Cardiopatia Grave

Cardiopatia Grave

(Parte 1 de 3)

Arq Bras CardiolVol. 61, 1993 Consenso SBC - Cardiopatia Grave

Abrahão Afiune NetoGO
Alcides José ZagoRS
Agnaldo David de SouzaBA
Armênio Costa GuimarãesBA
Ayton Pires BrandãoRJ
Dalton VassaloES
Denilson AlbuquerqueRJ
Celso FerreiraSP
Edson SaadRJ
Éfrem MaranhãoPE
Ely Toscano BarbosaDF
Enio CantarelliPE
Epotamênides M. Good GodMG
Fernando Santana MachadoMG
Gilberto Correa DiasMG
Gilson Soares FeitosaBA
Geniberto Paiva CamposDF
Hans DohmannRJ
Jairo Mancilha CarvalhoRJ
Januário de AndradeSP
Jayme DiamentSP
João PimentaSP
José Armando MangioniSP
José Carlos LimaBA
José Ernesto dos SantosSP
Luiz Antonio Ribeiro IntrocasoDF
Luiz Carlos BodaneseRS
Luiz Eduardo MastrocollaSP
Marcelo Chiara BertolamiSP
Marco Aurélio Dias da SilvaSP
Mário MaranhãoPR
Michel Batlouni (Coordenador)SP
Neusa FortiSP
Olavo Garcia Ferreira da SilvaPR
Radi MacruzSP
Rafael Leite LunaRJ
Ricardo Vivacqua C. CostaRJ
Roberto Hugo da C. LinsRJ
Rubens Nassar DarwichMG
Rubem RodriguesRS
Rubens MacielRS
Sérgio Diogo GianniniSP
Valéria Bezerra de CarvalhoSP
Waldomiro ManfroiRS
Wille OigmanRJ
Wilson de Oliveira JrPE

Comitê Assessor da Comissão Científica Permanente Mandato de 6 anos :

Adib Jatene - São Paulo - SP Éfrem de Aguiar Maranhão - Recife - PE Francisco Manes Albanesi F° - Rio de Janeiro - RJ José Eduardo M. R. Sousa - São Paulo - SP

Mandato de 4 anos :

Alcides José Zago - Porto Alegre - RS Protásio Lemos da Luz - São Paulo - SP Radi Macruz - São Paulo - SP Rafael Leite Luna - Rio de Janeiro - RJ

Mandato de 2 anos :

Edson Saad - Rio de Janeiro - RJ Gilson Soares Feitosa - Salvador - BA Michel Batlouni - São Paulo - SP Rubem Rodrigues - Porto Alegre - RS

Cardiopatia Grave Autores

Ayrton Pires Brandão (RJ)Presidente da Comissão Científica Permanente
João Pimenta (SP)Editor dos Arquivos Brasileiros de Cardiologia
Marco Aurélio Dias da Silva (SP)Presidente do FUNCOR
Ricardo Vivacqua (RJ)Primeiro Secretário da SBC
Décio Elias (RJ)Presidente do Departamento de Cardiologia Pediátrica
Fernando S. Machado (MG)Presidente do Departamento de Ecocardiografia
Wille Oigman (RJ)Presidente do Departamento de Hipertensão Arterial
Dalton Vassalo (ES)Presidente do Departamento de Fisiologia Cardíaca e Respiratória
José Armando MangioniPresidente do Departamento de Hemodinâmica
Eduardo Argentino SosaPresidente do Departamento de Arritmia e Eletrofisiologia
Januário de Andrade (SP)Presidente do Departamento de Cardiopatia e Gravidez
Armênio Guimarães (BA)Presidente do Grupo e Pesquisa em Aterosclerose
Luiz Eduardo Mastrocolla (SP)Presidente do Grupo de Estudos de Ergometria e Reabilitação
Domingos M. Braile (SP)Presidente da Sociedade Brasileira de Cirurgia Cardiovascular

Membros Natos da Comissão Científica Permanente

Consenso SBC - Cardiopatia GraveArq Bras Cardiol Vol. 61, 1993

Consenso Nacional Sobre Cardiopatia Grave (Comunicação Preliminar. A versão final deverá ser publicada futuramente nos "ARQUIVOS")

Cardiopatia Grave

A importância da expressão Cardiopatia Grave, na área médica, resultou de sua utilização na área jurídica, com implicações em múltiplos campos do direito, particularmente o trabalhista, o previdenciário e o tributário. O tema, complexo e de difícil conceituação, foi objeto de debates durante a Reunião de Consenso organizada pela SBC, com a participação de 40 cardiologistas, em Angra dos Reis, de 02 a 04 de Abril de 1993, da qual resultou este documento pioneiro, já que não existe, na literatura especializada, qualquer referência ao assunto. A dificuldade, sob o ponto de vista estritamente médico, advém da necessidade de se englobarem, no conceito, todas as doenças relacionadas ao coração, tanto crônicas, como agudas.

As cardiopatias agudas, habitualmente rápidas em sua evolução, podem tomar-se crônicas, passando ou não, a caracterizar uma cardiopatia crônica grave, ou evoluir para o óbito, situação que, desde logo, deve ser considerada como Cardiopatia Grave, com todas as injunções legais.

Ficou estabelecido que a cardiopatia crônica é grave quando limita, progressivamente, a capacidade física, funcional e profissional, não obstante tratamento clínico e/ou cirúrgico adequado, ou quando pode induzir à morte prematura. A limitação de que trata o conceito é definida habitualmente pela presença de uma ou mais das seguintes síndromes: insuficiência cardíaca, insuficiência coronária, arritmias complexas, bem como hipoxemia e manifestações de baixo débito cerebral, secundárias a uma cardiopatia. Para insuficiência cardíaca e/ou coronária, classificam-se como graves as enquadradas nas classes I e IV da classificação da NYHA e, eventualmente, as da classe I, na dependência da idade, da atividade profissional e da incapacidade de reabilitação.

Sob o aspecto estritamente médico, cardiopatia grave implica tão somente em prognóstico reservado em relação à morbidade, à história natural da cardiopatia, à qualidade de vida e à mortalidade. Do ponto de vista sócio-econômico e legal, implica na impossibilidade de o paciente desempenhar uma atividade profissional em sua plenitude, comprometendo o seu padrão de vida e de sua família, podendo mesmo, levá-la ao desamparo, na eventualidade de morte prematura.

Este documento visa, em especial, oferecer aos cardioIogistas, subsídios para melhor avaliação e padronização do prognóstico dos cardiopatas, caracterizando com maior precisão sua gravidade. Por sua condição pioneira, é um documento aberto, dinâmico, que não pretende ser definitivo, porém sujeito a reformulações, aperfeiçoamentos e atualizações, na medida em que sua aplicação prática assim o indicar e a ciência médica evoluir, alterando a história natural e o prognóstico de determinadas cardiopatias.

Dadas as dificuldades inerentes ao problema, a

SBC julga que o diagnóstico de Cardiopatia Grave seja da responsabilidade de uma junta, composta por três cardiologistas titulados. O quadro clínico, bem como os recursos complementares, com os sinais e, sintomas que permitem estabelecer o diagnóstico de Cardiopatia Grave, como acima definido, estão relacionados para as seguintes cardiopatias: cardiopatia isquêmica, cardiopatia hipertensiva, miocardiopatias, valvopatias, cardiopatias congênitas, arritmias; e cor pulmonale crônico.

Em algumas condições, um determinado item pode, isoladamente, configurar cardiopatia grave (por exemplo, fração de ejeção <0,35). Na grande maioria dos casos, a princípio, é necessária uma avaliação conjunta dos diversos dados do exame clínico e dos achados complementares para melhor conceituá-la.

Cardiopatia Isquêmica 1. Quadro Clínico

- Angina classes I e IV da NYHA e da Canadian Cardiovascular Society, apesar da terapêutica.

- Manifestações clínicas de insuficiência cardíaca.

- Arritmias (associar com dados de ECG e Holter).

2. Eletrocardiograma (repouso) - Zona elétrica inativa (localização e magnitude)

- Alterações isquêmicas de ST-T

- Distúrbios da condução atrioventricular e

Arq Bras CardiolVol. 61, 1993 Consenso SBC - Cardiopatia Grave intraventricular - Hipertrofia ventricular esquerda

- Fibrilação atrial crônica

- Arritmias ventriculares complexas (associar com dados do Holter)

3. Radiografia do Tórax - Cardiomegalia

- Congestão venocapilar pulmonar

4. Teste Ergométrico - Limitação da capacidade funcional (<5 MET)

- Angina em carga baixa (<5 MET)

- Infradesnível do segmento ST:

- Precoce (carga baixa)

- Acentuado Q:3trim)

- Morfologia horizontal ou descendente

- Múltiplas derivações

- Duração prolongada (>6 min no período de recuperação)

- Supradesnível de ST, sobretudo em área não relacionada a infarto prévio.

- Comportamento anormal da pressão arterial diastólica (variação de PD >30 mmHg)

- Insuficiência cronotrópica (elevação inadequada da freqüência cardíaca)

- Sinais de disfunção ventricular esquerda associada ao esforço.

- Arritmias ventriculares, desde que associadas a outros sinais de resposta isquêmica.

Cintilografia Miocárdica Associada a Teste Ergométrico (Tálio, MIBI, Tecnésio)

- Defeitos de perfusâo múltiplos ou áreas extensas (áreas hipocaptantes definitivas ou transitórias)

- Dilatação da cavidade ventricular esquerda ao esforço

- Hipercaptação pulmonar

- Fração de ejeção (FE) em repouso <0,35 (valor específico para o método).

- Comportamento anormal da FE ao exercício (variação da FE <5%)

- Motilidade parietal regional ou global anormal

Cintigrafia Miocárdica Associada a Dipiridamol e outros fármacos

- Interpretação semelhante é definida para a cintigrafia com teste ergométrico.

Ecocardiograma (em repouso) - Fração de ejeção <0,40 (valor específico para o método)

- Alterações segmentares da contratilidade ventricular

- Dilatação das câmaras esquerdas, especialmente se associada a hipertrofia ventricular esquerda.

- Complicações associadas: disfunção dos músculos papilares, insuficiência mitral, comunicação interventricular, pseudo-aneurismas, aneurismas, trombos intracavitários.

Associado a esforço ou procedimentos farmacológicos

- Aparecimento de alterações da contratilidade segmentar inexistentes no Eco em repouso

- Acentuação das alterações de contratilidade pré-existentes.

- Comportamento anormal da FE ao exercício (variação da FE <5%).

Consenso SBC - Cardiopatia GraveArq Bras Cardiol Vol. 61, 1993

Eletrocardiografia Dinâmica (Holter)

- Alterações isquêmicas (ST-T) associadas a dor anginosa ou sintomas de disfunção ventricular esquerda.

- Isquemia miocárdica silenciosa (magnitude e duração)

- Arritmias ventriculares complexas

- Fibrilação atrial associada à isquemia

- Distúrbios de condução atrioventricular e intraventricular relacionados à isquemia.

Cinecoronarioventriculografia - Lesão de tronco de coronária esquerda >50%

- Lesões triarteriais moderadas a importantes (> 70% do terão proximal ou médio), e "eventualmente do leito distal, dependendo da massa miocárdica envolvida".

- Lesões bi ou uniarteriais <70%, com grande massa miocárdica em risco.

- Lesões ateromatosas extensas e difusas

- Fração de ejeção <0,40

- Hipertrofia e dilatação ventricular esquerdas

- Áreas significantes de acinesia, hipocinesia e discinesia

- Aneurisma de ventrículo esquerdo

- Complicações mecânicas: insuficiência mitral, comunicação interventricular.

Fatores de risco e condições associadas

- Idade >70 anos, hipertensão, diabetes, hipercolesterolemia familiar.

- Vasculopatia aterosclerótica importante em outros territórios (central, periférico).

Pós-infarto do miocárdio - Disfunção ventricular esquerda (áreas de acinesia, hipocinesia e discinesia). - Isquemia à distância (em outra área que não a do infarto).

- Arritinias ventriculares complexas - Idade avançada

- Condições associadas

Quando o tratamento adequado - clínico, intervencionista ou cirúrgico - melhorar ou abolir as alterações acima descritas, o conceito de gravidade deve ser reconsiderado e reavaliado.

Cardiopatia Hipertensiva

Do ponto de vista exclusivamente de cifras, é considerada grave a hipertensão arterial >200/ 115mmHg, não obstante tratamento adequado. Se a pressão diastólica for menor do que 110mmHg e acompanhada de danos a órgão(s)-alvo, é definida como cifra baixa complicada. Se a pressão diastólica for >110 mmHg e acompanhada de dano a órgão(s)-alvo, é definida como cifra alta complicada. Os órgãos-alvo que podem ser comprometidos por uma cifra baixa durante longo tempo, ou por cifras altas durante curto tempo, são o coração, o cérebro, os rins, as artérias periféricas e a retina.

O comprometimento do coração na hipertensão arterial identifica a cardiopatia hipertensiva. Quando isto ocorre, os demais órgãos-alvo freqüentemente também estão comprometidos. De outra parte, em alguns casos, um ou mais dos órgãos-alvo podem estar envolvidos, sem que o coração o esteja. Nesses casos, não se trata de cardiopatia hipertensiva e sim de hipertensão arterial complicada.

Na cardiopatia hipertensiva, a gravidade é caracterizada pela presença das seguintes condições:

- Hipertrofia ventricular esquerda detectada pelo ECG ou ecocardiograma, que não regride com o tratamento.

- Disfunção ventricular esquerda sistólica, com fração de ejeção <0,40.

- Arritmias supraventriculares e ventriculares relacionadas à hipertensão arterial.

- Cardiopatia isquêmica associada.

A cardiopatia hipertensiva é agravada, ainda, pelo comprometimento de outros órgãos-alvo, como abaixo discriminado.

- Em relação ao cérebro: isquemia cerebral transitória, acidente vascular cerebral isquêmico ou hemorrágico.

Arq Bras CardiolVol. 61, 1993 Consenso SBC - Cardiopatia Grave

- Em relação aos rins: creatinina >3,0mg/dl.

- Em relação às artérias periféricas: aneurisma e/ou dissecção da aorta, trombose arterial periférica, estenose de carótida >70%.

- Em relação à retina: hemorragias, exsudato e papiledema, especialmente quando não regridem com tratamento adequado.

Miocardiopatias

1) Miocardiopatias Hipertróficas - História familiar de morte súbita

- Paciente sintomático, especialmente história de síncope, angina, insuficiência cardíaca e embolia sistêmica.

- Diagnóstico na infância (baixa idade) 1

- Hipertrofia moderada ou severa, com alterações isquêmicas de ST-T.

- Cardiomegalia

- Disfunção ventricular esquerda sistólica

- Fibrilação atrial

- Síndrome de Wolff-Parkinson-White

- Arritmias ventriculares complexas

- Regurgitação mitral importante

- Doença arterial coronária associada

- Forma obstrutiva com gradiente de via de saída >50mmHg

2) Miocardiopatias Dilatadas - História de fenômenos tromboembólicos

- Cardiomegalia importante

- Ritmo de galope (B3)

- Insuficiência cardíaca classe funcional I e IV

- Fração de ejeção <0,30

- Fibrilação atrial - Arritmias ventriculares complexas

- Distúrbios da condução intraventricular

3) Miocardiopatia Restritiva (endomiocardiofibrose, fibroelastose)

- História de fenômenos tromboembólicos

- Cardiomegalia

- Insuficiência cardíaca classe funcional I e IV

- Envolvimento do ventrículo direito ou biventricular Fibrose acentuada - Regurgitação mitral e/ou tricúspide importante

4) Cardiopatia Chagásica Crônica - História de síncope e/ou fenômenos tromboembólicos

- Cardiomegalia acentuada

- Insuficiência cardíaca classe funcional I e IV

- Fibrilação atrial

- Arritmias ventriculares complexas

- Bloqueio bi ou trifascicular sintomático

- Bloqueio atrioventricular de grau avançado

Valvopatias I - Insuficiência Mitral 1. Quadro clínico - Insuficiência cardíaca classe funcional I e IV

- Frémito sistólico palpável na região da ponta

- Primeira bulha inaudível ou acentuadamente hipofonética no foco mitral.

- Sopro holossistólico no foco mitral, de intensidade >3/6,

Consenso SBC - Cardiopatia GraveArq Bras Cardiol Vol. 61, 1993 com irradiação em faixa ou círculo - Segunda bulha híperfonética no foco pulmonar

- Desdobramento amplo e constante da segunda bulha no foco pulmonar.

2. Eletrocardiograma

- Sinais progressivos de sobrecarga atrial e ventricular esquerdas

- Fibrilação atrial

3. Estudo radiológico

- Aumento acentuado da área cardíaca, com predominância das cavidades esquerdas

- Sinais de congestão venocapilar pulmonar

- Sinais de hipertensão pulmonar

4. Ecocardiograma - Presença de jato regurgitante de grande magnitude

- Comprometimento progressivo da função ventricular sistólica

- Aumento significativo do diâmetro sistólico do ventrículo esquerdo

- Inversão do fluxo sistólico em veia pulmonar - Sinais de hipertensão pulmonar

5. Hemodinâmica e Angiografia

- Onda "v" com valor >3 vezes, em relação à média do capilar pulmonar

- Opacificação do átrio esquerdo igual ou maior que a do ventrículo esquerdo: graus I e IV da classificação de Sellers.

- Fração de regurgitação >60% (FR=volume de regurgitação/volume sistólico total).

I - Estenose Mitral 1. Quadro Clínico - História de comissurotomia mitral prévia

- Fenômenos tromboembólicos

- Insuficiência cardíaca classe funcional I e IV

- Episódios de edema pulmonar agudo

- Escarros hemopticos

- Fibrilação atrial

- Estalido de abertura da valva mitral precoce

- Impulsâo sistólica de ventrículo direito

- Segunda bulha hiperfonética no foco pulmonar

- Sinais de insuficiência tricúspide

2. Eletrocardiograma - Fibrilação atrial

- Sinais de sobrecarga de câmaras direitas

3. Estudo radiográfico - Inversão do padrão vascular pulmonar

- Sinais de hipertensão venocapilar pulmonar

- Sinais de hipertensão arteriolar pulmonar.

4. Ecocardiograma - Área valvar <1,0 cm2

- Tempo de 1/2 pressão >200 ms

- Gradiente transvalvar mitral médio > 15 mmHg

- Sinais de hipertensão pulmonar (pressão sistólica da artéria pulmonar >50 mmHg)

Arq Bras CardiolVol. 61, 1993 Consenso SBC - Cardiopatia Grave

- Presença de trombo no átrio esquerdo

5.Hemodinâmica - Área valvar <1,0 cm2

- Gradiente diastólico mitral médio >15mmHg

- Pressão média de capilar pulmonar ou de átrio esquerdo >20mmHg

- Pressão sistólica da artéria pulmonar >50mmHg

I - Insuficiência Aórtica 1. Quadro Clínico - Insuficiência cardíaca classe funcional I e IV

- Manifestações de baixo débito cerebral (tontura, lipotímia, síncope)

- Síndrome de Marfan associada

- Presença de galope ventricular (B3)

- Sopro de Austin-Flint na ponta

- Ictus hipercinético, deslocado externamente

- Pressão diastólica próxima a zero

- Queda progressiva da pressão arterial sistólica

2. Eletrocardiograma

(Parte 1 de 3)

Comentários