Manual para la Investigación de Accidentes Laborales, Manuais, Projetos, Pesquisas de Química

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Manual para la investigación de accidentes laborales MANUAL PARA LA INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES LABORALES OSALAN Laneko Segurtasun eta Osasunerako Euskal Erakundea Instituto Vasco de Seguridad y Salud Laborales Erakunde autonomiaduna Organismo Autónomo del OSALAN 5 Manual para la investigación de accidentes laborales INDICE Contenido del Manual 7 PARTE PRIMERA: Metodología para la investigación de accidentes laborales 1.- Introducción 11 2.- Métodos de investigación de accidentes laborales 12 2.1.- Método del árbol de causas 13 2.2.- Método del análisis de la cadena causal 19 2.3.- Método SCRA – Síntoma – Causa – Remedio – Acción 24 2.4.- Método del diagrama ISHIKAWA 26 3.- Determinación y clasificación de las causas 29 3.1.- Causas inmediatas 29 3.2.- Causas básicas 30 3.3.- Defectos del Sistema de Gestión de la Prevención 31 3.4.- Encadenamiento de las causas 32 3.5.- Otra alternativa de clasificar causas 35 4.- Medidas preventivas 35 4.1.- Medidas preventivas de eliminación o de reducción del riesgo 36 4.2.- Medidas preventivas de control 36 5.- Estadísticas europeas de accidentes de trabajo - EEAT - Sistema europeo de registro de causas y de circunstancias de los accidentes de trabajo 37 5.1.- Conceptos básicos y definiciones 38 5.2.- Accidente de trabajo mortal 38 5.3.- Variables del proyecto EEAT 38 5.4.- Variables del sistema europeo de registro de causas y de circunstancias de los accidentes de trabajo 41 6.- Datos de la EEAT a incorporar a la metodología de OSALAN 43 7.- Análisis de la siniestralidad en Euskadi 44 PARTE SEGUNDA: Modelos de documento para la investigación y de informe de investigación de accidente Documento para la investigación de accidente 49 Modelo de informe de investigación de accidente laboral 52 1.- Datos del trabajador accidentado 54 2.- Datos de la empresa y lugar del accidente 54 3.- Datos del accidente 55 4.- Datos de la investigación 56 5.- Datos relativos a la descripción del accidente 56 6.- Análisis de las condiciones de trabajo en relación con el accidente 57 7.- Análisis de las causas del accidente 58 8.- Conclusiones 60 9.- Medidas preventivas recomendadas 60 PARTE TERCERA: Instrucciones para cumplimentar Informe de investigación de accidente 1.- Datos del trabajador accidentado 67 2.- Datos de la empresa 69 3.- Datos del accidente 73 4.- Datos de la investigación 78 5.- Datos relativos a la descripción del accidente 79 6.- Análisis de las condiciones de trabajo en relación con el accidente 82 7.- Análisis de las causas del accidente 84 8.- Conclusiones 86 9.- Medidas preventivas recomendadas 87 10.- Normativas aplicable y bibliografía consultada 88 PARTE CUARTA: Anexo con tablas de códigos 89 1.- Nacionalidad del trabajador accidentado (ISO 3166) 2.- Sexo del trabajador accidentado 3.- Clasificación Nacional de Ocupaciones (CNO-94) 4.- Régimen de la Seguridad Social 5.- Situación profesional 6.- Tipo de contrato 7.- Código Nacional de Actividades Económicas (CNAE-93) 8.- Localización del accidente de trabajo (NUTS-3 – Eurostat) 9.- Tipo de lugar (Eurostat) 10.- Tipo de trabajo (Eurostat) 11.- Actividad física específica (Eurostat) 12.- Desviación (Eurostat) 13.- Forma del accidente (contacto-modalidad de la lesión – Eurostat) 14.- Agentes materiales (Eurostat) 15.- Descripción de la lesión (Eurostat) 16.- Parte del cuerpo lesionada (Eurostat) 17.- Código de causas (INHST. – INVAC modificado) E OSALAN [ts LC R da oaleit= Metodologia para la investigación de accidentes [SE RG] Organismo autónomo del º MESES MLS ULACES: a ME Gizarte Segurantza Salla Departamento de Justicia, Empleo y Seguridad Social Parta Primera  OSALAN 11 Manual para la investigación de accidentes laborales 1.- INTRODUCCIÓN El análisis de un accidente, cuando se tiene en cuenta que en su materialización han intervenido múltiples factores de diferente naturaleza y que han tenido una influencia desigual en el desencadenamiento del suceso, exige que dispongamos de un método que nos lleve progresivamente a un diagnóstico profundo de la situación que ha propiciado la materialización del accidente. Además, para no tratar cada accidente como un suceso aislado e independiente de la gestión de la pre- vención de riesgos laborales de la empresa, el análisis debe conducirnos al aspecto que ha fallado en el sistema de prevención adoptado, para que su corrección permita prevenir situaciones similares que pue- dan originarse desde el fallo del sistema detectado. Se requiere, por tanto, ante todo, establecer los diferentes grupos de factores que presumiblemente inter- vienen en cualquier accidente. Además, tener en cuenta que cada uno de estos factores genéricos se sub- divide en otros más específicos que nos llevan a la determinación de los que en un suceso concreto han intervenido. El análisis de las causas de los accidentes e incidentes conlleva ciertas dificultades para poder realizarlo en profundidad. Así por ejemplo, se observa que en el análisis de causas, por una parte, suelen predominar las causas inmediatas, frente a las cusas básicas u origen y fallos en el sistema y, por otra, que las causas se suelen centrar principalmente en factores técnicos y humanos fundamentalmente y hay poca atención en los fallos del sistema. Todo esto dificulta profundizar en el análisis de causas. La consideración del accidente como una disfun- ción del sistema de gestión abre el camino para profundizar en las causas que intervienen en los acciden- tes hasta encontrar los fallos en el sistema, cuya corrección va a posibilitar evitar y prevenir el mayor núme- ro posible de accidentes que están en dependencia de la línea causal analizada. El no tener en cuenta la realización de un adecuado análisis de causas, pensando que ya se han encon- trado soluciones para el accidente, tras la recogida de información, puede llevar a adoptar medidas pre- ventivas equivocadas, o a no adoptar las medidas más eficaces, pues no se actuará sobre las causas prin- cipales. Es necesario, por tanto, aplicar de forma sistemática una metodología de análisis de causas que es una de las etapas más importantes de la investigación de los accidentes de trabajo. En ella, se debe formular la pregunta de por qué unos determinados hechos llevaron a la producir el accidente y, por medio de los antecedentes del mismo, llegar a conocer las causas principales que lo han producido. OSALAN 14 Manual para la investigación de accidentes laborales Ello exige recabar todos los datos sobre el accidente, el tiempo, el lugar, el agente material, las condicio- nes del agente material, el puesto de trabajo, las condiciones del puesto de trabajo, la formación y expe- riencia del accidentado, los métodos de trabajo, la organización de la empresa, etc. Todos aquellos datos complementarios que se juzguen de interés para describir secuencialmente cómo se desencadenó el acci- dente. En la acción de recabar los datos anteriores hay que tener presente varios criterios: • Evitar la búsqueda de responsabilidades. Una investigación técnica del accidente persigue identificar “causas” (factores), nunca responsables. • Aceptar solamente hechos probados. Se deben recoger hechos concretos y objetivos, nunca suposi- ciones ni interpretaciones. • Evitar hacer juicios de valor durante la “toma de datos”. Los mismos serían prematuros y podrían con- dicionar desfavorablemente el desarrollo de la investigación. • Realizar la Investigación del Accidente lo más inmediatamente posible. La toma de datos deberá rea- lizarse en el mismo lugar donde haya tenido lugar el accidente, verificando que no se han modificado las condiciones del lugar. Comprobar si la situación de trabajo en el momento del accidente se corres- pondía a las condiciones habituales o se había introducido algún cambio ocasional. • Obtener declaraciones, si es posible, del propio accidentado, testigos presenciales, otros trabajadores que ocupen o hayan ocupado ese puesto de trabajo, mandos, miembros de la organización preventi- va de la empresa y representantes de los trabajadores (delegados de prevención). Es conveniente rea- lizar las entrevistas de forma individualizada. La información que se deberá solicitar es un relato cronológico de lo que sucedió hasta el desencadena- miento del accidente. Si es preciso, efectuar fotografías y recoger muestras para realizar su posterior análisis. En su caso, reali- zar mediciones ambientales. Es conveniente tratar de detectar el mayor número de factores causales posibles. Analizar cuestiones rela- tivas tanto a condiciones materiales de trabajo, como organizativas y de comportamiento humano aumen- ta la riqueza preventiva de la investigación. 2.1.2.- ORGANIZACIÓN DE LOS DATOS RECABADOS El árbol de causas o diagrama de factores del accidente, persigue evidenciar las relaciones entre los hechos que han contribuido a la producción del accidente. Existe un código gráfico para la identificación de variaciones o hechos permanentes y ocasionales: OSALAN 15 Manual para la investigación de accidentes laborales HECHO OCASIONAL HECHO PERMANENTE Se acostumbra a construir el árbol de arriba hacia abajo partiendo del suceso último (daño o lesión), aun- que puede también construirse de derecha a izquierda o de izquierda a derecha partiendo en todos los casos de la lesión o del daño. A partir del suceso último se delimitan sus antecedentes inmediatos y se prosigue con la conformación del árbol remontando sistemáticamente de hecho en hecho, formulando las siguientes preguntas: ¿Qué tuvo que ocurrir para que este hecho se produjera? O bien: ¿Qué antecedente (y) ha causado directamente el hecho (x)?. ¿Dicho antecedente (y) ha sido suficiente, o han intervenido también otros ante- cedentes (y,z,...)? En la búsqueda de los antecedentes de cada uno de los hechos podemos encontrarnos con distintas situa- ciones: Primera situación: cadena El hecho (x) tiene un solo antecedente (y) y su relación es tal que el hecho (x) no se produciría si el hecho (y) no se hubiera producido previamente. (x) e (y) constituyen una cadena y esta relación se representa gráficamente del siguiente modo: Cadena (y) (x) Ejemplo de “cadena”. Se rompe el gancho (y) de una grúa y se cae la carga suspendida (x). La caída de la carga, el hecho (x) tiene su antecedente en la rotura del gancho (y). Segunda situación: conjunción El hecho (x) no tendría lugar si el hecho (y) no se hubiese previamente producido, pero la sola materiali- zación del hecho (y) no entraña la producción del hecho (x), sino que para que el hecho (x) ocurra es nece- sario que además del hecho (y) se produzca el hecho (z) El hecho (x) tiene dos antecedentes (y) y (z). OSALAN 16 Manual para la investigación de accidentes laborales Se dice que (y) y (z) forman una conjunción que produce (x) y esta relación se representa gráficamente del siguiente modo: (y) Conjunción (x) (z) (y) y (z) son hechos independientes, no estando directamente relacionados entre sí; es decir, para que se produzca (y) no es preciso que se produzca (z) y a la inversa. Ejemplo de “conjunción”. Una tubería de la instalación de aire comprimido golpea en la cabeza (x) a un trabajador que pasaba por el lugar (y), al producirse la rotura de la tubería (z) por acción de la presión. La rotura de tubería (z) y la presencia del trabajador en el lugar (y) en el lugar de la instalación que se rompe son dos hechos independientes entre sí, pero que se requiere que sucedan simultáneamente para que tenga lugar el accidente. Tercera situación: disyunción Varios hechos (x1), (x2) tienen un único hecho antecedente (y) y su relación es tal que ni el hecho (x1), ni el hecho (x2) se producirían si previamente no hubiera ocurrido el hecho (y). Esta situación en la que un único hecho (y) da lugar a distintos hechos consecuentes (x1) y (x2) se dice que constituye una disyunción y esta relación se representa gráficamente del siguiente modo: (x1) Disyunción (y ) (x2) (x1) y (x2) son hechos independientes, no estando directamente relacionados entre sí; es decir; para que se produzca (x1) no es preciso que se produzca (x2) y la la inversa. Ejemplo de “disyunción”. Un corte imprevisto de corriente eléctrico (y) origina el fallo de una máquina (x1) y la caída por las escaleras de un trabajador por falta de visibilidad (x2). En este caso el corte imprevisto de la corriente eléctrica (y) da lugar a dos hechos consecuentes: el fallo de la máquina (x1) y la caída del trabajador por las escaleras (x2). Por otra parte, el fallo de la máquina (x1) y la caída de un trabajador por las escaleras (x2) son dos hechos OSALAN 19 Manual para la investigación de accidentes laborales 2.2.- MÉTODO DEL ANÁLISIS DE LA CADENA CAUSAL(2) Este método está basado en el modelo causal de pérdidas, el cual pretende, de una manera relativamente simple, hacer comprender y recordar los hechos o causas que dieron lugar a una pérdida. Figura 1 Para analizar las causas se parte de la pérdida y se asciende lógica y cronológicamente a través de la cadena causal pasando por cada una de las etapas que están indicadas en la Figura 1. En cada etapa se buscan los antecedentes, en la etapa anterior, preguntando por qué. Los pasos, por lo tanto, vienen a ser los siguientes: 2.2.1. ANOTAR TODAS LAS PÉRDIDAS. El resultado de un accidente es la "pérdida" (como se observa en la Figura 1), que puede involucrar a personas, propiedad, procesos y, en última instancia, a las capacidades de producción. Como primer paso en el análisis de las causas se deberá anotar cada pérdida Ejemplo : HERIDA INCISO CONTUSA EN MANO DERECHA 2.2.2.- ANOTAR LOS CONTACTOS O FORMAS DE ENERGÍA QUE CAUSARON LA PÉRDIDA Este es el suceso anterior a la "pérdida", el contacto que podría causar o que causa la lesión o daño. Cuando se permite que existan las causas potenciales de accidentes, queda siempre abierto el camino para el contacto con una fuente de energía por encima de la capacidad límite del cuerpo o estructura. FALTA DE CONTROL - Sistemas inadecuados - Estándar inadecuado - Cumplimiento inadecuado CAUSAS BÁSICAS -Factores personales -Factores de trabajo CAUSAS INMEDIATAS Actos o Condiciones Subestándar ACCIDENTE INCIDENTE Contacto con Energía O sustancia PERDIDA Daños Personas Pérdidas propiedad EL MODELO DE CAUSALIDAD DE PERDIDAS (2) Metodologías para la realización de investigaciones y análisis de accidentes/incidentes. (Tomás de las Heras - APA) OSALAN 20 Manual para la investigación de accidentes laborales A continuación se ofrecen algunos de los tipos más comunes de transferencia de energía: • Golpear contra (corriendo hacia o tropezando con). • Golpeado por (objeto en movimiento). • Caída a distinto nivel (ya sea que el cuerpo caiga o que caída el objeto y golpee el cuerpo). • Caída al mismo nivel (resbalar y caer, volcarse). • Atrapado entre (aplastado o amputado). • Contacto con (electricidad, calor, frío, radiación, substancias cáusticas, substancias tóxicas, ruido), etc. Cuando se permite que existan condiciones inseguras (tales como: máquinas o herramientas desprotegi- das) o cuando se permiten actos inseguros (como en la limpieza con gasolina), existe siempre la posibili- dad de contactos e intercambios de energía que dañan a las personas, a la propiedad y/o al proceso. El segundo paso del análisis de causas consiste en anotar al lado de cada pérdida y anteponiéndola a las mismas, los contactos que dieron lugar a la pérdida. Ejemplo : HERIDA INCISO CONTUSA EN MANO DERECHA MANO DERECHA AMPUTADA PALMA DE LA MANO HERIDA INFECCIÓN EN POR LA PUNTA DE UN DESTORNILLADOR HERIDA POR NO SER DESINFECTADA 2.2.3.- ELABORAR LISTADO DE CAUSAS INMEDIATAS (ACTOS Y CONDICIONES INSEGURAS O SUBESTÁNDAR). Las "causas inmediatas" de los accidentes son las circunstancias que se presentan justo ANTES del con- tacto. Por lo general, son observables o se hacen sentir. Se suelen dividir en "actos inseguros" (o com- portamientos que podrían dar paso a la ocurrencia de un accidente) y "condiciones peligrosas" (o cir- cunstancias que podrían dar paso a la ocurrencia de un accidente). Son actos y condiciones subestándar, que constituyen las causas inmediatas por lo general, por ejemplo las siguientes: ACTOS INSEGUROS O SUBESTANDAR Operar equipos sin autorización - No señalar o advertir - Fallo en asegurar adecuadamente - Operar a velocidad inadecuada - Poner fuera de servicio los dispositivos de seguridad, entre otros. OSALAN 21 Manual para la investigación de accidentes laborales CONDICIONES PELIGROSAS O SUBESTANDAR Protecciones y resguardos inadecuados - Equipos de protección inadecuados o insuficientes - Herramientas de protección inadecuadas o insuficientes - Espacio limitado para desenvolverse - Peligro de explosión o incendio - Condiciones ambientales peligrosas: gases, polvos, humos, emanaciones metálicas, vapores, entre otros. El tercer paso del análisis de causas consiste en anteponer para cada contacto las causas inmediatas que lo originaron. El proceso se consigue preguntando el por qué de cada contacto. Se pueden utilizar como referencia listas de actos y condiciones inseguras. Ejemplo : PERDIDAS: HERIDA INCISO CONTUSA EN MANO DERECHA CONTACTO: PALMA DE LA MANO HERIDA POR LA PUNTA DE UN DESTORNILLADOR CAUSAS INMEDIATAS: • Uso de destornillador de tamaño inadecuado • Punta de destornillador gastada • Ranura de inserción en tornillo de material muy blando • Se sujeta el tornillo sin usar equipo de protección individual • Se reutiliza un tornillo gastado • Velocidad excesiva por finalizar el trabajo antes de fin de turno 2.2.4.- ELABORAR LISTADO DE CAUSAS BÁSICAS (FACTORES PERSONALES Y FACTORES DEL TRABAJO) Las causas básicas corresponden a las causas reales que se manifiestan detrás de los síntomas; a las razo- nes por las cuales ocurren los actos inseguros y condiciones peligrosas; a aquellos factores que, una vez identificados, permiten un control significativo. A menudo, se les denomina causas orígenes. Esto se debe a que las causas inmediatas (los síntomas, los actos inseguros y condiciones peligrosas) apa- recen, generalmente, como bastante evidentes, pero para llegar a las causas básicas y ser capaces de con- trolarlas, se requiere un poco más de investigación. Las causas básicas tienen que ver con aspectos como los que se indican a continuación, y se dividen en dos categorías importantes: OSALAN 24 Manual para la investigación de accidentes laborales 2.3.- SCRA La metodología denominada SCRA (Síntoma -> Causa -> Remedio -> Acción) se utiliza para resolución de problemas triviales en el ámbito de la calidad y puede ser utilizada de forma sencilla para el análisis de cau- sas de accidentes e incidentes de consecuencias leves ó moderadas y potencial de la misma magnitud y en los que el suceso no tiene gran complejidad. Éste análisis se realizará en grupo, por el equipo más ade- cuado de investigación del accidente/incidente. El análisis se basa en los siguientes pasos : • SINTOMA : Accidente /Incidente ocurrido y hechos. • CAUSA : Análisis de las causas del accidente/incidente preguntándose repetidamente, hasta 5 veces, ¿ porqué? , hasta encontrar la causa raíz del accidente/incidente. • REMEDIO : Propuesta de soluciones recabando aportaciones del equipo que investiga. • ACCION : Concreción de las propuestas de soluciones en actuaciones detalladas, en un plan de acción. La parte del análisis de causas , como se indica , se basa en preguntarse hasta cinco veces ¿ porqué ?, comenzando por el accidente. A cada paso la respuesta se convierte en consecuencia y su porqué sería la causa ó antecedente. La causa real suele manifestarse en el nivel de la quinta causa: Apliquemos el método al ejemplo del conductor repartidor de pan que hemos utilizado para ilustrar el método del árbol de causas. accidente 1ª causa 2º causa 3er causa 4º causa 5º causa Causa real OSALAN 25 Manual para la investigación de accidentes laborales SINTOMA • Qué : Al descender por una pendiente pronunciada, no responden los frenos y choca contra un árbol resultando gravemente herido. • Quién : conductor- repartidor • Dónde : En pendientes pronunciadas de carretera secundaria • Cuándo : cuando efectuaba el reparto diario de productros fabricados en jornada de noche, por una carretera alternativa, al estar la vía habitual colapsada por la lluvia. • Cómo : Con la furgoneta auxiliar sobrecargada, al no arrancar el camión de reparto, y no querer efectuar dos viajes. CAUSA • Choque con un árbol • No responden los frenos • Fuerte pendiente • Vía alternativa auxiliar • Vía usual colapsada • Lluvia • Frenos en mal estado • No se revisa la furgoneta • Furgoneta auxiliar • Camión no arranca • Sobrecarga • Evitar un segundo viaje REMEDIO Revisar periódicamente furgoneta auxiliar. Incluir frenos como aspecto crítico. No sobrecargar furgoneta Chequeo previo de camión Buscar otra ruta alternativa sin pendientes ACCION Establecer un plan de acción para adoptar las medidas preventivas establecidas, señalando responsable, plazo de ejecución y presupuesto. OSALAN 26 Manual para la investigación de accidentes laborales 2.4 DIAGRAMA DE ISHIKAWA O ESPINA DE PESCADO (DIAGRAMA CAUSA. -EFECTO) El Diagrama de Ishikawa es un método de análisis de causas utilizado habitualmente para problemas complejos en el área de calidad. El método puede también ser utilizado para el análisis de accidentes e incidentes. Sobre todo en casos de accidentes graves ó incidentes de alto potencial, en los que el análisis además puede presentar complejidad y no se sabe a priori cuáles pueden ser las causas principales. Para el desarrollo del Diagrama se agrupan las causas en los cuatro aspectos que influyen en el desarrollo de la actividad de un puesto de trabajo, como son : • Método: Se debe determinar si existe instrucción o procedimiento de trabajo que especifique cómo debe desarrollar el trabajo el operario en condiciones de seguridad. • Persona: Se deben determinar los aspectos humanos que pueden haber contribuido a que ocurra el accidente/incidente. Situación anímica, permanencia en el trabajo, falta de formación,... • Material: Se debe determinar qué Equipos de protección individual utilizaba el operario en el momento del suceso, si estos son los adecuados o se deben mejorar e incluso si es necesario disponer de algún EPI más para desarrollar la actividad. Lo mismo puede ser para productos y sustancias peligrosas desde el punto de vista higiénico o ergonómico,... • Máquina/Equipo/Instalación: Se deben determinar todos los factores de la máquina, equipo o instalación que durante el proceso de trabajo completo puedan haber sufrido una variación y contribuir así a que ocurra el accidente /incidente. Para la representación del Diagrama, se parte a la derecha de la hoja del suceso que ha ocasionado la pérdida y desde la izquierda se traza una flecha que divide la hoja en la que lo estamos representando por la mitad. Hacia esta línea central se dirigen cuatro flechas que agrupan cada una a los aspectos indicados (método, persona, material, equipo). Las causas que tienen que ver con cada uno de estos aspectos se agrupan en torno a cada flecha siguiendo el mismo sistema . Para completar dichas causas se puede utilizar el sistema de los cinco porqués. Cada antecedente encontrado al preguntar por qué, se sitúa en una flecha que según el nivel de por qué se va situando de forma paralela a la central que va a parar a la flecha principal del aspecto. Así, el siguiente antecedente estará en una fecha paralela a la del aspecto y que termina en la anterior horizontal. Y así hasta llegar a las causas raíz en cada rama. OSALAN 29 Manual para la investigación de accidentes laborales 3.- DETERMINACIÓN Y CLASIFICACIÓN DE LAS CAUSAS El análisis de las condiciones de trabajo en relación con el accidente, así como el análisis de los últimos hechos vinculados al mismo, como son: el peligro, la situación de peligro y el suceso desencadenador, ayu- dado por el árbol de causas, nos conducen a la determinación de las causas del accidente. Así como en el momento de la toma de datos el técnico no debe aceptar suposiciones, ni interpretacio- nes, sino hechos probados, en esta fase de la investigación sí cabe la posibilidad de realizar hipótesis, ya que un mismo hecho probado ha podido ser producido por diferentes caminos y/o circunstancias. En el proceso secuencial de las causas que desencadenan el accidente nos encontramos con tres niveles en función de su proximidad al mismo. Esta proximidad suele ser inversamente proporcional a la mayor genera- lidad de las causas, de forma que las causas más lejanas al accidente suelen estar relacionadas con aspectos básicos del Sistema de Gestión de la Prevención de Riesgos Laborales (S.G.P.R.L), mientras que las más próxi- mas suelen estar más ligadas a las condiciones materiales del puesto de trabajo y a las acciones del trabajador. Entre estos dos niveles, se encuentra una serie de causas que han propiciado la aparición de las más inmediatas y que suelen ser de carácter personal y de organización del trabajo. 3.1.- CAUSAS INMEDIATAS Las causas más próximas al accidente que son las que lo materializan, las denominamos Causas Inmediatas. Son las relacionadas con las condiciones materiales y ambientales del puesto de trabajo (condiciones inseguras) y las relacionadas con las acciones personales del o de los trabajadores que han intervenido en el accidente (actos inseguros). Se trata de las causas que se encuentran en el proceso secuencial próximas al suceso que desencadena el accidente. Lo fundamental es descubrir en esta etapa las causas inmediatas, de manera que una vez eliminadas, el accidente no se puede materializar o es muy difícil que se materialice. Las causas inmediatas se clasifican en dos grupos, de las que hay que señalar una o más de una de cada grupo. Estas causas, utilizando un símil derivado de los reconocimientos médicos, se suelen denominar síntomas porque su presencia avisa de la naturaleza del peligro al que nos enfrentamos en el trabajo. OSALAN 30 Manual para la investigación de accidentes laborales A modo de ayuda, y de forma genérica, se suelen señalar dentro de este grupo las causas siguientes: 3.2.- CAUSAS BÁSICAS Las causas del nivel intermedio, que se corresponden fundamentalmente con fallos en la aplicación del sistema de prevención, pueden ser de carácter personal (Factores personales) y de organización del trabajo (Factores del trabajo) y las denominamos Causas Básicas. Las causas básicas son las que subyacen a los síntomas; son las razones que dan explicación de que existan los actos y condiciones inseguras y son las que permiten un control más profundo, más extenso y más exhaustivo de las condiciones de trabajo que pueden dar lugar a accidentes de trabajo. Se les suele denominar causas orígenes, causas reales, causas indirectas, causas subyacentes o causas contribuyentes. Esto se debe a que las causas inmediatas aparecen generalmente como bastante evidentes, pero para llegar a las causas básicas y ser capaces de controlarlas, se requiere llevar la investigación a un nivel más profundo de las condiciones de trabajo y de todos los factores que intervienen en el mismo. Las causa básicas ayudan a explicar por qué las personas realizan actos inseguros. Un trabajador no podrá ejecutar un procedimiento adecuado de trabajo, si no se le ha enseñado ese procedimiento. La formación e información están en el fondo de la manera de realizar nuestros actos. De forma similar, un trabajador que maneje un equipo de trabajo que requiere un manejo preciso y CAUSAS INMEDIATAS ACTOS INSEGUROS CONDICIONES PELIGROSAS 1.- Operar equipos sin autorización 2.- No señalar o advertir 3.- Fallo en asegurar adecuadamente 4.- Operar a velocidad inadecuada 5.- Poner fuera de servicio los disposit. de seguridad 6.- Eliminar los dispositivos de seguridad 7.- Usar equipo defectuoso 8.- Usar los equipos de manera incorrecta 9.- Emplear en forma inadecuada o no usar el equipo de protección personal 10.- Instalar carga de manera incorrecta 11.- Almacenar de manera incorrecta 12.- Levantar objetos de forma incorrecta 13.- Adoptar una posición inadecuada para hacer el trabajo 14.- Realizar mantenimiento de los equipos mientras se encuentran en marcha 15.- Hacer bromas pesadas 16.-. Trabajar bajo la influencia del alcohol y/u otras drogas. 1.- Protecciones y resguardos inadecuados 2.- Equipos de protecc. inadecuados o insuficientes 3.-. Herramientas de protección inadecuadas o insuficientes 4.- Espacio limitado para desenvolverse 5.- Sistemas de advertencia insuficientes 6.- Peligro de explosión o incendio 7.- Orden y limpieza deficientes en el lugar de trabajo 8.- Condiciones ambientales peligrosas: gases, polvos, humos, emanaciones metálicas, vapores. 9.- Exposiciones a ruidos 10.- Exposiciones a radiaciones 11.- Exposiciones a temperaturas altas o bajas 12.- Iluminación excesiva o deficiente 13.- Ventilación insuficiente OSALAN 31 Manual para la investigación de accidentes laborales especializado no podrá hacer uso del mismo con eficiencia y con seguridad, si no ha sido debidamente adiestrado en su manejo. El adiestramiento y las prácticas periódicas están en el fondo del modo de realizar nuestros actos. También influyen nuestras condiciones personales de carácter fisiológico y mental. De manera que cada trabajo tiene unas exigencias para las que el trabajador que lo desempeñe debe ser apto. La aptitud es un factor que se encuentra en el fondo de nuestros actos. Por otra parte, las causas básicas ayudan a explicar por qué existen condiciones inseguras. Si no hay instrucciones adecuadas acerca de las exigencias que deben reunir los equipos, los materiales, las instalaciones, se van a adquirir equipos de trabajo, o se va permitir poner en marcha instalaciones o se van a adquirir sustancias que constituirán peligros en sí mismas por no haber sido adquiridos o contratados de forma adecuada. De forma similar, un mantenimiento inadecuado de los equipos va a facilitar la existencia de condiciones inseguras. Se suelen citar, a modo de ejemplo, y con carácter genérico, la siguientes: 3.3.- DEFECTOS EN EL SISTEMA DE GESTIÓN DE LA PREVENCIÓN Las causas relacionadas con los aspectos del Sistema de Gestión de la Prevención de Riesgos Laborales (S.G.P.R.L.), las podemos denominar defectos del sistema de gestión de prevención de riesgos laborales - Defectos SGPRL. Existen tres razones comunes que originan un fallo en el sistema de prevención. Existencia de: 1.- Sistema de prevención de riesgos laborales inadecuado 2.- Normas del sistema insuficientes o inadecuadas 3.- Incumplimiento de algún aspecto del sistema. Liderazgo y supervisión insuficiente Ingeniería inadecuada Adquisiciones incorrectas Mantenimiento inadecuado Herramientas, equipos y materiales inadecuados Normas de trabajo deficientes Uso y desgaste Abuso y mal uso Capacidad inadecuada Física/fisiológica Mental/sicológica Falta de conocimiento Falta de habilidad Tensión (stress) Física/fisiológica Mental/sicológica Motivación inadecuada CAUSAS BASICAS FACTORES PERSONALES FACTORES DEL TRABAJO (MEDIO AMBIENTE LABORAL) OSALAN 34 Manual para la investigación de accidentes laborales · PLANIFICACION · ENTRENAMIENTO DE LA ADMINISTRACIÓN · EVALUACIÓN DE RIESGOS · INSPECCIONES PLANEADAS · ANÁLISIS DE PROCEDIMIENTOS DE TRABAJO · INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES/INCIDENTES · PROCEDIMIENTOS PLANEADOS DEL TRABAJO · PREPARACIÓN PARA EMERGENCIAS · REGLAMENTOS DE LA ORGANIZACIÓN · SISTEMA DE LA FORMAC. DE LOS TRABAJADORES · PROCEDIMIENTO VIGILANCIA DE LA SALUD · SISTEMA DE EVALUACIÓN DEL PROGRAMA · CONTROLES DE INGENIERÍA · CONSULTA Y PARTICIPACIÓN TRABAJADORES · PROCEDIMIENTO DE COMUNICACS. CON GRUPOS · COORDINACIÓN ACTIVIDADES EMPRESARIALES · CONTRATACIÓN Y COLOCACIÓN · CONTROLES DE ADQUISICIÓN EQUIPOSF A LL O D EL S IS TE M A ANÁLISIS CAUSAL EN TRIPLE NIVEL FALLO EN EL SISTEMA DE PREVENCIÓN DE RIESGOS LABORALES · CAPACIDAD INADECUADA FÍSICA/FISIOLÓGICA MENTAL/SICOLÓGICA · FALTA DE CONOCIMIENTO · FALTA DE HABILIDAD · TENSIÓN (STRESS) FÍSICA/FISIOLÓGICA MENTAL/SICOLÓGICA · MOTIVACIÓN INADECUADA · SUPERVISIÓN INSUFICIENTE · DISEÑO INADECUADO · ADQUISICIONES INCORRECTAS · MANTENIMIENTO INADECUADO · HERRAMIENTAS, EQUIPOS Y MATERIALES INADECUADOS · NORMAS DE TRABAJO DEFICIENTES · USO Y DESGASTE · ABUSO Y MAL USO C A U SA S B Á SI C A S FACTORES PERSONALES FACTORES DEL TRABAJO · OPERAR EQUIPOS SIN AUTORIZACIÓN · NO SEÑALAR O ADVERTIR · FALLO EN ASEGURAR ADECUADAMENTE · OPERAR A VELOCIDAD INADECUADA · PONER FUERA DE SERVICIO LOS DISPOSITIVOS DE SEGURIDAD · ELIMINAR LOS DISPOSITIVOS DE SEGURIDAD · USAR EQUIPO DEFECTUOSO · USAR LOS EQUIPOS DE MANERA INCORRECTA · EMPLEAR EN FORMA INADECUADA O NO USAR LOS EPIs · INSTALAR CARGA DE MANERA INCORRECTA · ALMACENAR DE MANERA INCORRECTA · LEVANTAR OBJETOS DE FORMA INCORRECTA · ADOPTAR UNA POSICIÓN INADECUADA · REALIZAR MANTENIMIENTO DE LOS EQUIPOS EN MARCHA · TRABAJAR BAJO LA INFLUENCIA DEL ALCOHOL Y/U OTRAS DROGAS · PROTECCIONES Y RESGURADOS INADECUADOS · EQUIPOS DE PROTECCIÓN INADECUADOS O INSUFICIENTES · HERRAMIENTAS DE PROTECCIÓN INADECUADAS O INSUFICIENTES · ESPACIO LIMITADO PARA DESENVOLVERSE · SISTEMAS DE ADVERTENCIA INSUFICIENTES · PELIGRO DE EXPLOSIÓN O INCENDIO · ORDEN Y LIMPIEZA DEFICIENTES EN EL LUGAR DE TRABAJO · CONDICIONES AMBIENTALES PELIGROSAS: GASES, POLVOS, HUMOS, EMANACIONES METÁLICAS, VAPORES. · EXPOSICIONES A RUIDOS · EXPOSICIONES A RADIACIONES · EXPOSICIONES A TEMPERATURAS ALTAS O BAJAS · ILUMINACIÓN EXCESIVA O DEFICIENTE · VENTILACIÓN INSUFICIENTE C A U SA S IN M ED IA TA S ACTOS INSEGUROS CONDICIONES PELIGROSAS · GOLPE CONTRA (TROPEZANDO O CHOCANDO) · GOLPEADO POR (UN OBJETO EN MOVIMIENTO) · CAÍDA A UN NIVEL INFERIOR · CAÍDA AL MISMO NIVEL · ATRAPADO ENTRE OBJETOS · COGIDO EN (AGARRADO, COLGADO) · COGIDO ENTRE (APLASTADO, AMPUTADO) · CONTACTO CON (ELECTRICIDAD, CALOR, FRÍO, RADIACIÓN, PRODUCTOS CAÚSTICOS, PRODUTOS TÓXICOS, RUIDO) · SOBRETENSIÓN A C C ID EN TE FORMA DEL ACCIDENTE · LESIÓN O ENFERMEDAD (MUY GRAVE – GRAVE– LEVE) · CATASTRÓFICO – MAYOR – SERIO Y MENOR · CATASTRÓFICA – MAYOR – SERIA - MENOR CALIFICACION DE LOS DAÑOS SALUD PROPIEDAD PROCESO OSALAN 35 Manual para la investigación de accidentes laborales 3.5.- OTRA ALTERNATIVA DE CLASIFICAR LAS CAUSAS En el presente método de investigación, a pesar de todo lo señalado en los apartados anteriores, se considera la alternativa de utilizar un listado de causas lineal. Esta alternativa tiene por objeto que el Técnico que investiga el accidente no se vea obligado a seguir un método determinado, ya que determinados accidentes pueden aconsejar herramientas de ayuda diferentes a las del árbol de causas, por ejemplo el árbol de fallos, diagrama en espina de pez, análisis de la cadena causal, análisis basado en el cambio, análisis de secuencia causa-efecto, esquema de los factores causales, etc. y ordenación de las causas de distinta forma a la de los tres niveles señalados. 4.- MEDIDAS PREVENTIVAS Cuando se produce un accidente laboral, en realidad lo que ha sucedido es que uno o varios riesgos existentes en el lugar del accidente se han materializado. El accidente laboral pone de manifiesto una deficiencia en la evaluación de los riesgos, en concreto en lo referente a la identificación de los riesgos, en la falta de determinación del o de los factores de riesgo que podían materializarlos, la no aplicación de las medidas preventivas establecidas en la evaluación de riesgos o la ausencia o insuficiencia de las mismas. Por todo ello, en la investigación del accidente, después del análisis de las causas que ha intervenido en la secuencia que ha llevado a su materialización, esto es, la determinación de los factores de riesgos encadenados, lo más importante es determinar las medidas preventivas que con su aplicación se consiga minimizar lo más posible los riesgos, mediante la reducción del riesgo y por el control periódico de las condiciones de trabajo, tratando así, en lo posible, evitar la repetición. Con el objeto de incorporar a este método las novedades terminológicas y conceptuales de la nueva normativa en prevención de riesgos laborales, entendemos que en la consideración de las medidas preventivas a adoptar se deberá tener en cuenta lo establecido en el artículo 3.1 del Reglamento de los Servicios de Prevención. De acuerdo con este artículo, cuando se pone de manifiesto la existencia de uno o varios riesgos, se deben tener en cuenta dos tipos de medidas preventivas: las tendentes a eliminar o a reducir el riesgo y las medidas de control. En este sentido conviene recordar que hay determinadas medidas preventivas que su eficacia depende de que cumplan a lo largo del tiempo la función para la que fueron diseñadas por lo que no basta con adoptar medidas preventivas eficaces, sino que es preciso que se controlen todos aquellos aspectos que vengan exigidos por la naturaleza de las mismas. El Reglamento de los Servicios de Prevención, además, en cada una de las clases de medidas señaladas de eliminación o reducción del riesgo y de control, señala, a su vez, otros tipos de medidas a tener en cuenta dentro de cada uno de los grupos mencionados. OSALAN 36 Manual para la investigación de accidentes laborales 4.1.- MEDIDAS PREVENTIVAS DE ELIMINACIÓN O DE REDUCCIÓN DEL RIESGO Entre éstas cabe señalar: • Medidas de prevención en el origen. Es el caso de los Dispositivos y Resguardos • Medidas preventivas organizativas. Es el caso típico de reducir la exposición al riesgo estableciendo grupos o turnos de trabajo. También, se trataría del caso de disponer de unos buenos procedimientos de trabajo. • Medidas de protección colectiva. Por ejemplo: barandillas, plataformas de trabajo, redes etc. • Medidas de protección individual. Se trata de los Equipos de Protección Individual que deben adoptarse como medidas preventivas complementarias y siempre que el riesgo o los riesgos no hayan podido ser eliminados o suficientemente reducidos por medidas de protección en el origen, de protección colectiva etc. • La formación e información a los trabajadores. De la Evaluación de Riesgos y, en su caso, al ponerse de manifiesto un riesgo con ocasión de un accidente, se debe llevar a cabo una planificación de actividades informativas y formativas, de acuerdo con lo establecido en los artículos 18 y 19 de la Ley de Prevención de Riesgos Laborales. Estas medidas preventivas tendentes a eliminar el riesgo o a reducirlo son compatibles entre sí y aplicables simultáneamente en función de cada caso. No es difícil caer en la cuenta de que si con una medida de protección en el origen no se protegen todas las situaciones posibles de riesgo en un puesto de trabajo habrá que proponer medidas complementarias. Así por ejemplo, la protección del punto de operación de una máquina no elimina el riesgo de cortes o golpes con las piezas al manipularlas, por lo que se deberá complementar la medida de protección en el origen con guantes de seguridad, esto es con un equipo de protección individual y con un cursillo de manipulación de cargas. 4.2.- MEDIDAS PREVENTIVAS DE CONTROL Entre éstas cabe mencionar: • Control periódico de las condiciones de trabajo. Esta medida preventiva puede considerarse en dos vertientes. Una, la que corresponde a las inspecciones periódicas que se deben realizar a los puestos de trabajo para comprobar que las condiciones de trabajo no han cambiado, incorporación de equipos de trabajo, cambio de posición de los mismos, utilización de productos químicos nuevos, operaciones de reparación o mantenimiento especiales. Otra, la que se refiere a comprobar que las medidas preventivas que se han establecido en la evaluación de riesgos y en nuestro caso, como consecuencia de la investigación del accidente (que viene a ser lo mismo, puesto que la investigación del accidente como identificación y evaluación del riesgo y la adopción de medidas preventivas debe incorporarse a la evaluación de riesgos), como complemento a la adopción de una medida de protección colectiva, protección de elementos móviles de una máquina, colocación de una barandilla en un lugar de trabajo, se deberá comprobar periódicamente OSALAN 39 Manual para la investigación de accidentes laborales - Información sobre las circunstancias: Situación geográfica - Fecha del accidente - Hora del accidente - Tipo de lugar - Tipo de trabajo. - Información detallada sobre causalidad: Actividad física específica - Agente material de la actividad física específica - Desviación - Agente material de la desviación - Contacto/modo de la lesión - Agente material del contacto/modo de la lesión. NÚMERO DE CASO Cuando se transmitan datos caso por caso, se proporcionará un único número de caso. Eurostat exige dicho número para identificar cada uno de los registros individuales, y para que los Estados miembros garanticen que cada registro representa un caso independiente de accidente de trabajo, evitando duplici- dades. El formato del número de caso deberá determinarlo el Estado miembro, aunque el número elegi- do llevará como prefijo los 4 dígitos del año en que se notificó el accidente a las autoridades (no tiene por qué coincidir con el año en que se produjo el accidente). INFORMACIÓN SOBRE EL EMPRESARIO Actividad económica del empresario El término "actividad económica del empresario" significa la actividad económica principal de la unidad local de la empresa de la víctima. Se caracteriza por 2 dígitos de la NACE Rev. 1. Es el equivalente al Código Nacional de Actividades Económicas utilizado en las estadísticas del Estado. La unidad local de una empresa Significa la ubicación geográfica de un negocio, práctica profesional, explotación agrícola, industria, enti- dad pública, etc. La actividad principal es la que ocupa al mayor número de asalariados. Si una persona trabaja en varios lugares (transportes, construcción, mantenimiento, vigilancia y trabajo con desplaza- miento) o en su domicilio, se considera unidad local el lugar desde el que recibe instrucciones o en el que se organiza el trabajo. Normalmente, se trata de un edificio entero, de parte de un edificio, o, como mucho, de un grupo autónomo de edificios. La unidad local de la empresa es, pues, el grupo de asalaria- dos del establecimiento que está situado geográficamente en la misma sede. Un lugar identificado geo- gráficamente debe entenderse en sentido estricto: dos unidades de una misma empresa que tienen sedes diferentes deben considerarse dos unidades locales. Dimensión de la empresa El número de asalariados, equivalente a tiempo completo que trabajan en la unidad local de la empresa de la víctima. OSALAN 40 Manual para la investigación de accidentes laborales INFORMACIÓN SOBRE LA VÍCTIMA Ocupación de la víctima La ocupación de la víctima en el momento del accidente consta de 2 dígitos de la CIU-88 (COM). Es el equivalente al Código Nacional de Ocupación (CNO) utilizado en las estadísticas del Estado. Edad de la víctima Viene representada por la edad de la víctima en la fecha del accidente. Los valores inferiores a 10, se intro- ducen con un cero (7 años = 07). Sexo de la víctima El sexo es una simple variable categorial. Nacionalidad de la víctima Se define como el país de ciudadanía (Estado). Si una persona posee más de una nacionalidad, se men- cionará la nacionalidad del país en el que la persona haya notificado el accidente. Se utiliza un formato agregado para esta variable (es una variable experimental) Situación profesional de la víctima Se refiere a la situación profesional (categoría profesional) de la víctima, por ejemplo, trabajador por cuen- ta ajena, trabajador por cuenta propia, trabajador familiar. (Variable experimental de la EEAT) INFORMACIÓN SOBRE LA LESIÓN Tipo de lesión Esta variable describe las consecuencias físicas del accidente para la víctima, por ejemplo, fractura ósea, heridas, etc. Se utilizará la versión de 3 dígitos de la clasificación de las EEAT para "tipo de lesión". La actual clasificación es una nueva que se comenzó a utilizar en el año 1997, de conformidad con la reco- mendación de la OIT mencionada en la introducción. Parte del cuerpo lesionada Esta variable describe la parte lesionada del cuerpo. Deberá usarse la actual versión de 2 dígitos de la cla- sificación de "parte del cuerpo lesionada", introducida a partir del año de referencia 1995. En general, se ajusta a la recomendación de la OIT mencionada en la introducción. En los casos de lesiones en varias par- OSALAN 41 Manual para la investigación de accidentes laborales tes del cuerpo deberá escogerse la más grave: la amputación por ejemplo, precederá a la fractura ósea, que a su vez precederá a las heridas, etc. En otros casos deberá utilizarse un código de múltiples partes del cuerpo en el nivel correspondiente de clasificación. Días perdidos Esta variable significa el número de días naturales en los que la víctima no puede trabajar a causa de un accidente de trabajo. El número se expresará mediante un formato de 3 cifras. Cuando sólo se pueda faci- litar esta información utilizando clases de días perdidos, se utilizarán seis clases de códigos A01 a A06. Sólo deberán incluirse los casos de accidentes de trabajo que den lugar a una ausencia superior a tres días naturales completos. Deberán utilizarse códigos específicos para definir la invalidez permanente (997) y los accidentes mortales (998). En ese caso, los días perdidos antes del reconocimiento de la invalidez per- manente o del fallecimiento no se tomarán en consideración. INFORMACIÓN SOBRE LAS CIRCUNSTANCIAS Situación geográfica Es la unidad territorial donde ocurrió el accidente. Deberá usarse el nivel especificado en el Apéndice B de la clasificación NUTS (Versión NUTS 1995. Incluida la revisión de 1998). Esta clasificación describe el país en cuestión y sus regiones. Fecha del accidente Esta variable indica la fecha en que se produjo el accidente. Es una variable numérica que se define de la manera siguiente: año, mes y día (AAAAMMDD). Hora del accidente Esta variable describe la hora del día en que ocurrió el accidente. Es una variable numérica que describe horas enteras (hh), por ejemplo, las 2 pm son las 14, y abarcan el tiempo comprendido desde las 14:00 a las 14:59. 5.4.- VARIABLES DEL SISTEMA EUROPEO DE REGISTRO DE CAUSAS Y DE CIRCUNSTANCIAS DE LOS ACCIDENTES DE TRABAJO Tipo de lugar Se trata al Tipo de lugar/emplazamiento/espacio de trabajo donde se hallaba/trabajaba la víctima inme- diatamente antes de producirse el accidente. OSALAN 44 Manual para la investigación de accidentes laborales Además, el concepto de accidente de trabajo que se emplea en el citado sistema europeo, así como los criterios que se adoptan para considerar que determinados accidentes sean o no calificados accidentes laborales (por ejemplo los “in itínere”), no coinciden con los que se dan en nuestra normativa legal vigen- te (Ley General de la Seguridad Social y el Texto refundido de Accidentes de Trabajo). Por todo ello, nos parece conveniente considerar algunas variables del Sistema DE ESTADÍSTICAS EURO- PEAS DE ACCIDENTES DE TRABAJO Y REGISTRO DE CAUSAS Y DE CIRCUNSTANCIAS DE LOS ACCIDEN- TES DE TRABAJO que ayudan a analizar el accidente, que se incorporan a nuestro sistema, para adecuar- lo a las exigencias de la nueva terminología utilizada en el nuevo parte de accidente de trabajo. A continuación, citamos las variables que se incorporan a nuestra metodología de investigación: - Información sobre la víctima: Nacionalidad de la víctima. - Información sobre las circunstancias: Tipo de lugar - Tipo de trabajo. - Información detallada sobre causalidad: Actividad física específica - Agente material de la actividad físi- ca específica - Desviación - Agente material de la desviación - Contacto/modo de la lesión - Agente mate- rial del contacto/modo de la lesión. 7.- ANÁLISIS DE LA SINIESTRALIDAD EN EUSKADI Con el objeto de poder determinar los perfiles de los accidentes de trabajo que se producen en Euskadi con mayor frecuencia y gravedad, se ha preparado una base de datos: INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES, en la que, se han incorporado todas las variables de interés preventiva que proceden del parte de acci- dente. Entre ellas, se encuentran las del SISTEMA EUROPEO DE REGISTRO DE CAUSAS Y DE CIRCUNS- TANCIAS DE LOS ACCIDENTES DE TRABAJO, así como otras variables relativas la Ley de Prevención de Riesgos Laborales, como la modalidad de organización preventiva adoptada por la empresa de la víctima y la evaluación de riesgos. Finalmente, se incorporarán a la misma las causas que el Técnico haya consi- derado que han tenido parte en el accidente. A los efectos de poder disponer de esos datos, se ha preparado un “documento para la investigación de accidente” que se incluye en el apartado siguiente. En él, algunos datos aparecerán cumplimentados. Son los que proceden del parte oficial de accidente. Otros, en cambio, están en blanco y son los que el Técnico deberá cumplimentar con ocasión de la visita para realizar la investigación del accidente. El otro modelo que se considera en la metodología para la investigación de accidente es el “modelo de informe de investigación”. En dicho modelo se señalan los apartados que debe contener el Informe de Investigación de Accidentes de Trabajo. Después del “Modelo de Informe” se incluyen en el Manual unas Instrucciones para cumplimentarlo. En ellas se explica cada uno de los apartados de que consta y, en particular, el significado de las variables del OSALAN 45 Manual para la investigación de accidentes laborales parte de accidente procedente del Sistema Europeo de Estadísticas de Accidentes de Trabajo (EEAT) y del Sistema Europeo de Registro de Causas y Circunstancias de los Accidentes de Trabajo. Con estas instrucciones y con los criterios señalados en la metodología de investigación propiamente dicha, se pretende que los informes de investigación tengan una uniformidad, no sólo en cuanto al con- tenido formal, que está definido por los diferentes apartados del informe, sino también en cuanto al con- tenido material, es decir, que haya criterios de uniformidad para que los mismo hechos se analicen con los mismos criterios, en la medida de lo posible. Finalmente, se adjuntan en el Manual las tablas de códigos requeridos para cumplimentar el informe o para decodificar los datos que vengan dados en forma de códigos. Hay algunas tablas, entre otras la de código nacional de ocupación, la de los tipos de contratos y la del régimen de la seguridad social que sue- len cambiar. En este documento, se adjuntan las que están en vigor y las que ha adoptado el INSHT para su proyecto “Análisis cualitativo de los accidentes mortales de trabajo”. OSALAN 49 Manual para la investigación de accidentes laborales DOCUMENTO PARA LA INVESTIGACIÓN (Nº. provisional del parte): Investigación nº. del TH Técnico asignado: Nº. del parte: Fecha del accidente : / / Grado de la lesión: Nº. de víctimas : Descripción : Datos del trabajador y asistenciales Apellidos y Nombre : Localidad domicilio: Tel.: Fecha de nacimiento : / / Nacionalidad: Sexo: Fecha ingreso empresa : / / Antigüedad (meses): Antigüedad (días): Ocupación (CNO): Tipo contrato : Régimen S.S.: N.A.F. Situación profesional: Convenio: Lesión : Parte del cuerpo : Datos de la Empresa en la que el trabajador está dado de alta en la Seg. Social Razón Social : N.I.F.: N.I.S.S.: Plantilla: Domicilio: Municipio : T.H./Provincia: C.N.A.E.: Tfno.: Mutua : Modelo de organización preventiva: Propio empr. S.P.Propio S.P.Ajeno Ninguna Trab. design. S.P.Manc. ¿La empresa era contrata?: ¿La empresa era E.T.T.?: ¿La empresa era usuaria de E.T.T.?: Otros datos del accidente ¿Era su trabajo habitual? Lugar del accidente ¿Ha sido accidente de tráfico? Si el accidente ha sido fuera del centro de trabajo, ubicación exacta: Día de la semana: Hora del día : Hora de trabajo : Si es una obra de construcción : Tipo obra: Fase obra: OSALAN 50 Manual para la investigación de accidentes laborales Nº. del parte: Tipo de lugar (EU): Tipo de trabajo (EU): Actividad física (EU): Agente asociado a la A.F. (EU): Desviación (EU): Agente asociado a la Desviación (EU): Contacto/Modo de lesión (EU): Agente asociado al Contacto/Modo lesión (EU): Testigos: Datos de la Empresa contratante o Usuaria de E.T.T.(si es el caso) Razón social: N.I.F.: C.C.C..: Domicilio: Municipio: Tfno.: C.N.A.E. : Plantilla de la empresa contratante o de la usuaria de E.T.T. : T.H./Provincia: Modelo de organización preventiva : Propio empr. S.P.Propio S.P.Ajeno Ninguna Trab. design. S.P.Manc. Datos del Centro de Trabajo donde ha sucedido el accidente (Si son diferentes a los indicados en "Datos de la Empresa de la víctima") Razón social: N.I.F.: C.C.C.: Domicilio : Municipio : Tfno.: T.H./Provincia: Gipuzkoa C.N.A.E.: Plantilla : Modelo de organización preventiva : Propio empr. S.P.Propio S.P.Ajeno Ninguna Trab. design. S.P.Manc. Datos sobre la Evaluación de Riesgos del puesto de trabajo de la víctima ¿Existe evaluación de riesgos o plan de seguridad en el puesto de trabajo? : ¿Se había detectado el riesgo del accidente? : ¿Se habían identificado los factores? : ¿Se habían previsto medidas? : ¿Se habían adoptado ya las medidas previstas? : OSALAN 51 Manual para la investigación de accidentes laborales Nº. del parte: Datos sobre la visita Fechas investigación: Entrevistados: Observaciones : OSALAN 54 Manual para la investigación de accidentes laborales Ref.: IA/nº Técnico/año/nº investigación Para cualquier consulta, cite esta referencia MODELO INFORME DE INVESTIGACION DE ACCIDENTE LABORAL 1.- DATOS DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO 1.1.- Nombre y Apellidos: 1.2.- Fecha de nacimiento: 1.3.- Nacionalidad del trabajador accientado: Código ___ 1.4.- Sexo: Código ___ 1.5.- Ocupación: Código ___ 1.6.- Antigüedad en el puesto de trabajo 1.7.- Régimen de la Seguridad Social Código ___ 1.8.- Numero de Afiliación a la Seguridad Social (NAF) _ _/_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 1.9.- Situación profesional: 1.10.- Tipo de contrato: Código ___ 2.-DATOS DE LA EMPRESA DE LA VÍCTIMA DEL ACCIDENTE 2.1.- EMPRESA TRABAJO TEMPORAL: SI/NO 2.1.- EMPRESA CONTRATADA: SI/NO 2.2.- Razón social: 2.3.- Domicilio: 2.4.- Municipio - TH/provincia: 2.5.- N.I.F. 2.6.- C.C.C. _ _/_ _ _ _ _ _ _/ _ _ 2.7.- Actividad: (C.N.A.E.- 93): Código: _ _ _ 2.8.- Plantilla de la Empresa de la víctima: 2.9.- Modelo Organización Preventiva: Asunción por el propio empresario Trabajador(es) Designado(s) Servicio de Prevención Propio Servicio de Prevención Ajeno Nombre del S.P.A. Servicio de Prevención Mancomunado Ninguna 2.10.- Mutua A.T. y E.P. de la S.S.: 2.11.- Sector (OSALAN): Código: _ _ _ 2.1.- CONTRATANTE: SI/NO 2.1.- EMPRESA USUARIA: SI/NO 2.2.- Razón social: 2.3.- Domicilio: 2.4.- Municipio - TH/provincia: OSALAN 55 Manual para la investigación de accidentes laborales Ref.: IA/nº Técnico/año/nº investigación Para cualquier consulta, cite esta referencia 2.5.- N.I.F. 2.6.- C.C.C.: _ _/_ _ _ _ _ _ _/ _ _ 2.7.- Actividad: (C.N.A.E.- 93): Código: _ _ _ 2.8.- Plantilla de la Empresa: 2.9.- Modelo Organización Preventiva: Asunción por el propio empresario Trabajador(es) Designado(s) Servicio de Prevención Propio Servicio de Prevención Ajeno Nombre del S.P.A. Servicio de Prevención Mancomunado Ninguna 2.1.- CENTRO DE TRABAJO DEL ACCIDENTE 2.2.- Razón Social: 2.3.- Domicilio: 2.4.-Municipio - TH/provincia: 2.5.- N.I.F. 2.6.- C.C.C.: _ _/_ _ _ _ _ _ _/ _ _ 2.7.- Actividad: (C.N.A.E.- 93): Código: ____ 2.8.- Plantilla del Centro de Trabajo: 2.9.- Modelo Organización Preventiva: Asunción por el propio empresario Trabajador(es) Designado(s) Servicio de Prevención Propio Servicio de Prevención Ajeno Nombre del S.P.A. Servicio de Prevención Mancomunado Ninguna 2.12.- Teléfono: _ _ _ _ _ _ _ _ _ / Fax: _ _ _ _ _ _ _ _ _ e-mail: _ _ _ _ _ _ _ _ _ 3.- DATOS DEL ACCIDENTE 3.1.- Territorio donde ha sucedido el accidente: _____________ Código _______ 3.2.- Fecha del Accidente 3.3.- Día de la semana: 3.4.- Hora del día 3.5.- Hora de trabajo 3.6.- Tipo de lugar: Código _______ /Texto 3.7.- Tipo de trabajo: Código ________/Texto 3.8.- Actividad física específica: Código ________/Texto 3.9.- Agente material de la actividad física específica: Código ________/Texto 3.10.- Desviación: Código ________/Texto OSALAN 56 Manual para la investigación de accidentes laborales Ref.: IA/nº Técnico/año/nº investigación Para cualquier consulta, cite esta referencia 3.11.- Agente material de la desviación: Código ________/Texto 3.12.- Contacto-modo lesión: Código ________/Texto 3.13.- Agente material del contacto-modo lesión : Código ________/Texto 3.14.-Testigos presenciales: Si - NO (En caso afirmativo indicarlos): Dn. 3.15.- Descripción de la lesión y parte del cuerpo lesionadas: ... Código ________ ... Código ________ 4.-DATOS DE LA INVESTIGACION 4.1.- Objeto de la investigación: Realizar el presente informe cuyo fin es determinar las causas que origi- naron el accidente, y, en su caso, recomendar medidas preventivas para eliminar las causas y evitar que se produzcan otros accidentes similares. Como consecuencia de ello, la investigación se ha dirigido a fines exclusivamente preventivos y no a la determinación de responsabilidades legales o de cualquier otra índole. 4.2.- Técnico que la realiza: Dn. Código _______ 4.3.- Fecha/s de la investigación: 4.4.- Personas de la empresa entrevistadas y cargos: Dn. Dn. 4.5.- Caso de haber realizado mediciones: Técnicas y Aparatos utilizados en la investigación 5.-DATOS RELATIVOS A LA DESCRIPCION DEL ACCIDENTE 5.1.- Actividad de la Empresa: …………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………… 5.2- Lugar o zona de trabajo - Tipo de lugar: ................................................................................................................................................................. ..................................................................….................…..... 5.3.- Proceso de trabajo - Tipo de trabajo: ................................................................................................................................................................. ............................................................................................... OSALAN 59 Manual para la investigación de accidentes laborales Ref.: IA/nº Técnico/año/nº investigación Para cualquier consulta, cite esta referencia 7.5.- Codificación de las causas detectadas aplicando niveles CAUSAS INMEDIATAS: NIVEL 1-1: Actos inseguros - NIVEL 1-2 condiciones peligrosas CAUSAS BÁSICAS: NIVEL 2-1: Factores personales - NIVEL 2-2: Factores del trabajo FALLOS EN EL SISTEMA DE PREVENCIÓN: NIVEL 3: Elemento del sistema de prevención En el caso de aplicar algún código cuyo dígito sea "OTROS", detallar la descripción del mismo. CAUSAS BASICAS Nivel Código Causa codificada Causa particularizada 2-1 2-1 2-1 2-1 2-2 2-2 2-2 2-2 FALLOS EN EL SISTEMA DE PREVENCION Nivel Código Causa codificada Causa particularizada 3 3 3 3 3 CAUSAS INMEDIATAS Nivel Código Causa codificada Causa particularizada 1-1 1-1 1-1 1-1 1-2 1-2 1-2 1-2 OSALAN 60 Manual para la investigación de accidentes laborales Ref.: IA/nº Técnico/año/nº investigación Para cualquier consulta, cite esta referencia 7.5.- Codificación de las causas detectadas En el caso de aplicar algún código cuyo dígito sea "OTROS", detallar la descripción del mismo. 8.-CONCLUSIONES …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………….. 9.- MEDIDAS PREVENTIVAS RECOMENDADAS ................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................. ...................................................................... Fecha Fdo.: Técnico CAUSAS DEL ACCIDENTE Nº Código Causa codificada Causa particularizada 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 OSALAN 61 Manual para la investigación de accidentes laborales Ref.: IA/nº Técnico/año/nº investigación Para cualquier consulta, cite esta referencia ANEXOS 1.- NORMATIVA APLICABLE Y DOCUMENTACION CONSULTADA 2.- CROQUIS - FOTOGRAFÍAS - DOCUMENTOS COMPLEMENTARIOS 3.- OBSERVACIONES3: 3 Discrepancias entre los datos declarados y lo comprobado por el técnico OSALAN 65 Manual para la investigación de accidentes laborales INSTRUCCIONES PARA LA CUMPLIMENTAClÓN DEL INFORME El modelo de Informe se ha elaborado teniendo en cuenta que, para su cumplimentación, la aplicación informática “base de datos investigación de accidentes” proporcionará los datos existentes en la base de datos originaria. Además, con anterioridad a la realización de la visita, el Técnico dispondrá de: • Los datos recogidos en los impresos OS-2, en los que las empresas han declarado el Modelo Organizativo de la Prevención de Riesgos Laborales adoptado por las mismas. • Los datos recogidos en los impresos OS-5, si lo hubiere, relativos a las campañas contra siniestralidad. • El "documento para la investigación", con los datos del “parte oficial de accidente de trabajo”. En la cumplimentación de los Informes de investigación de accidente se tendrán en cuenta los siguientes criterios: • Debe ponerse especial cuidado en la exactitud de los datos identificativos de referencia, evitando errores o ausencia de datos básicos. Como norma general, el Técnico durante la visita a la Empresa comprobará la exactitud de algunos datos declarados por la Empresa en el Parte de Accidente que estén relacionados con el accidente en sí y que la “base de datos investigación de accidentes” pro- porcionará al Técnico antes de realizar la visita. • Los datos del informe de investigación que el Técnico debe comprobar serán los que aparezcan en el “documento para la investigación del accidente”. • Cuando en el informe se indica "código", debe entenderse que se trata de anotarlo para facilitar el registro en base de datos, pero simultáneamente deberá identificarse en todo momento el con- cepto, para que sea legible y comprensible por terceros. A continuación se formulan las indicaciones requeridas para la más homogénea cumplimentación o com- probación de los distintos apartados del Informe. OSALAN 66 Manual para la investigación de accidentes laborales APARTADOS DEL INFORME En la CARÁTULA DEL INFORME aparecerán los siguientes datos: Nº de caso: Es el número de orden por Territorio Histórico identificativo del accidente. Se refiere exclusi- vamente a los accidentes investigados. Parte nº: Se refiere al número de referencia asignado al parte oficial de accidente en la Delegación Territorial de Trabajo. Grado de la lesión: LEVE/GRAVE/MUY GRAVE o MORTAL, según haya sido calificado en el parte oficial de accidente. Forma del accidente Es lo que describe el modo en que la víctima ha resultado lesionada (la lesión puede ser tanto física como psicológica) por el agente material que ha provocado dicha lesión. Si hubiera varias fórmulas o contactos, se registrará el que produzca la lesión más grave. Por ejemplo, choque con objeto que cae verticalmente, contacto con herramienta manual cortante, amputación de un dedo, etc. Se consignará la forma de pro- ducirse el accidente que figure en el parte de accidente, comprobando que corresponde a lo realmente acontecido. En caso de que el Técnico comprobara que la forma que figura en el parte de accidente no se corresponde a lo que encuentre en la investigación, lo anotará en el apartado observaciones, pero no se modificará lo que figura en el parte de accidente. Agente material causante de la lesión Se consignará el agente material causante de la lesión que figure en el parte de accidente, comprobando que corresponde al agente material real. El agente material asociado a la forma (contacto-modalidad de la lesión) describe el objeto, instrumento o agente con el cual la víctima se produjo la/s lesión/es. Si varios agentes materiales hubieran producido la/s lesión/es, se registrará el Agente material ligado a la lesión más grave. Por ejemplo, carga suspendida de una grúa, herramienta manual de corte, máquina de cortar carne, etc. En caso de que el Técnico com- probara que el agente material causante que figura en el parte de accidente no se corresponde a lo que encuentra en la investigación, lo anotará en el apartado observaciones, pero no se modificará lo que figu- ra en el parte de accidente. A efectos de consultas a la base de datos investigación de accidentes para obtener información de accidentes provocados por determinados agentes materiales, se tendrán en cuen- ta los agentes materiales codificados por el técnico una vez realizada la investigación y no los que figuran en el parte de accidente, si hay discrepancias. Fecha del accidente: En este apartado se consignará la fecha del accidente que figura en el parte oficial de accidente. OSALAN 69 Manual para la investigación de accidentes laborales accidente recoge cuatro opciones: asalariado sector privado, asalariado sector público, autónomo sin asalariados y autónomo con asalariados. 1.10.- Tipo de contrato Este dato figura en el parte oficial del accidente. Conviene saber que el código de este apartado se corresponde con el que se consigna, para cada trabajador, en la cumplimentación mensual del Boletín de Cotización a la Seguridad Social (TC2). Una tabla con los códigos actualmente vigentes figura en un anexo de este manual. No obstante, la relación de códigos se publica en el Manual práctico de cotización que edita cada año la Tesorería General de la Seguridad Social. (VER TABLA 6) 2.- DATOS DE LA EMPRESA El término “empresa” que figura en el modelo oficial del parte de accidente se refiere a la empresa en la que la víctima está dado de alta a la seguridad social. Ahora bien, este dato que es fundamental desde el punto de vista administrativo, desde el punto de vista preventivo requiere alguna aclaración. En atención a la situación actual en relación con la Ley de Prevención de Riesgos Laborales, artículos 24 y 28 sobre coordinación de actividades empresariales y empresas de trabajo temporal, consideramos los siguientes tipos de empresa: Empresa es aquella en la que está dado de alta en la seguridad social el trabajador accidentado. Esta empresas es la responsable a efectos administrativos de la tramitación del parte de accidente y de cumplir lo que la Ley de Prevención de Riesgos exige al empresario, teniendo en cuenta las situaciones especiales. En el caso de que se trate de una contrata, aparece la figura de la empresa contratante (principal en otras terminologías). En el caso de que la empresa de la víctima sea una ETT, aparece la figura de la empresa usuaria. Finalmente, el accidente se ha podido producir en un centro de trabajo de una empresa que no coincida con las empresas anteriores. Pueden darse los siguientes casos más frecuentes: • La Empresa en la que está dada de alta la víctima del accidente tiene un único centro de trabajo y en él se produce el accidente de trabajo. En este caso, tendremos datos de una única empresa: la empresa de la víctima del accidente. El centro de trabajo coincide con la empresa. • Si la empresa en la que está dada de alta la víctima tiene más de un centro de trabajo, tendremos datos de la empresa de la víctima y del centro de trabajo donde tuvo lugar el accidente. Generalmente, en estos casos, aunque la razón social es la misma, lo que varía es la dirección. • Si la empresa en la que está dada de alta la víctima es una ETT, el accidente puede tener lugar en la ETT. Por ejemplo, en el caso de que se accidente un trabajador de las oficinas de la ETT. Este caso es idéntico OSALAN 70 Manual para la investigación de accidentes laborales al primero de los citados en el caso anterior. Si el accidente tiene lugar en el centro de trabajo de la empre- sa usuaria, deberemos obtener datos de dos empresas: la ETT y la empresa usuaria. En este caso los datos del centro de trabajo coinciden con los de la empresa usuaria. Pero puede suceder que el accidente de tra- bajo tenga lugar en un centro de trabajo diferente del de la empresa usuaria y entonces deberemos dis- poner de los datos de tres empresas: la ETT, la empresa usuaria y la del centro de trabajo donde se pro- duce el accidente. • Otro caso es que la empresa de la víctima sea una contrata. En este caso puede suceder que el accidente se produzca en la empresa contratante. Tendremos datos de dos empresas: la empresa de la víctima y la empresa contratante. Puede suceder que el accidente se produzca en un centro de trabajo distinto del de la empresa contratante. En este caso, tendremos datos de tres empresas: la empresa de la víctima, la empresa contratante y la del centro de trabajo donde sucede el accidente. 2.2.- Razón social Es el nombre de la empresa. En el modelo del parte de accidente oficial viene el nombre de la razón social de la empresa en la que está dada de alta en la seguridad social la víctima del accidente. Puede ser tam- bién ETT o Contrata. En el caso de que se trate de ETT, en el parte de accidente no figura la razón social de la empresa usuaria, ni la del centro de trabajo donde se produce el accidente si es diferente del de la empresa usuaria. En el caso de que se trate de una contrata, en el parte de accidente no figura la razón social de la empresa contratante, ni la del centro de trabajo si el accidente se produce en un centro de tra- bajo diferente del de la empresa contratante. Para recoger esos datos, se utilizará el ya citado “documento para la investigación”. 2.3.- Domicilio En el parte de accidente viene el domicilio de la razón social de la empresa de la víctima del accidente y el del centro de trabajo donde se produce el accidente. En caso de ETT, no figura el de la empresa usua- ria y en caso de contrata, no figura el de la empresa contratante, salvo que coincida con el centro de tra- bajo donde se produce el accidente. Los datos que no figuran en el parte de accidente, está previsto que se recojan en el “documento para la investigación”, durante la investigación del accidente. 2.4.- Municipio - TH/provincia Este apartado del informe de investigación tiene por objeto completar el domicilio de la empresa de la víc- tima añadiendo el municipio y el Territorio Histórico, o en su caso, la provincia. Si se trata de una contra- ta, habrá que anotar, además, el domicilio de la empresa contratante (principal) y si se trata de una ETT, el de la empresa usuaria. Cuando el centro de trabajo donde sucede el accidente pertenece a una empre- sa que no sea alguna de las anteriores, se deberá consignar asimismo el domicilio de la misma. OSALAN 71 Manual para la investigación de accidentes laborales Los datos que no figuran en el parte de accidente, está previsto que se recojan en el “documento para la investigación”, durante la investigación del accidente. 2.5.- CIF o NIF El CIF debe venir cumplimentado con sus 9 signos, de los cuales, el primero de ellos es siempre una letra. Caso de no poseerlo, se consignará el NIF del empresario. 2.6.- Código de Cuenta de Cotización de la empresa en la que está el trabajador En relación al C.C.C. (Código cuenta de cotización), en el parte de accidente figura el de la empresa de la víctima del accidente y el del centro de trabajo donde ha sucedido el accidente, pero puede ser preciso saber el de la empresa usuaria, y el de la empresa contratante. Consta de once dígitos Código de provincia (dos primeros dígitos) Número de 9 dígitos Este apartado no se cumplimentará cuando el trabajador accidentado sea un autónomo sin asalariados, pero sí se cumplimentarán el resto de los campos de este apartado aunque no estén asociados a una Cuenta de Cotización. El C.C.C. que no venga en el parte de accidente está previsto que el técnico lo anote en el documento para la investigación, durante la investigación del accidente. 2.7.- Actividad - CNAE En el modelo oficial del parte de accidente figura el CNAE de la empresa de la víctima y el del Centro de Trabajo donde ha sucedido el accidente. El Técnico comprobará si los CNAE que figuran en el parte de accidente son correctos o no. En caso de ser incorrectos, tomará nota para su posterior inclusión en nuestras bases de datos. En el caso de que se trate de ETT o de Contrata, los CNAEs de la empresa usuaria, contratante y en su caso el de la empresa del centro de trabajo donde sucede el accidente, los recogerá el técnico durante la investigación en el documento para la investigación. Los CNAEs deberán reflejar la actividad principal, entendiendo por tal aquella a la que se dedica la mayor parte de los trabajadores incluidos en la Cuenta de Cotización indicada antes. La actividad económica debe describirse de la manera más detallada y precisa posible, por ejemplo no es suficiente con poner industria de la madera, deberá poner aserrado y cepillado de la madera o fabricación de piezas de carpintería y ebanistería para la construcción, etc Se codificarán, en su caso, con los tres dígitos de la tabla de CNAE vigente que se adjunta en el anexo correspondiente del presente documento y que corresponde al año 1993. OSALAN 74 Manual para la investigación de accidentes laborales 3.5.- Hora de trabajo En este apartado, comprobar que figura la hora del día en la que tuvo lugar el accidente de trabajo. Según el parte oficial, actualmente vigente, este dato se debe dar con números enteros, 1ª, 2ª etc. En el caso de que se trate de un accidente “in itinere”, la hora figura “OO” si es al ir al trabajo, y como “99” si es al volver del trabajo. 3.6.- Tipo de lugar Se trata del entorno general, el lugar o el local de trabajo donde se ha producido el accidente. Describe el entorno geográfico de la víctima en el momento de producirse el accidente. En este apartado se debe consignar el dato correspondiente del Sistema Europeo de Registro de Causas y Circunstancias del Accidente. Este dato se recogerá en el documento para la investigación mientras se rea- liza la investigación del accidente. La codificación del lugar de trabajo está estructurada por tipos generales. Se adjunta la tabla completa en el anexo del presente Manual. (VER TABLA 9) 3.7.- Tipo de trabajo Se trata de la actividad general, de la tarea que realizaba la víctima en el momento de producirse el accidente. Una misma persona puede tener que realizar tareas diferentes durante su jornada de trabajo. Se trata de tareas, en sentido amplio del término, que están codificadas. La Actividad física específica es mucho más concreta y puede ser aislada de la cadena de acontecimientos que han dado lugar al accidente. En cada caso, es preciso adaptar el par Tipo de trabajo/Actividad física específica en función de la descripción del accidente. La Actividad física específica añade precisión a la descripción del accidente iniciada con la codi- Grupo de códigos Tipo de lugar 010-019 020-029 030-039 040-049 050-059 060-069 070-079 080-089 090-099 100-109 110-119 120-129 Zonas industriales Obras, construcción, canteras, minas a cielo abierto Lugares agrícolas, de cría de animales, de piscicultura, zona forestal Lugares de actividad terciaria, oficinas, áreas de ocio, varios. Centros sanitarios Lugares públicos Domicilio Lugares de actividades deportivas En el aire, elevados (excluidas las obras) Subterráneos (excluidas las obras) En el agua (excluidas las obras) En medio hiperbárico (excluidas las obras) OSALAN 75 Manual para la investigación de accidentes laborales ficación del Tipo de trabajo. En este apartado se debe consignar el dato correspondiente del Sistema Europeo de Registro de Causas y Circunstancias del Accidente. Este dato se recogerá en el documento para la investigación mientras se rea- liza la investigación del accidente. Se adjunta la tabla completa en el anexo del presente Manual. (VER TABLA 10) 3.8.- Actividad física específica Se trata de describir la Actividad física específica de la víctima inmediatamente antes de producirse el acci- dente. Dicho de otra forma, el movimiento deliberado y voluntario que realizaba la víctima inmediata- mente antes de que se produjera el accidente. En este apartado se debe consignar el dato correspondiente del Sistema Europeo de Registro de Causas y Circunstancias del Accidente. Este dato se recogerá en el documento para la investigación mientras se rea- liza la investigación del accidente. La propuesta de clasificación de la Actividad física específica sigue el sistema descrito en el siguiente cua- dro: Se adjunta la tabla completa en el anexo del presente Manual. (VER TABLA 11) 3.9.- Agente material de la actividad física específica En este apartado se debe consignar el dato del Sistema Europeo de Registro de Causas y Circunstancias Grupo de códigos Actividad física específica 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70 Operaciones con máquinas Trabajo con herramientas manuales Conducir/estar presente a bordo de un medio de transporte/equipo de carga Carga, manipulación de objetos Transporte manual Movimientos Estar presente Grupo de códigos Tipo de trabajo 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 Producción, transformación, tratamiento, almacenamiento, de todo tipo. Movimiento de tierras, construcción, mantenimiento, demolición Labores de tipo agrícola, forestal, hortícola, piscícola, con animales vivos Actividades de servicios a empresas o personas y trabajos intelectuales Trabajos relacionados con las labores codificadas en el 10,20,30 y 40. Circulación, actividad deportiva, artística OSALAN 76 Manual para la investigación de accidentes laborales del Accidente correspondiente al Agente material de la actividad física específica. Describe el instrumen- to, el objeto o el agente utilizado por la víctima en el momento de producirse el accidente. El Agente puede haber intervenido o no en el accidente. Si hubiera varios Agentes materiales de la Actividad física específica, deberá registrarse el que tenga una mayor relación con el accidente o la lesión. Los códigos de todos los agentes materiales intervinientes están en una misma tabla, que es la que se debe utilizar para cumplimentar este apartado del informe. Este dato se recogerá en el “documento para la investigación” mientras se realiza la investigación del acci- dente. Se adjunta la tabla completa en el anexo del Manual. (VER TABLA 14) 3.10.- Desviación Se trata de describir el hecho anormal que se ha producido. Por ejemplo, la pérdida de control de una máquina o una caída sobre o desde algo. Si se han sucedido varios acontecimientos, se registra la última Desviación (la que ocurre más cerca, en el tiempo, del contacto que ha originado la lesión). Este dato se recogerá en el “documento para la investigación” mientras se realiza la investigación del acci- dente. La clasificación del Sistema Europeo de Registro de Causas y Circunstancias del Accidente tiene la siguien- te estructura: Se adjunta la tabla completa en el anexo del presente Manual. (VER TABLA 12) 3.11.- Agente material de la desviación En este apartado se debe consignar el dato del Sistema Europeo de Registro de Causas y Circunstancias del Accidente correspondiente al Agente material de la desviación. Describe el instrumento, el objeto o el agente ligado a la anormalidad del proceso, a lo que se ha producido de forma anormal. Si hubiera varios Agentes materiales de la última Desviación, se registrará el último. Los códigos de todos los agentes mate- riales intervinientes están en una misma tabla, que es la que se debe utilizar para cumplimentar este apar- tado del informe. Grupo de códigos Origen de la desviación Grupo 10-30 Grupo 40-50 Grupo 60-70 Grupo 80 Normalmente la Desviación se halla fuera del control de la víctima y se debe principalmente a problemas materiales La persona pierde el control de algo (incluidas caídas) Movimientos del cuerpo La víctima, otra persona o un animal se hallan implicados activamente en el accidente. OSALAN 79 Manual para la investigación de accidentes laborales Este dato se recogerá en el “documento para la investigación” mientras se realiza la investigación del acci- dente. 4.5.- Aparatos utilizados Si para llevar a efecto la investigación del accidente el Técnico ha tenido necesidad de realizar mediciones o comprobaciones que exijan el uso de aparatos técnicos, se deberá consignar indicando: el nombre del aparato, la marca, el modelo y la fecha de la última calibración. Se deberá aportar el justificante de esto último, si las conclusiones de la investigación están basadas en los resultados de las mediciones. 5.- DATOS RELATIVOS A LA DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE Los apartados que vienen a continuación, es decir, los apartados 6, 7, 8, 9 y 10 del “informe de investi- gación” son imprescindibles para cumplimentar el informe. Ahora bien, cada uno de ellos se cumplimen- tará, en función de las características del accidente investigado. En principio, en este apartado 6 se establecen una serie de subapartados que tienen la finalidad de ayu- dar a describir el accidente. Se deberán cumplimentar en la medida en que ayudan a realizar una buena descripción, imprescindible para hacer una buena investigación. En todo caso, los apartados de la actividad de la empresa, el lugar del accidente, el proceso de trabajo y los equipos de trabajo si los hubiere, son obligatorios. En los distintos epígrafes de este apartado, el técnico deberá limitarse a consignar de forma objetiva todos los conocimientos de que dispone acerca del accidente y de la actividad que se desarrollaba, sin exten- derse en hacer valoraciones, juicios o emitir opiniones técnicas, aspectos todos éstos que deberán expre- sarse en los apartados siguientes: "7.- Análisis de las condiciones de trabajo en relación con el accidente” y el “8.- Análisis de las causas del accidente". La descripción del accidente y de sus consecuencias es uno de los apartados imprescindibles del informe de investigación. A continuación se indican una serie de conceptos que el técnico deberá pensar si nece- sita especificar para realizar una buena descripción del accidente. En caso de que no lo estimara necesa- rio, no es imprescindible para que el informe sea correcto desde el punto de vista formal, siempre y cuan- do se cubra el contenido mínimo imprescindible. 5.1- Actividad de la empresa Describir brevemente la actividad principal de la Empresa, incluyendo datos acerca de su plantilla, la exis- tencia o no de varios Centros de Trabajo, si se trata de una empresa que actúa frecuentemente como con- tratista o contratada por otras, y cuantos datos pudieran servir para conocer los aspectos generales vin- culados con el hecho a investigar. OSALAN 80 Manual para la investigación de accidentes laborales En el caso de Empresas de Trabajo Temporal, se hará constar este hecho y la actividad de la Empresa usua- ria en la que tuvo lugar el accidente. 5.2- Lugar o zona de trabajo - Tipo de lugar En este apartado, se indicará el lugar, sección o zona del centro de trabajo donde tuvo lugar el accidente. Es conveniente reflejar estos datos por si el propio lugar de trabajo pudiera estar relacionado con la mate- rialización del accidente. El Tipo de Lugar es una de las variables del Sistema de Europeo de Registro de Causas y de Circunstancias de los Accidentes de Trabajo y su denominación o término definitorio viene recogido en una tabla del men- cionado sistema. En este apartado se debe describir el Tipo de lugar, destacando aquellos aspectos del mismo que pudieran estar relacionados con el accidente. 5.3- Proceso de trabajo - Tipo de trabajo Se describirá de forma genérica el proceso de trabajo en el que tuvo lugar el accidente que se investiga. El Tipo de Trabajo se refiere a la naturaleza principal del trabajo, tarea general y amplia que realizaba la víctima en el momento de producirse el accidente. Este Tipo de trabajo o tarea principal realizada poco antes y próxima al accidente no tiene por qué estar relacionado con la Actividad física específica que rea- lizaba la víctima en el momento de producirse el accidente. El Tipo de trabajo implica una determinada duración en el tiempo. Su especificación viene en la tabla correspondiente del Sistema de Europeo de Registro de Causas y de Circunstancias de los Accidentes de Trabajo. En este apartado hay que describir de la forma más completa posible este Tipo de trabajo, destacando los pormenores que lo relacionen con el accidente. 5.4.– Equipos de trabajo, materiales y EPIs Por "equipo de trabajo" se entenderá cualquier máquina, aparato, instrumento o instalación utilizada en el trabajo. Se especificará la denominación del equipo de trabajo, el año de fabricación y sus característi- cas. Se hará una indicación acerca del estado en el que se encontraba, año de fabricación, si disponía de marcado CE, o, en su caso, si fue adecuado al RD 1215/1997 sobre disposiciones mínimas de seguridad y salud para la utilización por los trabajadores de los equipos de trabajo. Se describirá el material que se conformaba o manejaba (clase, peso, forma, etc.). Asimismo, se enumerarán los EPIs que utilizaba el trabajador y si eran los que estaban determinados en la Planificación de las Medidas Preventivas de la Evaluación de Riesgos de la Empresa. 5.4.1.- Agente material de la actividad física específica En este apartado se debe describir el Agente material de la Actividad física específica que ha tenido que OSALAN 81 Manual para la investigación de accidentes laborales ver con el accidente y que ya en el apartado 4.9 del informe de investigación del accidente se ha indica- do sin descripción. Se deben destacar los aspectos del Agente material señalado que tengan que ver con el accidente ya que esto nos ayudará a realizar el posterior análisis correspondiente. 5.4.2.- Agente material de la desviación En este apartado se debe describir el Agente material de la desviación que ha influido de forma decisiva en la producción del accidente. Se trata de describir el Agente material de la desviación que en el aparta- do 4.11 del informe de investigación del accidente ha sido señalado sin descripción, destacando los aspec- tos que estén relacionados con el accidente. 5.4.3.- Agente material del contacto-modo de lesión En este apartado se debe describir el Agente material del contacto-modo de lesión que ha dado lugar a la lesión más grave. Se trata de describir el Agente material del contacto-modo de lesión que en el apar- tado 4.13 del informe de investigación del accidente ha sido señalado sin descripción, destacando los aspectos del mismo que estén relacionados con el accidente. 5.5- Descripción del accidente - ACTIVIDAD FÍSICA ESPECÍFICA - DESVIACIÓN Y CONTACTO-MODO DE LA LESIÓN. En este apartado se describirá la tarea que realizaba el trabajador en los momentos previos a la materiali- zación del accidente y la forma de producirse el mismo. El técnico debería resaltar, especialmente en este apartado, que la descripción se hace basándose en los datos aportados por los entrevistados. Se describirá detalladamente la tarea y la fase en que se encontraba en el momento del accidente, si había una orden escrita de la misma, si era compartida o tenía que haberlo sido, si estaba programada y si había en la empresa un procedimiento de operación escrito y aspectos similares. Se realizará una descripción del accidente lo más completa posible, sin omitir detalles sobre cómo tuvo lugar el accidente en cuanto a su cadena secuencial, ateniéndose a los hechos conocidos. En la descripción deben figurar, entre otras cosas, la Actividad física específica, la Desviación y el Contacto- modo lesión que han sido recogidos sin descripción en los apartados 4.8, 4.10 y 4.12 del informe de inves- tigación del accidente. 5.6- Evaluación de Riesgos del puesto de trabajo o de la tarea Se examinará el documento de la Evaluación de Riesgos para comprobar si existe la evaluación del pues- to de trabajo o de la tarea (6.6.1); se comprobará si el riesgo materializado y el factor o factores desen- cadenantes del accidente habían sido tenidos en cuenta en la evaluación (6.6.2; 6.6.3). En caso afirmati- vo, se examinarán las medidas preventivas previstas, ya se trate de medidas de eliminación, reducción o control de los riesgos, para ver si se han aplicado debidamente (6.6.4, 6.6.5 y 6.6.6). OSALAN 84 Manual para la investigación de accidentes laborales 7.- ANÁLISIS DE LAS CAUSAS DEL ACCIDENTE En este apartado es obligatorio cumplimentar todos y cada uno de los subapartados o epígrafes, a excep- ción del "árbol de causas". Los apartados obligatorios son imprescindibles para realizar un buen análisis de las causas que han ocasionado el accidente, especialmente en accidentes de cierta complejidad. Se analizarán sucesivamente: el peligro, la situación de peligro y el suceso que desencadena el accidente como cuestiones previas que van a ayudar a la determinación de las causas del accidente. Entendemos que esta terminología puede ser complementada en cierta forma con la empleada en el Sistema Europeo de Registro de Causas y de Circunstancias de los Accidentes de Trabajo ya que el “Peligro” se correspon- de con el “Contacto-modo de la lesión”; la “Situación de peligro” con la “Actividad física específica” y el “Suceso desencadenante” del accidente con la “Desviación”. En el modelo de informe, este apartado se encabeza con una "Nota" en la que se recalca que el técnico realiza el posterior análisis de las causas del accidente basándose en las informaciones obtenidas de los entrevistados. 7.1.- Existencia de un peligro - Contacto-modo de la lesión El peligro es la condición del equipo, lugar y ambiente de trabajo, materiales, operación de trabajo, etc., que potencialmente puede materializarse en daños para la salud de los trabajadores. Los peligros suelen corresponderse con lo que se denomina la "forma del accidente", tal y como viene recogido en el parte oficial de accidente de trabajo actualmente vigente. En el caso del Sistema Europeo de Registro de Causas y de Circunstancias de los Accidentes de Trabajo el concepto correspondiente viene expresado en las variables Desviación y Contacto-modo de la lesión. 7.2.- Situación de peligro - Actividad física específica Para la materialización de un peligro, no basta con la existencia del mismo; se requiere, además, que el operario o los operarios accidentados que estaban realizando un trabajo se expusieran en alguna fase del mismo al peligro señalado en el apartado anterior. Por eso, en este caso se trata de exponer la fase de tra- bajo o tarea que el operario o grupo de operarios estaban realizando que los exponía al peligro señalado en el apartado anterior. En el caso del Sistema Europeo de Registro de Causas y de Circunstancias de los Accidentes de Trabajo el concepto correspondiente viene expresado en la variable Actividad física específica. 7.3.- Suceso que desencadena el accidente - Desviación Finalmente, el accidente se produce porque hay un suceso que lo desencadena. En este caso, se trata de expresar la maniobra o acción que realizó el trabajador, o el suceso imprevisto que originó inmediatamente el desencadenamiento del accidente. OSALAN 85 Manual para la investigación de accidentes laborales En el caso del Sistema Europeo de Registro de Causas y de Circunstancias de los Accidentes de Trabajo el concepto correspondiente viene expresado en la variable Desviación. 7.4.- Arbol de causas La inclusión de un árbol de causas en el Informe queda a criterio del Técnico, si bien se considera que es una técnica de gran utilidad para lograr una mayor profundización en la investigación del accidente y, a la vez, una mayor uniformidad a la hora de aplicar los criterios de selección de las causas intervinientes en la producción del mismo. En el caso de que se incluya el árbol de causas, se realizará de acuerdo con lo indicado en el apartado Metodología para la Investigación de Accidentes. 7.5.- Codificación de las causas detectadas El objetivo principal de toda investigación de accidentes es conocer las causas del mismo, ya que ello nos permitirá recomendar medidas preventivas y su posterior control. En esta etapa de la investigación se busca obtener la respuesta a la pregunta ¿Por qué sucedió el accidente?. En la determinación de las causas se deben tener los siguientes criterios: Las causas deben ser siempre agentes, hechos o circunstancias realmente existentes en el acontecimiento y nunca los que se supone que debían o podían haber existido. Sólo pueden aceptarse como causas las que se deducen de hechos probados y nunca las que se apoyan en meras suposiciones. De lo contrario, no se puede garantizar la eficacia de las medidas correctoras y/o preventivas que se recomienden. Rara vez un accidente se explica por una sola causa que lo motive. Más bien al contrario, los accidentes suelen tener varias causas concatenadas entre sí. Por ello, en la investigación de todo accidente se debe profundizar en el análisis causal. A título orientativo y con carácter no exhaustivo, se incluye en el Anexo de este Manual una relación codificada de los distintos tipos de causas a considerar por el Técnico que realiza la investigación. Se destacarán las causas que dieron lugar al accidente, a criterio del Técnico que realiza la investigación. Se hará una clasificación por orden de proximidad al accidente, siguiendo el árbol causal o la determina- ción de más específicas a más genéricas, o bien causas primarias, secundarias, etc., sin perder de vista que se clasifican de esa manera por su mayor o menor proximidad al accidente y no por su relevancia en rela- ción con la materialización del peligro. Es necesario identificar las “causas principales”: Aquellas que han tenido una participación decisiva en la aparición del accidente y cuya eliminación proporcionaría garantías amplias de no repetición de un acci- dente idéntico o similar. En el caso de que no fuera posible determinar con certeza las causas del accidente, sería conveniente for- OSALAN 86 Manual para la investigación de accidentes laborales mular distintas hipótesis que permitieran recomendar unas medidas preventivas tales que la posibilidad de repetición del accidente sea la mínima posible. En estos casos, el Técnico no debería vincularse con nin- guna de las hipótesis, dejando abierta la interpretación de los hechos. En la utilización de la relación codificada de causas, los códigos están asociados a unos tipos de causas con unas denominaciones necesariamente genéricas. En ocasiones, puede ser necesario con miras a la recomendación de medidas preventivas específicas, el describir también la causa de forma más específica y precisa, particularizada a los hechos investigados. Para poder tener en cuenta esta circunstancia, la "rela- ción codificada de causas" dispone de tres columnas: la primera, con el código, la segunda, con la des- cripción genérica del mismo y la tercera, para poder hacer una descripción particularizada al accidente investigado. El informe de investigación permite recoger las causas de dos formas alternativas: • Una, ordenándolas en función de su proximidad al accidente, de acuerdo con tres niveles: causas inme- diatas, causas básicas y fallos del sistema de gestión de la prevención. • Otra, relacionando las causas en orden a su importancia, clasificándolas de forma sucesiva. En este caso, en el modelo del informe se han previsto hasta diez causas distintas. No obstante, si el Técnico lo estima- ra oportuno, podría señalar las que le resulten necesarias para analizar el accidente y poder recomendar las medidas preventivas más adecuadas. Finalmente, se adoptan como códigos de causas los que ha adoptado el Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo para su proyecto “Análisis cualitativo de la mortalidad por accidente de trabajo” y que se adjuntan en el anexo de este Manual. 8.- CONCLUSIONES La extensión de las conclusiones del informe, a criterio del Técnico, será proporcional a la importancia del accidente, desde una perspectiva preventiva. En este apartado, el Técnico puede añadir todo aquello que estime oportuno y que pueda servir para acla- rar las causas del accidente, así como las diferentes circunstancias que han intervenido en el mismo, dando, si lo estima oportuno, un juicio sobre la mayor o menor influencia en el accidente de las causas detectadas en la investigación. Asimismo, en este apartado el técnico puede expresar su opinión acerca de si el accidente razonablemente pudo ocurrir según los detalles relatados por los entrevistados. En cualquier caso, debe cuidarse siempre la redacción de este apartado. El técnico ha de ser consciente de que este apartado puede ser objeto de atención preferente por parte de terceras personas no implicadas directamente en la investigación del accidente. Ea OSALAN Parte Cuarta: a Anexo con tablas Ô A de códigos Erakunde autonomiaduna Crganismo autónomo del mma: EEE [7 |: GOBIERNO VASCO RREO Gizarto Segurantza Saila Departamento de Justicia, Empleo y Seguridad Social tas Ola  TABLAS 1.- Nacionalidad del trabajador accidentado (ISO 3166) 2.- Sexo del trabajador accidentado 3.- Clasificación Nacional de Ocupaciones (CNO-94) 4.- Régimen de la Seguridad Social 5.- Situación profesional 6.- Tipo de contrato 7.- Código Nacional de Actividades Económicas (CNAE-93) 8.- Localización del accidente de trabajo (NUTS-3 – Eurostat) 9.- Tipo de lugar (Eurostat) 10.- Tipo de trabajo (Eurostat) 11.- Actividad física específica (Eurostat) 12.- Desviación (Eurostat) 13.- Forma del accidente (contacto-modalidad de la lesión – Eurostat) 14.- Agentes materiales (Eurostat) 15.- Descripción de la lesión (Eurostat) 16.- Parte del cuerpo lesionada (Eurostat) 17.- Código de causas (INHST. – INVAC modificado) OSALAN Manual para la investigación de accidentes laborales a1.1 COD. PAÍS 000 No consta nacionalidad 004 Afganistan 710 Africa Del Sur 008 Albania 276 Alemania 020 Andorra 024 Angola 010 Antartida 028 Antigua Y Barbuda 532 Antillas Neerlandesa 682 Arabia Saudi 012 Argelia 032 Argentina 051 Armenia 036 Australia 040 Austria 031 Azerbayan 044 Bahamas 048 Bahrein 050 Bangladesh 052 Barbados 056 Bélgica 204 Benin 060 Bermudas 112 Bielorrusia 068 Bolivia 070 Bosnia-Herzegovina 072 Botswana 076 Brasil 096 Brunei Darussalam 100 Bulgaria 854 Burkina Faso 108 Burundi 064 Butan 132 Cabo Verde 116 Camboya 120 Camerun 124 Canadá 136 Cayman (Islas) 170 Colombia 174 Comores 178 Congo 408 Corea del Norte (Rep.Democ.) 410 Corea del Sur OSALAN Manual para la investigación de accidentes laborales a1.2 384 Costa De Marfil 188 Costa Rica 101 Croacia 192 Cuba 148 Chad 152 Chile 156 China 208 Dinamarca 262 Djibuti 212 Dominica 214 Dominicana (Republ.) 218 Ecuador 818 Egipto 222 El Salvador 784 Emiratos Arabes Unidos 232 Eritrea 703 Eslovaquia 705 Eslovenia 724 España 840 Estados Unidos 233 Estonia 231 Etiopia 608 Filipinas 246 Finlandia 249 Francia 266 Gabon 270 Gambia 268 Georgia 288 Ghana 292 Gibraltar 308 Granada 300 Grecia 312 Guadalupe 320 Guatemala 328 Guayana 254 Guayana Francesa 324 Guinea 226 Guinea Ecuatorial 624 Guinea-Bissau 332 Haiti 340 Honduras 344 Hong Kong 348 Hungria 356 India COD. PAÍS