Monografia: Assistência de Enfermagem nos Transtornos Alimentares, Notas de estudo de Enfermagem

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E S E F A P Bacharelado em Enfermagem ERIKA DORETTO BLAQUES DA SILVA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NOS TRANSTORNOS ALIMENTARES Tupã-SP 2009 E S E F A P Bacharelado em Enfermagem ERIKA DORETTO BLAQUES DA SILVA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NOS TRANSTORNOS ALIMENTARES Monografia apresentada à ESEFAP como requisito parcial à obtenção do título de Bacharel em Enfermagem sob a orientação da Prof. Ms. Cristiane Guilherme Tupã-SP 2009 FACULDADES Instituição Paulista de Ensino e Cultura S/C Ltda — IPEC ES É FAP CNPJ 72.558.646/0001-08 Rua Mandaguaris, 274 — Centro — Tupã/SP — 17600-060 Enfermagem & Educação Física Fone (14) 3496-1218 — www eseiap.edu.br OGRAFIA - 2009 Aos 17 (dezessete) dias do mês de novembro do ano de dois mil e nove realizou-se na Faculdades Fsefap, a defesa oral da Monografia intilulada “ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NOS TRANSTORNOS ALIMENTARES”, apresentada pelo(a) aluno(a) ÉRIKA DORE Curso de Enfermagem, para obtenção do titulo de BACHAREL EM ENFERMAGEM tendo como orientador(a) o(a) professor(a) CRISTIANE SILVA GUILHERME, mestre. O TO BLAQUES DA SILVA, como requisito obrigatório à conclusão do Trabalho foi aprovado pela Banca examinadora constituida pelos seguintes professores Presidente — Prof. Cristiane Silva Guilherme, assistentes Profs(a). Silvia Aparecida Rotoli Boschim e Fernando Januário. A Banca Examinadora tendo avaliado a apresentação passou a argilição pública do(a) aluno(a). Encerrados os trabalhos de argiição, os examinadores derem o parecer final sobre a apresentação, tendo sido atribuídas ao(a) aluno(a), as seguintes notas: Prof? Cristiane Silva Guilherme Nota: IDO Prof Silvia Aparecida Rotoli Boschim Nota: LO É Prof. Fernando Januário Nota: 0,0 a E saia TX O Verificou-se que o(a) aluno(a) tvi aprovado(a) com a média US OO 3 fazendo jus, portanto, ao título de BACHAREL EM ENFERMAGEM. Nada mais havendo a registrar, eu Sônia Regina De Grande Petrillo Obregon, lavrei a presente Ata, que segue assinada pelos Senhores Membros da Banca Fxaminadora. Tupã, 17 (dezessete) de novembro Cesta a O Gulh Ei E , (A 2 j a Prof. Silvia Aparecida Rotoli Bo chim A. A Ê Am de dois mil e nove. Prof Cristiane Silva Guilherme Prof. Fernando Januário "4 j — Aluno(a); Érika Doretto Bláques da Siva sa Coordenadora do Núcleo de Monografia Prof” Sônia Regina De Grande Petrillo Obregon LIA a: TE isa  É de inteira responsabilidade o conteúdo do trabalho apresentado pelo aluno. O Professor Orientador, a Banca Examinadora da Instituição não são responsáveis e nem endossam as idéias e o conteúdo do mesmo. DEDICATÓRIA Dedico o presente trabalho a minha mãe Wanda que é a minha maior incentivadora, que me apóia literalmente em tudo na minha vida, sem ela eu não teria conseguido realizar este sonho, obrigada mãe por tudo, por ter sido meu pai, minha mãe e minha melhor amiga durante a vida toda. Dedico também ao meu esposo Marcio Rogério e as minhas filhas Isabela Cristina e Laura Beatriz pelo carinho, pela força, pelo incentivo e compreensão privando- se de minha companhia pelas ausências decorrentes das longas horas de estudos, concedendo a mim a oportunidade de me realizar ainda mais. SILVA, Erika Doretto Blaques da. Assistência de Enfermagem nos Transtornos Alimentares. 2009. 61 f. Monografia (Graduação) – Bacharelado em Enfermagem, Faculdades ESEFAP, Tupã, 2009. RESUMO Os Transtornos alimentares são patologias graves, complexas e com alto grau de morbimortalidade, apresentando suas primeiras manifestações na adolescência que é a fase de maior susceptibilidade. O trabalho discorre sobre a anorexia nervosa que é caracterizada pela obsessão por magreza a qual é atingida por meio da auto-inanição, as pessoas acometidas mantêm um peso corpóreo abaixo de um nível considerado normal mínimo para idade e estatura. A bulimia nervosa caracteriza-se por episódios recorrentes de compulsões alimentares, onde o individuo devido a um sentimento de culpa e angústia utiliza de sentimentos compensatórios inadequados para aliviar estes sentimentos, como os vômitos auto-induzidos, atividades físicas intensas e exageradas e o uso abusivo de laxantes diuréticos e drogas anorexígenas. O presente trabalho teve por objetivo identificar a atuação da equipe de enfermagem na assistência prestada aos portadores desses transtornos, enfatizando que a obtenção de um diagnóstico precoce favorece um melhor prognóstico e tratamento, mencionando os sinais predisponentes e os cuidados de enfermagem na prevenção da anorexia nervosa na adolescência. A metodologia utilizada para o desenvolvimento do estudo foi a pesquisa exploratória, com revisão e pesquisa bibliográfica em livros nacionais, artigos científicos, revistas e dados disponíveis na internet, buscando favorecer a reflexão e familiarização sobre a atuação do profissional de enfermagem na assistência prestada aos portadores de TAs. Com o aumento na procura por tratamento dos TAs, faz-se necessário uma assistência individualizada, humanizada, sendo desta forma mais holística, onde a prevenção, o diagnóstico precoce, a intervenção e o tratamento das perturbações mentais reduzem significativamente as suas conseqüências pessoais, econômicas e sociais, e com isso, o maior auxilio para o enfermeiro, a equipe de enfermagem e demais profissionais é a Sistematização da Assistência de Enfermagem. Na década de 80 quanto aos cuidados de enfermagem prestados cabia ao enfermeiro um período de observação de uma hora posterior a refeição visando evitar o vômito auto-induzido, prática de exercícios físicos ou a automutilação. Atualmente o profissional de enfermagem ocupa um lugar privilegiado estando na posição chave para cuidar desses pacientes, sendo o profissional preparado para estabelecer uma relação terapêutica com o cliente. Por isso se faz tão importante conhecer a patologia, só assim será possível dar a devida assistência. Palavras chaves: transtornos alimentares, anorexia nervosa, bulimia nervosa, assistência de enfermagem, prevenção, tratamento. SILVA, Erika Doretto Blaques da. Nursing Assistance on Alimentary Upheavals, 2009 61 f. Monography (Graduation) – Bachelor on Nursing, ESEFAP Faculties, Tupã, 2009. ABSTRACT The alimentary upheavals are serious, complex patologies with a high degree of morbimortality, presenting its first manifestations in the adolescence that is the phase of greatest susceptibility. The work is on the nervous anorexy that is characterized by the obsession for thinness which is reached by means of the self starvation, the people attacked keep a corporeal weight below of a considered minimum normal level for age and stature. The nervous bulimia is characterized for recurrent episodes of alimentary compulsions, in which the individual, due to a feeling of guilt and anguish, uses of inadequate compensatory feelings to alliviate these feelings, as self induced vomits, intense and exaggerated physical activities and the use of abusive diuretics laxative and anorexigens drugs. The objective of the present work is to identify the performance of the team of nursing in the assistance given to the carriers of these upheavals, emphasizing that the attainment of a precocious diagnosis favors one better prognostic and treatment, mentioning the predisponent signals and the cares of nursing in the prevention of the nervous anorexy in the adolescence. The methodology used for the development of the study was the exploiting research, with review and bibliographical research in national books, scientific articles, available magazines and data in the Internet, trying to favour the reflection and familiarization on the performance of the professional of nursing in the assistance given to the carriers TAs. With the increase in the search for treatment of TAs, it becomes necessary an individualized human assistance, being in such a way more holistic, in which the prevention, the precocious diagnosis, the intervention and the treatment of the mental disturbances reduce its personal, economic and social consequences significantly, and with this, the better assistance for the nurse, the nursing team and excessively professional is the Systematization of the Assistance of Nursing. In the 80's, about the given cares of nursing, it was responsability of the nurse a period of comment of one hour subsequent to aiming to prevent the self induced vomit, practical of physical 80 exercises or the self mutilation. Currently the nursing professional occupies a privileged place being in the key position to take care of of these patients, being the prepared professional to establish a therapeutical relation with the customer. Therefore it becomes so important to know the pathology, thus it will be possible to give the due assistance. Key words: alimentary upheavals, nervous anorexy, nervous bulimia, nursing assistance, prevention, treatment. SILVA, Erika Doretto de Blaque. Atención de Enfermería en trastornos de la alimentación. 2009. 50 F Monografía (Graduación) - Licenciatura en Enfermería, Facultad ESEFAP, Tupa, 2009. RESUMEN Los trastornos alimenticios son patologías serias, complejas y con el alto nivel de mortalidad, presentando sus primeras manifestaciones en la adolescencia que es la fase más susceptible. El trabajo discurre sobre la anorexia nerviosa que es caracterizada por la obsesión por la delgadez que se alcanza por medio de inanición; las personas mantienen un nivel corpóreo del peso abajo del mínimo normal para la edad y la estatura. La bulimia nerviosa son episodios recurrentes de compulsiones alimenticias, cuyo individuo, por una sensación de culpa y angustia, la cubre con sensaciones compensatorias inadecuadas de aliviarlas, como vómitos auto-inducidos, la práctica de actividades físicas intensas y el uso abusivo de laxantes diuréticos y drogas anorexígena. El objetivo de este trabajo es identificar la actuación del equipo de enfermería en la ayuda dada a los portadores de estos trastornos, acentuando que la obtención de un diagnostico precoz favorece el mejor pronóstico y tratamiento, mencionando las señales predisponentes y los cuidados de la enfermería en la prevención de la anorexia nerviosa en la adolescencia. La metodología usada para el desarrollo del estudio fue la exploración de la investigación y revisión de la bibliografía en libros nacionales, artículos científicos, compartimientos disponibles y datos de la red, buscando para favorecer la reflexión y el conocimiento en el funcionamiento del profesional del cuidado en la ayuda dada a los portadores de TAs. Con el aumento en la búsqueda para el tratamiento de TAs, es necesaria una ayuda individualizada, humanizada, de modo más integral, cuya prevención, el diagnostico precoz, la intervención y el tratamiento de los disturbios mentales reducen sus consecuencias personales, económicas y sociales perceptiblemente, y con esto, la mejor asistencia para el enfermero, el equipo del oficio de enfermería y los otros profesionales que son la Sistematización de Asistencia de la enfermería. En la década de los 80, cuánto a los cuidados dados por la enfermería, el enfermero tenia que prestar atención hasta una hora después de la comida para prevenir el vómito auto-inducido, práctica de ejercicios o la automutilación. El profesional del oficio de enfermera ocupa actualmente un lugar privilegiado, está bajo una posición viable para tomar cuidado de estos pacientes, pues el profesional fue preparado para establecer una relación terapéutica con el cliente. Por lo tanto es importante saber la patología, así será solamente posible dar la ayuda debida. Palabras Claves: trastornos alimenticios, anorexia nerviosa, bulimia nerviosa, asistencia de enfermería, prevención, tratamiento. Introdução A Anorexia e a Bulimia são Transtornos Alimentares que envolvem fatores psicológicos, levando a complicações nutricionais de ampla complexidade, que afetam especialmente adolescentes, adultos jovens e um grande número de crianças mais frequentemente do sexo feminino. Nos últimos anos houve um aumento significativo na incidência desses TAs, fato este relacionado a grande influência sócio cultural da mídia e outros meios de comunicação que estipulam um conceito irreal de beleza que associa a magreza com a atratividade e o sucesso pessoal e profissional, levando a uma busca incontrolável em alcançar este corpo perfeito e encaixar-se neste padrão estético de beleza estipulado pelos veículos de comunicação. Este quadro representa um desafio para o profissional de saúde, exigindo muita atenção e dedicação perante intervenções e tratamento, onde o melhor prognóstico se dá em razão a um diagnóstico e tratamento precoce realizado por uma equipe multidisciplinar. Através de pesquisa e revisão bibliográfica sobre o tema, o presente estudo discorre sobre a assistência prestada ao portador desses transtornos e também a identificação de sinais predisponentes que evidenciam a possível presença e/ou manifestação dos mesmos, possibilitando o diagnóstico e intervenções precoces, havendo então a possível identificação de grupos de risco, onde o enfermeiro por se encontrar na comunidade realizando ações de promoção e prevenção em saúde, utilizando medidas educativas em conjunto com a equipe multidisciplinar, paciente e família que visem a promoção da saúde e a prevenção de possíveis complicações visando amenizá-las e diminuir a morbimortalidade e a incidência. 13 1 Transtornos Alimentares: do surgimento às complicações A Anorexia e a Bulimia são patologias distintas, sendo ambas ligadas à alimentação. Segundo Timby e Smith (2005, p. 155) “A anorexia nervosa é um transtorno alimentar caracterizado por obsessão por magreza a qual é atingida por meio da auto-inanição.” O termo anorexia deriva do grego orexis (apetite, sendo acrescido do prefixo a (ausência, privação), o primeiro caso foi descrito há três séculos e a patologia só começou a receber atenção a partir do final do século XIX. Alguns padrões característicos de comportamento evidenciam a presença da anorexia, o individuo torna-se introvertido e defensivo e muito preocupado com a comida, onde geralmente sente-se esfomeado, mas o nega, e habitualmente usa roupas mais largas visando esconder as reais formas do corpo, dessa forma seus pensamentos são dominados pela comida e o peso. As pessoas acometidas mantêm um peso corpóreo abaixo de um nível considerado normal mínimo para a estatura e a idade, sendo instalada em pacientes durante a infância ou início da adolescência, onde a perda de peso ocorre principalmente pela redução progressiva de consumo de alimentos e também pela prática excessiva de exercícios físicos intensos, em casos extremos pode-se chegar inclusive a restrição da dieta líquida. Aproximadamente 50% dos pacientes com anorexia nervosa apresentam episódios bulímicos, com verdadeiras orgias alimentares, principalmente alimentos extremamente calóricos que resultam em crises de ansiedade, sentimentos de culpa, disforia e infelizmente freqüentes idéias de suicídio (NUTRIÇÃO, 1996). 14 Para amenizar estes conflitos de sentimentos e culpa o individuo pode induzir o vômito e também fazer uso abusivo de laxantes e diuréticos, o que contribui de certa forma a um aumento do risco de problemas cardíacos. Com esse desequilíbrio nutricional, muitas complicações podem aparecer, a patologia acaba levando a uma desordem endócrina que pode evoluir com amenorréia nas mulheres e impotência nos homens, como aspecto geral pode apresentar desaparecimento dos caracteres sexuais secundários, abdome escavado, faces profundas, apatia, escápulas bastante aparentes. Na pele e anexos, o individuo apresenta uma coloração amarelada (hiperbetacarotenemia), presença de pelugem fina (lanugo) no rosto, nuca e costas; pode apresentar também algumas alterações cardiológicas como arritmias, parada cardíaca nos casos graves, pulso lento, temperatura e pressão arterial diminuídas, comprometimento da circulação periférica apresentando as extremidades frias; algumas alterações gastrintestinais também podem aparecer como modificação da motilidade gástrica, alterações de enzimas do fígado e também pancreatite; entre as alterações endócrinas estão o hipotireoidismo que com seu desenvolvimento a pele torna-se seca e há alopecia, osteoporose devido a um baixo nível de cálcio ou a deficiência do intestino em absorvê-lo e amenorréia com a ausência de pelo menos três ciclos menstruais consecutivos; e entre as alterações hematológicas encontram-se anemia, leucopenia e dificuldades com a coagulação, e nos casos onde o individuo anorético apresenta episódios bulímicos encontram-se também alterações odontológicas como o desgaste dentário causado pelo excesso de suco gástrico presente nos vômitos e também pode chegar à infecção generalizada devido a debilidade do sistema imune (MONTEIRO e JUNIOR, 2007, p.557). 17 Os portadores desses transtornos apresentam quadros graves, desafiadores e de difícil tratamento, pois recaídas costumam acontecer exigindo assim muita dedicação dos profissionais de saúde que devem oferecer como melhor alternativa de tratamento um acompanhamento multidisciplinar, onde os sinais de predisposição sinalizam a presença ou manifestação desses transtornos, possibilitando o diagnóstico e o tratamento precoces que favorecem um melhor prognóstico e também a identificação de possíveis grupos de risco com a finalidade de auxiliar o enfermeiro na implementação de medidas educativas de promoção da saúde e prevenção de agravos direcionados aos indivíduos identificados em categoria de risco e seus familiares (LIMA e KNUPP, 2008). 1.1 Etiologia Não há uma única etiologia que seja responsável pelos TAs, acredita-se em multifatores englobando componentes genéticos, socioculturais, psicológicos, biológicos e familiares. De acordo com o AMBULIM (2009) dentre os fatores genéticos as pesquisas indicam um índice maior de TAs em algumas famílias sugerindo possibilidade de fator genético associado, estudos genéticos com gêmeos monozigóticos e dizigóticos também apontam a genética como possível participante etiológico dos TAS. Dentre os fatores biológicos, algumas alterações hormonais que ocorrem durante a puberdade, disfunções nos neurotransmissores moduladores da saciedade e da fome como a serotonina, a noradrenalina, a dopamina e diferentes 18 neuropeptídeos têm sido considerados como predisponentes para os TAs. Entre os fatores socioculturais estão a obsessão por um corpo magro e perfeito reforçado diariamente pela sociedade e mídia. A extrema valorização de atrizes e modelos geralmente abaixo do peso é um exemplo disso. Cita-se entre os fatores familiares as dificuldades de comunicação entre os membros da família e interações conflitantes que podem sustentar os TAs. Discorrendo sobre os fatores psicológicos, algumas alterações características como baixa-estima, distorções cognitivas, rigidez no comportamento, necessidade de manter o controle sobre sua vida e também a falta de confiança podem ser antecedentes do desenvolvimento do quadro clinico dos TAs. São ditos como fatores de predisposição: sexo feminino, história familiar de Transtorno Alimentar, baixa auto-estima, perfeccionismo, dificuldade em expressar emoções. Fatores precipitantes: dieta, separação e perda, alterações da dinâmica familiar, expectativas irreais, proximidade da menarca. Fatores mantenedores: alterações endócrinas, distorção da imagem corporal, distorções cognitivas, práticas purgativas (BORGES et al, 2006). O tratamento adequado para os Transtornos alimentares exige uma abordagem multiprofissional através de médicos psiquiatras, psicólogos com orientação individual, grupal e familiar, terapeutas ocupacionais, nutricionistas, educadores físicos e enfermeiros. O enfermeiro, como agente de saúde e educador, atua como um intermediário entre o conhecimento científico que possui e o senso comum, portanto ele deve ampliar suas dimensões do cuidar, sempre buscando estratégias que privilegiem o cliente, seu sofrimento e sua dor. O grande desafio para o enfermeiro é trabalhar com os portadores 19 desses TAs, para que reavaliem suas próprias condutas e se tornem mais flexíveis, auxiliando-os na busca de adaptação que lhes permita vivenciar um grau de autonomia saudável. Sendo que jamais se pode esquecer do aspecto subjetivo do ser humano, de tratar cada um como único, de ser o profissional que acolhe, que compreende o que o outro tem para ensinar, pois como cuidar de quem não conhecemos (GRANDO; ROLIM, 2006). Os distúrbios alimentares constituem-se em transtornos psiquiátricos graves, de manejo difícil, e que necessitam da assistência de enfermagem com um pessoal minimamente preparado, que possua conhecimentos não somente dos comprometimentos físicos, mas principalmente psíquicos. 1.2 Tratamento O tratamento indicado para estes transtornos alimentares deve ser baseado no trabalho de equipe multidisciplinar com médicos, psiquiatras, psicólogos, nutricionistas e profissionais de enfermagem. Na Anorexia, se o paciente apresentar uma perda muito excessiva de peso que seja superior a 40% do peso inicial, indica-se a internação para estabelecer uma alimentação especial, partindo dessa etapa um plano de reeducação alimentar visando em doses gradativas à reposição das vitaminas e sais minerais e os oligoelementos, deve ser traçado um plano terapêutico que seja individualizado, com prioridades de ação definidas de acordo com cada caso (NETO, 2003, p. 434). 22 ambulatorial com duração de uma hora cada e ainda é responsável pela capacitação de residentes, graduandos e pós-graduandos, que tem a oportunidade de aprender sobre essas graves síndromes. 1.3 Classificação dos Transtornos Alimentares De acordo com a Classificação dos Transtornos Mentais e de Comportamento da CID-10 (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE, 1996), duas síndromes importantes são descritas: a anorexia nervosa e a bulimia nervosa. Quadro 1: Critérios diagnósticos para anorexia nervosa e bulimia nervosa Segundo o Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais- DSM-IV (1995) os critérios diagnósticos para a anorexia nervosa são: a. Recusa a manter o peso corporal em um nível igual ou acima do mínimo normal adequado à idade e à altura; 23 b. Medo intenso de ganhar peso ou de se tornar gordo, mesmo estando com peso abaixo do normal; c. Perturbação no modo de vivenciar o peso ou a forma do corpo, influência indevida do peso ou da forma do corpo sobre a auto- avaliação ou negação do baixo peso corporal atual; d. Nas mulheres após menarca, amenorréia, isto é, ausência da menstruação de pelo menos três ciclos menstruais consecutivos. Para a Bulimia nervosa de acordo com o Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais-DSM-IV (1995) incluem os seguintes critérios diagnósticos: a. Episódios recorrentes de compulsão periódica, sendo que um episódio de compulsão periódica é caracterizado pela ingestão, em um período limitado de tempo (por exemplo, duas horas) de uma quantidade de alimentos definitivamente maior do que a maioria das pessoas consumiria durante um período similar e sob circunstâncias similares, um sentimento de falta de controle sobre o comportamento alimentar durante o episódio; b. Comportamento compensatório inadequado e recorrente, como fim de prevenir o aumento de peso, como auto-indução de vômito, 24 uso indevido de laxantes, enemas ou outros medicamentos, jejuns ou exercícios excessivos; c. A compulsão periódica e os comportamentos inadequados ocorrem, em média, pelo menos duas vezes por semana, por três meses; d. A auto-avaliação é indevidamente influenciada pela forma e peso do corpo; e. O distúrbio não ocorre exclusivamente durante episódios de anorexia nervosa. Fonte: www.psicmed.com.br 1.4 A família como um sistema de apoio O enfermeiro e a equipe de saúde lida não apenas com o paciente, mas também com seus familiares, portanto, a interação estabelecida entre paciente/enfermeiro afeta e é afetada pela família do mesmo. O comportamento de um indivíduo é amplamente influenciado por sua família, e qualquer alteração em seu comportamento afeta sua família, portanto é essencial que o enfermeiro compreenda a família de seu paciente (GRANDO e ROLIM, 2005). A orientação e o aconselhamento familiar devem ser realizados sempre com a intenção de educar e orientar a respeito da doença, visando distanciar a culpa que os 27 2 Assistência de Enfermagem nos Transtornos Alimentares A conduta terapêutica utilizada nos Transtornos Alimentares, devido a gravidade dessas patologias, inclui a participação de familiares, equipe multidisciplinar e também a utilização psicofármacos, em casos que necessitam de maiores cuidados. Quanto à inserção do enfermeiro como profissional da equipe multiprofissional que assiste aos indivíduos com Transtornos Alimentares, sua atuação consiste em elaborar o plano de cuidado a ser executado e acompanhado pelos familiares e fornecer orientações ao portador/paciente e família (LARA et al 2009). Alguns anos atrás, o tratamento para os TAs incluía medicamentos e algumas normas de conduta da equipe de enfermagem, principalmente relacionado à alimentação. Quanto à medicação utilizava-se habitualmente a clorpromazina, uma substância antipsicótica que atua como um tranqüilizante não sedativo e também utilizada como anti-hemético e os antidepressivos devido ao índice elevado de óbito em portadores destes TAs por suicídio. Como um critério médico um peso mínimo era estabelecido para as saídas de alta e licença nos finais de semana, isto em caso de hospitalização. Discorrendo sobre as normas de conduta, ficava sob a responsabilidade da enfermagem um período de observação de uma hora posterior à refeição, com a finalidade de evitar o vômito auto-induzido, a automutilação e/ou a prática de exercícios físicos. Pois estas estratégias eram comuns nesses períodos, onde o aumento da ansiedade e de sentimentos de culpa era evidente, e adotavam-se medidas sempre de 28 acordo com a real necessidade individual de cada paciente e também com a criatividade de cada um (GRANDO, 2000). A pessoa que permanecia o maior tempo em contato com os pacientes nos horários críticos relacionados com a alimentação e as atividades de vida diária era o enfermeiro, e isto favorecia o estabelecimento de um forte vínculo de confiança. Era a partir desse contato direto e de um relacionamento interpessoal com maior proximidade com os pacientes em conjunto com a equipe que o enfermeiro conseguia auxiliar essa difícil etapa. Hoje em dia o mesmo papel fica reservado ao enfermeiro por estar em maior contato com o individuo e família. Por trás do padrão de magreza quase esquelética, imposto explícita ou implicitamente pela mídia, estão mensagens do tipo “ser magra é ser bela e, portanto, feliz”, “ser magra é essencial para atingir todos os objetivos.” Isto começou por volta dos anos 60, com a modelo Twiggy, e foi reforçado nos anos 90 pela modelo Kate Moss. O caso mais conhecido, inclusive no Brasil, era o da cantora da dupla The Carpenters, Karen Carpenter, que morreu vítima de complicações cardíacas em 1983. Estes TAs também envolvem mais celebridades tais como o cantor e compositor Elton John, a atriz Jane Fonda, a atriz Cássia Kiss que teve o distúrbio (BN) por onze anos, a atriz Deborah Evelyn, a cantora canadense Alanis Morissete e a já falecida Princesa Diana que na década de 80 sofreu de anorexia e bulimia. Com o grande aumento da procura por tratamento desses TAs, inaugura-se em abril de 1992 o AMBULIM (Ambulatório de Bulimia e Anorexia) no Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP. Um centro de referencia para tratamento dessas patologias. 29 No ano de sua inauguração o AMBULIM atendia um caso novo a cada 15 dias, no ano de 1997 passou a atender 4 casos novos a cada 15 dias; o Instituto de Psiquiatria da UFRJ (Universidade Federal do Rio de Janeiro) registrou um aumento de 58 para 216 atendimentos de 1992 até 1996, já em Porto Alegre houve um aumento de 126 atendimentos entre os anos de 1993 e 1996. Percebe-se um grande número de hospitalizações e em consequencia inúmeras dificuldades profissionais. Segundo Sicchieri (2006) no regime de hospitalização integral proposto pelo GRATA, há um monitoramento maior desenvolvido por parte dos funcionários da enfermaria de Nutrologia, enfermeiros, auxiliares e técnicos de enfermagem e copeiras, entre outros, que informam com mais segurança sobre a rotina alimentar, aceitação da dieta e episódios purgativos. Utiliza-se também o sistema de resto-ingestão, os alimentos são porcionados e pesados antes e após a alimentação, o que possibilita um cálculo nutricional detalhado da ingestão alimentar. Segundo GRANDO (2000) percebia-se certa falta de definição da função específica do enfermeiro em relação à assistência desses indivíduos, permitindo então interferência dos demais profissionais da equipe, que acabavam por determinar algumas ações de enfermagem na assistência aos portadores. A não adesão ao tratamento era comum, pois os portadores eram pessoas manipulativas, com características rígidas, de difícil relacionamento com outros pacientes, com a família e com a equipe. Sendo estes traços de personalidade característicos ao portador do TA . Os TAs alimentares constituem-se em um dos sofrimentos psíquicos que mais mobilizam sentimentos negativos nos profissionais de enfermagem, interferindo desta maneira no relacionamento interpessoal. Esta dificuldade é percebida de forma mais evidente nos horários das refeições, onde se percebe claramente o aumento do grau de 32 Segundo Grando (2000) o estabelecimento de limites visa levar o paciente a modificar comportamentos que sejam prejudiciais a si mesmo e aos outros, estabelecendo padrões de comportamento mais maduros do ponto de vista psicológico. Principalmente quando são identificados comportamentos como o boicote às intervenções da equipe, situações de autopunição e também quando ocorre desrespeito ao contrato estabelecido. Para que se estabeleça uma ajuda na expressão de pensamentos e sentimentos que é essencial durante todo o relacionamento com os clientes, é necessário que os profissionais usem técnicas de comunicação terapêutica, como por exemplo, saber dizer não, ouvir em silêncio, repetir comentários, deixar frases em aberto. Essas técnicas são imprescindíveis nos momentos onde se identifica a falta de diferenciação entre emoção e fome e também nos momentos em que o sentimento de culpa pela ingestão de algum alimento tortura o indivíduo e também quando há falta de autocontrole. A assistência de enfermagem tem por objetivo maximizar as interações positivas do cliente com seu ambiente, promover seu nível de bem-estar e intensificar seu grau de autonomia. Através do processo de enfermagem o enfermeiro consegue promover e manter o comportamento do paciente de forma que contribua para seu funcionamento integrado. Esta é a essência do processo terapêutico em enfermagem em saúde mental. Ele valida a autonomia do indivíduo e sua liberdade para tomar decisões com relação a seus próprios objetivos e de estar envolvido em seu próprio cuidado. Daí a importância de sua utilização na assistência de enfermagem a clientes com distúrbios alimentares (GRANDO, 2000). 33 2.1 Diagnósticos de Enfermagem Alguns diagnósticos de enfermagem são determinados essenciais para a anorexia nervosa e a bulimia nervosa, sendo eles: Quadro2: Diagnósticos e Intervenções Diagnóstico: I - Nutrição alterada pelo não atendimento das necessidades que o corpo requer, causada pela recusa alimentar, atividades purgativas e exercício físico excessivo. Intervenções: 1 Estabelecer com o cliente e com a equipe multidisciplinar o peso “alvo” (90% do peso corporal ideal, ou seja, índice de massa corpórea igual ou superior a 19 kg/m²) e determinar as calorias necessárias para nutrição adequada; 34 2 Firmar contrato de aceitação mútua com o cliente para atingir esta meta; 3 Estabelecer um programa de atividades apropriadas onde são incluídos: - verificação de peso diário, observando que mantenha a mesma quantidade de roupas e inspecionar com a finalidade de verificar a possível presença de objetos que elevem o peso artificialmente; - acompanhar o cliente nos momentos da alimentação e evitar que esconda e distribua seus alimentos; - planejar e supervisionar as atividades físicas; - verificar controle hídrico (líquidos ingeridos e eliminados) e sinais vitais (Temperatura, Pulso, Freqüência respiratória e Pressão Arterial); 4 Assegurar ao cliente que não é desejável um aumento rápido de peso e orientar que o ganho deve ser lento e constante até atingir o peso “alvo”; 5 Explorar medo de ganhar peso, oferecer apoio e tranquilização. Orientá-lo a buscar ajuda e usar técnicas de relaxamento quando sentir necessidade de vomitar ou de usar laxantes; 6 Encorajar a participar de grupos de apoio, a esclarecer dúvidas e expressar pensamentos e sentimentos. 37 Diagnóstico: V – Interação social prejudicada decorrente de medo de rejeição e preocupação com comportamentos ou rituais alimentares Intervenções: 1 Em grupo ou individualmente, promover comunicação interpessoal e socialização para o desenvolvimento de habilidades nos relacionamentos; 2 Identificar e promover lazer e atividades que gratifiquem o cliente. Diagnóstico: VI – Potencial para injúria consequente a auto-agressão, exercícios físicos intensos e comportamento potencialmente perigoso Intervenções: 1 Esclarecer sobre os danos do impacto físico causado pelos exercícios físicos intensos; 38 2 Estabelecer com o cliente e equipe multidisciplinar um plano de atividades apropriado e monitorá-lo; 3 Ajudá-lo a desenvolver atividades diversificadas que possa realizar quando sentir necessidade de exercícios físicos intensos. Fonte: Grando e Rolim (2009) 2.2 Importância da SAE- Sistematização da Assistência de Enfermagem A SAE é uma atividade privativa do enfermeiro e é de extrema importância para a equipe de enfermagem e também toda a equipe multiprofissional, pois facilita e possibilita a interação entre os profissionais, norteando as atividades de toda a equipe de enfermagem, é registrada de forma escrita, devendo ser realizada de forma clara, objetiva, com anotações que sejam coerentes. Visando a eficácia da terapêutica. A Sistematização da Assistência de Enfermagem segundo Manganaro (2007, p.258) “é a organização e execução do processo de Enfermagem, com visão holística, e é composta por etapas inter-relacionadas, segundo a Lei 7498, de 25/06/86 (Lei do Exercício Profissional.” Para George apud Manganaro (2000, p. 258) “é a essência da prática da Enfermagem, instrumento e metodologia da profissão, e como tal ajuda o enfermeiro a tomar decisões, prever e avaliar conseqüências.” 39 E para Afaro-LeFevre apud Manganaro (2000, p.258) “vislumbra o aperfeiçoamento da capacidade de solucionar problemas, tomar de cisões e maximizar oportunidades e recursos formando hábitos de pensamento.” As principais funções da SAE são: * avaliar a qualidade dos cuidados prestados; * nortear a caracterização dos recursos humanos e materiais; *agente de comunicação para toda a equipe de enfermagem; * organizar as ações de cuidados em enfermagem; * planejar, facilitar e reavaliar a assistência. O Processo de Enfermagem (PE), segundo Horta (1979, p. 35), “é a dinâmica das ações sistematizadas e inter-relacionadas, visando à assistência ao ser humano. Caracteriza-se pelo inter-relacionamento e dinamismo de suas fases ou fases.” O PE divide-se nos seguintes passos: Histórico de Enfermagem, Diagnóstico de Enfermagem, Plano Assistencial ou Prescrição de Enfermagem e Evolução e Prognóstico. O Histórico de Enfermagem (HE) consiste num roteiro sistematizado com a finalidade de levantar dados do paciente que sejam significativos para o enfermeiro tornando possível a identificação de seus problemas. Segundo Alfaro-LeFevre apud Manganaro (2007, p. 258) o Histórico de enfermagem é formado pela anamnese e o exame físico, é através da entrevista- anamnese que o enfermeiro investiga como está a saúde do paciente para poder identificar as necessidades e os problemas que serão trabalhados nas intervenções de enfermagem. 42 Segundo Horta (1979, p. 67) “a redação deve ser clara, sucinta, evitar a mera repetição das observações já anotadas na avaliação dos cuidados especificados no plano de cuidados (prescrição de enfermagem).” Utilizam-se alguns indicadores para a avaliação, sendo eles, ausente-presente, melhorado-piorado, mantido-resolvido. Para tanto se avalia a entrevista do dia, a prescrição e anotações de enfermagem, resultados de exames e prescrição médica, devendo ser precedida do horário e conter nome e COREN no carimbo do profissional que a realizou. A fase seguinte é o Prognóstico de enfermagem (PE), que indica as condições que o paciente se encontra no momento da alta médica, sendo considerado um bom prognóstico o que leva ao autocuidado, ou seja, a independência da enfermagem e um ruim o que se classifica como dependência total da enfermagem. É também considerado um método de avaliação do Processo de Enfermagem, onde todas as fases são lidas e analisadas possibilitando que se chegue a uma conclusão (HORTA, 1979, p. 69). Cabe ao enfermeiro ao realizar a consulta de enfermagem a um individuo não hospitalizado, em tratamento ambulatorial, aparentemente sadio ou doente aplicar o Processo de enfermagem, pois nisto consiste a consulta de enfermagem, privativa do enfermeiro. 43 3 Prevenção da Anorexia Nervosa na adolescência Segundo Lima e Knnup (2008) a adolescência em um período de muitas mudanças no estado emocional e físico a caminho do amadurecimento o que leva o adolescente a apresentar sintomas como a anorexia e a bulimia, e é onde a enfermagem psiquiátrica deve atuar paralelamente a terapia de família, pois a maior parte dos transtornos esta ligada a ela e, sobretudo porque os adolescentes são ainda dependentes dos adultos e se submetem às exigências familiares, considerando as dificuldades do adolescente em dizer o que sente ou pensa. É necessário que os indivíduos que sinalizam algum desvio de regulagem alimentar sejam submetidos então a uma avaliação completa de enfermagem, incluindo nela exames biológicos, psicológicos e socioculturais completos, deve se fazer um exame físico completo avaliando os sinais vitais, peso e altura, pele, sistema cardiovascular, como também evidencias de abuso de laxantes ou diuréticos e vômitos freqüentes. O enfermeiro e demais profissionais da saúde devem através da atenção básica que é um conjunto de ações prestadas à comunidade visando à manutenção da promoção da saúde e prevenção de agravos, fornecer medidas educativas e orientações em relação a mudanças positivistas em atitudes e hábitos de vida do ser humano, visando sempre o bem-estar do paciente, buscando sempre a promoção da saúde, a prevenção e o tratamento de doenças e a redução de danos ou de possíveis sofrimentos que possam vir a comprometer um modo saudável de viver. 44 “Contudo, a enfermagem encontra-se em vias de preocupação constante diante da atenção primária à saúde do seu objetivo de cuidado, o cliente, sobretudo estando o mesmo nessa delicada fase da adolescência (LIMA e KNUPP, 2007).” Segundo o DAB (Departamento de Atenção Básica), a atenção básica considera o sujeito em sua singularidade, na complexidade, na integralidade e na inserção sócio-cultural e busca a promoção de sua saúde, a prevenção e tratamento de doenças e a redução de danos, ou de sofrimentos que possam comprometer suas possibilidades de viver de modo saudável. O enfermeiro deve atuar na prevenção da anorexia nervosa junto aos membros da família, sendo de extrema importância auxiliar os familiares a desenvolver habilidades para assistir o indivíduo, oferecendo apoio e impondo limites quando necessário (HERSCOVICI e BAY apud LIMA e KNUPP, 2007). Segundo Lima e Knupp (2007) “a Atenção Básica tem a Saúde da Família como estratégia prioritária para sua organização de acordo com os preceitos do Sistema único de Saúde.” O atendimento ao adolescente, na prevenção da AN, é realizado na atenção primária, sendo relevante que, junto a ele, seja feita, como aspecto fundamental do atendimento, uma discussão sobre a auto-imagem, que é a representação psíquica que o adolescente tem de si mesmo e que nem sempre o satisfaz. Além das questões corporais valorizadas pelo adolescente, é importante valorizar a evolução psicoemocional, que faz parte das Síndromes da Adolescência Normal, única síndrome na área da saúde, desprovida de patologia (LIMA e KNUPP, 2007). 47 8- Fazer as seguintes perguntas, as quais podem ser mais eficientes do que qualquer questionário extenso para identificar se a paciente tem predisposição para desenvolver transtorno alimentar: a) Você está satisfeita com seus padrões de alimentação? b) Você já comeu em segredo? 9- Ressaltar os aspectos positivos, mantendo uma observação e uma escuta sensíveis capazes de perceber e acompanhar pequenos movimentos. Auxiliar para que a adolescente perceba os seus limites, colocados de maneira firme, carinhosa e coerente por parte da enfermagem. 10- Registrar no prontuário todo e qualquer tipo de informação adquirida. Lembrar-se de que o que não está escrito pode cair no esquecimento, não chegar ao conhecimento de todos os membros da equipe ou, então, ser lembrado com lacunas ou deturpações. 11- Encaminhar, quando necessário, para grupos de terapia familiar, ou de psicodrama familiar. Fonte: LIMA e KNUPP, 2007 48 O enfermeiro é considerado um profissional que ocupa uma posição chave na sua atuação, pois se encontra frente à comunidade realizando ações de prevenção e promoção de saúde, devendo conhecer o perfil da população, neste caso dos adolescentes sob sua área de abrangência, para que possam ser prevenidos vários problemas de saúde, entre eles a Anorexia Nervosa. Quando são encontrados pacientes com respostas positivas que apontam um desvio de regulagem alimentar, é essencial que os mesmos sejam submetidos a uma completa avaliação de enfermagem. Esta avaliação é composta por exames biológicos, psicológicos e socioculturais completos. O enfermeiro deve fazer um exame físico completo e avaliar os sinais vitais, o peso para a altura, o sistema tegumentar, o sistema cardiovascular, a evidência de abuso de laxantes ou diuréticos e vômitos (STUART e LARAIA apud LIMA e KNUPP, 2007). 3.2 Fatores predisponentes: sinais que alertam para o diagnóstico precoce Os familiares devem estar atentos aos sinais que evidenciam os transtornos, pois tanto na bulimia quanto na anorexia o diagnóstico precoce é essencial para se obter êxito no tratamento e amenizar as possíveis complicações. É de extrema importância que as pessoas mais próximas ao paciente estejam atentas para os sinais das doenças, pois o reconhecimento de comportamentos alimentares inadequados, exercícios físicos excessivos, pressão exagerada para 49 emagrecer, episódios de compulsão alimentar e métodos purgativos podem sugerir um diagnóstico de transtorno alimentar. Cargnin (2007) cita alguns sintomas decorrentes dessas práticas os quais devem servir de alerta para a família, médicos e equipe de saúde, principalmente o enfermeiro por estar mais próximo ao cliente, sendo eles, a ansiedade, dores de estomago, depressão, amenorréia, alopecia, retardo na puberdade, acidez estomacal e sangramento bucal. Ao se falar em Anorexia Nervosa os sintomas a que se deve atentar são: a perda exagerada de peso em um curto espaço de tempo e sem nenhuma justificativa; uma preocupação intensa com o valor calórico dos alimentos; a regressão das características femininas; depressão; visão distorcida da imagem corporal; recusa em estar presente e/ou participar das refeições familiares com a desculpa de que já se alimentou e está sem fome; exercícios físicos excessivos, amenorréia e comportamentos obsessivos compulsivos. Quanto a Bulimia Nervosa, os principais comportamentos a que se deve estar atento são: a ingestão compulsiva de alimentos em curtos períodos de tempo sem que se perceba ou que se tenha um aumento de peso corporal, os vômitos auto-induzidos, onde o portador costuma trancar-se no banheiro logo após a refeição; dietas severas que são intercaladas com uma ingestão exagerada de alimentos; depressão e ansiedade; comportamento obsessivo compulsivo e o uso indiscriminado de diuréticos e laxantes. 52 4 Objetivos 4.1 Objetivo geral Identificar a atuação da Equipe de Enfermagem na assistência prestada à pacientes com transtornos alimentares. 4.2 Objetivos Específicos Enfatizar que a obtenção do diagnóstico precoce favorece um melhor prognóstico, mencionando os sinais predisponentes que sinalizam a presença e/ou manifestação desses transtornos. Discorrer sobre os cuidados de enfermagem na prevenção da Anorexia Nervosa na adolescência, que é a faixa etária mais susceptível a manifestação e instalação desses transtornos. 53 5 Metodologia O presente estudo foi realizado através da Pesquisa Exploratória, tendo como finalidade levantar dados fidedignos e atualizados através de revisão e pesquisa bibliográfica, foram utilizados livros nacionais, artigos científicos, revistas e banco de dados da internet, buscando favorecer a familiarização e reflexão sobre a atuação do profissional de enfermagem na assistência prestada a pacientes portadores de Transtornos Alimentares e a prevenção da Anorexia Nervosa na adolescência, faixa etária mais susceptível a instalação desses transtornos. 54 6 Resultados e Discussão Na década de 80 cabia ao enfermeiro apenas um período de observação de uma hora após a refeição visando evitar o vômito auto-induzido, a prática de exercícios físicos ou a automutilação, pois era nesse período que se evidenciava de forma mais acentuada o aumento da ansiedade e de sentimentos de culpa, sendo essas estratégias acima citadas muito comuns. Segundo Grando (2000) “a enfermeira era a pessoa que permanecia o maior tempo em contato com as pacientes nos horários críticos relativos às atividades de vida diária, o que favorecia o estabelecimento de forte vínculo de confiança.” O GRATA- Grupo de Assistência aos Transtornos Alimentares, foi inaugurado em 1982 e é um programa do Ambulatório de Nutrologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da USP, seu objetivo inicial foi ofertar tratamento para os primeiros casos de TAS que chegaram buscando assistência. Inicialmente era composto apenas por um nutricionista e um nutrólogo que eram influenciados por um psiquiatra, que teve a iniciativa de organizar as rotinas do serviço no seu inicio. Com o tempo a equipe foi se ampliando com a inserção de um psicólogo e atualmente é composta por 25 pessoas, entre elas, alunos e profissionais, médicos, nutricionistas, psicólogos, psiquiatras, terapeuta ocupacional e enfermeiros. Oferecendo uma assistência especializada com atendimento individualizado e grupal para o paciente e sua família, sendo também responsável pela capacitação de residentes, graduando e pós-graduandos (BIGHETTI; SANTOS; RIBEIRO, 2006). 57 7 Conclusão Com o desenvolvimento da presente pesquisa é claramente perceptível que ambas as patologias necessitam de uma equipe multidisciplinar integrada que ofereça apoio, tratamento e atendimento integral holístico e humanizado. Cabe aos profissionais buscar maneiras criativas para conviver com os pacientes portadores desses transtornos visando minimizar as dificuldades que possam a vir existir no tratamento, como a baixa adesão e a negação da doença. Apesar de ter ocorrido muitas mudanças positivas na evolução da assistência prestada aos portadores, ainda é necessário que haja uma ampliação nas pesquisas visando intensificar o conhecimento dos profissionais de enfermagem com a finalidade de facilitar o diagnóstico precoce para reduzir os danos que estes Tas podem causar e amenizar as possíveis complicações. E através da implantação da Sistematização da Assistencia de Enfermagem pode-se oferecer uma assistencia individualizada e holística ao paciente, onde a mesma atua como norteadora nos cuidados de enfermagem. Conclui-se também que a família possui um papel importante e de extremo valor no tratamento dos TAs, dessa forma é fundamental que se consiga a união com os familiares para juntamente com eles encontrarmos maneiras alternativas e variadas, para que os mesmos possam reconstruir e dar um significado novo as suas vivências e assim amenizar os comportamentos diferenciais e inadequados que interferem diretamente na instalação desses transtornos. 58 REFERÊNCIAS AMBULIM: Transtornos Alimentares. Disponível em <http://www.ambulim.org.br>. Acessado em 02. Abril. 2009. APPOLINÁRIO, José Carlos; CLAUDINO, Angélica M. Transtornos Alimentares. Revista Brasileira de Psiquiatria, v. 22, n. 2, p. 28-31, 2000. Disponível em <http://www.scielo.br>. Acessado em 23. Julho. 2009. BIGHETTI, Felícia; SANTOS, José Ernesto dos; RIBEIRO, Rosane Pilot Pessa. Grupo de Orientação Clinico - Nutricional a familiares de portadores de Transtornos Alimentares: Uma experiência “ GRATA”. 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