- gada do socorrista) * Identificar a avaria de equipamento. (Quais são as implicações dessas avarias em relação ao corpo?) e avaliar o doente quanto a possíveis lesões asso- ciadas. Colisões com queda em alta velocidade e quedas de altura sem lesão grave sao comuns em muitos es- portes nos quais existe contato violento. A capacidade de atletas de suportar colisões e quedas incríveis, so [rendo apenas pequenas lesões — o que se deve em gran- de parte a equipamentos de absorção de impacto —, pode obscurecer a avaliação do socorrista. O socorris- ta pode não perceber o potencial de lesão em vitimas de ferimentos relacionados com esportes. Aplicando os principios de biomecânica e considerando cuida- dosamente a sequência exata e o mecanismo de trau- ma, o socorrista pode avaliar melhor aquelas colisões relacionadas com esportes em que houve aplicação de força maior que a usual. À biomecânica é a ferramenta ntificarem possíveis lesões subja- essencial para se centes, e para determinar quais doentes necessitam de avaliação posterior e tratamento hospitalar. Lesões por ExpLOSÃO A incidência de lesões por explosão aumenta durante guerras, porém tais lesões também têm se tornado mais comuns no ambiente civil, à medida que atividades terroristas € incidentes com materiais perigosos têm aumentado. Explosões podem ferir 70% das pessoas que se encontram nas vizinhanças, ao passo que uma arma automática, usada contra um grupo semelhante de pessoas. pode ferir somente 309% delas. Minas, esta- leiros, fábricas químicas, refinarias, indústrias de fo- gos de artifício, fábricas em geral e celeiros de grãos são algumas das áreas nas quais explosões constituem perigo particular. Entretanto, como muitos materiais voláteis são transportados por caminhões ou trens, e gás doméstico engarrafado é item comumente guarda- do em casa, a explosão pode ocorrer em qualquer lu gar. A explos pri- mária. secundária e terciária (Figura 2-35). Diferentes tipos de lesões ocorrem durante essas três fases. o pode ser dividida em três fases 1. Lesões primárias são causadas pela onda de pres- são da explosão. Ocorrem em geral em órgãos que e o trato gastroin- contêm gás, como os pulmô: CAPÍTULO 2 Biomecânica do Trauma 51 Figura 2-35 alcança a vítima. Fssa etapa é projéteis que produzem lesã contra outros objetos e no chão. Na explo: testinal. As lesões primárias incluem sangramen- to pulmonar, preumotórax, embolia gasosa ou perfuração dos órgaos gastrointestinais. As ondas de pressão rompem e laceram pequenos vasos c as membranas dos órgãos que contêm gás (cavita o) e podem também lesar o sistema nervoso cen tral. Essas ondas podem causar les Queimaduras por onda de calor sões primárias comuns. Às queimaduras ocorrem nas áreas desprotegidas do corpo que estão volta- clas para a fonte da explosão. 2. Lesões secundárias ocorrem quando a vítima é atin- gida por pedacos de vidro, reboque, ou outros detritos da explosão, que estão voando. As lesões secundárias incluem lacerações, fraturas e quei- macuras, 3 3. Lesões terciárias ocorrem quando a vítima se Lor- na um míssil e é atirada contra um objeto. À le: ocorre no ponto de impacto e a força de explosão é transferida para ontros órgãos do corpo. à medi da que a energia do impacto é absorvida. Lesões terciárias geralmente são aparentes, porém o so- corrista deve procurar por lesões associadas de acordo com o tipo de impacto que a vítima sofreu As lesões que ocorrem na fase terciária são seme- lhantes aquelas sofridas pela vítima na ejeção do automovel e em quedas de alturas significativas. ão Lesões secundárias e terciárias são as mais óbvias e em geral as tratadas de maneira mais agressiva. Le- sões primárias podem ser as mais graves, porém são com frequência negligenciadas e algumas vezes nun- ca suspeitadas. É de vital importância a avaliação cor- fases que produzem 1 Na primeira fase, a onda de pressão pela segunda fase na qual fragmentos que voam podem tornar-se A terceira fase é a na qual a vitima se torna um projétil e pode ser atirada reta dos diferentes tipos de lesão se o socorrista dese- ja tratar adequadamente o doente. Lesões por explo- sões muitas vezes causam complicações graves que podem levar à morte caso sejam negligenciadas ou ignoradas. Efeitos Regionais de Trauma Contuso O socorrista deve considerar vários componentes em cada região do corpo: 1) a parte externa do corpo, composta por pele, ossos, partes moles, vasos e ner- vos; 2) a parte interna do corpo, em geral órgãos in- ternos vitais; e 3) as lesões produzidas como resulta- do de cisalhamento e forças de compressão. CaBrçA A única indicação que lesões por compressão e cisa- lhamento ocorreram na cabeça do doente pode ser lesão de parte mole no couro cabeludo, contusão no couro cabeludo ou fratura do pára brisa, em vlho de boi (Figura 2-36) Compressão. Quando o corpo está movendo-se para frente, com a cabeça em primeiro lugar, como na co- lisão frontal de um veículo ou queda de cabeça, a ca- beça é à primeira a receber o impacto e a transferên- cia de energia. O momento continuado do tronco então comprime a cabeça. A transferência inicial de energia ocorre no couro cabeludo e na cabeça. O crã- nio pode ser comprimido e traturado, empurrando os segmentos ósseos quebrados da calota craniana para dentro do cérebro (Figura 2-37). Cisalhamento. vimento para frente, o cérebro continua a mover-se para Quando a calota craniana pára seu mo- 54 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AQ TRAUMATIZADO Figura 2-43 A, A aorta descendente é uma estrutura fixa move junto com a columa torácica. O arco da aorta 2 o coração podem ser mobilizados livremente. A aceleração do tronce na colisão com impacto lateral ou a desaceleração rápi- da do tronco na colisão Irontal geram padrões diferentes de movimento entre o complexo arco-coração e a aorta descen- dente. A, de MeSwain N. E. Jr., Paturas J. L.: The basic EMT: comprehensive prehospitol patient care, 2 ed, SL Louis, 2001, Mosby) B, Rupturas na junção do arco e aorta descendente que s O aneurisma pode romper-se dentro de minutos, ho- ras ou dias após a lesão original. Aproximadamente 80% dess: momento do impacto inicial. Dos 20% remanescen- tes, wm terço morre em 6 horas, um terço em 24 horas e um terço vive 3 dias ou mais. O socorrista deve reco nhecer o potencial para tais lesões e deve transmitir essas informações à equipe hospitalar. s vítimas morrem no local do trauma no ABDOME Compressão. Órgãos internos prensados pela coluna vertebral contra o volante ou painel durante uma coli são com impacto frontal podem romper-se. O efeito dessa pressão é semelhante ao efeito que se obtém quan- do se atinge com um martelo o órgão preso a uma motça. Órgãos frequentemente lesados desta maneira incluem o pâncreas, o baço, o fígado e os rins A lesão também pode resultar do aumento de pres- são no abdome. O diafragma é um músculo de 5 mm de espessura localizado transversalmente na porção superior do abdome separando a cavidade abdomi- nal da cavidade torácica. A sua contração faz com que a cavidade pleural se expanda para produzir a venti- lação. A parede abdominal anterior contém duas ca- madas de [áscias e um músculo muito forte. Três ca madas de músculos com fáscias associadas, a coluna lombar e os músculos a ela associados garantem re- sistência à parede ahdominal posterior. O períneo com múltiplas camadas delimita inferiormente o abdome. O diafragma é u mais (raca de todas as paredes que circundam a cavidade abdominal. Fle pode ser lace- rado ou romper-se à medida que a pressão intra-ab- domina! aumenta (Figura 2-44). Essa lesão apresen- ta quatro consequências mais comu: 1. Perde-se o efeito de “fole” normalmente exercido pelo diafragma como parte integrante da respiração 2. Os órgãos ahdominais podem entrar na cavidade torácica e reduzir o espaço disponível para a ex- pansão dos pulmões. Os órgãos deslocados podem tornar-se isquêmi- cos em consequência da compressão do seu su- primento sangúíneo 4. Se houver hemorragia intra-abdominal, esse san- gue pode também causar hemorórax a O diafragma pode ser comprimido de qualquer direção, mas essa compressão ocorre mais comumente na direção da parede abdominal! anterior. Figura 2-44 O aumento da pressão no interior do abdome pode remper 0 diafragris. Outra lesão causada pelo aumento da pressão ab dominal é a ruptura da valva aórtica, como resultado de fluxo sangitíneo retrógrado (Figura 2-45). Embo- ra essa lesão seja rara, o socorrista deve estar atento a tal possibilidade. Essa lesao ocorre quando a colisão com a coluna na direção ou envolvimento com outro tipo de incidente (por exemplo, desmoronamento de túnel ou fosso) produz rápido aumento da pressão abdominal. Tsse anmento rápido da pressão abdomi- nal produz rápido aumento da pressão sangúínea da aorta. O sangue é empurrado para trás (retrograda- mente) contra a valva aórtica com pressão suficiente para causar ruptura das cúspides da valva Cisalhamento. A lesão dos órgãos abdominais ocorre nos pontos de fixação no mesentério. Durante a coli- são o movimento do corpo para frente cessa, porém os órgãos mantêm esse movimento, causando rupturas nos pontos de fixação na parede abdominal. Se o or- pão está preso por um pedículo (haste de tecido), a ruptura pode ocorrer onde o pedículo se une ao órgão, onde se une à parede abdominal, ou em qualquer lu- gar ao longo do pedículo (Figura 2-46). Órgãos que podern assim sofrer lesão por cisalhamento são os rins, o intestino delgado, o intestino grosso e o baço. Outro tipo de lesão que frequentemente ocorre durante a desaceleração é a laceração do tigado cau sada por seu impacto com o ligamento redondo. O fígado está suspenso pelo diafragma, mas só pouco ligado ao abdome posterior próximo às vértebras lom- bares. O ligamento redondo une-se à parede abdomi- Figura 2-45 O aumento da pressão intra-abdeminal pode forçar o sangae a percorrer o caminho retrógrado para cima na aorta, contra a válvula aórtica. A valva aórtica pode rom. per se CAPÍTULO 2 Biomecânica do Trauma 69 nal anterior na cicatriz umbihcal e ao lobo esquerdo do fígado na linha média do corpo. (O fígado não é uma estrutura situada na linha média. Fica mais para o lado direito do que para o lado esquerdo do corpo.) A trajetória por baixo nas colisões com impacto fron- tal, ou nas quedas em pé faz com que o figado traga o diafragma junto com ele à medida que desce dentro do ligamento redondo (Figura 247). O ligamento redondo fratura ou secciona o ligado em duas partes, como um cortador fatia o queijo. s fraturas pélvicas resultam de trauma sobre a parte externa do abdome e podem provocar lesões da bexiga ou lacerações dos vasos sangiíncos na car dade pélvica. Aproximadamente 10% dos pacientes portadores de fraturas pelvicas também apresentam lesões genitourinárias. Trauma Penetrante A Física DO TRAUMA PENETRANTE Os princípios físicos discutidos no início deste capítu- lo são igualmente importantes quando se lida com le- <sões penetrantes. Como já discutido, a energia cinéti- ca que o objeto em movimento transfere ao bater no tecido do corpo é representada pela seguinte fórmula: EC = my? A energia não pode ser criada nem destruída, mas pode ser transformada. Este princípio é importante 94 q» Figura 2-46 Ontros órgãos também podem sofrer cisalha o na paredl mento rompendo-se dos seus pontos de fix: dominal. O haço, os rins € o irtestino delgado são particular- mente suscetíveis a esses ipos de lorças de cisalhamento. 56 Ligamento redondo Fígado Figura 2-47 O figado não é sustentado por neubuma es- trutura fixa. A maior parte da sustentação é dada pelo diafrag- ima que se movimenta livremente. À medida que o corpo per- corre a trajetória por baixo, o figado o acompanha. Quando o tronco pára e o fígado nao, o fígado mantém o movimento para baixo contra u ligamento redondo, um remanescente dos vasos uterinos, lacerando seu parênquima. Isso é semelhante a empurrar o fio de arame do cortador de queijo para dentro de uma peca de queijo. para a compreensão do trauma penetrante, Por exem- plo, embora o projéril de chumbo esteja dentro do cartucho de latão que se encontra cheio de explosivo em pó, a bala não tem força. Mas quando a espoleta explode, o pó se queima produzindo gases rapida- mente expansíveis que são translormados em forca. A bala, então, sai da arma € vai em direção ao alvo. De acordo com a primeira lei do movimento de Newton, após esta força ter atuado sobre o missil, a bala continua com aquela velocidade e lorça até que sofra a ação de uma força externa. Quando o projétil colide com alguma coisa, como o corpo humano, ela atinge individualmente as células do tecido. A ener- gia (velocidade e massa) do movimento do projétil é transformada em energia que esmaga estas células afastando-as (cavitação) do caminho da bala Fatores que Afetam o Tamanho da Área Frontal. Quanto mai- ora área frontal do míssil em movimento, maior o núme- ro de partículas atingidas, portanto, maior a troca de ener gia que ocorre e maior a cavidade criada. O tamanho da área de superfície frontal do projétil é influenciado por três fatores — perfil. rolamento e fragmentação. Transfe- rência de energia ou transferência de energia potencial podem ser analisadas com base nestes fatores. Perfil. Perfil descreve o tamanho inicial de um obje- to € se esse tamanho muda no momento do impacto. O perfil, ou área frontal, de um pic ador de gelo é muito menor do que aquele de um taco de beisebol que, por sua vez, é muito menor do que o de um caminhão. O míssil com ponta oca, quando é esmagado e defor- mado como resultado da colisão contra o corpo, apre- senta área frontal muito maior do que antes de sua forma ter sido modificada. A bala com ponta oca acha- ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO LEE Expansíveis Uma fabrica de munições em Dum Dum, Índia, fabricou uma bala que sc expandia ao atingir a pele. Peritos em balística reconheceram este modelo como um que causaria mais da- nos que O necessário numa guerra; por isso essas balas to- ram proibidas em conflitos militares. A Convenção de Gene- bra (1880) e o Tratado de Petersburgo (1898) ratificaram este princípio, denunciando os projéteis “dum-dum” e our tros projéteis expansíveis como aqueles com pontas de pra- ta, cartuchos ou jaquetas de chumbo entalhado e balas com jaquetas parciais. ta-se e espalha-se ao impacto. Esta modificação alar- ga a área [rontal fazendo com que ela atinja mais par- tículas de tecido e produza maior transferência de energia. Forma-se uma cavidade maior resultando em mais lesão (Figura 2-48) À medida que o projétil caminha pelo ar, depois de ter sido disparado da arma, ele colide com poucas par- tículas e mantém a velocidade, desde que sua área Iron- tal se mantenha pequena e aerodinâmica como resul- tado da sua forma cônica. Se o projétil colide com a pele e se deforma, criando uma superficie de área frontal maior, ocorre uma troca de energia maior do que se a superfície de área frontal não tivesse se expandido. Figura 2-48 Modificações do perfil ou da projeção do trau- ma aumentam o número de particulas atingidas e, portanto, à energia dissipada. (De MeSwain N. E. Jr: Pulmonary chest trau- ma. m Moylas, 14. editor: Principles vf trauma, New York, Gower) CAPÍTULO 2 Biomecânica do Trauma 59 le média energia geralmente são ar Figura 2-53 Armas de cano rurto, que contém cartuchos de menor capacidade. (De MeSwain N. E. Jr, Paruras ) 1: The basic EMT: comprehensive prehospital patient car, 2 ed, 5: Louis, 2001, Mosby) disparada. A resistência do ar diminui a velocidade da bala; portanto, aumentando-se a distância, dimini-se. a velocidade no momento do impacto, o que produz menos lesão. A maioria dos disparos de revólver ocor- re a curta distância, de tal forma que existe grande pro- babilidade de provocar lesões graves. Reconstituição por tecido elástico Cavidade temporária Cavidade oermanente | E | Compressão e esmagamemo Figura 2-54 cavidade é criada no rastro da bale. À parte esmagada é A bala esmaga os tecidos no seu trajeto. Uma rina- nente. A expansão temporária também pode produzir lesão FERIMENTOS DE ENTRADA E DE SAÍDA Ao avaliar a vítima de ferimento penetrante, o socor- rista deve avaliar os ferimentos de entrada e de saida. A lesão tecidual ocorre no local de entrada no corpo na trajetória da bala e na saída do corpo. Conheci- mento da posiçao da vitima, da posição do agressor e da arma utilizada é essencial para a determinação da trajetória do trauma. A avaliação dos locais dos ferimentos fornece in- formações valiosas para guiar o atendimento do do ente e orientar o hospital que receberá a vítima. Dois orifícios no abdome da vítima indicam que um único projétil entrou e saiu ou que dois projéteis encon- tram-se ainda no corpo da doente? O projétil cruzou a linha média (em geral provocando lesões mais gra- ves) ou permaneceu no mesmo lado da entrada? Qual a direção do projétil? Que órgãos provavelmente en- contravam-se no seu trajeto? Ferimentos de entrada e de saída produzem pa- drões identiicáveis de lesões nas partes moles. O te- rimento de entrada do projétil de arma de fogo re- pousa contra o tecido subjacente, mas o ferimento de saída não tem sustentação. O primeiro é ferimento redondo ou oval e o último é ferimento estrelado (erupção em estrela) (Figura 2-56). Como o projétil BD ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AD TRAUMATIZADO Figura 2-55 Armas de alta energia. (De MeSwain NS. E. Jr. Paturas). L.: The basic EMI: comprehensive prehospital patient care, 2 ed St Tonis, 2007, Mosby) está girando em torno de seu eixo maior, quando pe- 15 em e as partículas de pólvora tatuam a pele, dei- netra na pele, deixa uma pequena área de abrasão (1 xando pequenas regioes (1 a 2 mm) queimadas numa a 2 mm de tamanho) que é preta ou rósea (Figura 2- — área de 25 cm (Figura 2.59) ). Não existe abrasão no lado da saida. Se a boca da arma de logo é colocada diretamente contra a pele no E o momento do disparo, os gases em expansão penetram Efeitos Regionais de Trauma Penetrante no tecido e produzem erepitação ao exame físico (Fi- Nesta seção sao discutidos os ferimentos que ocor- gura 2-58). Os gases queimam a pele numa extensão — rem nas várias partes do corpo durante o trauma pe- de 5a 7 cm,a fumaça adere à pele na extensão de 5a netrante. Tigura 2-56 O ferimento de entrada possui forma redonda Figura 2:57 A borda com abrasao indica que a bala passou ou oval, é o ferimento de saída é estrelado ou linear. (De de cima à direita para baixo à esquerda MeSwaia N. E. Jr, Paturas J. L: The basic EM! comprehensive prehospital patient care, 2 ed St Louis, Mosby.) Figura 2-58 Os gases oriundos da boca da arma de fogo posicioriada próxima à pele produzem queimaduras de segun- do e terseiro grau. Ferimentos de entrada e de saída. , Laceração Entracie aa Seia Abrasão — Queimadura E = Rachacura Tetuagem —— Figura 2-59 A rotação e compressão na entrada produzem mrifícios redondos vu ovais. Na seída o ferimento é alargado. Canrça Depois que o projétil penetra na calota craniana, sua energia é distribuída dentro de um espaço fechado. As partículas aceleradas para longe do projétil são atira das contra a calota craniana inflexível que não pode expandir como a pele. Portanto o tecido cerebral é com- primido contra a face interna da calota craniana pro- duzindo mais lesão do que se ela pudesse expanclir-se livremente. Se as forças são suficientemente fortes, a calota craniana pode explodir de dentro para fora Se entrar em determinado ângulo e não tiver for- ca para sair, a bala pode seguir a curvatura do interi- or da calora craniana, Essa trajetória pode produzir lesões importantes (Figura 2-60). Esse tipo de lesão é característico de projéteis de média velocidade, CAPÍTULO 2 Biomecânica do Trauma 61 / ; / Figura 2-60 A bala pode seguir a curvatura ca calota crania- ma. (De MeSwaim N. E. Jr, Pacuras J. L.: The hasic EMI: com- prehensive prehospital patient care, 2 ed, SULouuis, 2001, Mosby.) como as pistolas calibre 22 e 25 que por essa razão foram chamadas de “armas assassinas” Tórax Na avaliação do ferimento penetrante do tó corrista deve considerar três grupos importantes de estruturas dentro da cavidade torácica — os pulmões, O sistema vascular e o trato gastrointestinal c, 0 S0- Os Pulmões. Como o tecido pulmonar é menos denso que o sangue, órgãos sólidos ou ossos, um objeto pe- netrante causa menos lesão no pulmão que nos outros tecidos torácicos. Como a maior parte da área percor- rida pelo projétil é ocupada por ar, existem menos par ticulas atingidas e menos energia a ser transferida, por- tanto a lesão produzida é menor. Entretanto a lesão pulmonar pode ter importância clínica (Figura 2-61). Sistema vascular. Pequenos vasos não aderidos à pa rede torácica podem ser empurrados lateralmentre sem que solram lesão importante. Entretanto, se gran- des vasos como a aorta € a veia cava forem atingidos, eles não podem facilmente mover-se lateralmente sen do mais suscetíveis à lesão A medida que a hala atravessa o miocárdio, ocor- re distensão seguida de contração, ficando um pe- queno defeito. À espessura do músculo pode contro- larferimento penetrante de baixa energia, como aque- les produzidos por faca ou por bala calibre 22, evi- tando exsanglinação imediata e dando tempo para se transportar a vítima ao hospital, b4 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AU TRAUMATIZADO Quando os paramédicos chegam até Mateus, ele está gemendo e tem nível de consciência diminuído. Respira cerca de 10 vezes por mi- nuto. Com base no mecanismo da lesão e os achados no seu exame primário (avaliação ini- cial), os paramédicos chamaram o “alarme” de trauma solicitando um helicóptero para transporte e decidem retirar a vítima rapida- mente. Os paramédicos administram 15 Límin de oxigênio por meio de máscara unidirecio- nal, fixam-no numa prancha com colar cervi- cal e coxins laterais posicionados. Quando o helicóptero se aproxima, os paramédicos co locam dois cateteres TV calibrosos para soro fisiológico. A avaliação pela tripulação do he- licóptero revela que Mateus tem pressão de 80 mmHg à palpação e frequência cardíaca de Questões de Revisão Respostas na pág. 424. 1. Qual dos eventos seguintes é explicado pela pri meira lei do movimento de Newton? a. Quando os pneus de um carro travam ao frear, a energia cinética é convertida para energia tér mica. b. Um projétil, ao entrar no corpo, cria tanto uma cavidade temporária quanto uma permanente. c. Quando um veículo pára subitamente muma colisão frontal, um ocupante nao contido conti- nua a mover-se para [rente até que colida com o interior do veiculo. d. Ferimento penetrante ocorre quando se aplica [orça no corpo em área concentrada 2. Ao procurar por indicações sobre « biomecânica envolvida na cena de colisão frontal! de um veícu- lo, nota-se que o lado do condutor do pára-brisa está “estrelado”. O condutor não-contido era o único ocupante do veículo. Além de uma lesão da cabeça, qual dos seguintes padrões de lesão ocor- reu mais provavelmente? 126 bpm. A frequência respiratória ainda é de 10 respirações/min. A tripulação toma a deci- são de intubar Mateus no local. Na chegada av centro de trauma, a tripulação transfere os cuidados com Mateus para a equipe de trau- ma. A ultra-sonografia obtida à beira da cama revela a presença de sangue na cavidade ab- dominal e Mateus é levado diretamente para realização de cirurgia. Durante a cirurgia des- cobre-se que o baço e o rim esquerdo têm le- sões graves. Após 4 horas de cirurgia, elece levado para a unidade de terapia intensiva. Mateus passa 3 dias na terapia intensiva e re- cebe alta do hospital 6 dias depois do trauma. Mateus é controlado uma vez por semana na clínica de trauma durante o mês seguinte e tem recuperação sem incidentes. a. Lesões da coluna cervical, do tórax e do abdome b. Lesões do tórax, abdome e dos joelhos c. Lesões da coluna torácica, joelhos e tornozelos d. Lesões do ombro, coluna cervical e pélvica 3. Qual dos seguintes padrões de lesão ocorre mais provavelmente na fase primária de uma explosão? a. Queimaduras, lacerações. b. Ruptura do intestino delgado, pneumotórax bi- pertensivo. c. Fraturas das extremidades, trauma da coluna cervical. d. Contusões, lesão do figado. 4. O papel dos «ir bags é a. Proteger o ocupante de ser ejetado. b. Diminuir a tuxa de desaceleração do ocupante. c. Acelerar o ocupante para longe do ponto de impacto. d. Obstruir a visão que o ocupante tem do impacto. 5. Um carro sedan viajando a 112 km/h muma rodo via atinge um carro compacto quebrado no acosta- mento. Qual dos fatores seguintes é o mais signifi- cativo para a gravidade da lesão do condutor do carro sedan? a. O tamanho do carro sedan. b. O tamanho do carro compacto. c. A velocidade do carro compacto. d. À velocidade do carro sedan. 6. Qual dos fatores seguintes é o MENOS importante para determinar a trajetória de lesão causada por arma de fogo? a. O sexo do atirador. b. A distância da qual foi atirada a bala. c. À velocidade do projétil d. A fragmentação do projétil. 7. O padrão de lesão de ruptura do diafragma, le- icreas, e fratura da colu- o sões do baço, fígado e p: na lombar é melhor explicado pela má colo de qual dos dispositivos seguintes em relação ao ocupante? a. Air bag. b. Cinto de segurança de ombro diagonal. e. Cinto abdominal d. Equipamento de contenção para crianças. RererÊNCIAS Alderman B, Anderson A: Possible effect of airhag inflation on a standing chile. Proceedings of 181 American Associati- on ol Automotive Medicine, September 1974, pp. 15-29 American College of Surgeons Committee on Trauma: Ad- icago, 2002. Ame- vanced Trauma Life Support course, rican College of Surgeons Anderson PA, Henley ME, Rivara P Maier RV: Flexion dis trac tion and chance injuries to the thoracolumbar spine J Onthop Trauma 5(25:153, 1991. Anderson PA, Rivara FP, Maier RV, Drake C: The epidemiolo- gy of sembelt-associated injuries, [rama 31(1):60, 1991 Fackler ME, Surinchak 15, Malinowski JA, Bowen RE: Bullet fragmentation: a major cause of tissue disruption, J Trau ma 2435, 1984. Tackler ML, Surirchak JS, Malinowski JA, Bowen RE: Woun- ding potential of the Russian AK-47 assault rifle, J Trauma 24:263, 1984. Garret JW, Braunstein 2W: The seat belt syndrome, J Trauma 2:220, 1962. Buelke DE Mackay GM. 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Ao inspecionar um veículo envolvido em colisão frontal, o socorrista nota que o painel do lado do condutor está quebrado. O socorrista deve suspei- tar que a vitima sofre qual das lesões seguintes? a. Iuxação da hacia posterior. c. Lesão da artéria poplítea d. Todas as acima. MeSwain NE Jr: Kinematics. In Mattex KL, Feliciano DV, Moore EE, editors: Trauma, ed 4, New York, 1999, MeGraw Hill. MeSwaia NE Jr, Brent CR: Trauma rounds: hpstick sign, Emerg Med 21:46, 1989 National Safety Conneil: Accident facts 1994, Chicago, 1994, ns Oreskovich MR, Ioward JD, Compass MK et al: Geriatric trau- ma: injury patterns and outcome, J Trauma 24:565, 1984 Rutledge R, Thomason M, Oller D et al: The sp um ol ab- dominal injuries associated aih the ase of seat belis, 4 Trauma 31 820, 1991 States JD, Annechiarico RP Good RG et al: À time comparisen study of the New York State Satety Belt Use Law utilizing hospital admission and police accicent report informati- on, Accid Anal Prey 22(6):509, 1990. 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