CA utero e mama, Notas de estudo de Medicina

Baixe CA utero e mama e outras Notas de estudo em PDF para Medicina, somente na Docsity! VWVW Va à OJILN OA 0109 Oda SIHIDNVO SOC JTIOHILNOD AT R Ro Re ReNiciTa o) Koi ioo Ko Ta ESP = 1)20 Ee] RS) [Ns LUTO jo JAR À E NS) 3 57= 0) 28 [1525 =] RSS TE) 9)50) Ministério da Saúde E www .saude.gov.br/dab À CADERNOS DE | MATENÇÃO BÁSICAM MINISTÉRIO DA SAÚDE CONTROLE DOS CÂNCERES DO COLO DO ÚTERO E DA MAMA Cadernos de Atenção Básica - n.º 13 Brasília - DF 2006 Série Cadernos de Atenção Básica n.º 13 Série A. Normas e Manuais Técnicos Tiragem: 1.ª edição – 2006 – 10.000 exemplares Elaboração, distribuição e informações: MINISTÉRIO DA SAÚDE Secretaria de Atenção à Saúde Departamento de Atenção Básica Esplanada dos Ministérios, Bloco G, 6º andar, Sala 645 CEP: 70058-900, Brasília – DF Tels.: (61) 3315-2582 / 3315-2497 Homepage: www.saude.gov.br/dab Supervisão geral: Luis Fernando Rolim Sampaio Coordenação geral: Antonio Dercy Silveira Filho – Departamento de Atenção Básica/SAS/MS Gulnar Azevedo e Silva Mendonça – Coordenação de Prevenção e Vigilância/Conprev/INCA/MS Maria José de Oliveira Araújo – Área Técnica de Saúde da Mulher/Departamento de Ações Programáticas e Estratégicas Valdir Monteiro Pinto – Departamento de Doenças Sexualmente Transmissíveis/Programa Nacional de DST/Aids Elaboração: Celina Márcia Passos de Cerqueira e Silva – DAB/SAS/MS Edenice Reis da Silveira – DAB/SAS/MS Fátima Meirelles Pereira Gomes – Conprev/Divisão de Atenção Oncológica /INCA/ MS Giani Silvana Schwengber Cezimbra – DAPE/SAS/MS Colaboração: Aline Azevedo da Silva – DAB/SAS/MS Ana Sudária Lemos Serra – Área Técnica Saúde do Adolescente/DAPE/SAS/MS Andréia Soares Nunes – DAB/SAS/MS Claudia Gomes – Conprev/INCA Cláudia Naylor Lisboa – Hospital do Câncer IV/INCA/MS Claunara Schilling Mendonça – DAE/SAS Chester Martins – Conprev/INCA Denis Ribeiro – DST/Aids/SVS/MS Eduardo Campos de Oliveira – DST/Aids/SVS/MS Eliana Maria Ribeiro Dourado – CONASS Hamilton Lima Wagner – Sociedade Brasileira de Medicina de Família Comunitária - SBMFC Lêda Maria Albuquerque – Infamilia Lucilia Maria Gama Zardo – DIPAT/SITEC/INCA/MS Marcela de Paula Mateus – DAE/SAS/MS Marcia Regina Cubas – Sociedade Paranaense de Saúde da Família - Famipar Margarida Tutungi Pereira – Hospital do Câncer IV/INCA/MS Maria Fátima de Abreu – Conprev/Divisão de Atenção Oncológica/INCA/MS Maria Lucia Lenz – Sociedade Brasileira de Medicina de Família Comunitária – SBMFC Maria Vieira de Moraes – Secretaria Municipal de Saúde de Teresina – PI Marta Helena Zortea Pinheiro Cunha – Secretaria Municipal de Saúde de Serra – ES Olga Vânia Matoso de Oliveira – Coordenação Nacional da Política de Humanização no SUS/SAS/MS Olímpio Ferreira Neto – Hospital do Câncer II/INCA/MS Patrícia Santos Martins – Secretária Estadual de Saúde do Pará Ronaldo Correa F. da Silva – Conprev/Divisão de Atenção Oncológica/INCA/MS Teresa Cristina da Silva Reis – Hospital do Câncer IV/INCA/MS Impresso no Brasil/Printed in Brazil Ficha Catalográfica Brasil. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Controle dos cânceres do colo do útero e da mama / Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Atenção Básica. – Brasília : Ministério da Saúde, 2006. xx p. : il. – (Cadernos de Atenção Básica; n. 13) (Série A. Normas e Manuais Técnicos) ISBN 85-334-1188-X 1. Neoplasias do colo uterino. 2. Neoplasias mamárias. I. Título. II. Série. WP 145 Catalogação na fonte – Coordenação-Geral de Documentação e Informação – Editora MS – 2006/0713 Títulos para indexação: Em inglês: Control of the Breast Cancer and the Cervical Cancer Em espanhol: Control del Cáncer Cervical y del Cáncer de Seno Apresentação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1 Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .3 2. Humanização e acolhimento à mulher na Atenção Básica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7 3. Políticas públicas de relevância para a saúde da mulher relacionadas ao controle dos cânceres do colo do útero e da mama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13 4. Epidemiologia do Câncer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17 5. Atribuição dos profissionais da Atenção Básica no controle dos cânceres do colo do útero e da mama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19 6. Doenças Sexualmente Transmissíveis e outras queixas ginecológicas e sua relação com o câncer do colo do útero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23 6.1. Abordagem Integral às Mulheres com DST . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25 6.2. Queixas Ginecológicas Relacionadas ao Trato Genital Inferior . . . . . . . . . . . . . . . . . . .26 6.2.1. Abordagem Sindrômica das Queixas Ginecológicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .27 6.2.1.1. Úlceras Genitais – Abordagem Sindrômica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29 6.2.1.2. Corrimento Vaginal/Vulvovaginite/Endocervicite – Abordagem Sindrômica . . . . 31 6.2.1.3. Dor Pélvica – Abordagem Sindrômica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 7. Infecção pelo Papilomavírus Humano (HPV) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .45 7.1. Associação de subtipos HPV e doenças neoplásicas e seus precursores . . . . . . . . . . .46 7.2. Infecção Clínica pelo HPV – com Lesão Macroscópica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .46 7.3. Opções Terapêuticas – Disponíveis em Unidade Básica de Saúde . . . . . . . . . . . . . . . .48 7.3.1. Outras Opções Terapêuticas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .48 7.4. Seguimento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .49 7.5. Conduta para os Pareiros/as Sexuais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .50 8. Controle do Câncer do Colo do Útero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .53 8.1. Anatomia e Fisiologia do Útero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .53 8.2. História Natural da Doença . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .54 Sumário Cadernos de Atenção Básica – Controle dos Cânceres do Colo do Útero e da Mama 8.3. Fatores associados ao câncer do colo do útero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .55 8.4. Manifestações Clínicas / Sinais e Sintomas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .55 8.5. Linha de Cuidado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .56 8.5.1. Promoção . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .56 8.5.2. Detecção Precoce/Rastreamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .58 8.5.2.1. Faixa Etária e Periodicidade para Realização do Exame Preventivo do Colo do Útero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .58 8.5.2.2. Coleta do Material para o Exame Preventivo do Colo do Útero . . . . . . . . . . .62 8.5.2.2.1. Recomendações prévias a mulher para a realização da coleta . . . . . . . .62 8.5.2.2.2. Fases que antecedem a coleta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .63 8.5.2.2.3. Antes de iniciar a coleta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .65 8.5.2.2.4. Procedimento de coleta propriamente dito . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .66 8.5.2.2.5. Envio do Material ao Laboratório . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .70 8.5.3. Diagnóstico/Tratamento/Seguimento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .71 8.5.3.1. Nomenclatura Brasileira para Ludos Citopatológicos Cervicais . . . . . . . . . . .71 8.5.3.2. Condutas Preconizadas de acordo com o laudo citopatológico . . . . . . . . . . .76 8.5.3.3. Seguimento de mulheres submetidas ao rastreamento para o Câncer do Colo do Útero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .85 8.5.3.4. Sistema de Informação do Câncer do Colo do Útero - SISCOLO . . . . . . . . . . .87 8.6. Monitoramento da qualidade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .88 9. Controle do Câncer de Mama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .91 9.1. Glândula Mamária . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .91 9.2. Câncer da Mama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .91 9.2.1. História Natural . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .92 9.2.2. Fatores de Risco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .92 9.2.3. Sintomas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .93 9.2.4. Prevenção Primária . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .93 9.2.5. Detecção Precoce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .93 9.2.5.1. Exame Clínico das Mamas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .94 9.2.5.2. Mamografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .97 9.2.6. Níveis de Atendimento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .100 9.2.6.1. Unidade Básica de Saúde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .100 9.2.6.2. Unidade de Referência de Média Complexidade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .100 9.2.6.3. Unidade de Alta Complexidade – UNACOM ou CACON . . . . . . . . . . . . . . . . .101 9.2.7. Considerações sobre: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .101 9.2.7.1. Auto-Exame das Mamas (AEM) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .101 9.2.7.2. Linfedema . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .102 2 Cadernos de Atenção Básica – Controle dos Cânceres do Colo do Útero e da Mama 3 A Atenção Básica caracteriza-se por desenvolver um conjunto de ações que abrangem a pro- moção, a prevenção, o diagnóstico, o tratamento e a reabilitação. É desenvolvida por meio do exercício de práticas gerenciais e sanitárias, democráticas e participativas, sob a forma de trabalho multiprofissional e interdisciplinar, dirigidas a populações de territórios bem delimitados (território – geográfico), considerando a dinamicidade existente nesse território-processo, pelas quais assume a responsabilidade sanitária. Deve resolver os problemas de saúde de maior freqüência e relevância dessas populações a partir da utilização de tecnologias de elevada complexidade (conhecimento) e baixa densidade (equipamentos). Pela sua organização, a Atenção Básica se constitui como o primeiro contato do usuário com o Sistema Único de Saúde (SUS). Orienta-se pelos princípios da universalidade, acessibilidade (ao sistema), continuidade, integralidade, responsabilização, humanização, vínculo, eqüidade e participação social. A Atenção Básica/Saúde da Família é a forma de organizar o primeiro nível de atenção à saúde no SUS estimulada pelo Ministério da Saúde. Insere-se no movimento mundial de valorização da atenção primária à saúde e na construção dos sistemas públicos de saúde. Pauta-se nos princípios do SUS, da atenção primária à saúde e da saúde da família que são internacionalmente reconhecidos. A Atenção Básica/Saúde da Família é organizada por meio do trabalho interdisciplinar em equipe, mediante a responsabilização de Equipes de Saúde da Família (ESF) num dado território – área de abrangência de uma população adstrita. Trabalha com foco nas famílias, por intermédio de vínculos estabelecidos, desenvolvendo ações de promoção, prevenção, tratamento, reabilitação e manutenção da saúde. Dentre alguns desafios para se alcançar integralidade na assistência à saúde da mulher na Atenção Básica, estão as ações de controle dos cânceres do colo do útero e da mama. O câncer está entre as principais causas de morte na população feminina e, a mudança de hábitos, aliada ao estresse gerado pelo estilo de vida do mundo moderno, contribuiem diretamente na incidência dessa doença. Alguns fatores como o tipo de alimentação, o sedentarismo, o tabagismo, a sobrecarga de responsabilidades – 1. INTRODUÇÃO 4 Cadernos de Atenção Básica – Controle dos Cânceres do Colo do Útero e da Mama aumento considerável do número de mulheres chefes de família –, a competitividade, o assédio moral e sexual no mundo do trabalho, têm relevância destacada na mudança do perfil epidemiológico da situação e doença das mulheres. A Organização Mundial da Saúde estima que ocorram mais de 1.050.000 casos novos de câncer de mama em todo o mundo a cada ano, o que o torna o câncer mais comum entre as mulheres. O câncer do colo do útero é o segundo mais comum entre mulheres no mundo. Anualmente são regis- trados cerca de 471 mil casos novos. Quase 80% deles ocorrem em países em desenvolvimento onde, em algumas regiões, é o câncer mais comum entre as mulheres. No Brasil, para o ano de 2006, são estimados 48.930 casos novos de câncer de mama feminino e 19.260 casos novos de câncer do colo do útero. Frente às limitações práticas para a implementação junto à população de estratégias efetivas para a prevenção do câncer do colo do útero e detecção precoce do câncer da mama, as intervenções passam a ser direcionadas à sua detecção precoce, com a garantia de recursos diagnósticos adequados e tratamento oportuno. Considerando a alta incidência e mortalidade relacionadas à essas doenças é responsabilidade dos/as gestores/as e dos/as profissionais de saúde realizarem ações que visem o controle dos cânceres do colo do útero e da mama. Nesse intuito, o Caderno de Atenção Básica- Controle dos Cânceres do Colo do Útero e da Mama – elaborado pelo Ministério da Saúde, é um dos instrumentos para auxiliar nessa qualificação. Este Caderno busca contextualizar a Política Nacional de Humanização no SUS e as implicações e cuidados do atendimento à mulher na Atenção Básica, trazendo ainda a discussão do manejo do profis- sional frente a uma situação de diagnóstico positivo para câncer. Discorre sobre a história das políticas públicas de relevância para a saúde da mulher, relacionadas ao controle dos cânceres do colo do útero e da mama. Situa o leitor sobre a distribuição, a incidência e a mortalidade por câncer nas mulheres, trazendo conhecimentos epidemiológicos de fundamental importância para o desenvolvimento de ações no controle dos cânceres do colo do útero e da mama. Sistematiza as atribuições dos profissionais da Atenção Básica no controle dos cânceres do colo do útero e da mama e considera a importância das Doenças Sexualmente Transmissíveis e outras queixas ginecológi- cas e sua relação com o câncer do colo do útero. Aborda-se ainda a infecção pelo HPV (Papilomavírus Humano), pois cerca de 95% dos casos de câncer do colo do útero estão associados a essa patologia. É realizada uma ampla abordagem sobre o câncer do colo do útero destacando a promoção, a detecção precoce, os procedimentos de coleta do exame preventivo do câncer do colo do útero, o diagnóstico, o tratamento e o seguimento das mulheres, estimulando a tomada de decisão e a responsa- H umanização na saúde significa a valorização da qualidade técnica e ética do cuidado, aliada ao reconhecimento dos direitos do/a usuário/a, de sua subjetividade e referências culturais, garantindo o respeito às questões de gênero, etnia, raça, situação econômica, orientação sexual e a grupos populacionais como indígenas, trabalhadores, quilombolas, ribeirinhos e assentados. A Política Nacional de Humanização do Sistema Único de Saúde – HumanizaSUS, instituída pelo Ministério da Saúde em 2003, é fruto de um debate no campo da saúde pública interessada em fazer avançar os princípios do SUS de acesso universal, integralidade da atenção e eqüidade na gestão, distribuição e uso dos recursos segundo as necessidades de saúde da população brasileira. Coloca-se como protagonista nesse debate fazendo propostas voltadas para a mudança dos modelos de gestão e de atenção que, no cotidiano dos serviços, são operadas pelos/as gestores/as, trabalhadores/as e usuários/as. Altera o modo tradicional com que habitualmente se constroem as relações entre as instân- cias efetuadoras do SUS, como também nos serviços, já que ela se faz transversalmente, num trabalho conjunto com outras áreas, programas, setores e outras políticas. A concretude dessa política se dá por meio de seus dispositivos - tecnologias, ferramentas e modos de operar. Dentre esses se destaca o “acolhimento”, que se caracteriza como um modo de operar os processos de trabalho em saúde de forma a dar atenção a todos/as que procuram os serviços de saúde, ouvindo suas necessidades – escuta qualificada – e assumindo no serviço, uma postura capaz de acolher, escutar e pactuar respostas mais adequadas com os/as usuário/as. O acolhimento não é um espaço ou um local, mas uma postura ética, não pressupõe hora ou um profissional específico para fazê- lo, implica compartilhamento de saberes, necessidades, possibilidades, angústias e invenções. É importante considerar as especificidades na população feminina - negras, indígenas, trabalhadoras da cidade e do campo, as que estão em situação de prisão, as lésbicas e aquelas que se encontram na 7 2. HUMANIZAÇÃO E ACOLHIMENTO À MULHER NA ATENÇÃO BÁSICA adolescência, no climatério e na terceira idade - e relacioná-las à situação ginecológica, em especial ao câncer do colo do útero e as DST. Em relação às mulheres negras, os dados da Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde – PNDS (1986) mostram um menor acesso em relação às mulheres brancas à atenção ginecológica. Isso resulta que as mulheres negras têm maiores risco de contrair e morrer de determinadas doenças do que as mulheres brancas, como é o caso do câncer de colo do útero, que é duas vezes mais freqüente em mulheres negras. É fundamental inserir o contexto cultural das sociedades indígenas na construção de políticas de saúde voltadas para mulheres. A atenção à saúde dessas mulheres é precária, não garantindo ações de prevenção de câncer do colo do útero, de mama ou de DST, entre outras, além dos dados epidemioló- gicos serem insuficientes para avaliação das ações que são desenvolvidas. A organização da rede de saúde deve estar preparada para lidar com a especificidade dos agravos decorrentes do trabalho no campo. A dificuldade das mulheres rurais no acesso às informações e ações de saúde estão relacionadas, dentre outros fatores, as desigualdades das relações de gênero e de trabalho, às grandes distâncias entre a residência ou o trabalho e os serviços de saúde, à maior precariedade dos serviços locais e sua pouca sensibilização. Dentre os fatores de deterioração da saúde das trabalhadoras rurais, a exposição aos agrotóxicos, seja ambiental ou ocupacional, aguda ou crônica, constitui-se em uma das especificidades relacionadas aos agravos de saúde, podendo causar danos a saúde dessas mulhe- res. Entre os mais comuns estão a hipertrofia celular, que pode levar ao desenvolvimento do câncer. Em relação às mulheres que fazem sexo com mulheres, a agenda de necessidades de saúde diz respeito, dentre outros, ao atendimento na área da ginecologia, onde os/as profissionais partem do pressuposto de que a vida sexual ativa das mulheres é sempre de caráter heterossexual. É preciso que os profissionais de saúde saibam atender as mulheres lésbicas e bissexuais dentro de suas especifi- cidades, e respeitando seus direitos de cidadania. Constata-se que muitas delas ainda consideram que o câncer do colo do útero só afeta mulheres heterossexuais. Portanto, não se sentem mobilizadas para real- ização de exames preventivos do câncer do colo do útero e de detecção precoce do câncer de mama. Outro problema se refere às mulheres lésbicas profissionais do sexo e sua vulnerabilidade pela exposição às DST e aids. Grande parte da população presidiária esta exposta a diversos fatores de risco à saúde, ocorrendo um número significativo de casos de DST – aids, câncer e outras doenças prevalentes na população adulta brasileira. Nesse contexto, identifica-se a necessidade de acesso dessa população às ações de atenção à saúde, tanto com a implantação de ações na atenção básica dentro dos presídios, como pelas referências 8 Cadernos de Atenção Básica – Controle dos Cânceres do Colo do Útero e da Mama para média e alta complexidade, com garantia do atendimento das demandas específicas das mulheres em situação de prisão. As mulheres e os familiares que encaram um diagnóstico de câncer experimentam uma variedade de emoções, estresses e aborrecimentos. O medo da morte, a interrupção dos planos de vida, perda da auto- estima e mudanças da imagem corporal, além de mudanças no estilo social e financeiro, são questões fortes o bastante para justificarem desânimo e tristeza. Experiência marcada por sentimentos ambiva- lentes de sofrimento e luta pela sobrevivência, devido às respostas do seu corpo ao tratamento. Quando as mulheres ficam sabendo que estão com câncer é comum tornarem-se, durante um curto espaço de tempo, descrentes, desesperadas ou negarem a doença. Essa é uma resposta comum no espectro de emoções dessa fase, muitas vezes denominada como “a perda do controle da vida”, o que não significa que sejam emoções insuperáveis. Atualmente, a Medicina dispõe de procedimentos que têm se mostrado eficazes para o diagnóstico da neoplasia, em estádios precoces, e de medidas terapêuticas capazes de curar ou melhorar a sobrevida das pacientes. Cuidados adequados para reduzir o sofrimento e ações que possibilitem uma melhor qualidade de vida devem ser disponibilizados à população. O projeto terapêutico, plano de ação que considera todos os fatores envolvidos no processo de adoeci- mento, deve necessariamente incluir ações que visem ao aumento da autonomia do/a usuário/a e da família, estabelecendo relações simétricas entre o profissional e a pessoa a ser cuidada, dividindo a responsabilidade pela decisão e suas conseqüências. A equipe de saúde deve valorizar as queixas da mulher, estar disposta a ouví-la, não desvalorizar ou minimizar seus problemas e reconhecer seus direitos a esclarecimentos e informações. As decisões devem ser compartilhadas e caso a mulher deseje procurar alívio para seus sintomas em outras aborda- gens terapêuticas, a equipe deve respeitar sua opção. É importante lembrar que a equipe da atenção básica não deve se eximir da responsabilidade do acompanhamento da mulher ao longo do tempo, independente do tipo de tratamento e do nível de complexidade do sistema no qual ela esteja sendo atendida. Há algumas situações que exigem dos/as profissionais de saúde uma atitude diferente da conduta rotineira, para que a relação de confiança seja fortalecida. Por exemplo, quando surgem suspeitas diagnósticas de doenças graves, é importante compartilhar com a mulher até onde o/a profissional poderá acompanhá-la. Às vezes, é necessário adiar ou fornecer gradativamente as informações, até que ela se sinta mais segura. Nesses casos convém saber o que dizer e quando. Pode-se, ainda na fase de investigação diagnóstica, indagar quanto a pessoa deseja saber, de uma forma sutil: “Eu prometo lhe 9 Cadernos de Atenção Básica – Controle dos Cânceres do Colo do Útero e da Mama do Jovem. Marco Legal: saúde, um direito de adolescentes. Brasília, 2005. _______,MINISTÉRIO DA SAÚDE. HumanizaSUS Política Nacional de Humanização:relatórios de ativi- dades 2003/ . Brasília, 2004. ________. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Programa Nacional de Humanização da Assistência Hospitalar. Brasília. Ministério da saúde, 2000. ________. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Secretaria Executiva. Núcleo Técnico da Política Nacional de Humanização. HumanizaSUS: Política Nacional de Humanização: documento base para gestores e tra- balhadores do SUS. Brasília, 2004. ________. MINISTÉRIO DA SAÚDE. HumanizaSUS: prontuário transdisciplinar e projeto terapêutico. Brasília, 2004. p.13-14. DESLANDES SF. Análise do discurso oficial sobre a humanização da assistência hospitalar. Ciência e Saúde coletiva, volume 9, número 1. Rio de Janeiro. ABRASCO (Associação Brasileira de Pós-Graduação em Saúde Pública), 2004. PHILOCREON GR. Ginecologia. Fundamentos de Ética Médica (Cap.60) In: Petroianu A. Ética, Moral e Deontologia Médicas. Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan, 2000. ROSAS CF (org). Ética em Ginecologia e Obstetrícia. Série Cadernos CREMESP. 3a. Edição. São Paulo: CREME- SP, 2004. SGRECCIA E. Manual de Bioética. I. Fundamentos e Ética Biomédica. São Paulo: Edições Loyola, 2002. VIDAL, M. Ética da Sexualidade. São Paulo, Edições Loyola, 2002. 12 Cadernos de Atenção Básica – Controle dos Cânceres do Colo do Útero e da Mama Considerando que a saúde da mulher é uma prioridade deste governo, o Ministério da Saúde lançou em 2004 a “Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Mulher – Princípios e Diretrizes”(PNAISM), em parceria com diversos setores da sociedade, com o compromisso de implementar ações de saúde que contribuam para a garantia dos direitos humanos das mulheres e reduzam a morbimortalidade por causas preveníveis e evitáveis. Essa Política incorpora, num enfoque de gênero, a integralidade e a pro- moção da saúde como princípios norteadores e busca consolidar os avanços no campo dos direitos sexuais e reprodutivos, com ênfase na melhoria da atenção obstétrica, no planejamento familiar, na atenção ao abortamento inseguro e no combate à violência doméstica e sexual. Agrega, também, a prevenção e o tratamento de mulheres vivendo com HIV/aids e as portadoras de doenças crônicas não transmissíveis e de câncer. Além disso, amplia as ações para grupos historicamente alijados das políticas públicas, nas suas especificidades e necessidades. A PNAISM é uma construção conjunta que respeita a autonomia dos diversos parceiros – entes fundamentais para a concretização das políticas – enfatizando a importância do empoderamento das usuárias do SUS e sua participação nas instâncias de controle social. As mulheres são a maioria da população brasileira ( mais de 93 milhões – IBGE, 2005) e as principais usuárias do Sistema Único de Saúde. Levando em consideração que as históricas desigualdades de poder entre homens e mulheres implicam num forte impacto nas condições de saúde dessas últimas, as questões de gênero, que se referem ao 13 3. POLÍTICAS PÚBLICAS DE RELEVÂNCIA PARA A SAÚDE DA MULHER RELACIONADAS AO CONTROLE DOS CÂNCERES DO COLO DO ÚTERO E DA MAMA conjunto de relações, atributos, papéis, crenças e atitudes que definem o que significa ser homem ou ser mulher os expõe a padrões distintos de sofrimento, adoecimento e morte. Partindo-se desse pressuposto, é imprescindível a incorporação da perspectiva de gênero na análise do perfil epidemiológico e no planejamento de ações de saúde, que tenham como objetivo promover a melhoria das condições de vida, a igualdade e os direitos de cidadania da mulher. A situação de saúde das mulheres brasileiras é agravada pela discriminação nas relações de trabalho, a sobrecarga com as responsabilidades com o trabalho doméstico e outras variáveis como raça, etnia e situação de pobreza. As mulheres vivem mais do que os homens, porém adoecem mais freqüentemente. A vulnerabilidade feminina frente a certas doenças e causas de morte está mais relacionada com a situação de discriminação na sociedade do que com fatores biológicos. Os indicadores epidemiológicos do Brasil mostram uma realidade na qual convivem tanto agravos e doenças dos países desenvolvidos - cardiovasculares e crônico-degenerativas como o câncer - como aqueles típicos do mundo subdesenvolvido – altas taxas de mortalidade materna e desnutrição. Os padrões de morbimortalidade encontrados nas mulheres revelam também essa mistura de agravos e doenças, que seguem as diferenças de desenvolvimento regional e de classe social. A Organização Mundial de Saúde (OMS, 2002) ressalta que para um efetivo controle do câncer são necessárias ações para garantir uma atenção integral ao paciente em todos os níveis, desde a prevenção, diagnóstico, tratamento até os cuidados paliativos. Em relação ao câncer do colo do útero e da mama, o tratamento é mais efetivo quando a doença é diagnosticada em fases iniciais, antes do aparecimento dos sintomas clínicos, justificando a importância das ações para a detecção precoce. As estratégias de prevenção e controle do câncer do colo do útero e da mama têm como objetivos reduzir a ocorrência (incidência e a mortalidade) do câncer do colo do útero, a mortalidade por câncer de mama e as repercussões físicas, psíquicas e sociais causadas por esses tipos de câncer, por meio de ações de prevenção, oferta de serviços para detecção em estágios iniciais da doença e para o tratamento e reabilitação das mulheres. Para alcançar esses objetivos, no Brasil, ao longo dos anos, foram elaboradas e implantadas diversas ações, dentre elas o Programa Viva Mulher - Programa Nacional de Controle do Câncer do Colo do Útero e Mama. Em 2004, um processo de avaliação identificou a necessidade de revisão da estrutura e das estratégias do Programa Viva Mulher, de forma a se construir novos meios que permitissem alcançar os objetivos preconizados descritos anteriormente. Tais constatações motivaram a construção de um Plano de Ação para o Controle do Câncer de Mama e do Colo do Útero no Brasil 2005 – 2007. 14 Cadernos de Atenção Básica – Controle dos Cânceres do Colo do Útero e da Mama A distribuição da incidência e da mortalidade por câncer nas mulheres é de fundamental importância para o conhecimento epidemiológico deste agravo, desde os aspectos etiológicos até os fatores prognós- ticos envolvidos em cada tipo específico de neoplasia maligna. O estabelecimento de medidas efetivas de controle é feito com base em informações sobre a ocorrência dos tumores malignos nas diferentes regiões geográficas. Dentro deste contexto, o cálculo das estimativas de casos novos oferece uma exce- lente base para o planejamento e aprimoramento das ações que visam à prevenção e atenção em todos os níveis. Os dados de estimativa estão disponibilizados na página eletrônica do Instituto Nacional de Câncer – INCA (www.inca.gov.br). Para o ano de 2006, no Brasil, são esperados 237.480 casos novos de câncer (todos os tipos de localização) para o sexo feminino. Estima-se que entre os tumores mais inci- dentes neste grupo populacional, exceto os tumores de pele não melanoma (61.160 mil casos novos), destacam-se mama, colo do útero, cólon e reto e pulmão. Estimativa do número de casos novos de câncer (exceto pele não melanoma) nas mulheres, para o ano de 2006, Brasil. Fonte: Estimativas-2006/Instituto Nacional do Câncer/MS 17 4. A EPIDEMIOLOGIA DO CÂNCER NA MULHER Localização Casos Novos % Mama Feminina 48.930 28 Colo do Útero 19.260 11 Cólon e Reto 13.970 8 Traquéia, Brônquio e Pulmão 9.320 5 Estômago 8.230 4 Leucemias 4.220 2 Cavidade Oral 3.410 2 Pele Melanoma 3.050 2 Esôfago 2.610 1 A incidência dos casos ocorre de forma heterogênea nas unidades da federação e capitais do país, observando-se uma grande variação regional na distribuição das taxas brutas de incidência de câncer, seja de uma forma geral ou por localização primária. Tais taxas são maiores nas regiões Sul e Sudeste, passando pela região Centro-Oeste e as menores concentram-se nas regiões Nordeste e Norte, com raras exceções. Entre as mulheres, com relação ao câncer do colo do útero, registra-se uma discreta diminuição da mortalidade por essa causa entre 1979 e 1999, de 0,61%, apesar de ser uma doença de fácil diagnóstico, com tecnologia simplificada e de tratamento acessível. O número de casos novos de câncer do colo do útero esperados para o Brasil em 2006 é de 19.260, com um risco estimado de 20 casos a cada 100 mil mulheres. Sem considerar os tumores de pele não melanoma, o câncer de colo do útero é o mais incidente na região Norte (22/100.000). Nas regiões Sul (28/100.000), Centro-Oeste (21/100.000) e Nordeste (17/100.000) representa o segundo tumor mais incidente. Na região Sudeste é o terceiro mais freqüente (20/100.000). O número de casos novos de câncer de mama esperados para o Brasil em 2006 é de 48.930, com um risco estimado de 52 casos a cada 100 mil mulheres. Na região Sudeste, o câncer de mama é o mais incidente entre as mulheres com um risco estimado de 71 casos novos por 100 mil. Sem considerar os tumores de pele não melanoma, este tipo de câncer também é o mais freqüente nas mulheres das regiões Sul (69/100.000), Centro-Oeste (38/100.000) e Nordeste (27/100.000). Na região Norte é o segundo tumor mais incidente (15/100.000). Referências Bibliográficas Caplan, S.A.; Blackman, D.; Nadel, M.; Monticciolo, D.L. Coding mammograms using classification “prob- ably benign finding – short interval follow-up suggested”. AJR, 172: 339-342, 1999. Comission the European Communities. European guidelines for quality assurance in mammography screening. Luxemburg: Office for Official Publications of the European Communities, 3ª ed., 2001. Health Canada. Organized Breast Cancer Screening Programs in Canada - 1997 and 1998 Report. Minister of Public Works and Government Services Canada, 2002. Pinho, V.F.S. & Coutinho, E.S.F. Fatores de risco para câncer de mama: uma revisão sistemática de estudos com amostras de mulheres da população geral no Brasil. Cadernos de Saúde Pública, 21 (2): 351-360, 2005. 18 Cadernos de Atenção Básica – Controle dos Cânceres do Colo do Útero e da Mama Para impactar sobre os múltiplos fatores que interferem nas ações de controle dos cânceres do colo do útero e da mama, é importante que a atenção às mulheres esteja pautada em uma equipe multi- profissional e com prática interdisciplinar. A interdiscipliplinaridade pressupõe, além das interfaces disciplinares tradicionais, a possibilidade da prática de um profissional se reconstruir na prática do outro. Atribuição dos Profissionais da Atenção Básica Atribuições Comuns a todos os Profissionais da Equipe a) Conhecer as ações de controle dos cânceres do colo do útero e da mama; b) Planejar e programar as ações de controle dos cânceres do colo do útero e da mama, com priorização das ações segundo critérios de risco, vulnerabilidade e desigualdade; c) Realizar ações de controle dos cânceres do colo do útero e da mama, de acordo com este Caderno: promoção, prevenção, rastreamento/detecção precoce, diagnóstico, tratamento, reabilitação e cuidados paliativos; d) Alimentar e analisar dados dos Sistemas de Informação em Saúde (Sistema de Informação da Atenção Básica - SIAB, Siscolo e outros), para planejar, programar e avaliar as ações de controle dos cânceres do colo do útero e mama; e) Conhecer os hábitos de vida, valores culturais, éticos e religiosos das famílias assistidas e da comunidade; 19 5. ATRIBUIÇÃO DOS PROFISSIONAIS DA ATENÇÃO BÁSICA NO CONTROLE DOS CÂNCERES DO COLO DO ÚTERO E DA MAMA Preenchimento da Agenda da Mulher A Agenda da Mulher é um documento destinado às mulheres de 10 a 60 anos de idade, que tem como objetivo servir de “prontuário resumido” para registro de dados – a exemplo dos cartões da ges- tante e da criança e da caderneta da pessoa idosa – além de oferecer variadas informações às usuárias, inclusive sobre DST e câncer do colo do útero e da mama. Na Agenda, os dados de identificação, a história clínica / ginecológica e de saúde em geral, devem ser preenchidos pelos profissionais de saúde, de preferência médicos/as e enfermeiros/as. Para o controle do câncer do colo do útero e da mama é extremamente importante que sejam preenchidos os campos da Agenda da Mulher referentes à realização do exame Preventivo do Câncer do Colo do Útero, com dados sobre a data do último exame, o resultado e o encaminhamento de acordo com as Condutas Preconizadas para o Controle do Câncer do Colo Uterino. Em relação ao Câncer da Mama, é essencial o preenchimento dos campos relacionados à mamo- grafia, quando houver indicação, segundo os critérios estabelecidos neste Caderno. Devem ser sempre anotados os dados reverentes à data, resultado e o que fazer (encaminhamento). A Agenda está sendo distribuída para todos os municípios brasileiros, pelo Ministério da Saúde e está disponível no site www.saude.gov.br/bvs. A Agenda da Mulher é um documento permanente, devendo ser utilizada e conservada durante toda a vida. 22 Cadernos de Atenção Básica – Controle dos Cânceres do Colo do Útero e da Mama A significativa relação encontrada entre as Doenças Sexualmente Transmissíveis (DST) e Lesões Intraepiteliais Cervicais (LIE) / câncer do colo do útero, justifica um capítulo especificamente sobre esse assunto, em que são apresentados fluxogramas baseados na Abordagem Sindrômica das DST, segundo as diretrizes do Programa Nacional de DST/Aids, que tornam mais simples e objetivo o diagnóstico e o tratamento dessas mulheres. Embora a pesquisa do diagnóstico etiológico e o tratamento específico sejam incentivados, a adoção dessa linha de conduta tem demonstrado maior proteção e garantido efetividade de tratamento na maioria dos casos. Dessa forma, a instituição de condutas imediatas torna possível a interrupção da doença e de suas complicações, da transmissão para parceiros(as) e a prevenção ou agravamento das lesões precursoras do câncer do colo do útero. Segundo estudos de prevalência, mulheres com DST apresentam lesões precursoras do câncer do colo do útero cinco vezes mais freqüentemente do que aquelas que procuram outros serviços médicos. Portanto, essas mulheres têm maior risco para câncer do colo do útero, principalmente se houver infecção pelo HPV (Papilomavírus Humano). É razoável que mulheres com DST sejam submetidas à citopatologia mais freqüentemente, pelo seu maior risco de serem portadoras de câncer do colo do útero ou de seus precursores. O exame preventivo não tem o objetivo de identificar DST, embora muitas vezes seja possível a identificação do agente ou de efeitos citopáticos sugestivos da presença dos mesmos. Em 1999, a Organização Mundial de Saúde (OMS) estimou um total anual de 340 milhões de novos casos de DST curáveis em todo o mundo, entre 15 e 49 anos, 10 a 12 milhões desses casos no Brasil. Outros tantos milhões de DST não curáveis (virais), incluindo o herpes genital (HSV-2), infecções 23 6. DOENÇAS SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS E OUTRAS QUEIXAS GINECOLÓGICAS E SUA RELAÇÃO COM O CÂNCER DO COLO DO ÚTERO pelo papilomavírus humano (HPV), hepatite B (HBV) e infecção pelo HIV, ocorrem anualmente (WHO 2001). Ao atender uma mulher com DST, o profissional de saúde deve avaliar o resultado de sua última citopatologia e há quanto tempo foi realizada. As condições para a coleta do exame citopatológico em mulheres com DST estão disponíveis no capítulo sobre o controle do câncer do colo do útero, assim como a rotina de acompanhamento das mulheres infectadas pelo HIV e Imunodeprimidas. É importante lembrar que a presença de colpites, corrimentos ou colpocervicites pode comprometer a interpretação da citopatologia. Nesses casos, a mulher deve ser tratada e retornar para coleta. Para qualquer atendimento a uma mulher com DST deve ser oferecido um conjunto de ações essen- ciais complementares que incluem as seguintes medidas gerais: • Aconselhar e oferecer sorologias anti-HIV, VDRL, hepatite B e C se disponíveis; • Vacinar contra hepatite B, se a idade for < 30 anos (Brasil, 2002); • Enfatizar a adesão ao tratamento; • Orientar para que a pessoa conclua o tratamento mesmo se os sintomas ou sinais tiverem desapare- cido; • Informar quanto à necessidade de interromper as relações sexuais até a conclusão do tratamento e o desaparecimento dos sintomas; • Oferecer preservativos, orientando sobre as técnicas de uso; • Encorajar a mulher a comunicar a(os) seus/suas últimos/as parceiro/as sexuais para que possam ser atendidos e tratados. Fornecer à usuária cartões de convocação para parceiros(as) devidamente preenchidos (ver anexo 1); • Notificar o caso no formulário apropriado; • Marcar o retorno para conhecimento dos resultados dos exames solicitados e para o controle de cura em 7 dias; • Recomendar o retorno ao serviço de saúde se voltar a ter problemas genitais; • Após a cura, usar preservativo em todas as relações sexuais, caso não exista o desejo de engravidar, ou adotar outras formas de sexo mais seguro; As DST de notificação compulsória são AIDS, HIV na gestante, criança exposta ao HIV, sífilis na gestação e sífilis congênita (anexo 2). Para as outras DST, não há um sistema de notificação compulsória 24 Cadernos de Atenção Básica – Controle dos Cânceres do Colo do Útero e da Mama bacterioscopia ou exame a fresco nota-se a predominância de flora vaginal contendo bacilos de Doderlein sobre as outras possíveis bactérias, além de pequena quantidade de polimorfonucleares. As características principais da secreção vaginal normal são: • pH ácido - 4,0 a 4,5; • mais abundante no período ovulatório, gestação, ou quando há excitação sexual; • coloração clara ou ligeiramente castanha; • aspecto mucoso, flocular ou grumoso; e • ausência de odor desagradável. Entendendo que as queixas ginecológicas relacionadas ao trato genital inferior constituem síndromes clínicas que não só devem ser valorizadas, mas sempre que possível, solucionadas antes da coleta do exame preventivo, e considerando que o laudo do exame citopatológico, na maioria das vezes, menciona agentes microbiológicos, que quando associados às queixas clínicas merecem tratamento específico, resolveu-se incluir nesta publicação a abordagem sindrômica com protocolos para tratamento das diversas manifestações clínicas e patologias, visando uma padronização de condutas frente aos resultados de exames e buscando contribuir na prática diária de médicos(as) e enfermeiros(as). Para a abordagem etiológica e realização das ações complementares essenciais, consultar o Manual de Controle das Doenças Sexualmente Transmissíveis – 4ª edição/2006, Ministério da Saúde. 6.2.1. Abordagem Sindrômica das Queixas Ginecológicas Principais Síndromes Clínicas As principais síndromes são apresentadas, a seguir, com seus fluxogramas, propostas terapêuticas, seguidas por esclarecimentos e orientações para situações especiais. 27 Cadernos de Atenção Básica – Controle dos Cânceres do Colo do Útero e da Mama Para qualquer atendimento de uma DST - das quais se excluem os casos de corrimento vaginal por vaginose bacteriana e candidíase, se o perfil epidemiológico for de baixo risco para DST, deve ser ofere- cido um conjunto de ações essenciais complementares. Com objetivo de aumentar sua capacidade preditiva para os verdadeiros casos de infecção, propõe-se a inclusão de insumos como fitas de pH vagi- nal e hidróxido de potássio (KOH) na diferenciação das causas de corrimento e a utilização de critérios de risco para endocervicite (OMS 2004). 28 Cadernos de Atenção Básica – Controle dos Cânceres do Colo do Útero e da Mama Síndrome DST Agente Tipo Transmissão Sexual Curável Úlcera Genital Sífilis Treponema pallidum bactéria sim sim Cancro Mole Haemophilus ducreyi bactéria sim sim Herpes Herpes simplex vírus (HSV-2) vírus sim não Donovanose Klebsiella granulomatis bactéria sim sim Linfogranuloma venéreo Chlamydia trachomatis bactéria sim sim Corrimento vaginal/ Vulvovaginite/ Endocervicite Vaginose bacteriana múltiplos bactéria não sim Candidíase Candida albicans fungo não sim Gonorréia Neisseria gonorrhoeae bactéria sim sim Clamídia Chlamydia trachomatis bactéria sim sim Tricomoníase Trichomonas vaginalis Protozoário sim sim Outros Verrugas genitais Papilomavírus humano vírus sim não Dor pélvica Microbiota mista; associação com gonococo e clamídia bactérias sim sim Critérios de risco para infecção cervical (WHO. RTI 2004) Parceiro/a com sintomas de DST Pessoa com múltiplos parceiros, sem proteção de preservativo Pessoa acredita ter se exposto a DST Pessoa proveniente de áreas de alta prevalência de gonococo (> 10%) e clamydia (> 20%) (Analisar dados locais se disponíveis) Considerações Gerais da Pactuação dos Medicamentos: A constituição brasileira garante ao cidadão brasileiro o acesso gratuito, universal e eqüitativo ao sistema público de saúde. Desta forma, o Estado estabeleceu o compromisso pelo fornecimento universal e gratuito do tratamento anti-retroviral para pacientes vivendo com HIV-aids, por meio da Lei nº 9.313 de 13 de novembro de 1996. Em 1998, foram definidas responsabilidades e pactuadas na Comissão Intergestora Bipartite (CIB) com relação aos medicamentos para tratamento das DST e infecções oportunistas. (www.aids.gov.br/politicas de tratamento) 6.2.1.1. Úlceras Genitais - Abordagem Sindrômica Como o diagnóstico laboratorial imediato raramente está disponível, recomenda-se o tratamento presuntivo para as causas mais freqüentes de úlcera genital, a herpes, a sífilis primária e o cancro mole: 29 Cadernos de Atenção Básica – Controle dos Cânceres do Colo do Útero e da Mama PACIENTE COM QUEBRA DE ÚLCERA GENITAL ANAMINESE E EXAME FÍSICO História ou evidência de lesões vesiculosas? Sim Sim TRATAR HERPES GENITAL Aconselhar, oferecer anti-HIV, VDRL, Sorologia para Hepatite B e C. Vacinar contra Hepatite B, enfatizar adesão ao tratamento, notificar, convocar parceiros e agendar retorno Tratar Sífilis e Cancro Mole. Fazer Biópsia+Tratamento para Donovanose TRATAR SÍFILIS E CANCRO MOLE Não Não Lesões com mais de 4 semanas? * Em casos de herpes, tratar sífilis e VDRL ou RPR forem reagentes, o que será visto no retorno. Se o quadro não é sugestivo de herpes, tratar sífilis e cancro mole. ** Se forem lesões ulcerosas múltiplas e soroprevalência de herpes for igual ou maior que 30% na região deve-se tratar herpes concomitantemente a sífilis e canco mole. Com microscopia: Vulvovaginite é toda manifestação inflamatória e/ou infecciosa do trato genital feminino inferior, ou seja, vulva, vagina e epitélio escamoso do colo uterino (ectocérvice). O quadro clínico é variável de acordo com a etiologia, podendo manifestar-se pela presença de corrimento vaginal cujas características podem diferir bastante, podendo apresentar coloração variada (branca, amarelada, acinzentada, esverdeada), ter ou não odor desagradável, dor, irritação, prurido ou ardência na vagina ou na vulva, dor ou ardor ao urinar e sensação de desconforto pélvico. Saliente-se que esses sinais e sintomas são inespecíficos, além do que, muitas infecções genitais podem ser completamente assintomáticas. A Vulvovaginite é um dos problemas ginecológicos mais comuns e incomodativos que afetam a saúde da mulher e representa cerca de 70% das queixas em consultas ginecológicas. As formas mais comuns de vaginite são: • Candidíase Vulvovaginal: causadas por fungos – Candida albicans e Candida glabrata; • Vaginose Bacteriana: Causada por bactérias – Gardnerella vaginalis, outras; • Tricomoníase Vulvovaginal: Causada por protozoário – Trichomonas vaginalis; 32 Cadernos de Atenção Básica – Controle dos Cânceres do Colo do Útero e da Mama • Parceiro com sintoma • Pacientes com múltiplos parceiros sem proteção • Paciente pensa ter sido exposta a uma DST • Paciente proveniente de região de alta prevalência de gonococo e glamídia Paciente com queixa de corrimento vaginal Anamnese e avaliação de risco + exame ginecológico Critérios de risco positivo e/ou sinais de cervicite com mucopus/teste do cotonete/friabilidade/ sangramento do colo Não Coleta de material para microscopia Presença de hifas Tratar candidíase Tratar vaginose Tratar tricomoníase Presença de clue cels Presença de tricomonas Sim Aconselhar, oferecer anti-HIV, VDRL, hepatites B e C se disponível, vacinar contra hepatite B, enfatizar a adesão ao tratamento, notificar, convocar e tratar parceiros e agendar retorno Tratar Gonorréia e Clamídia Nem sempre a queixa “corrimento” corresponderá ao diagnóstico comprovado de infecção do trato genital inferior. Porém, a anamnese dirigida e específica para os casos com queixa de corrimento, asso- ciada ou não ao resultado do exame preventivo, fornecem informações suficientes para seleção de pacientes com real necessidade de tratamento. A identificação de alterações inflamatórias no exame citopatológico, com ou sem a identificação de agentes patogênicos, não deve ser sinônimo de prescrição medicamentosa. Em mulheres com queixa espontânea de corrimento vaginal, a realização da anamnese deve incluir a avaliação dos critérios de risco para identificação dos casos em que há maior possibilidade de infecção cervical por gonococo ou clamydia. Nesses casos, mesmo na ausência dos sinais clínicos para cervicite/ endocervicite, a mulher será considerada assintomática e deve receber o tratamento concomitante, como descrito adiante. A presença de qualquer critério é suficiente para indicar tratamento, (ver quadro da pag. 28) O exame ginecológico é parte essencial do fluxograma de conduta e deve ser realizado segundo os passos abaixo: • Examinar a genitália externa e região anal; • Separar os lábios vaginais para visualizar o intróito vaginal integralmente; • Introduzir o espéculo para examinar a vagina, suas paredes, fundo de saco e colo uterino; • Fazer o teste de pH vaginal1, colocando, por um minuto, a fita de papel indicador do pH na parede vaginal lateral, evitando tocar o colo; • Colher material para o teste de Whiff - teste das aminas ou do “cheiro” = lâmina com uma gota de KOH 10% sobre uma gota de conteúdo vaginal, sendo positivo se houver cheiro semelhante ao de peixe podre - e para realização da bacterioscopia2; • Fazer teste do cotonete do conteúdo cervical3 - colher swab endocervical com cotonete e observar se há muco purulento contrapondo em papel branco; • Havendo possibilidade de realização no local ou em referência, coletar material para cultura de gonococos e pesquisa de clamídia. 33 Cadernos de Atenção Básica – Controle dos Cânceres do Colo do Útero e da Mama 1, 2, 3 De acordo com a disponibilidade na Unidade de Saúde Se houver mucopus endocervical (teste do cotonete positivo) ou colo friável ou dor à mobilização do colo ou presença de algum critério de risco, recomenda-se o tratamento para endocervicite - gonorréia e clamídia. Na presença de testes do pH e das aminas normais ou inconclusivos e bacterioscopia - quando disponível - normal, devem ser afastadas causas fisiológicas e/ou não infecciosas. Não havendo exame microscópico disponível no momento da consulta, utilizar os critérios de Amsel, o qual exige disponibili- dade de fita de pH e KOH 10%, sendo 3 de 4 critérios suficientes para o diagnóstico: • Corrimento branco acinzentado; • pH > 4.7; • Teste das aminas positivo; • Clue cells (células chaves) > 20% - exige microscopia. Valores acima de 4,5 sugerem tricomoníase e/ou vaginose bacteriana. Se o teste de pH for normal - entre 4 e 4,5 - e o teste das aminas for negativo, é preciso investigar uma possível causa fisiológica e/ou não infecciosa, conforme descrito anteriormente. Se a microscopia é disponível, o conteúdo vaginal pode ser visualizado a fresco, com KOH a 10%, ou corado em esfregaço pelo método de Gram. • presença de clue-cells e/ou a ausência de lactobacilos: vaginose bacteriana; • microorganismos flagelados móveis: tricomoníase; • hifas ou micélios birrefringentes semelhantes a um caniço e esporos de leveduras: candidíase. Não estando disponíveis a medida do pH vaginal e o teste das aminas, e sendo visualizado o corrimento vaginal durante o exame especular, a mulher deve ser tratada para todas as possíveis enfermidades que causam, mais comumente, vulvovaginites infecciosas: tricomoníase, vaginose bacteriana e candidíase. Vaginose bacteriana A vaginose bacteriana é caracterizada por um desequilíbrio da flora vaginal normal, devido ao aumento exagerado de bactérias, em especial as anaeróbias - Gardnerella vaginalis, Bacteroides sp, Mobiluncus sp, micoplasmas, peptoestreptococos -, associado a uma ausência ou redução acentuada dos lactobacilos acidófilos - que são os agentes predominantes na vagina normal. Não se trata de infecção de transmissão sexual, apenas pode ser desencadeada pela relação sexual em mulheres predispostas, ao terem contato com sêmen, que possui pH elevado. 34 Cadernos de Atenção Básica – Controle dos Cânceres do Colo do Útero e da Mama Observações: O tratamento sistêmico deve ser feito somente nos casos recorrentes ou de difícil controle. Nesses casos, devem-se investigar causas sistêmicas predisponentes. Tratar com: • Fluconazol 150 mg, VO, dose única; ou • Itraconazol 200 mg, VO, de 12/12h, só duas doses; ou • Cetoconazol 400 mg, VO, por dia, por 5 dias. Parceiros: não precisam ser tratados, exceto os sintomáticos. Alguns autores recomendam o trata- mento via oral de parceiros apenas para os casos recidivantes. Portadoras do HIV: devem ser tratadas com os mesmos esquemas. Em mulheres que apresentam candidíase recidivante (4 ou mais episódios por ano) devem ser inves- tigados outros fatores predisponentes: diabetes, imunodepressão, inclusive a infecção pelo HIV, uso de corticóides e outros. Tricomoníase genital É uma infecção causada pelo Trichomonas vaginalis (protozoário flagelado), tendo como reservatório a cérvice uterina, a vagina e a uretra. Sua principal forma de transmissão é a sexual. O risco de transmis- são por ato é de 60 a 80% (Bowden & Garnett, 2000). Pode permanecer assintomática no homem e, na mulher, principalmente após a menopausa. Na mulher, pode acometer a vulva, a vagina e a cérvice ute- rina, causando cervicovaginite. Excepcionalmente, causa corrimento uretral masculino. Suas características clínicas são: • corrimento abundante, amarelado ou amarelo esverdeado, bolhoso; • prurido e/ou irritação vulvar; • dor pélvica, ocasionalmente; • sintomas urinários – disúria e/ou polaciúria; • hiperemia da mucosa, com placas avermelhadas - colpite difusa e/ou focal, com aspecto de framboesa; • teste de Schiller aspecto “tigróide” . Utiliza-se o exame direto (a fresco) do conteúdo vaginal ao microscópio, de fácil realização e interpre- tação. Colhe-se uma gota do corrimento, coloca-se sobre a lâmina com uma gota de solução fisiológica e observa-se ao microscópio, com o condensador baixo, objetiva de 10 - 40x, buscando o parasita 37 Cadernos de Atenção Básica – Controle dos Cânceres do Colo do Útero e da Mama flagelado movimentando-se ativamente entre as células epiteliais e os leucócitos. O simples achado de Trichomonas vaginalis em uma citologia oncológica de rotina impõe o tratamento da mulher e também do seu parceiro sexual, já que se trata de uma DST. A tricomoníase vaginal pode alterar o resultado da citologia oncológica. Por isso, nos casos em que houver alterações morfológicas celulares, deve-se realizar o tratamento e repetir a citologia para avaliar se há persistência dessas alterações. O teste do pH vaginal freqüentemente mostra valores acima de 4,5. A cultura é valiosa em crianças, em casos suspeitos e com exame a fresco e esfregaço repetidamente negativos. É muito difícil de ser realizada, pois requer meio específico e condições de anaerobiose - meio de Diamond. Deve ser recomendada em casos de difícil diagnóstico. O PCR - reação em cadeia da polimerase - é o padrão-ouro para diagnóstico, mas é de difícil acesso. Parceiros: tratar ao mesmo tempo que a paciente e com o mesmo medicamento em dose única. Portadoras do HIV: devem ser tratadas com os mesmos esquemas recomendados acima. Lembrar que apenas a tricomoníase é uma DST. A vaginose bacteriana e a candidíase são infecções endógenas. Observações: • Durante o tratamento com qualquer dos medicamentos sugeridos acima, deve-se evitar a ingestão de álcool - efeito antabuse, devido interação de derivados imidazólicos com álcool, caracterizado por mal-estar, náuseas, tonturas, "gosto metálico na boca". • A tricomoníase vaginal pode alterar a classe da citologia oncológica. Por isso, nos casos em que houver alterações morfológicas celulares e tricomoníase, deve-se realizar o tratamento e repetir a citologia após 3 meses, para avaliar se as alterações persistem. • Durante o tratamento, devem ser suspensas as relações sexuais. • Manter o tratamento se a mulher menstruar. • Entre as causas de corrimento vaginal, a tricomoníase é a única que se transmite sexualmente. Assim, só nesses casos se justificam as ações complementares de controle de DST apresentadas em outros capítulos que incluem: aconselhar, oferecer testes VDRL, anti-HIV, sorologia para Hepatite B e C. Enfatizar adesão ao tratamento, convocar parceiro(s), notificar, agendar retorno. 38 Cadernos de Atenção Básica – Controle dos Cânceres do Colo do Útero e da Mama A seguir, de acordo com o fluxograma acima, as opções de tratamento a partir da abordagem sin- drômica. As situações especiais, bem como informações referentes ao acompanhamento e ao tratamento do(a) parceiro(a), estão disponíveis em cada síndrome específica. 39 Cadernos de Atenção Básica – Controle dos Cânceres do Colo do Útero e da Mama DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DAS VULVOVAGINITES Doença Agente Aspecto Odor PH Teste das Aminas Microscopia Ωà Fresco Candidíase C. albicans Branco grumoso Inodoro <4 negativo Hifas e esporos birrefringentes Tricomoníase T.vaginalis Abundante, amrelado/ esverdeado, bolhoso Não característico >4,5 negativo Protozoários flagelados móveis Vaginose G.vaginalis, outros Acinzentado, homogêneo, cremoso ou fluido Fétido >4,5 positivo Clue cells; Ausência de lactobacilos OPÇÕES DE TRATAMENTO 1ª opção 2ª opção Outras opções (gestantes após o 1º trimestre e durante a amamentação) Tricomoníase Metronidazol 2g VO dose única ou Metronidazol 400-500mg 12/12hs VO 7 dias Secnidazol 2g, VO, dose única ou Tinidazol 2g VO dose única Metronidazol 2 g VO dose única ou Metronidazol 400mg 12/12hs VO 7 dias ou 250 mg VO 3 vezes ao dia por 7 dias Vaginose bacteriana Metronidazol 400 a 500mg de 400-500mg 12/12hs VO 7 dias Metronidazol 2 g VO dose única ou Metronidazol gel 0,75%, uma aplicação vaginal (5 g), 2 vezes ao dia, por 5 dias; ou Clindamicina 300 mg, VO, de 12/12 horas, por 7 dias; ou Clindamicina creme 2%, uma aplicação à noite, por 7 dias. Metronidazol 250 mg 3 vezes ao dia durante 7 dias ou Metronidazol 400mg 12/12hs VO 7 dias ou Clindamicina 300 mg, VO, de 12/12 horas, por 7 dias continua 6.2.1.3. Dor Pélvica - Abordagem Sindrômica O exame ginecológico deve seguir os mesmos passos já descritos no fluxograma de corrimento vaginal. Se houver corrimento e possibilidade de apoio laboratorial, coletar material para realização de bacterioscopia - swab em lâmina a seco e em um gota de soro fisiológico. Fazer teste do pH e teste das aminas. Em seguida, limpar o colo uterino e observar se existe mucopus endocervical - teste do cotonete - ou friabilidade do colo. Após exame da vulva, vagina, colo uterino e conteúdo vaginal, realizar o exame pélvico bimanual. Ao toque vaginal, pesquisar hipersensibilidade do fundo de saco, dor à mobilização do colo ou anexos, e a presença de massas ou coleções. Mulheres com atraso menstrual, parto ou aborto recente, com perda de sangue pela vagina podem vir a desenvolver um quadro grave e, portanto, devem ser encaminhadas imediatamente para um 42 Cadernos de Atenção Básica – Controle dos Cânceres do Colo do Útero e da Mama Paciente com queixa de desconforto ou dor pélvica Anaminese e exame clínico-ginecológico Sim Sangramento vaginal ou atraso menstrual ou parto/aborto recente? Não Sim Quadro abdominal grave; defesa muscular ou dor à descompressão ou febre > 37,5ºC Não Suspeita de DIP: dor à mobilização do colo e dor ao toque vaginal? Não Sim Investigar outras causas Iniciar tratamento para DIP Agendar retorno para avaliação após 3 dias ou antes se necessário Encaminhar para serviço de referência hospitalar Não Houve melhora? Sim Manter conduta Enfatizar adesão ao tratamento Após a alta: encaminhar para seguimento ambulatorial Aconselhar, oferecer anti-HIV VDRL, hepatites B e C se disponível, vacinar contra hepatite B, enfatizar a adesão ao tratamento, modificar, convocar e tratar parceiros e agendar retorno serviço de referência. Ao exame, verificar se existe abertura do orifício cervical e/ou fragmentos fetais residuais. Quadro abdominal grave: se a mulher apresenta sinais de peritonite - Blumberg, de intensidade forte ou moderada, à descompressão brusca, durante o exame abdominal, ou apresentar hipertermia maior ou igual a 37,5ºC, deverá ser encaminhada para serviço de referência a fim de possibilitar o seu diagnóstico, tratamento e acompanhamento. Quando, ao exame clínico-ginecológico, houver presença de discreta defesa muscular ou dor à descompressão e/ou dor à mobilização do colo, deve-se iniciar o tratamento para DIP. Havendo condições para realizar o diagnóstico, tratamento e acompanhamento da mulher em ambulatório, poderá ser realizado conforme esquema sugerido a seguir. Após a limpeza do colo do útero, se for observado mucopus endocervical ou friabilidade, ou teste do cotonete positivo, configura-se o quadro de cervicite mucopurulenta. Não sendo identificados esses dois sinais, mas havendo algum critério de risco positivo, estabelece-se o diagnóstico presuntivo de endocervicite. Em caso negativo, outras possíveis causas da dor ou desconforto pélvicos devem ser investigadas: infecções do trato urinário, endometriose, varizes pélvicas, aderências pélvicas, tumores pélvicos, alterações gastro- intestinais – verminoses, constipação intestinal, doenças da vesícula. Nesses casos, encaminhar, se necessário, ao especialista. Ao iniciar o tratamento para DIP no ambulatório, deve-se recomendar à paciente o retorno para avaliação após 3 dias, ou antes, se não houver melhora ou se houver piora do quadro. Se a paciente for usuária de DIU, esse deve ser retirado. Medidas gerais: Repouso, abstinência sexual, retirar o DIU se usuária - pelo menos após 6h de cobertura com antibiótico -, tratamento sintomático - analgésicos, antitérmicos e anti-inflamatórios não hormonais. Se, ao retornar em 3 dias, a mulher estiver apresentando melhora do quadro, o tratamento instituído deve ser mantido, recomendando-se sempre a necessidade de completá-lo. Não havendo melhora do 43 Cadernos de Atenção Básica – Controle dos Cânceres do Colo do Útero e da Mama Tratamento de DIP leve, sem sinais de peritonite importante ou febre (tratamento ambulatorial): Esquema 1 Ceftriaxona 250 mg, IM, dose única + CDoxiciclina 100 mg, VO de 12/12 horas, por 14 dias + Metronidazol 500 mg, VO, de 12/12 horas, por 14 dias Esquema 2 Ofloxacina 400 mg, VO de 12/12 horas por 14 dias; ou Ciprofloxacina 500 mg VO 12/12horas por 14 dias. + Doxiciclina 100 mg, VO de 12/12 horas por 14 dias + Metronidazol 500 mg, VO de 12/12 horas, por 14 dias quadro, a mulher deverá ser encaminhada para tratamento hospitalar com antibiótico endovenoso. Incluir as ações complementares: aconselhar, oferecer VDRL, sorologia hepatite B e C anti-HIV, con- vocar parceiro(as), notificar e agendar retorno. Encorajar a mulher a comunicar sobre sua doença a todas as pessoas com as quais manteve contato sexual durante os últimos dois meses. Fornecer às mulheres cartões de convocação para parceiros devi- damente preenchidos. Essa medida é fundamental para romper a cadeia de transmissão e evitar que a mulher se reinfecte. Não havendo suspeita de DIP, e afastada a possibilidade de cervicite, essa recomen- dação não se aplica. O anexo 3, apresenta um resumo das principais síndromes clínicas. Referências Bibliográficas BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Programa Nacional de DST e Aids. Manual de Controle das Doenças Sexualmente Transmissíveis – DST. 4ª Edição- 2006. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Guia de Vigilância Epidemiologica , vol 1 Aids e Hepatites Virais, pag. 423, 5ª edição, ano 2002. 44 Cadernos de Atenção Básica – Controle dos Cânceres do Colo do Útero e da Mama O diagnóstico do condiloma vulvar é basicamente clínico, podendo ser confirmado por biópsia. A biópsia está indicada quando: • existir dúvida diagnóstica ou suspeita de neoplasia (lesões pigmentadas, endurecidas, fixas ou ulceradas); • lesões não responderem ao tratamento convencional; • lesões aumentarem de tamanho durante ou após o tratamento; • o/a usuário/a for imunodeficiente. Existem diversos métodos que podem ser utilizados na detecção precoce desse tipo de câncer, mas o exame citopatológico, ainda hoje, é o mais empregado para o rastreamento em mulheres assintomáticas. O diagnóstico deve ser confirmado pelo exame histopatológico (ver capítulo 8). O objetivo principal do tratamento da infecção pelo HPV é a remoção das lesões condilomatosas, o que leva a cura na maioria dos/as usuários/as. Nenhuma evidência indica que os tratamentos disponíveis erradicam ou afetam a história da infecção natural do HPV. Se deixados sem tratamento, os condilomas podem desaparecer, permanecerem inalterados ou aumentar em tamanho ou número. Os tratamentos disponíveis para condilomas são: ácido tricloroacético (ATA), podofilina, crioterapia, eletrocoagulação e exérese cirúrgica, de acordo com a complexidade da Unidade de Saúde. Nenhum dos tratamentos disponíveis é superior aos outros e nenhum tratamento será o ideal para todos os pacientes nem para todas as lesões, ou seja, cada caso deverá ser avaliado individualmente para a escolha da conduta mais adequada. Fatores que podem influenciar a escolha do tratamento são: o tamanho, número e local da lesão, além de sua morfologia e preferência do/a usuário/a, custos, disponibilidade de recursos, conveniência, efeitos adversos e a experiência do profissional de saúde. Sempre que necessário, a mulher deverá ser encaminhada à Unidade de Referência. Em geral, verrugas localizadas em superfícies úmidas e/ou nas áreas intertriginosas respondem melhor à terapêutica tópica (ATA, podofilina) que as verrugas em superfícies secas. Deve-se mudar de opção terapêutica quando não houver melhora substancial depois de um período de tratamento. No entanto, na maioria dos casos, a resposta lenta se relaciona mais diretamente às condições do hospedeiro do que propriamente à terapêutica adotada. É necessário, portanto, que a paciente seja orien- tado no sentido de melhorar suas condições de saúde geral e local e seja tranqüilizado quanto a aguardar o tempo de evolução da doença, que muitas vezes pode levar um ano. As condutas nesses casos devem ser mais conservadoras, evitando mutilações desnecessárias. 47 Cadernos de Atenção Básica – Controle dos Cânceres do Colo do Útero e da Mama 7.3. Opções terapêuticas (podem estar disponíveis em Unidade Básica de Saúde) Podofilina 10-25% (em solução alcoólica ou em tintura de Benjoim): a podofilina contém uma série de substâncias com ação antimitótica. Além da irritação local, sua absorção em grandes quantidades pode ser tóxica para o coração, rins e sistema nervoso. Nunca usar durante a gravidez. É indicada para tratar lesões externas, sendo necessário proteger a pele em volta da lesão com vaselina ou outra substância similar antes de iniciar o tratamento. A aplicação deve ser feita com cotonete ou similar que apresente extremidade distal fina, possibilitando a precisão da aplicação em cada lesão que, após ser feita, aguarda-se secar. Repetir semanalmente se necessário. Recomenda-se a utilização de até 0,5 ml em cada aplicação ou a limitação da área tratada a 10 cm2 por sessão. Alguns autores recomendam que a solução seja retirada por lavagem em 1-4 horas depois da aplicação. Ácido tricloroacético (ATA) a 80-90%, utilizado para tratamento do colo uterino, e a 50% para tratamento da vulva, em solução alcoólica: o ATA é um agente cáustico que promove destruição dos condilomas pela coagulação química de seu conteúdo protéico. Como normalmente o ATA é aplicado em mucosas, o uso prévio de anestésico alivia sensivelmente a dor. Aplicar pequena quantidade, como descrito para a podofilina 10- 25%, somente nos condilomas, pois quando afetadas áreas não doentes, a dor pode ser intensa e pode provocar lesões iatrogênicas, e deixar secar, após o que a lesão ficará branca. Deve ser aplicada com cuidado, deixando secar antes mesmo do paciente mudar sua posição para que a solução não se espalhe. Se a dor for intensa, o ácido pode ser neutralizado com sabão ou bicarbonato de sódio ou talco. Repetir semanalmente se necessário. Esse método poderá ser usado durante a gestação, quando a área lesionada não for muito extensa. Do contrário, deverá ser associado à exérese cirúrgica. Exérese cirúrgica: é o método indicado para o tratamento de poucas lesões quando é desejável exame histopatológico do espécime. Os condilomas podem ser retirados por meio de uma incisão tangencial com tesoura delicada, bisturi ou cureta. A hemostasia pode ser obtida por eletrocoagulação. Normalmente a sutura não é necessária. Esse método traz maiores benefícios aos/as usuários/as que tenham grande número de lesões ou extensa área acometida, ou ainda, em casos resistentes a outras formas de trata- mento. Nesses casos, é indicada sua realização em Unidades de Média Complexidade. 7.3.1. Outras opções terapêuticas* Eletrocauterização ou Eletrocoagulação ou Eletrofulguração: exige equipamento específico, eletrocautério, e é indicado para remover ou fulgurar lesões isoladas. Sempre deve ser realizado sob anestesia local. 48 Cadernos de Atenção Básica – Controle dos Cânceres do Colo do Útero e da Mama * Medicações e procedimentos disponíveis em Unidades de Referência ou não disponíveis no Sistema Único de Saúde Criocauterização ou Crioterapia ou Criocoagulação: promove a destruição térmica por dispositivos metálicos resfriados por CO2, criocautérios, por meio de equipamento específico e elimina as verrugas por induzir citólise térmica. É útil quando há poucas lesões ou nas lesões muito ceratinizadas. Podem ser necessárias mais de uma sessão terapêutica, respeitando-se um intervalo de 1 a 2 semanas. Raramente anestesia é necessária. Pode facilitar o tratamento se houverem muitas lesões ou uma extensa área envolvida. Podofilotoxina 0,15% creme: indicado para auto-aplicação em genitália externa, a podofilotoxina tem o mecanismo de ação semelhante ao da podofilina. Está contra-indicado o uso em crianças e mulheres grávidas. Imiquimod 5% creme: Imiquimod (imidazolquinolina) é um medicamento tópico para auto-aplicação que estimula a produção local de interferon e outras citoquinas, das quais a principal delas é o inter- feron alfa. Apresenta indicações precisas. A segurança de imiquimod durante gravidez não foi estabele- cida e, por isso, não se recomenda o seu uso na gravidez. O tratamento pode ser prolongado e de alto custo. Interferon: age reprimindo as multiplicações viróticas, inibindo a multiplicação celular e a proliferação epitelial. O interferon é mais indicado como tratamento adjuvante em lesões persistentes ou recidivantes, sobretudo, em imunodeprimidos. Não há relatos de teratogenicidade, porém, a droga deve ser evitada na gravidez e na amamentação. Deve se evitada também em pessoas com cardiopatias, hepatopatias e doença renal crônica. O custo elevado da droga e os efeitos colaterais limitam a sua utilização. Vaporização à LASER: método que pode ser empregado em ambulatório com anestesia local e que apresenta bons resultados em lesões vulvares, freqüentemente queratinizadas e que muitas vezes não respondem adequadamente a agentes químicos. Apresenta um bom resultado no tratamento de lesões vaginais, pois possibilita a intervenção em áreas de difícil manejo por outros métodos, como por exemplo, lesões em fórnices e nas pregas vaginais. Produz escassa perda sangüínea e bons resultados estéticos, principalmente na vulva e vagina. A necessidade de treinamento especial do/a médico/a e o alto custo do equipamento limitam o seu uso. 7.4. Seguimento As mulheres devem ser orientadas sobre a possibilidade de recorrência, o que freqüentemente acontece nos três primeiros meses e aconselhadas quanto à necessidade de exame periódico de lesões do colo do útero ( ver capítulo 8). 49 Cadernos de Atenção Básica – Controle dos Cânceres do Colo do Útero e da Mama 52 Cadernos de Atenção Básica – Controle dos Cânceres do Colo do Útero e da Mama 8.1. Anatomia e Fisiologia do Útero O útero é um órgão do aparelho reprodutor feminino que está situado no abdome inferior, por trás da bexiga e na frente do reto e é dividido em corpo e colo. Essa última parte é a porção inferior do útero e se localiza dentro do canal vaginal. O colo do útero apresenta uma parte interna, que constitui o chamado canal cervical ou endocérvice, que é revestido por uma camada única de células cilíndricas produtoras de muco - epitélio colunar simples. A parte externa, que mantém contato com a vagina, é chamada de ectocérvice e é revestida por um tecido de várias camadas de células planas – epitélio escamoso e estratificado. Entre esses dois epitélios, encontra-se a junção escamocolunar – JEC -, que é uma linha que pode estar tanto na ecto como na endocérvice, dependendo da situação hormonal da mulher. Na infância e no período pós-menopausa, geralmente, a JEC situa-se dentro do canal cervical. No período da menacme, fase reprodutiva da mulher, geralmente, a JEC situa-se no nível do orifício externo ou para fora desse – ectopia ou eversão. Vale ressaltar que a ectopia é uma situação fisiológica e por isso a denominação de "ferida no colo do útero" é inapropriada. Nessa situação, o epitélio colunar fica em contato com um ambiente vaginal ácido, hostil à essas células. Assim, células subcilíndricas, de reserva, bipotenciais, por meio de metaplasia, se transformam em células mais adaptadas – escamosas –, dando origem a um novo epitélio, situado entre os epitélios originais, chamado de terceira mucosa ou zona de transformação. Nessa região, pode ocorrer obstrução dos ductos excretores das glândulas endocervicais subjacentes, dando origem a estruturas císticas sem significado patológico, chamadas de Cistos de Naboth. É nessa zona em que se localizam mais de 90% das lesões cancerosas do colo do útero. 53 8. CONTROLE DO CÂNCER DO COLO DO ÚTERO 8.2. História Natural da Doença O câncer do colo do útero é uma afecção progressiva iniciada com transformações intra-epiteliais progressivas que podem evoluir para um processo invasor num período que varia de 10 a 20 anos. O colo do útero é revestido por várias camadas de células epiteliais pavimentosas, arranjadas de forma bastante ordenada. Essa desordenação das camadas é acompanhada por alterações nas células que vão desde núcleos mais corados até figuras atípicas de divisão celular. Quando a desordenação ocorre nas camadas mais basais do epitélio estratificado, estamos diante de uma Neoplasia Intra- epitelial Cervical Grau I - NIC I – Baixo Grau (anormalidades do epitélio no 1/3 proximal da membrana). Se a desordenação avança 2/3 proximais da membrana estamos diante de uma Neoplasia Intra-epitelial Cervical Grau II - NIC II – Alto Grau. Na Neoplasia Intra-epitelial Cervical Grau III - NIC III – Alto Grau, o desarranjo é observado em todas as camadas, sem romper a membrana basal. A coilocitose, alteração que sugere a infecção pelo HPV, pode estar presente ou não. Quando as alterações celulares se tornam mais intensas e o grau de desarranjo é tal que as células invadem o tecido conjuntivo do colo do útero abaixo do epitélio, temos o carcinoma invasor. Para chegar a câncer invasor, a lesão não tem, obrigatoriamente, que passar por todas essas etapas. 54 Cadernos de Atenção Básica – Controle dos Cânceres do Colo do Útero e da Mama Com a participação cada vez maior da mulher no mercado de trabalho seu papel social também foi se alterando rapidamente. A mulher passou a ter mais poder, tanto aquisitivo, quanto de decisão, dentro da própria sociedade, onde já exercia um papel fundamental de modelo de comportamento para seus filhos. Em decorrência de todas essas mudanças, a mulher tornou-se um dos alvos prediletos da publicidade da indústria do tabaco, que passou a divulgar o cigarro como símbolo de emancipação e independência. Isso fez e continua fazendo com que o número de fumantes, principalmente entre o sexo feminino, aumente na América Latina. A mulher fumante tem um risco maior de infertilidade, câncer de colo de útero, menopausa precoce, em média dois anos antes, dismenorréia e irregularidades menstruais. O que acontece? Estatísticas revelam que os fumantes comparados aos não fumantes apresentam um risco de: • 10 vezes maior de adoecer de câncer de pulmão; • 5 vezes maior de sofrer infarto; • 5 vezes maior de sofrer de bronquite crônica e enfisema pulmonar; • 2 vezes maior de sofrer derrame cerebral. Além desses riscos as mulheres fumantes devem saber que: O uso de anticoncepcionais associado ao cigarro aumenta em 10 vezes o risco de sofrer derrame cerebral e infarto. Grávidas fumantes aumentam o risco de: • Ter aborto espontâneo em 70%; • Perder o bebê próximo ou depois ao parto em 30%; • O bebê nascer prematuro em 40%; • Ter um bebê com baixo peso em 200%. Mais informações sobre Tabagismo está disponível na página eletrônica do Instituto Nacional de Câncer - INCA (www.inca.gov.br/tabagismo). 57 Cadernos de Atenção Básica – Controle dos Cânceres do Colo do Útero e da Mama 8.5.2. Detecção Precoce/Rastreamento No Brasil, a principal estratégia utilizada para detecção precoce/rastreamento do câncer do colo do útero é a realização da coleta de material para exames citopatológicos cervico-vaginal e microflora, conhecido popularmente como exame preventivo do colo do útero; exame de Papanicolaou; citologia oncótica; PapTest. A efetividade da detecção precoce associado ao tratamento em seus estádios iniciais tem resultado em uma redução das taxas de incidência de câncer invasor que pode chegar a 90%. De acordo com a OMS, quando o rastreamento apresenta boa cobertura – 80% – e é realizado dentro dos padrões de qualidade, modifica efetivamente as taxas de incidência e mortalidade por esse câncer. Apesar das ações de prevenção e detecção precoce desenvolvidas no Brasil, dentre elas o Programa Viva Mulher-Programa Nacional de Controle do Câncer do Colo do Útero e de Mama, as taxas de incidência e mor- talidade têm-se mantido praticamente inalteradas ao longo dos anos. Parte da manutenção das taxas podem estar associadas ao aumento e a melhoria do diagnóstico que melhora a qualidade da informação e dos atestados de óbitos. Por sua vez, dentre as causas, o diagnóstico tardio pode estar relacionado com: 1. A dificuldade de acesso da população feminina aos serviços de saúde; 2. A baixa capacitação de recursos humanos envolvidos na atenção oncológica, principalmente em municípios de pequeno e médio porte; 3. A capacidade do sistema público em absorver a demanda que chega as unidades de saúde; 4. A dificuldade dos gestores municipais e estaduais em definir e estabelecer uma linha de cuidados que perpasse todos os níveis de atenção - atenção básica, média complexidade e alta complexidade – e de atendimento - promoção, prevenção, diagnóstico, tratamento, reabilitação e cuidados paliativos. 8.5.2.1. Faixa Etária e Periodicidade para Realização do Exame Preventivo do Colo do Útero A periodicidade de realização do exame preventivo do colo do útero, estabelecida pelo Ministério da Saúde do Brasil, em 1988, permanece atual e está em acordo com as recomendações dos principais programas internacionais. O exame citopatológico deve ser realizado em mulheres de 25 a 60 anos de idade, uma vez por ano e, após dois exames anuais consecutivos negativos, a cada três anos. Essa recomendação apóia-se na observação da história natural do câncer do colo do útero, que per- mite a detecção precoce de lesões pré-malignas ou malignas e o seu tratamento oportuno, graças à lenta progressão que apresenta para doença mais grave. 58 Cadernos de Atenção Básica – Controle dos Cânceres do Colo do Útero e da Mama Os estudos têm demonstrado que, na ausência de tratamento, o tempo mediano entre a detecção de HPV, NIC I e o desenvolvimento de carcinoma in situ é de 58 meses, enquanto para NIC II esse tempo é de 38 meses e, para NIC III, de 12 meses. Em geral, estima-se que a maior parte das lesões de baixo grau regredirá espontaneamente, enquanto cerca de 40% das lesões de alto grau não tratadas evoluirão para câncer invasor em um período médio de 10 anos. Por outro lado, o Instituto Nacional de Câncer dos Estados Unidos calcula que somente 10% dos casos de carcinoma in situ evoluirão para câncer invasor no primeiro ano, enquanto que 30% a 70% terão evoluído decorridos 10 a 12 anos, caso não seja oferecido tratamento. Segundo a OMS, estudos quantitativos têm demonstrado que, nas mulheres entre 35 a 64 anos, depois de um exame citopatológico do colo do útero negativo, um exame subseqüente pode ser realizado a cada três anos, com a mesma eficácia da realização anual. Conforme apresentado abaixo, a expectativa de redução percentual no risco cumulativo de desenvolver câncer, após um resultado negativo, é praticamente a mesma, quando o exame é realizado anualmente – redução de 93% do risco – ou quando ele é realizado a cada 3 anos – redução de 91% do risco. Efeito protetor do rastreamento para câncer do colo do útero de acordo com o intervalo entre os exames, em mulheres de 35 a 64 anos. Fonte: van Oortmarssen et al., 1992. 59 Cadernos de Atenção Básica – Controle dos Cânceres do Colo do Útero e da Mama N IC I e N IC II N IC II I CA RC IN OM A M IC RO IN VA SI VO CA RC IN OM A IN VA SI VO CURA FÁCIL 3 a 8 anos 10 a 15 anos 10 a 15 anos CURA DIFÍCIL Intervalo entre os exames Redução na incidência cumulativa 1 ano 93 2 anos 93 3 anos 91 5 anos 84 10 anos 64 8.5.2.2. Coleta do Material para o Exame Preventivo do Colo do Útero É uma técnica de coleta de material citológico do colo do útero, sendo coletada uma amostra da parte externa, ectocérvice, e outra da parte interna, endocérvice. Para a coleta do material, é introduzido um espéculo vaginal e procede-se à escamação ou esfoliação da superfície externa e interna do colo por meio de uma espátula de madeira e de uma escovinha endocervical. Uma adequada coleta de material é de suma importância para o êxito do diagnóstico. O profissional de saúde deve assegurar–se de que está preparado para realizá-lo e de que tem o material necessário para isso. A garantia da presença de material em quantidades suficientes é fundamental para o sucesso da ação. 8.5.2.2.1. Recomendações prévias a mulher para a realização da coleta do exame preventivo do colo de útero Para realização do exame preventivo do colo do útero e a fim de garantir a qualidade dos resultados recomenda-se: • Não utilizar duchas ou medicamentos vaginais ou exames intravaginais, como por exemplo a ultra- ssonografia, durante 48 horas antes da coleta; • Evitar relações sexuais durante 48 horas antes da coleta; • Anticoncepcionais locais, espermicidas, nas 48 horas anteriores ao exame. • O exame não deve ser feito no período menstrual, pois a presença de sangue pode prejudicar o diag- nóstico citológico. Aguarda o 5° dia após o término da menstruação. Em algumas situações particu- lares, como em um sangramento anormal, a coleta pode ser realizada. Por vezes, em decorrência do déficit estrogênico, a visibilização da junção escamo-colunar e da endocérvix pode encontrar-se prejudicada, assim como pode haver dificuldades no diagnóstico citopa- tológico devido à atrofia do epitélio. Uma opção seria o uso de cremes de estrogênio intravaginal, de preferência o estriol, devido à baixa ocorrência de efeitos colaterais, por 07 dias antes do exame, aguardando um período de 3 a 7 dias entre a suspensão do creme e a realização do preventivo. Na impossibilidade do uso do creme, a estrogenização pode ser por meio da administração oral de estrogênios conjugados por 07 a 14 dias - 0,3 mg /dia -, a depender da idade, inexistência de con- tra-indicações e grau de atrofia da mucosa. 62 Cadernos de Atenção Básica – Controle dos Cânceres do Colo do Útero e da Mama 8.5.2.2.2. Fases que antecedem a coleta a) Organização do material, ambiente e capacitação da equipe de saúde: Equipe de Saúde capacitada Além da preocupação inicial com o acolhimento, é fundamental a capacitação da equipe de saúde para a realização da coleta e no fornecimento das informações pertinentes às ações do controle do câncer do colo do útero. Consultório equipado para a realização do exame ginecológico: • Mesa ginecológica; • Escada de dois degraus; • Mesa auxiliar; • Foco de luz com cabo flexível; • Biombo ou local reservado para troca de roupa; • Cesto de lixo; • Espaço físico adequado. Material necessário para coleta: Espéculo de tamanhos variados - pequeno, médio, grande e para virgem - devem ser preferencialmente descartáveis - instrumental metálico deve ser esterilizado de acordo com as normas vigentes; • Balde com solução desincrostante em caso de instrumental não descartável; • Lâminas de vidro com extremidade fosca; • Espátula de Ayre4; • Escova endocervical5; • Par de luvas para procedimento; • Pinça de Cherron; 63 Cadernos de Atenção Básica – Controle dos Cânceres do Colo do Útero e da Mama 4. Espátula de Ayre – Uma espátula de madeira de boa aceitação é do tipo Ayre, com 18 cm de comprimento e extremidade arredondada e a outra afilada. É artigo médico-hospitalar de uso único (após o uso, perde suas características originais ou que, em função de outros riscos reais ou potenciais à saúde da usuária, não pode ser reutilizado). Quanto ao método de esterilização adotado, tipo embalagem e de acondicionamento segue as normas vigentes da ANVISA – Agência Nacional de Vigilância Sanitária (www.anvisa.gov.br). 5. Escova endocervical – Uma escova endocervical de boa aceitação deverá ter 22 cm de comprimento e 03 cm de cerdas macias em formato cônico com ápice no pólo superior. É artigo médico-hospitalar de uso único (após o uso, perde suas características originais ou que, em função de outros riscos reais ou potenciais à saúde da usuária, não pode ser reutilizado). Quanto ao método de esterilização adotado, tipo embalagem e de acondicionamento segue as normas vigentes da ANVISA – Agência Nacional de Vigilância Sanitária (www.anvisa.gov.br). • Solução fixadora, álcool a 96% ou Polietilenoglicol líquido ou Spray de Polietilenoglicol; • Gaze; • Recipiente para acondicionamento das lâminas, mais adequado para o tipo de solução fixadora adotada pela Unidade, tais como: frasco porta-lâmina, tipo tubete, ou caixa de madeira ou plástica para transporte de lâminas; • Formulários de requisição do exame citopatológico; • Fita adesiva de papel para a identificação dos frascos; • Lápis grafite ou preto nº2; • Avental/ camisola para a mulher. Os aventais devem ser, preferencialmente, descartáveis. Nesse caso, após o uso, deverão ser desprezadas em local apropriado. Caso seja reutilizável, devem ser encaminhados à rouparia para lavagem, segundo rotina da Unidade Básica de Saúde; • Lençóis: Os lençóis devem ser preferencialmente descartáveis. Nesse caso, após o uso, deverão ser desprezados em local apropriado. Caso seja reutilizável, devem ser encaminhados à rouparia para lavagem e esterilização; b) Preenchimento dos dados nos formulários para requisição de exame citopatológico – colo do útero É de fundamental importância o correto preenchimento do formulário de requisição do exame citopatológico – colo do útero, pois a falta ou os dados incompletos poderá comprometer por completo a coleta do material, o acompanhamento, o tratamento e outras ações de controle do câncer do colo do útero, conforme anexo 4. 64 Cadernos de Atenção Básica – Controle dos Cânceres do Colo do Útero e da Mama • Na inspeção do colo do útero é importante verificar: Normal; Ausente; Colo não é visualizado; Alterado – ectopia; Presença de secreção anormal. Na dificuldade de visualização do colo sugira que a mulher tussa. Não surtindo efeito solicite ajuda de outro profissional mais experiente. Foto:Fundação Oncocentro de São Paulo - FOSP Processo Fisiológico 67 Cadernos de Atenção Básica – Controle dos Cânceres do Colo do Útero e da Mama b) Coleta do Material A coleta do material deve ser realizada na ectocérvice e na endocérvice. Coleta dupla em lâmina única. A amostra de fundo de saco vaginal não é recomendada, pois o material coletado é de baixa qualidade para o diagnóstico oncótico. Coleta na ectocérvice: • Utiliza-se espátula de madeira tipo espátula de Ayre, do lado que apresenta reentrância; • Encaixe a ponta mais longa da espátula no orifício externo do colo, apoiando-a firmemente, fazendo uma raspagem na mucosa ectocevical em movimento rotativo de 360º em torno de todo o orifício cervical, para que toda superfície do colo seja raspada e representada na lâmina. Procurando exercer uma pressão firme, mas delicada, sem agredir o colo, para não prejudicar a qualidade da amostra. • Estenda o material de maneira uniforme, dispondo-o no sentido transversal, na metade superior da lâmina, próximo da região fosca, previamente identificada com as iniciais da mulher e nº do registro. Vale lembrar que o esfregaço deve ser feito no lado da lâmina onde se encontra a região fosca. 68 Cadernos de Atenção Básica – Controle dos Cânceres do Colo do Útero e da Mama Coleta na endocérvice: • Utiliza-se a escova endocervical; • Recolher o material introduzindo a escova endocervical e fazer um movimento giratório de 360 graus, percorrendo todo o contorno do orifício cervical; • Colocar o material retirado da endocérvice na metade inferior da lâmina, no sentido longitudinal; • Distender todo o material sobre a lâmina de maneira delicada para a obtenção de um esfregaço uniformemente distribuído, fino e sem destruição celular, sendo imediatamente fixados, por imersão em álcool ou com spray . c) Fixação do Esfregaço: O esfregaço obtido deve ser imediatamente fixado para evitar o dessecamento do material a ser estudado. São três os possíveis métodos de fixação de lâminas; cada um deles necessita de uma forma de embalagem adequada. É importante observar a validade do fixador. São eles: 1. Fixação com álcool a 96%: o esfregaço obtido deve ser imediatamente fixado, colocando-se a lâmina com o esfregaço dentro do frasco, com álcool a 96% em quantidade suficiente para que todo o esfregaço seja coberto. Fecha-se o recipiente cuidadosamente; ele é então envolto pela requisição. Recomenda-se 69 Cadernos de Atenção Básica – Controle dos Cânceres do Colo do Útero e da Mama uniformizar o uso da nomenclatura no Brasil, estabelecida por consenso entre experts no assunto. A seguir, será apresentada a possibilidade de associação de todos os resultados possíveis nos laudos dos exames e as respectivas condutas clínicas. Mais informações encontra-se no documento “Nomenclatura Brasileira para Laudos Cervicais e Condutas Preconizadas -recomendações para profissionais de saúde” que se encontra disponibilizados na página eletrônica do Instituto Nacional de Câncer – INCA (www.inca.gov.br). 72 Cadernos de Atenção Básica – Controle dos Cânceres do Colo do Útero e da Mama Avaliação pré-analítica Amostra rejeitada por: • Ausência ou erro de identificação da lâmina e/ou do frasco • Identificação da lâmina e/ou do frasco não coincidente com a do formulário • Lâmina danificada ou ausente • Causas alheias ao laboratório (especificar) • Outras causas (especificar) Nota: Este conceito foi introduzido com uma inovação, visando estabelecer a diferença entre rejeição por causas alheias e anteriores à chegada ao laboratório e aquelas relacionadas à colheita, coloração ou análise microscópica. A causa da rejeição deverá ser identificada, de preferência, no momento da entreda da lâmina no laboratório e seu registro. Contudo, é o profissional responsável pelo exame quem irá assinar o laudo contendo o motivo da rejeição. Adequabilidade da amostra Anterior Atual • Satisfatória • Satisfatória mas limitada… • Insatisfatória • Satisfatória • Insatisfatória Nota: A questão da adequabilidade da amostra vem, ao longo do tempo, suscitando inúmeros questionamentos e modificações, comprovando ser esta uma matéria conflitante e de difícil conceituação, o que é plenamente aceitável. A disposição em um sistema binário (satisfatória x insatis- fatória) melhor caracteriza a definição da visão microscópica da colheita. O termo Adequabilidade da amostra • Satisfatória • Insatisfatória para avaliação oncótica devido ao: • Material acelular ou hipocelular (<10% do esfregaço) • Leitura prejudicada (>75% do esfregaço) por presença de: Atencão: A presença de células (metaplásticas e glandulares endo- cervicais) que representem a junção escamo-colunar não é utilizada, no sistema binário (satisfatório x insat- ifatório), como critério de avaliação da adequabiidade da amostra – sangue – plócitos – artefatos de dessecamento – contaminantes externos – intensa superposição celular – outros (especificar) Nota: A questão da adequabilidade da amostra vem, ao longo do tempo, suscitando inúmeros questionamentos e modificações, comprovando ser esta uma matéria conflitante e de difícil conceituação, o que é plenamente aceitável. A disposição em um sistema binário (satisfatória x insatisfatória) melhor caracteriza a definição da visão microscópica da colheita. O termo anteriormente utilizado “satisfatória mas limitada…” foi abolido. Diagnóstico Descritivo Células que podem aparecer na coleta citológoca 73 Cadernos de Atenção Básica – Controle dos Cânceres do Colo do Útero e da Mama Alguns motivos que poderão gerar amostra rejeitada: Na coleta • Escassez de células na amostra; • Excesso de material: esfregaços espessos, dificultando a leitura no microscópio; • Presença de hemácias ou leucócitos em grande quantidade; • Presença de material de contaminação: vaselina, pomadas, etc. Na fixação Má fixação: erro no procedimento após a coleta geralmente por demora na fixação, excesso ou escassez de fixador. No laboratório Problemas na coloração: corantes de má qualidade, mal preparados. A fixação inadequada também prejudica a coloração, dificultando a obser- vação microscópica. Adequabilidade da amostra Epitélios representados na amostra Atencão: • É informação obrigatória • A avaliação da adequabilidade no que diz respeito à representação da JEC, passa a ser de responsabilidade do ginecologista – Escamoso – Glandular – Metaplástico Nota: Observe-se que os aspectos de representatividade celular constam de caixa própria, onde será dada a informação (obrigatória) dos eitélios que estão representados na amostra. A definição de adequabilidade pela representatividade passa a ser de exclusiva competência do responsável pela paciente que deverá levar em consideração as condições próprias de cada uma (idade, estado menstrual, limitações anatômicas, objetivo do exame etc.) 74 Cadernos de Atenção Básica – Controle dos Cânceres do Colo do Útero e da Mama Diagnóstico descritivo Dentro dos limites da normalidade no material examinado Alterações celulares benignas – Inflamação – Reparação – Metaplasma escamosa imatura – Atrofia com inflamação – Radiação – Outras (especificar) Nota: Em relação a nomenclatura anterior, a única mudança ocorre pela introdução da palavra “imatura” em metaplasia escamosa, buscando caracterizar que é esta a apresentação que deve ser considerada como alteração. Assim sendo, a metaplasma matura, com sua diferenciação já definida, não deve ser considerada como inflamação e, eventualmente nem necessita ser citada no laudo, exceto na indicação dos epitélios repre- sentados, para caracterizar o local de colheita. Diagnóstico descritivo Células atípicas de significado indeterminado – Escamosas – Glandulares – De origem indefinida Nota: Esta é mais uma inovação da nomenclatura brasileira, criando-se uma categoria separada para todas as atipias de significado indeterminado e, mais ainda, a categoria “de origem indefinida” destinada àquelas situações em que não se pode estabelecer com clreza a origem da célula atípica. Diagnóstico descritivo Atipias em células escamosas – Lesão intra-epitelial de baixo grau (compreendendo efeito citopáticopelo HPV e neoplasia infra-epitelial cervical grau I) – Lesão intra-epitelial de alto grau (compreendendo neoplasias intra-epiteliais cervicais graus II e III) – Lesão intra-epitelial de alto grau, não podendo excluir micro-invasão – Cercinoma epidermóide invasor Nota: Foi adotada a terminologia lesão intra-epitelial em substituição ao termo neoplasia, além de estabelecer dois níveis (baixo e alto graus), separando as lesões com potencial morfológico de progressão para neoplasia daquelas mais relacionadas com o efeito citopático viral, com potencial regressivo ou de persistência. Foi ainda incluída a possibilidade diagnóstica de suspeição de microinvasão Recomenda-se enfaticamente que seja evitado o uso de outras nomenclaturas e classificações além das quais já contempladas, evitando-se a perpetuação de termos eventualmente já abolido ou em desuso, os quais nada contribuem para o esclarecimento diagnóstico. por UNACON o hospital que possua condições técnicas, instalações físicas, equipamentos e recursos humanos adequados à prestação de assistência especializada de alta complexidade para o diagnós- tico definitivo e tratamento dos cânceres mais prevalentes no Brasil. Resultado Normal, Alterações Benignas e Queixas Ginecológocas Dentro dos Limites da Normalidade, no material examinado: Diagnóstico completamente normal. A inclusão da expressão “no material examinado” visa estabele- cer, de forma clara e inequívoca, aspectos do material submetido ao exame. Conduta Clínica: Seguir a rotina de rastreamento citológico. Alterações Celulares Benignas e Ativas ou Reparativas Inflamação sem identificação de Agente Caracterizada pela presença de alterações celulares epiteliais, geralmente determinadas pela ação de agentes físicos, os quais podem ser radioativos, mecânicos ou térmicos, e químicos como medicamentos abrasivos ou cáusticos, quimioterápicos e acidez vaginal sobre o epitélio glandular. Ocasionalmente, podem-se observar alterações, em decorrência do uso do dispositivo intra-uterino (DIU), em células endometriais. Casos especiais do tipo de exsudato linfocitário ou reações alérgicas representadas pela presença de eosinófilos são observados. Conduta Clínica: Havendo queixa clínica de secreção anormal, a mulher deverá ser encaminhada para exame ginecológico. Os achados comuns são ectopias, vaginites, vaginoses e cervicites. O tratamento deve seguir recomendação específica. Seguir a rotina de rastreamento citológico, independentemente do exame ginecológico. 77 Cadernos de Atenção Básica – Controle dos Cânceres do Colo do Útero e da Mama Avaliação pré-analítica e adequabilidade da amostra: Resultado Citopatológico Conduta Clínica Avaliação pré-analítica (sem laudo) a amostra pode ser rejeitada por: • Ausência ou erro de identificação da lâmina; • Identificação da lâmina não e/ou frasco não coincidente com a do formulário; • Lâmina danificada ou ausente; • Causas alheias ao laboratório (especificar); • Outras causas (especificar). Repetir o exame de imediato, na Unidade Básica de Saúde. Devendo ser explicado à mulher que o motivo é técnico e não por alteração patológica. Amostra Insatisfatória Repetir o exame de imediato, na Unidade Básica de Saúde.Devendo ser explicado à mulher que o motivo é técnico e não por alteração patológica. Resultado indicando Metaplasia Escamosa Imatura A palavra “imatura”, em metaplasia escamosa, foi incluída na Nomenclatura Brasileira buscando caracterizar que esta apresentação é considerada como do tipo inflamatório, entretanto o epitélio nessa fase está vulnerável à ação de agentes microbianos e em especial do HPV. Conduta Clínica: Seguir a rotina de rastreamento citológico. Resultado indicando Reparação Decorre de lesões da mucosa com exposição do estroma e pode ser determinado por qualquer dos agentes que determinam inflamação. É, geralmente, a fase final do processo inflamatório, momento em que o epitélio está vulnerável à ação de agentes microbianos e em especial do HPV. Conduta Clínica: Seguir a rotina de rastreamento citológico. Resultado indicando Atrofia com inflamação Conduta Clínica: Após avaliação da sintomatologia e do exame ginecológico, podem ser utilizados cremes vaginais contendo estrogênios. Seguir a rotina de rastreamento citológico. Resultado indicando Radiação Nos casos de Câncer do Colo, o exame citopatológico deve ser realizado para controle de possível persistência de neoplasia residual ou de recidiva da neoplasia após tratamento radioterápico. Condutas Clínicas: Nos casos em que a citopatologia diagnosticar lesão intra-epitelial, o que pode acontecer após tratamento radioterápico a conduta deverá ser a mesma indicada para lesão intra- epitelial em mulheres submetidas a esse tratamento e deve ser seguida de acordo com o grau da LIE. Ressaltamos a importância do preenchimento completo e adequado dos dados de anamnese constantes do formulário de “Requisição de Exame Citopatológico – Colo do Útero”. Achados Microbiológicos: Lactobacillus sp, cocos e outros bacilos. São considerados achados normais, fazem parte da flora vaginal e não caracterizam infecções que necessitem de tratamento. Conduta Clínica: A mulher com sintomatologia deve ser encaminhada para avaliação ginecológica. Seguir a rotina de rastreamento citológico. Queixas Ginecológicas As queixas ginecológicas não só devem ser valorizadas, mas solucionadas, considerando que os lau- dos do exame citológico, na maioria das vezes, mencionam agentes microbiológicos, que quando asso- ciados às queixas clínicas merecem tratamento específico. 78 Cadernos de Atenção Básica – Controle dos Cânceres do Colo do Útero e da Mama Rotina de rastreamento citológico significa realizar coleta de exame citopatológico uma vez por ano e, após dois exames anuais consecutivos negativos, a cada três anos. Alterações Pré-Malignas ou Malignas no Exame Citopatológico Células escamosas atípicas de significado indeterminado Atualmente, as atipias escamosas de significado indeterminado representam a atipia citológica mais comumente descrita nos resultados dos laudos citopatológicos do colo do útero, variando de 3,5 a 5% do total de exames realizados, sendo de difícil reprodutibilidade entre citopatologistas experientes. A repetição do exame citopatológico possui sensibilidade entre 67% a 85%. Não existem dados suficientes para definir o número e o intervalo entre as repetições das citologias, sendo definido o intervalo de 6 meses. As atipias escamosas foram divididas em: alterações escamosas atípicas de significado indeterminado possivelmente não neoplásico (ASC-US de Bethesda) e em alterações escamosas atípicas de significado indeterminado em que não se pode afastar lesão de alto grau (ASC-H - Bethesda). Células escamosas atípicas de significado indeterminado possivelmente não neoplásicas Cerca de 5% a 17% das mulheres com esta atipia apresentam diagnóstico de neoplasia intra-epitelial II e III e 0,1% a 0,2% de carcinoma invasor no exame histopatológico, demonstrando assim baixo risco de lesões mais avançadas. A colposcopia apresenta alta sensibilidade (96%) e baixa especificidade (48%), a qual causa alta taxa de sobrediagnóstico e de sobretratamento. Estudos têm mostrado desaparecimento dessas alterações (células escamosas atípicas de significado indeterminado possivelmente não neoplásicas) em 70% a 90% das pacientes mantidas sob observação e tratamento das infecções pré-existentes. A colposcopia é, por- tanto, um método desfavorável como a primeira escolha na condução das pacientes que apresentam alterações escamosas atípicas de significado indeterminado possivelmente não neoplásico. A conduta pre- conizada é a repetição da citologia, em 6 meses, na Unidade Básica de Saúde. Se dois exames citopatológicos subseqüentes semestrais, na Unidade Básica de Saúde, forem nega- tivos, a paciente deverá retornar à rotina de rastreamento citológico. Porém, se o resultado de alguma citologia de repetição for sugestiva de lesão igual ou mais grave a células escamosas atípicas de signifi- cado indeterminado possivelmente não neoplásicas, a mulher deverá ser referida à Unidade de Referência de Média Complexidade para colposcopia imediata. 79 Cadernos de Atenção Básica – Controle dos Cânceres do Colo do Útero e da Mama Por que as mulheres que apresentam atipias escamosas de significado indeterminado possivelmente não neo- plásica ou lesões de baixo grau não são encaminhadas de imediato para colposcopia na Unidade Secundária? R: Embora as atipias escamosas de significado indeterminado possivelmente não neoplásicas e as Lesões Intraepiteliais de Baixo Grau apresentem no exame histopatológico NIC II ou NIC III, em 5% a l7% e 15 a 30%, respectivamente, a colposcopia é desfavorável como método de primeira escolha, pois sua alta sensibilidade (96%) e baixa especificidade (48%) causariam altas taxas de sobrediagnóstico e sobretrata- mento. Além disso, estas duas anormalidades citológicas desaparecem, em 70 a 90% dos casos, quando as mulheres são mantidas em observação ou submetidas a tratamento das infecções pré-existentes ou estrogenização, na atrofia genital. Lesão intra-epitelial de alto grau: Cerca de 70% a 75% das pacientes com laudo citológico de lesão intra-epitelial de alto grau apresen- tam confirmação diagnóstica histopatológica e 1% a 2% terão diagnóstico histopatológico de carcinoma invasor. Sendo assim, todas as pacientes que apresentarem citologia sugestiva de lesão de alto grau, na Unidade Básica de Saúde, deverão ser encaminhadas imediatamente para a Unidade de Referência de Média Complexidade, para colposcopia como conduta inicial. Adenocarcinoma in situ/invasor: Cerca de 48% a 69% das mulheres com laudo citopatológico sugestivo de adenocarcinoma in situ apresentam confirmação da lesão à histopatologia e, dessas, 38% apresentam laudo de adenocarcinoma 82 Cadernos de Atenção Básica – Controle dos Cânceres do Colo do Útero e da Mama Resultado Citopatológico Conduta Clínica Lesão intra-epitelial de alto grau Encaminhar a Unidade Secundária de Média Complexidade para colposcopia imediata e acompanha- mento. Resultado Citopatológico Conduta Clínica Lesão intra-epitelial de baixo grau A conduta preconizada é a repetição do exame citopa- tológico em 06 meses na Unidade Básica, de Saúde já que os estudos demonstram que na maioria das pacientes portadoras de lesão de baixo grau há regressão espontânea. Se 02 exames citopatológicos subseqüentes semestrais na Unidade Básica de Saúde forem negativos, a mulher deverá retornar à rotina de rastreamento citológico. Se a citologia de repetição for positiva, com qualquer atipia celular, encaminhar à Unidade Secundária de Média Complexidade para colposcopia imediata. invasor. Portanto, todas as pacientes com citologia sugestiva de adenocarcinoma in situ, encontradas na Unidade Básica de Saúde, deverão ser encaminhadas para a Unidade de Referência de Média Comple- xidade para colposcopia imediata, assim como as portadoras de laudo citopatológico sugestivo de adenocarcinoma invasor. Lesão de alto grau não podendo excluir micro-invasão ou carcinoma epidermóide invasor: Todas as pacientes que apresentem citopatologia sugestiva de lesão de alto grau não podendo excluir micro-invasão ou carcinoma epidermóide invasor, na Unidade Básica de Saúde, devem ser encaminhadas imediatamente à Unidade de Referência de Média Complexidade, para colposcopia como conduta inicial. A definição histopatológica de invasão se impõe na Unidade de Referência de Média Complexidade. Situações Especiais: Mulheres pós-Menopausa A conduta a ser adotada na Unidade Básica de Saúde, não se altera para as mulheres em pós- menopausa, exceto nas atipias celulares de significado indeterminado e neoplasia epitelial de baixo grau, quando associada à atrofia genital constatada pelo exame clínico e/ou citológico, já que nesses casos há uma incidência maior de citologia falso positivo. Nessa situação, a estrogenização, caso não haja contra-indicação, e repetição citológica se impõe, na Unidade Básica de Saúde. As mulheres que apresentarem anormalidade citológica, após estrogenização, deverão ser encaminhadas à Unidade de Referência (Secundária) para colposcopia imediata e conduta. Enquanto que, naquelas que apresentarem resultado negativo, uma nova citologia deverá ser realizada em 6 meses, na Unidade Básica de Saúde. Depois de duas citologias consecutivas negativas a mulher deverá retornar à rotina de rastreamento. Mulheres Imunodeprimidas Considera-se mulher imunodeprimida àquela portadora do HIV, usuária de corticóides, transplantada entre outras. As mulheres imunodeprimidas com resultado citológico alterado têm risco aumentado de apresentarem lesão histopatológica mais grave, ou progressão da lesão, incluindo a evolução para o 83 Cadernos de Atenção Básica – Controle dos Cânceres do Colo do Útero e da Mama Resultado Citopatológico Conduta Clínica Adenocarcinoma in situ/invasor Encaminhar a Unidade Secundária de Média Complexidade para colposcopia imediata e acompanha- mento. Resultado Citopatológico Conduta Clínica Lesão de alto grau não podendo excluir micro-invasão ou carcinoma epidermóide invasor. Encaminhar a Unidade Secundária de Média Complexidade para colposcopia imediata e acompanha- mento. câncer do colo do útero. Recomenda-se, portanto, encaminhar à Unidade de Referência, Secundária, para colposcopia imediata. Nas mulheres com HIV, as lesões precursoras apresentam envolvimento cervical mais extenso e com mais freqüência envolvem outros órgãos do trato genital inferior, tais como, a vagina, a vulva e a região perianal. A investigação da mulher com citologia sugestiva de lesões de baixo e alto graus e o respectivo tratamento devem ser acompanhados de introdução de terapia anti-retroviral eficaz. Isso evita progressão de lesões existentes, reduz o risco de recorrências e persistência pós-tratamento. Gestantes O risco de progressão de uma lesão de alto grau para carcinoma invasor, durante o período gesta- cional, é mínimo e a taxa de regressão espontânea após o parto é relativamente alta, 69%. Mulheres gestantes com o laudo citopatológico alterado devem seguir a conduta recomendada para as mulheres não grávidas, na Unidade Básica de Saúde. Na Unidade de Referência (Secundária), o objetivo principal é afastar a possibilidade de lesão invasora. Confirmada a invasão pela biópsia, a paciente deverá ser encaminhada a UNACON ou CACON. A conduta obstétrica, em princípio, para resolução da gravidez, não deve ser modificada em decor- rência dos resultados colposcópicos, citopatológicos e histopatológicos, exceto nos casos de franca invasão ou obstrução do canal do parto. Após o parto, as reavaliações colposcópica e citopatológica deverão ser realizadas, entre seis e oito semanas, na Unidade de Referência Secundária. Adolescentes Os achados de anormalidades citopatológicas em adolescentes sexualmente ativas têm aumentado progressivamente, alterando-se de 3% na década de 70 para 20% na década de 90. Nessa faixa etária, freqüentemente observa-se fatores de risco, como o início sexual precoce, multiplicidade de parceiros e fatores de risco biológicos, que geram uma maior vulnerabilidade. A conduta, na Unidade Básica de Saúde, não se altera na adolescente, devendo, portanto, seguir as recomendações anteriormente apresentadas nesse documento. Na Unidade de Referência Secundária, a adolescente deverá seguir as mesmas condutas recomendadas para as mulheres na menacme, exceto se o laudo histopatológico for de NIC I, em que a conduta deverá ser conservadora, não cabendo, portanto, a indicação de métodos excisionais na persistência citopatológica e/ou colposcópica. Em adolescentes, mulheres grávidas, imunodeprimidas ou pós-menopausa, com lesão de baixo grau ou atipias de significado indeterminado, possivelmente não neoplásicas, devem ser mantidas as mesmas condutas na Unidade Básica? 84 Cadernos de Atenção Básica – Controle dos Cânceres do Colo do Útero e da Mama Até quando seguir? O seguimento sistemático requer procedimentos que conduzam a um diagnóstico completo, tratamento adequado do caso e permita a observação dos diversos tipos de desfechos: favoráveis – esperados e dese- jados como o tratamento e a cura – ou desfavoráveis, como a recidiva, a progressão ou mesmo o óbito. Seguir é também acompanhar os indivíduos livres da doença, para observar a possibilidade de surgimento da doença. 8.5.3.4. Sistema de Informação do Câncer do Colo do Útero - SISCOLO O que é o SISCOLO? É o sistema de informática oficial do Ministério da Saúde, utilizado para o fornecimento dos dados informatizados dos procedimentos de citopatologia, histopatologia e controle de qualidade do exame de preventivo do colo do útero, referentes ao programa de controle do câncer do colo do útero no Brasil. O SISCOLO - Sistema de Informação do Câncer do Colo do Útero – é composto por dois módulos opera- cionais: o módulo laboratório – registra os dados referentes aos procedimentos de citopatologia, histopa- tologia e monitoramento externo da qualidade – e o módulo coordenação, registra as informações de seguimento das mulheres que apresentam resultados de exames alterados. Qual a sua utilidade para o controle do câncer do colo do útero? É uma ferramenta importante para o profissional de saúde e gestor avaliar e planejar as ações per- tinentes ao bom desempenho das ações de controle do câncer do colo do útero. Com os dados forneci- dos pelo sistema é possível: • Acompanhar o desenvolvimento das ações de controle do câncer do colo do útero, ou seja, avaliar por meio de indicadores se a população alvo está sendo atingida; • Qual a prevalência das lesões precursoras entre as mulheres diagnosticadas, • Qual a qualidade da coleta desses exames, adequabilidade; • Qual o percentual de mulheres que estão sendo tratadas/acompanhadas. • Fornecer indiretamente dados para avaliar a captação, mulheres novas, e cobertura, mulheres atingidas, do programa de rastreamento. Qual a origem da informação? Preenchimento correto dos dados nos formulários para Requisição do Exame Citopatológico – Colo do Útero. 87 Cadernos de Atenção Básica – Controle dos Cânceres do Colo do Útero e da Mama 8.6. Monitoramento da Qualidade O monitoramento da qualidade depende fundamentalmente do bom desempenho das atividades técnicas e administrativas. A supervisão das tarefas deve seguir à organização funcional, iniciando-se, dessa forma, na Unidade Básica de Saúde que realiza a coleta do material. É importante ressaltar que o monitoramento da qualidade abrange grandes aspectos, tais como: Qualidade da Amostra Proporções elevadas de amostras insatisfatórias estão associadas a problemas nas etapas de coleta dos exames e na conservação das amostras. Monitoramento Interno da Qualidade – MIQ Refere-se ao monitoramento realizado no laboratório que realiza a leitura da lâmina. O laboratório deve possuir um sistema que permita o controle da qualidade dos exames realizados estabelecendo critérios de avaliação, com registro dos resultados encontrados, permitindo identificação de oportu- nidades para melhoria e providências corretivas. Monitoramento Externo da Qualidade – MEQ: Refere-se ao monitoramento do laboratório que realiza a leitura da lâmina por um outro laboratório de referência denominado Unidade de Monitoramento Externo da Qualidade. Tem como objetivos: apri- morar a qualidade e promover educação continuada. Referências Bibliográficas Apgar BS, Brotzman G. Management of cervical cytologic abnormalities. Am Fam Physician. 2004 Nov 15;70(10):1905-16 [citado em 01 set 2005]. Disponível em: http://www.aafp.org/afp/20041115/1905.pdf Conference. 2001 Consensus Guidelines for the management of women with cervical cytological abnor- malities. JAMA. 2002 Apr 24;287(16):2120-9. Cuzik, J., 1997, “Viral Load as Surrogate for Persistence in Cervical Human Papillomavirus Infection”. In: Franco, E. & Monsonego, J. New Developments in cervical cancer screening and prevention, Quebec, Canadá. Dawson D.A. & Thompson G.B. Breast cancer risk factors and screening: United States, 1987. National Center for Health Statistics. 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