Baixe CAPÍTULO 4 CINEMÁTICA DO TRAUMA e outras Notas de estudo em PDF para Enfermagem, somente na Docsity! Cinemática do Trauma CAPÍTULO 4 CINEMÁTICA DO TRAUMA 1. Introdução Trauma é uma lesão caracterizada por uma alteração estrutural ou fisiológica resul- tante da ação de um agente externo que resulta na exposição a uma energia (mecânica, térmica, elétrica), esta energia pode ter origens bio-físico-químicas. As mortes ocasionadas por traumas ocupam entre a segunda ou terceira posição geral na morbidade dos países, (perdendo apenas para as doenças cardiovasculares e neoplasias). Porém entre os indivíduos das faixas etárias inferiores a 40 anos é a principal causa de morte. Cada vítima de trauma aparenta ter suas próprias apresentações de lesões, mas na verdade muitos pacientes possuem métodos similares de traumatismos. O conheci- mento destes mecanismos de lesões permitirão ao médico e socorrista um rápido diag- nóstico ou pelo menos a suspeita das lesões através de métodos usuais. No atendimento inicial do traumatizado devemos apreciar criteriosamente os meca- nismos que produziram os ferimentos. Entendendo os mecanismos de trauma e manten- do um alto grau de suspeita, o socorrista ganha em aptidão para diagnosticar os ferimen- tos ocultos e um precioso tempo na instituição do tratamento. Todo ferimento potencial- mente presente deve ser investigado, tendo em vista o mecanismo de trauma em ques- tão. “Saber onde procurar lesões e tão importante quanto saber o que fazer após encon- tra-las” Embora existam vários mecanismos de trauma os mais comuns relacionam-se com o movimento, respondendo pela maioria das mortes por trauma. Cinemática do Trauma é portanto o processo de análise e avaliação da cena do acidente, com o escopo de se estabelecer um diagnóstico o mais precoce possível das le- sões resultantes da energia, força e movimentos envolvidos. Através da cinemática do trauma o socorrista pode informar ao médico intervencionista e/ou regulador dados de suma importância para o tratamento mais adequado a ser dispensado na fase hospitalar, e também guiar seu próprio atendimento pré-hospitalar. Esta ciência é baseada em princí- pios fundamentais da física: - Primeira Lei de Newton -"Todo corpo permanece em seu estado de repouso ou de movimento uniforme em linha reta, a menos que seja obrigado a mudar seu estado por forças impressas a ele." - Princípio da Inércia. (Mesmo que um carro colida e pare, as - 60 - Manual do Atendimento Pré-Hospitalar – SIATE /CBPR pessoas no seu interior continuam em movimento até colidirem com o painel, direção, pa- rarias etc.) Mas, por que este repentino início ou parada de movimento resulta em trauma ou lesões? Esta questão é respondida por um segundo princípio da Física: “A energia pode ser transformada de uma forma em outra em um sistema isolado, mas não pode ser criada ou destruída; a energia total do sistema sempre permanece constante”. Considerando-se o movimento de um carro como uma forma de energia (energia cinética), quando o carro colide, esta forma de energia é transformada em outras (mecânica, térmica, elétrica, química). Considerando que E = m. V² , sendo E = energia cinética (movimento) 2 m = massa (peso) V = velocidade Conclui-se que quanto maior a velocidade, maior a troca de energia resultando as- sim em maiores danos aos organismos envolvidos. Para que um objeto em movimento perca velocidade é necessário que sua energia de movimento seja transmitida a outro objeto. Esta transferência de energia ocorre quan- do, por exemplo um objeto em movimento colide contra o corpo humano ou quando o cor- po humano em movimento é lançado contra um objeto parado, os tecidos do corpo huma- no são deslocados violentamente para longe do local do impacto pela transmissão de energia, criando uma cavidade, este fenômeno chama-se cavitação. A avaliação da ex- tensão da lesão tecidual é mais difícil quando não existe penetração cutânea do que quando há uma lesão aberta. Por exemplo, um soco desferido no abdome pode deformar profundamente a parede abdominal sem deixar marcas visíveis externamente, mas com lesão de órgãos abdominais internos. Por isso é obrigatório pesquisar a história do evento traumático. Uma cavidade com deformação visível após um impacto é definida como per- manente. Já uma cavidade (ou deformidade) não visualizada quando o socorrista ou mé- dico examina a vítima é definida como temporária, na qual o tecido retorna para a sua po- sição normal. A diferença entre as duas está relacionada a elasticidade dos tecidos. - 61 - Fig 4.1 – Fenômeno da cavitação gerando cavidade temporária e definitiva nos ferimentos por projétil de arma de fogo Cinemática do Trauma 4.1.2. Tórax e Abdômen: Durante uma colisão, o movimento do corpo é suspenso, mas os órgãos da cavidade torácica e abdominal tendem a continuar o movimento para frente, estando sujeitos a se romperem no ponto onde estão ligados à parede torácica e abdominal, como no pedículo vascular de órgãos (aorta ascendente, rins, baço, intestino delgado e grosso). Outra situação em conseqüência da desaceleração é a laceração do fígado, geralmente pela compressão do abdômen contra o volante. Com o aumento de pressão no abdômen, pode haver ruptura do diafragma. 4.1.3. Joelho: Quando o ocupante do veículo continua o movimento para a frente e para baixo depois que o carro para, o impacto do joelho contra o painel do veículo resulta em sua fratura ou luxação, com lesão de vasos - 64 - Fig 4.7 – Lesões produzidas pelo impacto de tórax em colisão frontal Fig 4.8 – Ações em abdome e membros inferiores Fig 4.5 – Ações em crânio e pescoço Fig 4.6 – Colisão frontal em tórax Manual do Atendimento Pré-Hospitalar – SIATE /CBPR que, se não detectada, pode levar até à amputação da perna. A energia do impacto do joelho contra o painel, se transmitida, causa fratura de fêmur e/ou fratura e luxação de quadril. Esse tipo de fratura costuma provocar forte hemorragia, pondo em risco a vida da vítima. 4.2. Acidente Automobilístico – Colisão Traseira Se o veículo parado ou que se desloca lentamente sofre colisão na parte traseira, a energia do impacto provoca aceleração rápida e o lança à frente, as- sim como tudo o que está em contato com ela. Se não houver apoio para a cabe- ça, pode acontecer a hiperextensão do pescoço e o risco de lesão na medula es- pinhal. Geralmente, após a aceleração rápida, o veículo é obrigado a parar subi- tamente e seus ocupan- tes lançados para a frente, como no meca- nismo de colisão frontal. Como o veículo sofre dois tipos de impacto (frontal e traseiro), o so- corrista ficará atento a essa possibilidade e, na cena do acidente, bus- cará as lesões relacio- nadas aos dois tipos de situação. 4.3. Acidente Automobilístico – Colisão Lateral O veículo sofre colisão na sua lateral, causando deslocamento no sentido do impacto. Toda a lataria do veículo é lançada sobre o lado do ocupante, que sofrerá lesões por duas maneiras: Pelo movimento do carro - lesão bem-discreta se o passageiro estiver com o cinto de segurança. Pela projeção da porta para o interior, comprimindo o passageiro. Recebendo o impacto no tórax, haveria fratura de costelas pelo lado da colisão, além de contusão pulmonar, tórax instável, ruptura de fígado ou baço. A compressão - 65 - Fig 4.9 – Colisão traseira - risco de trauma cervical Fig 4.10 – Colisão lateral Cinemática do Trauma do ombro contra a clavícula causaria fratura desse osso. A força lateral aplicada pela porta do veículo sobre a cabeça do fêmur, forçando-o medialmente, resultaria em sua fratura e em fratura da pelve. A coluna cervical está sujeita a flexão lateral e rotação pelo impacto lateral, e a combinação desses dois movimentos é responsável por lesões graves de coluna cervical. O socorrista também deve estar atento à possibilidade de colisão dos ocupantes do veículo entre si, principalmente entre cabeças e ombros. 4.4. Acidente Automobilístico – Capotamento Num capotamento, o carro sofre uma série de impactos em diferentes ângulos, assim como os ocupantes do veículo e seus órgãos internos. Assim, todos os tipos de ferimentos mencionados anteriormente podem ser esperados, além da probabilidade de trauma de coluna vertebral. Se as vítimas forem ejetadas do veículo (por estarem sem cinto de segurança), a situação geralmente é grave. 4.5. Cinto de Segurança A maior parte das vítimas com as lesões descritas anteriormente não estava utilizando o cinto de segurança. Vinte e sete por cento (27%) das mortes que ocorrem nos acidentes de trânsito se devem ao fato de as vítimas serem ejetadas do veículo. Estas têm seis vezes mais chances de morrer. Entre as vítimas que não vão a óbito, grande parte sofre trauma de coluna e fica com seqüelas graves. As estatísticas comprovam que o cinto de segurança realmente salva vidas, considerando-se mais adequado aquele que cruza tórax e abdômen e atravessa a pelve (cinto de 3 pontos). Nos acidentes automobilísticos cujas vítimas utilizam o cinto de segurança, as lesões geralmente são poucas e de menor gravidade. Quando o cinto utilizado apóia somente a pelve, a energia do impacto é absorvida pelos tecidos moles da cavidade abdominal, em retroperitônio, predispondo a lesões de órgãos abdominais internos. - 66 - Fig 4.11 – Uso do cinto de 3 pontos Fig 4.10 – Capotamento Manual do Atendimento Pré-Hospitalar – SIATE /CBPR a lesão, irradiando-se a energia para o resto do corpo. Como nos automobilísticos, geralmente as lesões são muito graves nesse tipo de acidente. 4.8. Acidente Automobilístico – Atropelamento Na abordagem de vítima de atropelamento, é importante conhecer sua idade, pois existem mecanismos distintos de trauma entre adultos e crianças. Quando o adulto percebe estar prestes a ser atropelado, ele se vira de costas para o veículo, na tentativa de se proteger; logo, as lesões se localizam nas regiões posterior e lateral do corpo. Por outro lado, as crianças encaram o veículo atropelador de frente. Existem três fases no atropelamento: ● Impacto inicial nas pernas, às vezes atingindo coxa e quadril; ● Tronco lançado contra o capô do veículo; ● Vítima caída no asfalto – geralmente o primeiro impacto na cabeça, com possibilidade de trauma de coluna cervical. Concluímos que se espera grande número de lesões em vítima de atropelamento, conforme análise de cada fase: fraturas de tíbia e fíbula, de pelve e terço superior de fêmur, trauma de tórax, abdômen e coluna vertebral, traumatismo craniano. Na avaliação da cena do acidente, o socorrista deve determinar se, após o atropelamento a vítima não foi atropelada uma segunda vez por veículo que trafegava próximo. Na criança, pelo fato de ser menor em altura, o fêmur ou pelve pode sofrer o primeiro impacto e fraturar já na primeira fase. Seguem trauma de tórax, cabeça e face. Lesões intratorácicas em crianças inicialmente seriam assintomáticas, devendo o socorrista estar atento a essa possibilidade. Fig 4.18 – Atropelamento. 4.9. Quedas A queda se caracteriza por uma desaceleração vertical rápida. No atendimento às vítimas de queda, o socorrista deve conhecer: ● altura da queda; ● tipo de superfície com que a vítima colidiu. Exemplos: gramado, concreto etc.; ● parte do corpo que sofreu o primeiro impacto. Como a velocidade na queda aumenta com a altura, grandes alturas - 69 - Cinemática do Trauma predispõem a lesões mais graves. Como referência, considera-se grave a queda de altura três vezes maior que a altura da vítima. Chamamos de "síndrome de Don Juan" a queda de altura com aterrissagem pelos pés. Conforme a altura, acontece fratura bilateral de calcâneos. Após os pés, as pernas são as próximas partes a absorver a energia - fratura de tornozelos, ossos longos e quadril. No terceiro momento, verificar fratura com compressão de coluna torácica e lombar. Se a vítima apóia as mãos na queda, espera-se fratura de punho. Assim, cabe-nos determinar a parte do corpo que sofreu o primeiro impacto e, conseqüentemente, deduzir as lesões relacionadas. 4.10. LESÕES POR EXPLOSÃO Essas lesões, antes relacionadas somente aos períodos de guerra, estão tornando-se cada vez mais comuns no mundo civilizado, visto acontecerem em refinarias, lojas de fogos de artifício, estaleiros, indústrias, minas e também em domicílios, pela explosão de botijões de gás. A explosão tem três fases: ● Causada pela onda de pressão proveniente da explosão, atinge particularmente órgãos ocos ou contendo ar, como pulmões e aparelho gastrointestinal. Podem ocorrer sangramento pulmonar, pneumotórax, perfuração de órgãos do aparelho digestivo. A onda de pressão rompe a parede de pequenos vasos sangüíneos e também lesa o sistema nervoso central. A vítima morre sem que se observem lesões externas. O socorrista, sempre atento a essas possibilidades, pesquisa sinais de queimadura nas áreas descobertas do corpo. ● Em vítima atingida por estilhaços e outros materiais provenientes da explosão, é possível encontrar lace rações, fraturas, queimaduras e perfurações. ● Se a vítima é lançada contra um objeto, haverá lesões no ponto do impacto e a força da explosão se transfere a órgãos do corpo. Elas são aparentes e muito similares àquelas das vítimas ejetadas de veículos ou que sofrem queda de grandes alturas. 5. Traumas Penetrantes 5.1. Ferimentos Por Arma Branca A gravidade dos ferimentos por arma branca depende das regiões anatômicas atingidas, da extensão da lâmina e do ângulo de penetração, lembrando que o ferimento no abdômen superior pode atingir o tórax, e ferimentos abaixo do quarto espaço intercostal, podem penetrar o abdômen. - 70 - Manual do Atendimento Pré-Hospitalar – SIATE /CBPR É fundamental, no atendimento pré- hospitalar de ferimentos por arma branca, cuja lâmina ainda se encontre alojada no corpo, não remover o objeto e, sim, imobiliário junto ao corpo e transportar rapidamente a vítima ao hospital. A lâmina pode estar promovendo compressão das extremidades vasculares, o que contém hemorragias, só devendo ser removida em ambiente hospitalar. Fig 4.19 – Lesão por arma branca. 5.2. Ferimentos Por Arma de Fogo No atendimento a vítimas de acidentes por arma de fogo, o sococorrista tenta informar-se sobre o tipo da arma, seu calibre e a distância de onde foi disparada. Calibre - diâmetro interno do tambor, que corresponde ao calibre da munição usada por aquela arma em particular. Munição - usualmente projéteis construídos em liga de chumbo sólido que apresentam ou não uma jaqueta parcial de aço ou cobre; formato arredondado, chato, cônico ou pontiagudo; extremidade anterior do projétil macio ou côncavo para favorecer expansão e fragmentação. Fig 4.20 – Revolver calibre .38. Armas de alta e de baixa velocidade - as que aceleram os projéteis a velocidades mais baixas são menos letais, incluindo-se aqui todas as armas de mão e alguns rifles. Ferimentos com essas armas são menos destrutivos que os produzidos por projéteis que alcançam altas velocidades, embora também causem ferimentos letais, dependendo da área de impacto. Fig 4.21 – Rifles altamente letais que disparam projéteis em alta velocidade. - 71 -