Baixe Rascunhos de Um Acadêmico de Medicina Rafael Lessa e outras Resumos em PDF para Medicina, somente na Docsity! Rascunhos de Um Acadêmico de Medicina – Rafael Lessa Textos baseados no livro: Cecil, Tratado de Medicina Interna. Lee Goldman, Dennis Ausiello. Rio de Janeiro. Elsevier 2005. 1 INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO Em mulheres com sintomas de cistite não complicada, As ITUs são classificadas da seguinte forma: a bacteriúria significante é definida como > 102 UFC/mL da urina do jato médio mais piúria (> 5 leucócitos/mm3). Em mulheres com pielonefrite não complicada e homens com ITUs, uma bacteriúria significante é definida como > 104UFC/mL mais piúria, e em pacientes com ITUs complicadas a definição é >105 UFC/mL, com ou sem piúria.  TIPOS: cistite, pielonefrite e bacteriúria assintomática.  SINTOMAS: sintomática e assintomática.  RECORRÊNCIA: esporádicas (< 1 ITU/6 meses e < 2 ITUs/ano); recorrente (> 2 ITUs/6 meses ou > 3 ITUs/ano) – estas ainda podem ser por recaídas (mesma cepas) ou reinfecção (novas cepas).  FATORES COMPLICANTES: complicada e não complicada.  LOCAL DA INFECÇÃO: alta e baixa.  EPIDEMIOLOGIA: nosocomial ou de comunitária.  PATOGÊNESE: ascendente, hematogênica ou contígua. A infecção urinária é caracterizada pelo crescimento bacteriano de pelo menos 105 unidades formadoras de colônias por ml de urina (100.000 ufc/ml) colhida em jato médio e de maneira asséptica. Em determinadas circunstâncias (paciente idoso, infecção crônica e uso de antimicrobianos) pode ser valorizado crescimento bacteriano igual ou acima de 104 colônias (10.000 ufc/ml). Na maioria dos pacientes, as ITUs são o resultado da colonização da urina por bactérias fecais, que cresceram em meio aeróbio. O crescimento das bactérias anaeróbias na urina, como o Bacreoides fragilis, indica uma comunicação (fístula) entre o intestino e o trato urinário. O crescimento de um fungo na urina pode ser observado em pacientes com cateteres vesicais e nos pacientes imunocomprometidos com disseminação hematológica da Candida spp., proveniente de infecções em outros locais. Como muitos uropatógenos, tal transporte é facilitado pela aderência da bactéria às células epiteliais (como a Escherichia coli que têm fímbrias). Tal adesão também é importante para estimular as células da mucosa a liberarem citocinas, como a IL-6 e a IL-8, causando febre e aumentando a proteína C-reativa no sangue e mobilizando os leucócitos. Quando a bactéria atinge a bexiga, o estabelecimento de bacteriúria é facilitado pelo esvaziamento incompleto da bexiga, ou seja, quando há urina residual. Já volumes urinários residuais de 10 mL, comuns em indivíduos saudáveis, pode ser estabelecido um crescimento bacteriano na urina, já que o tempo de reprodução é 20 minutos para E. coli e a diurese normal é 60 mL/min. Pacientes com bacteriúria assintomática geralmente abrigam microorganismos menos virulentos do que aqueles que causam infecções sintomáticas. Tais organismos são mortos pelo plasma ou soro humano (“efeito bactericida sérico”) Em mulheres e em pacientes com diabetes tipo 2 existem estudos mostrando que a bacteriúria assintomática é um forte previsor de infecções subseqüentemente sintomáticas. Na gravidez, é como a pielonefrite, pois estas mulheres freqüentemente apresentam um refluxo vesicouretral durante os dois últimos semestres. A E. coli é a espécie bacteriana mais predominante. Os achados de Proteus spp. podem indicar a presença de cálculos renais ou tumores, pois estes organismos crescem em um ambiente alcalino. Cistite: o início da cistite é rápido, e os sintomas desenvolvem-se em menos de 24 horas. Normalmente, não há febre ou febre baixa na cistite. Nas mulheres sexualmente ativas, a Rascunhos de Um Acadêmico de Medicina – Rafael Lessa Textos baseados no livro: Cecil, Tratado de Medicina Interna. Lee Goldman, Dennis Ausiello. Rio de Janeiro. Elsevier 2005. 2 cistite comumente ocorre 24 a 48 horas após uma relação sexual, especialmente se não se segue a prática sexual do esvaziamento vesical pós-coito. Pacientes com cistite geralmente têm sintomas por 3 a 5 dias, tais como micção freqüente, queimação durante e após a micção, dor supra-púbica, hematúria e ou urina turva. O tratamento com antibiótico não reduz acentuadamente durante a sua duração, e a bacteriúria pode persistir após o tratamento. Pielonefrite: a pielonefrite também apresenta um início rápido com ou sem sintomas de cistite. Aproximadamente um terço dos pacientes desenvolve bacteremia. Fatores anatômicos podem contribuir para a ocorrência de pielonefrite – que se caracteriza por febre, dor nos flancos, calafrios e sintomas de cistite (que podem estar ausentes). A típica dor lombar, resultante da inflamação e edema do parênquima renal, pode ser mascarada pela ingestão de analgésicos como o acetaminofeno, que também pode reduzir a febre. Um diagnóstico diferencial importante é o cálculo renal, que pode apresentar uma localização similar para a dor, normalmente sem febre. Também, a apendicite e a colecistite podem se manifestarem como dores lombares similares as de um paciente com pielonefrite do lado direito. Sepse: a sepse é uma condição ameaçadora à vida, causada por uma bactéria gram- negativa, a partir da urina, em uma paciente com bacteriúria. O motivo mais comum para sepse é a inserção ou, especialmente, a retirada de um cateter urinário. Portanto, pacientes com sepse nem sempre tem envolvimento renal pela sua infecção. Em raros casos, a bacteriúria e a fungúria podem resultar de uma disseminação hematogênica das bactérias para os rins, causando um abscesso renal. O foco da infecção é, neste caso, uma infecção em um local fora do trato urinário, como uma endocardite. A presença de mais de uma espécie em uma única amostragem é um forte indicativo de procedimentos defeituosos de amostragem e de contaminação. A piúria persistente em estudos bacteriológicos de rotina negativos pode sugerir tuberculose renal, sendo prudente obter uma amostra para microscopia direta e cultura para o Mycobacterium tuberculosis. A bacteriúria em pacientes com cateter não deve ser tratada, a menos que haja sintomas de infecções sistêmicas, ou seja, febre. A fungúria é tratada com fuconazol 400 mg um comprimido no primeiro dia e 200 mg um comprimido nos próximos 7 a 14 dias. CASO CLÍNICO1 IDENTIFICAÇÃO: feminina, 22 anos, solteira, branca, natural de S. Maria e procedente de P. Alegre, estudante universitária. QUEIXA PRINCIPAL: Ardência miccional. HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL A paciente veio ao ProntoSus há 3 dias com queixa de ardência para urinar que iniciou há 2 dias. Foram coletados exames “de sangue e de urina”, solicitado ecografia e receitado solução de hioscina e dipirona 30 gotas VO 4 x / dia, se necessário. Melhorou, mas voltou ao ambulatório acompanhada, hoje, referindo febre, sensação de peso na região supra-púbica e vontade de urinar seguidamente desde ontem. Tem também dor dolente lombar direita, sem irradiação, que não modifica com posição adotada pelo corpo. A urina é turva e mal- cheirosa há dias. Nega secreção vaginal. Já apresentou episódios semelhantes no passado, tendo sido mais seguidos ultimamente. Nega calafrios. Refere cansaço e fadiga. A 1 Caso clínico dado em aula