Baixe Avaliação e adequação para a prevenção de riscos biológicos em cirurgias e outras Manuais, Projetos, Pesquisas em PDF para Medicina Veterinária, somente na Docsity! PARAMENTAÇÃO CIRÚRGICA: AVALIAÇÃO DE SUA ADEQUAÇÃO PARA A PREVENÇÃO DE RISCOS BIOLÓGICOS EM CIRURGIAS. PARTE I: A UTILIZAÇÃO DURANTE AS CIRURGIAS* SURGICAL SCRUB: EVALUATING ITS ADEQUATION FOR PREVENTING BIOLOGICAL RISKS IN SURGERIES. PART I: THE USE IN SURGERIES Marielen Silva de Oliveira Paz *** Rúbia Aparecida Lacerda** Cibele Estanislau da C. Monteiro *** Viviane Peres da Conceição*** PAZ, M.S. de O. et al. Paramentação cirúrgica: avaliação de sua adequação para a prevenção de riscos biológicos em cirurgias. Parte I: a utilização durante as cirurgias. Rev.Esc.Enf.USP, v. 34, n. 1, p. 108 -117, mar. 2000. RESUMO O estudo elaborou critérios para uso adequado da paramentação cirúrgica e avaliou, por observação sistematizada, o desempenho da equipe cirúrgica durante a cirurgia. O procedimento adotado foi válido, permitindo reconhecer aspectos positivos e problemáticos. A exceção do óculos protetor, todos os outros componentes da paramentação foram utilizados. A questão se si tuou na forma de util ização, onde gorros e máscaras foram mais problemáticos entre anestesistas e circulantes; avental e luvas entre cirurgiões e, principalmente, instrumentadores. PALAVRAS-CHAVES: Controle de infecções. Infecção hospitalar. Roupa de proteção. ABSTRACT The study elaborated approaches for adequated use of the surgical scrub and it evaluated, through systematized observation, the performance of the surgical team during the surgery. The adopted procedure was very valid, allowing to recognize positive and problematic aspects. Except the protecting glasses, all the other components of the surgical scrub were used. The subject located in the use form, where caps and masks were more problematic among anesthesists and circulate nurses; apron and gloves among surgeons and, mainly, scrub nurses. KEYWORDS: Infection control. Cross infection. Protective clothing. INTRODUÇÃO Inicialmente, o uso da paramentação cirúrgica objetivava principalmente a proteção dos clientes contra contaminação do sítio cirúrgico por microorganismos liberados pelo ambiente, pessoas, materiais e equipamentos em sala de operações (SO). Com a ênfase atual na proteção também dos profissionais contra exposição ao sangue e outros fluidos, essas barreiras ganharam nova dimensão, sendo objeto de inúmeras investigações para a sua melhor qualificação. Uma avaliação da paramentação deve começar pe l as re spos tas às que s tõe s : a ) o que é paramentação cirúrgica? b) a paramentação é realmente necessária para prevenir riscos biológicos em cirurgia? c) se ela é necessária, quais os critérios para considerar seu uso adequado? A paramentação é um conjunto de barreiras contra a invasão de microorganismos nos sítios cirúrgicos dos clientes e para proteção de exposição dos profissionais a sangue e outros fluidos orgânicos * Pesquisa realizada com o apoio da FAPESP (Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São ** Paulo) Enfermeira. Professora doutora da Escola de Enfermagem da USP *** Enfermeiras. Graduadas pela Escola de Enfermagem da USP 108 Rev. Esc. Enf. USP, v.34, n.1, p. 108-117, mar. 2000 de clientes. Constituem-se de: propés, uniforme privativo (jaleco e calça), gorro, máscara, avental, luvas, campos da área cirúrgica e protetor ocular. Na segunda questão, há que se discutir antes, sobre a ocorrência de infecção em cirurgias. A infecção no cliente caracteriza-se pela sua variedade, quanto aos agentes etiológicos e formas de transmissão23. A infecção do sítio cirúrgico é uma das causas mais comuns de infecção hospitalar. Apesar de se manifestar após a cirurgia, a maior chance de contaminação é durante a cirurgia, já que os sítios anatômicos são invadidos por tempo prolongado, com intensa manipulação. Portanto, é durante a cirurgia que o controle de infecção deve ser redobrado 22. A maioria das infecções que acometem o cl iente são provocadas pela flora humana (endógena). Em SO, ela origina-se do próprio cliente e dos profissionais, além do ar ambiente, materiais e equipamentos contaminados por essa própria flora 22,23 Das formas de transmissão conhecidas12, as que o c l iente está mais susceptível são contato, veiculação, gotículas e ar amb ie n te . As t rê s p r ime i r as j á e s tão comprovadas. Já, a transmissão direta de microorganismos pelo ar ambiente ainda é objeto de intensa discussão. No entanto, não foram encontrados estudos que menosprezem a sua importância, principalmente nos casos de infecção de cirurgias limpas 5, 28, 34,36. Os riscos nos profissionais também existem. A principal forma de transmissão é o contato com sangue e outros fluidos do cliente. Um resumo da literatura dos últimos anos mostra os seguintes resultados 4,10,15,21,23,24,25,26,27,30,31,33,35,37: cirurgiões são os mais expostos, conforme a especialidade cirúrgica as técnicas utilizadas; os locais mais freqüentes são mãos, seguidos de face, pescoço e mucosas; 1,0% a 15,0% correspondem a injúrias percutâneas; a transmissão de HIV é muito baixa (cerca de 0,09% em contato com mucosa e 0,3% em percutâneo). Já, risco de transmissão de Hepatite B é cerca de 100 vezes maior do que de HIV. O reconhecimento dos modos de transmissão em SO para clientes e profissionais e os riscos decorrentes justificam plenamente a utilização da paramentação. Do lado dos clientes, contendo a liberação dos microorganismos da sua própria flora e evitando sua transmissão por contato, gotículas e ar ambiente nos sítios invadidos. Do lado dos profissionais, evitando o contato de pele e mucosas com o sangue e outros fluidos do cliente. Na terce i ra questão , a paramentação adequada se refere tanto às especificações técnicas de sua confecção, quanto à forma como é utilizada. Estudos recentes têm se voltado principalmente para a discussão da primeira questão, ou seja a busca de confecção "ideal" como barreira 1,2,3,6,7,8,9,10,11,13,14,15,16,17,18,19,20,25,26,29,31,32, justificados pela ausência de padronização para a sua confecção, a qual permite variedade tanto nos tecidos com que são confeccionadas, quanto nos seus modelos e dificultando assim, sua confiabilidade como barreira para as funções a que se destinam. Essa parte do estudo investigou a forma como a paramentação está sendo utilizada*, tendo como objetivos: a) elaborar critérios de avaliação de adequação da utilização da paramentação cirúrgica; b) avaliar o uso da paramentação durante todo o ato operatório. METODOLOGIA Pesquisa exploratória, com investigação pautada em entrevista e observação sistematizada. A população foi composta por membros de equipes cirúrgicas. Os locais do estudo foram salas de operações de 14 hospitais do Município de São Paulo (que responderam que concordavam em participar, após correspondência enviada a todos os hospitais a partir de 200 leitos),sendo 4 privados e 10 públicos, 8 de médio porte e 6 de grande porte; 6 realizavam de 100-200 cirurgias/ mês, 4 de 201 a 500 cirurgias; 4 mais de 500 cirurgias (Anexo 1- parte A). Na definição da amostra, os dados foram coletados de uma cirurgia de cada hospital através de observação direta: dos profissionais que concordaram previamente em participar da pesquisa, totalizando 79 pessoas (30 cirurgiões, 10 ins t rumentado re s , 19 anes tes is tas e 21 circulantes), quanto ao uso da paramentação durante todo o ato cirúrgico (Anexo 1- parte B), o qual foi classificado em 3 momentos: 1°) da degermação e paramentação até o preparo do paciente, materiais e equipamentos; 2°) cirurgia propriamente dita (início ao fechamento da incisão); 3°) retirada da paramentação. Essa classificação deveu-se a: a) tempos diferentes de participação dos membros da equipe no ato cirúrgico; b) etapas distintas para utilização pela equipe cirúrgica, de alguns componentes da paramentação; c ) possibilidade de iniciarem o uso de modo inadequado e corrigirem no decorrer da cirurgia e/ou vice-versa. * Para a análise e avaliação das especificações técnicas da paramentação cirúrgica , foi realizada outra pesquisa , apresentada como parte II deste estudo Paramentação cirúrgica: avaliação de sua adequação para a... Marielen Paz, Rúbia Lacerda, Cibele Monteiro, Viviane Conceição Rev. Esc. Enf. USP, v.34, n.1, p. 108-117, mar. 2000 109 Os cirurgiões utilizam a paramentação completa. Porém, isso nem sempre ocorreu, pois a luva, o avental, o campo e o protetor ocular, não foram utilizados por todos. A não utilização do protetor ocular por quase todos sugere que esta prática ainda não está incorporada, justamente, um item de proteção individual. Outras razões podem estar coincidindo com achados em estudos científicos, como diminuição visual do campo operatório, embaçamento pelo escape de respiração dentro do visor, ausência de risco de respingamento de fluidos em determinadas cirurgias, crenças em riscos etc. A não utilização de luvas e avental por alguns deveu-se ao fato de que nem todos participaram diretamente do ato cirúrgico. A não utilização do campo foi maior no 1° momento (corresponde à montagem do campo operatório) porque, com grande frequência, é feito pelo instrumentador. Os maiores índices de adequação foram o uniforme privativo, o campo e a máscara. Já, uso inadequado significativo ocorreu com avental cirúrgico, luvas e gorros. A inexistência de avaliação como parcialmente adequada revela que as falhas e os acertos iniciaram e terminaram sem terem sido corrigidas. As situações que determinaram avaliação inadequada foram: • uniforme privativo: calças curtas. • gorros: mechas de cabelo soltas. • máscaras: não utilização dentro da SO; abertura nas laterais; contaminação com sangue. • campos: contato com o chão ao serem abertos; contato com outras superfícies não estéreis; má fixação permitindo o contato do cirurgião com pele que não do sítio cirúrgico do cliente. • avental: contato do seu lado estéril com mãos não enluvadas; contato das mãos sem luvas com regiões contaminadas do avental no momento de sua retirada. • luvas : na colocação, o lado externo (que deve permanecer estéril) foi tocado com as mãos; na retirada, as mãos tocaram no lado externo (agora contaminada pela cirurgia). • protetores oculares : não houve inadequação para aqueles que os utilizaram. Tabela 2 - Avaliação do uso da paramentação cirúrgica pelos instrumentadores, durante a cirurgia. São Paulo, 1998. AVAL. MOMENTO COMPON. ADEQUADO 1° 2º 3° PARC. ADEQ. 1° 2° 3° INADEQUADO 1° 2° 3° NÃO UTILIZOU 1° 2° 3° TOTAL 1° 2° 3° PROT. N° 0 0 0 0 0 0 0 0 0 09 10 09 09 10 09 CUL. % 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 100, 100, 100, 100, 100, 100, UNIF. N° 08 09 08 0 0 0 01 01 01 0 0 0 09 10 09 PRIV. % 90,0 90,0 90,0 0,0 0,0 0,0 10,0 10,0 10,0 0,0 0,0 0,0 100, 100, ,100 MÁSC. N° 07 06 04 0 01 0 02 03 05 0 0 0 09 10 09 GORRO N° 77,8 07 60,0 07 44,5 07 0,0 0 10,0 0 0,0 0 22,2 02 30,0 03 55,5 02 0,0 0 0,0 0 0,0 0 100, 09 100, 10 100, 09 CAMPO N° 77,8 07 70,0 08 77,8 07 0,0 0 0,0 0 0,0 0 22,2 02 30,0 02 22,2 02 0,0 0 0,0 0 0,0 0 100, 09 100, 10 100, 09 CIRÚR. % 77,8 80,0 77,8 0,0 0,0 0,0 22,2 20,0 22,2 0,0 0,0 0,0 100, 100, 100, AV. N° 03 03 06 0 0 0 06 07 03 0 0 0 09 10 09 CIRÚR. % 33,3 30,0 66,7 0,0 0,0 0,0 66,7 70,0 33,3 0,0 0,0 0,0 100, 100, 100, LUVA N° 03 04 06 0 0 0 06 06 03 0 0 0 09 10 09 CIRÚRG. % 33,3 40,0 66,7 0,0 0,0 0,0 66,7 60,0 33,3 0,0 0,0 0,0 100, 100, 100, Como os cirurgiões, os instrumentadores devem utilizar a paramentação completa. Porém, nenhum deles usou óculos de proteção. Os componentes com maior índice de adequação durante toda a cirurgia foram o uniforme privativo, o campo e o gorro. Já, a máscara, apesar de ter iniciado com um bom índice de adequação no 1° momento, foi caindo para parcialmente adequada no 2° e inadequada no 3°. Alto índice de inadequação foi observado no uso do avental e da luva, principalmente nos 1° e 3° momentos. Isso sugere que a técnica de colocação e a retirada de ambos ao final da cirurgia é problemática. A existência de somente uma avaliação como parcialmente adequada (máscara) indica que as falhas no uso da paramentação não foram corrigidas pelos instrumentadores durante toda a cirurgia. Seguem, as situações que determinaram a avaliação inadequada de cada componente: • uniforme privativo : calças curtas. • gorros : mechas do cabelo soltas. Paramentação cirúrgica: avaliação de sua adequação para a... Marielen Paz, Rúbia Lacerda, Cibele Monteiro, Viviane Conceição 112 Rev. Esc. Enf. USP, v.34, n.1, p. 108-117, mar. 2000 • máscara : abertura nas laterais. • campo : contato com o chão e com o uniforme privativo ao manuseá-los. • avental : na colocação, contato das mãos sem luvas e com terceiros com o lado externo do avental (que deve permanecer estéril); durante a cirurgia, não fechamento completo da parte posterior das costas; na retirada, contato das mãos sem luvas ou em terceiros com região contaminada do avental. • luvas : na colocação, o par de luvas foi segurado com as mãos, tocando o seu lado estéril; na retirada, contato das mãos com região contaminada da luva. Tabela 3 - Avaliação do uso da paramentação cirúrgica pelos anestesistas, durante a cirurgia. São Paulo, 1998. AVAL. MOMENTO COMPON. ADEQUADO 1° 2° 3° PARC. ADEQ. 1° 2° 3° INADEQUADO 1° 2° 3° N.UTILIZOU 1° 2° 3° TOTAL 1° 2º 3° UNIF. N° 19 16 14 0 0 0 0 0 0 0 0 0 19 16 14 PRIV. % MÁSC. N° 100, 05 10,0 04 100, 04 0,0 03 0,0 03 0,0 04 0,0 11 0,0 09 0,0 06 0,0 0 0,0 0 0,0 0 100, 19 100, 16 100, 14 % 26, 3 25, 0 28,6 15,8 18,8 28,6 57,9 56,2 42,8 0,0 0,0 0,0 100, 100, 100, GORRO N° 09 05 05 01 01 01 09 10 08 0 0 0 19 16 14 % 47, 4 31,3 35,7 5,2 6,2 7,2 47,4 62,5 57,1 0,0 0,0 0,0 100, 100, 100, Para os anestesistas, foram avaliados somente os componentes que eles devem utilizar durante toda a sua permanência na SO: uniforme privativo, máscara e gorro. As luvas e os óculos de proteção não permitiram sua avaliação, uma vez que são utizados em momentos diferentes do cirurgião e do instrumentador, não permanecendo com os mesmos todo o tempo. Já, os aventais e campos cirúrgicos nem sempre precisam ser utilizados pelos anestesistas. Os componentes considerados foram utilizados por todos os anestesistas, sendo que a adequação do uniforme privativo foi total. O mesmo não ocorreu com a máscara e o gorro, já que a maioria utilizou de forma inadequada. As causas para esse alto índice de inadequação foram: • gorro : mechas de cabelo soltas. • máscaras : abertura nas laterais; fixação abaixo do nariz; não utilização em pelo menos um dos momentos do ato cirúrgico. Tabela 4 - Avaliação do uso da paramentação cirúrgica pelos circulantes de SO, durante a cirurgia. São Paulo, 1998. AVAL. MOMENTO COMPON. ADEQUADO 1° 2° 3° PARC. ADEQ. 1° 2° 3° INADEQUADO 1° 2° 3° NÃO UTILIZOU 1° 2° 3° TOTAL 1° 2° 3° UNIF. No 20 21 17 0 0 0 0 0 0 0 0 0 20 21 17 PRIV. % 100, 100, 100, 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 100, 100, 100, MÁSC. No 11 09 07 02 01 01 07 11 09 0 0 0 20 21 17 % 5,0 42,9 41,2 10,0 4,7 5,9 35,0 52,4 52,9 0,0 0,0 0,0 100, 100, 100, GORRO No 10 10 07 0 0 01 10 11 09 0 0 0 20 21 17 % 50,0 47,6 41,2 0,0 0,0 5,9 50,0 52,4 52,9 0,0 0,0 0,0 100, 100, 100, CAMPO No 07 01 01 0 0 0 0 0 02 13 20 14 20 21 17 CIRÚRG. % 35,0 4,7 5,9 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 11,7 65,0 95,3 82,4 100, 100, 100, Os componentes avaliados foram uniforme privativo, máscara, gorro e campos. Os outros itens não foram avaliados por não serem usados sistematicamente por essa categoria profissional. Somente os campos não foram usados por todos os circulantes e, aqueles que o fizeram, quase todos foram avaliados como adequados. Todos os circulantes utilizaram o uniforme privativo de forma adequada (100,0%). O mesmo não ocorreu com a máscara t o gorro, tendo sido ambos nos três momentos, aproximadamente metade adequados e metade inadequados. As situações que determinaram a inadequação foram: • gorro: mechas de cabelo soltas. • máscara : abertura nas laterais; amarração apenas da fita superior; fixação abaixo do nariz. • campo : contato das mãos e do uniforme privativo com áreas contaminadas do campo, na sua retirada. Paramentação cirúrgica: avaliação de sua adequação para a... Marielen Paz, Rúbia Lacerda, Cibele Monteiro, Viviane Conceição Rev. Esc. Enf. USP, v.34, n.1, p. 108-117, mar. 2000 113 A tabela a seguir permite uma melhor visualização da situação obtida de todos os profissionais ao mesmo tempo. As porcentagens apresentadas referem-se à média dos 3 momentos. Tabela 5 - Avaliação do uso da paramentação pela equipe cirúrgica, durante a cirurgia. São Paulo, 1998. PROF. AVAL. CIRURGIÕES AD PA IN NU INSTRUMENTADORES AD PA IN NU ANESTESISTAS AD PA IN NU CIRCULANTES AD PA IN NU COMPON. PROT. OCULAR. 22,7 0,0 0,0 78,6 0,0 0,0 0,0 100, - - - - - - - - UNIF. PRIV. 97, 3 0,0 3,3 0,0 90,0 0,0 10,0 0,0 100, 0,0 0,0 0,0 100. 0,0 0,0 0,0 MÁSC. 72,3 0,0 27,7 0,0 60,7 3,3 35,9 0,0 26,6 21,0 52,3 0,0 46,3 6,8 46,7 0,0 GORRO 66,4 0,0 35,5 0,0 75,2 0,0 24,8 0,0 38,0 6,2 55,6 0,0 46,2 1,9 51,7 0,0 CAMPO CIRÚR. 74,0 0,0 13,5 14,6 78,5 0,0 21,4 0,0 - - - - 15,2 0,0 3,9 80,9 AVENTAL CIRÚRGICO 51,6 0,0 43,2 5,6 43,3 0,0 56,6 0,0 - - - - - - - - LUVA 59,0 0,0 37,4 3,5 46,6 0,0 53,3 0,0 - - - - - - - - AD (adequado) IN (inadequado) PA (parcialmente adequado) NU (não utilizado) - (não avaliado) O componente utilizado de forma adequada por todos os profissionais foi o uniforme privativo. E, conforme visto, a inadequação observada refere-se a problema de confecção do mesmo (calças curtas) e não ao modo de uso pelos profissionais. Ressalte-se que nenhuma calça era fechada nos tornozelos e as mangas de vários jalecos não cobriam totalmente as axilas. O protetor ocular somente foi utilizado pelos cirurgiões e, mesmo assim, pela minoria deles. A máscara esteve adequada principalmente nos cirurgiões (72,3%), seguidos pelos instrumentadores (60,7%), sendo muito baixo o índice de adequação entre anestesistas (26,6%) e baixo entre os circulantes (46,7%). Ressalte-se que ela não foi trocada por nenhum membro da equipe em cirurgias superiores a duas horas. O gorro esteve adequado na maioria dos instrumentadores (75,2%) e cirurgiões (66,4%) e inadequado na maioria dos anestesistas (56,6%) e circulantes (51,7%). Os campos cirúrgicos foram usados adequadamente pela maioria dos intrumentadores e cirurgiões. Não foram usados pelos anestesistas e por poucos circulantes. O avental e as luvas foram os itens mais problemáticos entre cirurgiões e principalmente instrumentadores. Ressalte-se que as luvas não foram trocadas por nenhum deles em cirurgias superiores a duas horas, tampouco foram usadas luvas duplas. Todos os profissionais entrevistados reconhecem a importância da paramentação como barreira contra riscos biológicos tanto para o paciente quanto para o profissional, relacionando-os com infecção hospitalar e aquelas trazidas de "fora" pelos profissionais. Já, no que se refere aos fatores que interferem na manutenção da técnica asséptica, os próprios entrevistados referiram principalmente, a má técnica cirúrgica, o fluxo de pessoas, o espaço físico da SO, a qualidade do material utilizado e a eficiência do centro de material. Além disso, foram citados também o alto movimento cirúrgico, o tempo de cirurgia, o tipo de cirurgia e a capacitação dos profissionais. CONCLUSÃO E CONSIDERAÇÕES FINAIS O estudo avaliou, através de observação sistematizada, o desempenho da equipe cirúrgica na utilização da paramentação. O procedimento de observação adotado foi válido, permitindo reconhecer com detalhes aspectos positivos e problemáticos. Com exceção dos óculos de proteção, a grande maioria dos profissionais utilizou todos os componentes da paramentação cirúrgica, de acordo com suas funções. A questão esteve na forma de sua utilização, a qual se distinguiu, inclusive, por categoria profissional. Os gorros e máscaras foram mais problemáticos entre anestesistas e circulantes; o avental e a luva, entre cirurgiões e instrumentadores. O maior índice de inadequação geral ocorreu entre instrumentadores. Isso remete à preocupação com a situação dessa categoria ocupacional, que em nosso meio, apenas recentemente foi determinado pelo COREn, a necessidade de formação básica na área de saúde, quando antes bastava realizar um curso específico, sem regulamentação. Além disso, também não está definido seu papel hierárquico no hospital, para que possam responder inclusive, a normas e treinamento. Paramentação cirúrgica: avaliação de sua adequação para a... Marielen Paz, Rúbia Lacerda, Cibele Monteiro, Viviane Conceição 114 Rev. Esc. Enf. USP, v.34, n.1, p. 108-117, mar. 2000