Baixe Pressão e Volume Ventricular e Auricular e outras Notas de estudo em PDF para Enfermagem, somente na Docsity! Pressão e Volume Ventricular e Auricular (revisão) Aluna: Evelyn Pacheco Vamos ver como se avalia a função cardíaca seja ela diastólica seja ela sistólica. Como vão ver existem vários parâmetros que são diferentes consoante nós que-remos avaliar a função sistólica ou diastólica e isto têm a ver fundamentalmente com muitas situações clínicas onde muitas vezes a perturbação base está na função sistólica e outras completamente diferentes está na função diastólica. Vou só começar por dar um exemplo muito simples e que é fácil de perceber. Se nós tivermos um enfarte do miocárdio onde há morte celular de uma massa relati-vamente maior ou menor de fibras ventriculares é evidente que o grande distúrbio de início será a função sistólica, a grande dificuldade é contrair as fibras para expulsar o sangue. Imaginemos agora uma situação em que existe uma quantidade de sangue que se acumula no pericárdio (um hemo-paricárdio) ou de outro líquido. Vai acontecer algo que tende a evitar que o coração se dilate e aí o problema tem a ver obviamente com a função diastólica (não tem a ver com a contracção do coração mas sim com algo que não permite que o coração se relaxe devidamente). (seguindo com a imagem) Vamos aqui muito rapidamente olhar para a pressão ventricular, perceber que no início da sístole há uma grande subida da pressão ventricular e se olharmos aqui para o volume é evi-dente que durante esta fase não há variação de volume, chama-se a isto contracção isovolumétrica. Depois temos a fase de expulsão rápida onde nós notamos que há uma grande quebra do volume em ordem ao tempo, (depois vamos estudar parâmetros que analisam todas estas fases); depois uma fase de expulsão mais lenta, reparem que a diminuição do volume é menor e aqui inicia-se a diástole com a protodiástole de Vigans, claro que não há alteração de volume pois temos as quatro válvulas fechadas; fase de enchimento rápido (como vêm o ventrículo enche rapidamente); fase de enchimento lento e finalmente a sístole auricular. Ora bem, no fundo nós confun-dimos muito o termo função cardíaca com função ventricular isto têm a ver com aquilo que nós falámos na aula passada, é evidente que a função prin-cipal do coração é expulsar o sangue que lhe chega e portanto a função auri- cular contribua com alguma percenta-gem para uma maior eficácia do coração como um todo mas na realidade não é fun-damental. Já percebemos que em termos mecânicos nós conseguimos viver razoa-velmente bem se não tivermos aurículas funcionais portanto nós confundimos muito na prática função cardíaca com função ventricular (sendo praticamente considerado com um sinónimo). Por outro lado é evidente que quando se fala em função ventricu-lar o que se está a pensar é na função hemodinâmica portanto no fundo, nas pro- priedades hemodinâmicas do coração, ou seja, têm a ver com mecanismos hidráuli-cos A constante de tempo está rela-cionada com o logaritmo neperiano e equivale a aproximadamente 2/3 do tempo que se demora a atingir o valor máximo. É uma medida de funcionalidade correcta em termos do início da diástole. Fase de enchimento rápido: dv/dt [derivada do volume em ordem ao tempo] – donde se tira o valor máximo da quantidade de sangue que entra no ventrículo por unidade de tempo (ou seja, a velocidade máxima com que o sangue está a entrar no ventrículo), alcançável através de estudos ecográficos. Tempo entre a abertura da válvula AV (início da fase de enchimento rápi- do) e o momento entre o valor máximo dv/dt, em ms (milisegundos), que dá uma ideia da capacidade de descontracção do ventrículo. Quanto mais curto for este tem-po, mais eficaz está a ser o relaxamento do ventrículo. Se for mais prolongado, está a demorar mais tempo na sua fase de relaxamento. Fracção de enchimento que tem lugar durante o primeiro 1/3 da diástole. Meço o volume de toda a diástole e vou ver quanto desse volume é que foi conseguido no primeiro 1/3. Quanto maior for essa fracção, mais eficaz está a ser a diástole. Se o coração tiver dificuldade em relaxar (receber o sangue), todos estes parâmetros estão alterados, havendo um prolongamento deste parâmetro. Velocidade de fluxo de sangue entre a aurícula e o ventrículo (velocidade do sangue que passa pela válvula AV) – atingível por ecodoppler. Fase de enchimento lento: Compliance / distensibilidade – maior ou menor dificuldade com que os ven-trículos acomodam o sangue que chega das aurículas. Usa-se o dv/dp para medir a complacência, isto é, a variação do volume em relação à pressão. Rigidez (inverso da compliance) – neste caso usa-se o dp/dv, a derivada da pressão em ordem ao volume. Sístole auricular: Fracção do volume telediastólico que deriva da sístole auricular – tenho o volume total que está no ventrículo no fim da diástole, meço a fracção que equivale à sístole auricular e tenho ideia de como está essa fase da diástole. Este valor ronda os 20% do volume ventricular. Velocidade de fluxo sanguíneo pela válvula AV durante a sístole auricular – na fase de enchimento lento, antes da sístole auricular, o sangue passa com uma determinada velocidade que vai aumentar com a sístole auricular. Posso medir esta última velocidade, sendo um parâmetro da função cardíaca durante a sístole auricu-lar. Na função sistólica também temos parâmetros consoante as fases: Sístole isovolumétrica: Velocidade máxima de encurtamento dos elementos contrácteis – muito usado em investigação animal. dp/dt máximo – medida muito importante e correcta da função de con-tracção do coração. Quanto mais rapidamente sobe a pressão, melhor será a função ventricular. É uma medida independente da pós carga, enquanto a válvula sigmoideia aórtica não se abrir, pois quando esta se abre passará a depender da pós-carga. dp/dt ao nível de 40 mmHg no ventrículo – usa-se a este nível, pois com 40 mmHg as válvulas sigmoideias estão sempre encerradas. Esta medida é, garantidamente, independente da pós- carga e estou a analisar concretamente a con-tractilidade do miocárdio (não esquecer que devemos sempre ter em conta os parâ-metros pré-carga, pós-carga e contractilidade cardíaca). Fase de ejecção: Fracção de ejecção (Ve/Vt) – usada em experiências clínicas. Corres-ponde ao volume de ejecção sobre o volume telediastólico (início da sístole / fim da diástole). Como não conseguimos expulsar todo o sangue do ventrículo, fica sempre lá alguma quantidade (daí ser a “fracção de ejecção”). Se tiver um volume telediastó-lico de 100 e expulso 60, a fracção de ejecção é de 60%. De facto, estes valores refe-ridos estão próximos da realidade. As fracções de ejecção normais situam-se entre os 60 e 70%, já sendo uma eficácia muito relevante (pois seria impossível “espremer” o coração ao máximo). Indivíduos com insuficiência cardíaca têm fracções de ejecção na ordem dos 30 - 40%, muito baixas. Fracção do encurtamento do eixo transversal – por ecografia ou imagiologia (cine- angio-cardiografia - contraste para dentro do ventrículo e filma-se o que acontece no ciclo cardíaco). Velocidade média de encurtamento circunferencial do ventrículo. Velocidade máxima de encurtamento circunferencial do ventrículo. Praticamente todos estes parâmetros obtenho por ecocardiografia e, como tal, os volumes são só aproximados. Mas esta aproximação é irrelevante. Quando faze-mos as relações entre os diferentes valores, a eficácia deste método é maior, porque o erro que estou a cometer é igual nas duas fracções e, por isso, é diminuído (como acontece, por exemplo, na fracção de ejecção). Todos os índices utilizados no estudo da fase de ejecção são dependentes das variações da pós-carga desde que a válvula abriu e são clinicamente importantes. Gostaria de perder um pouco de tempo que tem a ver com algo que trabalhá-mos durante muitos anos nesta área que são as curvas pressão-volume intraventricu-lares. Os reógrafos são aparelhos que permitem visualizar as diferenças de pres-são e volume durante o ciclo cardíaco atra-vés de um osciloscópio. No início da diástole, Período de Enchimento (I), temos um volume ventri-cular de cerca de 50 ml [Guyton diz 45 ml] e a pressão vai aumentando apenas ligei-ramente visto que o ventrículo está relaxa-do. De seguida, inicia-se a contracção, num primeiro momento temos a Contrac-ção isovolumétrica (II), em que o volume permanece igual e a pressão aumenta abruptamente. Depois, abre-se a válvula sigmoideia e inicia-se o Período de Ejecção (III) em que o volume diminui e a pressão aumenta no início e depois começa a dimi-nuir. Após esta fase começa a diástole, nomeadamente o Relaxamento isovolu- métrico (IV), em que não há alteração de volume e a pressão baixa muito rapidamen-te. As ansas da figura 9-7 são as curvas volume - pressão e são consideradas como o melhor método de avaliação da função ventricular. Dão-nos a variação entre a pressão e o volume, ou seja, a relação entre ambos. Desta forma pemitem-nos obter a Elastância ventricular. A elastância máxima dá-se na relação volume – pressão telesistólica (em cima e à esquerda da área sombreada a amarelo) e que coincide com o fim da sísto-le. A variação deste ponto é insensível a variações da pré–carga, é muito sensível a variações no inotropismo cardíaco e é dependente de variações na pós–carga pois ocorre na altura do encerramento da válvula sigmóideia, mas ainda é influenciada pela pressão intra-aórtica. Para estudar a contractilidade cardíaca, ou seja, a função ventricular, precisa-mos de ter dados independentes da pré-carga e da pós-carga. Para tal, faz-se variar a pós-carga e medem-se as curva de volume-pressão resultantes dessas alterações. Se aumentarmos a pós-carga, as curvas volume-pressão vão também tender a subir porque o coração tem que desenvolver uma maior pressão para conseguir expulsar o sangue. Para variar a pós-carga, introduz-se um catéter que possui um “balão” na ponta até à artéria aorta. Ao encher esse “balão”, aumentamos a resistência, logo, aumen-tamos a pós-carga. Desta forma, obtêm-se curvas que vão subindo de acordo com os aumentos da pós-carga. Após obter as curvas referidas, traça-se uma linha que junta os vários “ângulos superior esquerdos” que correspondem à relação volume – pressão telesistólica refe-rida há pouco e, dessa forma, vamos obter uma recta. De seguida, é medida a incli-nação da recta em questão. Esta recta é considerada por todos os autores (apenas para fins de investiga-ção e não na prática clínica) como o melhor índice de contractilidade cardíaca que existe. Foi por esse motivo que decidimos investir no estudo desta área com o intuito de criar um método muito fiável de avaliação do volume e pressão intraventriculares e da função cardíaca. A partir da colocação de um catéter é possível obter as curvas volume – pres-são através de reografia, que é a mesma coisa que pletismografia de impedância [pletismos = volume; grafia = registo; impedância = resistência em correntes alternas ou alternadas]. O cateter é oco e tem um transductor que permite avaliar a pressão, isto porque a coluna de sangue transmite a pressão que existe no ventrículo num dado momento. Para além disso tem também dois eléctrodos, com uma corrente alterna entre eles, de uma frequência muito elevada (+/- 20000 ciclos por segundo). Uma vez que o sangue é um excelente condutor, quanto mais sangue houver, mais facilmente a corrente vai passar de um eléctrodo para o outro. Com uma quantidade de sangue menor, a corrente também passa, mas com mais dificuldade. Depois de rectificar e ampliar o sinal de corrente, obtém-se a variação de volume da curva. Por outras palavras, com um mesmo catéter, que possui dois eléctrodos liga-dos a um reógrafo (pletismografo de impedância) e um transductor de pressão, obtêm-se simultaneamente a variação de volume e pressão que pode ser visualizada num osciloscópio com eixo x e y (pressão em ordenadas e volume em abcissas). Potencia Ventricular = Pressão em dado momento * Débito instantâneo nesse momento Potencia Ventricular máxima = Consiste no valor máximo da anterior; Potencia ventricular máxima = Parâmetro que evita a influencia da pré – carga e da (Volume telediastólico)^2 pós – carga. Trabalho externo = Área da laçada da curva volume – pressão Rendimento = Potencia ventricular Consumo de oxigénio