toracotomia, Notas de estudo de Enfermagem

Baixe toracotomia e outras Notas de estudo em PDF para Enfermagem, somente na Docsity! Toracotomia de Reanimação 354 Fraga et al. Rev. Col. Bras. Cir. Artigo Original ISSN 0100-6991 TORACOTOMIA DE REANIMAÇÃO: RACIONALIZAÇÃO DO USO DO PROCEDIMENTO RESUSCITATIVE THORACOTOMY: RATIONALIZATION OF THE PROCEDURE Gustavo Pereira Fraga, TCBC-SP1; Elaine Barberato Genghini2; Mario Mantovani, ECBC-SP3; Larissa Garcia de Oliveira Cortinas2; Waldemar Prandi Filho, TCBC-SP4 RESUMO: Objetivo: Contesta-se a aplicação indiscriminada da toracotomia de reanimação (TR) no trauma. Este estudo objetiva reavaliar as indicações de TR na nossa instituição. Método: Estudo retrospectivo envolvendo 126 pacientes submetidos à TR entre janeiro de 1995 e dezembro de 2004. Definiram-se quatro grupos considerando os sinais vitais dos pacientes na admissão: morto ao chegar, fatal, agônico e choque profundo. O protocolo incluiu dados como mecanismo de trauma, sinais vitais, Escore de Trauma Revisado (Revised Trauma Score ou RTS), locais de lesão (identificados durante cirurgia ou autópsia), Índice de Gravidade da Lesão (Injury Severity Score ou ISS) e sobrevida. Resultados: Setenta e dois (57,2%) pacientes apresentavam ferimento por projétil de arma de fogo, 11 (8,7%) ferimento por arma branca e 43 (34,1%) por trauma fechado. Nenhum dos sessenta pacientes (47,6%) dos grupos fatal e morto ao chegar sobreviveu, mas 13 (39,4%) dos pacientes fatais foram encaminhados ao centro cirúrgico (CC) para tratamento definitivo. Dos 66 pacientes dos grupos agônico e choque profundo, 44 (66,7%) foram submetidos a TR no pronto- socorro (PS) e 31 (70,5%) destes foram transferidos até o CC. Nos 22 restantes, a parada cardiorrespiratória ocorreu já no CC, onde foi feita a TR. Dois pacientes do grupo choque profundo sobreviveram (1,6% do total) e receberam alta com função cerebral normal. O ISS médio foi 33, sendo exsangüinação a causa mais freqüente de óbito. Conclusão: Resultados ruins enfatizam a necessidade de uma abordagem mais seletiva para aplicar a TR. Um algoritmo baseado no mecanismo de trauma e nos sinais vitais na admissão é proposto para otimizar as indicações de TR (Rev. Col. Bras. Cir. 2006; 33(6): 354-360). Descritores: Toracotomia; Ressuscitação cardiopulmonar; Massagem cardíaca; Traumatismos torácicos. 1. Médico Assistente Doutor da Disciplina de Cirurgia do Trauma da FCM - UNICAMP e do Departamento de Cirurgia do Hospital Municipal Dr. Mário Gatti. 2. Aluna de graduação da FCM-Unicamp; Membro da Liga do Trauma da FCM - UNICAMP. 3. Professor Titular e Chefe da Disciplina de Cirurgia do Trauma da FCM - UNICAMP. 4. Médico Assistente da Disciplina de Cirurgia do Trauma da FCM – UNICAMP. Recebido em 05/06/06 Aceito para publicação em 07/07/06 Conflito de interesses: nenhum Fonte de financiamento: nenhuma Trabalho realizado na Disciplina de Cirurgia do Trauma do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Ciências Médicas (FCM) da Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP). INTRODUÇÃO Atualmente, observa-se nos hospitais, um aumento no número de pacientes proporcional ao aumento da violên- cia urbana. O avanço no campo das ciências médicas tem permitido a inúmeras dessas vítimas, que sofreram trauma gra- ve, e que anteriormente não possuíam condições fisiológicas que lhes garantisse alguma perspectiva de sobrevida, a pos- sibilidade de serem salvas1,2,3. Isso certamente se deve à melhorias importantes que ocorreram tanto na abordagem pré- hospitalar quanto no transporte e no cuidado com as vítimas de trauma3,4,5,6. Cabe ressaltar que as novas técnicas e tecnologias podem ser usadas nesses pacientes, mas ques- tões econômicas forçam uma consideração da relação custo- benefício1. Destacando-se o fato de que muitos destes paci- entes estão num estado dito extremo, muitas vezes caracteri- zado por uma parada cardíaca iminente, podemos citar a toracotomia de reanimação (TR) como exemplo de manobra agressiva que pode ser utilizada2,3,5,7,8. Entretanto, ao se pesquisar na literatura dados sobre a definição de TR, o tipo de paciente em que deve ser indicada, os fatores prognósti- cos e os resultados esperados, observa-se que o tema perma- nece controverso, não havendo um protocolo bem estabele- cido para sua aplicação. Assim, o objetivo do presente estudo é realizar uma análise crítica dos casos de TR atendidos no serviço, anali- sando principalmente a indicação e os resultados do procedi- mento, além de apresentar o protocolo para a realização da TR adotado pela Disciplina de Cirurgia do Trauma da Unicamp após a conclusão deste estudo. MÉTODO Foi realizado estudo retrospectivo envolvendo 126 casos de pacientes atendidos pela Disciplina de Cirurgia do Trauma do Departamento de Cirurgia no Hospital das Clíni- cas da Unicamp, que foram submetidos à TR no período entre janeiro de 1995 e dezembro de 2004. As toracotomias foram classificadas como sendo de “reanimação” (TR) quando foram realizadas em pacien- tes em condições extremas, como parte integral do proces- so de reanimação, podendo o procedimento ter ocorrido na cena da lesão, na sala de emergência ou no centro cirúrgi- co5,8,9,10. Fraga et al. Toracotomia de Reanimação 355 Vol. 33 - Nº 6, Nov. / Dez. 2006 No Serviço, a TR é um procedimento realizado atra- vés de incisão torácica ântero-lateral, no quinto espaço inter- costal esquerdo, em pacientes com diagnóstico clínico de pa- rada cárdio-respiratória (PCR) após traumatismo, independente do mecanismo de trauma. A TR é realizada preferencialmente na sala de urgência de admissão do paciente, sendo realizada no centro cirúrgico de urgência (CC) quando o paciente apre- senta sinais de vida na admissão e evolui com PCR no percur- so ou ao dar entrada neste local. A TR não é habitualmente indicada no serviço para pacientes em choque profundo, pois nessa situação realiza-se o procedimento no CC, denominan- do-o toracotomia de emergência, sem o diagnóstico do local da hemorragia. Em casos isolados, de pacientes com trauma abdominal com lesão grave e exsangüinação sem PCR, em que optou-se por toracotomia para clampeamento da aorta des- cendente, o procedimento não é considerado TR. A realização da TR cabe ao médico residente em cirurgia do trauma sob supervisão do cirurgião assistente. As informações necessárias para o preenchimento do protocolo elaborado para este estudo foram obtidas direta- mente dos prontuários dos pacientes (incluindo as fichas de atendimento inicial no pronto-socorro e os laudos de cirurgia) e nos laudos de exame necroscópico do Instituto Médico Le- gal de Campinas. Todas as informações foram registradas em programa EPI-INFO contendo as seguintes variáveis: data de admissão no serviço, sexo, idade, tipo de traumatismo (fecha- do ou penetrante), mecanismo de trauma, classificação de Rohman et al10 conforme sinais vitais (Tabela 1), índices de trauma, momento em que foi realizada a intubação orotraqueal, local onde foi realizada a TR, hemotransfusões realizadas, le- sões encontradas, evolução, tempo decorrido entre admissão e óbito, local e causa do óbito. Os índices de trauma aplicados nos pacientes estu- dados foram: Escala de Coma de Glasgow (Glasgow Coma Scale ou ECG), Escore de Trauma Revisado (Revised Trauma Score ou RTS), Índice de Gravidade da Lesão (Injury Severity Score ou ISS) e Probabilidade de Sobrevida (Índice misto ou TRISS)11-14. A ECG é utilizada para avaliar o nível de consciên- cia dos pacientes11. O RTS é considerado um índice fisiológi- co que usa para seu cálculo diferentes dados, como a ECG, a pressão arterial sistólica e a freqüência respiratória, com dife- rentes constantes, com valor máximo de 7,84, que representa paciente admitido em boas condições clínicas11. O ISS é um índice anatômico que em cada segmento corpóreo considera a lesão mais grave, sendo selecionados os três segmentos que apresentam lesão com maior pontuação. Tais valores são ele- vados ao quadrado, sendo a soma dos mesmos o resultado do ISS13. Sua variação é de o a 75, com pontuação de gravidade crescente, considerando-se traumatismos graves aqueles com valor acima de 25. Finalmente, o TRISS é um índice misto obti- do após associar o RTS, o ISS, a idade do paciente (menor ou igual a 54 anos ou maior que 54 anos) e o tipo de traumatismo (fechado ou penetrante), sendo que o valor obtido representa a probabilidade de sobrevida estimada para o traumatizado14. Os sobreviventes foram definidos como aqueles pa- cientes que receberam alta do hospital vivos15. RESULTADOS A maioria dos pacientes era do sexo masculino (111 casos – 88,1%). A faixa etária variou de 1 a 76 anos, com média de 31,6 anos e mediana de 29,5 anos. Houve predomínio da faixa etária entre 20 e 40 anos (87 casos - 69%). Quanto ao mecanismo de trauma, houve um número maior de traumas penetrantes (83 casos – 65,9%), como ilus- trado na Figura 1. No momento da admissão, na sala de urgência, os pacientes foram classificados conforme os sinais vitais em quatro sub-grupos, sendo: morto ao chegar (27 casos – 21,4%), fatal (33 casos – 26,2%), agônico (39 casos – 31%) e choque profundo (27 casos – 21,4%). O RTS teve uma média de 1,7 e uma mediana de 0,3. A Tabela 2 mostra a média do RTS para cada sub-grupo atribuí- do conforme os sinais vitais dos pacientes na admissão. Tabela 1 – Situação clínica dos pacientes na admissão hos- pitalar, modificada de Rhoman et al10, 1983. Morto ao chegar · Clinicamente morto · Sem sinais de vida no percurso. Fatal · Inconsciente · Sem sinais vitais · Sem respiração espontânea · Sem atividade física espontânea, mas com algum sinal de vida no percurso. Agônico · Semiconsciente · Pulsos finos · Respiração ofegante Choque profundo · Consciente · Pressão sangüínea sistólica menor ou igual a 70mmHg. Figura 1 – Número de pacientes e porcentagem conforme o meca-nismo de trauma. Trauma contuso 43 casos (34,1%) FPAF 72 casos (57,2%) FAB 11 casos (8,7%) Toracotomia de Reanimação 358 Fraga et al. Rev. Col. Bras. Cir. trante no tórax e apresenta sinais de vida na admissão19,20,21. Alguns estudos também identificaram a presença de tamponamento cardíaco associada à maior chance de sobrevi- ver20. Na presente casuística, uma das pacientes que sobrevi- veu não se encaixa neste perfil de bom prognóstico. Fraga et al22, em estudo realizado no Instituto Médico Legal de Campi- nas com 1976 casos de óbito por causas externas num período de dois anos, identificaram 359 casos de trauma cardíaco, den- tre os quais apenas 5,6% chegaram a receber tratamento efeti- vo em ambiente hospitalar. Isto ratifica a informação de que poucos pacientes com trauma cardíaco chegam com sinais de vida aos serviços hospitalares22,23. De acordo com o Suporte de Vida Avançado no Trau- ma (Advanced Trauma Life Support, ATLS®), o único pacien- te com indicação para TR é aquele que foi vítima de trauma penetrante em tórax e apresenta-se sem pulso, porém com ati- vidade elétrica cardíaca. Excluem-se, portanto, traumas fecha- dos, mesmo com atividade elétrica cardíaca24. Entretanto, diversas correntes de cirurgiões advo- gam outras aplicações para a TR, sendo que muitos incluem pacientes fatais ou vítimas de trauma fechado em seus atendi- mentos17,18,25. Após um período de uso liberal, o entusiasmo pela TR declinou devido ao seu limitado sucesso e ao aumenta- do risco de exposição da equipe de saúde a agentes infec- ciosos durante o procedimento15,26. Assim, atualmente está sendo preferível uso de protocolos pré-estabelecidos de acordo com a experiência de cada serviço27. Estes, quando bem aplicados, demonstram que a TR não apenas pode sal- var vidas, mas também possui uma boa relação custo-bene- fício18. Quanto ao benefício, é inquestionável o valor de tratar um traumatizado com indicação precisa de TR, princi- palmente se este sobreviver sem seqüelas neurológicas. Porém, o custo de uma TR em um paciente que evolui a óbito na sala de urgência varia de US$ 892 a US$ 1660, enquanto o custo para o paciente que evolui para óbito no CC varia de US$ 3500 a US$ 58231,19. Outro fator que deve ser ressaltado é o risco de acidentes biológicos envolven- do a equipe de saúde que, mesmo com as devidas precau- ções, pode se contaminar com instrumental ou com frag- mentos de costela fraturada, na ansiedade de realizar o pro- cedimento com rapidez. Caplan et al26, em estudo realizado com 984 pacientes vítimas de trauma, demonstraram que 26% dos pacientes tinham evidência de exposição a um ou mais destes agentes: HIV (4%), vírus da hepatite B (20%) e vírus da hepatite C (14%). Trinta e oito por cento dos paci- entes apresentavam mais de uma sorologia positiva. A inci- dência destas doenças é maior em vítimas de trauma admi- tidas na sala de urgência do que na população em geral, e ainda maior na população submetida à TR5,26. A possibilidade de se obter êxito depende muito do estado fisiológico do paciente na admissão, do tempo de PCR, do sítio e do número de lesões associadas. Estes são tidos como fatores prognósticos importantes para o sucesso do procedimento. Talvez, o local onde ocorreu a PCR seja um divisor de águas entre a maior possibilidade de sucesso ou de fracasso, pois estudos revelam que a grande maioria dos so- breviventes que não evoluíram com graves repercussões neu- rológicas apresentava sinais de vida na admissão e sofreram PCR já dentro do hospital28. Em relação à indicação da TR no atendimento pré- hospitalar, Powell et al21, em estudo realizado em 26 pacien- tes sobreviventes que necessitaram de RCP com massagem cardíaca externa no pré-hospitalar, observaram que a TR po- deria ser útil em casos selecionados. O procedimento está contra-indicado em pacientes com trauma contuso e RCP superior a 15 minutos21. Coats et al29, do Serviço de Resgate Aéreo de Londres, estudaram retrospectivamente 39 casos de toracotomia no pré-hospitalar em pacientes com trauma penetrante de tórax, com sobrevida de 10% (4 casos), todos vítimas de ferimento por arma branca. Na realidade daquele serviço, que é muito diferente da observada no Brasil, a TR deve ser considerada em pacientes com PCR desde que se tenha uma equipe médica experiente e treinada dentro de um sistema de trauma e que o tratamento cirúrgico definitivo demore mais do que 10 minutos para ser realizado29. Na nos- sa experiência, desaconselhamos a realização de TR no am- biente pré-hospitalar. Um dos nossos sobreviventes foi sub- metido à TR em um hospital secundário, porém em condi- ções adequadas. É certo que os traumas fechados constituem a indi- cação mais polêmica para a realização de TR, dado que dife- rentes estudos têm demonstrado a escassez de sucesso neste grupo de pacientes. Deve-se levar em conta que após um trau- ma fechado os pacientes tendem a sofrer lesões em diversos sistemas tendo, portanto, diversas fontes potenciais de he- morragia. Os valores de ISS mais elevados nos pacientes com trauma contuso na presente casuística comprovam a maior gravidade das lesões neste subgrupo de pacientes. Além dis- so, vítimas de trauma fechado estão constantemente em cho- que ou em coagulopatia já na avaliação inicial30. A sobrevida de pacientes submetidos à TR após trau- ma contuso na maioria das séries varia de 0 a 2%, chegando a 6% quando o paciente é admitido com sinais vitais presen- tes1,4,5,9,18,19,27,31-33. Há autores que referem que em casos bem selecionados uma pequena porcentagem de pacientes conse- gue sobreviver, inclusive sem seqüelas, o que tornaria justifi- cável a realização da manobra1,4,27,31. Já nos traumas penetrantes, os resultados são um pouco mais animadores. Biffl et al2, em 2004, revendo a litera- tura, constataram algumas tendências de sobrevida em paci- entes submetidos a TR em centros de trauma. Aproximada- mente 15% dos pacientes sobrevivem quando admitidos em choque profundo, 10% sobrevivem quando apresentavam si- nais de vida na admissão e apenas 3% sobrevivem quando admitidos sem sinais de vida. Quando o trauma é por arma branca, em média 20% dos casos sobrevivem, caindo para 6% de sobrevida nos ferimentos por arma de fogo. Pacientes com lesão isolada de coração admitidos em choque têm sobrevida próxima de 50%, caindo para 20% quando são atendidos sem sinais de vida2. Embora nenhum sobrevivente da nossa casuística pertencesse ao grupo pediátrico, estudos reforçam que os fatores para indicação de TR devam ser os mesmos dos adul- tos, já que os resultados nestas populações são semelhan- tes5,28,34. Fraga et al. Toracotomia de Reanimação 359 Vol. 33 - Nº 6, Nov. / Dez. 2006 A análise específica da nossa casuística mostrou al- guns dados divergentes das tendências da literatura, como se observa a seguir. A nossa indicação para a realização de TR foi extre- mamente liberal sem, entretanto, agregar benefícios, fato com- provado pelo elevado número de TRs realizadas em pacientes que não apresentavam sinais de vida na admissão (47,6% do total), sendo que nenhum paciente deste grupo sobreviveu. O grande número de TRs realizadas nestes grupos de pacientes talvez reflita a relutância de muitos cirurgiões em declarar tais pacientes mortos antes de tentarem todos os esforços para reanimá-los25,35. Além disto, trata-se de hospital universitário, e é sabido que todo médico residente em cirurgia do trauma, mesmo sob supervisão docente, ambiciona salvar um pacien- te em condições extremas, exagerando na indicação da TR, embora isto seja importante na sua formação. Desconsiderando-se os pacientes classificados como “mor- tos ao chegar” e “fatais”, nossa porcentagem de sobreviven- tes subiria para 3%, muito mais adequada para as casuísticas atualmente disponíveis. Em questionário enviado a cirurgiões da Associação Americana de Cirurgia do Trauma (American Association for the Surgery of Trauma, AAST), também foi observado uma indicação liberal de TR, sendo que muitos indicaram o procedimento em trauma contuso, contrariando as recomendações do ATLS® 17,23. Isto demonstra que o tema continua controverso. Os dois pacientes sobreviventes na nossa casuística não correspondem ao grupo clássico de eleição para a realiza- ção de TR (ferimento único penetrante em tórax), o que nos leva a concordar com aqueles que defendem a realização do procedimento para o paciente em condições extremas, desde que este apresente sinais de vida na admissão. A Figura 3 ilustra o protocolo atualmente utilizado pela Disciplina para a indicação da TR. Concluindo, com base no nosso estudo retrospecti- vo, fica evidente a necessidade de se implantar um protocolo para racionalizar o emprego da TR, a fim de se aumentar o número de pacientes salvos e de se evitar gastos e exposição da equipe de saúde desnecessariamente. Para a nossa realida- de, parece ser mais adequado empregar um modelo de proto- colo que se baseie na presença ou não de sinais de vida na admissão, já que não houve sobreviventes entre os pacientes sem sinais de vida na admissão, fato também observado em outros centros pelo mundo. ABSTRACT Background: This study was designed to reassess the indications for TR in our institution. Methods: A retrospective study of 126 patients undergoing TR from January 1995 to December 2004 was performed. Four groups were defined based on the severity of their injuries: death on arrival, fatal, agonal and profound shock. Database included variables such as mechanism of trauma, vital signs, Revised Trauma Score (RTS), sites of injury (identified during surgery or autopsy), Injury Severity Score (ISS) and survival. Results: The mechanism of injury was gunshot wound in 72 (57,2%) patients, stab wound in 11 (8,7%) and blunt trauma in 43 (34,1%). Sixty patients (47,6%) had no vital signs (death or fatal groups) on admission at the Emergency Department (ED); although none of them survived, 13 (39,4%) fatal patients survived to reach the operating room (OR). In the agonal and profound shock groups (66 patients), 44 (66,7%) had TR in the ED and 31 (70,5%) reached the OR. In the remaining 22, cardiorespiratory arrest occurred in the OR, where the TR was performed. Two patients in profound shock survived (1,6% of the total) and were discharged with normal neurologic function. The ISS average was 33 and exsanguination was the most frequent cause of death. Conclusion: Our results indicate poor outcome and further emphasizes the need for a more selective approach in the application of TR. An algorithm based on mechanism of injury and vital signs on admission at ED is proposed to optimize the indications of TR. Key words: Thoracotomy; Cardiopulmonary resuscitation; Heart massage; Thoracic injuries. Figura 3 - Algoritmo utilizado pela Disciplina de Cirurgia do Trauma da FCM - Unicamp para indicação de TR. Toracotomia de Reanimação 360 Fraga et al. Rev. Col. Bras. Cir. REFERÊNCIAS 1. Boyd M, Vanek VW, Bourguet CC. Emergency room resuscitative thoracotomy: when is it indicated? J Trauma. 1992;33(5):714- 21. 2. Biffl WL, Moore EE, Johnson JL. 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