Currents in Emergency Cardiovascular Care

Currents in Emergency Cardiovascular Care

(Parte 1 de 3)

PREFEITURA MUNICIPAL DE SAÚDE DE SUMARÉ SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE Emissão: 18/06/2008

Gestão 2005 - 2008 Aprovado: Colegiado Gestor

SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM Página 1 de 20

Elaborado por: Enfermeiro. Cirilo da Silva Braga Neto Revisado por: Enfermeira Myriam Rojas

O processo de enfermagem è uma abordagem de resolução de problemas deliberada para atender ás necessidades de cuidado de saúde e de enfermagem de uma pessoa. O processo de enfermagem é uma atividade intelectual, deliberada, por meio da qual a prática da enfermagem é abordada de uma maneira ordenada e sistemática. Avalia a qualidade dos cuidados profissionais proporcionados pelo enfermeiro e garante a prestação de contas e a responsabilidade dos mesmos para com o cliente/paciente. A dinâmica de ações sistematizadas e inter-relacionadas: visando a assistência do ser humano. O processo de enfermagem na sua forma mais conhecida consiste em cinco fases seqüenciais e inter-relacionadas: levantamento de dados, diagnóstico, planejamento, implementação e avaliação.

1 - HISTÓRICO, LEVANTAMENTO DE DADOS DE ENFERMAGEM

Coleta sistematizada de dados para determinar o estado de saúde do paciente e identificar qualquer problema de saúde real ou potencial. Permite a identificação de dados objetivos (o que a pessoa declara verbalmente ou por escrito) e subjetivos (o que se observa). Os dados do histórico são obtidos através da história de saúde e do exame físico que possibilita uma visão do paciente no contexto bio-psico-espiritual, identificando as necessidades afetadas e adotando condutas relativas às manifestações do paciente, de maneira direcionada e sistematizada.

PREFEITURA MUNICIPAL DE SAÚDE DE SUMARÉ SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE Emissão: 18/06/2008

Gestão 2005 - 2008 Aprovado: Colegiado Gestor

SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM Página 2 de 20

Elaborado por: Enfermeiro. Cirilo da Silva Braga Neto Revisado por: Enfermeira Myriam Rojas

1ª parte: Identificação: Tem como objetivo registrar dados que identifiquem o paciente;

2ª parte: Informações sobre a doença e o tratamento: Visa a situar a enfermeira quanto ao quadro patológico atual do paciente, procurando identificar fatores ambientais, sociais, características pessoais, comportamentos e hábitos que afetem as condições de saúde ou contribuam para o aparecimento de doenças, sendo, portanto, fundamentada quase totalmente no modelo epidemiológico.

3ª parte: Hábitos: São investigados aspectos de vida do paciente nos níveis psicobiológico e psicossocial, do modelo de horta e de Orem, que possam influenciar na sua assistência, necessitando de intervenções específicas da enfermeira ou mesmo de ajustes do próprio paciente no período de internação ou após o mesmo.

4ª parte Exame físico: Inclui mensuração de sinais vitais, perímetros, estatura e peso, além de dados coletados por meio de inspeção, palpação, percussão e ausculta, a fim de identificar sinais normais e anormais nos diversos sistemas biológicos do paciente.

5ª parte Aspectos psicossociais: Visa levantar dados referentes à interação social, resolução de problemas, apoio espiritual, suporte financeiro, conhecimento sobre o problema de saúde, autocuidado e mudanças percebidas no humor ou sentimentos após o conhecimento do problema de saúde. Nesta parte identificamos novamente os níveis psico-social e psico-espiritual do modelo de Horta e as ações e o déficit de auto cuidado.

PREFEITURA MUNICIPAL DE SAÚDE DE SUMARÉ SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE Emissão: 18/06/2008

Gestão 2005 - 2008 Aprovado: Colegiado Gestor

SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM Página 3 de 20

Elaborado por: Enfermeiro. Cirilo da Silva Braga Neto Revisado por: Enfermeira Myriam Rojas

Além dos dados coletados até aqui, a enfermeira tem oportunidade de completar os dados da sua área de especialidade na sexta parte do instrumento, denominada dados específicos de Cada área. A elaboração deste instrumento é um processo dinâmico, pois exige constante avaliação daquele que está em uso, adequando-o as mudanças, de acordo com as características da clientela, necessidades da equipe de enfermagem e às mudanças nos processos de trabalho adotados pela instituição (como exemplo, a informatização do prontuário do paciente).

Este instrumento de coleta de dados apóia-se no modelo adotado pela Diretoria de Enfermagem do Hospital São Paulo, para assistência aos pacientes hospitalizados.

EXAME FÍSICO GERAL Compreendemos por exame físico o levantamento das condições globais do paciente, tanto físicas como psicológicas, no sentido de buscar informações significativas para a enfermagem que possam subsidiar a assistência a ser prestada ao paciente. Pode ser realizado antes, ao decorrer ou depois da história de saúde, dependendo dos estados físico emocional do paciente e das propriedades imediatas da situação.

1 - Sinais vitais 1.1 Temperatura 1.2 Pulso 1.3 Respiração 1.4 Pressão arterial 2 - Peso 3 - Altura 4 - Cabeça

PREFEITURA MUNICIPAL DE SAÚDE DE SUMARÉ SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE Emissão: 18/06/2008

Gestão 2005 - 2008 Aprovado: Colegiado Gestor

SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM Página 4 de 20

Elaborado por: Enfermeiro. Cirilo da Silva Braga Neto Revisado por: Enfermeira Myriam Rojas

4.1 - Cabelos e couro cabeludo 4.2 - Orelhas e ouvido 4.3 - Olhos e pálpebras 4.4 - Nariz 4.5 - Boca e Mucosa 5 - Pescoço e Garganta 6 - Membros Superior e Inferior 6.1 -Unhas 6.2 - Rede venosa 7 - Tórax Anterior e Posterior 7.1 - Mamas 7.2 - Mamilos 8 - Abdômen 9 - Regiões Sacra e Glútea 10 - Genitais e Região Perineal 1 - Pele 12 - Eliminações e Secreções 13 - Malformações 14 - Traumatismo

1. Sinais Vitais 1.1 T: Normotérmico, Hipotérmico, Hipertérmico 1.2 P: rítmico, arrítmico, fraco, cheio, filiforme 1.3 R: eupneico, dispnéico, apneico, ortopneico, tiragem, batimentos asa de nariz, taquipneico, bradpneico. 1.4 PA: normotenso, hipertenso, relacionar com o decúbito. 2. Peso: valor perdas e ganhos 3. Altura: relação peso altura 4. Cabeça: anomalias, protuberâncias, conformação, alterações de fontanela, suturas. 4.1 Cabelos e couro cabeludo: Alopecia, sujidade, lêndeas, piolhos, seborréia, emaranhado, crosta, comprimento, ressecamento e quebradiços.

PREFEITURA MUNICIPAL DE SAÚDE DE SUMARÉ SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE Emissão: 18/06/2008

Gestão 2005 - 2008 Aprovado: Colegiado Gestor

SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM Página 5 de 20

Elaborado por: Enfermeiro. Cirilo da Silva Braga Neto Revisado por: Enfermeira Myriam Rojas

4.2 Orelhas e ouvido: acuidade auditiva, sujidade, secreções, lesões, deformidade, dor, aparelho auditivo. 4.3 Olhos e pálpebras: acuidade visual, secreção, alterações da conjuntiva, edema palpebral, deformidade, avaliação pupilar, ptose palpebral, uso de próteses. 4.4 Nariz: olfato, secreções, sujidade, deformidade, obstrução. 4.5 Boca e Mucosa: edema, paralisia, língua saburrosa, sangramento, ulceração, sujidade, deformidade, coloração mucosa, sialorréia, ressecamento, hiperemia, dor, dificuldade para sugar, dificuldade para mastigar. Dentição: sujidade, prótese, deformidade, cáries, íntegros, ausência de dentes, dor. Hálito: fétido, alcoólico, cetônico amoniacal, normal. Fala: disfasia, dislalia 5. Pescoço e garganta: nódulos, secreção, disfagia, hiperemia e fissuras. 6. MS e MI: Musculatura: eutrófica, hipotrófica, edema, plegias, deformidades, temperatura, dor, dormência, tremores, atrofia, próteses. 6.1 Unha: sujidade, quebradiça, abaulada, deformidades, compridas, curtas. 6.2 Rede Venosa: visível, palpável, varicosidade, dor, processo inflamatório, esclerose. 7. Tórax Anterior e Posterior: dor, simetria, expansibilidade, protuberâncias e deformidades. 7.1 Mamas: simetria, ginecomastia em homens 7.2 Mamilos: fissuras, ressecamento 8. Abdômen: plano, flácido, distendido, globoso, pendular, escavado, doloroso, protuberância, ascite, umbigo (secreção e sujidade), coto umbilical (umidificado, secreção, hiperemia). 9. Região Sacra e Glútea: musculatura 10. Genitais e Região Perineal: sujidade, lesões, secreções, prolapsos, edema, hemorróidas, deformidade, parasitas, prurido, sondas, prótese. 1. Pele: (observar em todos os segmentos): Integridade: íntegra, lesões

PREFEITURA MUNICIPAL DE SAÚDE DE SUMARÉ SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE Emissão: 18/06/2008

Gestão 2005 - 2008 Aprovado: Colegiado Gestor

SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM Página 6 de 20

Elaborado por: Enfermeiro. Cirilo da Silva Braga Neto Revisado por: Enfermeira Myriam Rojas

Coloração: Pálida, corada, hiperemiada, cianótica, icterícia, mancha. Turgor: pastoso ou não, semi-pastoso, elástico, prurido, sujidade, sensibilidade. 12. Eliminações: vômito, intestinal, vesical 13. Malformações 14. Traumatismos Outras observações: Nível de Consciência e Estado Mental: consciente, semi-consciente, inconsciente, orientado, desorientado, reflexos. Postura e marcha: normal, alterada, não senta, senta, engatinha, marcha.

INSTRUMENTOS E APARELHOS NECESSÁRIOS NO EXAME FÍSICO 9 Esfigmomanômetro; 9 Estetoscópio; 9 Termômetro; 9 Fita métrica; 9 Lanterna; 9 Otoscópio; 9 Oftalmoscópio; 9 Algodão; 9 Agulha; 9 Abaixador de língua; 9 Cálice graduado; 9 Pupilômetro; 9 Martelo para reflexo; 9 Luvas de procedimento;

PREFEITURA MUNICIPAL DE SAÚDE DE SUMARÉ SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE Emissão: 18/06/2008

Gestão 2005 - 2008 Aprovado: Colegiado Gestor

SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM Página 7 de 20

Elaborado por: Enfermeiro. Cirilo da Silva Braga Neto Revisado por: Enfermeira Myriam Rojas

A inspeção exige a utilização do sentido de visão. Ela deve ser panorâmica e localizada, investigando-se as partes mais acessíveis das cavidades em contato com o exterior.

A enfermeira deve inspecionar, nos segmentos corporais, a presença de dismorfias, distúrbios no desenvolvimento, lesões cutâneas e presença de cateteres, tubos e outros dispositivos.

A inspeção pode ser estática, quando se observam apenas os contornos anatômicos, ou dinâmicos, quando o foco da atenção da observadora está centrado nos movimentos próprios do segmento inspecionado.

PALPAÇÃO A palpação é uma técnica que permite a obtenção do dado através do tato e da pressão. O sentido do tato leva à obtenção das impressões táteis da parte mais superficial do corpo humano, enquanto que a pressão permite a obtenção destas impressões de regiões mais profundas do corpo. A inspeção e a palpação são procedimentos que cursam juntos, um complementando o outro. A palpação permite a identificação de modificações de textura, espessura, consistência, sensibilidade, volume e dureza. Permite ainda a percepção de frêmito, reconhecimento de flutuação, elasticidade e edema.

PERCUSSÃO O princípio da percussão baseia-se nas vibrações originadas através de pequenos golpes realizados em determinada superfície do organismo. As vibrações obtidas têm características próprias quanto à intensidade, tonalidade e timbre, de acordo com a estrutura anatômica percutida. Obtêm-se, na percussão, além das vibrações, impressões quanto à resistência que a região golpeada oferece quando do procedimento.

Percussão direta: É realizada golpeando-se diretamente com as pontas dos dedos a região alvo.

PREFEITURA MUNICIPAL DE SAÚDE DE SUMARÉ SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE Emissão: 18/06/2008

Gestão 2005 - 2008 Aprovado: Colegiado Gestor

SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM Página 8 de 20

Elaborado por: Enfermeiro. Cirilo da Silva Braga Neto Revisado por: Enfermeira Myriam Rojas

A técnica de percussão digito-digital é a mais consagrada na prática clínica e os sons nela encontradas são:

-Maciço: obtém-se percutindo regiões desprovidas de ar(músculo, fígado, coração). Este som transmite a sensação de dureza e resistência.

-Submaciço: Variação do maciço é a presença de ar em pequena quantidade que lhe confere esta característica peculiar.

-Timpânico: Obtido em regiões que contenham ar, recobertas por membrana flexível, como o estômago. A sensação obtida é a de elasticidade.

-Claro pulmonar: Obtém-se quando se percute especificamente a área dos pulmões. È dependente da presença de ar dentro de alvéolos e demais estruturas pulmonares

AUSCULTA Procedimento através do qual, utilizando-se um instrumento denominado estetoscópio, obtêm-se ruídos considerados normais ou patológicos, no exame de vários órgãos, como pulmões, coração, artérias e intestino.

-Coração: auscutam-se bulhas consideradas normais e suas alterações, para reconhecer sopros e outros ruídos.

-Pulmões: ausculta-se sons que indiquem anormalidades na passagem do ar, como roncos, sibilos ou ruídos adventícios. -Abdome: Pesquisa-se com o estetoscópio a presença de sopros devido a anomalias da artéria aorta e os ruídos normais dos intestinos.

2 - DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM

PREFEITURA MUNICIPAL DE SAÚDE DE SUMARÉ SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE Emissão: 18/06/2008

Gestão 2005 - 2008 Aprovado: Colegiado Gestor

SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM Página 9 de 20

Elaborado por: Enfermeiro. Cirilo da Silva Braga Neto Revisado por: Enfermeira Myriam Rojas

O diagnóstico de enfermagem é um julgamento clínico sobre as respostas do indivíduo, da família ou da comunidade aos problemas de saúde/processos vitais reais e potenciais. O diagnóstico de enfermagem proporciona a base para a seleção das intervenções de enfermagem, visando a alcançar resultados pelo qual o enfermeiro é responsável.

Diagnóstico: identificação de dois tipos de problemas do paciente: a. Diagnóstico de enfermagem: Os problemas de saúde reais ou potenciais que podem ser controlados por prescrições de enfermagem independentes.

1. Identificar os problemas de enfermagem do paciente 2. Identificar as características de definição dos problemas de enfermagem 3. Identificar a etiologia dos problemas de enfermagem b. Problemas interdependentes: determinadas complicações fisiológicas que as enfermeiras podem monitorar para detectar o início ou as alterações no estado. As enfermeiras lidam com os problemas interdependentes usando as prescrições do médico e da enfermeira para minimizar as complicações dos eventos.

1. Identificar os problemas potenciais ou complicações que exijam as prescrições interdependentes 2. Identificar os membros da equipe de saúde com os quais é essencial a colaboração

3. PLANEJAMENTO Desenvolvimento de metas e resultados, bem como de um plano de cuidado destinado a assistir o paciente na resolução dos problemas diagnosticados e atingir as metas identificadas e os resultados esperados.

PREFEITURA MUNICIPAL DE SAÚDE DE SUMARÉ SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE Emissão: 18/06/2008

Gestão 2005 - 2008 Aprovado: Colegiado Gestor

SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM Página 10 de 20

Elaborado por: Enfermeiro. Cirilo da Silva Braga Neto Revisado por: Enfermeira Myriam Rojas

Planejamento envolve: 1. Designar as prioridades para os diagnósticos de enfermagem. 2. Especificar as metas. a. Desenvolver as metas imediatas, intermediárias e a longo prazo. b. Determinar as metas em termos realistas e mensuráveis. 3. Identificar as prescrições de enfermagem adequadas para a realização da meta. 4. Estabelecer os resultados esperados. a. Certificar-se de que os resultados são realistas e mensuráveis b. Identificar os intervalos críticos para a realização dos resultados 5. Desenvolver o plano de cuidado de enfermagem por escrito. a. Incluir os diagnósticos de enfermagem, metas, prescrições de enfermagem, resultados esperados e intervalos críticos. b. Escrever todas as entradas de forma precisa concisa e sistemática. 6. Envolver o paciente, família ou outras pessoas significativas, membros da equipe de enfermagem e outros profissionais de saúde em todos os aspectos do planejamento.

(Parte 1 de 3)

Comentários