Baixe Nomenclatura brasileira para laudos cervicais e condutas preconizadas e outras Notas de estudo em PDF para Enfermagem, somente na Docsity! NOMENCLATURA BRASILEIRA PARA LAUDOS CERVICAIS E CONDUTAS PRECONIZADAS Recomendações para profissionais de saúde Untitled-1 2 15/6/2007 17:23:34 JO) Io DNA DITA INR Di! PARA LAUDOS CERVICAIS E CONDUTAS PRECONIZADAS Recomendações para profissionais de saúde ORGANIZAÇÃO E REDAÇÃO FINAL Fátima Meirelles Pereira Gomes MS/INCA/CONPREV/Divisão de Atenção Oncológica Giani Silvana Schwengber Cezimbra MS/ Área Técnica de Saúde da Mulher José Antonio Marques Fundação Oncocentro de São Paulo (FOSP) Jurandyr Moreira de Andrade Federação Brasileira da Associação de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO) Lucilia Maria Gama Zardo MS/INCA/DIPAT/SITEC Luiz Carlos Zeferino Centro de Atenção Integral à Saúde da Mulher da Universidade Estadual de Campinas (CAISM/UNICAMP) Marco Antonio Teixeira Porto MS/INCA/Coordenação de Ações Estratégicas Maria Fátima de Abreu MS/INCA/CONPREV/Divisão de Atenção Oncológica Neil Chaves de Souza SMS-RJ - PAM Manoel Guilherme da Silveira Olímpio Ferreira Neto MS/INCA/Hospital do Câncer II Nomenclaturas_0682.indd 4 15/6/2007 17:07:32 SUMÁRIO Apresentação 7 1. Introdução 8 2. Metodologia de trabalho 11 3. Nomenclatura Brasileira para Laudos Citopatológicos Cervicais 14 3.1. Tipos de amostra 15 3.2. Avaliação pré-analítica 15 3.3. Adequabilidade da amostra 15 3.4. Diagnóstico descritivo 17 3.5. Microbiologia 20 4. Avaliação Pré-Analítica e Adequabilidade da Amostra 21 4.1. Laudo Citopatológico 21 4.2. Nomenclatura brasileira 21 5. Condutas Preconizadas 26 5.1. Resultado normal, alterações benignas e queixas ginecológicas 26 5.2. Alterações pré-malignas ou malignas no exame citopatológico 28 5.3. Situações Especiais 42 Referências 45 Anexo A 48 Glossário 53 Nomenclaturas_0682.indd 5 15/6/2007 17:07:32 Nomencialuras, 0682.indd 6 15162007 17:07:32 A articulação de ações dirigidas ao câncer da mama e do colo do útero está fundamen- tada na Política Nacional de Atenção Oncológica (Portaria GM nº 2439 de 08/12/2005) e no Plano de Ação para o Controle dos Cânceres do Colo do Útero e de Mama 2005- 2007. Essa articulação trata das seguintes diretrizes estratégicas, compostas por ações a serem desenvolvidas, nos distintos níveis de atenção à saúde: Aumento da cobertura da população-alvo; Garantia da qualidade; Fortalecimento do sistema de informação; De- senvolvimento de capacitações; Desenvolvimento de pesquisas e mobilização social. A publicação denominada Nomenclatura Brasileira para Laudos Cervicais e Condu- tas Preconizadas foi elaborada com a finalidade de orientar a atenção às mulheres, sub- sidiando tecnicamente os profissionais de saúde, disponibilizando conhecimentos atu- alizados de maneira sintética e acessível que possibilitem orientar condutas adequadas em relação ao controle do câncer do colo do útero. Os gestores municipais e estaduais são os principais parceiros no desenvolvimento das ações contidas na Nomenclatura Brasileira para Laudos Cervicais e Condutas Pre- conizadas. Para tanto, necessitarão de apoio na organização da rede para a atenção on- cológica, na estruturação de serviços e na sistematização, quando necessário, do pro- cesso de referência e contra-referência entre os níveis de atenção. Reforça-se, então, a participação estratégica do INCA, assessorando tecnicamente estados e municípios, além da parceria na construção de uma rede de educação perma- nente na atenção oncológica. Na estruturação e organização da Nomenclatura Brasileira para Laudos Cervicais e Condutas Preconizadas, foram preservados conceitos consensuais com descrição mi- nuciosa. Em um formato mais específico, os diversos capítulos, abaixo sumarizados, su- gerem orientações às ações a serem desenvolvidas a partir do ano de 2006, nos distintos níveis de atenção à saúde no âmbito do SUS. Para que as estratégias, normas e procedimentos que orientam as ações de controle do câncer do colo do útero, no país, estejam em consonância com o conhecimento cien- tífico atual, o Ministério da Saúde tem realizado parcerias com sociedades científicas e considerado a opinião de especialistas nacionais e internacionais. Finalizando o proces- so de trabalho, o Ministério da Saúde, por meio da Área Técnica da Saúde da Mulher e do Instituto Nacional de Câncer, submeteu à consulta pública o referido documen- to. Na Metodologia de Trabalho são apresentadas todas as etapas do trabalho realiza- das ao longo dos anos. O capítulo que trata da Nomenclatura Brasileira para Laudos Citopatológicos con- templa aspecto de atualidade tecnológica, e sua similaridade com o Sistema Bethes- da 20014 facilita a equiparação dos resultados nacionais com aqueles encontrados nas publicações científicas internacionais. São introduzidos novos conceitos estruturais e morfológicos, o que contribui para o melhor desempenho laboratorial e serve como fa- cilitador da relação entre a citologia e a clínica. Sua estrutura geral facilita a informati- zação dos laudos, o que permite o monitoramento da qualidade dos exames citopato- lógicos realizados no SUS. Além disso, a anuência das sociedades científicas envolvidas Nomenclaturas_0682.indd 9 15/6/2007 17:07:33 10 com a confirmação diagnóstica e o tratamento das lesões torna possível o estabeleci- mento de diretrizes para as condutas terapêuticas. Em Avaliação pré-analítica e Adequabilidade da amostra, destaca-se a introdução dos conceitos de Avaliação pré-analítica e conduta, em que a adequabilidade da amos- tra passará à classificação binária (satisfatória ou insatisfatória). Destaca-se ainda a re- comendação nacional para o exame citopatológico cervical o qual deverá ser realizado em mulheres de 25 a 60 anos de idade, ou que já tiveram atividade sexual anteriormen- te a esta faixa etária, uma vez por ano e, após dois exames anuais consecutivos negati- vos, a cada três anos. Em Condutas preconizadas, tanto para Resultado normal, alterações benignas e queixas ginecológicas como para Alterações pré-malignas ou malignas no exame ci- topatológico, encontra-se o desenho dos possíveis achados e das possibilidades de en- caminhamentos, nos diferentes níveis de complexidade. O objetivo é auxiliar os pro- fissionais de saúde, gerentes e gestores nas condutas a serem aplicadas e nas ações de organização de rede. Para o acompanhamento e a avaliação do impacto da implantação da Nomenclatu- ra Brasileira para Laudos Cervicais e Condutas Preconizadas é necessário um Sistema de Informação que permita monitorar o processo de rastreamento, o diagnóstico, o tra- tamento e a qualidade dos exames realizados na rede SUS. Para tanto, houve o aprimo- ramento do Sistema Nacional de Informação do Câncer do Colo do Útero (SISCOLO), tanto na vertente tecnológica como em decorrência da implantação da Nomenclatura Brasileira para Laudos Cervicais. Atualmente o SISCOLO ainda não permite a identificação do número de mulheres examinadas, mas apenas a quantidade de exames realizados, dificultando o conheci- mento preciso das taxas de captação e cobertura, essenciais ao acompanhamento das ações planejadas. Portanto, é indispensável o desenvolvimento de estratégias para es- timular/ induzir estados e municípios quanto ao registro do número do Cartão SUS. É importante também melhorar o sistema de forma a desencadear o “módulo seguimen- to” do SISCOLO, o qual permitirá o acompanhamento das mulheres com exames alte- rados desde a sua entrada no sistema, através da coleta do exame até o seu desfecho, tra- tamento/cura. Por fim, deve-se considerar o estímulo ao desenvolvimento de pesquisas na linha de prevenção e controle do câncer do colo do útero, uma vez que estas contribuem para a melhoria da efetividade, eficiência e qualidade de políticas, sistemas e programas. Nomenclaturas_0682.indd 10 15/6/2007 17:07:33 11 2. METODOLOGIA DE TRABALHO A metodologia adotada, ao longo do processo, foi bastante rica e variada, permitin- do uma ampla discussão do seu conteúdo com profissionais de saúde, gerentes, gestores das secretarias estaduais e municipais, especialistas reconhecidos nacional e interna- cionalmente e com as sociedades científicas. O trabalho foi desenvolvido em diferentes espaços: (1) Oficinas de Trabalho com a participação das sociedades científicas, consi- derando a opinião de especialistas nacionais e internacionais; (2) Oficina-piloto, no Es- tado de Tocantins, com a participação de profissionais de saúde em atuação no SUS, em Unidades de Saúde de diferentes níveis de complexidade; (3) Grupo de Trabalho para a revisão das condutas preconizadas; (4) Aplicação das condutas preconizadas em grupo focal, objetivando uma avaliação qualitativa; (5) Ampliação das discussões e contribui- ções da sociedade, através da consulta pública do documento, pelo Ministério da Saúde, por meio da Área Técnica da Saúde da Mulher e do Instituto Nacional de Câncer. As diversas etapas do trabalho estão sumarizadas e apresentadas de forma cronológi- ca. Os participantes das fases a partir de 2002 estão listados no Anexo A. 1988 - Nos dias 23 e 24 de outubro, o Ministério da Saúde e o Ministério da Previdên- cia e Assistência Social promoveram uma reunião de consenso sobre a “Periodicidade e faixa etária no exame de prevenção do câncer cérvico-uterino”. 1993 - Em 5 e 6 de outubro de 1993, o Ministério da Saúde, por meio do Instituto Nacional de Câncer e da Sociedade Brasileira de Citopatologia, promoveu o “Seminário Nacional sobre Nomenclatura e Controle de Qualidade dos Exames Citológicos e Pre- venção do Câncer Cérvico-Uterino”. 1998 - Esta nomenclatura, baseada no Sistema de Bethesda de 1988 (Instituto Na- cional de Câncer dos Estados Unidos), somente foi incorporada universalmente pelos laboratórios de citopatologia que prestam serviços ao Sistema Único de Saúde (SUS) a partir de 1998, com a implantação, em todo o país, do Programa Viva Mulher – Progra- ma Nacional de Controle do Câncer do Colo do Útero e de Mama. 2001- Com a atualização do Sistema de Bethesda em 2001 e considerando a necessi- dade de incorporar as novas tecnologias e conhecimentos clínicos, morfológicos e mo- leculares, o INCA e a Sociedade Brasileira de Citopatologia (SBC) promoveram o “Semi- nário para a discussão da Nomenclatura Brasileira de Laudos de Exames Citopatológicos – CITO 2001”, nos dias 22 e 23 de novembro de 2001, no Rio de Janeiro. Com o apoio da Sociedade Brasileira de Patologia (SBP), Sociedade Brasileira Patologia do Trato Genital Inferior e Colposcopia (SBTGIC) e a Federação Brasileira da Associação de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO), foi elaborada uma proposta de nomenclatura, amplamente divulgada por correio e internet, estimulando-se contribuições e sugestões. Nomenclaturas_0682.indd 11 15/6/2007 17:07:33 14 3. NOMENCLATURA BRASILEIRA PARA LAUDOS CITOPATOLÓGICOS CERVICAIS Desde que o Dr. George Papanicolaou tentou classificar as células que observava, acreditando serem a representação de lesões neoplásicas, ocorreram diversas modifi- cações que incorporaram progressivamente o conhecimento adquirido sobre a histó- ria natural dessas lesões, sempre na tentativa de melhorar a correlação cito-histológica. Deve-se notar que o objetivo do teste continua o mesmo, ou seja, a intenção é identifi- car alterações sugestivas de uma doença e, como conseqüência, também indicar ações que permitam o diagnóstico de certeza. Papanicolaou criou uma nomenclatura que procurava expressar se as células ob- servadas eram normais ou não, atribuindo-lhes uma classificação. Assim, falava-se em Classes I, II, III, IV e V, em que a Classe I - indicava ausência de células atípicas ou anor- mais; Classe II - citologia atípica, mas sem evidência de malignidade; Classe III - citolo- gia sugestiva, mas não conclusiva, de malignidade; Classe IV - citologia fortemente su- gestiva de malignidade; e Classe V - citologia conclusiva de malignidade. Se essa classificação se preocupava pouco com os aspectos histológicos das lesões que sugeriam, a partir de então, novas nomenclaturas surgiram, mais atentas a esse signifi- cado. Assim, o termo “Displasia” foi introduzido na classificação, levando em conta alte- rações histológicas correspondentes, identificando displasias leves, moderadas e severas. Todos os graus de displasias eram grosseiramente referentes à classe III de Papanicola- ou, correlacionando também a Classe IV com carcinomas escamosos in situ. A Classe V continuou a indicar carcinoma invasor, e, pela primeira vez, se deu ênfase a alterações ce- lulares, devido à ação do vírus do Papiloma Humano (HPV), relatando-se a coilocitose5. Em uma etapa posterior, estabeleceu-se o conceito de neoplasia intra-epitelial e no caso da cérvice uterina, de neoplasia intra-epitelial cervical (NIC) subdividida em três graus, que se mantém para os diagnósticos histológicos. A classificação citológica mais atual do esfregaço cervical é o Sistema de Bethesda, Maryland, Estados Unidos. Essa clas- sificação incorporou vários conceitos e conhecimentos adquiridos que, resumidamente, são: o diagnóstico citológico deve ser diferenciado para as células escamosas e glandu- lares; inclusão do diagnóstico citomorfológico sugestivo da infecção por HPV, devido às fortes evidências do envolvimento desse vírus na carcinogênese dessas lesões, dividindo- as em lesões intra-epiteliais de baixo e alto graus, ressaltando o conceito de possibilidade de evolução para neoplasia invasora; e a introdução da análise da qualidade do esfregaço. Essa classificação foi revista em 1991 e 2001, porém sem mudanças estruturais. Nomenclaturas_0682.indd 14 15/6/2007 17:07:34 15 3.1. TIPOS DA AMOSTRA Citologia: Convencional Em meio líquido Nota explicativa: Com a recente introdução da citologia em meio líquido, em suas di- ferentes apresentações, é indispensável que seja informada a forma de preparo, uma vez que a adequabilidade do material é avaliada de forma diversa para cada meio. É, ainda, de fundamental importância que o laboratório informe, em caso de citologia em meio líquido, qual sistema foi usado. 3.2. AVALIAÇÃO PRÉ-ANALÍTICA Amostra rejeitada por: Ausência ou erro de identificação da lâmina e/ou do frasco; Identificação da lâmina e/ou do frasco não coincidente com a do formulário; Lâmina danificada ou ausente; Causas alheias ao laboratório (especificar); Outras causas (especificar). Nota explicativa: Este conceito foi introduzido como uma inovação, visando estabe- lecer a diferença entre rejeição por causas alheias e anteriores à chegada ao laboratório e aquelas relacionadas à colheita, coloração ou análise microscópica. A causa da rejei- ção deverá ser identificada, de preferência, no momento da entrada da lâmina no labo- ratório e seu registro deverá ser feito. Contudo, é o profissional responsável pelo exame quem irá assinar o laudo contendo o motivo da rejeição. 3.3. ADEQUABILIDADE DA AMOSTRA Satisfatória Insatisfatória para avaliação oncótica devido ao: Material acelular ou hipocelular (< 10% do esfregaço) Nomenclaturas_0682.indd 15 15/6/2007 17:07:34 16 Leitura prejudicada (> 75% do esfregaço) por presença de: sangue; piócitos; artefatos de dessecamento; contaminantes externos; intensa superposição celular; outros (especificar). Epitélios representados na amostra: Escamoso Glandular Metaplásico Nota explicativa: A questão da Adequabilidade da Amostra vem, ao longo do tempo, suscitando inúmeros questionamentos e modificações, dado o seu caráter de matéria conflitante e de dif ícil conceituação, plenamente aceitável. A disposição, em um siste- ma binário (satisfatória x insatisfatória), melhor caracteriza a definição da visão micros- cópica da colheita. No atual Sistema de Bethesda (2001), a Adequabilidade da Amostra também está colocada nesses dois parâmetros. Contudo, nesse sistema, a caracteriza- ção da junção escamo-colunar faz parte dessa definição, o que não ocorre aqui. Deve-se considerar como satisfatória a amostra que apresente células em quantidade represen- tativa, bem distribuídas, fixadas e coradas, de tal modo que sua visualização permi- ta uma conclusão diagnóstica. Observe-se que os aspectos de representatividade não constam desse item, mas deverão constar de caixa própria, para que seja dada a infor- mação (obrigatória) dos epitélios que estão representados na amostra. A definição de Adequabilidade pela representatividade passa a ser da exclusiva competência do res- ponsável pela paciente, que deverá levar em consideração as condições próprias de cada uma (idade, estado menstrual, limitações anatômicas, objetivo do exame etc). Insatis- fatória é a amostra cuja leitura esteja prejudicada pelas razões expostas acima, todas de natureza técnica e não de amostragem celular. Nomenclaturas_0682.indd 16 15/6/2007 17:07:34 1 Em células escamosas: Lesão intra-epitelial de baixo grau (compreendendo efeito citopático pelo HPV e neo- plasia intra-epitelial cervical grau I); Lesão intra-epitelial de alto grau (compreendendo neoplasias intra-epiteliais cervicais graus II e III); Lesão intra-epitelial de alto grau, não podendo excluir microinvasão; Carcinoma epidermóide invasor. Nota explicativa: Foi adotada a terminologia lesão intra-epitelial em substituição ao termo neoplasia, além de estabelecer dois níveis (baixo e alto graus), separando as le- sões com potencial morfológico de progressão para neoplasia daquelas mais relaciona- das com o efeito citopático viral, com potencial regressivo ou de persistência. Foi ainda incluída a possibilidade diagnóstica de suspeição de microinvasão. Recomenda-se enfa- ticamente que seja evitado o uso de outras nomenclaturas e classificações, além das aqui já contempladas, evitando-se a perpetuação de termos eventualmente já abolidos ou em desuso, os quais nada contribuem para o esclarecimento diagnóstico. Em células glandulares: Adenocarcinoma in situ Adenocarcinoma invasor: Cervical Endometrial Sem outras especificações Outras neoplasias malignas Presença de células endometriais (na pós-menopausa ou acima de 40 anos, fora do período menstrual) Nomenclaturas_0682.indd 19 15/6/2007 17:07:34 20 Nota explicativa: A introdução da categoria Adenocarcinoma in situ reconhece a capacidade de identificação morfológica desta entidade e acompanha a nomenclatu- ra internacional. O item “sem outras especificações” refere-se exclusivamente a adeno- carcinomas de origem uterina. Quando for identificada neoplasia de origem glandular extra-uterina, deve ser colocada no quadro das outras neoplasias malignas, especifi- cando o tipo, em nota complementar. As células endometriais somente necessitam ser mencionadas quando a sua presença possa ter significado patológico. Assim sendo, seu achado nos primeiros doze dias que sucedem ao período menstrual, apenas deverá ser referido se houver importância para a identificação de algum processo patológico. 3.5. MICROBIOLOGIA Lactobacillus sp; Bacilos supracitoplasmáticos (sugestivos de Gardnerella/Mobiluncus); Outros bacilos; Cocos; Candida sp; Trichomonas vaginalis; Sugestivo de Chlamydia sp; Actinomyces sp; Efeito citopático compatível com vírus do grupo Herpes; Outros (especificar). Nota explicativa: Foram mantidas as informações de Chlamydia, cocos e bacilos por considerar-se a oportunidade, por vezes única, em um país continental e com grandes dificuldades geográficas e econômicas, de estabelecer uma terapêutica antimicrobia- na baseada exclusivamente no exame preventivo. A introdução da expressão “Bacilos supracitoplasmáticos” busca indicar a apresentação morfológica de agentes microbia- nos de dif ícil distinção pelo exame corado e fixado pela técnica citológica, mas que, de modo geral, respondem aos mesmos tratamentos. Nomenclaturas_0682.indd 20 15/6/2007 17:07:35 21 4. AVALIAÇÃO PRÉ-ANALÍTICA E ADEQUABILI- DADE DA AMOSTRA 4.1. LAUDO CITOPATOLÓGICO A nomenclatura brasileira utilizada para laudos citopatológicos tem sofrido constan- tes alterações. A adoção do Sistema de Bethesda, ainda que adaptado ao Brasil, facilita a comparação de resultados nacionais com os encontrados em publicações estrangei- ras. É importante ressaltar que a introdução de novos conceitos estruturais e morfoló- gicos contribui tanto para o desempenho do laboratório quanto para a relação entre a citologia e a clínica. Sabe-se, no entanto, que essas mudanças ocorrem de forma gradual e, basicamen- te, dependem da adoção da nova terminologia na rotina diária dos profissionais de saú- de, fonte de alimentação de conhecimento para a mídia escrita ou falada e para a popu- lação em geral. Atualmente não é razoável que alguns laboratórios ainda emitam laudos de citopato- logia somente com a nomenclatura ultrapassada, uma vez que a proposta de novas ca- tegorias de resultados impede que se estabeleça correlação pertinente entre Bethesda 2001 e Papanicolaou. Em contrapartida, também é conveniente que médicos ginecologistas ou não, ao re- ceberem os resultados de exames, compreendam o diagnóstico. Portanto, pretende-se explicar aqui o significado deles, com vistas a uniformizar o uso da nomenclatura no Brasil, estabelecida por consenso entre experts no assunto. A seguir, será apresentada a possibilidade de associação de todos os resultados possí- veis nos laudos dos exames e as respectivas condutas clínicas. 4.2. NOMENCLATURA BRASILEIRA 4.2.1. Avaliação pré-analítica (que ocorre antes da análise microscópica da lâmina) Este conceito foi introduzido como uma inovação, visando estabelecer a diferença entre a rejeição da lâmina por causas anteriores à sua entrada no laboratório de cito- patologia e aquelas relacionadas à técnica de coleta, coloração ou análise microscópica. Nomenclaturas_0682.indd 21 15/6/2007 17:07:35 24 chegar a 90%, quando o rastreamento apresenta boa cobertura (80%, segundo a Orga- nização Mundial da Saúde - OMS) e é realizado dentro dos padrões de qualidade (Gus- tafsson et al., 1997). Em 1988, o Ministério da Saúde, por meio do Instituto Nacional de Câncer, realizou uma reunião de consenso, com a participação de diversos experts internacionais, re- presentantes das sociedades científicas e das diversas instâncias ministeriais e definiu que, no Brasil, o exame colpocitopatológico deveria ser realizado em mulheres de 25 a 60 anos de idade, uma vez por ano e, após dois exames anuais consecutivos negativos, a cada três anos. Tal recomendação apóia-se na observação da história natural do câncer do colo do útero, que permite a detecção precoce de lesões pré-neoplásicas e o seu tratamento oportuno, graças à lenta progressão que apresenta para doença mais grave. O câncer do colo do útero inicia-se a partir de uma lesão pré-invasiva, curável em até 100% dos casos (anormalidades epiteliais conhecidas como displasia e carcinoma in situ ou diferentes graus de neoplasia intra-epitelial cervical NIC), que normalmente progri- de lentamente, por anos, antes de atingir o estágio invasor da doença, quando a cura se torna mais dif ícil, quando não impossível. Barron e Richart (1968) mostraram que, na ausência de tratamento, o tempo media- no entre a detecção de uma displasia leve (HPV, NIC I) e o desenvolvimento de carci- noma in situ é de 58 meses, enquanto para as displasias moderadas (NIC II) esse tempo é de 38 meses e, nas displasias graves (NIC III), de 12 meses. Em geral, estima-se que a maioria das lesões de baixo grau regredirão espontaneamente, enquanto cerca de 40% das lesões de alto grau não tratadas evoluirão para câncer invasor em um período mé- dio de 10 anos (Sawaya et al., 2001). Por outro lado, o Instituto Nacional de Câncer dos Estados Unidos (NCI, 2000) calcula que somente 10% dos casos de carcinoma in situ evoluirão para câncer invasor no primeiro ano, enquanto de 30% a 70% terão evoluído decorridos 10 a 12 anos, caso não seja oferecido tratamento. Segundo a OMS, estudos quantitativos têm demonstrado que, nas mulheres entre 35 e 64 anos, depois de um exame citopatológico do colo do útero negativo, um exame subseqüente pode ser realizado a cada três anos, com a mesma eficácia da realização anual. Conforme apresentado na tabela abaixo, a expectativa de redução percentual no risco cumulativo de desenvolver câncer, após um resultado negativo, é praticamente a mesma, quando o exame é realizado anualmente (redução de 93% do risco) ou quando ele é realizado a cada 3 anos (redução de 91% do risco). * Texto publicado na Revista Brasileira de Cancerologia nº 48, vol.1, 2002 (Periodici- dade de realização do exame preventivo do câncer do colo do útero: normas e recomen- dações do Inca)6. Nomenclaturas_0682.indd 24 15/6/2007 17:07:35 25 Tabela 1: Efeito protetor do rastreamento para câncer do colo do útero de acordo com o intervalo entre os exames em mulheres de 35 a 64 anos Intervalo entre os exames Redução na incidência cumulativa 1 ano 93% 2 anos 93% 3 anos 91% 5 anos 84% 10 anos 64% Fonte: van Oortmarssen et al., 1992 In: Instituto Nacional do Câncer; Ministério da Saúde. Periodici- dade de realização do exame preventivo do câncer do colo do útero: normas e recomendações do INCA. Rev Bras Cancerol. 2002;48(1):13-5 A experiência internacional tem mostrado uma importante redução nas taxas de in- cidência ajustadas pela população mundial, tal como apresentado na Tabela 2. Tabela 2: Redução nas taxas de incidência do câncer do colo do útero em programas de rastreamento em países nórdicos Países Nórdicos Redução nas taxas de incidência* entre 1986 e 1995 Islândia 67% Finlândia 75% Suécia 55% Dinamarca 54% Noruega 34% * Taxas de incidência ajustadas pela população mundial Fonte: European Commission Europe Against Cancer, 2000. In: Instituto Nacional do Câncer; Minis- tério da Saúde. Periodicidade de realização do exame preventivo do câncer do colo do útero: normas e re- comendações do INCA. Rev Bras Cancerol. 2002;48(1):13-5 Com base nas evidências científicas disponíveis, a maioria dos países europeus e or- ganismos norte-americanos vêm recomendando a realização do exame citopatológico do colo do útero, a cada 3 anos. A periodicidade de realização do exame citopatológico do colo do útero, estabeleci- da pelo Ministério da Saúde do Brasil, em 1988, permanece atual e está em acordo com as recomendações dos principais programas internacionais. Nomenclaturas_0682.indd 25 15/6/2007 17:07:35 26 5. CONDUTAS PRECONIZADAS 5.1. RESULTADO NORMAL, ALTERAÇÕES BENIGNAS E QUEIXAS GINECOLÓGICAS 5.1.1. Dentro dos limites da normalidade no material examinado Diagnóstico completamente normal. A inclusão da expressão “no material examinado” visa a estabelecer, de forma clara e inequívoca, aspectos do material submetido ao exame. Conduta Clínica: Seguir a rotina de rastreamento citológico. 5.1.2. Alterações celulares benignas (ativas ou reparativas) Inflamação sem identificação de agente Caracterizada pela presença de alterações celulares epiteliais, geralmente determina- das pela ação de agentes f ísicos, os quais podem ser radioativos, mecânicos ou térmicos e químicos como medicamentos abrasivos ou cáusticos, quimioterápicos e acidez vagi- nal sobre o epitélio glandular. Ocasionalmente, podem-se observar alterações, em de- corrência do uso do dispositivo intra-uterino (DIU), em células endometriais. Casos es- peciais do tipo exsudato linfocitário ou reações alérgicas, representadas pela presença de eosinófilos, são observados. Conduta Clínica: Havendo queixa clínica de leucorréia, a paciente deverá ser enca- minhada para exame ginecológico. Os achados comuns são ectopias, vaginites e cervi- cites. O tratamento deve seguir recomendação específica. Seguir a rotina de rastreamento citológico, independentemente do exame ginecológico. Resultado indicando Metaplasia Escamosa Imatura A palavra “imatura”, em metaplasia escamosa, foi incluída na Nomenclatura Brasilei- ra buscando caracterizar que esta apresentação é considerada como do tipo inflamató- rio, entretanto, o epitélio nessa fase está vulnerável à ação de agentes microbianos e em especial do HPV. Conduta Clínica: Seguir a rotina de rastreamento citológico. Nomenclaturas_0682.indd 26 15/6/2007 17:07:35 2 tam alterações escamosas atípicas de significado indeterminado possivelmente não-ne- oplásico. A conduta preconizada é a repetição da citologia, em 6 meses, na Unidade da Atenção Básica. Se dois exames citopatológicos subseqüentes semestrais, na Unidade da Atenção Bá- sica, forem negativos, a paciente deverá retornar à rotina de rastreamento citológico. Porém, se o resultado de alguma citologia de repetição for sugestiva de lesão igual ou mais grave a células escamosas atípicas de significado indeterminado possivelmente não-neoplásicas, a paciente deverá ser encaminhada à Unidade de Referência de Mé- dia Complexidade para colposcopia imediata. Apresentando lesão, deve-se proceder a biopsia, e recomendação específica a partir do laudo histopatológico. Caso a colpos- copia não apresente lesão, deve-se repetir a citologia em 6 meses, na Unidade de Refe- rência de Média Complexidade. Diante de duas citologias negativas consecutivas, a pa- ciente deverá ser reencaminhada para a rotina de rastreamento citológico na Unidade da Atenção Básica. Se a citologia de repetição for sugestiva de células escamosas atípi- cas de significado indeterminado possivelmente não-neoplásicas, a paciente deverá ser submetida a nova colposcopia. Essa rotina deve ser mantida, até que novo achado cito- lógico diferente de atipias de células escamosas, de significado indeterminado possivel- mente não-neoplásicas ou lesão colposcópica, venha a aparecer. No caso de citologia de repetição positiva sugestiva de lesão mais grave, deverá ser adotada conduta específica. As condutas recomendadas, para as pacientes com laudo citopatológico de células escamosas atípicas de significado indeterminado possivelmente não-neoplásicas, são apresentadas na Figura 1. Figura 1 - Recomendações para condutas frente às pacientes com células escamosas atípicas de significado indeterminado possivelmente não-neoplásicas. Repetir citologia em 6 meses Negativa Positiva Sugestiva de lesão igual ou mais grave Repetir citologia em 6 meses Colposcopia Negativa Positiva Sugestiva de lesão igual ou mais grave Sem lesão Com lesão Rotina Repetir citologia em 6 meses Biopsia Rotina após 2 citologias consecuti- vas negativas Recomendação específica Nomenclaturas_0682.indd 29 15/6/2007 17:07:46 30 5.2.1.2. Células escamosas atípicas de significado indeterminado, quando não se pode excluir lesão intra-epitelial de alto grau Embora o diagnóstico de células escamosas atípicas de significado indeterminado, quando não se pode excluir lesão intra-epitelial de alto grau seja menos comum que o de células escamosas atípicas de significado indeterminado possivelmente não-neoplá- sicas, o risco de lesão de alto grau (NIC II e NIC III) subjacente é alto (24% a 94%)16,17. Portanto, a conduta para todas as pacientes com esse laudo, na Unidade da Atenção Bá- sica, é a de encaminhá-las à Unidade de Referência de Média Complexidade para col- poscopia imediata. Caso a colposcopia mostre lesão, uma biopsia deve ser realizada com recomendação específica a partir do laudo histopatológico. Não se detectando lesão à colposcopia, deve-se proceder, sempre que houver possi- bilidade, à revisão de lâmina: Revisão de lâmina, “possível e altera o laudo”, a conduta a ser tomada será baseada no novo laudo. Revisão de lâmina, “possível, mas não altera o laudo, ou impossível”, nova citologia e colposcopia devem ser realizadas em seis meses. Duas citologias consecutivas negativas permitem que a paciente seja reencaminha- da à Unidade da Atenção Básica para a rotina de rastreamento citológico. Se a citologia em seis meses for sugestiva de lesão de baixo grau ou menos grave com colposcopia ne- gativa, deverá seguir conduta específica. Caso o resultado citopatológico seja igual ou sugestivo de lesão mais grave com col- poscopia negativa, o procedimento excisional deve ser realizado. A biopsia se impõe, sempre que haja lesão colposcópica, independente do laudo ci- tológico de repetição. As condutas recomendadas, para as pacientes com células escamosas atípicas de sig- nificado indeterminado, quando não se pode excluir lesão intra-epitelial de alto grau, são apresentadas na Figura 2. Nomenclaturas_0682.indd 30 15/6/2007 17:07:46 31 Figura 2 - Recomendações para condutas frente às pacientes com células escamosas atípicas de significado indeterminado, quando não se pode excluir lesão intra-epi- telial de alto grau Nota Técnica: Na presença de lesão colposcópica sempre realizar biopsia. * Neste caso, o método excisional deve pressupor a retirada da Zona de Transforma- ção e do Canal Cervical. Com lesão Colposcopia Sem lesão Biopsia Possibilidade de Revisão da lâmina Recomendação específica Possível e altera o laudo Possível, mas não altera o laudo ou Impossível Conduta de acordo com o novo laudo citológico Repetir citologia e colposcopia em 6 meses Após 2 citologias consecutivas negativas Citologia sugestiva de lesão de baixo grau ou menos grave Citologia sugestiva de lesão igual ou mais grave Rotina Conduta específica *Métodos Excisionais Nomenclaturas_0682.indd 31 15/6/2007 17:07:47 34 Se o resultado da nova citologia for negativo ou sugerir atipias em células escamosas, será adotada conduta específica. Se sugerir células glandulares atípicas, a paciente de- verá ser submetida à conização. Entretanto, se o resultado citopatológico mantiver lau- do de células atípicas de origem indefinida uma investigação em Centro Especializado de Alta Complexidade deve ser realizada. Recomenda-se investigação endometrial e anexial nas pacientes com mais de 40 anos mesmo sem irregularidade menstrual, assim como nas pacientes mais jovens com san- gramento transvaginal anormal, toda vez que apresentarem citologia com atipia de ori- gem indefinida. As investigações endometrial e anexial devem ser feitas por amostra- gem endometrial ou por exame de imagem. As condutas recomendadas para as pacientes com laudo citopatológico de células atípicas de origem indefinida, são apresentadas na Figura 4. Figura 4. Recomendações para condutas frente às pacientes com laudo citopato- lógico de células atípicas de origem indefinida, possivelmente não-neoplásicas ou não se pode afastar lesão intra-epitelial de alto grau Nota Técnica: Nas mulheres com mais de 40 anos ou nas mais jovens com sangra- mento transvaginal anormal, deve-se proceder à investigação endometrial e anexial. Sem lesão Colposcopia Com lesão Nova coleta citológica em 3 meses Biopsia Mantém o laudo Negativo ou células escamosas atípicas Células glandulares atípicas Encaminhar ao Centro Especializado de Alta Complexidade Conduta Específica Conização Recomendação Específica Negativa Positiva Nomenclaturas_0682.indd 34 15/6/2007 17:08:03 35 5.2.4. Lesão intra-epitelial de baixo grau A interpretação citológica de lesão intra-epitelial de baixo grau é mais reprodutí- vel do que a de células escamosas atípicas de significado indeterminado possivelmen- te não-neoplásica, e apresenta 15% a 30% de chance de biopsia compatível com NIC II e NIC III16,17. A conduta preconizada é a repetição do exame citopatológico em seis meses na Uni- dade da Atenção Básica, já que os estudos demonstram que na maioria das pacientes portadoras de lesão de baixo grau há regressão espontânea. A colposcopia como apresenta alta sensibilidade (96%), baixa especificidade (48%), alta taxa de sobrediagnóstico e de sobretratamento15, torna-se desfavorável como pri- meira escolha na condução das pacientes. Se a citologia de repetição for negativa em dois exames consecutivos na Unidade da Atenção Básica, a paciente deve retornar à rotina de rastreamento citológico. Se a cito- logia de repetição for positiva, com qualquer atipia celular, encaminhar à Unidade de Referência de Média Complexidade para colposcopia imediata. Se a colposcopia mostrar lesão, realizar biopsia e recomendação específica a partir do laudo histopatológico. Se a colposcopia não mostrar lesão, a repetição da citologia em seis meses se impõe. Duas citologias consecutivas negativas permitem reencaminhar a paciente à Unidade da Atenção Básica para a rotina de rastreamento citológico. Se algum resultado citopatológico for sugestivo de células escamosas atípicas e/ou glandulares, novamente a paciente deverá ser avaliada pela colposcopia. Se a colposco- pia de repetição não mostrar lesão e a citologia de repetição mantiver laudo sugestivo de lesão de baixo grau ou de células escamosas atípicas de significado indeterminado possivelmente não-neoplásico, a paciente deve continuar em controle citológico e col- poscópico semestrais, até que o achado citopatológico diferente do anterior ou a lesão colposcópica venha a aparecer. Outros achados citopatológicos sem lesão colposcópica deverão ser conduzidos de acordo com as condutas padronizadas para cada caso. As condutas recomendadas, para as pacientes com lesão intra-epitelial de baixo grau, são apresentadas na Figura 5. Nomenclaturas_0682.indd 35 15/6/2007 17:08:03 36 Figura 5 - Recomendações para condutas frente às pacientes com lesão intra-epite- lial de baixo grau 5.2.5. Lesão intra-epitelial de alto grau Cerca de 70% a 75% das pacientes com laudo citológico de lesão intra-epitelial de alto grau apresentam confirmação diagnóstica histopatológica e 1% a 2% terão diagnóstico histopatológico de carcinoma invasor25-27. Sendo assim, todas as pacientes que apresen- tarem citologia sugestiva de lesão de alto grau, na Unidade da Atenção Básica, deverão ser encaminhadas imediatamente para a Unidade de Referência de Média Complexida- de, para colposcopia como conduta inicial. Quando a colposcopia for satisfatória e mostrar lesão totalmente visualizada e com- patível com a citopatologia sugestiva de lesão intra-epitelial de alto grau, a conduta re- comendada é a excisão ampla da zona de transformação do colo do útero, por Cirurgia de Alta Freqüência (CAF), procedimento “Ver e Tratar” que permite realizar o diagnós- tico e tratamento simultâneo. Esse método elimina a necessidade de uma biopsia pré- via e de consultas adicionais - pré-tratamento, já que todo o procedimento é realizado em uma única consulta. As condições para a realização do “Ver e Tratar” são uma colposcopia satisfatória com lesão totalmente visualizada, não ultrapassando os limites do colo do útero e con- cordante com a citopatologia sugestiva de lesão intra-epitelial de alto grau. Caso a colposcopia seja satisfatória e não contemple o “Ver e Tratar” ou mostre lesão não concordante com a citopatologia, uma biopsia deve ser realizada. Se a biopsia for negativa ou apresentar diagnóstico de menor gravidade, deve-se repetir a citologia em três meses a contar do dia da realização da biopsia e, adotar conduta específica de acor- do com esse novo laudo citopatológico. Quando o resultado da biopsia for positivo com diagnóstico igual ou de maior gravidade, deve-se seguir recomendação específica. Repetir citologia em 6 meses PositivaNegativa Repetir citologia em 6 meses Negativa Positiva Sem lesão Com lesão Rotina Repetir citologia em 6 meses Biopsia Recomendação específica Rotina após 2 citologias consecu- tivas negativas Colposcopia Nomenclaturas_0682.indd 36 15/6/2007 17:08:09 3 Figura 7 - Recomendações para condutas frente às pacientes com adenocarcinoma in situ / invasor Notas Técnicas: 1. Nas mulheres com mais de 40 anos deve-se proceder à investigação endometrial e anexial, assim como nas mulheres mais jovens com sangramento transvaginal anormal. 2. A recomendação da realização de conização, como conduta para as colposco- pias sem lesão, baseia-se na literatura científica que revela uma grande correlação cito-histopatológica e com o fato de grande parte das colposcopias realmente não apresentarem lesão. 5.2.7. Lesão de alto grau não podendo excluir microinvasão ou carcinoma epidermóide invasor Todas as pacientes que apresentem citopatologia sugestiva de lesão de alto grau não podendo excluir microinvasão ou carcinoma epidermóide invasor, na Unidade da Aten- ção Básica, devem ser encaminhadas imediatamente à Unidade de Referência de Média Complexidade para colposcopia como conduta inicial. A definição histopatológica de invasão se impõe na Unidade de Referência de Média Complexidade. Quando a colposcopia for satisfatória ou insatisfatória e mostrar lesão, a conduta re- comendada é a biopsia. Se o resultado da biopsia for de carcinoma invasor, a paciente deverá ser encaminhada para o Centro Especializado de Alta Complexidade. Se o re- Sem lesão Colposcopia Com lesão Conização Biopsia Sem invasão Com invasão Conização Encaminhar ao Centro Especializado de Alta Complexidade Nomenclaturas_0682.indd 39 15/6/2007 17:08:22 40 sultado de biopsia não confirmar carcinoma invasor, realizar conização, desde que não haja indícios clínicos de invasão, situação na qual a paciente deverá ser encaminhada ao Centro Especializado de Alta Complexidade. Quando a colposcopia for satisfatória ou insatisfatória e não mostrar lesão, indicar conização e recomendação específica. As condutas recomendadas para as pacientes com lesões de alto grau não podendo excluir microinvasão ou carcinoma epidermóide invasor, são apresentadas na Figura 8. Figura 8 - Recomendações para condutas frente às pacientes com lesão de alto grau, não podendo excluir microinvasão ou carcinoma epidermóide invasor Nota Técnica:*Exceto nos casos com indícios clínicos sugestivos de invasão, os quais serão encaminhados ao Centro Especializado de Alta Complexidade. Satisfatória ou Insatisfatória Colposcopia Com lesão Sem lesão Biopsia *Conização Carcinoma invasor Lesão diferente de Carcinoma invasor Recomendação Específica Encaminhar ao Centro Especializado de Alta Complexidade Nomenclaturas_0682.indd 40 15/6/2007 17:08:31 41 5.2.8. Recomendações específicas de acordo com o laudo histopatológico Considerando-se os laudos histopatólogicos obtidos através dos métodos incisionais e/ou excisionais, realizados na Unidade de Referência de Média Complexidade, as reco- mendações específicas a serem adotadas são apresentadas na Figura 9. Figura 9 - Recomendações específicas de acordo com o laudo histopatológico Nota Técnica: *Caso haja persistência das alterações citológicas e/ou colposcópicas, está indicado exerese da Zona de Transformação. Resultado da Biopsia Metaplasia Escamosa Cervicite Crônica Alterações Compatíveis com HPV/NIC I NIC II NIC III Carcinomas Adenocarcinomas Outras Neoplasias Malignas Repetir Citologia em 6 meses Acompanhamento Citológi- co e/ou Colposcópico semestral por 2 anos* Métodos Terapêuticos Excisionais Encaminhar ao Centro Especializado de Alta Complexidade Nomenclaturas_0682.indd 41 15/6/2007 17:08:37 44 Na Unidade de Referência de Média Complexidade, a adolescente deverá seguir as mesmas condutas recomendadas para as pacientes em pré-menopausa, exceto se o lau- do histopatológico for de NIC I, em que a conduta deverá ser conservadora, não ca- bendo, portanto, a indicação de métodos excisionais na persistência citopatológica e/ ou colposcópica. No caso de piora da lesão colposcópica e/ou da citologia de repetição, está indicada nova biopsia. Resultado histopatológico maior que NIC I, seguir recomen- dações específicas de acordo com o laudo. O método “Ver e Tratar” não foi recomendado para as pacientes adolescentes e, mes- mo quando houver concordância cito-colposcópica, a biopsia se impõe. Nomenclaturas_0682.indd 44 15/6/2007 17:08:37 45 REFERÊNCIAS 1. Instituto Nacional de Câncer; Ministério da Saúde. Estimativa 2006: incidência de câncer no Brasil. Rio de Janeiro (Brasil): INCA; 2005. 2. Instituto Nacional de Câncer; Ministério da Saúde. Inquérito domiciliar sobre com- portamentos de risco e morbidade referida de doenças e agravos não transmissíveis: Bra- sil, 15 capitais e Distrito Federal, 2002-2003. Rio de Janeiro (Brasil): INCA; 2004. 3. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. PNAD 2005: Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios. IBGE. 4. Solomon D, Davey D, Kurman R, Moriarty A, O’Connor D, Prey M. 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Nomenclaturas_0682.indd 45 15/6/2007 17:08:37 46 13. Wright TC Jr, Lorincz A, Ferris DG, Richart RM, Ferenczy A, Mielzynska I, et al. Reflex human papillomavirus deoxyribonucleid acid testing in women with abnormal Papanicolaou smears. Am J Obstet Gynecol.1998;178(5):962-6. 14. Mitchell MF, Schottenfeld D, Tortolero-Luna G, Cantor SB, Richards-Kortum R. Colposcopy for the diagnosis of squamous intraepithelial lesion: a meta-analysis. Obs- tet Gynecol. 1998;91(4):626-31. 15. Jones BA, Novis DA. Follow-up of abnormal gynecologic cytology: a college of American pathologists Q-probes study of 16132 cases from 306 laboratories. Arch Pa- thol Lab Med. 2000;124(5):665-71. 16. Lonky NM, Sadeghi M, Tsadik GW, Petitti D. The clinical significance of the poor correlation of cervical dysplasia and cervical malignancy with referral cytologic results. Am J Obstet Gynecol.1999;18(3)1:560-6. 17. Ronnett BM, Manos MM, Ransley JE, Fetterman BJ, Kinney WK, Hurley LB, et al. 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Nomenclaturas_0682.indd 46 15/6/2007 17:08:37 4 Francisco de Assis Leite Filho Francisco José Batista da Silva Gerson Botacini das Dores Giani Silvana Schwengber Cezimbra Gleyce Juventelles de Oliveira Anunciação Gulnar Azevedo e Silva Mendonça Gutemberg Leão de Almeida Filho Henrique de Oliveira Costa Hercílio Fronza Júnior Ilsa Prudente Ilzia Doraci Lins Scapulatempo Isa Maria Mello Isabel Cristina Chuvalis Doval Ivana Porto Ribeiro João Batista da Silva Joel Takashi Totsugui Jorge Henrique Gomes de Mattos Jose Anselmo Cordeiro Lopes José Antonio Marques José Eluf Neto José Guilhermo Berenguer Flores José Helvécio Kalil José Mauro Secco Josefina de Andrade Monteiro de Barro Jucelei Escandela Jupira Mesquita Jurandyr Moreira de Andrade Katia Regina Santos Lima Laudycéia de S. Oliveira Leda Pereira de Barcelos Leonel Ricardo Curcio Junior Letícia Katz Liana Ariza Luciane Maria Oliveira Brito Lucilia Maria Gama Zardo Luiz Cálice Cintra Luiz Carlos de Lima Ferreira Luiz Carlos Zeferino Luiz Claudio Santos Thuler Luiz Fernando Bleggi Torres Nomenclaturas_0682.indd 49 15/6/2007 17:08:38 50 Luiz Martins Collaço Manoel Afonso Guimarães Gonçalves Marco Antônio Oliveira Apolinário Marco Antonio Teixeira Porto Marcos André Félix da Silva Marcus Valério Frohe de Oliveira Maria Beatriz Kneipp Dias Maria da Conceição Aguiar Lyra Maria Diva Lima Maria do Carmo Esteves da Costa Maria Fátima de Abreu Maria Isabel do Nascimento Maria José Camargo Maria José de Souza Ferreira Maria Lúcia Prest Martelli Maria Midori Piragibe Maria Odete Abrantes Correia Lopes Maria Raymunda de Albuquerque Maranhão Marieta Maldonado Marilene Filgueiras Nascimento Marina Andrade Amaral Marina Lang Dias Rego Maristela V. Peixoto Maura Raquel Ferreira Sousa Vidal Midori Piragibe Mônica de Assis Morgana Martins dos Santos Nabiha Taha Neil Chaves de Souza Nelson Cardoso de Almeida Nelson Valente Martins Ney da Silva Pereira Nilza Maria Sobral Rebelo Horta Norma Império Meyrelles Olimpio F. de Almeida Neto Paula Fernandes de Brito Paula Maldonado Paulo Giraldo Paulo Sergio Peres Fonseca Nomenclaturas_0682.indd 50 15/6/2007 17:08:38 51 Renata Aranha Risoleide Marques de Figueiredo Roberto Junqueira de Alvarenga Ronaldo Correa F. da Silva Ronaldo L. Rangel Costa Roseli Monteiro da Silva Rui Luzzaito Sergio M. Bicalho Sérgio Tavolaro Pereira, Sheila Rochelin Sônia Maria Lima S. Marcena Sueli Aparecida Maeda Tânia Maria Cruz Werton Veras Terezinha Castelo Branco Carvalho Therezinha Sanfim Cardoso Valeria de Andrade Valeria Hora de Mello Vânia Reis Girianelli Vera Lucia Motta da Fonseca Virgílio Augusto G. Parreira Virginia Borges Nassralla Wanuzia Queila de Miranda Wilhermo Torres Wilna Krepke Leiros Dias Nomenclaturas_0682.indd 51 15/6/2007 17:08:38 54 Recomendação Específica - qualquer conduta tomada diante de um resultado histopatológico. Terminologia colposcópica - nomenclatura para laudos colposcópicos, sendo recomenda- da a adoção da Terminologia Colposcópica da IFCPC – Barcelona 2002. Unidade da Atenção Básica - unidades que compõem a estrutura básica de atendimento aos usuários do SUS. Pode ser: Unidade Saúde da Família - unidade pública específica para a prestação de assistên- cia em atenção contínua programada nas especialidades básicas e com equipe multidisci- plinar para desenvolver as atividades que atendam às diretrizes da estratégia Saúde da Fa- mília do Ministério da Saúde. Posto de Saúde - unidade destinada à prestação de assistência a uma determinada população, de forma programada ou não, por profissional de nível médio, com presença in- termitente ou não de profissional médico; Centro de Saúde/ Unidade da Atenção Básica - unidade para a realização de aten- dimentos de atenção básica e integral a uma população, de forma programada ou não, nas especialidades básicas, podendo oferecer assistência odontológica e de outros profissionais de nível superior. A assistência deve ser permanente e prestada por médicos generalistas ou especialistas nessas áreas. Pode ou não oferecer SADT e pronto atendimento 24 horas; Unidade móvel fluvial - barco/navio, equipado como unidade de saúde, contendo, no mí- nimo, um consultório médico e uma sala de curativos, podendo ter consultório odontológico. Unidade terrestre móvel para atendimento médico/odontológico - veículo automo- tor equipado, especificamente, para prestação de atendimento ao paciente. Unidade mista - unidade de saúde básica destinada à prestação de atendimento em atenção básica e integral à Saúde, de forma programada ou não, nas especialidades básicas, podendo oferecer assistência odontológica e de outros profissionais, com unidade de inter- nação, sob administração única. A assistência médica deve ser permanente e prestada por médico especialista ou generalista. Ambulatório de unidade hospitalar - serviço de atenção básica que funciona em hospital. Unidade de Referência de Média Complexidade - Unidade de Referência para o tratamen- to e acompanhamento das Condutas Preconizadas de alterações pré-malignas ou malignas no exame citopatológico A média complexidade é um dos três níveis de atenção à Saúde, considerados no âmbito do SUS. Compõe-se por ações e serviços que visam a atender aos principais problemas de saúde e agravos da população, cuja prática clínica demande dispo- nibilidade de profissionais especializados e o uso de recursos tecnológicos de apoio diag- nóstico e terapêutico. A atenção média foi instituída pelo Decreto nº 4.726 de 2003, que aprovou a estrutura regimental do Ministério da Saúde. Suas atribuições estão descritas no Artigo 12 da proposta de regimento interno da Secretaria de Assistência à Saúde. Os gru- pos que compõem os procedimentos de média complexidade do Sistema de Informações Ambulatoriais são os seguintes: Nomenclaturas_0682.indd 54 15/6/2007 17:08:38 55 1) procedimentos especializados realizados por profissionais médicos, outros de nível su- perior e nível médio; 2) cirurgias ambulatoriais especializadas; 3) procedimentos traumato-ortopédicos; 4) ações especializadas em odontologia; 5) patologia clínica; 6) anatomopatologia e citopatologia; 7) radiodiagnóstico; 8) exames ultra-sonográficos; 9) diagnose; 10) fisioterapia; 11) terapias especializadas; 12) próteses e órteses; 13) anestesia. O gestor deve adotar critérios para a organização regionalizada das ações de média complexidade, considerando a necessidade de qualificação e especialização dos pro- fissionais para o desenvolvimento das ações; os dados epidemiológicos e sociodemográfi- cos de seu município; a correspondência entre a prática clínica e a capacidade resolutiva diagnóstica e terapêutica; a complexidade e o custo dos equipamentos; a abrangência re- comendável para cada tipo de serviço; economias de escala e métodos e técnicas requeri- das para a realização das ações. Nomenclaturas_0682.indd 55 15/6/2007 17:08:38 Nomenclatura, 0682.indd 56 15162007 17.08:38