capacitação vacina, Manuais, Projetos, Pesquisas de Enfermagem

Baixe capacitação vacina e outras Manuais, Projetos, Pesquisas em PDF para Enfermagem, somente na Docsity! Capacitação de esp RT de Vacinação Manual do Treinando Capacitação de Pessoal em Sala de Vacinação Manual do Treinando Brasília, julho 2001 Apresentação Este material é produto do trabalho de revisão, com atualização, dos instrumentos usados para treinamentos de pessoal em sala de vacinação, assim como de pesquisa abrangente de publicações em revistas que submetem seus artigos a rígidos critérios de ordem técnico – científicos, alcançando assim a confiabilidade necessária. Representa nossa busca incessante pela democratização, socialização do saber, incorporando o conhecimento de todos, a experiência de cada um para a melhor qualidade das atividades de vacinação desenvolvidas. Não pretende ser completo, mas principalmente criar a necessidade do saber mais e estimular todos a buscarem informações em outras fontes e que possam completar áreas ainda não aprofundadas. Agora podemos nos perguntar: O que realmente esperamos nesses treinamentos? Durante o período de treinamento estaremos juntos conversando sobre o que estamos fazendo, para quem estamos fazendo, porque estamos fazendo e como estamos fazendo. Esperamos que todos nós possamos de fato: • questionar sobre o que estamos fazendo e porque o fazemos; • identificar mecanismos pelos quais poderá ser melhorado o trabalho na unidade de saúde e nossa articulação com a comunidade, e assim obtermos: aumento de coberturas vacinais universais e microlocalizadas; redução ou erradicação de doenças imunopreveníveis; maior participação da comunidade no controle do processo saúde/força; • ampliar nossos conhecimentos sobre vacinação. MARIA DE LOURDES DE SOUSA MAIA Coordenadora Geral do Programa Nacional de imunizações FUNASA - julho/2001 - pág. 7 Sumário Unidades Unidade 1 - Um Primeiro Momento ................................................................................. 9 Unidade 2 - Condições de Vida e Problemas de Saúde da População .............................. 11 Unidade 3 - Conhecendo a Cadeia Epidemiológica das Doenças ..................................... 13 Unidade 4 - Rompendo a Cadeia Epidemiológica das Doenças........................................ 15 Unidade 5 - Conservando os Imunobiológicos (Vacinas e Soros) .................................... 17 Unidade 6 - Preparando e Administrando os Imunobiológicos ........................................ 19 Unidade 7 - Avaliando o Resultado da Vacinação ............................................................. 21 Unidade 8 - O Dia-a-Dia da Sala de Vacinação ................................................................. 23 Unidade 9 - Compreendendo o Processo de Planejamento .............................................. 25 Unidade 10 - Vacinando Todas as Crianças ........................................................................ 27 Unidade 11 - Avaliando Treinamento...Estabelecendo Compromissos ............................... 29 Textos Texto 1 - Doenças Transmissíveis e seus Agentes Causadores ......................................... 33 Texto 2 - Relações entre os Seres Vivos .......................................................................... 36 Texto 3 - Os Defensores do Corpo Humano ................................................................... 39 Texto 4 - A Vigilância no Controle das Doenças.............................................................. 41 Texto 5 - A Vigilância de Algumas Doenças Preveníveis por Vacinação ........................... 44 Texto 6 - Triagem da Clientela - Calendário de Vacinação .............................................. 60 Texto 7 - Vacinas : Contra-Indicações e Falsas Contra-Indicações .................................. 66 Texto 8 - Sistema de Refrigeração .................................................................................. 70 Texto 9 - Procedimentos Básicos na Conservação das Vacinas ....................................... 77 Texto 10 - Procedimentos de Limpeza na Sala de Vacinação ............................................ 89 Texto 11 - Administração dos Imunobiológicos : Técnicas de Preparo, Vias e Locais de Administração........................................................................ 92 Texto 12 - Os Cuidados com o Lixo em Sala de Vacinação ............................................... 104 Texto 13 - Características Gerais das Doenças Imunopreveníveis ..................................... 107 Texto 14 - Avaliando as Ações de Vacinação ..................................................................... 120 Texto 15 - Organização do Arquivo de Vacinação ............................................................. 122 Texto 16 - Acompanhamento e Análise das Coberturas de Vacinação ............................... 125 Texto 17 - Avaliação da Eficácia do Programa de Vacinação ............................................ 130 Texto 18 - Eliminando as Oportunidades Perdidas de Vacinação ..................................... 131 Texto 19 - Diagnosticando a Situação ............................................................................... 134 Texto 20 - Definição e Quantificação das Metas ............................................................... 138 Texto 21 - Os Sistemas de Saúde e a Comunidade na Promoção da Saúde ....................... 140 Anexo I - Esquemas de Vacinação ................................................................................... 143 Anexo II - Informações técnicas sobre vacinas ................................................................ 147 Anexo III - Formulário para Avaliação de Vacina sob Suspeita e de Descarte .................... 149 FUNASA - julho/2001 - pág. 9 Unidade 1 Tema: Um Primeiro Momento... Atividades: 1. Vamos nos apresentar? a) Quem somos? b) Como somos? 2. Vamos cantar (ou ler) esta música do Gonzaguinha? É A GENTE QUER VALER O NOSSO AMOR A GENTE QUER VALER O NOSSO SUOR A GENTE QUER VALER O NOSSO HUMOR A GENTE QUER DO BOM E DO MELHOR A GENTE QUER CARINHO E ATENÇÃO A GENTE QUER CALOR NO CORAÇÃO A GENTE QUER SUAR, MAS DE PRAZER A GENTE QUER É TER MUITA SAÚDE A GENTE QUER VIVER A LIBERDADE A GENTE QUER VIVER FELICIDADE É A GENTE NÃO TEM CARA DE PANACA A GENTE NÃO TEM JEITO DE BABACA A GENTE NÃO ESTÁ COM A BUNDA EXPOSTA NA JANELA PARA PASSAR A MÃO NELA É A GENTE QUER VIVER PLENO DIREITO A GENTE QUER VIVER TODO RESPEITO A GENTE QUER VIVER UMA NAÇÃO A GENTE QUER É SER UM CIDADÃO 3. Agora, individualmente, vamos escolher uma frase da letra da música (sublinhe a frase ou assinale com um x). 4. Agora vamos ler as frases escolhidas e, em seguida, dizer: “por que escolhi essa frase? Qual o seu significado para mim?” 5. Voltando às primeiras páginas deste manual, vamos fazer a leitura da apresentação. Alguém falou: “Caminhante, não há caminho, faz-se o caminho ao caminhar”. FUNASA - julho/2001 - pág. 14 3. Agora vamos desenhar um corpo humano e, em relação a uma determinada doença e seu agente causador, vamos indicar: a) Porta de entrada; b) Local onde se instala o agente causador; c) Caminho que percorre no corpo, desde a entrada até por onde normalmente sai. 4. Para compreender melhor, vamos fazer a leitura do texto: “Doenças Transmissíveis e seus Agentes Causadores”- texto no 1, página 33. 5. Voltando ao desenho feito na atividade 3 e verificando as portas de entrada dos agentes causado res de doença, vamos responder à seguinte questão: a) Como o organismo se defende quando agredido pelos agentes causadores de doenças? 6. Vamos analisar as seguintes questões: a) Quais as doenças que as pessoas só pegam uma vez? b) Quais as que podem acontecer mais de uma vez? c) Por que isso acontece? 7. Para compreender melhor, vamos fazer a leitura do texto: “Os Defensores do Corpo Humano” - texto no 3, página 39. 8. Finalmente, com base nas discussões, vamos desenhar a cadeia epidemiológica de algumas doenças. FUNASA - julho/2001 - pág. 15 Unidade 4 Tema: Rompendo a Cadeia Epidemiológica das Doenças... Atividades: 1. Para iniciar esta unidade, vamos retomar o desenho da cadeia epidemiológica e discutir: a) O que fazemos quando tomamos conhecimento de um caso de Paralisia Flácida Aguda (PFA) na área de atuação da nossa unidade de saúde? b) Quando tomamos conhecimento de um caso de sarampo? c) Quando ocorrem outras doenças preveníveis por vacinação? 2. Para compreender melhor, vamos fazer a leitura do texto: “A Vigilância no Controle das Doenças” - texto no 4, página 41. Atenção: Conforme orientação do Monitor, vamos, em casa, ler o texto: “A Vigilância de Algumas Doenças Preveníveis por Vacinação” - texto no 5, página 44. FUNASA - julho/2001 - pág. 16 3. Nós verificamos que a vacinação é um dos meios de interrupção da cadeia epidemiológica dessas doenças, mas: a) O que é uma vacina? b) O que é um soro? c) O que significa “poder imunizante”? d) O que significa “dose imunizante”? 4. Pensando no trabalho de vacinação da nossa unidade de saúde, vamos: a) Indicar as vacinas disponíveis; b) Descrever o esquema de vacinação adotado; c) Descrever a triagem e a orientação aos pais ou responsáveis pela criança; d) Relatar as contra-indicações às vacinas; e) Indicar as situações em que é necessário o uso de soros. 5. Para compreender melhor, vamos ler o texto: “Triagem da Clientela - Calendário de Vacinação”, texto no 6, página 60. 6. Vamos lembrar se já aconteceu algum caso de evento adverso à determinada vacina. Caso tenha acontecido: a) O que observamos de anormal? b) Que providências foram adotadas? 7. Agora vamos simular um caso de evento adverso. Discuti-lo e adotar as medidas necessárias. 8. Para compreender melhor, vamos fazer a leitura do texto: “Vacinas: Contra-Indicações e Falsas Contra-Indicações”- texto no 7, página 66. FUNASA - julho/2001 - pág. 19 Unidade 6 Tema: Preparando e Administrando os Imunobiológicos... Atividades: 1. Para iniciar esta unidade, vamos descrever como estamos organizando, limpando, descontaminando e mantendo a sala de vacinação. 2. Para compreender melhor, vamos fazer a leitura do texto: “Procedimentos de Limpeza na Sala de Vacinação”- texto no 10, página 89. 3. Voltando a pensar na nossa sala de vacinação, vamos relatar como está sendo feito o recebimento, armazenamento, manuseio e limpeza do material utilizado. 4. Pensando na aplicação das vacinas e soros, vamos desenhar um corpo humano e identificar os locais de administração de cada uma delas. FUNASA - julho/2001 - pág. 20 Agora relacione a via de administração com os locais identificados. 5. Em seguida, baseados na nossa experiência, vamos descrever a técnica do preparo e aplicação das vacinas: a) Como fazemos para deixar a vacina pronta para a aplicação? b) Que volume aspiramos? c) Como fazemos na aplicação? 6. Para compreender melhor, vamos fazer a leitura do texto: “Administração dos Imunobiológicos: Técnicas de Preparo, Vias e Locais de Administração”- texto no 11, página 92. 7. Vamos relatar onde e como é armazenado o lixo da sala de vacinação: a) O que fazemos com seringas e agulhas usadas? b) E com os frascos vazios e sobras de vacinas? 8. Fazer a leitura do texto: “Os Cuidados com o Lixo da Sala de Vacinação”- texto no 12, página 104. 9. Agora, depois de termos discutido sobre vários aspectos da atividade de vacinação, vamos pensar um pouco mais na nossa prática e responder: a) Como podemos explicar que uma criança contraia a doença, contra a qual foi vacinada? Atenção: Para sintetizar as discussões feitas até este momento, vamos, em casa, fazer a leitura do texto: “Caracte- rísticas Gerais de Doenças Imunopreveníveis” - texto no 13, página 107. FUNASA - julho/2001 - pág. 21 Unidade 7 Tema: Avaliando o Resultado da Vacinação... Atividades: 1. Para iniciar esta atividade, vamos compreender esta frase: “Precisamos avaliar nossas atividades...” 2. Dando continuidade a esta discussão, vamos verificar como estamos desenvolvendo nossas ativida- des: a) Estamos vacinando todas as nossas crianças? b) Estamos controlando as doenças imunopreveníveis? 3. Para refletir sobre o nosso trabalho, vamos fazer a leitura do texto: “Avaliando as Ações de Vacinação”- texto no 14, página 120. FUNASA - julho/2001 - pág. 25 Unidade 9 Tema: Compreendendo o Processo de Planejamento... Atividades: 1. Para iniciar esta unidade, vamos entender melhor o que é o “diagnóstico de situação.” 2. Agora vamos refletir sobre a seguinte situação: Na solicitação de imunobiológicos para o mês de abril, da Unidade de Saúde Santa Helena, constava o seguinte: - BCG. - 200 doses - Contra Pólio - 650 doses - DTP - 600 doses Que informações foram utilizadas para calcular este pedido? FUNASA - julho/2001 - pág. 26 3. Para termos um diagnóstico de situação: a) É suficiente sabermos o tamanho da população e como ela se distribui? b) Que outras informações podem ser necessárias? 4. Vamos fazer a leitura do texto: “Diagnosticando a Situação”- texto no 19, página 134. 5. Pensando no planejamento das ações de vacinação, já temos condições de calcular nossas metas? Como fazer? a) Situação 1 - População geral = - População < 1 ano = - População de mulheres em idade fértil (MIF) = Informação Complementar: - Entre os objetivos do PNI estão: vacinação prioritária das crianças menores de um ano e das mulhe res em idade fértil durante o ano inteiro. b) Situação 2 A Vigilância Epidemiológica do município de Baturité informa que no mês anterior houve um importante au mento do número de casos de sarampo. - Que informações são necessárias para definir as metas da população a vacinar? 6. Fazer leitura do texto: “Definição e Quantificação das Metas” - texto no 20, página 138. 7. Agora vamos discutir: como estão sendo organizadas as atividades de vacinação nos nossos municípios? FUNASA - julho/2001 - pág. 27 Unidade 10 Tema: Vacinando Todas as Crianças... Atividades: 1. Nesta unidade, vamos listar atividades que poderão melhorar o trabalho de vacinação na nossa unidade de saúde. Vamos pensar: a) O que podemos fazer em conjunto? b) O que cada um de nós pode fazer? 2. Antes de definir as atividades, vamos ler e refletir sobre o texto: “O Sistema de Saúde e a Comunidade na Promoção da Saúde” - texto no 21, página 140. FUNASA - julho/2001 - pág. 30 4. Agora vamos finalmente pensar: a) Estamos prontos para melhorar nosso desempenho no trabalho? b) O que descobrimos, a partir desse treinamento, que precisamos fazer continuamente para o de sempenho mais satisfatório de nossas tarefas, para cada um individualmente e para a comunidade ? c) Que compromissos temos a partir de agora? d) Podemos avaliar o resultado do nosso trabalho? Quando? Como? 5. Baseados na percepção do grupo, podemos: a) Construir um perfil de Monitor? Vamos tentar ? Vejamos... b) Acrescentar ou retirar algum atributo? c) Apontar alguns aspectos para melhorar o desempenho do Monitor do grupo? 6. Vamos encerrar nosso treinamento. Textos FUNASA - julho/ 2001 - pág. 31 FUNASA - julho/2001 - pág. 33 Texto 1 Doenças Transmissíveis e seus Agentes Causadores 1. História Natural da Doença A descrição da estrutura epidemiológica do agravo, compreendendo as inter-relações entre agente, hospedeiro e ambiente, se define como a história natural da doença. Deve-se ter presente que os elementos essenciais, e originariamen- te derivados do estudo das doenças transmissíveis, podem ser considerados também para outros tipos de agravos à saúde. Os fatores preexistentes ao desencadeamento do processo, o agravo ou doença, são denominados período pré-patogênico. A este se segue a possibilidade de ocorrência do estímulo que irá desencadear o período patogênico, o que por sua vez, poderá ser imediato, como nos acidentes, e mediato, como nas moléstias evolutivas. Neste último caso, segue-se a fase silenciosa, sob o ponto de vista sintomático, mas durante a qual evoluem as reações orgânicas até chegarem a se exteriorizar por meio das manifestações clínicas. Ou seja, ao período da incubação, ou pré-clínico, sucede-se o período clínico, que poderá evoluir para uma de três direções: a cura, a seqüela ou a morte. Para o clínico, o doente é o indivíduo com sintomas e que solicita atenção médica, e sua função é cuidar dos casos que atingem um horizonte clínico. Para o epidemiologista, que tem como função pesquisar a incidência das doenças na população e determinar o modo ideal de combatê-las, há interesse em todas as formas de enfermidades: a clínica, a subclínica e a inaparente. Seu interesse maior é dirigido para os casos que estão abaixo do horizonte clínico, como o caso dos portadores. 1. 1. Doenças Transmissíveis e Doenças Não-Transmissíveis As doenças que ocorrem numa comunidade podem ser separadas em dois grupos: as doenças transmissíveis e as doenças não-transmissíveis. As doenças transmissíveis são capazes de “passar” de um homem para outro homem ou de um animal para o homem. Portanto, são doenças que as pessoas “pegam” de outras pessoas ou de um animal. O sarampo, a tuberculose, a esquistossomose, a sífilis, a poliomielite, a difteria, a coqueluche são doenças transmissíveis. O reumatismo, o câncer, a asma, a desnutrição, o bócio são doenças não-transmissíveis. Elas não se transmitem de uma pessoa para outra. Às vezes, uma doença, por ter mais de uma causa, tanto pode ser transmissível como não-transmissível. É o que acontece com a diarréia, a pneumonia e outras. Extraído de Fundação Nacional de Saúde. Rompendo a cadeia de transmissão das doenças: Primeiro Texto. Anexo I. Projeto Larga Escala (Acordo INAMPS/MS/MEC/OPAS). FUNASA - julho/2001 - pág. 36 Texto 2 Relações Entre os Seres Vivos Os seres vivos se dividem em plantas e animais. As plantas (vegetais) diferem dos animais, porque são capazes de viver usando material do solo e a energia do sol para produzirem todas as substâncias que necessitam. Não precisam se alimentar de outros seres vivos. São seres produtores e constituem a base de cadeias alimentares, que são seqüências formadas por diferentes espécies que se alimentam umas das outras. Por exemplo: um gafanhoto come plantas, é comido por rato, que será comido por um gato. A reprodução e a dispersão das espécies dependem igualmente de relações mútuas e com o ambiente. Plantas precisam de insetos para a sua fecundação; pássaros, que se alimentam de frutas, espalham suas sementes; as fezes de herbíboros (animais que comem capim) servem de adubo ao pasto. Nenhum ser vivo é capaz de sobreviver e se reprodu- zir independentemente dos outros ou ignorando as condições do ambiente. Nesse coexistir, os seres estabelecem vários tipos de relação. O tipo de relação que nos interessa sobremaneira é o parasitismo. Um parasita é um ser que vive de outro ser, causando-lhe prejuízo. O dano que ele causa pode ir desde efeitos dificilmente notados até a morte do hospedeiro, que é o ser vivo que sustenta o parasita. A relação entre hospedeiro e parasita é o resultado de uma longa adaptação. O parasita, ao extrair o seu sustento do hospedeiro, não pode se esquecer das conseqüências desta exploração. Pelo menos o hospedeiro deve viver um tempo suficiente para que o parasita complete o seu ciclo reprodutivo. Um parasita que mata rapidamente seu hospedeiro corre o risco de morrer antes de se reproduzir. Causar doenças graves também cria alguns problemas ao parasita (agente infeccioso), porque as lesões graves, em geral, provocam uma forte reação de defesa do hospedeiro, que pode levar à eliminação do organismo infectante. O parasita melhor sucedido é, então, aquele que consegue tudo o que necessita para sobreviver, causando um mínimo de injúria ao hospedeiro. Outras formas de relacionamento entre seres vivos são o comensalismo, a simbiose e a predação. Na simbiose, o benefício é mútuo e há vantagens para os dois seres que se relacionam. As bactérias do tubo digestivo do homem são um exemplo deste tipo de associação, pois se alimentam de substâncias ingeridas pelo homem, facilitando o processo de digestão. O comensalismo é uma relação em que as vantagens são para um dos seres sem que o outro seja prejudicado. A predação se caracteriza quando um animal de maior porte se alimenta de outro. Exemplo: gatos e ratos, ou onças e pacas. Como as doenças transmissíveis são causadas por seres vivos, elas são exemplos de relação entre estes seres. Assim como os homens se relacionam entre si de diversas maneiras, pacificamente ou não, harmonicamente ou não, relação de cooperação ou de exploração, os animais, para cumprirem as suas necessidades básicas de alimentação e reprodução, têm que se adaptar ao meio ambiente e conviver com outras espécies. Extraído de Fundação Nacional de Saúde. Rompendo a cadeia de transmissão das doenças: Terceiro Texto. Área I. Projeto Larga Escala (Acordo INAMPS/MS/MEC/OPAS). FUNASA - julho/2001 - pág. 37 1. Os Agentes de Doenças Infecciosas como Parasitas Doença transmissível ou infecciosa é aquela que pode ser transmitida, levada de uma pessoa ou de um animal a outra pessoa ou animal. Todas as doenças infecciosas são causadas, obrigatoriamente, por seres vivos, denominados agentes infecciosos. Estes organismos vivos pertencem a diversos grupos: bactérias, vírus, fungos, vermes, etc. As bactérias, os vírus, os fungos e outros microorganismos estão em todas as partes: sobre a roupa, sobre a pele humana, no intestino, nas plantas, na água, no solo; não há um só lugar onde eles não estejam presentes. Felizmente, para o homem, a grande maioria desses microorganismos são inofensivos e, às vezes, muito úteis. Você sabe que a produção de cerveja, de coalhada, de pão, de sabão e de outros produtos utiliza a capacidade de fermentação própria a esses pequeninos seres. O homem faz uso dessas espécies não só para se manter vivo como para se proteger. Por exemplo, extrai dos fungos substâncias como, os antibióticos, que combatem as bactérias de algumas doenças infecciosas. Das milhares de espécies de bactérias, fungos e protozoários, somente algumas são patogênicas, isto é, provocam infecções sérias. Só algumas, portanto, são parasitas. Os parasitas prejudicam o homem por meio de diferentes mecanismos de ação. Podemos citar alguns: • ação tóxica: produzindo substâncias que prejudicam os tecidos do hospedeiro (bactérias do tétano e da difte- ria); • ação espoliativa: absorvendo elementos nutritivos e mesmo o sangue do hospedeiro (o ancilóstomo, por exemplo, que produz anemia no hospedeiro ao sugar o sangue da parede do intestino); • ação inflamatória local: irritando o local parasitado e lesando diretamente tecidos em que se alojam (amebas e lombrigas no intestino). Em relação aos microorganismos, não há uma separação total entre os que são maléficos ao homem e os que lhe são inofensivos. Assim, muitas das bactérias que vivem normalmente no intestino humano, numa situação de comensalismo, podem provocar uma infecção bastante prejudicial se chegam a atingir as vias urinárias. Em outras circunstâncias, as amebas tipo coli, que são geralmente inofensivas vivendo no intestino do homem normal, podem se tornar as causadoras de doença em pessoas debilitadas e sem resistência. Existem inúmeros microorganismos patogênicos, quer dizer, causadores de doenças que habitam normalmente a boca, a faringe e o tubo digestivo. Eles não chegam a prejudicar o organismo humano porque seu número é pequeno e também porque existem formas de defesa e de barreira que protegem o corpo contra sua agressão. 2. Os Agentes Infecciosos no Meio Ambiente As doenças se transmitem pela passagem destes agentes infecciosos do corpo de uma pessoa para o de outra ou de um animal para pessoas ou para outro animal. Estes são os elementos básicos da cadeia de transmissão das doenças infecciosas: indivíduo doente, indivíduo são, agente infeccioso e ambiente. São eles determinados, influenciados e ativados por fatores geográficos, ecológicos e sociais. Como já foi visto anteriormente, os agentes infecciosos são expelidos para o meio ambiente através das diferentes portas de saída; pelas vias respiratórias, fecal, pele e assim por diante. Ao sair para o meio exterior, esses agentes passam a se localizar em diversos elementos: podem ficar suspensos no ar envoltos em pequenas gotas produzidas pela tosse e espirro; podem se misturar com a água e o solo; podem, ainda, permanecer nos objetos e utensílios utilizados no local de trabalho e na habitação. FUNASA - julho/2001 - pág. 38 A existência no ar, água, solo e objetos de agentes infecciosos, que permanecem vivos e capazes de infectar outro hospedeiro, é denominada de contaminação, mais precisamente, contaminação biológica. Portanto, contaminação é o conceito que se refere à presença de agentes infecciosos sobre elementos inanimados e sobre a superfície do corpo. Vejamos alguns exemplos: • os cistos de giárdia procedentes de uma latrina contaminam a água de um riacho; • os ovos de ancilóstomos de alguém que defeca sobre o chão contaminam o solo; • a tosse de um paciente com meningite contamina o ar de seu quarto. As coisas contaminadas acabam por contaminar outras. Ou seja, a contaminação se difunde. A água de irrigação, contendo o agente de diarréia infecciosa, por exemplo, pode contaminar as verduras de uma horta; a mão contendo resíduos de fezes contamina os alimentos e os utensílios de trabalho e assim por diante. Na qualidade de parasitas, os organismos patogênicos têm no corpo humano o ambiente ideal para sua subsistência e multiplicação. Quando saem para o ambiente externo, geralmente vivem pouco tempo, mas o suficiente para provocar uma contaminação da água, solo, etc. e alcançar um novo hospedeiro. Existem, entretanto, formas de agentes infecciosos que resistem no ambiente: são os cistos de protozoários e os esporos de bactérias, semelhantes a uma “semente” em sua durabilidade e resistência. As condições de umidade e temperatura afetam sensivelmente a sobrevivência das bactérias no ambiente. A bactéria do tifo resiste 30 dias em fezes, 70 dias em solo úmido e 15 dias em solo seco. O bacilo da disenteria resiste oito dias em fezes, 70 dias em solo úmido e 15 dias em solo seco. De um modo geral, a umidade do solo favorece a sobrevivência dos agentes patogênicos. Os ovos de lombrigas e de ancilóstomos necessitam para seu desenvolvimento de uma temperatura mínima de 18ºC e adequada umidade do solo. Ao contrário, os ovos de oxíuros desenvolvem-se melhor em clima frio. Certos microorganismos não suportam a abundância de ar (oxigênio) em seu ambiente. É o caso das bactérias do tétano e da gangrena, cujos esporos se desenvolvem bem numa ferida onde haja tecidos mortos e pus. Estes germes têm seu desenvolvimento impedido pelo fluxo de sangue em tecidos normais e pela presença de oxigênio. No ambiente, encontram-se geralmente no esterco de gado e de outros animais, transmitindo-se por contaminação das feridas e do coto umbilical de recém-nascidos. Em resumo, são os seguintes os principais modos de contaminação: • do solo e das terras: pela eliminação direta das fezes no solo, pela irrigação com água procedente de fontes contaminadas; • da água: pelas fezes e urina eliminadas nas proximidades de poços, riachos, açudes, lagoas, etc... ou transpor- tadas a partir das fossas e esgotos até esses locais pela chuva e declividade do terreno; • dos alimentos: durante a fase de produção pelo contato com o solo e a água já contaminados, durante o transporte e armazenamento (por condições inadequadas de refrigeração), durante a manipulação no comér- cio e em casa (mãos e utensílios sujos); • do ar: pela eliminação de pequenas gotas produzidas pela tosse e espirro dos pacientes, que permanecem flutuando no ar durante algum tempo. A contaminação é uma espécie de poluição. A poluição nada mais é do que o lançamento de elementos nocivos à vida humana no ar, na água e no solo. O lixo polui o solo; o gás dos automóveis polui o ar; os esgotos das fábricas e das residências poluem a água dos rios. FUNASA - julho/2001 - pág. 41 Texto 4 A Vigilância no Controle das Doenças Doenças como sarampo, rubéola, difteria, poliomielite, coqueluche e meningite são transmitidas facilmente, poden- do atingir muitas pessoas em pouco tempo. Elas causam grande número de mortes, principalmente em crianças e, muitas vezes, podem trazer outras conseqüências, como retardamento mental, invalidez e falta ao trabalho. A poliomielite, a difteria, os tétanos neonatal e acidental, a coqueluche, o sarampo, a rubéola congênita, as hepatites virais, a febre amarela, a raiva, a tuberculose, a hanseníase, a febre tifóide e outras podem e devem ser controladas pelos serviços de saúde, mesmo aqueles mais simples. Os meios de que os serviços de saúde devem dispor para combater essas doenças são vacinação, orientações para melhorar as condições de saneamento, tratamento dos doentes, encaminhamento para serviços com mais recursos, etc. Quando o serviço de saúde utiliza corretamente os recursos existentes, ele está evitando que as pessoas adoeçam, que a doença se espalhe, que muitas crianças morram ou fiquem defeituosas ou retardadas, e que as pessoas, principal- mente os adultos, faltem ao trabalho. Em algumas situações, mesmo quando é feita a vacinação, tratados os doentes, construídas as privadas, protegida a água e dado o destino correto ao lixo, as doenças ainda aparecem. É preciso, então, ficar vigilante sobre o aparecimento dessas doenças, para que elas sejam combatidas. Vigiar as doenças é fazer a vigilância epidemiológica, ou seja, é ficar atento ao aparecimento das doenças. É verificar se o número de pessoas que está adoecendo ou morrendo está aumentando. É verificar por que as pessoas estão adoecendo ou mor- rendo. Esse trabalho de vigilância permitirá que o serviço de saúde fique sempre sabendo quais são as doenças que estão acontecendo na comunidade. Isso permitirá a adoção de medidas adequadas e oportunas para evitar que elas se espa- lhem. Para fazer vigilância epidemiológica, o serviço de saúde precisa ter informações sobre: número de pessoas que vivem na sua área de atuação; número de pessoas por grupo de idade (menores de um ano, de um a quatro anos, de cinco a 14 anos, de 15 a 49 anos, de 50 anos e mais); nome, idade, sexo e atividade profissional das pessoas que adoecem ou morrem; número de crianças vacinadas; se a pessoa que adoeceu ou morreu havia sido vacinada, como e quando pegou a doença e que pessoas estiveram perto do doente. Algumas dessas informações podem ser conseguidas junto ao agente do IBGE, nas prefeituras ou nas secretarias de saúde. Outras poderão ser obtidas em cartórios, cemitérios, postos ou centros de saúde, hospitais, clínicas particulares, consultórios médicos e junto à própria comunidade. Algumas pessoas têm mais conhecimento sobre as doenças e mortes que ocorrem, porque são procuradas pela população quando existe algum problema de saúde. São os médicos, os enfermeiros, os atendentes de saúde e os agentes de saúde, os donos de farmácia, as benzedeiras e os curandeiros. Todos eles têm a responsabilidade de comunicar ao serviço de saúde os casos de doenças e mortes ocorridos na comunidade. Os professores, o pessoal dos sindicatos e associações de classe, pastorais da saúde e da criança, os extensionistas rurais, os grupos de mães e de jovens, as igrejas e outros grupos e organizações da comunidade podem ajudar muito, comunicando os casos de doenças e mortes e também tomando providências para proteger a saúde da comunidade. Exrtraído da cartilha: Brasil. Ministério da Saúde. Doenças transmissíveis: a vigilância no controle das doenças. 3a ed. Brasília: 1989. Adaptado pelo Grupo de Atualização do CGPNI/FUNASA/MS. FUNASA - julho/2001 - pág. 42 Para que a comunidade colabore no controle das doenças, é necessário que o serviço de saúde procure trabalhar com as pessoas, discutindo sobre a importância dessa colaboração, orientando sobre o que deve ser informado ao serviço, sobre as providências que serão tomadas e divulgando os resultados alcançados. Qualquer pessoa pode colaborar nesse trabalho, estando vigilante sobre o aparecimento de pessoas doentes ou a ocorrência de mortes, avisando ao serviço de saúde, o mais rápido possível, e prestando as informações necessárias. Esse aviso, ou comunicação, é o primeiro passo para que o serviço de saúde possa fazer alguma coisa para controlar a doença na comunidade. Quando o serviço de saúde fica sabendo que uma pessoa adoeceu ou morreu por causa de uma dessas doenças, verifica se o que está acontecendo é normal ou não, fazendo o seguinte: 1) Confirma a doença: “qual é a doença que foi informada?” 2) Procura saber quem está doente: “quais são as pessoas atacadas pela doença? em que lugar essas pessoas vivem? quando essas pessoas começaram a adoecer?” 3) Procura saber o motivo do aparecimento da doença: “por que essas pessoas estão adoecendo?” 4) Toma providências para proteger a saúde da comunidade: “o que fazer para evitar que as doenças se espalhem?” a) Qual é a doença que foi informada? Depois de receber o aviso ou a comunicação, o profissional de saúde (médico, enfermeiro, atendente, agente de saúde ou visitador) deve verificar se o caso é realmente da doença que foi comunicada. Muitas vezes, para confirmar a doença, é preciso apenas examinar o doente: confirmação clínica. Há, porém, algumas doenças que devem ser confirmadas por meio de exames de laboratório. Essas doenças são: • poliomielite (exame de fezes); • difteria (exame de secreção da garganta ou do nariz); • febre tifóide (exame de sangue e fezes); • meningite (exame de sangue e líquido da espinha); • tuberculose (exame de escarro); • sarampo (exame de sangue); • rubéola (exame de sangue); • hepatites virais (exame de sangue); • febre amarela (exame de sangue), etc. Quando o serviço de saúde local não tem condições de fazer o exame de laboratório, é preciso encaminhar o doente para um serviço com mais recursos. As pessoas com suspeita de meningite, tétano, poliomielite e raiva devem ser encaminhadas imediatamente a um hospital para receberem tratamento adequado. b) Quais são as pessoas atacadas pela doença? • Em que lugar essas pessoas vivem? • Quando essas pessoas começaram a adoecer? FUNASA - julho/2001 - pág. 43 É muito importante saber quem é o doente, pois, como vimos, é preciso examiná-lo e/ou colher material para o exame de laboratório ou encaminhá-lo para um serviço com mais recursos. Além disso, o serviço de saúde precisa de informações que são importantes para conhecer a situação da doença na comunidade, tais como: nome, sexo e idade do doente; quando a doença começou; endereço do doente; data do início da doença. No caso de doenças imunopreveníveis, também é preciso saber se o doente foi vacinado e quantas doses de vacina ele tomou. Também é preciso examinar outras pessoas da família e verificar se o doente esteve com outras pessoas em escolas, creches ou outras casas. É preciso, ainda, verificar se esse é um caso isolado ou se a doença atacou outras pessoas nas últimas semanas ou nos últimos meses. Essas informações ajudam, também, a descobrir a causa do aparecimento da doença e a orientar sobre as medidas necessárias para evitar que a doença se espalhe. c) Por que essas pessoas estão adoecendo? Uma vez obtidas informações sobre a doença e o doente, os profissionais de saúde procuram explicar porque a doença está aparecendo. Algumas dessas explicações podem ser: • muitas vezes as crianças adoecem de sarampo, difteria, coqueluche ou poliomielite porque não foram vacina- das; porque chegou um doente de outro lugar; porque havia uma criança doente na escola, na creche ou na vizinhança; ou ainda porque a vacina não fez efeito; • a tuberculose pode ser transmitida para outras pessoas quando o doente não está fazendo o tratamento ou não está tomando os remédios corretamente; • no caso da raiva, pode-se ter como explicação o fato de que um cão não vacinado pegou a doença e a transmitiu para as pessoas ao morder, arranhar ou lamber os ferimentos. d) O que fazer para evitar que a doença se espalhe? Depois que os profissionais de saúde descobrem a causa do aparecimento da doença eles podem decidir sobre quais as providências que devem ser tomadas para evitar que a doença se espalhe. Dependendo do tipo da doença e da situação em que ela está acontecendo, algumas das seguintes providências podem ser tomadas: • para doenças como poliomielite, difteria, algumas meningites e raiva, a primeira providência é tratar o doente em hospital para que ele deixe de transmitir a doença a outras pessoas, ou para oferecer-lhe assistência adequada; • em casos de tuberculose, difteria e algumas meningites, é preciso examinar as pessoas que tenham estado em contato com o doente e, se necessário, tratá-las; • nos casos de sarampo, difteria, coqueluche e poliomielite, é necessário vacinar todas as crianças que estiveram perto do doente; • nos casos de febre tifóide, é preciso descobrir a fonte de infecção da doença, para poder combatê-la e evitar que se espalhe. Se a fonte for a água contaminada, será necessário tomar providências para proteger toda a água que a população utiliza; • quando aparece um caso de raiva, é preciso vacinar os cães e gatos e prender os que estão soltos nas ruas. Esses são alguns exemplos de providências que o serviço de saúde deve tomar contando com o envolvimento da comunidade naquelas ações que ela possa apoiar. FUNASA - julho/2001 - pág. 46 2. Tuberculose 2.1. O Que é? Tuberculose é uma doença infecciosa, transmissível, causada por uma bactéria - o bacilo da tubercu- lose. Em geral, a infecção inicial produz o complexo primário da tuberculose pulmonar, que é assintomática e autolimitada, na maioria das crianças. (A atenção à vacinação, o mais precocemente possível, deve ser uma preocupação de todos). Quando não tratada, um a seis meses após a infecção inicial podem aparecer algumas manifestações como aumento de gânglios mediastinais, cervicais ou outros e complicações hematogênicas, meningite tuberculosa, tuberculose miliar (disseminação local em pulmão com aspecto de grãos de milho) e outras que são consideradas graves, sendo a meningite tuberculosa a mais séria de todas. No início da doença, a febre vespertina é persistente e a perda de peso é constante. Surgem então tosse metálica, lembrando às vezes a coqueluche. A radiografia do tórax e o exame do escarro são fundamentais para o diagnóstico da doença, soman- do-se também o PPD como método auxiliar, sobretudo nas pessoas não vacinadas. A tuberculose continua sendo um grande problema de saúde pública nos países em desenvolvimento. No Brasil, ocorrem cerca de 100.000 casos novos a cada ano e o número de mortes pela doença é cerca de 4.000 a 5.000 por ano. Desde que surgiu a Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (SIDA), os casos de tuberculose têm aumentado muito. Principalmente as formas disseminadas da doença. 2.2. Como a Tuberculose se Transmite? A tuberculose é transmitida de pessoa a pessoa pelas gotículas de secreção, expelidas no ato de falar, tossir e espirrar dos doentes, uma vez que essas gotículas estão contaminadas pelos bacilos. Os bacilos aspirados por uma pessoa sadia vão ao pulmão e ocasionam a infecção primária da doença 2.3. O Que se Pode Fazer para Evitar a Tuberculose? Em primeiro lugar, deve-se vacinar com BCG todas as crianças ao nascer, prevenindo principalmente as formas disseminadas, mais graves da doença, que ocorrem principalmente na primo infecção. Deve administrar uma dose de reforço a partir de seis anos de idade, com o objetivo de prevenir a ocorrência de formas graves da tuberculose em adultos jovens. É fundamental fazer o diagnóstico dos casos o mais cedo possível para se iniciar logo o tratamento do doente e a proteção das pessoas que estiverem em contato com o doente. Deve-se fazer acompanhamento rigoroso do paciente por ocasião do tratamento para evitar que o paciente abandone o tratamento, o que a cada dia é mais freqüente. FUNASA - julho/2001 - pág. 47 Para as pessoas em contato com o doente é recomendado fazer o tratamento profilático ou quimioprofilaxia, com Isoniazida, por seis meses. A quimioprofilaxia é indicada em: • comunicantes de bacilíferos, menores de cinco anos, não vacinados com BCG, reatores à prova tuberculínica, com exame radiológico normal e sem sintomatologia clínica compatível com tuberculose; • recém-nascidos coabitantes de foco bacilífero. Nesses casos, a Isoniazida é administrada por três meses e, após esse período, aplica-se o PPD. Se a criança for reatora, a quimioprofilaxia deve ser mantida até o 6º mês; se não, interrompe-se o uso da Isoniazida e vacina-se com BCG; • indivíduos soropositivos para HIV, nos seguintes casos: − comunicantes intradomiciliares ou institucionais de pacientes bacilíferos, independente- mente de prova tuberculínica; − reatores ao PPD (induração de 5mm ou mais) e assintomáticos; − não reatores ao PPD (induração menor de 5mm) com CD4 menor que 350 células/mm3 ou linfócitos totais menor que 1000 células/mm3; e − portadores de lesões radiológicas cicatriciais ou com registro documental de ter sido reator ao PPD; • imunodeprimidos por uso de drogas ou por doenças imunossupressoras e comunicantes intradomiciliares de bacilíferos, sob criteriosa decisão médica. Além disso tudo, é muito importante esclarecer à comunidade sobre a doença, o seu tratamento e o uso da vacina. Todo caso suspeito de tuberculose deve ser logo comunicado ao serviço de saúde que tomará as providências para fazer o tratamento do paciente e também para as medidas já citadas anteriormente. 3. Rubéola 3.1. O Que é? A rubéola é uma doença infecciosa transmissível, muito contagiosa, aguda, causada pelo vírus da rubéola. A doença provoca manchas vermelhas (exantema) com características de máculas e pápulas difusas, começando na face, couro cabeludo e pescoço e espalhando-se a seguir para o tronco e membros. Além disso, ocorre febre baixa e “caroços” (gânglios) atrás da orelha e pescoço, cinco a dez dias antes do exantema, coriza e conjuntivite discretas. Formas inaparentes são muito comuns, principalmente em crianças. Em adolescentes e adultos, a doença pode se manifestar com febre baixa, dor de cabeça e dores generalizadas nas articulações (artralgias) e nos músculos (mialgias), conjuntivite, coriza e tosse. Sua forma mais importante é a Síndrome da Rubéola Congênita (SRC) ou infecção pré-natal, que atinge o feto e recém-nascidos de mães que se infectaram durante a gestação, acarretando inúmeras com- plicações como: abortos, natimortos, surdez, problemas cardíacos, lesões oculares e outras. FUNASA - julho/2001 - pág. 48 3.2. Como a Rubéola se Transmite de uma Pessoa Doente para Outra Sadia? A infecção ocorre pelas vias respiratórias. A pessoa que contrai a rubéola tem o vírus nas secreções do nariz e da garganta (catarro e saliva). Esses vírus saem do organismo doente junto com as gotículas das secreções quando ele tosse, espirra, fala, ou, simplesmente, quando respira, sendo essas secreções a principal fonte de contágio para as pessoas sadias. Embora não seja muito freqüente, a transmissão do vírus da rubéola pode se dar por objetos (mama- deiras, chupetas, bicos, etc.) contaminados pelas secreções do doente. 3.3. O Que se Pode Fazer para Evitar a Rubéola? O único meio disponível para evitar esta doença é a vacina tríplice viral (sarampo - caxumba - rubéo- la) ou vacina contra rubéola, e o objetivo principal é prevenir a infecção materna e subsequente acometi- mento dos fetos e recém-nascidos. As duas estratégias de vacinação contra rubéola usadas em alguns países são: universal e seletiva. a) Estratégia de vacinação universal Visa interromper a circulação do vírus selvagem pela vacinação de crianças pequenas de ambos os sexos, diminuindo, assim, o risco de infecção em gestantes suscetíveis. É essencial garantir altas taxas de cobertura para o sucesso dessa estratégia e para que não ocorra deslocamento da doença para outras faixas etárias. b) Estratégia de vacinação seletiva A população-alvo é constituída de pessoas do sexo feminino, com idade de dez a 14 anos, grupo de maior risco. Junta-se a este modelo o rastreamento de mulheres em idade fértil, vacinando-se as que não estão protegidas. Outra forma é vacinar as mulheres logo após o parto ou aborto. O Programa Nacional de Imunizações recomenda a última estratégia. Da mesma forma que é feita para outras doenças também se utiliza a vacinação de bloqueio, que visa vacinar os comunicantes de um caso, evitando-se assim a ocorrência de novos casos, e eliminando a circulação do vírus e a existência de bolsões de baixa cobertura. A vacinação deve ser seletiva e se estender aos contatos diretos do caso, como: familiares, colegas, contatos no trabalho, entre outros, não se esquecendo das mulheres em idade fértil. É importante identificar se a mulher está grávida e, nesse caso, não vaciná-la. Se não estiver grávida, orientá-la para que evite a gravidez no primeiro mês após a vacinação. É importante, também, que o serviço de saúde seja avisado sempre que aparecer um caso suspeito de rubéola/SRC na comunidade. Esse aviso vai indicar ao pessoal de saúde o que deve ser feito para evitar que a doença se espalhe. Nesses casos, o serviço de saúde precisa investigar: quando começou a doença, o nome, a idade, o sexo e o endereço do doente; se o doente era vacinado ou não. Além disso, é preciso, também, vacinar as crianças que não foram vacinadas e mulheres em idade fértil. Com isto, o serviço estará fazendo a vigilância da rubéola. FUNASA - julho/2001 - pág. 51 Os portadores sadios, ou seja, as pessoas que têm a bactéria e não apresentam os sintomas, são, também, importantes fontes de transmissão da doença. 5.3. O Que se Pode Fazer para Evitar a Difteria? Para evitar a difteria, todas as crianças menores de sete anos precisam tomar a vacina tríplice - DTP. A vacinação dupla (dT), tipo adulto, deve ser utilizada na vacinação dos maiores de sete anos, contatos de doente de difteria e no bloqueio de surtos. Anticorpos também são transferidos das mães para seus filhos e estão presentes até o sexto mês de vida. Os serviços de saúde precisam ser avisados para que providências sejam tomadas para evitar que a doença se espalhe na comunidade. Logo após a descoberta de um caso suspeito de difteria, deve ser feita a visita domiciliar e nas escolas, creches, pré-escolas, etc. (quando for o caso) para vacinação de todos os contatos (familiares ou colegas) não vacinados, faltosos em DTP ou dT ou naqueles que não sabem infor- mar se são vacinados ou não. Todos, nessas condições, deverão receber uma dose da vacina DTP ou dT, conforme a idade, e ser orientados para dar segmento ao esquema vacinal. É importante também realizar uma investigação na comunidade, a fim de verificar se estão ocorrendo mais casos e também para verificar a situação vacinal da população, atualizando suas vacinas e, assim, evitando o acúmulo de suscetíveis. A difteria é uma doença muito fácil de passar de uma pessoa para outra. É importante descobrir onde começou a doença, pois existe o portador sadio que pode passar o micróbio para outras pessoas. Além de atualizar a vacinação de todos os familiares, crianças que freqüentam as mesmas escolas, creches ou pré-escola do caso suspeito, é preciso tentar descobrir, por meio de exame laboratorial, quem tem a bactéria no nariz e na garganta mas não ficou doente (portadores) e fazer o tratamento dos mesmos. Assim, estaremos fazendo a vigilância da difteria e controlando a doença na comunidade. 6. Coqueluche 6.1. O Que é? A coqueluche, também conhecida como “tosse comprida”ou “tosse braba”, é uma doença causada por uma bactéria que afeta os brônquios e os pulmões, e seus sintomas iniciais se assemelham aos da gripe. A criança tem febre, tosse e o nariz escorre. Quando a doença se agrava, a tosse vai ficando forte e o doente tem crises freqüentes - paroxismos de tosse. Ao final dessas crises, observa-se na respiração um assobio forte como se fosse um guincho. Quando ocorrem esses acessos, o doente pode vomitar uma gosma branca. Essa fase da doença pode durar de um a dois meses ou mais. A partir daí, os sintomas vão diminuindo gradualmente. Qualquer pessoa pode adoecer de coqueluche, mas, no Brasil, ela ataca, principalmente, as crianças menores de quatro anos, sendo mais grave nas que têm menos de seis meses de idade. Esses menores de seis meses apresentam freqüentemente parada respiratória, cianose, convulsões e morte. Por isso, se um bebê está com gripe muito forte, com os olhos inchados e crises freqüentes de tosse, é preciso levá-lo, imediatamente, a um serviço de saúde, principalmente, se existir alguma outra criança com coqueluche na família ou próximo à casa. FUNASA - julho/2001 - pág. 52 A coqueluche é uma doença grave porque a tosse repetida, o choro e a febre desidratam e desnutrem a criança, a tal ponto que ela pode enfraquecer, adquirir pneumonia e morrer. O bebê tem dificuldade para mamar e, algumas vezes quando come, vomita. Muitas mães têm, tam- bém, o costume de suspender a alimentação da criança achando que a comida faz mal. O certo é continuar com a alimentação normal, principalmente após as crises, porque as substâncias dos alimentos aumentam a resistência e ajudam a sarar mais depressa. O alimento deve ser dado em pequenas quantidades e em maior número de vezes. 6.2. Como a Coqueluche se Transmite de uma Pessoa Doente para Outra Sadia? A transmissão da bactéria acontece diretamente do doente para o sadio ao tossir, espirrar ou falar. Os objetos contaminados pelas secreções do doente também podem ser fonte de transmissão da doença. 6.3. O Que Fazer para Evitar a Coqueluche? Para evitar a coqueluche, é preciso vacinar a criança, a partir dos dois meses de idade, com a vacina tríplice (DTP), que também protege contra a difteria e o tétano. Além de vacinar todas as crianças a partir dos dois meses de idade, é preciso estar atento ao apareci- mento de casos de coqueluche e avisar ao serviço de saúde para que ele tome medidas de controle da doença. Quando aparecem muitos casos de coqueluche, o serviço de saúde precisa controlar a doença, evitan- do que a mesma se transmita a outras crianças. Nesses casos, é necessário tratar os doentes, vacinar as crianças menores de sete anos que não estão vacinadas, completar o esquema daquelas que tomaram apenas uma ou duas doses e aplicar o reforço nas crianças que tomaram as três doses. Nos contatos íntimos domiciliares é importante fazer tratamento quimioprofilático. 7. Tétano 7.1. O Que é? É uma doença neurológica muito grave, caracterizada por espasmos musculares fortes, causada pela toxina do bacilo do tétano, um micróbio que vive na terra, na poeira da rua e nas fezes de pessoas e animais. 7.2. Como se Pega? O tétano não se transmite de uma pessoa para outra, mas qualquer pessoa ao se ferir com pregos, latas velhas, cacos de vidros, arame, etc. pode contrair a doença. Mesmo os ferimentos provocados por objetos que parecem limpos, como agulha, tesoura ou espinho de planta, podem causar o tétano. O tétano aparece geralmente, por causa de furos, cortes, raladuras, arranhões e queimaduras que não são tratados corretamente. O aparecimento do tétano também está ligado ao tipo de trabalho que a pessoa faz, sendo mais comum entre agricultores. As crianças, em idade escolar, também são vítimas freqüentes dessa doença pelo tipo de vida que levam, sujeitas a quedas, cortes, arranhões, etc. FUNASA - julho/2001 - pág. 53 Alguns dias (de três a 21) depois que o bacilo do tétano entra no organismo, por qualquer um desses ferimentos, os músculos ficam duros (espasmos musculares), principalmente os do queixo, e a pessoa não consegue abrir a boca e nem engolir. À medida que a doença se agrava, a pessoa fica irritada e sente muita dor. O barulho ou qualquer movimento com o doente estimula a ocorrência dos espasmos musculares. O tétano que ataca a criança pequena (recém-nascido) é conhecido como tétano neonatal ou “mal- de-sete-dias”. Ele acontece pela contaminação do umbigo do recém-nascido quando não é bem cuidado, ou seja, quando o cordão umbilical foi cortado com tesoura não esterilizada, ou quando são colocadas subs- tâncias estranhas, como teia de aranha, fumo ou fezes de animal, e se a mãe não está protegida com a vacina contra o tétano. O recém-nascido com o tétano neonatal deixa de comer, pois tem dificuldade para chupar o seio ou a mamadeira. Além disso, chora sempre e fica com as pernas esticadas, os braços dobrados junto ao peito e com as mãos fechadas por causa dos espasmos musculares. 7.3. O Que se Pode Fazer para Evitar o Tétano? Para evitar o tétano é preciso vacinar crianças e adultos, utilizando as vacinas tríplice (DTP), dupla (dT e DT) ou Toxóide tetânico (TT), de acordo com o faixa etária a ser vacinada. Um grupo que merece especial atenção é o das mulheres em idade fértil (15 a 49 anos), principal- mente as grávidas. Se as gestantes estiverem todas vacinadas desde o primeiro mês da gravidez, o recém- nascido não terá tétano, porque suas mães já transferiram pela placenta a proteção contra a doença. Assim, ficam protegidos até começarem a receber a DTP aos dois meses de idade. Além da vacinação, para evitar o tétano são importantes os cuidados de limpeza com o umbigo do recém-nascido e com a ocorrência de ferimentos, queimaduras e cortes. O umbigo da criança deve ser bem cuidado. A tesoura que corta o cordão umbilical deve ser esterili- zada e guardada em local limpo. Além disso, não se deve colocar no umbigo fumo, teia de aranha, fezes de animais ou outra coisa qualquer. Até cicatrizar, o umbigo deve ficar seco e ser limpo com álcool a 70%. Outros ferimentos, como raladuras, arranhões e cortes devem ser limpos e lavados com água e sabão. Se possível, usar água oxigenada 10 volumes. Depois, deve-se procurar um serviço de saúde para tratar o ferimento e verificar se a pessoa precisa ser vacinada com o toxóide tetânico, ou tomar soro antitetânico, segundo as normas do PNI para a profilaxia do tétano. O tétano é uma doença que só pode ser tratada no hospital. Quando se desconfia que uma pessoa tem o risco de ter a doença, é preciso levá-la, imediatamente, a um hospital para começar o tratamento, pois, depois que o micróbio ataca o organismo, é muito difícil a pessoa curar-se. Quando alguém adoece ou morre de tétano, o serviço de saúde precisa ser avisado. Esse aviso é importante, pois o serviço precisa colher algumas informações, tanto no hospital, como na casa do doente. Nesses casos, o serviço de saúde precisa saber, entre outras coisas, se a pessoa foi vacinada, qual foi a causa do tétano e como o ferimento foi cuidado e tratado. Quando o tétano ocorrer em recém-nascido, é preciso saber se a gestante tomou a vacina, quem fez o parto, o lugar onde o parto foi feito e quais as condições de higiene deste lugar, quais os cuidados de limpeza que foram dados ao coto umbilical. FUNASA - julho/2001 - pág. 56 Para as meningites meningocócicas devem ser feitos: • diagnóstico precoce e tratamento imediato; • tratamento quimioprofilático dos contatos de casos confirmados; • controle de portadores (assintomáticos) que são fontes importantes de contágio; • vacinação: indicada em situações de epidemia e de acordo com o tipo de meningococo res- ponsável pela doença. As vacinas disponíveis são contra os tipos A, C (isolada ou combinada), B combinada com C, ACYW135 (vacina quadrivalente), esta disponível nos Estados Unidos da América. Para as meningites por haemophilus influenzae b devem ser feitos: • diagnóstico precoce e tratamento imediato; • tratamento quimioprofilático do comunicante, quando estiverem envolvidas crianças menores de cinco anos; • vacinação de rotina em menores de dois anos; • vacinação pós-meningite. Estudos ainda estão sendo realizados para melhor conhecimento sobre o uso das vacinas contra as meningites, principalmente com relação à duração da proteção, eficácia e idade indicada. Além dessas medidas, é necessário esclarecer à população para que as pessoas informem rapidamen- te às unidades de saúde sempre que houver suspeita dessas doenças. Somente a partir do conhecimento dos casos é possível instituir tratamento e outras medidas de controle. 10. Hepatites Virais 10.1. O Que é? Doença infecciosa, transmissível, causada por vírus que atingem o fígado. Entre os mais conhecidos estão os vírus A, B, C, D e E. A importância em saúde pública se dá pelo elevado risco do desenvolvimento de cirrose e carcinoma do fígado, tardiamente, em pacientes que se infectaram pelo vírus da hepatite B, tendo ou não adoecido e/ou que se tornaram crônicos. As manifestações da doença podem incluir: febre, icterícia, mal-estar geral, anorexia (falta de apetite), vômitos, cansaço, dor abdominal na altura do fígado, fezes claras e urina avermelhada. Para fazer o diagnóstico são necessários exames específicos do sangue da pessoa suspeita. No Brasil, as áreas consideradas de risco estão abaixo discriminadas e, nelas, vacina-se toda a popula- ção menor de 15 anos, na rotina: • Amazônia Legal (AC, AM, AP, RR, RO, TO, PA, MA, MT); • Espírito Santo; • Santa Catarina; • Distrito Federal; • Paraná. FUNASA - julho/2001 - pág. 57 No restante do País, vacina-se na rotina todos os menores de um ano de idade e os grupos considera- dos de risco (relacionados no item 10.2). 10.2. Como as Hepatites se Transmitem? As hepatites A e E se transmitem via fecal-oral, ou seja, de pessoa a pessoa, em conseqüência de contaminação fecal e ingestão oral de alimentos e água contaminados. As hepatites B, C e D são de transmissão pelo contato com sangue (transfusões, feridas, injeções) e pela atividade sexual. A hepatite D só ocorre em pacientes com infecção pelo vírus B da hepatite (sintomático ou portador). As mães infectadas pelo vírus B podem transmitir o vírus para seus filhos durante o parto e, mais raramente, ainda no útero; e estes podem se tornar portadores crônicos. Os viciados em droga são de alto risco para a hepatite B, pelo uso endovenoso, e também aqueles com atividades heterossexuais e com múltiplos parceiros. Também os profissionais de saúde são de elevado risco, pelo contato com sangue e ferimentos de pacientes infectados. Pacientes que necessitam de transfusões e hemodiálise são também de alto risco para hepatite B, como também os contactantes domiciliares de pacientes portadores. Em resumo, conforme definido pela Comissão Nacional de Hepatites, em 10.03.1997, em reunião com o Programa Nacional de Imunizações e o Comitê Técnico Assessor em Imunizações, considerou-se o grupo de risco: • profissionais da área de saúde; • estudantes da área de saúde; • policiais militares e corpo de bombeiros; • forças armadas; • portadores de doenças hematológicas; • candidatos ao uso e usuários de máquinas de diálise; • presidiários; • comunicantes domiciliares de casos de Hepatite B; • homossexuais; • indivíduos com multiparceria sexual; • usuários de drogas injetáveis. 10.3. O Que se Pode Fazer para Evitar e/ou Controlar as Hepatites Virais e o Problema do Câncer do Fígado? Todos os casos de pessoas que apresentam os sintomas citados, como manifestações da doença, de- vem ser informados às unidades de saúde para que sejam tomadas as medidas apropriadas. Será feita a investigação de cada caso para identificar o tipo de hepatite e adotar medidas específicas. Serão identificados os comunicantes nos domicílios e a história de contato com outros casos, para a interrupção da cadeia epidemiológica. FUNASA - julho/2001 - pág. 58 Os pacientes serão orientados para acompanhamento médico em ambulatório, como também para evitar a propagação do vírus - lavar as mãos, usar um sanitário individual (se for possível), por três semanas. Isso no caso das hepatites A. Se for hepatite B ou C, deve ser usado hipoclorito de sódio para desinfecção do sanitário após o uso do mesmo. Vacinar as pessoas que ainda não estão protegidas. É importante que os hemocentros, bancos de sangue e laboratórios informem sobre os casos de por- tadores identificados por eles, para que se adotem as medidas adequadas. A água limpa (tratada ou fervida) é eficaz para o controle das doenças de veiculação hídrica, entre as quais as hepatites pelos vírus A e E. Com relação específica à hepatite B, os profissionais de contato mais direto com sangue e mucosas dos pacientes, tais como dentistas, enfermeiros, técnicos de laboratórios, médicos e estudantes dessas áreas, devem se proteger usando luvas, lavando as mãos após atendimento de cada paciente e, sobretudo, estar vacinados. Os instrumentos/equipamentos devem ser desinfectados/esterilizados após o uso em cada paciente. Deve haver orientações educativas sobre o uso de camisinha nas relações sexuais; e não-reutilização das seringas descartáveis. No caso de filhos de mães contaminadas ou doente de hepatite B, eles devem receber imunoglobulina específica nas primeiras 12 horas após o nascimento e iniciar vacinação contra hepatite B até sete dias após o nascimento. Outras pessoas expostas ao vírus da doença também devem receber esta orientação e colher sangue para exames e determinar a continuidade da vacinação. A vacinação ao nascer é o meio mais importante para o controle da hepatite B, reduzindo posterior- mente possibilidades de câncer do fígado e cirrose hepática, com morte precoce. A imunoglobulina também tem sua indicação em pessoas suscetíveis e que tiveram contato sexual recente com portadores ou doentes, e ainda nas pessoas que tiveram acidentes com instrumento perfurante ou cortante contaminado pelo vírus da hepatite B. 11. Febre Amarela 11.1. O Que é? Doença infecciosa aguda, transmissível e febril, causada pelo vírus da febre amarela que determina um quadro grave de insuficiência renal e hepática, podendo levar rapidamente à morte. 11.2. Como se Transmite? A febre amarela urbana é transmitida, principalmente, pela picada do mosquito Aedes aegypti, que é infectado ao picar um doente na fase inicial da doença. Já a febre amarela silvestre é transmitida pela picada de espécies de mosquitos silvestres do gênero haemagogus. O Aedes albopictus possui a capacidade de combinar os ciclos silvestre e urbano da febre amarela. FUNASA - julho/2001 - pág. 61 Esquema 2 - Calendário de Vacinação CALENDÁRIO BÁSICO DE VACINAÇÃO 2000/2001 FUNASA - julho/2001 - pág. 62 OBSERVAÇÕES 1. BCG/ao nascer: Ao nascer ou durante o primeiro mês de vida, o mais precoce possível. Crianças que recebe- ram o BCG-ID (vacina contra as formas graves de tuberculose aplicada por via intradérmica) há seis meses ou mais, nas quais está ausente a cicatriz vacinal, indica-se a revacinação sem necessidade prévia de PPD (exame utilizado para verificar a resposta imunológica individual contra a tuberculose). 2. Vacina contra hepatite B: Vacinar nas primeiras doze horas de vida ou, pelo menos, antes da alta hospitalar, na ocasião da vacina BCG-ID. No Brasil, deve ser vacinada contra hepatite B a população menor de dois anos de idade, à exceção dos estados da Amazônia Legal (Acre, Amazonas, Amapá, Rondônia, Roraima, Pará, Tocantins, Maranhão e Mato Grosso), Espírito Santo, Paraná, Santa Catarina e Distrito Federal, onde vacinam-se os menores de quinze anos. Em todo o país, vacinam-se os grupos de risco, em qualquer idade (indivíduos que se expõem ao contato direto com sangue humano, seus derivados ou secreções humanas). Esquema para início tardio de vacina- ção: 0 - 30 - 180 dias. Caso haja atraso da segunda dose, a terceira deverá aguardar pelo menos dois meses após a segunda dose. 3. Vacina contra febre amarela: Áreas de risco: nos estados da Amazônia Legal, Mato Grosso do Sul, Goiás e Distrito Federal, vacina-se a população residente e os viajantes que para lá se dirigem, a partir dos seis meses de idade. A Organização Mundial de Saúde - OMS, por intermédio do Regulamento Sanitário Internacional, reco- menda vacinação contra febre amarela para ingresso em países endêmicos (com áreas de risco), oportunidade em que é exigido comprovante de vacinação (Certificado Internacional de Vacinação/Vigilância Sanitária). Aos viajantes, vacinar com antecedência mínima de dez dias. A vacina tem dose única e uma dose de reforço a cada dez anos. 4. Caso a criança chegue aos doze meses sem a primeira dose da vacina contra sarampo, deverá ser logo vacinada contra essa doença, com uma das três vacinas citadas. 5. BCG/ 6 a 10 anos: Preferentemente aos dez anos de idade, podendo esta dose ser antecipada até os seis anos de idade. Não há necessidade de reforço, caso a primeira dose seja aplicada aos seis anos de idade ou mais. Esta vacina pode ser aplicada no indivíduo em qualquer idade. 6. dT (dupla adulto): Vacinar a população acima de sete anos de idade, inclusive as mulheres em idade fértil e principalmente as gestantes, que não completaram esquema contra difteria e tétano com DTP, DTP acelular, DT (dupla infantil) ou dT (dupla adulto). São três doses, com intervalos de dois meses(mínimo de um mês) ou três doses, com intervalos de dois e seis meses, respectivamente entre a 1ª. e a 2ª. e entre 2ª. e a 3ª. dose. Para a gestante, iniciar o mais precoce possível a sua vacinação e aplicar as doses até um máximo de vinte dias antes da data provável do parto. As doses que faltarem devem ser aprazadas para depois do parto, na oportunidade em que vacinará o bebê. É necessário uma dose de reforço a cada dez anos, antecipada para cinco anos em caso de gestação e acidentes graves com risco de tétano acidental (tratamento profilático). 7. No pós-parto e pós-aborto: Uma das vacinas deve ser administrada nas mulheres suscetíveis a rubéola ainda antes da alta hospitalar, orientando a prevenção de gravidez por trinta dias após a sua aplicação. 8. Vacina contra influenza (gripe): Vacinar na ocasião da Campanha Nacional de Vacinação do Idoso, em geral no primeiro quadrimestre do ano, dose única anual. Na oportunidade, atualizar a situação vacinal da população idosa, especialmente com a dT (dupla adulto), caso não tenham tomado reforço nos dez últimos anos, e, em áreas de risco, com a vacina contra febre amarela. 9. Vacina contra pneumococos (antipneumocócica): Vacinar na ocasião da Campanha (item 8), com dose única e reforço após cinco anos. angu puma qrondemioaniy ã a pe nativos cad Rn f Ta ad sete apos vo DaqUra peçam ça Tr La sp oa apra ig Lao IES wa den apud mi poa e qo Plan pn on ao] EEE o £ == —=— PE a mimo À) emo a pa dep ri p obedapa mbomus Eos sad raspas pt seat, ] =" ain! a do ds TS “po 2 ia SERIE ER E TI mepepiimoo: ei anca pura Eq atoa Er TR pa ns aco ta ce “rms mem e se ir e CR EA fe = w rena a se o ER apps aapuanto a e E PR sta ua reg grid as PIE LIES RR ee apra een tame semag ap Era os as = == TE TR] o O aq Lad CE E a « EE Rr | e E a - qui o po DES Cpo Ap RR E CRS O amas pra NA eli A PAR PA = DT ADORO DE pon 135 E - to ore eua gos ap ul eg aber nbs | = sato pa em OR (54 0 NÃo ja o 840) E SIEUODNJISUO == R Soja 0ES SED x, GR ama E a susmage er orapemam rem niemeoo u h e amp OS qa BJUBLIO EP FUNASA - julho/ 2001 - pág. 63 FUNASA - julho/2001 - pág. 66 Texto 7 Vacinas: Contra-Indicações e Falsas Contra-Indicações O Programa Nacional de Imunizações tem como objetivo, em primeira instância, a ampla extensão da cobertura vacinal de forma homogênea, para que a população possa ser provida de adequada proteção imunológica contra as doenças transmissíveis abrangidas pelo programa. Entretanto, continua sendo comum em nosso País a adoção de falsas contra-indicações à vacinação, apoiadas em conceitos desatualizados, com perda de oportunidade de vacinar a criança e o conseqüente prejuízo da cobertura vacinal. 1. Contra-Indicações Gerais As vacinas de bactérias ou vírus vivos atenuados não devem ser administradas, a princípio, em pessoas: • com imunodeficiência congênita ou adquirida; • acometidas por neoplasia maligna; • em tratamento com corticosteróides em esquemas imunodepressores (por exemplo 2mg/kg/dia de prednisona, por mais de uma semana, em crianças) ou submetidas a outras terapêuticas imunodepressoras (quimioterapia antineoplásica, radioterapia), transfusão de sangue ou plasma; • em mulheres grávidas, devido ao risco teórico de danos ao feto, salvo situações de alto risco de exposição a algumas doenças virais imunopreveníveis, como febre amarela, por exemplo. Deve ser adiada a aplicação de qualquer tipo de vacina em pessoas com doenças agudas febris graves, sobretudo para que seus sintomas e sinais, assim como eventuais complicações, não sejam atribuídos à vacina administrada. Também deve ser adiada a aplicação de vacinas de bactérias ou vírus inativados (ou as constituídas por seus produtos ou componentes) em pessoas submetidas a tratamento com imunodepressores, por causa da possibilidade de resposta imune inadequada. Em situações epidemiológicas de risco, para algumas vacinas especiais, esta recomendação deve ser reavaliada. 2. Contra-Indicações Específicas 2.1. Vacina Contra a Poliomielite Apenas as estabelecidas nas contra-indicações gerais para vacinas de vírus vivos atenuados. Na rotina, recomenda-se adiar a sua aplicação nos casos de diarréia grave e/ou vômitos intensos. 2.2. Vacina Contra a Tuberculose (BCG) Imunodeficiência congênita ou adquirida, incluindo crianças infectadas pelo vírus da imunodeficiência humana (VIH) que apresentam sintomas da doença. Embora não apresentem contra-indicações absolutas, recomenda-se adiar a vacinação com BCG em recém-nascidos com peso inferior a 2.000g ou com afecções dermatológicas extensas em atividade. Contra- indicações gerais estabelecidas para vacinas de bactérias vivas atenuadas. Extraído de Brasil. Fundação Nacional de Saúde. Manual de normas de vacinação. 2a ed. Brasília: 1993. FUNASA - julho/2001 - pág. 67 2.3. Vacina Contra a Hepatite B A única contra-indicação é o relato, muito raro, de reação anafilática após a aplicação da dose anteri- or, que ocorre nos primeiros 30 minutos e até duas horas pós-vacinação. 2.4. Vacina Contra o Sarampo As estabelecidas nas contra-indicações gerais para vacinas de vírus vivos atenuados e mais as seguintes situações: • antecedente de reação anafilática após a ingestão de ovo de galinha. Caracteriza-se por insufi- ciência circulatória (hipotensão arterial, pulsos periféricos finos ou ausentes, extremidades frias, face congesta, perspiração aumentada e alteração do nível de consciência), acompanha- da ou não de manifestações cutâneas (urticária, edema facial ou edema generalizado) e/ou de broncoespasmo e/ou laringoespasmo que ocorre nos primeiros 30 minutos e até duas horas pós vacinação; • administração de imunoglobulina humana normal (gamaglobulina), sangue total ou plasma nos três meses anteriores; • aplicação de vacina contra febre amarela, rubéola, caxumba e varicela, nos 15 dias anteriores; • reação grave após a aplicação de dose anterior. Notas: 1. não representam contra-indicações: vacinação recente contra a poliomielite, exposição recente ao sarampo, história anterior de sarampo e alergia a ovo que não tenha sido de natureza anafilática; 2. caso ocorra a administração de imunoglobulina humana normal, sangue total ou plasma nos 14 dias que se seguem à vacinação, revacinar três meses depois. 2.5. Vacina Contra Difteria, Coqueluche e Tétano (DTP) A aplicação da vacina tríplice (DTP) é contra-indicada a crianças com doença neurológica em ativida- de ou que tenham apresentado, após a aplicação de dose anterior, algum dos seguintes eventos: • convulsão nas primeiras 72 horas; • encefalopatia nos primeiros sete dias; • episódio hipotônico-hiporresponsivo, nas primeiras 48 horas; • reação anafilática, que ocorre nos primeiros 30 minutos e até duas horas pós-vacinação. Notas: 1. nas situações acima (nos três primeiros pontos), em face da contra-indicação para uso da vacina tríplice (DTP), utilizar a vacina dupla tipo infantil (DT) ou DTP acelular, (DTaP); 2. nas crianças com história pessoal ou familiar de convulsão febril e nas que tenham apresen- tado febre maior que 39,5ºC, após dose anterior da vacina tríplice (DTP), recomenda-se a administração de antitérmico, no momento da vacinação e com intervalos regulares nas 24- 48 horas seguintes. Crianças de sete anos ou mais deverão receber a vacina dupla tipo adulto (dT). FUNASA - julho/2001 - pág. 68 2.6. Vacina Contra a Difteria e Tétano (dupla adulto-dT e dupla infantil - DT); Vacina Contra o Tétano (TT) As únicas contra-indicações são os relatos, muito raros, de reação anafilática após a aplicação de dose anterior, que ocorre nos primeiros 30 minutos e até duas horas pós-vacinação, da síndrome de Guilhain Barré e de neuropatia periférica. 2.7. Vacina Contra a Febre Amarela As estabelecidas nas contra-indicações gerais para as vacinas de vírus vivos atenuados e mais as se- guintes situações: • antecedente de anafilaxia após a ingestão de ovo de galinha; • reações graves após a aplicação de dose anterior; • aplicação das vacinas contra sarampo, caxumba e rubéola nos 15 dias anteriores. 2.8. Vacina Tríplice Viral As estabelecidas nas contra-indicações gerais para vacinas de vírus vivos e mais as seguintes situações: • as contra-indicações à vacina de sarampo; • gravidez: orientar as mulheres em idade fértil para evitar a gravidez nos próximos 30 dias, após a vacinação; • reações graves após a aplicação de dose anterior; • aplicação das vacinas contra a febre amarela e sarampo nos 15 dias anteriores. 2.9. Vacina contra a Doença por Meningococos dos sorogrupos A e C • reações graves após a aplicação de dose anterior. 2.10. Vacina Contra a Febre Tifóide • reações graves após a aplicação de dose anterior. 3. Falsas Contra-Indicações Não constituem contra-indicação à vacinação: • doenças benignas comuns, tais como afecções recorrentes infecciosas ou alérgicas das vias respiratórias supe- riores, com tosse e/ou coriza, diarréia leve ou moderada, doenças de pele (impetigo, escabiose, etc.); • desnutrição; • aplicação de vacina contra a raiva, em andamento; • doença neurológica estável (síndrome convulsiva controlada, por exemplo) ou pregressa com seqüela presente; • antecedente familiar de convulsão; • tratamento sistêmico com corticosteróide em doses diárias não-elevadas durante curto período (inferior a uma semana), ou tratamento prolongado com doses baixas ou moderadas em dias alternados; • alergias (exceto anafilaxia relacionada com componentes de determinadas vacinas); • prematuridade ou baixo peso no nascimento (as vacinas devem ser administradas na idade cronológica reco- mendada, não se justificando adiar o início da vacinação); FUNASA - julho/2001 - pág. 71 Figura 4 b) colocando-se a mesma quantidade de vacinas dentro de uma caixa isolante (isopor, poliuretano etc.),elas fica rão parcial e temporariamente protegidas do calor existente na sala, apesar de virem a perder frio com o recebimento do calor existente no ar dentro da caixa (Figura 5); Figura 5 c) colocando-se, junto com as vacinas, pacotes de gelo no interior da caixa, o gelo, como elemento mais frio do conjunto, funcionará como receptor de calor do ar e das vacinas. Em conseqüência, as vacinas permanecerão mais tempo frias até que todo o calor transferido para o gelo o faça derreter. Somente a partir desse momento as vacinas passarão a receber calor, já que serão os elementos mais frios do conjunto (Figura 6); FUNASA - julho/2001 - pág. 72 Figura 6 Nos exemplos apresentados pode-se verificar que três fatores interferem na manutenção ou não do frio das vacinas: • a temperatura ambiente em torno da caixa térmica. Caso a temperatura ambiente seja mais elevada do que a temperatura da caixa, isso fará com que toda a superfície da mesma seja afetada, em virtude da penetração do calor através das paredes da caixa; • a qualidade e espessura do material utilizado no isolamento da caixa térmica. Com paredes mais grossas, o calor terá maior dificuldade para penetrar no interior da caixa. Com paredes mais finas, o calor passará mais facilmente (Figuras 7 e 8); Com material mau condutor (por exemplo: poliuretano em vez de isopor), o calor terá maior dificuldade para penetrar através das paredes da caixa. Figura 7 FUNASA - julho/2001 - pág. 73 Figura 8 • a quantidade e temperatura do gelo colocado dentro da caixa junto com as vacinas. A quantidade de gelo a ser colocado no interior da caixa é de vital importância para a correta conservação das vacinas. Caso se coloque pouco gelo, a transferência do calor recebido das vacinas, do ar dentro da caixa e através das paredes rapida- mente fará com que o gelo se derreta (temperatura acima de 0ºC). Ao se colocar gelo em quantidade suficiente para ilhar as vacinas e ocupar os vazios dentro da caixa, obtém-se um tempo maior até que o calor proveniente da sala penetre através das paredes da caixa, derreta o gelo e alcance as vacinas. As vacinas, por sua vez, perderão calor para o gelo fazendo com que haja, durante um determinado tempo, a mesma temperatura nas vacinas e nos pacotes de gelo (Figura 9). Figura 9 FUNASA - julho/2001 - pág. 76 Portanto, após conhecermos os princípios básicos de refrigeração e assimilarmos a sua importância, devemos seguir rigorosamente todos os passos de conservação dos imunobiológicos padronizados e normatizados pelo PNI, para assegurar-lhes qualidade e eficácia. FUNASA - julho/2001 - pág. 77 Texto 9 Procedimentos Básicos na Conservação das Vacinas A conservação dos imunobiológicos é feita por meio de um sistema de refrigeração. Refrigeração é o processo de reduzir a temperatura de uma substância ou de um espaço determinado. No caso dos produtos imunobiológicos (vacinas e soros), a refrigeração destina-se exclusivamente à conservação de sua capacidade de imunização, haja vista que são produtos termolábeis, isto é, se deterioram em temperatura ambiente após determinado tempo. O calor acelera a inativação dos componentes dos imunobiológicos. É necessário, portanto, mantê-las constantemente refrigeradas, utilizando instalações e equipamentos adequados. Os imunobiológicos são conservados em uma cadeia ou sistema denominado Rede de Frio. Este sistema inclui armazenamento, transporte e manipulação das vacinas em condições adequadas de refrigeração, desde o laboratório produtor até o momento em que o imunobiológico é administrado. A rede de frio é composta por vários níveis: nacional, estadual, regional ou distrital e municipal ou local (Figura 12). Cada um desses níveis deve dispor de instalações e equipamentos adequados. Na Central Nacional são instaladas câmaras frias para conservação dos imunobiológicos em temperatura a -20oC (vacinas contra poliomielite, sarampo, meningite C, varicela, febre amarela, rubéola e tríplice viral) e em temperatura entre +2ºC e +8ºC (vacinas tríplice-DTP e DTaP, dupla adulto e infantil, toxóide tetânico, febre tifóide, hepatite B, BCG intradérmica, Haemophilus influenzae b (Hib), pneumococo, contra Influenza, meningite A e C, B e C, contra raivas humana e canina, soros antitetânico, diftérico, rábico e antipeçonhentos). Na Central Estadual são instaladas câmaras frias (-20ºC e entre +2ºC e +8ºC) ou geladeiras comerciais e freezers, de acordo com o quantitativo de imunobilógicos a serem armazenados. Em nível regional ou distrital, as vacinas são conservadas em freezers (-20ºC) e em geladeiras comerciais ou domés- ticas (+2ºC e + 8ºC), conforme a temperatura recomendada para cada vacina. Em nível municipal/local, todas as vacinas são conservadas entre +2ºC e +8ºC em refrigeradores domésticos, com capacidade mínima de 280 litros. Extraído de Brasil. Fundação Nacional de Saúde. Manual de gerenciamento em rede de frio. Brasília:1996. FUNASA - julho/2001 - pág. 78 Figura 12 - Fluxograma da Rede de Frio FUNASA - julho/2001 - pág. 81 1.3. Situações de Emergência O refrigerador pode deixar de funcionar por motivo de corte de energia elétrica ou por defeito. Nessas situações, deve-se mantê-lo fechado até que a corrente seja reativada ou até que se verifique o tipo de problema, comunicando esse fato, de imediato, ao responsável pelo serviço de saúde. As bobinas de gelo reciclável e as garrafas com água servem para manter a temperatura baixa, em caso de defeito ou falta de energia, por um período de até duas horas se não for aberta a porta do equipamento, variando de acordo com as condições climáticas do local. Caso o defeito identificado não seja solucionado em uma hora, providenciar para que os imunobiológicos sejam colocados em caixas térmicas, mantendo a temperatura entre 0ºC e +8ºC até que sejam transferidos para um serviço de saúde mais próximo ou para a regional de saúde (caixas térmicas adequadas ao volume e bem acondicionadas mantêm a temperatura por até 24 horas). Nas situações de emergência, o nível central/estadual ou regional da rede de frio (Secretaria Estadual ou Órgão Regional de Saúde) necessita ser informado sobre as circunstâncias em que essas situações ocor- reram. Ao colocar um imunobiológico sob suspeita, até decidir sobre o destino a ser dado ao produto, adotar as seguintes providências: • suspender, de imediato, a utilização do imunobiológico, mantendo-o sob refrigeração ade- quada; • identificar o imunobiológico sob suspeita, registrando o número do lote, quantidade, data da validade do lote, local e condições de armazenamento; • registrar o problema identificado e, se for o caso, o tempo em que o equipamento ficou sem funcionar, anotando a temperatura verificada na última leitura, bem como a temperatura má- xima e mínima atingida; • contatar o nível da rede de frio imediatamente superior (local para o regional, regional para a coordenação estadual e esta para a coordenação nacional - PNI); • discutir com essas instâncias o destino a ser dado ao imunobiológico, aguardando, se for o caso, os resultados da reanálise e a orientação para utilizar ou não o produto. Para registrar essas informações deve-se utilizar impresso apropriado. (Anexo III). A decisão sobre a realização ou não da reanálise dos imunobiológicos depende do quantitativo e, também, do prazo de validade de cada lote do produto. Por outro lado, no caso de alterações da temperatura, é importante levar em conta o tempo em que o produto ficou exposto à temperatura inadequada. 2. Caixas Térmicas São utilizadas para o transporte de imunobiológicos do laboratório produtor até a pessoa que irá receber a dose de vacina, passando pelos diversos níveis. Também são utilizadas em nível local para a vacinação de rotina e extramuros. Prepara-se a caixa com o cuidado de manter a temperatura entre +2ºC e +8ºC. São produzidas com material térmico. O mais utilizado é o isopor. FUNASA - julho/2001 - pág. 82 2.1. Organização Interna A caixa térmica deve ser organizada para manter a conservação das vacinas de vírus vivos em temperaturas negativas (Figura 14) ou entre + 2ºC e +8ºC, para outros imunobiológicos (Figura 15): • colocar gelo reciclável de acordo com o tamanho da caixa, o quantitativo e o tipo de vacinas; • distribuir os imunobiológicos na caixa de maneira que fiquem circundados pelo gelo; • cobrir os mesmos com o gelo reciclável e fechar a caixa; • aguardar 30 minutos e verificar a temperatura; • retirar o termômetro; • lacrar a caixa com fita adesiva larga; • a caixa estará pronta para o transporte dos imunobiológicos. 2.2. Cuidados Básicos • conferir os imunobiológicos que serão acondicionados e qual a temperatura de conservação, para evitar perdas; • verificar se a caixa térmica está em condições de ser usada; • identificar a caixa, indicando o tipo de vacina, a temperatura na hora do despacho e o destino da mesma. Figura 14 - Para Vacinas Virais FUNASA - julho/2001 - pág. 83 Figura 15 - Para Vacinas Bacterianas e Soros Observação: Para as vacinas que não podem ser congeladas e soros as bobinas (gelox) devem ser retiradas do freezer e colocadas sobre uma mesa ou pia até que desapareça a “neve” que normalmente aparece na superfície externa, quando a temperatura é inferior a -0ºC. Após o desaparecimento da “neve”, colocar o gelox nas caixas, conforme figura acima. Concomitantemente, recomenda-se aferir a tem- peratura da caixa com termômetro de cabo extensor. Na vacinação extramuros, além das recomendações anteriores, é necessário fazer uma previsão da quantidade de imunobiológicos a ser utilizada para que não falte ou sobre ao fim das atividades. Em caso de jornadas de trabalho prolongadas, providenciar caixa térmica extra com gelo para reposição. Nessas situa- ções proteger os imunobiológicos da incidência da luz solar direta. Os imunobiológicos que sobrarem devem ser mantidos entre +2ºC e +8ºC até a volta ao serviço de saúde. Caso não haja certeza absoluta das condições de conservação daqueles imunobiológicos que podem ser usados depois de abertos, inutilizar as sobras e fazer constar em relatório de trabalho. 2.3. Caixa Térmica para Sala de Vacinação A capacidade da caixa deverá ser de sete a doze litros. No início da jornada, prepara-se a caixa com cinco bobinas de gelo, colocando-os no fundo e nas laterais internas da caixa e os imunobiológicos no centro (Observação da Figura 15). Ao iniciar a jorna- da da tarde, troca-se as bobinas. Desta maneira, mantém-se a temperatura da caixa entre +2ºC e +8ºC. FUNASA - julho/2001 - pág. 86 Figura 17 - Termômetro Linear c) Termômetro de cabo extensor Este tipo de termômetro é utilizado para verificar a temperatura em freezer e caixa térmica (Figura 18): 1o Passo: colocar o sensor do termômetro de cabo extensor no centro do equipa-mento, entre os imunobiológicos, deixando o visor do lado externo; 2o Passo: aguardar meia hora para fazer a leitura da temperatura; 3o Passo: verificar a temperatura na extremidade superior da coluna de mercúrio; 4o Passo: registrar a hora e a temperatura verificada, naquele momento, no mapa de controle diário de temperatura (Quadro 1). FUNASA - julho/2001 - pág. 87 Figura 18 - Termômetro de Cabo Extensor FUNASA - julho/2001 - pág. 88 Quadro 1 - Mapa de Controle de Temperatura FUNASA - julho/2001 - pág. 91 • limpar os móveis e portas da seguinte forma: − os de aço, fórmica ou pintados a óleo com solução desinfetante, enxugando-os logo após; − os envernizados, limpar com pano seco e em seguida passar um pano úmido com solução desinfetante. Observação: − os móveis e portas devem, de preferência, ser pintados com tinta a óleo; − limpar o chão, sempre do fundo para a saída, com vassoura de pêlo envolvida em pano úmido com solução desinfetante, tantas vezes quantas forem necessárias, até que o ambiente fique limpo (três vezes no mínimo); em seguida, passar pano seco; − o chão não deve ser varrido, para evitar a dispersão do pó no ambiente. 2. Limpeza e Desinfecção das Caixas D’Água • fechar o registro de entrada de água da caixa d’água; • esvaziar a caixa, abrindo todas as torneiras e dando descarga nos banheiros; • com a caixa vazia, friccionar as paredes com escova limpa ou bucha para remover as crostas e sujeiras: pode-se usar hipoclorito de sódio a 2% para este procedimento; • escoar a sujeira, abrir o registro e encher novamente a caixa. Se o resíduo for muito grosso e a caixa não tiver tubulação própria para este escoamento, remover com a mão o resíduo mais grosso para evitar entupimentos; • com a caixa cheia, acrescentar hipoclorito de sódio a 2% (água sanitária) conforme quadro abaixo; • abrir as torneiras e deixar escoar a água até sentir o cheiro do hipoclorito, fechar imediatamente, permitindo também a desinfecção da tubulação; • depois de duas horas, fechar novamente o registro de entrada e esvaziar a caixa por todas as torneiras (essa água não se presta para o uso); • se o cheiro de hipoclorito ainda estiver muito forte, encher e esvaziar novamente a caixa. Fechar com tampa e verificar se ficou bem vedada. Isto diminuirá o risco de pequenos animais e suas excretas penetrarem na caixa, contaminando-a; • a seguir, usar normalmente a caixa. Diluição do hipoclorito de sódio a 2% FUNASA - julho/2001 - pág. 92 Texto 11 Administração dos Imunobiológicos: Técnicas de Preparo, Vias e Locais de Administração As vacinas e soros têm indicações específicas quanto à composição, apresentação, via de administração, doses a serem administradas, idade recomendada, intervalo entre as doses, conservação e validade. No Programa Nacional de Imunizações (PNI), o único imunobiológico administrado por via oral é a vacina contra a poliomielite. Os demais são administrados pela via parenteral: intradérmica, subcutânea, intramuscular e endovenosa. As vacinas são acondicionadas em bisnaga conta-gotas, ampola ou frasco-ampola de dose individual ou multidoses e apre- sentadas sob a forma líquida ou liofilizada, acompanhadas do diluente. Os soros são acondicionados em ampola ou frasco-ampola e são apresentados sob a forma líquida (Figura 19). Figura 19 - Imunobiológico Utilizado pelo PNI 1. Procedimentos Preliminares à Administração 1.1. Higiene das Mãos O ato de lavar as mãos é essencial para a prevenção e o controle de infecções, devendo ser praticado por todo o pessoal dos serviços de saúde. Extraído de Brasil. Fundação Nacional de Saúde. Manual de procedimentos para vacinação. Brasília:1994, e Extraído de Aplicações via parenteral Passos: 1999. FUNASA - julho/2001 - pág. 93 Na sala de vacinação esse procedimento deve ser rigorosamente obedecido para evitar a contamina- ção no preparo e na administração dos imunobiológicos. A higiene das mãos consiste em: • molhar as mãos, ensaboá-las com sabão líquido; • friccionar toda a superfície das mãos, inclusive entre os dedos; • remover os detritos depositados sob as unhas; • enxaguar com água corrente; • enxugar com papel toalha ou, na sua falta, com toalha de tecido limpa e seca, trocada a cada jornada de trabalho, no mínimo, ou quando necessário. A higiene das mãos deve ser realizada: • antes e após a administração de cada vacina ou soro; • antes e após o manuseio dos materiais, das vacinas e dos soros; • antes e após qualquer atividade executada na sala de vacinação. 1.2. Preparo de Vacinas Injetáveis Com o material e medicamentos separados, mãos devidamente lavadas e conhecimento seguro da indicação, seguir os seguintes passos: a) abrir a embalagem da seringa (Figura 20); Figura 20 FUNASA - julho/2001 - pág. 96 2. Procedimentos Básicos segundo as Vias de Administração dos Imunobiológicos 2.1. Via Oral A via oral é utilizada para a administração de soluções que são melhor absorvidas no trato gastrointestinal. O volume e a dose dessas soluções são introduzidas pela boca e apresentados, geralmente, em gotas. 2.2. Via Intradérmica (ID) Na utilização desta via a solução é introduzida nas camadas superficiais da pele, isto é, na derme (Figura 25). Figura 25 A via intradérmica é uma via de absorção lenta, utilizada para a administração da vacina BCG-ID, para a realização da prova de sensibilidade aos soros e da prova de hipersensibilidade. Por exemplo: teste do PPD. O volume máximo indicado, introduzido por esta via, é de 0,5ml, sendo que, geralmente, o volume corresponde a frações inferiores ou iguais a 0,1ml. O local mais utilizado para injeções ID é a face anterior do antebraço. 2.2.1. Materiais Indicados: • a seringa mais apropriada é a de 1ml, que possui escalas de frações de mililitros; • a agulha deve ser pequena e com bisel curto - dimensões: 10 x 4,5; 13 x 3,8; 13 x 4,0; 13 x 4,5; 13 x 5; 13 x 5,5. FUNASA - julho/2001 - pág. 97 2.2.2. Procedimentos para a Administração: • lavar as mãos; • escolher o local da administração; • fazer a limpeza da pele, caso necessário (com álcool a 70% ou água e sabão); • segurar firmemente com a mão o local, distendendo a pele com o polegar e o indicador; • introduzir a agulha, paralelamente à pele, ou numa angulação de 15º, numa extensão de 2mm, com o bisel voltado para cima, até que o mesmo desapareça; • injetar a solução lentamente, com o polegar na extremidade do êmbolo, até completar a dose, o que deverá produzir uma pápula; • retirar o polegar da extremidade do êmbolo e a agulha da pele; • lavar as mãos. 2.3. Via Subcutânea (SC) Na utilização dessa via a solução é administrada nas camadas subcutâneas (Figura 26). Figura 26 Observação: Utilizada agulha maior do que a indicada, por isso angulação de 45º. A via subcutânea é utilizada para a administração de soluções que necessitam ser absorvidas mais lentamente, assegurando uma ação contínua. Essas soluções não devem ser irritantes, devendo ser de fácil absorção. O volume máximo a ser introduzido por esta via é de 1,5ml. Os locais mais utilizados para injeções subcutâneas são as regiões do deltóide no terço proximal ou na face superior externa do braço, na face anterior da coxa ou na face anterior do antebraço. Certas vacinas, como a contra o Sarampo, Caxumba e Rubéola, substâncias como a insulina e adrenalina e alguns hormônios têm indicação específica desta via. FUNASA - julho/2001 - pág. 98 2.3.1. Materiais Indicados: • as seringas mais apropriadas são as de 1,0; 2,0; 2,5 ou 3,0ml; • a agulha deve ser preferencialmente pequena (entre 10 e 13mm), fina (entre 3 e 5dcmm) e com bisel curto. De modo geral, para as soluções aquosas, utilizam-se agulhas 10x4,5; 10x5; 10x6; 13x3; 13x4,5; 20x5,5; 20x6; 25x7. 2.3.2. Procedimentos para Administração: • lavar as mãos; • escolher o local da administração; • fazer a limpeza da pele, caso necessário (com álcool a 70% ou água e sabão); • pinçar o tecido do local da administração com os dedos indicador e polegar, mantendo a região firme; • introduzir a agulha, com o bisel para cima, com rapidez e firmeza, e em ângulo de 30º (indivíduos magros), 45º (indivíduos normais) ou 60º (indivíduos obesos); • quando a agulha for de 10mm, a angulação para indivíduos obesos e normais será de 90º; • aspirar, observando se não atingiu algum vaso sangüíneo; caso isso aconteça, retirar a agulha do local e preparar nova dose de vacina; • injetar o líquido lentamente; • retirar a seringa com a agulha com movimento único e firme; • fazer leve compressão no local com algodão seco; • lavar as mãos. 2.4. Via Intramuscular (IM) Na utilização desta via, a solução é introduzida dentro do corpo muscular (Figura 27). A via intramuscular é utilizada para a administração de volumes superiores a 1,5ml de soluções irri- tantes (aquosas ou oleosas) que necessitam ser absorvidas rapidamente e também quando é necessário obter efeitos mais imediatos. Figura 27 FUNASA - julho/2001 - pág. 101 A localização sugerida como mais segura é a que utiliza fronteiras anatômicas definidas (espinha ilíaca póstero-superior e grande trocanter) e cuja linha de conexão fica paralela e lateral ao trajeto do nervo ciático. Qualquer injeção aplicada no quadrante superior externo delimitado dessa forma terá grande probalidade de se afastar do curso do nervo ciático. • Região da face ântero-lateral da coxa: o músculo vasto lateral é o maior dos componen- tes do músculo quadríceps femural, na face ântero-lateral da coxa. A utilização desta região foi recomendada, já em 1920, em vista das contra-indicações às regiões dorso-glútea e deltóide. Diversos outros autores indicam esta região, apontando-a como livre de vasos ou nervos importantes e de fácil acesso, tanto para o profissional como para o próprio cliente que dela poderá utilizar-se sozinho (auto-aplicação). É uma região facilmente exposta e proporciona melhor controle de pacientes agitados ou crianças chorosas. Por estarem os músculos desta região melhor desenvolvidos, desde o nascimento, e afastados de nervos importantes, alguns autores a indicam especialmente para crianças. 2.4.1. Materiais Indicados: • a seringa varia conforme o volume a ser injetado (entre 1,0 e 20ml); • comprimento e calibre da agulha variam de acordo com a solubilidade do líquido a ser injetado (entre 20 e 40mm); o bisel da agulha deve ser longo, para facilitar a introdução (entre 5,5 e 9mm), e espessura entre 5,5 e 7dcmm - dimensões: 20x5,5; 20x6; 25x6; 25x7; 30x7. 2.4.2. Procedimentos para Administração: • lavar as mãos; • fazer a limpeza da pele, caso necessário (com álcool a 70% ou água e sabão); • esticar a pele com os dedos indicador e polegar, mantendo o músculo firme; • introduzir a agulha na região lateral da coxa, com angulação levemente oblíqua ao eixo longitudinal da perna em direção podálica; • aspirar, observando se não atingiu algum vaso sangüíneo; caso isso aconteça, retirar a agulha e preparar outra dose de vacina; • injetar o líquido lentamente; • retirar a seringa com a agulha, com movimento único e firme; • fazer leve compressão no local com algodão seco; • lavar as mãos. 2.5. Via Endovenosa (EV) Na utilização desta via, a solução é introduzida diretamente na corrente sangüínea. A via endovenosa é utilizada para administração de soluções que necessitam ser absorvidas mais rapi- damente, assegurando uma ação imediata. O seu uso permite a administração de grandes volumes de líqui- dos e, além disso, a administração de drogas que seriam contra-indicadas pelas demais vias parenterais e pela via oral, por serem irritantes ou por sofrerem a ação dos sucos digestivos. Os locais mais utilizados para administração de injeções endovenosas são as veias das extremidades ou periféricas. FUNASA - julho/2001 - pág. 102 A escolha é feita observando-se os seguintes aspectos: acessibilidade, mobilidade reduzida, localiza- ção sobre base mais ou menos dura e ausência de nervos importantes. Em geral, são utilizadas as veias superficiais, na dobra interna do braço (fossa antecubital), as do dorso da mão e do antebraço, as da perna e, eventualmente, as veias do pé. 2.5.1. Materiais Indicados: • as seringas mais apropriadas são as de 5ml, 10ml e 20ml; • as agulhas devem ser longas (entre 25 e 30mm), finas (entre 7 e 8dcmm) e com bisel longo; • garrote (tira elástica); • braçadeira. 2.5.2. Procedimentos para Administração: • lavar as mãos; • escolher o local da aplicação; • fazer a limpeza da pele, caso necessário (com álcool a 70% ou água e sabão); • colocar o cliente na posição indicada, devendo estar sempre deitado ou sentado, e jamais em pé (os membros superiores e inferiores, quando utilizados, deverão estar estendi- dos); • passar a tira elástica (garrote) acima do local escolhido, a fim de produzir uma êxtase venosa; quando for o caso, orientar o cliente para abrir e fechar a mão várias vezes, conservando-a fechada até segunda ordem; • palpar, com os dedos indicador e médio, a veia onde será administrada a solução; • esticar a pele, mantendo a veia fixa com o polegar e o indicador de uma das mãos; manter a agulha com o bisel para cima, aproximadamente 1cm aquém do local onde a veia deverá ser alcançada, segurando a seringa paralela à veia; • introduzir a agulha na veia de forma delicada e firme; • aspirar e verificar o fluxo venoso; • soltar o garrote e, quando for o caso, pedir ao cliente para abrir a mão; • injetar o líquido lentamente; • retirar a seringa com a agulha, com movimento único e firme; • fazer leve compressão no local com algodão seco; • lavar as mãos. 3. Procedimentos Básicos para a Remoção e Reconstituição de Soluções 3.1. Remoção de Soluções Acondicionadas em Ampolas de Vidro: • lavar as mãos; • escolher a seringa e a agulha apropriadas, montar a seringa, colocando o corpo na mão esquerda, encaixando o êmbolo e adaptando a agulha de maior calibre, mantendo-a protegi- da (usando material descartável, com seringa agulhada, este procedimento é dispensável); • serrar o gargalo da ampola sem quebrar; • envolver a ampola em gaze ou algodão seco e quebrá-la, colocando-a em seguida entre os dedos indicador e médio; • introduzir a agulha no líquido e aspirar a dose correspondente. FUNASA - julho/2001 - pág. 103 3.2. Remoção de Soluções Acondicionadas em Frasco Ampola com Tampa de Borracha: • lavar as mãos; • escolher a seringa e a agulha apropriadas, montar a seringa, colocando o corpo na mão esquerda, encaixando o êmbolo e adaptando a agulha de maior calibre, mantendo-a protegi- da (usando material descartável, com seringa agulhada, este procedimento é dispensável); • remover a proteção metálica do frasco-ampola que contém a solução a ser usada; • limpar a tampa de borracha com algodão embebido em álcool a 70% ou água e sabão; • introduzir a agulha no frasco-ampola e aspirar o líquido correspondente à dose a ser adminis- trada, retirando o excesso de ar (quando o frasco for multidoses, conservar uma agulha no mesmo para proteger a solução; esta agulha deve ser protegida com uma seringa que será utilizada na próxima administração, sendo substituída por outra de forma contínua); • colocar na seringa a agulha indicada para administração da solução; • deixar a agulha protegida com a ampola ou com tubo estéril, até o momento da administra- ção; • ao fim do expediente ou turno de trabalho, caso o produto possa ser utilizado no dia seguinte, retirar a agulha da tampa de borracha para evitar contaminação. 3.3. Reconstituição de Soluções Apresentadas Sob a Forma Liofilizada: • lavar as mãos; • escolher a seringa e a agulha apropriadas; • montar a seringa e adaptar a agulha; • retirar a tampa metálica do frasco-ampola contendo o liófilo (pó); • limpar a tampa de borracha com algodão embebido em álcool a 70% ou água e sabão; • serrar o gargalo da ampola que contém o diluente, envolvê-la em gaze ou algodão seco e quebrá-la, colocando-a entre os dedos indicador e médio; • aspirar o diluente da ampola e injetá-lo no frasco-ampola contendo o liófilo; • fazer um movimento rotativo com o frasco, sem produzir espuma, para tornar o conteúdo homogêneo; • aspirar o líquido correspondente à dose a ser administrada, retirando o excesso de ar (quan- do o frasco for multidoses, conservar uma agulha no mesmo para proteger a solução; essa agulha deve ser protegida com uma seringa que será utilizada na próxima administração, sendo substituída por outra de forma contínua); • colocar na seringa agulha indicada para a administração da solução; • deixar a agulha protegida com a ampola ou com tubo estéril, até o momento da administra- ção; pode ser usado um adaptador apropriado com o mesmo fim; • ao fim do expediente ou turno de trabalho, caso o produto possa ser utilizado no dia seguinte, pode-se retirar a agulha da tampa de borracha para evitar contaminação ou deixá-la adaptada com a seringa. Atenção: O Programa Nacional de Imunizações não tem recomendado a utilização do álcool como anti-séptico local na aplicação de vacinas. Quando necessário, faz-se a limpeza com água e sabão. Esta prática foi adotada a partir de experiências de vários estados brasileiros, demonstrando não haver aumento de infecções secundárias e contribuindo para evitar oportunidades perdidas de vacinação. A aplicação da vacina se faz em indivíduos imunocompetentes e em local adequado. Já em ambiente hospitalar, o risco pela circulação dos patógenos e a vulnerabilidade dos pacientes requer práticas mais extremadas de cuidados de anti-sepsia.