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Guias e Dicas
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Caderno de Atenção Básica Sobre Hipertensão, Notas de estudo de Medicina

Caderno de Atenção básica sobre hipertensão do ministério da saúde.

Tipologia: Notas de estudo

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Baixe Caderno de Atenção Básica Sobre Hipertensão e outras Notas de estudo em PDF para Medicina, somente na Docsity! 9 7 9 8 5 3 3 4 1 1 8 9 9 I SBN 85 - 334 - 1189 - 8 à CADERNOS DE m ATENÇÃO BÁSICAM MINISTÉRIO DA SAÚDE HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA Saúde da Família Cadernos de Atenção Básica - n.º 15 Brasília - DF 2006 Elaboração, distribuição e informações: MINISTÉRIO DA SAÚDE Secretaria de Atenção à Saúde Departamento de Atenção Básica Esplanada dos Ministérios, bloco G, 6.º andar, sala 634 CEP: 70058-900 Brasília – DF. Tels.: (61) 3315-3302 / 3225-6388 Fax: (61) 3225-6388 Homepage: www.saude.gov.br/dab Supervisão geral: Luís Fernando Rolim Sampaio Antonio Dercy Silveira Filho Equipe de formulação/MS: Antônio Luiz Pinho Ribeiro Carisi Anne Polanczyk Carlos Armando Lopes do Nascimento José Luiz Dos Santos Nogueira Rosa Sampaio Vila Nova de Carvalho Equipe técnica: Adelaide Borges Costa de Oliveira – DAB/MS Ana Cristina Santana de Araújo – DAB/MS Antônio Luiz Pinho Ribeiro – DAE/MS Carisi Anne Polanczyk – DAE/MS Carlos Armando Lopes do Nascimento – DAE/MS José Luiz dos Santos Nogueira – DAE/MS Maria das Mercês Aquino Araújo – DAB/MS Micheline Marie Milward de Azevedo Meiners – DAB/MS Rosa Maria Sampaio Vila Nova de Carvalho – DAB/MS (Coordenação) Sônia Maria Dantas de Souza – DAB/MS Revisão técnica: Bruce Bartholow Duncan – UFRGS Carisi Anne Polanczyk – DAE/MS Erno Harzheim – UFRGS Flávio Danni Fuchs – UFRGS Equipe de apoio administrativo: Alexandre Hauser Gonçalves – DAB/MS Isabel Constança P. M. de Andrade – DAB/MS Maércio Carapeba Júnior – DAB/MS Impresso no Brasil / Printed in Brazil Colaboradores: Alexandre José Mont'Alverne Silva – CONASEMS Amâncio Paulino de Carvalho – DAE/MS Ana Márcia Messeder S. Fernandes – DAF/MS Antônio Luiz Brasileiro – INCL/MS Augusto Pimazoni Netto – Consultor Médico/SP Carmem de Simone-DAB/MS Débora Malta-CGDANT/MS Denizar Vianna Araújo – INCL/MS Dillian Adelaine da Silva Goulart – DAB/MS Dirceu Brás Aparecido Barbano – DAF/MS Edson Aguilar Perez – SMS/São Bernardo do Campo – SP Lenildo de Moura – CGDANT/MS Maria Inês Schmidt – UFRGS Mário Maia Bracco – CELAFISC Newton Sérgio Lopes Lemos – DAB/MS Regina Maria Aquino Xavier – INCL/MS Renata F. Cachapuz – ANS/MS Rubens Wagner Bressanim – DAB/MS Victor Matsudo – CELAFISCS Sociedades científicas: José Péricles Steves – SBC Augusto Dê Marco Martins – SBC/DF Álvaro Avezum – SBC/FUNCOR Hélio Pena Guimarães – SBC/FUNCOR Marcos Antônio Tambasci – SBD Adriana Costa Forti – SBD Robson Augusto Souza dos Santos – SBH Pedro Alejandro Gordan – SBN Patrícia Ferreira Abreu – SBN José Nery Praxedes – SBN Mariza Helena César Coral – SBEM Sérgio Alberto Cunha Vêncio – SBEM Maria Inês Padula Anderson – SBMFC Hamilton Lima Wagner – SBMFC Fadlo Fraige Filho – FENAD Série Cadernos de Atenção Básica n.º 15 – Série A. Normas e Manuais Técnicos Tiragem: 1.ª edição – 2006 – 15.000 exemplares Ficha Catalográfica Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Hipertensão arterial sistêmica para o Sistema Único de Saúde / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Atenção Básica. – Brasília : Ministério da Saúde, 2006. 58 p. – (Cadernos de Atenção Básica; 16) (Série A. Normas e Manuais Técnicos) ISBN 85-334-1189-8 1. Hipertensão. 2. Pressão arterial. 3. Saúde pública. 4. SUS (BR) I. Título. II. Série. NLM WG 340 Catalogação na fonte – Coordenação-Geral de Documentação e Informação – Editora MS – OS 2006/0638 Títulos para indexação: Em inglês: Systemic Arterial Hypertension for the Unified Health System Em espanhol: Hipertensión Arterial Sistémica para el Sistema Único de Salud Apresentação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7 I. Epidemiologia da hipertensão . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9 II. Medida da pressão arterial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11 Tamanho do manguito e medida da pressão arterial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .12 Situações especiais: em crianças, idosos e gestantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13 III. Critérios diagnósticos e classificação da hipertensão arterial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14 IV. Avaliação clínica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15 Investigação clínico-laboratorial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15 Outros métodos de aferição da pressão arterial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .18 V. Hipertensão arterial secundária . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .20 VI. Estratificação do risco cardiovascular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .22 VII. O Processo de decisão terapêutica na hipertensão arterial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23 A abordagem multiprofissional no tratamento da hipertensão arterial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .24 VIII. Tratamento não-farmacológico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25 Controle do excesso de peso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25 Adoção de hábitos alimentares saudáveis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25 Redução do consumo de bebidas alcoólicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .26 Abandono do tabagismo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .27 Prática de atividade física regular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .27 IX. Tratamento farmacológico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28 Agentes anti-hipertensivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29 Esquemas terapêuticos: monoterapia ou terapia combinada? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .31 Terapia anti-agregante plaquetária . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .32 X. Considerações sobre a hipertensão em populações especiais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .33 Negros e miscigenados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .33 Idosos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .33 Crianças e adolescentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34 Anticoncepcionais ou terapia hormonal com estrógenos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34 Obesidade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34 Diabete melito . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34 Sumário Dislipidemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35 Acidente vascular cerebral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35 Doença coronariana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35 Insuficiência cardíaca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .36 Doença renal crônica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .36 XI. Emergência e urgência hipertensiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .37 XII. Atribuições e competências da equipe de saúde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .39 XIII. Critérios de encaminhamentos para referência e contra-referência . . . . . . . . . . . . . . . .43 XIV. Anexo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .44 XV. Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .46 A Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) é um problema grave de saúde pública no Brasil e no mundo. Ela é um dos mais importantes fatores de risco para o desenvolvimento de doenças cardiovasculares, cerebrovasculares e renais, sendo responsável por pelo menos 40% das mortes por acidente vascular cerebral, por 25% das mortes por doença arterial coronariana e, em combinação com o diabete, 50% dos casos de insuficiência renal terminal. Com o critério atual de diagnóstico de hipertensão arterial (PA 140/90 mmHg), a prevalência na população urbana adulta brasileira varia de 22,3% a 43,9%, dependendo da cidade onde o estudo foi conduzido. A principal relevância da identifi- cação e controle da HAS reside na redução das suas complicações, tais como: • Doença cérebro-vascular • Doença arterial coronariana • Insuficiência cardíaca • Doença renal crônica • Doença arterial periférica Os profissionais de saúde da rede básica têm importância primordial nas estratégias de controle da hipertensão arterial, quer na definição do diagnóstico clínico e da conduta terapêutica, quer nos esforços requeridos para informar e educar o paciente hipertenso como de fazê-lo seguir o tratamento. É preciso ter em mente que a manutenção da motivação do paciente em não abandonar o tratamen- to é talvez uma das batalhas mais árduas que profissionais de saúde enfrentam em relação ao paciente hipertenso. Para complicar ainda mais a situação, é importante lembrar que um grande contingente de pacientes hipertensos também apresenta outras comorbidades, como diabete, dislipidemia e obesidade, o que traz implicações importantes em termos de gerenciamento das ações terapêuticas necessárias para o controle de um aglomerado de condições crônicas, cujo tratamento exige perseverança, motivação e educação continuada. I. A EPIDEMIOLOGIA DA HIPERTENSÃO 9 10 Cadernos de Atenção Básica – nº 15 Hipertensão Arterial Sistêmica O objetivo deste Manual Prático sobre Hipertensão Arterial é proporcionar uma visão prática e didáti- ca sobre os principais conceitos vigentes sobre hipertensão arterial. É parte da Política Nacional de Atenção Integral à HAS e DM, seus fatores de risco e suas complicações e é dirigido aos profissionais de saúde, notadamente aos da rede básica do Sistema Único de Saúde, visando reduzir o impacto destes agravos na população brasileira. A posição recomendada para a medida da pressão arterial (PA) é a sentada. Entretanto, a medida da PA na posição ortostática deve ser feita pelo menos na primeira avaliação, especialmente em idosos, diabéticos, pacientes com disautonomias, alcoólicos e pacientes em uso de medicação anti-hipertensiva. Para ter valor diagnóstico necessário, a PA deve ser medida com técnica adequada, utilizando-se aparelhos confiáveis e devidamente calibrados, respeitando-se as recomendações para este procedimento, conforme resumido no Quadro 1. Quadro 1. Procedimento para a medida da pressão arterial 1. Explicar o procedimento ao paciente, orientando que não fale e descanse por 5-10 minutos em ambiente calmo, com temperatura agradável. Promover relaxamento, para atenuar o efeito do aven- tal branco (elevação da pressão arterial pela tensão provocada pela simples presença do profissional de saúde, particularmente do médico). 2. Certificar-se de que o paciente não está com a bexiga cheia; não praticou exercícios físicos há 60- 90 minutos; não ingeriu bebidas alcoólicas, café, alimentos, ou fumou até 30 minutos antes; e não está com as pernas cruzadas. 3. Utilizar manguito de tamanho adequado ao braço do paciente, cerca de 2 a 3 cm acima da fossa antecubital, centralizando a bolsa de borracha sobre a artéria braquial. A largura da bolsa de borracha deve corresponder a 40% da circunferência do braço e o seu comprimento, envolver pelo menos 80%. 4. Manter o braço do paciente na altura do coração, livre de roupas, com a palma da mão voltada para cima e cotovelo ligeiramente fletido. 5. Posicionar os olhos no mesmo nível da coluna de mercúrio ou do mostrador do manômetro aneróide. 6. Palpar o pulso radial e inflar o manguito até seu desaparecimento, para a estimativa do nível a pressão sistólica; desinflar rapidamente e aguardas um minuto antes de inflar novamente. II. MEDIDA DA PRESSÃO ARTERIAL 11 Hipertensão Arterial é definida como pressão arterial sistólica maior ou igual a 140 mmHg e uma pressão arterial diastólica maior ou igual a 90 mmHg, em indivíduos que não estão fazendo uso de medicação anti-hipertensiva. Devem-se considerar no diagnóstico da HAS, além dos níveis tensionais, o risco cardiovascular global estimado pela presença dos fatores de risco, a presença de lesões nos órgãos-alvo e as comorbidades associadas. É preciso ter cautela antes de rotular alguém como hipertenso, tanto pelo risco de um diag- nóstico falso-positivo, como pela repercussão na própria saúde do indivíduo e o custo social resultante. Em indivíduos sem diagnóstico prévio e níveis de PA elevada em uma aferição, recomenda-se repetir a aferição de pressão arterial em diferentes períodos, antes de caracterizar a presença de HAS. Este diagnós- tico requer que se conheça a pressão usual do indivíduo, não sendo suficiente uma ou poucas aferições casuais. A aferição repetida da pressão arterial em dias diversos em consultório é requerida para chegar a pressão usual e reduzir a ocorrência da “hipertensão do avental branco”, que consiste na elevação da pressão arterial ante a simples presença do profissional de saúde no momento da medida da PA. O Quadro 3 apresenta a classificação da pressão arterial para adultos com mais de 18 anos. Os valores limites de pressão arterial normal para crianças e adolescentes de 1 a 17 anos constam de tabelas especiais que levam em consideração a idade e o percentil de altura em que o indivíduo se encontra. Quadro 3. Classificação da pressão arterial em adultos – O valor mais alto de sistólica ou diastólica estabele o estágio do quadro hipertensivo. – Quando as pressões sistólica e diastólica situam-se em categorias diferentes, a maior deve ser utilizada para classificação do estágio. III. CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS E CLASSIFICAÇÃO Classificação PAS (mmHg) PAD (mmHg) Normal < 120 < 80 Pré-hipertensão 120-139 80-89 Hipertensão Estágio 1 140-159 90-99 Estágio 2 >160 >100 14 A pressão arterial é um parâmetro que deve ser avaliado continuamente, mesmo em face de resulta- dos iniciais normais. A Figura 1 apresenta as recomendações para a avaliação inicial, diagnóstico e segui- mento clínico de pacientes portadores de HAS, conforme os níveis pressórios detectados. Investigação Clínico-Laboratorial A investigação clínico-laboratorial do paciente hipertenso objetiva explorar as seguintes condições: • Confirmar a elevação da pressão arterial e firmar o diagnóstico. • Avaliar a presença de lesões em orgãos-alvo. • Identificar fatores de risco para doenças cardiovasculares e risco cardiovascular global. • Diagnosticar doenças associadas à hipertensão. • Diagnosticar, quando houver, a causa da hipertensão arterial. Para atingir tais objetivos, são fundamentais as seguintes etapas: • História clínica. • Exame físico. • Avaliação laboratorial inicial do paciente hipertenso. Durante a obtenção da história clínica, deve-se explorar mais detalhadamente os aspectos relacionados no Quadro 4. Quadro 4. Dados relevantes da história clínica dirigida ao paciente hipertenso • Identificação: sexo, idade, raça e condição socioeconômica. • História atual: duração conhecida de hipertensão arterial e níveis de pressão; adesão e reações adversas aos tratamentos prévios; sintomas de doença arterial coronária: sinais e sintomas sugestivos de IV. AVALIAÇÃO CLÍNICA INICIAL 15 16 Cadernos de Atenção Básica – nº 15 Hipertensão Arterial Sistêmica insuficiência cardíaca; doença vascular encefálica; doença arterial periférica; doença renal; diabete melito; indícios de hipertensão secundária; gota. • Investigação sobre diversos aparelhos e fatores de risco: dislipidemia, tabagismo, sobrepeso e obesi- dade, sedentarismo, perda de peso características do sono, função sexual, doença pulmonar obstrutiva crônica. • História pregressa: gota, doença arterial coronária, insuficiência cardíaca. • História familiar de acidente vascular encefálico, doença arterial coronariana prematura (homens < 55 anos, mulheres < 65 anos); morte prematura e súbita de familiares próximos. • Perfil psicossocial: fatores ambientais e psicossociais, sintomas de depressão, ansiedade e pânico, situação familiar, condições de trabalho e grau de escolaridade. • Avaliação dietética, incluindo consumo de sal, bebidas alcoólicas, gordura saturada e cafeína. • Consumo de medicamentos ou drogas que podem elevar a pressão arterial ou interferir em seu trata- mento (corticoesteróides, anti-inflamatórios, anorexígenos, anti-depressivos, hormônios). • Atividade física. No exame físico do paciente hipertenso deve-se prestar especial atenção a algumas recomendações, conforme descrito no Quadro 5. Quadro 5. Dados relevantes do exame físico dirigido ao paciente hipertenso • Obtenção de peso e altura para cálculo do índice de massa corporal e aferição do perímetro da cintura. • Inspeção: fácies e aspectos sugestivos de hipertensão secundária. • Sinais vitais: medida da PA e freqüência cardíaca. • Pescoço: palpação e ausculta das arterias carótidas, verificação de turgência jugular e palpação de tireóide. • Exame do precórdio: ictus sugestivo de hipertrofia ou dilatação do ventrículo esquerdo: arritmias; 3ª bulha, que sinaliza disfunção sistólica do ventrículo esquerdo; ou 4ª bulha, que sinaliza presença de dis- função diastólica do ventrículo esquerdo, hiperfonese de 2ª bulha em foco aórtico, além de sopros nos focos mitral e aórtico. • Exame do pulmão: ausculta de estertores, roncos e sibilos. 19 Cadernos de Atenção Básica – nº 15 Hipertensão Arterial Sistêmica Figura 1. Avaliação diagnóstica e decisão terapêutica na hipertensão arterial * Tratamento Medicamentoso se insuficiência cardíaca, doença renal crônica ou diabete. ** Tratamento Medicamentoso se múltiplos fatores de risco. OBS: Escore de Framingham: ver Caderno Atenção Básica nº14-Prevenção Clínica de DCV e DRC. Avaliação de Hipertensão Histórico e Exame Clínico - Medida da PA adequada Investigação clínico-laboratorial Exame de urina, potássio, creatinina, glicemia de jejum, hematócrito, colesterol total, HDL, triglicérides, ECG. Decisão terapêutica segundo risco e pressão arterial Confirmar PA elevada em nova consulta (1 mês) Avaliar fatores de risco e calcular Escore de Framingham Definir existência de lesão de órgão-alvo História de pressão arterial PA elevada no consultório Risco BAIXO Risco MODERADO Risco ALTO Ausência de fatores de risco ou risco pelo escore de Framingham baixo (<10%/ 10 anos) e ausência de lesão em órgãos-alvo Presença de fatores de risco com risco pelo escore de Framingham moderado (10-20%/10 anos), mas com ausência de lesão em órgãos-alvo Presença de lesão em órgãos-alvo ou fatores de risco, com escore de Framingham alto (>20%/ano) PA normal (<120/80) Reavaliar em 2 anos. Medidas de prevenção (ver Manual de Prevenção). Pré-hipertensão (120- 139/80-89) Mudança de estilo de vida Mudança de estilo de vida Mudança de estilo de vida Estágio 1 (140-159/90-99) Mudança de estilo de vida (reavaliar em até 12 meses) Mudança de estilo de vida ** (reavaliar em até 6 meses) Tratamento Medicamentoso Estágios 2 (>160 />100) Tratamento Medicamentoso Tratamento Medicamentoso Tratamento Medicamentoso A maioria dos casos de hipertensão arterial não apresenta uma causa aparente facilmente identificável, sendo conhecida como hipertensão essencial. Uma pequena proporção dos casos de hipertensão arterial é devida a causas muito bem estabelecidas, que precisam ser devidamente diagnosticadas, uma vez que, com a remoção do agente etiológico, é possível controlar ou curar a hipertensão arterial. É a chamada hipertensão secundária (Quadro 6). No nível de atenção básica, a equipe de saúde deve estar preparada para diagnosticar, orientar e tratar os casos de hipertensão essencial, que são a maioria. Por outro lado, os casos suspeitos de hipertensão secundária deverão ser encaminhados a especialistas (Quadro 7). Quadro 6. Causas de hipertensão secundária • Doença Parenquimatosa Renal (glomerulopatia, pielonefrite crônica, rins policísticos, nefropatia de refluxo); • Renovascular (aterosclerose, hiperplasia fibromuscular, poliarterite nodosa); • Endócrina (acromegalia, hipotireoidismo, hipertireoidismo, hiperparatireoidismo, hiperaldosteronis- mo primário, síndrome Cushing, hiperplasia adrenal, feocromocitoma, uso de hormônios exógenos); • Coartação de aorta; • Hipertensão gestacional; • Neurológicas (aumento de pressão intra-craniana, apnea do sono, quadriplegia, porfiria aguda, disau- tonomia familiar); • Estresse agudo (cirurgia, hipoglicemia, queimadura, abstinência alcoólica, pos-parada cardíaca, perioperatório); • Exógenas (abuso de álcool, nicotina, drogas imunossupressoras, intoxicação por metais pesados); • Insuficiência aórtica, fístula arterio-venosa, tireotoxicose, doença Paget e beribéri [hipertensão sistólica]. V. HIPERTENSÃO ARTERIAL SECUNDÁRIA 20 21 Cadernos de Atenção Básica – nº 15 Hipertensão Arterial Sistêmica Ao atender um paciente hipertenso, o profissional da rede básica de saúde deve procurar por indícios clínicos de hipertensão arterial secundária, a fim de levantar a hipótese diagnóstica e de fazer o devido encaminhamento a especialistas. O Quadro 7 mostra os principais indícios clínicos que devem ser pesquisa- dos para afastar ou confirmar a presença da hipertensão secundária. Quadro 7. Achados clínicos sugestivos de hipertensão secundária Potássio sérico inferior a 3,5 meq./-1, na ausência de tratamento com diuréticos Proteinúria Hematúria Elevação da creatinina Sopro abdominal Má resposta ao tratamento Ausência de história familiar Início abrupto e grave de hipertensão, com retinopatia severa, hematúria e perda de função renal (HAS acelerada ou maligna) Pressão arterial mais baixa nos membros inferiores Acentuada oscilação de pressão arterial, acompanhada de rubor facial, sudorese e taquicardia paroxística Início súbito de hipertensão após os 55 anos de idade ou antes dos 30 anos 24 Cadernos de Atenção Básica – nº 15 Hipertensão Arterial Sistêmica Quadro 10. Decisão terapêutica segundo risco e pressão arterial MEV = Mudança de estilo de vida; TM = Tratamento Medicamentoso. * TM se insuficiência cardíaca, doença renal crônica ou diabete melito. ** TM se múltiplos fatores de risco. As orientações de mudanças de estilo de vida estão no Caderno da Atenção Básica nº 14-Prevenção Clinica de doenças cardio vasculares e renal crônica A abordagem multiprofissional no tratamento da hipertensão A abordagem multiprofissional é de fundamental importância no tratamento da hipertensão e na prevenção das complicações crônicas. Assim como todas as doenças crônicas, a hipertensão arterial exige um processo contínuo de motivação para que o paciente não abandone o tratamento. Sempre que possível, além do médico, devem fazer parte da equipe multiprofissional os seguintes profissionais de saúde: enfermeiro, nutricionista, psicólogo, assistente social, professor de educação física, farmacêutico e agentes comunitários de saúde. Dentre as ações comuns à equipe multiprofissional, desta- cam-se as seguintes: • Promoção à saúde (ações educativas com ênfase em mudanças do estilo de vida, correção dos fatores de risco e divulgação de material educativo); • Treinamento de profissionais; • Encaminhamento a outros profissionais, quando indicado; • Ações assistenciais individuais e em grupo; • Gerenciamento do programa. Risco BAIXO Risco MODERADO Risco ALTO Pré-hipertensão (120-139/80-89) MEV MEV MEV* Estágio 1 (140-159/90-99) MEV (até 12 meses) MEV** (até 6 meses) TM Estágios 2 (>160 />100) TM TM TM As principais estratégias para o tratamento não-farmacológico da HAS incluem as seguintes: Controle de peso O excesso de peso é um fator predisponente para a hipertensão. Estima-se que 20% a 30% da prevalência da hipertensão pode ser explicada pela presença do excesso de peso. Todos os hipertensos com excesso de peso devem ser incluídos em programas de redução de peso. A meta é alcançar um índice de massa corporal (IMC) inferior a 25 kg/m2 e circunferência da cintura inferior a 102 cm para homens e 88 cm para mulheres, embora a diminuição de 5% a 10% do peso corporal inicial já seja capaz de produzir redução da pressão arterial. Independentemente do valor do IMC, a distribuição de gordura, com localização predominantemente no abdome, está freqüentemente associada com resistência à insulina e elevação da pressão arterial. Assim, a circunferência abdominal acima dos valores de referência é um fator preditivo de doença cardiovascular. A redução da ingestão calórica leva à perda de peso e à diminuição da pressão arterial, mecanismo explicado pela queda da insulinemia, redução da sensibilidade ao sódio e diminuição da atividade do sistema nervoso autônomo simpático. Adoção de hábitos alimentares saudáveis A dieta desempenha um papel importante no controle da hipertensão arterial. Uma dieta com conteúdo reduzido de teores de sódio (<2,4 g/dia, equivalente a 6 gramas de cloreto de sódio), baseada em frutas, verduras e legumes, cereais integrais, leguminosas, leite e derivados desnatados, quantidade reduzida de gorduras saturadas, trans e colesterol mostrou ser capaz de reduzir a pressão arterial em indivíduos hipertensos. As linhas gerais de recomendação dietética para o paciente hipertenso estão resumidas no Quadro 11. VIII.TRATAMENTO NÃO-FARMACOLÓGICO 25 26 Cadernos de Atenção Básica – nº 15 Hipertensão Arterial Sistêmica Quadro 11. Linhas gerais de recomendação dietética para hipertensos • Manter o peso corporal adequado; • Reduzir a quantidade de sal no preparo dos alimentos e retirar o saleiro da mesa; • Restringir as fontes industrializadas de sal: temperos prontos, sopas, embutidos como salsicha, lingüiça, salame e mortadela, conservas, enlatados, defumados e salgados de pacote, fast food; • Limitar ou abolir o uso de bebidas alcoólicas; • Dar preferência a temperos naturais como limão, ervas, alho, cebola, salsa e cebolinha, ao invés de similares industrializados; • Substituir bolos, biscoitos doces e recheados, sobremesas doces e outras guloseimas por frutas in natura; • Incluir, pelo menos, seis porções de frutas, legumes e verduras no plano alimentar diário, procurando variar os tipos e cores consumidos durante a semana; • Optar por alimentos com reduzido teor de gordura e, preferencialmente, do tipo mono ou poliinsa- turada, presentes nas fontes de origem vegetal, exceto dendê e coco; • Manter ingestão adequada de cálcio pelo uso de vegetais de folhas verde-escuras e produtos lácteos, de preferência, desnatados; • Identificar formas saudáveis e prazerosas de preparo dos alimentos: assados, crus, grelhados, etc.; • Estabelecer plano alimentar capaz de atender às exigências de uma alimentação saudável, do controle do peso corporal, das preferências pessoais e do poder aquisitivo do indivíduo e sua família. Redução do consumo de bebidas alcoólicas A relação entre o alto consumo de bebida alcoólica e a elevação da pressão arterial tem sido relatada em estudos observacionais e a redução da ingestão de álcool pode reduzir a pressão arterial em homens normotensos e hipertensos que consomem grandes quantidades de bebidas alcoólicas. Recomenda-se limitar a ingestão de bebida alcoólica a menos de 30 ml/dia de etanol para homens e a metade dessa quan- tidade para mulheres, preferencialmente com as refeições. Isso corresponde, para o homem, a ingestão diária de no máximo 720 ml de cerveja (uma garrafa); 240 ml de vinho (uma taça) ou 60 ml de bebida des- tilada (uma dose). Aos pacientes que não conseguem se enquadrar nesses limites de consumo sugere-se o abandono do consumo de bebidas alcoólicas. 29 Cadernos de Atenção Básica – nº 15 Hipertensão Arterial Sistêmica • Respeitar o período mínimo de quatro semanas, salvo em situações especiais, para aumento de dose, substituição da monoterapia ou mudança da associação de fármacos. • Instruir o paciente sobre a doença hipertensiva, particularizando a necessidade do tratamento continuado, a possibilidade de efeitos adversos dos medicamentos utilizados, a planificação e os objetivos terapêuticos. • Considerar as condições socioeconômicas. Agentes anti-hipertensivos Os agentes anti-hipertensivos exercem sua ação terapêutica através de distintos mecanismos que inter- ferem na fisiopatologia da hipertensão arterial. Basicamente, podem ser catalogados em cinco classes, como mostra o Quadro 13: Quadro 13. Classes de anti-hipertensivos • Diuréticos. • Inibidores adrenérgicos. • Vasodilatadores diretos. • Antagonistas do sistema renina-angiotensina. • Bloqueadores dos canais de cálcio. Entre os fármacos mais estudados e que se mostraram benéfico em reduzir eventos cardiovasculares, cerebrovasculares e renais maiores estão os diuréticos em baixas doses. Considerando ainda o baixo custo e extensa experiência de emprego, são recomendados como primeira opção anti-hipertensiva na maioria dos pacientes hipertensos. Devem ser prescritos em monoterapia inicial, especialmente para pacientes com hipertensão arterial em estágio 1 que não responderam às medidas não-medicamentosas. Entretanto, a monoterapia inicial é eficaz em apenas 40% a 50% dos casos. Muitos pacientes necessitam a associação com anti-hipertensivo de outra classe, como inibidores da ECA, beta-bloqueadores, antagonista do cálcio. Para pacientes em estágio 2, pode-se considerar o uso de associações de fármacos anti-hipertensivos como terapia inicial. Sua escolha deverá ser pautada nos princípios gerais descritos no fluxograma a seguir (Figura 2). No Quadro 14 estão descritos os fármacos disponíveis na rede básica do SUS e respectiva posolo- gia. Fármacos anti-hipertensivos adicionais previstos na Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME) encontram-se descritos no Anexo 1. 30 Cadernos de Atenção Básica – nº 15 Hipertensão Arterial Sistêmica Quadro 14. Fármacos anti-hipertensivos disponíveis na rede básica do SUS. Figura 2. Tratamento da hipertensão arterial Grupos e representantes Dose diária (mg) Intervalo de dose (h) Riscos de emprego mais importantes Diuréticos Tiazídicos Hidroclorotiazida 12,5 - 50 24 Hipocalemia, hipe- ruricemia De alça Furosemida 20 - 320 12 - 24 Hipovolemia, hipocalemia Antagonistas adrenérgicos Bloqueadores beta Propranolol 80 - 320 6 - 12 Em predispostos: bronco- espasmo, doença arterial periférica, bradiarritmias Antagonistas do SRA Inibidores da ECA Captopril Enalapril 80 - 32012,5 - 150 5 – 40 6 – 12 12 – 24 Tosse, hipercalemia MONOTERAPIA ESTÁGIO 1 Diurético tiazídico (pode ser considerado: BB, iECA, antagonista-cálcio – em situações específicas) ASSOCIAÇÃO DE FÁRMACOS ESTÁGIO 2 Classes distintas em baixas doses (usualmente diurético tiazídico + BB, iECA ou antagonista-cálcio) Aumentar a dose Substituir a monoterapia Adicionar o segundo fármaco Aumentar a dose da associação Trocar a associação Adicionar o terceiro fármaco Adicionar outros anti-hipertensivos (BB=beta-bloqueador; iECA = Inibidores da enzima conversora da angiotensina) TRATAMENTO INICIAL RESPOSTA INADEQUADA OU EFEITOS ADVERSOS RESPOSTA INADEQUADA 31 Cadernos de Atenção Básica – nº 15 Hipertensão Arterial Sistêmica Esquemas terapêuticos: monoterapia ou terapia combinada? A abordagem terapêutica da hipertensão arterial deve ser periodicamente reavaliada para definir se alguma mudança é necessária para manter os níveis pressóricos próximos da metas desejáveis. Em geral, principalmente nos casos de hipertensão menos grave, o tratamento é iniciado com monoterapia e depois, com o passar do tempo e dependendo da resposta do paciente à terapêutica, quase sempre é necessária a adoção de terapias combinadas, envolvendo dois ou mais agentes anti-hipertensivos com diferentes mecanismos de ação. Com base em evidências de estudos recentes, mostrando que em cerca de dois terços dos casos a monoterapia não foi suficiente para atingir as reduções pressóricas previstas, há uma clara tendência atual para a introdução mais precoce de terapêutica combinada de anti-hipertensivos, até mesmo como primeira medida farmacológica para pacientes com hipertensão em estágio 2. Algumas situações clínicas indicam o uso preferencial de alguns fármacos anti-hipertensivos, que pode auxiliar na escolha da monoterapia ou próximo fármaco a ser associado, conforme descrito no Quadro 15. O esquema anti-hipertensivo instituído deve, evidentemente, manter a qualidade de vida do paciente em padrões adequados, de modo a estimular a adesão do paciente às recomendações médicas. É impor- tante salientar que um número substancial de pacientes hipertensos acaba abandonando o tratamento depois de alguns meses, em função de vários fatores ligados a problemas financeiros ou de falta de infor- mação sobre a importância da manutenção do tratamento pelo resto da vida. Quadro 15. Escolha de anti-hipertensivos em algumas condições clínicas. ICC: insuficiência cardíaca congestiva; VE: ventrículo esquerdo; DRC: doença renal crônica; AVC: acidente vascular cerebral. Classe de anti-hipertensivos Indicações Favoráveis Possíveis indicações Antagonistas do cálcio Idosos (> 65 anos), angina de peito, HAS sistólica Alfa-bloqueadores Hiperplasia benigna próstata Beta-bloqueadores Infarto prévio, angina de peito, taqui-arritmias, ICC ICC Inibidores da ECA Insuficiência cardíaca, disfunção VE, pós-infarto, nefropatia diabética tipo 1, pós-AVC, DRC, proteinúria nefropatia diabética tipo 2 Diuréticos tiazídicos Idosos, HAS sistólica, pós-AVC 34 Cadernos de Atenção Básica – nº 15 Hipertensão Arterial Sistêmica Crianças e adolescentes A prevalência de hipertensão arterial em crianças e adolescentes pode variar de 2% a 13%, sendo obri- gatória a medida anual da pressão arterial a partir de três anos de idade. Além da avaliação habitual em consultório, recomenda-se a medida rotineira da PA no ambiente escolar. Atenção especial deve ser dada à presença de fatores de risco cardiovascular associados, que repre- sentam importante alvo para medidas de prevenção primária. Quanto mais altos forem os valores da pressão arterial e mais jovem o paciente, maior será a possibilidade da hipertensão arterial ser secundária, com maior prevalência das causas renais. Anticoncepcionais ou terapia hormonal com estrôgenos A hipertensão é duas a três vezes mais comum em usuárias de anticoncepcionais orais, especialmente entre as mais idosas e obesas. Em mulheres com mais de 35 anos e fumantes, o anticoncepcional oral está contra-indicado. O aparecimento de hipertensão arterial durante o uso de anticoncepcional oral impõe a interrupção imediata da medicação, o que, em geral, normaliza a pressão arterial em alguns meses. Deve-se, no entanto, providenciar a substituição por método contraceptivo eficaz. Obesidade Hipertensão arterial e obesidade, em especial a obesidade central, com acúmulo de gordura visceral, freqüentemente associadas à dislipidemia e à intolerância à glicose, compõe a chamada síndrome metabólica, que também é acompanhada de resistência à insulina e hiperinsulinemia. Redução do excesso de peso em pelo menos 5%, restrição dietética de sódio e prática de atividade física regular são fundamentais para o controle pressórico, além de atuarem favoravelmente sobre a tolerância á glicose e o perfil lipídico. Diabetes melitus A prevalência de hipertensão em diabéticos é pelo menos duas vezes maior do que na população em geral. Em razão de uma possível disautonomia, a pressão arterial em diabéticos deve ser medida nas posições deitada, sentada e em pé. No diabete tipo 1, a hipertensão se associa à nefropatia diabética e o controle da pressão arterial é crucial para retardar a perda da função renal. No diabete tipo 2, a hiperten- são se associa à síndrome de resistência à insulina e ao alto risco cardiovascular. Estudos em diabéticos hipertensos ressaltam a importância da redução da pressão arterial sobre a morbi-mortalidade cardiovas- cular e as complicações microvasculares relacionadas ao diabete. Recomenda-se que a meta para a pressão arterial seja reduzida a níveis inferiores a 130/80 mmHg e a 125/75 mmHg, caso haja proteinúria maior 35 Cadernos de Atenção Básica – nº 15 Hipertensão Arterial Sistêmica que 1g/24 horas. Todos os anti-hipertensivos podem ser usados no diabético. Os diuréticos podem ser usados em baixas doses. Na vigência de microalbuminúria ou proteinúria, o bloqueio do sistema renina angiotensina tem sido sugerido como uma medida mais eficiente para deter a progressão da doença renal, podendo ser priorizados estes grupos farmacológicos. (ver caderno de Atenção Básica nº16-Diabetes Melitus) Dislipidemia É freqüente a associação entre dislipidemia e hipertensão arterial, juntos representam mais de 50% do risco atribuível da doença arterial coronariana. A abordagem não-medicamentosa, com modificações do estilo de vida, implementando cuidados alimentares, adequação do peso corporal e prática regular de ativi- dade física, é obrigatória. O uso de hipolipemiantes, especialmente de estatinas, tem demonstrado grande benefício sobre a morbi-mortalidade cardiovascular. O manejo da dislipidemia depende do risco cardiovascular global e do perfil lipídico. Para aqueles indivíduos hipertensos com doença cardiovascular manifesta ou de alto risco (>20%/10 anos) está recomendado o uso de estinas independente dos níveis de colesterol, com sinvastati- na 40 mg/dia. (Ver Caderno de Atenção Básica nº14-Prevenção Clínica de Doença cardiovascular, cére- brovascular e renal crônica). Acidente Vascular Cerebral O tratamento com inibidores da ECA, diuréticos, betabloqueadores ou bloqueadores do canal de cálcio, é benéfico para a prevenção primária do acidente vascular cerebral (AVC). A diminuição da pressão arterial deve ser gradual e cuidadosa nos idosos com AVC ou com ataque isquêmico transitório (AIT) e nos que apresentam estenose ou oclusão das artérias cervicais ou intracraniana, pelo risco de redução da perfusão cerebral. Após a fase aguda, os hipertensos devem ser mantidos com níveis de pressão arterial inferiores a 140/90 mmHg. Há evidências de que indivíduos recuperados de AVC se beneficiam da associação de anti- hipertensivos mesmo se com pressão arterial em nível de pré-hipertensão. (Ver Caderno de Atenção Básica nº14-Prevenção Clínica de Doença cardiovascular, cérebrovascular e renal crônica). Doença arterial coronariana Em hipertensos com doença arterial coronariana objetiva-se o controle gradual da pressão arterial até atingir níveis inferiores a 140/90 mmHg. É fundamental o controle de outros fatores de risco bem como o uso de ácido acetilsalicílico. Nestes casos, beta-bloqueadores são fármacos de preferência. (Ver Caderno de Atenção Básica nº14-Prevenção Clínica de Doença cardiovascular, cérebrovascular e renal crônica). 36 Cadernos de Atenção Básica – nº 15 Hipertensão Arterial Sistêmica Insuficiência cardíaca A hipertensão arterial pode promover alterações estruturais no ventrículo esquerdo, com ou sem isquemia coronária, contribuindo para o desenvolvimento de insuficiência cardíaca com função sistólica preservada ou não. Medidas não-farmacológicas são muito importantes, como a restrição de sal. Sempre que possível praticar atividade física supervisionada. Os diuréticos devem ser usados para o controle da hipertensão ou para evitar a retenção hídrica, lembrando que nem sempre é necessário o uso de diurético de alça, salvo em pacientes com insuficiência renal. Doença renal crônica A HAS é uma das principais causas de DRC no Brasil. Nesses pacientes ela representa o principal fator de risco para doença cardiovascular morbidade e mortalidade. Na época da necessidade de terapia renal substitutiva (diálise ou transplante renal) cerca de 80% a 90% dos pacientes são hipertensos. A principal ação para retardar a progressão desse processo é o controle rigoroso da pressão arterial. Podem ser utili- zadas todas as classes de anti-hipertensivos, entretanto os inibidores da ECA são mais eficazes em retardar a progressão da doença renal. Geralmente além do uso do inibidor da ECA, é necessário a associação de outras drogas como diuréticos (hidroclorotiazida se clearance de creatinina acima de 30 ml/min ou furosemida se abaixo desse valor) seguido de propranolol. Na utilização do inibidor da ECA monitorar hipotensão, elevação de potássio e de creatinina. Um acréscimo de 30% no valor da creatinina sérica inicial pode ser normal e deve ser observado sem necessidade de remoção da droga, a não ser nos casos que apresentem também hiperpotassemia. A terapia anti-hipertensiva em pacientes portadores de DRC visa: • reduzir a pressão arterial para níveis abaixo de 130 /85 mmHg • reduzir o risco cardiovascular • reverter ou limitar a progressão da doença renal • reduzir os níveis de proteinúria Nos pacientes com proteinúria acima de 1,0g/dia recomenda-se atingir níveis de pressão arterial abaixo de 125/75 mmHg, pois se observa uma menor taxa de declínio da função renal. (Ver Caderno de Atenção Básica nº14-Prevenção Clínica de Doença cardiovascular, cérebrovascular e renal crônica). A equipe mínima de Saúde da Família é constituída por um médico, um enfermeiro, um a dois auxiliares de enfermagem e quatro a seis agentes de saúde, devendo atuar, de forma integrada e com níveis de competência bem estabelecidos, na abordagem da avaliação de risco cardiovascular, medidas preventivas primárias e atendimento a hipertensão arterial e diabetes melitus. A portaria nº 648, de 28 de março de 2006 que aprova a Política Nacional de Atenção Básica e estabelece as normas para sua a organização incluindo o Saúde da Família (PSF), afirma que a equipe multiprofissional deve ser responsável por, no máximo, 4.000 habitantes, sendo a média recomendada de 3.000 habitantes, com jornada de trabalho de 40 horas semanais para todos os seus integrantes e composta por, no mínimo, médico, enfermeiro, auxiliar de enfermagem ou técnico de enfermagem e Agentes Comunitários de Saúde. Dados do censo IBGE de 2000 apontam que 49% da população brasileira são de adultos. Assim, estima-se que, na população adscrita, 2.000 habitantes merecerão uma atenção especial para o risco dessas doenças. Estimando-se que 25% dessa população sofram de hipertensão, teremos, aproximada- mente, 490 portadores de hipertensão arterial. Agente Comunitário de Saúde 1) Esclarecer a comunidade sobre os fatores de risco para as doenças cardiovasculares, orientando-a sobre as medidas de prevenção. 2) Rastrear a hipertensão arterial em indivíduos com mais de 20 anos, pelo menos, uma vez ao ano, mesmo naqueles sem queixa. 3) Encaminhar à consulta de enfermagem os indivíduos rastreados como suspeitos de serem portadores de hipertensão. XII. ATRIBUIÇÕES E COMPETÊNCIAS DA EQUIPE DE SAÚDE 39 40 Cadernos de Atenção Básica – nº 15 Hipertensão Arterial Sistêmica 4) Verificar o comparecimento dos pacientes hipertensos às consultas agendadas na unidade de saúde. 5) Verificar a presença de sintomas de doença cardiovascular, cerebrovascular ou outras complicações de hipertensão arterial, e encaminhar para consulta extra. 6) Perguntar, sempre, ao paciente hipertenso se o mesmo está tomando, com regularidade, os medica- mentos e se está cumprindo as orientações de dieta, atividades físicas, controle de peso, cessação do hábito de fumar e da ingestão de bebidas alcoólicas. 7) Registrar, em sua ficha de acompanhamento, o diagnóstico de hipertensão e risco cardiovascular global estimado de cada membro da família. Auxiliar de Enfermagem 1) Verificar os níveis da pressão arterial, peso, altura e circunferência abdominal, em indivíduos da demanda espontânea da unidade de saúde. 2) Orientar a comunidade sobre a importância das mudanças nos hábitos de vida, ligadas à alimen- tação e à prática de atividade física rotineira. 3) Orientar as pessoas da comunidade sobre os fatores de risco cardiovascular, em especial aqueles ligados à hipertensão arterial e diabete. 4) Agendar consultas e reconsultas médicas e de enfermagem para os casos indicados. 5) Proceder as anotações devidas em ficha clínica. 6) Cuidar dos equipamentos (tensiômetros e glicosímetros) e solicitar sua manutenção, quando necessária. 7) Encaminhar as solicitações de exames complementares para serviços de referência. 8) Controlar o estoque de medicamentos e solicitar reposição, seguindo as orientações do enfermeiro da unidade, no caso de impossibilidade do farmacêutico. 9) Fornecer medicamentos para o paciente em tratamento, quando da impossibilidade do farmacêutico. Enfermeiro 1) Capacitar os auxiliares de enfermagem e os agentes comunitários e supervisionar, de forma perma- nente, suas atividades; 2) Realizar consulta de enfermagem, abordando fatores de risco, tratamento não-medicamentoso, adesão e possíveis intercorrências ao tratamento, encaminhando o indivíduo ao médico, quando necessário; 41 Cadernos de Atenção Básica – nº 15 Hipertensão Arterial Sistêmica 3) Desenvolver atividades educativas de promoção de saúde com todas as pessoas da comunidade; desenvolver atividades educativas individuais ou em grupo com os pacientes hipertensos; 4) Estabelecer, junto à equipe, estratégias que possam favorecer a adesão (grupos de hipertensos e diabéticos); 5) Solicitar, durante a consulta de enfermagem, os exames mínimos estabelecidos nos consensos e definidos como possíveis e necessários pelo médico da equipe; 6) Repetir a medicação de indivíduos controlados e sem intercorrências; 7) Encaminhar para consultas mensais, com o médico da equipe, os indivíduos não-aderentes, de difícil controle e portadores de lesões em órgãos-alvo (cérebro, coração, rins, olhos, vasos, pé diabético, etc.) ou com co-morbidades; 8) Encaminhar para consultas trimestrais, com o médico da equipe, os indivíduos que mesmo apresen- tando controle dos níveis tensionais, sejam portadores de lesões em órgãos-alvo ou co-morbidades; 9) Encaminhar para consultas semestrais, com o médico da equipe, os indivíduos controlados e sem sinais de lesões em órgãos-alvo e sem co-morbidades; Médico 1) Realizar consulta para confirmação diagnóstica, avaliação dos fatores de risco, identificação de pos- síveis lesões em órgãos–alvo e comorbidades, visando à estratificação do portador de hipertensão; 2) Solicitar exames complementares, quando necessário; 3) Prescrever tratamento não-medicamentoso; 4) Tomar a decisão terapêutica, definindo o início do tratamento medicamentoso; 5) Programar, junto à equipe, estratégias para a educação do paciente; 6) Encaminhar às unidades de referência secundária e terciária as pessoas que apresentam hipertensão arterial grave e refratária ao tratamento, com lesões importantes em órgãos-alvo, com suspeita de causas secundárias e aqueles que se encontram em estado de urgência e emergência hipertensiva; 7) Perseguir, obstinadamente, os objetivos e metas do tratamento (níveis pressóricos, glicemia pós- prandial, hemoglobina glicada, controle dos lipídeos e do peso). Anti-hipertensivos Diuréticos Bloqueadores adrenérgicos R52 – Não está indicado para pacientes gestantes R53 – Uso restrito para tratamento de hipertensão em gestantes Bloqueador de canais de cálcio XIV. ANEXO 1 FÁRMACOS ANTI-HIPERTENSIVOS DA RELAÇÃO NACIONAL DE MEDICAMENTOS ESSENCIAIS (RENAME 2006). 44 Denominação genérica * Forma farmacêutica Condição de uso DDD ATC atenolol comprimido 50mg e 100mg R52 75mg C07AB03 cloridrato de propranolol comprimido 10mg e 40mg 0,16g C07AA05 metildopa comprimido 250mg R53 1,0g C02AB01 succinato de metoprolol comprimido 25mg e 100mg R53 0,15g C07AB02 Denominação genérica * Forma farmacêutica Condição de uso DDD ATC besilato de anlodipino comprimido 5mg e 10mg 5,0mg C08CA01 cloridrato de verapamil comprimido 80mg e 120mg 0,24g C08DA01 Denominação genérica * Forma farmacêutica Condição de uso DDD ATC espironolactona comprimido 25mg 75mg C03DA01 hidroclorotiazida comprimido 25mg 25mg C03AA03 45 Cadernos de Atenção Básica – nº 15 Hipertensão Arterial Sistêmica Vasodilatadores diretos R54 – Uso restrito para hipertensão refratária R55 – Uso restrito para tratamento de emergência hipertensiva Inibidores da enzima conversora da angiotensina R56 – Uso restrito em caso de urgência hipertensiva Diuréticos R57 – Uso restrito para resgate de edema agudo de pulmão em paciente com insuficiência cardíaca congestiva descompensada Denominação genérica * Forma farmacêutica Condição de uso DDD ATC cloridrato de hidralazina comprimido 25mg solução injetável 20mg/mL H,R54 0,1g C02DB02 nitroprusseto de sódio pó para solução injetável 50mg H,R55 50mg C02DD01 Denominação genérica * Forma farmacêutica Condição de uso DDD ATC espironolactona comprimido 25mg e 100mg 75mg C03DA01 furosemida comprimido 40mg solução injetável 10mg/mL H,R57 40mg 40mg C03CA01 hidroclorotiazida comprimido 12,5mg e 25mg 25mg C03AA03 manitol solução injetável 20% B05BC01 Denominação genérica * Forma farmacêutica Condição de uso DDD ATC captopril comprimido 25mg H,R56 50mg C09AA01 maleato de enalapril comprimido 5mg e 20mg 10mg C09AA02 Referências bibliográficas citadas no texto 1. Mansur AP, Favarato D, Sousa MFM et al. Tendência do risco de morte por doenças circulatórias no Brasil de 1979 a 1996. Arq Bras Cardiol, 2001; 76(6): 497–503. 2. Freitas OC, Resende CF, Marques NJ et al. Prevalence of hypertension in the urban population of Catanduva, in the State of Sao Paulo, Brazil. Arq Bras Cardiol, 2001; 77(1): 9–21. 3. Fuchs FD, Moreira LB, Moraes RS et al. Prevalência de hipertensão arterial sistêmica e fatores associados na região urbana de Porto Alegre: estudo de base populacional. Arq Bras Cardiol, 1995; 63: 473–9. 4. Lolio CA. Prevalência de hipertensão arterial em Araraquara. Arq Bras Cardiol, 1990; 55: 167–73. 5. Lessa I. Epidemiologia da hipertensão arterial sistêmica e da insuficiência cardíaca no Brasil. Rev Bras Hipertens, 2001; 8: 383–92. 6. O’Brien E et al. Blood pressure measuring devices: recommendations of the European Society of Hypertension. BMJ, 2001; 322: 531–6. 7. Verdecchia P, Schillaci G, Borgioni C et al. White coat hypertension and white coat effect: similarities and differences. Am J Hypertens, 1995; 8: 790–8. 8. IV Diretriz para uso da monitorização ambulatorial da pressão arterial / II Diretriz para o uso da monitorização residencial da pressão arterial. Arq Bras Cardiol 2005; 85,(supl. II): 5-18. 9. Pickering TG, Hall JE, Lawrence JÁ, Falkner BE, Graves J, Hill MN. Recommendation for blood pressure measurement in humans and experimental animals. Part 1: Blood pressure measurement in humans. A statement for professionals from the subcommittee of professional and public education of the American Heart Association Council on High Blood Pressure Research. Circulation 2005; 111:697-716. 10. Hemmelgarn B, Zarnke KB, Campbell NRC, Feldman RD, McKay DW, McAlister FA, et al. The 2004 Canadian Hypertension Education Program recommendations for the management of hypertension: Part 1 – Blood pressure measurement, diagnosis and assessment of risk. Can J Cardiol 2004; 20(1): 31-40. BIBLIOGRAFIA 49 Cadernos de Atenção Básica – nº 15 Hipertensão Arterial Sistêmica 38. Dahlof B, Devereux R; Kjeldsen S, et al. Cardiovascular morbidity and mortality in the losartan inter- vention for endpoint reduction in hypertension study (LIFE): a randomized trial against atenolol. Lancet, 2002, 359:995–1003. 39. Lindholm LH, Ibsen H, Dahlof B et al. Cardiovascular morbidity and mortality in patients with diabete in the Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study (LIFE): a randomized trial against atenolol. Lancet, 2002; 359: 1004–10. 40. Stassen JÁ, Fagard R, Thijs L. Randomized double-blind comparison of placebo and active treatment for older patients with isolated systolic hypertension. The Systolic hypertension in Europe (SYST–EUR). Lancet, 1997; 350:757–64. 41. Brown MJ, Palmer CR, Castaigne A et al. Morbidity and mortality in patients randomized to double- blind treatment with long-acting calcium-channel blocker or diuretic in the International Nifedipine GITS study: Intervention as a Goal in Hypertension Treatment (INSIGHT). Lancet, 2000; 356: 366–72. 42. Hansson L Hedner T Lund-Johansen P et al. Randomized trial of effects of calcium antagonists compared with diuretics and alpha-blockers on cardiovascular morbidity and mortality in hypertension: the Nordic Diltiazen (NORDIL) study. Lancet, 2000; 356:359–65. 43. Sykowsky PA, D’Agostino RB, Belanger AJ, Kannel WB. Secular Trends in Long Term Sustained Hypertension, Long Term Treatment and Cardiovascular Morbidity. The Framingham Heart Study 1950 to 1990. Circulation, 1996; 93: 697–703. 44. Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG et al. Effects of intensive blood-pressure lowering and low- dose aspirin in patients with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomized trial. Lancet, 1998; 351: 1755–62. 45. Brenner BM, Cooper ME, Zeeuw D. Effects of losartan on renal and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabete and nephropathy N Engl J Med, 2001; 345:861–9. 46. The ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Reserach Group. Major cardio- vascular events in hypertensive patients randomized to doxazosin vs chlorthalidone. The Antihypertensive and Lipid- LoweringTreatment to prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). JAMA, 2000; 283: 1967–75. 47. Pahor M, Psaty BM, Alderman MH et al. Health outcomes associated with calcium antagonists compared with other first-line antihypertensive therapies: a meta-analyses of randomized controlled trials. Lancet, 2000; 356: 1949–54. 48. Flatcher MD, Yussuf S, Kober L et al for the ACE-Inhibitor Myocardial Infarction Collaborative Group. Long term ACE-inhibitor therapy in patients with heart failure or left ventricular dysfunction: a systematic overview of data from individual patients. Lancet, 2000; 355: 1575–81. 50 Cadernos de Atenção Básica – nº 15 Hipertensão Arterial Sistêmica 49. Garg R, Yussuf S. Colaborative Group on ACE-inhibitor Trials. Overview of randomized trials of angiotensinconverting enzyme inhibitors on mortality and morbidity in patients with heart failure. JAMA, 1995; 273: 1450–6. 50. Syst-Eur Trial Investigators. Randomized double-blind comparison of placebo and active treatment for older patients with isolated systolic hypertension. Lancet, 1997; 350: 757–64. 51. Cohn JN, Ziesche S, Smith R, Anad I, Dunkman WB, Loeb H, Cintron G, Boden W, Baruch L, Rochin P, Loss L. Vasodilator-Heart Failure Trial (V-HeFT) Study Group. Effect of calcium antagonist felodipine as supplementary vasodilator therapy in patients with chronic heart failure treated with enalapril: V-HeFT III. Circulation, 1997; 96:856–63. 52. Packer M, Bristow MR, Cohn JN, Colucci WS, Fowler MB, Gilbert EM, Shusterman NH. US Carvedilol Heart failure Study Group. The effect of carvedilol on morbidity and mortality in patients with chronic heart failure. N Engl J Med, 1996; 334: 1349–55. 53. Hjalmarson A, Goldstein S, Fagerberg B, Wedel H Waagstein F, Kjekshus J, Wikstrand J. MERIT-HF Study Group. Effects of controlled-release metoprolol on total mortality, hospitalizations, and well- being in patients with heart failure. The Metoprolol CR/XL Randomized Intervention Trial in Congestive Heart Failure (MERITHF). JAMA, 2000; 283: 1295–302. 54. Pitt B, Zannad F, Remme WJ, Cody R, Castaigne A, Perez A, Palensky J, Wittes J. Randomized Aldactone Evaluation Study Investigators. The effect of spironolactone on morbidity and mortality with severe heart failure. N Engl J Med, 1999; 341: 709–17. 55. Verdecchia P, Schillaci G, Borgioni C, Ciucci A, Gattobigio R, Zampi I, Reboldi G, Porcellati C. Prognostic significance of serial changes in left ventricular mass in essential hypertension. Circulation, 1998; 97(1): 48–54. 56. Vasan RS, Larson MG, Leip EP et al. Impact of high-normal blood pressure on the risk of cardiovas- cular disease. N Engl J Med, 2001; 345: 1291–7. 57. The trials of Hypertension Prevention Collaborative Research Group. The effects of nonpharmacologic interventions on blood pressure of persons with high normal levels. Results of the Trials of Hypertension Prevention. Phase I. JAMA; 1992; 267: 1213–20. 58. III Diretrizes Brasileiras sobre Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose do Departamento de Aterosclerose da Sociedade Brasileira de Cardiologia. Arq Bras Cardiol, 2001; 77(supl III): 1–48. 59. Lindholm LH, Carlberg B, Samuelsson O. Should _ blockers remain first choice in the treatment of primary hypertension? A meta-analysis. Lancet 2005; 366: 1545–53. 51 Cadernos de Atenção Básica – nº 15 Hipertensão Arterial Sistêmica 60. Casas JP, Chua W, Loukogeorgakis S, Vallance P, Smeeth L, Hingorani AD, MacAllister RJ. Effect of inhibitors of the renin-angiotensin system and other antihypertensive drugs on renal outcomes: systematic review and meta-analysis. Lancet, 2005;366:2026-33. Referências complementares 1. World Health Organization. Global strategy on diet, physical activity and health. Fifty-seventh World Health Assembly. WHA 57 170. 2. Ministério da Saúde. Secretaria de Assistência à Saúde. Coordenação Geral da Política de Alimentação e Nutrição. Guia Alimentar para a População Brasileira, 2005. Disponível em <www.saude/alimentacao enutricao/documentos>. Acesso em 3 de novembro de 2005. 3. Ministério da Saúde. Análise da Estratégia Global para Alimentação Saudável, Atividade Física e Saúde. Brasília, abril de 2004. Disponível em <www.saude/alimentacaoenutricao/documentos>. Acesso em 13 de maio de 2005. 4. IV Diretriz Brasileira de Hipertensão. Hipertensão 2002;5:123-63. Disponível em www.sbh.org.br/ documentos/index.asp. 5. Fuchs FD. Hipertensão arterial sistêmica. Em: Duncan BB, Schmidt MI, Giugliani E, eds. 3a. ed. Medicina Ambulatorial: condutas em atenção primária baseadas em evidências. Porto Alegre: Artmed, 2004: 641-56.
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