Baixe Transtornos Alimentares-Quadro Clinico e outras Notas de estudo em PDF para Enfermagem, somente na Docsity! TRANSTORNOS ALIMENTARES - QUADRO CLÍNICO EATING DISORDERS – CLINICAL PICTURE Nádia Juliana Beraldo Goulart Borges1, Juliana Maria Faccioli Sicchieri2, Rosane Pilot Pessa Ribeiro3, Júlio Sérgio Marchini4, José Ernesto Dos Santos4 1Médica. Pós-Graduanda. Departamento de Clínica Médica. Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto –USP. 2Nutricionista. Mestre. Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto -USP. 3Docente. Departamento de Enfermagem Materno Infantil e Saúde Pública. Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto-USP. 4Docente. Divisão de Nutrologia. Departamento de Clínica Médica. Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto – USP CORRESPONDÊNCIA: Dra. Nádia Juliana Beraldo Goulart Borges. Avenida do Café, 1149 apto 404 bloco C Vila Amélia- CEP 14050-230 Ribeirão Preto- SP E-mail: nadiajborges@hotmail.com Borges NJBG, Sicchieri JMF, Ribeiro RPP, Marchini JS, Dos Santos JE. Transtornos alimentares - Quadro clínico. Medicina (Ribeirão Preto) 2006;39 (3): 340-8. RESUMO: A anorexia e bulimia nervosas são distúrbios da conduta alimentar caracterizados por abstenção voluntária de alimentos e pela ingestão compulsiva, seguida de métodos purga- tivos, respectivamente. Essas duas patologias estão intimamente relacionadas por apresenta- rem sintomas em comum: uma idéia prevalente envolvendo a preocupação excessiva com o peso, distorção da imagem corporal e um medo patológico de engordar. Geralmente, o perfil dos pacientes portadores de transtornos alimentares é: adolescentes do sexo feminino, raça branca, e alto nível sócio econômico cultural. Porém, o que se tem observado, é que esse grupo é cada vez mais heterogêneo, sendo realizado diagnóstico em adolescentes do sexo masculino, raça negra, pré adolescentes e pacientes com nível sócio econômico cultural baixo. Quanto à etiopa- togenia, não há uma única etiologia responsável pela anorexia nervosa. Acredita-se no modelo multifatorial, com contribuição de fatores biológicos, genéticos, psicológicos, socioculturais e familiares. Neste trabalho apresentamos como se inicia o quadro de transtorno alimentar, crité- rios diagnósticos, diferenças clínicas entre anorexia e bulimia, complicações clínicas inerentes, diagnóstico diferencial, comorbidades psiquiátricas associadas e acompanhamento e evolução desses transtornos. Considerando a elevada prevalência dessas síndromes associada à alta morbidade, preconiza-se o melhor conhecimento de suas manifestações clínicas, bem como complicações associadas para que o diagnóstico possa ser realizado mais precocemente evi- tando assim que essas pacientes cheguem para o tratamento apenas quando seu estado já esteja grave. Descritores: Transtornos da Alimentação. Anorexia Nervosa. Bulimia Nervosa. 340 1- INTRODUÇÃO Os transtornos alimentares são doenças psiquiá- tricas caracterizadas por graves alterações do com- portamento alimentar e que afetam, na sua maioria, adolescentes e adultos jovens do sexo feminino, po- dendo originar prejuízos biológicos, psicológicos e au- mento da morbidade e mortalidade. Os dois principais transtornos alimentares são a anorexia e bulimia nervosas. A anorexia nervosa é caracterizada pela perda de peso à custa de dieta extremamente restrita, a bus- ca desenfreada pela magreza, distorção da imagem corporal e alterações do ciclo menstrual. A bulimia nervosa caracteriza-se por episódios repetidos de grande ingestão alimentar (episódios bu- Medicina, Ribeirão Preto, Simpósio: TRANSTORNOS ALIMENTARES: ANOREXIA E BULIMIA NERVOSAS 39 (3): 340-8, jul./set. 2006 Capítulo IV 341 Transtornos alimentares - Quadro clínico límicos, do inglês “binge eating”) e uma preocupação excessiva com o controle do peso corporal. O pacien- te chega a adotar medidas extremas, a fim de evitar o ganho de peso, devido à ingestão exagerada de ali- mentos.1 Essas duas doenças estão intimamente relacio- nadas por apresentarem alguns sintomas em comum: uma idéia prevalente envolvendo a preocupação ex- cessiva com o peso, distorção da imagem corporal e um medo patológico de engordar. Estudos epidemiológicos demonstram que há dificuldades relacionadas ao diagnóstico correto dos transtornos alimentares, como por exemplo, a recusa do paciente em procurar ajuda profissional ou por não admitir que está doente ou por achar que conseguirá se tratar sozinho. Com isso somente os casos mais graves procuram tratamento, o que pode implicar em incidência e prevalência subestimadas. A incidência de novos casos de anorexia ner- vosa em mulheres jovens, de acordo com trabalhos nos Estados Unidos e Europa, pode variar de 1,432 a 503 por 100 mil pessoas anualmente. A incidência de bulimia nervosa é de 2 a 4% em países de primeiro mundo3. Existe uma tendência ao aumento de incidên- cia, em parte pela realização de um diagnóstico mais preciso por parte dos médicos ou da familiaridade com a doença por parte dos pais dos pacientes e por outro lado pela apologia atual do culto ao “corpo perfeito”, inatingível pela maior parte da população. A prevalência dos transtornos alimentares pode variar se considerarmos as síndromes parciais, isto é, pacientes que não apresentam a doença totalmente desenvolvida seja pela presença dos ciclos mens- truais, seja pelo fato de a perda de peso não ser tão intensa quanto esperada. Embora a anorexia se inicie na adolescência (geralmente entre 13 a 17 anos), casos com início na infância e após 40 anos têm sido observados. Na buli- mia nervosa o início dos sintomas ocorre nos últimos anos da adolescência ou até os 40 anos, estando a idade média de início por volta dos 20 anos de idade.1,4 Geralmente, o perfil dos pacientes portadores de transtornos alimentares é: adolescentes do sexo feminino, raça branca, e alto nível sócio econômico cultural. Porém, o que se tem observado, é que esse grupo é cada vez mais heterogêneo, sendo realizado diagnóstico em adolescentes do sexo masculino, raça negra, pré-adolescentes e pacientes com nível sócio econômico cultural baixo. Quanto à etiopatogenia, não há uma etiologia única responsável pela anorexia nervosa. Acredita-se no modelo multifatorial, com contribuição de fatores biológicos, genéticos, psicológicos, socioculturais e familiares. São ditos fatores de predisposição: sexo femi- nino, história familiar de transtorno alimentar, baixa auto-estima, perfeccionismo, dificuldade em expres- sar emoções. Fatores precipitantes: dieta, separação e perda, alterações da dinâmica familiar, expectativas irreais, proximidade da menarca. Fatores mantenedores: alterações endócrinas, distorção da imagem corporal, distorções cognitivas, práticas purgativas 4. 2- QUADRO CLÍNICO 2.1- Anorexia nervosa O início do quadro clínico ocorre freqüente- mente a partir da elaboração de uma dieta, em que o paciente inicia a restrição de grupos alimentares, eli- minando aqueles que julga mais calóricos. Essa restri- ção alimentar aumenta progressivamente, com dimi- nuição do número de refeições, podendo evoluir dras- ticamente, até o jejum. O paciente tem como meta emagrecer, cada vez mais, desejando a todo custo fi- car cada vez mais magro.4. Geralmente os pacientes relatam que o início do quadro se deu após um fator estressante como al- gum comentário sobre seu peso, ou o término de rela- cionamento, ou perda de ente querido. Paulatinamen- te o paciente passa a viver exclusivamente em função da dieta, do peso, da forma corporal, das atividades físicas, de tabela de calorias e do medo patológico de engordar. Concomitantemente esses pacientes apre- sentam traços de personalidade como preocupações e cautela em excesso, medo de mudanças, hipersen- sibilidade e gosto pela ordem. Existem dois tipos de apresentação da anore- xia nervosa: o restritivo e o purgativo. No primeiro, os pacientes utilizam comportamentos restritivos associ- ados à dieta. Na anorexia tipo purgativa, acontecem episódios de compulsão alimentar, seguidos de méto- dos compensatórios, como vômitos auto induzidos e o uso de laxantes e diuréticos. Entre os sintomas que podem ser referidos pe- los pacientes estão: intolerância ao frio, fadiga, queda de cabelos, constipação, dor abdominal, anorexia, le- 344 Borges NJBG, Sicchieri JMF, Ribeiro RPP, Marchini JS, Dos Santos JE aimiluBeaixeronAadsacinílcseõçacilpmoC:IIIalebaT aixeronA n asovre aimiluB n asovre soxenaeeleP alepodaleramaotcepsamoceleP ,ogunâl,aceselep,aimenetoracrepih adrep,saçidarbeuqsahnu,sonifsolebac olebaced alep,oãmadosrodonedadisolaC oasetnedsomocelepadoãsel ,)lessuRedlaniS(otimôvoracovorp .seirác,oirátnedetlamseodoãsore lanitsetniortsagametsiS ,ocirtságotnemaizavseododrateR edoãçaretla,etitaercnap,oãçapitsnoc odoãçiunimid,sacitápehsamizne lanitsetniomsitlatsirep ,etigafose,etirtsag,lanimodbaroD ,sacigáfoseortsagseõsore ospalorp,oãçapitsnoc,sotnemargnas oãçarufrepsevargsiamsosaC.later .acirtságarutpureacigáfose ralucsavoidracametsiS ,saimtirra,oãsnetopih,aidracidarB ,aitapoidracoim,acaídracaicnêicifusni odseõçaretla,capepirop acaídracadarap,amargoidracortele ,oãsnetopih,aidracidarB ,acaídracaicnêicifusni,saimtirra seõçaretla,capepiropaitapoidracoim acaídracadarap,amargoidracorteleod lanerametsiS edoãçaveleelaneroluclác,amedE oauooãçatardisedàodivedaiéru ociétorpomsilobatac ocigólotamehametsiS ainepoticobomort,ainepocuel,aimenA ovitudorperametsiS odicsanmécer,aiérronema,edadilitrefnI osepoxiabmoc laurtsnemedadiralugerrI ocilóbatemametsiS ,aimertanopih,aimelacopiH oãçatardised,aimecilgopih ,aimelacopiH ,aimertanopih,aimerolcopih esolacla,aimecilgopih oãçatardised,acilóbatem ocigólonircodneametsiS edoãçiunimid,aiérronemA eetnazinietuloinômroh,anifortodanog edoinômrohodotnemua,oinêgortse odoãçiunimid,lositroceotnemicserc aimeloretselocrepih,osrever3T laurtsnemedadiralugerrI seõçaretlasartuO ,oirfoaaicnârelotni,aimretopiH ,esoropoetso/ainepoetso,seõsluvnoc oasacifícepseniseõçaretla amargolafecneortele saditórapsaludnâlgedaifortrepiH retodnedop,sotimôvsodsetnerroced esalimaedoãçarfadotnemua lacolonadizudorp 4002,.late.T.S,ippilihP:odatpadA .4 cina de Ribeirão Preto – USP, geralmente observa- mos uma prevalência aumentada de hipocalemia, sen- do muitas vezes esse o motivo da internação de ur- gência. As complicações clínicas estão representadas na Tabela III. 6- DIFERENÇAS CLÍNICAS ENTRE ANORE- XIA E BULIMIA A anorexia e bulimia nervosas apresentam di- ferenças clínicas significativas. Porém muitas vezes elas podem se confundir no subtipo purgativo da ano- 345 Transtornos alimentares - Quadro clínico rexia nervosa. O aspecto em questão que auxilia no diagnóstico é que na anorexia do tipo bulímico o peso do paciente está abaixo do desejado enquanto que na bulimia ele é normal ou acima do desejável. A Ta- bela IV mostra diferenças entre os quadros de trans- torno alimentar. 7- AVALIAÇÃO LABORATORIAL DOS TRANSTORNOS ALIMENTARES Como o diagnóstico dos transtornos alimen- tares é clínico, não existem testes laboratoriais pato- gnomônicos. Na verdade, as alterações encontradas são resultados dos hábitos utilizados para perder peso (p. ex. hipopotassemia devido vômitos excessivos). É importante esclarecer à família que os exa- mes laboratoriais solicitados são métodos para acom- panhamento da doença e não para diagnóstico. Esta postura decorre do fato de que os pacientes não acre- ditam estar doentes e poderem se utilizar do fato dos exames estarem normais para justificar que não há nada de errado com eles5. No Ambulatório de Transtornos Alimentares (GRATA-HCFMRP-USP) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto – USP, na primeira consulta solicita-se vários exames afim de diagnosticar possíveis alterações associadas aos transtornos alimentares. São eles: • Hemograma: geralmente esses pacientes tem ane- mia hipocrômica microcítica leucopenia associada. aimilubeaixeronaertnesacinílcsaçnerefiD:VIalebaT asovrenaixeronA asovrenaimiluB uoovitagrupopitbusonsodizudni–otuasotimôV ocimílub uoovitagrupopitbusonsodizudni–otuasotimôV ocimílub ovitagrupopitbusonsetnaxaluosocitéruidedosubA ocimílubuo ovitagrupopitbusonsetnaxaluosocitéruidedosubA evargosepedadreP lamronodamicauolamronosep,osepedadreproneM laroprocmegamiadoãçrotsidevarG adautnecasoneméetsixeodnauQ sona61soaaicnêdicniroiaM sona02soaaicnêdicniroiaM saditrevortnisiaM saditrevortxesiaM emofmageN emofmerefeR oleplamronodaredisnocératnemilaotnematropmocO eotsuj,osepedelortnocedojesedoeetneicap odauqeda áhe,apluc,ahnogrevedovitoméotnematropmocO ol-átlucoedojesed savitanietnemlauxeS etnemlauxessavitasiaM aiérronemA edadilamronàralugerriedodnairavoãçaurtsneM ratsemedopedadilanosrepedsovissesbosoçarT setneserp setneserpratsemedopenilredrobesocinôirtsihsoçarT savitefasaçneodmocedadibromoC eloocláedosubaesavitefasaçneodmocedadibromoC sagord sosoisnasonrotsnarT ovitagrupopitbusonedadivislupmI edadivislupmI 4002,.late.T.S,ippilihP:odatpadA .4 346 Borges NJBG, Sicchieri JMF, Ribeiro RPP, Marchini JS, Dos Santos JE • Lipidograma: cerca de 40% dos pacientes com ano- rexia nervosa cursam com elevação do colesterol total ou podem apresentar diminuição do colesterol e triglicérides devido à própria desnutrição. Os pos- síveis mecanismos relacionados a hipercolesterole- mia são: redução dos níveis de T3, diminuição da proteína carregadora do colesterol, perda do coles- terol intra-hepático e diminuição da excreção fecal de ácidos biliares e colesterol5. • Glicemia: geralmente esses pacientes cursam com hipoglicemia sendo que a exclusão do diagnóstico de diabetes melito é fundamental. • Albumina e proteínas totais: esses pacientes podem apresentar hipoalbuminemia, sendo essa uma con- dição incomum devido à lenta e progressiva perda de peso. • Eletrólitos sódio, potássio, cálcio iônico, magnésio) • Zinco: muitas pacientes portadores de anorexia ner- vosa cursam com hipozinquemia que está relacio- nada à baixa ingestão alimentar. • Estudo do ferro (ferro, ferritina, transferrina): para diagnóstico das anemias ferroprivas. • Vitaminas (Vitaminas A, C, B12, ácido fólico e beta caroteno): diagnóstico de hipovitaminose relaciona- da à desnutrição. • Testes tireoidianos: solicitamos TSH para triagem de hiper ou hipotireoidismo relacionada ao uso ou não de hormônios tireoidianos. • Função renal: geralmente nesses pacientes os ní- veis de uréia e creatinina estão normais. Porém devido à desidratação ou ao catabolismo protéico esses valores podem se alterar. • Função hepática: pacientes com anorexia nervosa podem cursar com esteatose hepática relacionada ao jejum. • Eletrocardiograma: pacientes com transtornos ali- mentares podem cursar com bradicardia sinusal, arritmias sinusal ou ventriculares, principalmente devido ao prolongamento do intervalo QT. Caso se detecte essa alteração, deve-se monitorizar os ní- veis de eletrólitos desses pacientes, sobretudo se eles vomitam ou usam laxantes. A disfunção car- díaca mais séria é a taquiarritmia ventricular que pode resultar em morte súbita. Esses pacientes podem cursar com outras alte- rações gonadais e do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal além de alterações ósseas como a osteoporose. Nes- te sentido, os pacientes são avaliados não só do ponto de vista nutrológico, mas também do metabolismo in- termediário. 8- COMORBIDADES PSIQUIÁTRICAS AS- SOCIADAS AOS TRANSTORNOS ALI- MENTARES Na prática clínica observa-se que os transtor- nos alimentares se apresentam muitas vezes associa- dos com outras doenças psiquiátricas. É descrito a associação com: • Abuso e dependência de drogas e álcool (12-40%) • Síndromes depressivas (50-75%) • Transtornos ansiosos como fobia social e transtor- no obsessivo compulsivo (15-35%) • Transtornos de personalidade (40-75%)1. 9- CURSO E EVOLUÇÃO DA ANOREXIA NERVOSA As taxas de recuperação da anorexia nervosa são variáveis. Estima-se, no entanto, que em torno de 30 a 40% dos pacientes tenham recuperação com- pleta, não voltando a apresentar outros episódios da doença. Outros 30 a 40% têm uma evolução media- na, oscilando entre períodos de melhora e de recidiva da doença, podendo evoluir para bulimia nervosa13. O restante dos pacientes tem um curso grave, com com- plicações físicas e psicológicas mais sérias. O índice de mortalidade pode chegar a 20%, em razão das complicações decorrentes da própria doença e suicídio14. Alguns fatores são preditivos de uma evolução desfavorável, como peso muito baixo no início do tra- tamento, aparecimento tardio da doença, demora para procurar ajuda médica, presença de práticas purgati- vas, relações familiares comprometidas e comorbidade psiquiátrica. 10- CURSO E EVOLUÇÃO DA BULIMIA NER- VOSA De acordo com cada estudo, o critério de me- lhora é variável. Alguns autores15 consideram a buli- mia recuperada, mesmo quando houver a ocorrência de um episódio bulímico ou vômito mensal, enquanto outros exigem o término completo da compulsão e das práticas purgativas. Há boa recuperação em torno de 60% dos pa- cientes bulímicos, sendo 30% com evolução mediana e 10% com um curso ruim13. Alguns fatores são considerados preditivos de mau prognóstico, tais como: grande freqüência de