Baixe Manual de Acrediatação Hospitalar e outras Manuais, Projetos, Pesquisas em PDF para Enfermagem, somente na Docsity! ANEXO 3 MANUAL DE ACREDITAÇÃO HOSPITALAR Acreditação hospitalar no Brasil Este trabalho teve como inspiração o Manual para Acreditação de Hospitais para a América Latina e o Caribe de H. Novaes e J.M. Paganini, publicado em língua portuguesa pela Organização Pan-Americana da Saúde, em colaboração com a Federação Brasileira de Hospitais, em 1992. O presente texto foi elaborado pelo Grupo Técnico de Acreditação de Hos- pitais, integrado por representantes de: Organização Pan-Americana da Saúde (OPS), Federação Brasileira de Hospitais (FBH), Programa de Controle da Qua- lidade do Atendimento Hospitalar do Estado de São Paulo (COH — APM), Pro- grama de Estudos Avançados em Administração Hospitalar e Sistemas de Saúde da Fundação Getúlio Vargas (PROAHSA), Escola Nacional de Saúde Pública da Fundação Oswaldo Cruz (FIOCRUZ), Sociedade Médica Paulista de Adminis- tração em Saúde (SMPAS), Associação de Hospitais de Minas Gerais (AHMG), Núcleo de Epidemiologia Hospitalar do Hospital São Paulo e Programa de Acre- ditação de Serviços de Saúde do Estado do Paraná. Segunda versão - 1997 Grupo Técnico de Acreditação Hospitalar (vide página 229) Proposta de roteiro para a acreditação de hospitais Este roteiro está padronizado em três níveis, conforme critérios definidos a seguir, o que nos parece facilitar a acreditação dos hospitais, e dar significa- do a cada um dos níveis. Dentro de cada um dos capítulos apontados, o instrumento de avaliação contemplou para cada setor, serviço ou função, três níveis com as seguintes características: Nível 1 — Exigências mínimas As exigências contidas nesse nível contemplam normas legais do exercício pro- fissional e outras características imprescindíveis para a prestação da assistência médico-hospitalar. Nível 2 — Padrões de qualidade no atendimento As exigências contidas nesse nível buscam apontar instituições que, além de cum- prirem as obrigações mínimas, adotam boas práticas na organização da assistência médico-hospitalar, bem como têm no paciente o foco central de sua atuação. Nível 3 — Padrões de excelência As exigências contidas neste nível buscam apontar as instituições que procu- ram sistematicamente a melhoria contínua do seu atendimento e atingem padrões de excelência na prestação da assistência médico-hospitalar. 11. Sobre previsão de despesas: * é feita uma previsão anual /mensal? LIsm LInão * é feito o seguimento da execução dessa previsão? LIsm LInão Verificar o sistema (todos os subitens). Nível 2 12. Existem áreas distintas para administração de pessoal e administração financeira? LIsm LInão Verificar os locais e entrevistar responsáveis. 13. Existem as seguintes atividades na Gerência de Recursos Humanos? * seleção LIsm LInão * treinamento LIsm LInão * reciclagem LIsm LInão * desenvolvimento LIsm LInão * avaliação de desempenho LIsm LInão Verificar registros do último ano (todos os subitens). 14. Existe controle de receitas e despesas? L]sm LInão Verificar o esquema. 15. Todos os profissionais que efetivamente trabalham no hospital, indepen- dentemente do vínculo funcional, são cadastrados? LIsm LInão Verificar existência de cadastro do corpo clínico, outros profissionais e de ter- ceirizados (amostragem aleatória dos serviços). 16. Existem padronização e rotinas administrativas voltadas para a gestão de materiais? * cadastro de fornecedores LISm LInão * pedidos de compra com especificações detalhadas LISm LInão * comitê de compras com participação das áreas interessadas LISm LInão * verificação dos controles de qualidade do fabricante/prestador de serviços LISm LInão * padronização de produtos LISm LInão * avaliação interna da qualidade dos produtos e serviços comprados LISm LInão Verificar todos os itens. 17. A gestão está definida em planejamento institucional calcado em objetivos e metas? LISm LInão Nível 3 18. Existe controle de custos hospitalares? LISm LInão Verificar relatórios do último ano. 19. A estrutura administrativa do hospital está divida em unidades gerenciais? LISm LInão Entrevistar os gerentes das unidades. 20. Existe planejamento para aquisição de equipamentos? LISm LInão Verificar registros do último ano. 21. A gestão hospitalar integra o orçamento e o plano de metas? LIsm LInão 3 — Garantia da qualidade Nível 1 22. Há atualização periódica dos prontuários funcionais de todos os profissio- nais e do registro de certificados de habilitação especializada? LIsm LInão Verificar numa amostra aleatória de prontuários funcionais (diplomas, regis- tros, certificados e outros). 23. Houve pelo menos um projeto ou iniciativa para a melhoria da qualidade executado e constatável nos últimos anos? LIsm LInão Verificar relatórios do último ano. 24. Conta com comissões de: * ética médica? LIsm LInão * controle de infecção hospitalar? LIsm LInão Verificar relatórios e livros de atas do último ano. Nível 2 25. Um dos critérios para a admissão de profissionais técnicos de nível supe- rior é a análise de seu currículo? LIsm LInão Verificar o resultado da análise por amostragem aleatória (não se aplica a hos- pitais públicos com contratação centralizada). 26. Executa programas destinados à melhoria da qualidade de assistência médico-hospitalar? LIsm LInão Verificar frequência, participantes, temática e programação das reuniões de avaliação. Examinar atas. 38. Está prevista a assistência médica em caso de acidentes de trabalho? LISm LInão Verificar os registros de encaminhamentos do último ano. 39. Existe uso sistemático de dispositivos individuais e coletivos para preven- ção de acidentes? LISm LInão Verificar durante a visita (preencher no final da visita). 40. Existem vestiários equipados com chuveiros para uso dos funcionários? (Excluir os vestiários do CC e CO) LISm LInão Verificar no local. 41. São realizados exames admissionais para todos os funcionários? LISm LInão Verificar prontuário funcional. 42. Há fornecimento de uniforme nos setores onde eles são obrigatórios? (Centro Cirúrgico, expurgos de lavanderia e centro de material, áreas de isolamento). LISm LInão Verificar durante a visita (preencher no final da visita). Nível 2 43. Existe médico do trabalho que realize: * exames periódicos dos funcionários? LISm LInão * atividades de prevenção de moléstias profissionais? LISm LInão Verificar registros e no local. 44. Existem orientações por escrito descrevendo os riscos de contato com as doenças, procedimentos e equipamentos e as respectivas precauções, de acordo com as particularidades do setor? LISm LInão Verificar registros. 45. Existe monitoramento de acidentes de trabalho e doenças profissionais com vistas a orientar atividades de prevenção? LIsm LInão Verificar registros. 46. Há divulgação (quadro de avisos/cartazes/painéis, etc.) com instruções para prevenção de acidentes de trabalho nos vários setores do hospital? LIsm LInão Verificar no local. 47. O hospital promove atividades de prevenção antifumo, uso de álcool e drogas, DST e AIDS e outros? LIsm LInão Verificar registros. Nível 3 48. O hospital está classificado por áreas ou funções de risco? LIsm LInão Verificar mapas nas unidades. 49. Há programas preventivos implantados de acordo com essa classificação ? LIsm LInão Verificar registros e atividades. 5 — Segurança geral Nível 1 50. O hospital dispõe de saídas de emergência acessíveis e claramente sinali- zadas? LIsm LInão Verificar no local e também se os acessos não se encontram obstruídos. 51. Existe um sistema de prevenção e extinção de incêndios? * existência de extintores revisados periodicamente de acordo com as normas técnicas (NBR 8674/84 — 7532/82)? LIsm LInão * é possível o acesso de veículos do Corpo de Bombeiros a pelo menos duas fachadas do prédio? LISm LInão Verificar como se processa esse sistema e se abrange todas as áreas do hospi- tal. Verificar o prazo de validade dos extintores. 52. Há treinamento de pessoal sobre o modo de evacuar as instalações em caso de emergência? LISm LInão Entrevistar pelo menos um dos componentes. Nível 2 53. Existem corrimões em ambos os lados de todas as escadas? LISm LInão Verificar no local. 54. Existem hidrantes de parede (NB 24/65-ABNT)? LISm LInão Verificar durante a visita. 55. De acordo com ostipos de combustíveis usados no hospital: * são seguidas as recomendações técnicas para o armazenamento (dis- posição e identificação e especificações para extinção de situação de incêndio)? (NB 98/66) LISm LInão * oscircuitos de distribuição de gases e combustíveis estão devidamente identificados? (EB 46/85) LISm LInão Verificar funcionamento dos hidrantes - não se aplica em espaços muito peque- nos ou construções muito antigas que dificultem a instalação. 56. Existe programação para a manutenção do atendimento em casos de cala- midade pública? LISm LInão Verificar durante a visita. 68. Qual o sistema utilizado? * livro LIsm LInão * fichas LIsm LInão * informatizado LIsm LInão * outros Verificar a eficiência do sistema (um subitem). 69. Há uma comissão de revisão de prontuários de caráter multiprofissonal? LIsm LInão Verificar registro de atividades. 70. Há fichário nosológico? LIsm LInão Verificar a existência e atualização. 71. Há pessoal lotado exclusivamente para o setor de arquivo? LIsm LInão Nível 3 72. Há normas e padrões definidos e divulgados aos profissionais médicos referentes à elaboração de histórias clínicas, determinados pela comissão de revisão de prontuários? LIsm LInão Verificar a normatização e pesquisar junto ao corpo clínico acerca do seu conhe- cimento. Entevistar pelo menos um médico de cada unidade de internação. 73. É possível acessar o arquivo durante as 24 horas do dia? LIsm LInão Verificar escala de distribuição dos funcionários para os diferentes turnos. 74. A comissão de revisão de prontuários faz levantamentos sobre a satisfação dos diferentes usuários dos registros médico-hospital ares? LIsm LInão Verificar o mecanismo e relatórios. B. Estatística Nível 1 75. Existe registro estatístico de: * consultas?” LISm LInão altas clínicas ou cirúrgicas? LISm LInão nascimentos, partos normais, cesarianas?* LISm LInão tempo médio de permanência? LISm LInão intervenções cirúrgicas?* LISm LInão óbitos, mortalidade geral e institucional? LISm LInão taxa de ocupação hospitalar? LISm LInão Os subitens * aplicam-se de acordo com o perfil do hospital. Verificar os relatórios dos últimos doze meses. 76. O sistema de coleta e processamento dos indicadores acima citados obe- dece a metodologias preconizadas pelo Ministério da Saúde, apresentadas em Portarias, Normas e manuais técnicos? LISm LInão Verificar a metodologia de cálculo com os encarregados da elaboração das estatísticas. Nível 2 77. Há pessoal especificamente dedicado à elaboração de estatísticas do hospital? LISm LInão 78. Além dos indicadores acima citados, a instituição trabalha com outros indicadores de qualidade e produtividade? * taxa de mortalidade por clínica LIsm LInão * taxa de mortalidade operatória * LIsm LInão * taxas de permanência e ocupação por clínica LIsm LInão * levantamento do perfil nosológico da demanda LIsm LInão * taxa de rotatividade ou giro do leito LIsm LInão * taxa de rotatividade de funcionários por categoria e setor LIsm LInão O subitem * aplica-se de acordo com o perfil do hospital. 79. Os registros estatísticos incluem uma classificação das internações por patologia? LIsm LInão Qual o modelo de classificação: CID (Código Internacional de Doenças)? L]sm LInão Outro? 80. Há divulgação ampla das informações processadas? LIsm LInão Verificar relatórios, esquema de divulgação e entrevistar no mínimo um pro- fissional de cada área. 81. Existem evidências da utilização das estatísticas hospitalares nos processos de gestão? LIsm LInão Verificar com a alta direção se no último ano algum processo foi fundamenta- do na análise das informações estatísticas. 100. Possui acesso a bancos de dados intemacionais para consultas bibliográficas? LISm LInão 101. A coordenação da biblioteca informa o corpo profissional sobre novas aquisições e materiais disponíveis no mercado? LISm LInão IE — ESTRUTURA FÍSICO-FUNCIONAL 1 - Projetos Plantas Nível 1 102. A instituição possui projeto arquitetônico aprovado pela autoridade sani- tária e Corpo de Bombeiros (se for o caso)? LISm LInão Verificar plantas e projetos arquitetônicos aprovados pelo órgão local competente. 103. Possui licença de funcionamento (alvará) de todas as edificações e insta- lações existentes, concedida pela autoridade competente? LISm LInão Este item não se aplica a regiões onde o alvará não é obrigatório para os hos- pitais públicos. Nível 2 104. Há projetos atualizados de instalações: * hidráulicas: água e esgoto? LISm LInão * elétricas? LISm LInão * gases? LISm LInão 105. Há sistema de condicionamento de ar nas áreas críticas: centro cirúrgico/ UTI/ berçário /central de esterilização? LISm LInão * Há projeto básico das instalações de ar-condicionado/ventilação mecânica/climatização, contendo: proposição das áreas, descrição do sistema, tipos de filtros e esquema indicando a localização da central? LIsm LInão Analisar documentação pertinente. Nível 3 106. Possui plano diretor, prevendo a construção e funcionamentos em eta- pas? (quando estiver em reformas ou expansão) LIsm LInão 107. A estrutura arquitetônica permite acesso fácil para manutenção das redes: hidráulica, elétrica, telefônica, etc.? LIsm LInão 2 — Acessos Nível 1 108. Há facilidades para a chegada e saída de pacientes: * acesso seguro para pedestre? LIsm LInão * acesso facilitado para macas e cadeiras de rodas (rampas, calçada rebaixada, etc.)? LIsm LInão Verificar acessos dos pedestres. 109. Existe pessoal devidamente treinado para orientar e controlar o acesso à instituição durante 24 horas? LIsm LInão Verificar escalas dos funcionários que desempenham a função acima. Nível 2 110. Possui acesso (entrada/saída) controlado com níveis progressivos de res- trição para: * serviço de emergência?” LIsm LInão * unidade de internação?* LISm LInão * funcionários? LISm LInão * pacientes ambulatoriais? LISm LInão * cadáveres? LISm LInão * materiais e resíduos? LISm LInão * visitantes/fornecedores? LISm LInão Verificar condições de como são efetuadas as vias de circulação dos itens aci- ma (subitens * aplicam-se segundo o perfil do hospital). Nível 3 111. O hospital conta com facilidade de estacionamento dos veículos dos dife- rentes públicos (próprio ou terceirizado)? LISm LInão 112. Existe sinalização externa que oriente as pessoas que chegam ao hospital (no mínimo no raio de 500 metros)? LISm LInão 3 — Circulação Nível 1 113. Existem instalações para circulação vertical (rampas ou elevadores) de macas e cadeiras de rodas nos estabelecimentos com mais de um pavimento? LISm LInão Verificar durante a visita. 114. Há facilidade de utilização de macas e cadeiras de rodas em todas as áreas de circulação de paciente? LISm LInão Verificar durante a visita. 128. Possui um setor organizado que faz a manutenção dos equipamentos ou acompanha os contratos de manutenção? LIsm LInão Verificar a manutenção preventiva de dois tipos de equipamentos escolhidos aleatoriamente. Nível 3 129. Conta com serviço de engenharia de manutenção e obras que executa ou fiscaliza contratos, com equipe completa no horário comercial e regime de plantão noturno e final de semana? LIsm LInão Verificar contratos e escalas de funcionários (este item não se aplica a hospi- tais de baixa complexidade). 130. Conta com serviço de engenharia clínica, próprio ou contratado, para execução da manutenção ou acompanhamento dos contratos de manu- tenção de equipamentos? LIsm LInão Verificar contratos e escalas de funcionários (este item não se aplica a hospi- tais de baixa complexidade). 131. Possui plano diretor de aquisição, substituição e conserto de equipamentos? LIsm LInão Verificar o conteúdo do plano (este item não se aplica a hospitais de baixa complexidade). 132. Possui plano diretor de manutenção predial? LIsm LInão Verificar o conteúdo do plano. 6 — Controle de resíduos e potabilidade da água Nível 1 133. Existem rotinas de: * limpeza periódica (a cada 6 meses) do reservatório de água? LIsm LInão * desratização e desinsetização? LIsm LInão Verificar registros e programação dessas atividades. 134. Osreservatórios de água do estabelecimento estão cobertos permanente- mente? LISm LInão Examinar os reservatórios. 135. Existe reservatório com capacidade suficiente para garantir o abasteci- mento ininterrupto de água? LISm LInão Verificar a última ocorrência de falta de água no hospital. 136. O hospital é abastecido de água tratada ou trata no local e realiza análi- ses periódicas (cloro residual livre, coliformes fecais) de amostras coleta- das nos principais pontos de consumo? LISm LInão Verificar resultado das análises. 137. O hospital é servido por rede de esgoto ou possui fossa séptica com tra- tamento adequado? LISm LInão Verificar tratamento do esgoto e limpeza da fossa séptica caso não esteja liga- da à rede pública. 138. Há um sistema de saída para os resíduos sólidos em condições de segu- rança? LIsm L]não Verificar o fluxo e manipulação (NBR 1280). 139. O hospital possui um local específico (ventilado, fechado e telhado) e exclusivo para o armazenamento de resíduos sólidos, com saída diferen- te da circulação do público? LISm LInão Verificar o local (NBR 1280). Nível 2 140. Existe sistema de coleta seletiva dos resíduos sólidos? LISm LInão Verificar o sistema. Nível 3 141. Existe manutenção preventiva de todas as instalações sanitárias e hidráulicas? LIsm LInão Verificar. 7 — Conforto na internação Nível 1 142. Todos os ambientes do hospital para acomodação dos pacientes (quartos e enfermarias) possuem iluminação natural? LIsm LInão Verificar durante a visita. 143. Todos os ambientes do hospital para acomodação dos pacientes (quartos e enfermarias) possuem ventilação natural? LIsm LInão Verificar durante a visita. 144. É respeitada a privacidade do paciente (unidades de internação, unida- des de apoio diagnóstico e serviço de emergência)? LIsm LInão Verificar durante a visita (biombos, cortinas, portas, etc.). 145. Há local ou sistema de guarda de pertences? LIsm LInão Verificar durante a visita (qualquer lugar do hospital). 146. Todos os quartos, independentemente do número de leitos, possuem banheiro anexo? LIsm LInão * Os banheiros permitem a passagem de cadeiras de banho e/ou de rodas? LIsm LInão Verificar durante a visita. 147. É respeitado o livre acesso a todos os lados do leito? LIsm LInão Verificar durante a visita. Nível 2 163. Existem médicos no local, 24 horas/dia, todos os dias, com a responsabi- lidade pelos cuidados dos pacientes internados? LISm LInão Verificar escala dos médicos plantonistas e diaristas. 164. O modelo assistencial contempla o trabalho multiprofissional nas unida- des de internação? LISm LInão Verificar as atividades, os registros, e entrevistar os profissionais. 165. Existe reunião clínica periódica para a discussão de casos clínicos? LISm LInão Verificar programação das reuniões entrevistar médicos aleatoriamente. 166. Há garantia de seguimento marcado para todos os pacientes saídos? LISm LInão Verificar o esquema. Caso o paciente seja internado por médico particular, este item será considerado como cumprido. Nível 3 167. O modelo assistencial integra atividades preventivas, curativas e de rea- bilitação? LISm LInão Entrevistar profissionais e pacientes. Assistir a essas atividades quando possível. 168. Há possibilidade de integração com o seguimento domiciliar? LISm LInão Verificar o esquema. 169. Existem práticas de avaliação dos processos clínicos e dos seus resultados? LISm LInão Verificar existência de protocolos, resultado de estudos e qualquer outro méto- do de avaliação das condutas clínicas e de seus resultados. 170. Existe comissão (ou atividade) de análises de óbitos: * de caráter multiprofissional? LISm LInão * conta com a participação de patologista? LIsm LInão * trabalha com o objetivo de controle da qualidade? LIsm LInão Verificar com o corpo clínico seu conhecimento sobre essas atividades (pelo menos dois subitens). 2 — Transferências e referências Nível 1 171. Ospacientesatendidos na instituição contam com algum sistema de refe- rência para procedimentos especializados de diagnóstico ou prestação de serviços de maior complexidade? LIsm LInão Verificar existência de lista com nome, endereço e telefone das instituições que servem de referência. Deve ser acessível ao pessoal médico, de enferma- gem e da recepção. 172. Quem determina as transferências é um médico presente no momento? LIsm LInão Verificar com o corpo clínico e enfermagem. 173. Existe pessoa responsável pelos procedimentos de transferência e enca- minhamentos, inclusive procura de vagas? LIsm LInão Verificar, no caso de pacientes internados ou em observação, com patologias de complexidade que extrapolem a capacidade do hospital, se houve tentati- va de transferência. 174. Os pacientes são encaminhados com documentação que contenha resu- mo clínico, diagnóstico, exames realizados e condutas tomadas? LIsm LInão Verificar com o corpo clínico e enfermagem. 175. Há meio de transporte próprio ou contratado que conta com os seguin- tes elementos: * acompanhante treinado em emergências? LIsm LInão * oxigênio e material de reanimação? LISm LInão Verificar com o pessoal responsável pelas remoções. Nível 2 176. A instituição tem critérios clínicos precisos relativos às transferências de pacientes para outros estabelecimentos? LISm LInão 177. Existe encaminhamento para serviços ou estabelecimentos (ambulatório ou serviços de menor complexidade) para o seguimento e o prossegui- mento do tratamento dos casos que superaram a fase crítica? LISm LInão 178. Há meio de transporte próprio ou contratado que conta com os seguin- tes elementos: * assistência médica? LISm LInão * equipamentos para medicina crítica? LISm LInão * incubadora de transporte?* LISm LInão * medicação de emergência? LISm LInão Verificar com o pessoal responsável pelas remoções (o subitem * aplica-se de acordo com o perfil do hospital). Nível 3 179. Existem condutas padronizadas para o atendimento inicial, forma mais adequada de transferência e relação de estabelecimento mais adequado para, pelo menos três das seguintes situações: * insuficiência respiratória? LIsm L]não * insuficiência circulatória? LIsm L]não 192. Existem normas e rotinas, aprovadas pela CCIH, contendo especificações sobre: * procedimentos de limpeza e desinfecção do material? LIsm LInão * técnicas de acondicionamento? LIsm LInão * tempo de esterilização conforme as técnicas utilizadas? LIsm LInão Verificar os manuais e a data de elaboração (a última revisão deve ser inferior a cinco anos). 193. Os setores são diferenciados e separados por portas ou visores e a circula- ção dosfuncionários impede o cruzamento da área limpa com a área suja? LIsm LInão 194. A comunicação com o exterior se realiza através de um balcão ou gui- chê de recepção e entrega de materiais? LIsm LInão Nível 3 195. A produção é planejada de acordo com a demanda das unidades atendidas? LIsm LInão Verificar centro cirúrgico, apoio diagnóstico, etc. 196. A produção é feita pelo sistema de lotes, que identificam o funcionário, autoclave e data do processo? LIsm LInão Verificar a produção da central. 197. Esteriliza materiais termossensíveis por meio de óxido de etileno? L]sm LInão * serviço próprio L]sm LInão * contratado LIsm LInão 198. Se acaso realizar esterilização por óxido de etileno no local, conta com: * sistema de ar-condicionado e exaustão de gases? LISm LInão * sistema elétrico à prova de explosões? LISm LInão Verificar laudos técnicos da área. 199. Fazem-se controles biológicos de todos os materiais esterilizados? LISm LInão Verificar os resultados dos testes. 200. Faz-se análise dos resíduos de óxido de etileno? LISm LInão (Em caso de serviço contratado, verificar relatórios dessas análises para cada lote). 4 — Serviço de enfermagem Enfermeiros %o Enfermeiros/leito Técnicos %o Técnicos/leito Auxiliares %o Auxiliares/leito Atendentes % Atendendentes/eito Total % Pessoal/leito Nível 1 201. O responsável pelo serviço tem título de enfermeiro? LISm LInão 202. Os sinais vitais dos pacientes internados são verificados no mínimo duas vezes ao dia? LISm LInão 208. O intervalo mínimo de verificação dos sinais vitais exclui as áreas de pacientes críticos ou os que têm indicação específica diferente? LISm LInão Verificar UTIs, pronto-socorro, berçários, enfermarias, etc. 204. Os procedimentos são registrados no prontuário em espaço destinado à evolução /anotação da enfermagem? LIsm LInão Verificar na amostra de prontuários do arquivo, assim como nos da enfermaria. 205. Os cuidados são executados por pessoal com qualificação profissional? L]sm LInão Verificar registro profissional do auxiliar, técnico e enfermeiro. 206. Todo o pessoal admitido recebe treinamento teórico e prático ministrado por enfermeiro? LIsm LInão Verificar se há registro do treinamento, carga horária e conteúdo. Nível 2 207. Existe um serviço/gerência de enfermagem encarregado da seleção, trei- namento, dimensionamento e administração do pessoal de enfermagem? LIsm LInão 208. O responsável técnico pelo serviço de enfermagem responde diretamen- te ao diretor da instituição? LIsm LInão 209. Todos os responsáveis técnicos das unidades têm título de enfermeiro? LIsm LInão Verificar nas UTIs, enfermarias, centro cirúrgico, centro obstétrico, etc. 210. Nas anotações de enfermagem são registradas observações sobre o esta- do geral e psíquico do paciente, assm como os controles e cuidados ministrados? LIsm LInão Verificar na amostra de prontuários do arquivo, assim como nos da enfermaria. 211. Existem normas, procedimentos e rotinas operacionais escritos e atuali- zados nos últimos dois anos em todos os postos de enfermagem? LIsm LInão Verificar em cada posto a existência das normas e se contêm instruções sobre procedimentos de enfermagem rotineiros. Nível 2 223. Existe uma Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH) que planeja, normatiza e assessora a direção do hospital com as seguintes características: * asreuniões da CCIH ocorrem regularmente e são registradas em atas? LISm LInão * nos registros das atas existem evidências de definição das diretrizes para a ação de controle de infecção hospitalar do ano corrente? LISm LInão * as informações coletadas pelo Sistema de Vigilância Epidemiológica são avaliadas e confrontadas com o trabalho do SCIH? LISm LInão Verificar atas e registros do último ano (todos os subitens). 224. O programa de prevenção e controle das infecções hospitalares registra e analisa os subitens abaixo: * identificação das cepas prevalentes? LISm LInão * perfil de resistência microbiana? LISm LInão Verificar atas e registros dos dois últimos anos (todos os subitens). 225. O programa de prevenção e controle das infecções hospitalares contem- pla ações de uso racional e padronizado de antibioticoterapia baseadas em indicadores levantados? LISm LInão Verificar o sistema usado. 226. Os relatórios produzidos pelo SCIH são divulgados para pelo menos um dos subitens abaixo: * áreas, unidades ou departamentos? LISm LInão * para todos os profissionais médicos? LISm LInão * para as demais comissões multiprofissionais além da CCIH? LIsm LInão Verificar entrevistando os profissionais. 227. Há monitoramento e treinamento periódicos do pessoal (médicos, enfer- magem) sobre técnicas invasivas de diagnóstico e terapêutica? LIsm LInão Verificar registros e relatórios produzidos. 228. O SCIH executa análise dos dados do Sstema de Vigilância Epidemioló- gica através de ferramentas da epidemiologia que permita a identificação de um surto em tempo hábil para medidas de controle? LIsm LInão Verificar as ferramentas utilizadas (ex.: Diagrama de controle) e analisar a eficácia. 229. Existem ações de imunização ativa em profissionais de saúde em ativida- des de risco? LIsm LInão Verificar médicos, enfermeiros, técnicos de laboratório, banco de sangue, diálise, etc. Nível 3 230. A detecção de casos de infecção hospitalar pelo Serviço de Controle de Infecção Hospitalar é feita com base em definições preestabelecidas? LIsm LInão 231. São utilizados métodos ativos de vigilância epidemiológica, orientados em sistema que lhe permita comparações entre instituições assemelhadas? LIsm LInão Verificar registros e relatórios. 232. O hospital dispõe de mecanismo de comunicação ou de integração com o seu serviço de ambulatórios e serviços de saúde da comunidade para as ações de prevenção e detecção de casos de infecção hospitalar? LIsm LInão 6 — Serviço de nutrição e dietética 233. Existe pelo menos uma nutricionista e/ou técnico em nutrição no estabe- lecimento que obedece a horário regular? LISm LInão Verificar: este requisito pode ser “perdoado” em instituições localizadas em regiões com dificuldade para ter esse tipo de profissional, ou com número de leitos inferior a trinta. 234. O serviço dispõe de um manual de dietas por patologia, disponível nas enfermarias, que detalha a composição de nutrientes? LISm LInão Verificar: este item é obrigatório para as instituições que não têm nutricionis- ta no seu quadro de pessoal. 235. O manual de dietas contempla no mínimo dietas para patologias do apa- relho digestivo, diabetes, dietas branda, liquida, hipossódica, hipo e hiperprotéica? LISm LInão Verificar: este item é obrigatório para as instituições que não têm nutricionis- ta no seu quadro de pessoal. 236. Existe relação entre as dietas do dia efetivamente recebidas pelos pacien- tes e as diferentes prescrições dietéticas? LISm LInão Verificar o esquema de controle. 237. A cozinha dispõe de: * frigorífico ou geladeiras em funcionamento? LISm LInão * telas nas janelas? LISm LInão * locais específicos de armazenamento de mantimentos? LISm LInão * piso lavável? LISm LInão 246. O serviço faz levantamentos de satisfação do usuário a respeito do car- dápio, quantidade e temperatura dos alimentos? LIsm LInão 247. O serviço de nutrição planeja, acompanha e supervisiona as atividades de desratização e desinsetização do seu setor? LIsm LInão Verificar a programação dessas atividades (este item não se aplica caso exista uma política centralizada para essas atividades). Nível 3 248. Existe um serviço de nutrição que intervém diretamente na prescrição dietética dos pacientes nutricionalmente comprometidos? LIsm LInão * Acompanha a evolução do estado nutricional desses pacientes? LIsm LInão Verificar: selecionar, durante a avaliação, os casos com intervenção nutricional, revisar as histórias clínicas e avaliar se o SND interveio na indicação, dosagem e supervisão do esquema nutricional ministrado. Avaliar seo SND teve influên- cia determinante na nutrição do paciente durante o período de internação. 249. Há possibilidade de acompanhamento ambulatorial na área de nutrição? LIsm LInão 250. Existe equipe multiprofissional que atua em programas de educação alimentar? LIsm LInão 251. Existem atividades de controle de qualidade em todas as fases do processo? * recepção e armazenamento de gêneros LIsm LInão * preparo e cocção LIsm LInão * distribuição LIsm LInão Verificar o método e resultados (todos os subitens). 7 — Serviço de farmácia Nível 1 252. O serviço tem um responsável técnico: * farmacêutico? LISm LInão * médico? LISm LInão Verificar: conforme a regulamentação do CFF, o responsável pelo serviço deve ser farmacêutico. Só será considerada a possibilidade de um médico ser o responsá- vel nas regiões onde há baixa concentração de profissionais farmacêuticos. 253. Existe área própria para armazenamento de medicamentos? LISm LInão 254. A área conta com geladeira exclusiva para conservação de medicamentos? LISm LInão * ageladeira está ligada ao sistema alternativo de energia elétrica e tem termômetro de temperatura máxima e mínima? LISm LInão Examinar os registros de controle de temperatura. 255. O serviço faz controle de estoque? LISm LInão Verificar o sistema de controle do estoque e constatar em pelo menos dez medicamentos a coincidência entre o estoque real e o registrado. 256. Se o sistema de distribuição é dose coletiva, há um controle rigoroso da validade dos medicamentos? LISm LInão Verificar o esquema de controle nas enfermarias e sua eficácia. 257. Há um rigoroso controle dos medicamentos psicoativos controlados (por- tarias do MS) quanto a: * armazenamento? LISm LInão * estoques satélites (centro cirúrgico, pronto-socorro, UTIs)? LIsm LInão * distribuição para as unidades de internação? LIsm LInão Verificar os controles e o correto preenchimento dos livros de controle da Vigi- lância Sanitária (todos os subitens). 258. Existe farmacêutico com jornada mínima de seis horas diárias no serviço? LIsm LInão 259. A farmácia trabalha em consonância com a CCIH na normatização e dis- pensação do uso terapêutico e profilático de antibióticos? LIsm LInão Verificar o método de controle de consumo de antibióticos. 260. Existe, e se atualiza, uma relação de medicamentos padronizados para uso do estabelecimento? LIsm LInão Verificar a existência das normas e a relação dos medicamentos padronizados e sua disponibilidade nas unidades de internação. 261. As compras de medicamentos são programadas e efetuadas de acordo com a padronização? LIsm LInão Verificar compatibilidade dos medicamentos disponíveis com a lista. 262. O sistema de distribuição se dá por meio de: * dose unitária? LIsm LInão * dose individualizada? LIsm LInão Verificar o sistema e controles. 268. A respeito do sistema de distribuição por dose unitária/individualizada: * há padronização de horários para recebimento de receitas? LIsm LInão 273. O local apresenta condições aceitáveis de ventilação, temperatura e ruído? LISm LInão 274. O processamento de roupas na lavanderia utiliza o sistema de barreira de contaminação? LISm LInão Verificar que, além da barreira física, seja controlada a não circulação de fun- cionários entre as áreas limpas, indiscriminadamente. 275. Há uma estrutura que garanta pequenos reparos nas roupas? LISm LInão Verificar máquina de costura, tecidos, etc. 276. É feita uma contagem (anual/semestral, etc.) das roupas em uso? LISm LInão Nível 2 277. O encarregado do setor tem treinamento específico em lavanderia hospi- talar? LISm LInão Verificar certificados, etc. 278. Há normas escritas a respeito de: * coleta das roupas sujas nas unidades? LISm LInão * entrega das roupas limpas? LISm LInão * processo de lavagem (não se aplica a serviços externos)? LISm LInão 279. A troca da roupa de cama de pacientes com feridas abertas e/ou secre- ções é efetuada sempre que necessário? LISm LInão Verificar numa amostra de pacientes que apresentam vias abertas de diferen- testipos e/ou secreções anormais ou patológicas, a satisfação em relação à tro- ca diária de roupa de cama. 280. As roupas se encontram em bom estado de conservação? LIsm LInão Verificar na enfermaria e na rouparia. 281. Os insumos utilizados foram padronizados pela CCIH? LIsm LInão 282. Existe um sistema de controle da entrada e saída de roupas da lavanderia? LIsm LInão Verificar o controle, sua eficácia e utilização. Nível 3 283. Há padronização (cores, desenho, etc.) das roupas, entre as diferentes unidades de internação? LIsm LInão 284. É fornecido ao paciente, durante a internação, o enxoval completo (rou- pa de cama, toalhas, pijama e robe)? LIsm LInão 285. Todos os funcionários são treinados para diminuir os riscos de acidentes e moléstias profissionais ligados a este serviço? LIsm LInão 286. São feitos levantamentos, junto aos pacientes, a respeito da qualidade das roupas, (textura e odor)? LIsm LInão 9 — Higiene hospitalar [1] Serviço próprio LI Serviço contratado Nível 1 287. O pessoal do serviço recebe instruções básicas a respeito de: * técnicas de varrer? LIsm LInão * desinfecção de superfícies? LIsm LInão * limpeza terminal de todas as unidades? LISm LInão * manuseio do lixo hospitalar? LISm LInão Considerar todos os subitens. 288. O pessoal da limpeza está devidamente uniformizado (roupas, luvas, botas e gorro específicos para a função)? LISm LInão 289. Todos os ambientes são limpos diariamente? LISm LInão 290. O lixo de todas as unidades é retirado diariamente? LISm LInão Verificar a limpeza dos ambientes e ausência de acúmulos de lixo. 291. O local de depósito de resíduos sólidos é lavado diariamente? LISm LInão Nível 2 292. Há um encarregado do setor devidamente treinado? LISm LInão * caso O serviço seja terceirizado, há um supervisor do contrato que represente o hospital? LISm LInão Entrevistar o responsável. 293. Há normas escritas e padronizadas pela CCIH para: * limpeza diária de todas as unidades? LISm LInão * desinfecção de superfícies? LISm LInão * limpeza terminal de todas as unidades? LISm LInão * espectrofotômetro LIsm LInão * outros LIsm LInão Verificar forma de armazenamento dos reativos e as datas de vencimento. 303. Há rotinas diárias de verificação do funcionamento, calibragem e tempe- ratura de: * aparelhos? LIsm LInão * estufas? LIsm LInão * geladeiras? LIsm LInão * banhos-maria? LIsm LInão * outros? LIsm LInão Verificar planilhas de registros e rotinas escritas dos procedimentos técnicos (todos os subitens). 304. Existe um sistema de identificação da amostra que acompanha todas as fases do processo até a emissão do laudo? LIsm LInão Verificar o sistema de identificação, seu controle e eficiência. 305. São feitos sempre os “controles de qualidade” que acompanham os kits de reagentes? LIsm LInão Verificar o sistema de identificação das amostras nas planilhas de resultados e os dados correspondentes aos “soros controle”. 306. A relação ou escala dos técnicos e outros profissionais de plantão, ativo ou a distância, está acessível? LIsm LInão Verificar escala e os plantonistas do dia. 307. Existe um esquema para a realização de exames de urgência? LISm LInão Verificar esquema e sua eficiência (entrevistar corpo clínico e enfermagem). 308. Os laudos incluem informação sobre os valores da faixa “normal” de resultados, conforme a técnica utilizada? LISm LInão Verificar. 309. A entrega dos resultados é feita em tempo hábil para sua utilização? LISm LInão Verificar com o corpo clínico e enfermagem. Nível 2 310. Há condições de processar no local gases no sangue? LISm LInão 311. São realizados no local identificação bioquímica dos germes e antibio- gramas por disco? LISm LInão Verificar a existência de discos de antibiograma, incubador para cultivo, meios de cultura e materiais específicos para a tarefa. Verificar também as rotinas de descontaminação dos meios de cultura após sua leitura. 312. Realiza outros parâmetros além dos já mencionados? LISm LInão 313. Há supervisão técnica permanente dos processos? LISm LInão 314. Há rotinas de verificação dos resultados antes da emissão do resultado? LISm LInão Verificar rotinas de supervisão com os responsáveis. 315. Há manuais atualizados sobre as técnicas laboratoriais utilizadas? LISm LInão Questionar os técnicos sobre seu uso. 316. São realizados controles internos de qualidade (elaboração de “soro padrão” e utilização como controle de qualidade)? LIsm LInão Verificar registros dos valores diários dos “soros padrão”. 317. No caso de haver técnicas “automatizadas” de análises, há uma rotina de verificação dos resultados emitidos pelo(s) aparelho(s), realizada por pro- fissonal de nível superior especializado? LIsm LInão Verificar rotinas. 318. Existem técnicos e/ou profissionais em plantão ativo durante 24 horas? LIsm LInão Verificar escala de plantão prevista para cada dia. 319. Há técnicas definidas para: * coleta das amostras? LIsm LInão * recepção no laboratório? LIsm LInão * distribuição interna das amostras? LIsm LInão Examinar as rotinas escritas e seu cumprimento. 320. O serviço mantém cooperação técnica com outras instituições (treina- mentos, confirmação de resultados, etc.)? LIsm LInão Verificar junto aos técnicos. 321. Os resultados estão arquivados e de fácil acesso? LIsm LInão Verificar: acessar o arquivo. seja possível obter esse tipo de serviço, este quesito deve ser desconsiderado. 334. Há dispositivos de proteção individual e coletiva contra a radiação? LISm LInão Verificar o esquema de proteção (aventais, paredes, vidros, portas, distribuição da área em geral, dosímetro ambiental, etc.). 335. Todos os exames processados têm identificação, contendo nome ou registro do paciente e data? LISm LInão 336. É feito controle de: * filme (armazenamento e validade)? LISm LInão * técnica utilizada (cálculo dos parâmetros da carga e tempo de expo- sição e o posicionamento do paciente)? LISm LInão * revelação (validade dos produtos)? LISm LInão Verificar esquemas. 337. A área física dispõe de áreas diferenciadas para: * preparação e vestiário para pacientes? LISm LInão * revelação de imagens? LISm LInão Nível 2 Para atingir este nível é necessário apresentar alvarás atualizados de todos os aparelhos ativos, assm como das instalações. 338. O serviço funciona 24 horas todos os dias da semana? LISm LInão Verificar registro de exames realizados entre 20:00 h e 6:00 h. 339. Há um responsável pelo serviço com habilitação específica na área? LISm LInão Verificar. 340. Conta com equipamento de mais de 200mA, com serigrafia e tela de radioscopia, ou com intensificador de imagens e circuitos fechados de televisão? LIsm LInão Verificar todos os aparelhos existentes. 341. O espaço físico conta com áreas diferenciadas para elaboração de lau- dos com negatoscópio? LIsm LInão Verificar os locais. 342. Todos os exames dispõem de laudo emitido por médico radiologista? LIsm LInão * há cópia dos laudos de fácil acesso? LIsm LInão * os laudos são entregues em tempo hábil para sua utilização? LIsm LInão Verificar o profissional e o arquivo de laudos. 343. Existe, no serviço, a programação (escala) de técnicos e médicos com sua distribuição horária e a de plantões rotativos? LIsm LInão Verificar escalas e sua correspondência. 344. É frequente a troca de opiniões entre o corpo clínico e os radiologistas: * como atividade formalizada? LIsm LInão * como atividade informal? LIsm LInão Verificar com o corpo clínico e no serviço. 345. Existe pelo menos um equipamento radiológico portátil, com facilidade de mobilização para exames tanto nas unidades de internação quanto nas salas de cirurgia? LISm LInão 346. Se realizar exames com contraste: * o exame é realizado por médico? LISm LInão * os pacientes são devidamente orientados? LISm LInão * há material de ressuscitação cardiorrespiratória (medicamentos e equipamentos) disponível no local? LISm LInão Verificar todos os subitens. 347. Há pelo menos um aparelho de ultra-sonografia e pessoal capacitado para seu uso? LISm LInão Verificar produção. 348. Caso realize estudos invasivos sob controle radioscópico ou ecográfico, como endoscopias, punções aspirativas, punções-biópsia, arteriografias, etc.: * está previsto pessoal de enfermagem de apoio? LISm LInão * há disponibilidade de vestimentas de proteção, estéreis? LISm LInão * há materiais e medicamentos de emergência? LISm LInão * existe treinamento em técnicas assépticas para os profissionais que trabalham com procedimentos invasivos? LISm LInão Verificar todos os subitens. 349. São feitos levantamentos de: * taxa de repetição de exames? LISm LInão * consumo de material por exame (filmes, contraste, seringas, etc.)? * Índice de falhas na identificação no último ano LIsm LInão * índice de perda/extravio de examesrelatórios LIsm LInão * outros (escrever) LIsm LInão 4 —- Hemoterapia Este nível refere-se às condições de acesso ao sangue, podendo ou não dispor de agência transfusonal. Nível 1 (Único) 362. Existe convênio entre o serviço de hemoterapia e o estabelecimento? LIsm LInão 363. A distância entre o hospital e o serviço de hemoterapia permite dispor de sangue certificado em menos de uma hora pelos meios de comunicação habituais? LIsm LInão 364. Consta do rótulo da bolsa do hemocomponente pronto para uso: * nome e endereço da instituição coletora? LIsm LInão * nome e volume aproximado do produto hemoterápico? LIsm LInão * identificação numérica ou alfanumérica? LIsm LInão * a data da coleta, de validade do produto e, nos casos em que se apli- que, o horário (plaquetas)? LIsm LInão * o grupo ABO eo tipo Rh (D)? LIsm LInão * a recomendação “Não adicionar medicamentos" de maneira legível? LISm LInão * o resultado dos testes sorológicos individuais: a. Lues (VDRL)? LISm LInão b. Chagas (2 métodos)? LISm LInão c. sorologia para hepatite B, C, anti-HBc? LISm LInão d. detecção de anti-HIV? LISm LInão e. HTLV-INI? LISm LInão f. dosagem de ALT/TGP? LISm LInão 9. pesquisa de antígenos irregulares? LISm LInão 365. Das condições de estocagem, transporte e validade do sangue e seus componentes: * as geladeiras usadas para o armazenamento de sangue/componentes possuem termômetro em seu interior; são verificadas e anotadas a tem- peratura a cada seis horas pelo menos (exceto no sistema automático)? LISm LInão * há termômetro no interior da caixa de transporte? LISm LInão 366. Dos exames imuno-hematológicos pré-transfusionais (do receptor): * conta com meios para as provas imuno-hematológicas obrigatórias? a. grupo e fator Rh no receptor LISm LInão b. provas de compatibilidade LIsm LInão c. grupo e fator Rh no doador LIsm LInão * existem livros de registro do receptor, dados relacionados aos testes transfusionais, número de unidades transfundidas e demais dados de interesse? LIsm LInão Verificar livros oficiais de registros de sangue e receptor. 367. O produto hemoterápico é liberado para transfusão através de solicitação pelo médico (assinatura, nome legível e número do CRM)? LIsm LInão 368. Existe controle de tempo de transfusão de hemoterápicos? LIsm LInão Verificar com funcionários da enfermagem escolhidos aleatoriamente seu conhecimento sobre o tempo máximo (quatro horas) e a necessidade de acompanhamento durante a instalação (primeiros quinze minutos). Nível 2 384. 385. 386. 387. 388. Conta com equipamento radiológico portátil para uso intra-operatório? LIsm LInão A circulação das macas vindas de outras unidades (enfermaria, PS, UTI, etc.) não se cruza com a dos cirurgiões, anestesistas e instrumentadores? LIsm LInão Tem no mínimo duas salas cirúrgicas e sempre dispõe de pelo menos um enfermeiro destinado exclusivamente à área cirúrgica? LIsm LInão O pessoal de enfermagem dessa área se ocupa com a disposição do material cirúrgico nas salas e controla a saída desse material quando mandado lavar e esterilizar? LIsm LInão Durante seu turno de trabalho, o pessoal de enfermagem não assume qualquer função que não esteja relacionada com a área cirúrgica? LIsm LInão Verificar as escalas do pessoal de enfermagem. 389. A disposição de dejetos e resíduos sólidos para fora da área cirúrgica é controlada pelo pessoal de enfermagem? LIsm LInão Verificar o cumprimento dos procedimentos de assepsia tanto nas salas cirúr- gicas como nas áreas anexas. 390. 391. A programação cirúrgica diária é de conhecimento das áreas de apoio e enfermarias? LIsm LInão As instalações elétricas contam com sistema de aterramento? LIsm LInão Verificar as instalações; confirmar na área de manutenção e nas plantas. 392. É feito levantamento de índices e causas de suspensão de cirurgias? LISm LInão Verificar o sistema e resultados. 393. Éfeito levantamento de taxas e análise das causasdos óbitosintra-operatórios? LISm LInão Verificar taxas e estudos. Nível 3 394. O suprimento de materiais de uso cirúrgico (instrumental, medicamentos, material descartável, anti-sépticos, fios cirúrgicos, etc.) é planejado de acordo com o procedimento a ser realizado, evitando pedidos de última hora e/ou desperdícios ( ex.: kitscirúrgicos)? LISm LInão Verificar o sistema e sua eficácia. 395. Existem atividades de controle do instrumental cirúrgico? * inventário periódico das peças LISm LInão * esquema para garantir reparos e/ou reposição LISm LInão 396. Existe programa de manutenção preventiva dos equipamentos existentes? LIsm L]não Verificar os esquemas. 397. Existem atividades visando melhorar as taxas de produtividade e de sus- pensão de cirurgias? LISm LInão Verificar as atividades e taxas. 398. O centro cirúrgico faz levantamentos junto aos clientes internos (equipe cirúrgica) com o objetivo de aprimorar seus processos? LISm LInão Verificar as atividades e seus resultados junto ao corpo clínico. 2 — Serviço de anestesiologia Nível 1 399. O médico responsável pelo ato anestésico preenche sempre a ficha de anestesia? LIsm LInão Verificar numa amostra de prontuários de pacientes internados (e operados) a presença da ficha anestésica. 400. Existe na área cirúrgica uma relação de anestesistas com seus respectivos telefones ou formas de localização? LIsm LInão Verificar existência da escala de plantões. Entrevistar o responsável pela equipe. 401. Existem equipamento, material e medicamentos anestésicos compatíveis com os procedimentos realizados? LIsm LInão Verificar os equipamentos com a equipe médica. 402. Para hospitais de perfil cirúrgico e/ou com maternidade: existe, pelo menos, um anestesista de plantão no local durante 24 horas? LIsm LInão Nível 2 4083. As escalas de serviço dos anestesistas são organizadas a cada dia da semana em plantões ativos? LIsm LInão Verificar existência da escala de plantões. Entrevistar o responsável pela equipe. 404. O serviço de anestesologia está a cargo de um médico responsável que coordena os plantões? LIsm LInão Verificar a especialização do responsável, dos anestesistas do turno e observar se a programação dos plantões está sendo cumprida no dia da avaliação. 405. Realizam-se rotineiramente visitas pré-anestésicas? LIsm LInão Verificar se existe registro das visitas pré-anestésicas na amostragem das histó- rias clínicas. 420. Existem, por escrito, as diferentes “receitas” para o preparo de corantes? LISm LInão * o serviço utiliza o método de lâmina controle para corantes? LISm LInão 421. É utilizada a metodologia do check list para a leitura das lâminas? LISm LInão Verificar a existência do check list e sua utilização. 422. Existe rotina de confirmação de laudos? * em todos os casos LISm LInão * só para casos duvidosos LISm LInão 423. Participa de reuniões anátomoclínicas e discussão de casos junto com as clínicas” * LISm LInão Verificar junto ao corpo clínico. Nível 3 424. Há médico(s) patologista(s) presente(s) no local? LISm LInão Entrevistar o profissional. 425. Há condições para executar técnicas de imuno-histoquímica? LISm LInão 426. Tem acesso a: * microscopia eletrônica?* LISm LInão * análise de imagens de DNA?* LISm LInão 427. Realiza necropsia de casos selecionados ou acompanha o laudo necros- cópico desses casos? LIsm LInão 428. O serviço coordena atividades de análise de óbitos com o intuito de con- trole de qualidade ”* LIsm LInão Verificar registros dessas atividades e entrevistar o corpo clínico. 4 — Unidade de terapia intensiva (UTI) Deve estar localizada em área específica, com recursos humanos, físicos e tecnológicos adequados à demanda e exclusivos do local. O acesso é restrito ao pessoal autorizado. Nivel 1 429. Há médico exclusivo da unidade 24 horas por dia? LIsm LInão 430. Há enfermeiro exclusivo da unidade? LIsm LInão 431. O médico responsável pela unidade passa visita médica (“visita horizon- tal”) diariamente junto com o plantonista? LIsm LInão Verificar o esquema e se possível a visita. 432. Há pessoal de enfermagem qualificado na proporção de 1 profissional para cada 2 leitos (mínimo de 12 horas/cuidados de enfermagem/paciente/dia)? LIsm LInão 433. Possui estoque suficiente para 24 horas de: * medicamentos? LIsm LInão * materiais descartáveis? LIsm LInão 434. Verifica-se diariamente esse estoque e se faz reposição do material con- sumido? LISm LInão Verificar: os medicamentos de emergência devem estar disponíveis no local e na farmácia, assim como antibióticos de primeira linha, cefalosporinas de terceira geração e antibiótico de cobertura para agentes microbianos multirresistentes. Verificar materiais: abocate (jelco) de vários tamanhos LISm LInão agulhas de vários tamanhos LISm LInão cânula de traqueostomia LISm LInão catéter de O, de vários tamanhos LISm LInão catéter para diálise peritoneal LISm LInão dreno de tórax LISm LInão equipo de infusão macro/micro LISm LInão equipo de PVC LISm LInão intracath de vários tamanhos LISm LInão luva de procedimento LISm LInão luva estéril LISm LInão equipamentos de proteção individual LISm LInão 443. Há, no local, pelo menos uma pia com sabão e toalhas de papel? LIsm LInão * Os visitantes são estimulados a lavar as mãos na entrada e na saída? LIsm LInão Verificar funcionamento das pias e o procedimento. 444. A distribuição dos leitos permite sua visualização constante desde o pos- to de enfermagem? LIsm LInão 445. Há um sistema definido para garantir informações aos responsáveis pelo paciente? LIsm LInão Verificar o esquema e sua eficácia. Nível 2 446. Há médico intensivista disponível durante 24 horas? LIsm LInão 447. Há enfermeiro(s) capacitado (s) em atendimento de UTI exclusivo da uni- dade durante 24 horas? LIsm LInão Verificar junto ao corpo clínico e enfermagem. 448. Conta com assistência de especialistas em: * neurologia? LIsm LInão * pneumologia? LIsm LInão * nefrologia? LIsm LInão * cardiologia? LIsm LInão * cirurgia? LIsm LInão 449. Médico da UTI mantém intercâmbio com o médico do paciente? LISm LInão Verificar junto ao corpo clínico e enfermagem. 450. O pessoal técnico recebe treinamento constante para: * atendimento de emergências? LISm LInão * cuidados com pacientes em estado crítico? LISm LInão Verificar todos os subitens. 451. Há pessoal de enfermagem qualificado na proporção de 2 profissionais para 3 leitos? (mínimo de 18 horas/cuidados de enfermagem/paciente/dia)? LISm LInão 452. Conta com assistência de fisioterapia? LISm LInão Verificar o esquema de atendimento. 453. Existem no local os seguintes recursos técnicos disponíveis para a unidade: * respirador mecânico a pressão positiva volumétrica (1 para 3 leitos — mínimo de dois na unidade)? LISm LInão * capnógrafo? LISm LInão oxímetro (1 para 3 leitos)? LISm LInão monitorização de PA não-invasiva? LISm LInão * aspirador portátil para drenagem contínua? LISm LInão * equipamentos, soluções e sondas para diálise peritoneal e (ou) hemodiálise? LISm LInão Verificar todos os subitens. 454. Há atividades de controle de qualidade da assistência prestada? * reunião clínica LIsm LInão * revisão de óbitos e complicações LIsm LInão * levantamento de taxa de mortalidade por diagnóstico LIsm LInão * vigilância epidemiológica das infecções hospitalares por procedimentos LIsm LInão Verificar o esquema, taxas, relatórios (todos os subitens). 455. Tomam-se medidas específicas de prevenção de IH? LIsm LInão Verificar o esquema. 456. Há impressos padronizados para evolução: * médica? LIsm LInão * de enfermagem? LIsm LInão * de outros profissionais? LIsm LInão Verificar nas unidades de internação e no SAME Nível 3 457. Todos os médicos e plantonistas têm especialização em medicina intensiva? LIsm LInão 458. Há visita horizontal duas vezes por dia? LIsm LInão 459. Todo o pessoal de enfermagem é especializado em terapia intensiva? LIsm LInão Verificar junto ao corpo clínico e enfermagem. eletrocardiógrafo LISm LInão fontes de oxigênio, ar comprimido e aspiração LISm LInão desfibrilador LISm LInão * respirador LISm LInão * medicamentos de emergência LISm LInão 469. Dispõe de acesso 24 horas durante o ano inteiro aos seguintes serviços: * radiologia? LISm LInão * laboratório de análises clínicas? LISm LInão * hemoterapia? LISm LInão Verificar a eficácia do sistema junto ao corpo clínico e enfermagem (todos os subitens). 470. Todos os pacientes em observação dispõem de: * história clínica? LISm LInão * evolução médica? LISm LInão * anotações de enfermagem? LISm LInão * prescrição? LISm LInão * indicação do encaminhamento ou destino? LIsm LInão Verificar numa amostra aleatória de prontuários de pacientes em observação. 471. A instituição conta com centro cirúrgico que funciona 24 horas? LIsm LInão Verificar a garantia do acesso. 472. Tem acesso à Unidade de Terapia Intensiva? LIsm LInão Verificar a garantia do acesso. 473. Existem facilidades para o descanso noturno dos plantonistas em quartos nunca utilizados por pacientes? LIsm LInão 474. Há um sistema definido para garantir informações aos acompanhantes e responsáveis pelo paciente? LIsm LInão Verificar o esquema e sua eficácia Nível 2 475. Além das especialidades já citadas, conta com as seguintes em prontidão passiva ou disponíveis a distância: * neurocirurgia? L]sm LInão * cirurgia vascular? L]sm LInão Verificar a lista dos médicos de cada especialidade e de enfermeiros destina- dos ao setor e sua distribuição apropriada para cobrir 24 horas todos os dias da semana e a demanda de atendimento. 476. Conta com unidade de reanimação com todas as seguintes características: * área destinada à ressuscitação de pacientes com risco iminente de morte (verificar o acesso livre)? LIsm LInão recursos humanos treinados em garantir a sobrevivência imediata do paciente até poder ser removido para serviço adequado? LISm LInão medicamentos e materiais descartáveis necessários dentro da sala? LISm LInão cardioscópio? LISm LInão desfibrilador? LISm LInão * ECG? LISm LInão respirador? LISm LInão marcapasso externo? LISm LInão material estéril para dissecações? LISm LInão oxigênio, ar comprimido e aspiração? LISm LInão 477. Está em condições e presta atendimento a casos agudos em psiquiatria? LISm LInão 478. Os pacientes não permanecem em observação no serviço por mais de 24 horas? LISm LInão 479. Os recursos humanos lotados na emergência recebem treinamento con- tínuo em: * atendimento de politraumatizados? LISm LInão 493. Se for preciso realizar uma cesárea de emergência, há capacidade de mobilizar a equipe e de iniciar a cirurgia em menos de trinta minutos depois da decisão? LIsm LInão Verificar com várias fontes (corpo clínico, enfermagem, funcionários da área). 494. Os partos são realizados em sala de parto diferenciada, equipada com todos os seguintes itens: * Doppler? LIsm LInão Pinard? LIsm LInão esfigmomanômetro? LIsm LInão estetoscópio? LIsm LInão carrinho de emergência completo, incluindo CG, desfibrilador? LIsm LInão instrumentos para parto normal e com fórceps? LIsm LInão mesa de partos e/ou cadeira de partos? LIsm LInão foco central e auxiliar, com fonte alternativa? LIsm LInão 495. Há acesso a uma sala cirúrgica para a realização de cesáreas e outros procedimentos de emergência, seja esta a própria sala de partos ou par- te de um centro cirúrgico, em conformidade com os requisitos que cons- tam sobre centro cirúrgico? LIsm LInão 496. Existe um local para recepção do neonato dotado de todos os equipa- mentos e materiais listados a seguir (caso a sala de cesárea se localize no CC, deve ter os elementos no local): berço aquecido? LISm LInão balança? LISm LInão laringoscópio infantil com lâminas e pilhas? LISm LInão cânulas para aspiração 2,5-4,5? LISm LInão sonda para intubação orotraqueal de diversos tamanhos? LISm LInão ambu neonatal? LISm LInão oxigênio? LISm LInão sondas de aspiração ? LISm LInão medicamentos de urgência (cálcio, bicarbonato, soro, adrenalina, glicose)? LISm LInão cateter para cateterização umbilical? LISm LInão material para ligadura do cordão umbilical? LISm LInão material para identificação do recém-nascido? LISm LInão fontes de oxigênio, ar comprimido e aspiração separados para a mãe eo RN? LISm LInão 497. Existe área para observação do RN? LIsm LInão Verificar local e recursos humanos disponíveis. 498. Todos os ambientes dispõem de pia com sabão? L]sm LInão Verificar funcionamento. 499. São verificados sistematicamente todos os subitens no cartão de pré-natal de cada parturiente ou, na falta deles, realizados no local e registrados em prontuário: * sorologia de sífilis? LIsm LInão * grupo sanguíneo e fator Rh? LIsm LInão * estado vacinal para tétano? LIsm LInão * dosagem de hemoglobina e hematócrito? LIsm LInão 500. Fazem-se o monitoramento e registro rotineiro e regular dos seguintes itens durante o trabalho de parto: * batimentos cardíacos fetais? LIsm LInão * pressão arterial materna? LIsm LInão * evolução do trabalho de parto? LIsm LInão Verificar os registros e materiais (luvas, esfigmomanômetro, Pinard, etc.) 501. São praticadas como rotina em todos os recém-nascidos (e registrados): * pesagem? LIsm LInão * verificação de APGAR? LIsm LInão 513. Existe acesso 24 horas a ultra-som obstétrico? LISm LInão 514. Nenhum outro alimento, além do leite materno, é dado aos recém-nas- cidos saudáveis, salvo em circunstâncias excepcionais, quando indicado por escrito pelo médico (recusa à amamentação pela mãe ou existência de contra-indicações)? LISm LInão Ositens com asterisco ** constituem o “Programa Hospital Amigo da Criança” do Unicef. Alguns constam do Estatuto da Criança e do Adolescente e do Códi- go Internacional de Substitutos do Leite Materno, assinado pelo Brasil. O hos- pital que cumpre esses requisitos pode solicitar certificação pelo Unicef. 515. Tem norma escrita sobre aleitamento materno transmitida a toda a equipe?* LISm LInão 516. Toda a equipe está treinada e capacitada para implementar essa norma?* LISm LInão 517. Ajuda-se as mães a iniciar o aleitamento nas primeiras horas após o nas- cimento ?* LISm LInão 518. Mostra-se às mães como amamentar e como manter a amamentação ?** LISm LInão 519. Não se dá bicos artificiais ou chupetas às crianças amamentadas no seio?”* LISm LInão 520. São acompanhadas as taxas de: * parto com fórceps? LISm LInão * baixo peso? LISm LInão * análise do APGAR? LISm LInão 521. São pesquisados os fatores que influenciam essas taxas? LIsm LInão Verificar o sistema e a participação da equipe. Nível 3 522. Tem um sistema de informação baseado em histórias clínicas perinatais padronizadas, visando identificar risco perinatal e subsidiar a avaliação da qualidade do serviço? LIsm LInão 528. Participa de um sistema regionalizado de atendimento perinatal, fazendo derivação ou recebendo gestantes de alto risco, segundo acordos prees- tabelecidos? LIsm LInão Verificar o acesso garantido ao berçário. 524. A instituição promove visitas das gestantes ao hospital? LIsm LInão 525. Estimula a formação de grupos de apoio para onde as mães serão enca- minhadas por ocasião da alta do hospital ”* LIsm LInão 526. O serviço toma medidas técnicas para melhorar as taxas e indicadores acompanhados? LIsm LInão Verificar as medidas e seu conhecimento pela equipe. 527. Existem reuniões regulares para avaliar casos de óbitos fetais, neonatais e maternos? LIsm LInão Verificar registros e junto à equipe. 528. É oferecido ao companheiro a opção de acompanhar todas as fases do processo? LIsm LInão Verificar junto às pacientes. 7 — Internação pediátrica Nível 1 529. Existe um pediatra responsável pelo serviço de plantão, ativo ou a distân- cia, 24 horas por dia? LISm LInão 530. É permitido a permanência 24 horas por dia de um dos pais ou acompa- nhante da criança? LISm LInão Verificar se há condições de acomodar o acompanhante (cama, colchonete, sofá ou cadeira que deita), assim como de alimentação no local. 531. As unidades de internação apresentam condições de segurança para crianças? * camas de crianças pequenas com proteção LISm LInão * janelas com proteção LISm LInão * acesso restrito à unidade LISm LInão Verificar todos os subitens. 532. Existe carrinho de emergência próprio para a pediatria? LISm LInão 533. No serviço de emergência da pediatria faz-se uso rotineiro de reidratação oral como primeira linha de tratamento em doença diarréica, conforme as recomendações da SBP e da OMS? LISm LInão Verificar se há estoque de sais de reidratação oral. E nos prontuários, anota- ções sobre seu uso. 534. Existe avaliação do estado nutricional básico de todas as crianças internadas? LISm LInão Verificar nos prontuários registro de peso e altura e diagnóstico nutricional e gráfico de crescimento.