Baixe Manual de Enfermagem e outras Notas de estudo em PDF para Enfermagem, somente na Docsity! manual prático de Técnicas de Enfermagem 2ª EDIÇÃO Nome: _______________________________________________________________________________ Semestre: ___________________________________________________________________________ Universidade: _______________________________________________________________________ Atualizado e Revisado Por Messauandra De Oliveira Silva Acadêmica da UniSantanna Do Curso De Graduação em Enfermagem As técnicas deste manual prático de técnicas de enfermagem encontram-se no site: Http://planeta.terra.com.br/saude/homepage Sugestões e Comentários: 2.7.2 Material................................................................ 28 2.7.3 Procedimento........................................................ 28 2.8 CURATIVO.......................................................... 30 2.8.1 .............................................................................. 2.8.2 Material:............................................................... 30 2.8.3 Procedimentos...................................................... 30 2.8.4 .............................................................................. 2.8.5 Observações......................................................... 31 2.9 LAVAGEM INTESTINAL.................................. 31 2.9.1 Material: .............................................................. 31 2.9.2 Procedimento: ..................................................... 32 2.10 SONDA NASOENTERAL.................................. 33 2.10.1.............................................................................. 2.10.2Material:............................................................... 33 2.10.3Procedimento........................................................ 34 2.11 CATÉTER NASOFARÍNGEO............................ 35 2.11.1Material................................................................ 36 2.11.2Procedimento........................................................ 36 2.12 CÂNULA NASAL (óculos)................................. 37 2.12.1Material:............................................................... 37 2.12.2Procedimento:...................................................... 37 2.13 NEBULIZAÇÃO................................................. 38 2.13.1Material................................................................ 38 2.13.2.............................................................................. 2.13.3Procedimento........................................................ 38 2.14 INALAÇÃO......................................................... 39 2.14.1Material................................................................ 39 2.14.2.............................................................................. 2.14.3Procedimento........................................................ 39 2.15 ASPIRAÇÃO....................................................... 40 2.15.1Material................................................................ 40 2.15.2.............................................................................. 2.15.3Procedimento:...................................................... 40 2.15.4Anotar................................................................... 41 2.16 SONDA VESICAL.............................................. 42 2.16.1Material:............................................................... 42 2.17 SONDA VESICAL DE DEMORA...................... 42 2.17.1Material................................................................ 42 2.17.2.............................................................................. 2.17.3Procedimento........................................................ 43 2.18 RETIRADA DE SONDA..................................... 45 2.18.1Material:............................................................... 45 2.18.2Procedimento:...................................................... 45 2.19 IRRIGAÇÃO CONTÍNUA.................................. 45 2.19.1Material................................................................ 45 3.3.2 Ausculta:.............................................................. 53 3.4 Aparelho Genito-urinário..................................... 54 3.5 Sistema Gastrointestinal....................................... 54 3.5.1 Abdôme................................................................ 54 3.5.1.1 Inspeção:.................................................... 54 3.5.1.2 Ausculta:.................................................... 55 3.5.1.3 Palpação superficial:.................................. 56 3.5.2 Baço...................................................................... 56 3.5.2.1 Palpação profunda e percussão:................. 56 3.5.3 Intestinos.............................................................. 57 3.5.3.1 Palpação profunda:..................................... 57 3.5.4 Fígado................................................................... 58 3.5.4.1 Palpação profunda:..................................... 58 4 Posição para Exames............................................ 58 4.1 FOWLER............................................................. 58 4.2 SIMs..................................................................... 58 4.3 GENU-PEITORAL.............................................. 59 4.4 GINECOLÓGICA................................................ 59 4.5 LITOTOMIA........................................................ 59 4.6 TREDELEMBURG............................................. 59 4.7 ERETA ou ORTOSTÁTICA................................ 59 5 TEORIA............................................................... 60 5.1 Sonda Nasogástrica (S.N.G.)............................... 60 5.2 Lavagem gástrica................................................. 60 5.3 Aspiração gástrica................................................ 61 5.4 Gavagem SNG..................................................... 61 5.5 Lavagem intestinal............................................... 61 5.6 Cateterismo Vesical.............................................. 62 5.7 LAVAGEM DA SONDA APÓS QUALQUER ADMINISTRAÇÃO....................................................... 62 5.7.1 Observações......................................................... 63 5.8 RETIRADA DE SONDA NASOGÁSTRICA..... 63 5.9 LAVAGEM GÁSTRICA...................................... 63 6 TERAPÊUTICA MEDICAMENTOSA............... 64 6.1 Cinco certos.......................................................... 64 6.2 Vias mais comuns................................................. 64 6.3 VERIFICAÇÃO DOS SSVV............................... 65 6.3.1 Temperatura: ........................................................ 65 6.3.2 Respiração: .......................................................... 65 6.3.3 Pulso: ................................................................... 65 6.3.4 Pressão arterial: ................................................... 65 7 Fórmulas............................................................... 66 7.1 Velocidade de gotejamento.................................. 66 7.2 Administração de Insulina.................................... 68 7.3 Escalpe heparinizado (EV, IM, SC)..................... 68 1.13 Deglutição prejudicada......................................... 143 1.14 .............................................................................. 1.15 Deprivação do sono.............................................. 144 1.16 Desesperança........................................................ 145 1.17 .............................................................................. 1.18 Disfunção na reação de pesar............................... 146 1.19 .............................................................................. 1.20 Distúrbio da imagem corporal.............................. 146 1.21 Dor........................................................................ 147 1.22 Dor crônica........................................................... 148 1.23 .............................................................................. 1.24 .............................................................................. 1.25 Fadiga................................................................... 149 1.26 Manutenção do lar prejudicado............................ 150 1.27 Impotência............................................................ 151 1.28 Inatividade (sedentarismo)................................... 152 1.29 Manutenção da saúde alterada............................. 154 1.30 Medo: .................................................................. 154 1.31 Mucosa oral alterada............................................ 155 1.32 Obesidade............................................................. 156 1.33 Processos de pensamento alterados...................... 158 1.34 Reação de pesar antecipada.................................. 158 1.35 .............................................................................. 1.36 .............................................................................. 1.37 Risco para violência: direcionada a si e aos outros. 162 1.38 Senso-percepção alterada (especificar): visual, auditiva, cinestésica, gustativa, tátil, olfativa................. 163 1.39 .............................................................................. 1.40 Síndrome do trauma de estupro+......................... 164 1.41 Síndrome pós-trauma........................................... 165 1 Sistema Respiratório............................................ 167 2 Sistema Digestivo................................................. 168 3 Sistema Nervoso................................................... 171 4 Sistema Tegumentar............................................. 173 5 Sistema Locomotor.............................................. 175 6 Sistema Urinário................................................... 176 7 Órgãos dos Sentidos............................................. 177 7.1 Boca...................................................................... 177 7.2 Olhos.................................................................... 178 8 Terminologias....................................................... 179 8.1 *.*.*.*.*.* A *.*.*.*.*.*................................... 179 8.2 *.*.*.*.*.* B *.*.*.*.*.*................................... 183 8.3 *.*.*.*.*.* C *.*.*.*.*.*................................... 184 8.4 *.*.*.*.*.* D *.*.*.*.*.*................................... 187 8.5 *.*.*.*.*.* E *.*.*.*.*.*................................... 189 • Exemplo 2º dia: 08:20hs: paciente consciente, orientado em tempo e espaço, calmo, corado, deambula sem auxílio da enfermagem, apresenta equimoses em MMSS e MMII, pele ressecada e descrita isquemação nas mãos. Mantém scalp salinizado em MSD, sudorese intensa e prudiro em panturrilha. Aceitou totalmente o desjejum, refere ter evacuado a noite e ter dormido bem. (seu nome). Evolução: Deve abranger: • Nível de consciência (sonolento, confuso); • Locomoção (acamado, deambulando); • PA (elevada, anotar valores SSVV); • Mantendo jejum (sim ou não/24hs, se não porque?); • Sono ou repouso (sim ou não/24hs, se não porque?); • Incisão cirúrgica (dreno, catéter); • Incisão cirúrgica abdominal (aspecto da secreção drenada); • Sondas (fechada ou aberta); • Venóclise e dispositivo de infusão (onde, tipo, periférica: IC ou SCVD); 20 • Eliminações urinárias e fecais (ausente, presente, quantos dias); • Queixas (náuseas, dor, etc.) • Exemplo 1º dia: Paciente no 1º dia de internação por DM descompensada (+) labirintite, apresenta-se calmo, consciente, contactuando, deambulando sob supervisão, corado, hidratado, afebril, normocárdio, eupnéico, hipertenso com pressão variando de 150x90-100mmHg, dextro variando entre 282 a 186 mg/dl, evolui sem queixas e sem êmese. Refere melhora da tontura. Acuidade auditiva e visual diminuída. Ausculta pulmonar com presença de murmúrios vesiculares s/ ruídos adventícios. Ausculta cardíaca BRNF. Abdômen flácido, indolor a palpação com presença de ruídos hidroaéreos, perfusão periférica normal. Mantém venóclise em MSE. Eliminações fisiológicas presentes. (seu nome). • Exemplo 2º dia: paciente no 2º dia de internação por DM descompensada e labirintite, apresenta-se calmo, consciente, orientado em tempo e espaço, contactuando, deambula com auxílio, apresenta equimoses em MMSS e MMII, pele ressecada e escamações em dorso e palma das mãos. Refere prurido em panturrilha, esporadicamente queixa-se de pele ressecada, apresenta sudorese intensa, mantém scalp salinizado em MSD, SSVV apresentando hipotermia (35.5ºC) no período da manhã. Apresenta dextro variando de 146 a 194. Refere ter dormido bem, evolui sem queixas, tontura, náuseas ou vômitos. Eliminações fisiológicas presentes (refere ter evacuado às 22 horas de ontem). (seu nome). 21 Diagnóstico: • Deve abranger: • Controles (eliminações, SSVV, peso e altura); Alimentação; Hidratação; Higiene; Conforto; Sinais e sintomas; Tratamentos; Orientações; Assistência psicossocial e espiritual; Encaminhamentos; Deixar claro o grau de dependência (FAOSE); O verbo deve iniciar a frase, sempre no infinitivo; Deve ser consico, claro e específico; Não prescrever cuidados considerados rotinas. HIGIENE ORAL Material: • escova de dente; dentifrício; copo descartável com água; toalha de rosto; cuba-rim; espátula; canudo s/n; lubrificante labial (vaselina); anti-septico oral (Cepacol); luva de procedimento; gaze. Procedimento (paciente com pouca limitação) • em posição de Fowler e com a cabeça lateralizada; • proteger o tórax com a toalha de rosto; • colocar a cuba-rim sob a bochecha; • solicitar para que abra a boca ou abri-la com auxíliio da espátula; 22 • fazer higiene oral; • calcar as luvas de procedimento; • molhar as luvas de banho retirando o excesso de água; • lavar os olhos do paciente do ângulo interno; • lavar os olhos do paciente do ângulo interno para o externo; • utilizar água limpa para lavar cada olho; • ensaboar pouco e secar com a toalha de rosto; • colocar a toalha de bano sob um dos braços do paciente e lavá-lo no sentido do punho para as axilas em movimentos longos; • enxaguar e secar com a toalha de banho; • repetir a operação com o outro braço; • colocar a toalha de banho sobre o tórax do paciente, cobrindo-o até a região púbica; • com uma as mãos suspender a toalha e com a outra lavar o tórax e abdômen; • enxaguar, secar e cobri-lo com o lençol; 25 • lavar as pernas fazendo movimentos passivos nas articulações, massagear as proeminências ósseas e panturrilha; • flexionar o joelho do paciente e lavar os pés, secando bem entre os dedos; • colocar o paciente em decúbito lateral, com as costas voltadas para você, protegendo-a com toalha, lavar, enxugar e secar; • fazer massagem de conforto; • colocar o paciente em posição dorsal; • colocar a toalha de banho e comadre sob o paciente; • oferecer a luva de banho para que o paciente possa fazer sua higiene íntima (se tiver limitações, calçar a luva e fazer a higiene para o paciente); • lavar as mãos; • vestir a camisola; • trocar a roupa de cama; • recolocar o travesseiro e deixá-lo em posição confortável. RESTRIÇÃO Material (restrição mecânica) 26 • atadura de crepe; algodão, gaze, compressas cirúrgicas; lençóis; tala; fita adesiva; braçadeiras de contenção. Procedimento • proceder a restrição no leito dos segmentos corporais na seguinte ordem: ombros, pulsos e tornozelos, quadril e joelhos; • ombros: lencol em diagonal pelas costas, axilas e ombros, cruzando-as na região cervical; • tornozelos e pulsos: proteger com algodão ortopédico, com a atadura de crepe fazer movimento circular, amarrar; • quadril: colocar um lençol dobrado sobre o quadril e outro sob a região lombar, torcer as pontas, amarrar; • joelhos: com 02 lençóis. Passar a ponta D sobre o joelho D e sob o E e a ponta do lado E sobre o joelho E e sob o D; Observações • não utilizar ataduras de crepe (faixas) menor do que 10 cm; • evitar garroteamento dos membros; • afrouxar a restrição em casos de edema, lesão e palidez; 27 • Fechá-la ou conectá-la ao coletor; • Fixar a sonda não tracionando a narina. CURATIVO Curativo Infectado: limpeza de fora para dentro Curativo Limpo: limpeza de dentro para fora. Material: • Bandeja ou carrinho contendo pacote de curativos: • 1 pinça anatômica; 1 pinça dente de rato; 1 pinça Kocher ou Kelly; tesoura estéril s/n; pacotes de gases esterilizados; micropore ou esparadrapo; almotolia com éter ou benzina; almotolia com soluções anti-sépticas, SF 0.9% E PVPI; saco para lixo; atadura de crepe ou gaze s/n; pomadas, seringa, algodão e espátula s/n; luvas de procedimento. Procedimentos • fixar o saco para lxo em loca conveniente; • abrir o pacote estéril com técnica e dispor as pinças; • colocar gaze em quantidade suficiente, dentro do campo; 30 • remover ocurativo com a pinça dente de rato, Kelly ou luva de procedimento e uma gaze embebida em benzina ou SF (se houver aderência); • limpar com SF e fazer anti-sepsia com PVPI ou curativo disponível; • cobrir com gaze estéril. Observações • quando a ferida encontra-se com tecido de granulação (sensível) é contra-indicado a utilização de gaze para a limpeza, neste caso, recomenda-se irrigar a ferida com SF; se o pacote de curativo apresentar 4 pinças, despreza-se as duas utilizadas para remover o curativo, se apresentar 03 pinças, despreza-se a dente de rato na cuba rim ou retira-se o curativo com a luva de procedimento; LAVAGEM INTESTINAL Material: • irrigador com extensão clampada contendo solução prescrita: água morna, glicerina, solução salina, SF + glicerina, fleet enema, minilax; • sonda retal (mulher: 22 ou 24 e homem: 24 ou 26); • pincha para fechar o intermediário; gazes; vaselina ou xylocaína; cuba rim; papel higiênico; luva de procedimento; suporte de soro; comadre; biombo s/n; impermeável; lençol móvel; solução glicerinada ou fleet enema; saco para lixo. 31 Procedimento: • abrir o pacote do irrigador, conectar a sonda retal na sua borracha; • colocar a solução (SF + glicerina) dentro do irrigador; • retirar o ar da borracha; • colocar a xylocaína numa gaze; • colocar a cuba rim, gaze e irrigador completo numa bandeja e levar para o quarto; • proteger a coma com impermeável e lençol móvel; • dependurar o irrigador no suporte de soro à altura de 60cm do tórax do paciente; • colocar a comadre sobre os pés da cama; • colocar a paciente em posição de Sims; • tirar ar da sonda sobre a cuba rim; • clampar a extensão do irrigador; • lubrificar a sonda reta 5 cm; • calçar luvas; 32 • Retirar o fio guia após a passagem correta; • Aguardar a migração da sonda para duodeno, antes de administrar alimentação (até 24hs) confirmada pelo RX; • Observar sinais de cianose, dispnéia e tosse; • Para verificar se a sonda está no local: • Injetar 20ml de ar na sonda e auscultar com esteto, na base do apêndice xifóide, para ouvir ruídos hidroaéreos; • Colocar a ponta da sonda no copo com água, se tiver borbulhamento está na traquéia. Deve ser retirada. • Toda vez que a sonda for aberta, para algum procedimento, dobrá-la para evitar a entrada de ar; • Fechá-la ou conectá-la ao coletor; • Fixar a sonda não tracionando a narina; • Colocar o paciente em decúbito lateral direito para que a passagem da sonda até o duodeno seja facilitada pela peristalce gástrica. CATÉTER NASOFARÍNGEO 35 Material • catéter estéril de 8 a 12; • frasco umidificador de bolhas estéril; extensão de borracha; fluxômetro calibrado para rede de oxigênio; esparadrapo; gaze com lubrificante; 50ml de água destilada esterilizada. Procedimento • instalar o fluxômetro na rede de Oxigênio e testá-lo; • colocar a água destilada esterilizada no copo do umidificador, fechar e conectá-lo ao fluxômetro; • conectar a extensão plástica ao umidificador; • identificá-lo com etiqueta (data, horário e volume de água); • medir o catéter do início do canal auditivo à ponta do nariz, marcar com adesivo; • lubrificar o catéter e introduzí-lo em uma das narinas, até aproximadamente 2 cm antes da marca do adesivo; • conectar o catéter à extensão; • abrir e regular o fluxômetro (conforme prescrição); Trocar o catéter diariamente, rodiziando as narinas. 36 Trocar o umidificador e a extensão a cada 48hs. CÂNULA NASAL (óculos) Material: • cânula nasal dupla estéril; umidificador de bolhas estéril; extensão de borracha; fluxômetro calibrado por rede de oxigênio; 50 ml de AD esterilizada. Procedimento: • instalar o fluxômetro e testá-lo; • colocar água no copo do umidificador, fechá-lo e conectá-lo ao fluxômetro; • conectar a extensão ao umidificador; • identificar o umidificador com etiqueta (data, horário e volume de água); • instalar a cânula nasal do paciente e ajustá-la sem tracionar as narinas; • conectar a cânula à extensão, abrir e regula o fluxômetro (conforme prescrição). Trocar a cânula nasal diariamente. 37 • identificar com etiqueta (data, horário de instalação); • fechar o fluxômetro e retirar o micronebulizador; • secar com gaze, recolocá-lo na embalagem e mantê-lo na cabeceira do paciente. Trocar o nebulizador a cada 48 horas. ASPIRAÇÃO Material • sonda de aspiração de calibre adequado; intermediário de conector Y; luva estéril; • aparelho de sucção; frasco com água (500ml) de SF 0.9% para limpeza do circuito após a utilização; gaze estéril; máscara de proteção; seringa de 10 ml s/n; agulhas 40x12 s/n; ampola de SF s/n; saco de lixo. Procedimento: • colocar água e sabão no frasco coletor; • testar o aspirador; • elevar a cabeça do paciente e lateralizá-la; 40 • abrir a extremidade da sonda e adaptar ao aspirador; • manter o restante da sonda na embalagem; • colocar a máscara e a luva (considerar uma das mãos estéril e a outra não); • introduza a sonda com a válvula aberta, na fase inspiratória, abrindo o Y; • aspire e retire a sonda com a mão estéril; • desprezar em caso de obstrução e colocar as luvas (s/n fluidificar a secreção, instalando 2ml de SF); • aspirar a boca e nariz com nova sonda; • lavar todo o circuito com SF e desprezar a sonda; • trocar todo circuito a 24hs. Anotar • data e hora; • quantidade; • característica da secreções; • reações do paciente; Aspirar durante 15 s e dar intervalos de 30 segundos. 41 SONDA VESICAL Mulher: 14 a 16 Homem: 16 a 18 Material: • pacote (cateterismo vesical) com: • campo estéril; cuba redonda ou cúpula; 5 bolas de algodão ou gaze; pinça Pean; cuba rim; sonda vesical ou Nelaton; PVPI tópico; Luva estéril; Saco para lixo; • Recipiente para coleta de urina (cálice graduado); Recipiente estéril para coleta de amostra de urina; Seringa 20 ml; Biombo s/n. SONDA VESICAL DE DEMORA Material 42 RETIRADA DE SONDA Material: • saco de lixo; luva de procedimento; seringa. Procedimento: • verificar a bolsa coletora (volume, cor, aspecto da urina); • calçar luvas de procedimento; • aspirar o soro fisiológico ou AD do CUFF (mesmo volume que foi colocado); • retirar a sonda; • desprezar no lixo. IRRIGAÇÃO CONTÍNUA Material • sonda de 3 vias; SF para irrigação; Equipo de soro; Luvas de procedimento; Folha de impresso; Coletor; Suporte de soro; Procedimento: 45 • preparar a solução; • pendurá-lo no suporte; • s/n sonde o paciente; • conectar a sonda ao equipo da solução; • substituir a solução sempre que necessário; • controlar o gotejamento e observar a permeabilidade; • calçar luvas; • medir volume drenado; • VOL. DRENADO – VOL. INFUNDIDO = VOL. TOTAL • Observar características; • Anotar balanço; RETIRADA DE PONTOS Material: • 1 pinça Kocker, 1 pinça Kelly, 1 pinça dente de rato e 1 anatômica; 46 • gazes esterilizados; • soro fisiológico; • tesoura de iris ou lâmina de bisturi ou gilete esterilizada; • fita adesiva; • saco plástico. Procedimento • faz-se a limpeza da incisão cirúrgica, obedecendo a técnica do curativo; • umideça os pontos com soro fisiológico, secar; • com a pinça anatômica, segura-se a extremidade do fio e com a tesoura corta-se a parte inferior do nó; • coloca-se uma gaze próxima à incisão, para depoisitar os pontos retirados; • após o procedimento, fazer a limpeza local com técnica asséptica. TRICOTOMIA 47 • sinusite; Orelha: • otite; Boca: • lábios: herpes viral, rachaduras, queilose (no canto da boca), queilite (falta de vitamina, fissura com processo inflamatório); • gengivas e bochechas: gengivite, aftas ou estomatites; • língua: língua saborrosa (língua branca), língua acastanhada (marrom e seca); Aparelho Respiratório Inspeção estática: • condições da pele, simetria, forma: tonel, funil (peito escavado), quilha (peito de pombo), cifoescoliose, abaulamentos e retrações; • Regras obrigatórias de semiotécnica da inspeção estática e dinâmica: • Tórax descoberto ou nu; 50 • Paciente em pé ou sentado em atitude cômoda; • O examinador deve ficar a 2 mts de distância para Ter uma visão panorâmica de todo tórax e aproximar; • Músculos relaxados, membros superiores caídos ao longo das faces laterais do tórax e abdôme; • Eliminação adequada; • Anormalidades assimétrica do tórax. Abaulamentos e retrações: • inspecionar a face anterior, posterior e laterais com o mesmo rigor descritivo; Inspeção dinâmica: • existem 3 tipos de respiração: costo torácica, costo abdominal, mista; Freqüencia respiratória: • 14 a 20 mov./min. • movimentos >: taquipnéia ou polipnéia; 51 • movimentos <: bradipnéia. Palpação: • examinar a sensibilidade, expansão e elasticidade torácica e vibração. Técnicas: • paciente sentado ou em pé com os braços lateralizados; • pesquisar alterações isoladamente para os ápices, regiões intraclaviculares e bases; Percussão: • digito-digital. Ausculta: • paciente sentado ou em pé, com o tórax descoberto, respirando com a boca entreaberta, sem fazer ruído; • avaliar o fluxo de ar através da árvore traqueobrônquica, o espaço pleural e identificar presença de obstrução no pulmão; 52 • Problemas de enfermagem: • Circulação colateral na ascite; hipertensão portal e obstrução da veia cava. • Parâmetro normal: a circulação mediana supra umbilical da aorta abdominal é somente observada em indivíduos magros (aortismo); • Problemas de enfermagem: • dilatação da aorta; arteriosclerose e aneurisma; • Parâmetro normal: normalmente a cicatriz umbilical apresenta-se mediana, simétrica, com depressão circular entre a distância xifo-pubiana. • Problemas de enfermagem: • Desvio lateral: hérnia, retração de cicatriz cirúrgica, queimadura; • Protundente: aumenta a pressão intra-abdominal (ascite, tumor). • Parâmetro normal: o ânus é fechado em diafragma por pregas cutâneas radiadas e suaves. • Problemas de enfermagem: • Puntiforme: fissura; • Hipotônico: hemorróidas; • Deformado: cirurgias pregressa e lesões inflamatórias; • Infundibuliforme: pederastia (homossexualismo masculino). • Ausculta: 55 • Através do estetoscópio detecta-se os ruídos peristálticos em toda extensão do abdôme e possibilita a avaliação de toda sua frequencia e características. Deve proceder a palpação e a percussão, pois testes podem alterar os sons intestinais; • Parâmetro normal: os ruídos intestinais são audíveis no mínimo a cada dois minutos, como resultado da interação do peristaltismo com os líquidos e gases. • Problemas de enfermagem: • Borborigmo: oclusão intestinal por verminose, tumor, volvo. • Íleo paralítico: pós-operatórios de cirurgias intestinais, inflamação. • Palpação superficial: • Utiliza-se as mãos espalmadas com as polpas digitais em movimentos rotativos e rápidos nas regiões do abdôme. Permite reconhecer a sensibilidade, a integridade anatômica e a tensão da parede abdominal. • Parâmetro normal: normalmente o peritônio é indolor à palpação, podendo ocorrer contração involuntária, devido a tensão e as mãos frias do examinador. • Problemas de enfermagem: • Hiperesia cutânea, hipertonicidade, inflamação. Baço • Palpação profunda e percussão: • Posicione o paciente em decúbito lateral direito, mantenha-se à direita com o dorso voltado para a cabeceira da cama. Com as mãos paralelas fletidas em garra, deslize-as desde a linha axilar média E, hipocôndrio E até o epigastro. Esse órgão somente é palpável nas esplenomegalias resultantes de alterações patológicas. No entanto, na percussão dígito-digital pode ser percebida a borda superior do baço, inclusive, nos pequenos aumentos de volumes (06 cm2). 56 • Parâmetro normal: o baço é de consistência mole, contorno liso, triangular e acompanha a concavidade do diafragma. • Problemas de enfermagem: • Consistência mole e dolorosa: infecções agudas; • Consistência dura e pouco dolorosa: esquistossomose, cirrose hepática, leucemias e linfomas. Intestinos • Palpação profunda: • Somente o ceco e o sigmóide são palpáveis devido à sua localização sobre o músculo psoas. Posicione-se à direita do paciente com as mãos paralelas fletidas em garra. Na expiração penetrar com as mãos ao nível da cicatriz umbilical até o músculo psoas. Deslizar as mãos obliquamente em direção à região inguinal direita. Se o paciente referir dor após essa manobra, poderá apresentar sinal de Blumberg positivo. Repita no lado esquerdo para palpação do sigmóide, indicando presença de fecaloma. • Parâmetro normal: o ceco possui a forma de pera, é móvel e apresenta gargarejos. O apêndice vermiforme está posicionado à base do ceco, não sendo possível sua palpação. • Problemas de enfermagem: • Dor na região inguinal direita: apendicite; • Pressão ou irritação química inibem a peristalce e excitam a válvula íleocecal. • Parâmetro normal: o sigmóide está ao nível da crista ilíaca, curva-se para trás continuando com o reto, onde as fezes ficam acumuladas até a defecação. • Problemas de enfermagem: • Enterite: dor, flatulências, diarréias, desidratação, enterorragia; • Hábito irregular de alimentação: constipação; 57 O paciente permanece em pé com chinelos ou com o chão forrado com um lençol. Posição usada para exames neurológicos e certas anormalidades ortopédicas. TEORIA Sonda Nasogástrica (S.N.G.) • é a introdução de uma sonda de calibre variado, através do nariz ou da boca, até a cavidade gástrica. • Tipos de sonda: • Aberta: tem a finalidade de drenar secreções existentes na cavidade gástrica; • Fechada: indicada para alimentar ou medicar paciente impossibilitado de dgluir; • Aberta-sifonagem: também pode fazer ordenhagem em cirurgia do tórax. • Sonda para homem: nº 26 a 28 • Sonda para mulher: nº 14 e 16 Lavagem gástrica • é a introdução através da SNG, de líquido na cavidade gástrica, seguida de sua remoção. 60 • Observações importantes: • Deixar o paciente em jejum de 8 a 10 horas; • Suspender anticolinérgicos por 48 horas, que inibe a secreção gástrica; • Decúbito lateral esquerdo, pela posição anatômica. Aspiração gástrica • é a retirada de ar ou conteúdo gástrico, realiza-se de 2/2 horas, 4/4 ou sempre que necessário, diretamente na SNG; Gavagem SNG • consistem na introdução de alimentos líquidos no estômago através de um tubo de polivinil colocado pelo nariz ou boca; Lavagem intestinal • é a introdução de líquido no intestino através do ânus ou da colostomia. • Tipo de clister: • Antisséptico: combate a infecção; 61 • Adstringente: contrair os tecidos intestinais; • Carminativo: eliminar as flatulências; • Sedativo: aliviar a dor (C.A.); • Anti-helmíntico: destruir vermes; • Emolientes: amolecer as fezes; • Água gelada: diminuir a febre; • Enema salena: eliminar as fezes; • Enema irritativo: irrita o intestino provocando eliminação das fezes (feita com sulfato de magnésio). Cateterismo Vesical • é a introdução de um catéter estéril através da uretra até a bexiga (através do orifício externo ou meato urinário) com o objetivo de drenar a urina, sendo utilizado a técnica asséptica. LAVAGEM DA SONDA APÓS QUALQUER ADMINISTRAÇÃO (Dieta ou Medicamento) 62 VERIFICAÇÃO DOS SSVV Temperatura: • hipotermia: T 36º C; • normotermia: T entre 36º e 37,4ºC; • febrícula: T entre 37.5º e 37.7ºC; • estado febril: T entre 37.8º e 38ºC; • febre: T entre 38º e 39ºC; • pirexia: T enter 39º e 40ºC; • Hiperpirexia: T acima de 40ºC; Desinfetar o termômetro. Respiração: • Eupneico: 16 a 22 mr/min; • Bradipneico: < 16mr/min; • Taquipneico: > 22 mr/min; Pulso: • P: 60 a 100 bat/min.; Pressão arterial: 65 • normotenso: 120x80 a 140x90 mmHg • hipotenso: < 90x60mmHg • hipertenso: > 140x90mmHg Fórmulas Velocidade de gotejamento Nº de gotas: volume (ml) Tempo (h) x 3 Nº microgotas: volume (ml) Tempo (horas) 20 gotas: 01 ml. 03 microgotas: 1 gota. Gotejamento 250ml Gotas/ min 15 min. μgts/min 15 min. 30 min. 167 42 500 125 1h 83 21 250 62 2h 42 10 125 31 66 4h 21 5 62 15 6h 14 3 42 10 8h 10 2 31 8 12h 7 2 21 5 24h 3 1 10 3 Gotejamento 500ml Gotas/ min 15 min. μgts/min 15 min. 30 min. 333 83 1000 250 1h 167 42 500 125 2h 83 21 250 62 4h 42 10 125 31 6h 28 7 83 21 8h 21 5 62 15 12h 14 3 42 10 24h 7 2 21 5 Gotejamento 1000ml Gotas/ min 15 min. μgts/min 15 min. 30 min. 667 167 2000 500 1h 333 83 1000 250 67 Injeção subcutânea • solução introduzida na tela subcutânea (tecido adiposo); • para solução que não necessitem de absorção rápida mas sim contínua, segura, para que passe horas absorvendo: • até 1.5ml de solução não irritante; • tamanho da agulha: 10x6/7 (90º), 20x6 (30º), 20x7 (60º); • não pode fazer pápula nem doer muito. • locais de aplicação: toda tela subcutânea, preferencialmente parede abdominal, face anterior da coxa e do braço, dorso superior, menos indicado é o anterior do antebraço porque tem grande chance de pegar um vaso; • aplicação: pinçar o local da aplicação com o polegar e o indicador, introduzir a agulha a 90º com a agulha curta, 30º em magros, 45º em normais e 60º em obesos; soltar a pele, aspirar e injetar lentamente, não massagear, não doer. Injeção Intramuscular • introdução da medicação dentro do corpo muscular; • para introdução e substância irritante com doses até 5 ml, efeito relativamente rápido, pode ser veículo aquoso ou oleoso; 70 • a seringa é de acordo com o volume a ser injetado; • a agulha varia de acordo com a idade, tela subcutânea e solubilidade da droga; • agulhas: 25x7/8, 30x7/8; • locais de aplicação: distantes vasos e nervos, musculatura desenvolvida, irritabilidade da droga (profunda), espessura do tecido adiposo, preferência do paciente. Região Deltóide: • Traçar um retângulo na região lateral do braço iniciando de 3 a 5 cm do acrômio (3 dedos), o braço deve estar flexionado em posição anatômica; • Não pode ser com substâncias irritantes acima de 2 ml. Região dorsoglútea: • Traçar linha partindo da espinha ilíaca póstero-superior até o grande trocânter do fêmur, puncionar acima desta linha (quadrante superior externo); • Em dorso lateral (DL): posição de Sims; • Em pé: fazer a contração dos músculos glúteos fazendo a rotação dos pés para dentro e braços ao longo do corpo. Região ventroglútea (Hochsteter) • Colocar a mão E no quadril D, apoiando com o dedo indicador na espinha ilíaca ântero-superior D, abrir o dedo médio ao longo da crista ilíaca espalmando a mão sobre a base do grande trocânter do 71 fêmur e formar com o dedo indicador um triângulo. Se a aplicação for feita do lado esquerdo do paciente, colocar o dedo médio na espinha ilíaca ântero-superior e afastar o indicador para formar o triângulo. A aplicação pode ser feita em ambos locais. Região face ântero-lateral da coxa: • Retângulo delimitado pela linha média anterior e linha média lateral da coxa, de 12 a 15 cm abaixo do grande trocânter do fêmur e de 9 a 12 cm acima do joelho, numa faixa de 7 a 10 cm de largura; • Agulha curta: criança 15/20, adulto 25; • Angulação oblíqua de 45º em direção podálica; • Aplicação: pinçar o músculo com o polegar e o indicador, introduzir a agulha einjetar lentamente a medicação, retirar a aguhla rapidamente colocando um algodão, massagear por uns instantes. Injeção endovenosa: • Punção venosa é a introdução de uma agulha diretamente na veia em geral, ns veias superficiais dos membros superiores para colher sangue ou injetar soluções; • Para ações imediatas, medicamentos irritantes no tecido muscular, volume da medicação; • Locais de aplicação: mão, braço, perna, pé. 72 DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM Taxonomia NANDA APRESENTAÇÃO Diante da necessidade que vi nos meus colegas em reproduzir uma adequada prescrição de enfermagem, seu respectivo diagnóstico, localização dos problemas relacionados e avaliação dos resultados, tive a iniciativa em buscar os diagnósticos de enfermagem baseados em CARPENITO (CARPENITO, J.L. Manual de Diagnósticos de Enfermagem, 8ª ed., Porto Alegre, ArtMed Editora, 2001) que é editar este manual de técnicas de Enfermagem incluindo os problemas e suas prescrições de enfermagem, diferente de plano de cuidados. 75 Com alegria, encontrei online todo o diagnóstico de enfermagem (taxonomia NANDA) reproduzido pelo Núcleo de Estudos e Pesquisas sobre as Atividades de Enfermagem – NEPAE, com muito agradecimento ao GIDE-PB. 1 - PADRÃO DE RESPOSTA HUMANA TROCAR. • Ingestão de dietas qualitativamente inadequadas. 1.1.2.2.- Nutrição Alterada: Ingestão Menor Que As Necessidades Corporais. . Problemas: Caquexia DEFINIÇÃO: Estado no qual o indivíduo tem uma ingestão de nutrientes que não atende suas necessidades metabólicas. 76 Possíveis Causas: (características definidoras) • Perda de peso, mesmo com a ingestão alimentar adequada; • Peso corporal 20% ou mais abaixo do ideal; • Relato de ingestão inadequada de alimentos, menos do que a porção diária recomendada; • Fraqueza dos músculos usados na mastigação e na deglutição; • Relato ou evidência de falta de alimentos; • Aversão aos alimentos; • Relato de alteração na sensação gustativa; • Sensação incômoda de ingestão demasiada; • Dor abdominal com ou sem patologia; • Cavidade oral inflamada ou ferida; • Fragilidade vascular; • Cólica abdominal; 77 - Defesa secundária insuficiente (por exemplo, diminuição da hemoglobina, leucopenia, supressão de resposta inflamatória e imunossupressão); (M) - Imunidade adquirida inadequada; - Destruição de tecidos e exposição ambiental aumentada - Doença crônica; - Procedimentos invasivos; - Desnutrição; - Uso de agentes farmacológicos (M) - Trauma; - Rotura precoce ou prematura das membranas ovulares; (M) - Conhecimento insuficiente para evitar exposição a patógenos. FATORES RELACIONADOS - Vide presença de fatores de risco. 1.2.2.1 - Potencial para temperatura corporal alterada DEFINIÇÃO: Estado no qual o indivíduo apresenta risco para falha em manter a temperatura corporal dentro da faixa normal. CARACTERÍSTICAS DEFINIDORAS: Presença de fatores de risco, tais como: .Extremos de idade; .Extremos de peso; .Exposição a ambiente frio ou muito frio, e quente ou muito quente; .Desidratação; .Inatividade ou atividade intensa; 80 .Medicamentos vasoconstrictores/vasodilatadores; (M) .Metabolismo alterado; (M) .Sedação; (M) .Roupas inapropriadas para a temperatura ambiental; .Doenças ou traumas que afetam a regulação da temperatura. FATORES RELACIONADOS .Vide presença de fatores de risco. 1.2.2.2 - Hipotermia DEFINIÇÃO: Estado no qual o indivíduo apresenta temperatura corporal abaixo da faixa normal. (M) CARACTERÍSTICAS DEFINIDORAS: Maiores: .Redução da temperatura corporal abaixo da faixa normal; .Tremor (leve) ; .Pele fria; .Palidez (moderada) ; .Bradicardia; (A) .Hipertensão. (A) Menores: .Enchimento capilar lento; .Taquicardia; .Leito ungueal cianótico; .Hipertensão; .Piloereção. 81 FATORES RELACIONADOS: .Exposição a ambiente frio ou muito quente; .Doença ou trauma; Lesão do hipotálamo; Incapacidade de tremer; (M) Má nutrição; Vestimentas inadequadas; Consumo de álcool; Uso de medicação vasodilatadora(M) .Evaporação através da pele em ambientes frios; Metabolismo diminuído; (M) Inatividade; Envelhecimento. 1.2.2.3 - Hipertermia (1986) DEFINIÇÃO: Estado no qual o indivíduo apresenta elevação da temperatura corporal acima da faixa normal. (M) CARACTERÍSTICAS DEFINIDORAS: Maior: .Aumento da temperatura corporal acima da faixa normal. Menores: .Rubor; (M) 82 .Congestão nasal; .Parestesia; (A) .Piloereção. (A) FATORES RELACIONADOS: .Distensão da bexiga; .Distensão abdominal; .Irritabilidade da pele; .Falta de conhecimento do paciente ou da pessoa que cuida dele. 1.3.1.1 - Constipação (1975) DEFINIÇÃO: Estado no qual o indivíduo experimenta uma mudança nos hábitos intestinais normais, caracterizado por uma diminuição na freqüência e/ou na eliminação de fezes endurecidas e secas. CARACTERÍSTICAS DEFINIDORAS: .Freqüência da eliminação menor do que o padrão usual; .Dificuldade na eliminação de fezes endurecidas; .Massa palpável; .Relato de sensação de pressão no reto; .Relato de sensação de “reto cheio” ; .Esforço para evacuar. Outras possíveis características: .Dor abdominal; .Apetite prejudicado; .Dor nas costas; .Cefaléia; 85 .Uso de laxativos. FATORES RELACIONADOS: .Alteração no estilo de vida; (T de CD) .Alteração no padrão alimentar; (A) .Alterações anátomo-fisiológicas decorrentes da gravidez. (A) 1.3.1.1.1 - Constipação percebida (1988) DEFINIÇÃO: Estado no qual o indivíduo faz um autodiagnóstico de constipação e mantém uma eliminação diária, com o abuso de laxantes, enemas e supositórios. CARACTERÍSTICAS DEFINIDORAS: Maiores: .Expectativa de uma eliminação intestinal diária, resultante do uso exagerado de laxantes, enemas e supositórios; .Eliminação esperada de fezes, em uma determinada hora, todos os dias. FATORES RELACIONADOS: .Crenças de saúde, culturais ou familiares; .Carência afetiva; .Processo de pensamento prejudicado; .Avaliação falha quanto ao próprio padrão intestinal. (A) 1.3.1.1.2 - Constipação colônica (M) (1988) DEFINIÇÃO: 86 Estado no qual o indivíduo apresenta padrão de eliminação caracterizado por fezes secas e endurecidas, resultantes da demora na eliminação dos resíduos alimentares. (M) CARACTERÍSTICAS DEFINIDORAS: Maiores: .Freqüência reduzida; (M) .Fezes secas e endurecidas; .Esforço para evacuar; .Evacuação dolorosa; .Distensão abdominal; .Massa palpável. Menores: .Pressão retal; .Cefaléia; .Apetite prejudicado; .Dor abdominal. FATORES RELACIONADOS: .Ingestão de líquidos menor do que a adequada; .Ingestão de alimentos menor do que a adequada; .Ingestão de fibras menor do que a adequada; .Atividade física menor do que a adequada; .Imobilidade; .Falta de privacidade; .Distúrbios emocionais; .Uso crônico de medicamentos e enemas; .Estresse; .Mudanças na rotina diária; 87 .Relato ou observação de micção, gota-à-gota com aumento da pressão abdominal. Menores: .Micção imperiosa; .Aumento da freqüência urinária (freqüência de esvaziamento inferior a duas horas) ; (M) .Superdistensão entre as eliminações.(T de FR) FATORES RELACIONADOS: .Mudanças degenerativas nos músculos pélvicos e dos suportes estruturais associados com o aumento da idade; .Pressão intra-abdominal elevada (por exemplo: obesidade, gravidez); .Disfunção do esfíncter externo da bexiga; .Enfraquecimento dos músculos pélvicos e dos suportes estruturais. 1.3.2.1.2 - Incontinência reflexa (1986) DEFINIÇÃO: Estado no qual o indivíduo experimenta perda involuntária de urina, ocorrendo a intervalos até certo ponto previsíveis, quando atinge um determinado volume vesical. (M) CARACTERÍSTICAS DEFINIDORAS: Maiores: .Ausência da sensação de enchimento vesical; (M) .Nenhuma urgência para eliminação ou sensação de bexiga cheia; .Incapacidade de inibir espasmo ou contração a intervalos regulares. FATORES RELACIONADOS: .Danos neurológicos (por exemplo: lesão da medula espinhal, a qual interfere na condução de mensagens cerebrais acima do nível do arco reflexo) . 90 1.3.2.1.3 - Incontinência impulsiva (1986) DEFINIÇÃO: Estado no qual o indivíduo experimenta uma eliminação involuntária de urina, ocorrendo logo depois de uma forte sensação de urgência para urinar. CARACTERÍSTICAS DEFINIDORAS: Maiores: .Urgência miccional; (M) .Aumento da freqüência das micções (intervalos menores que duas horas) ; (M) .Contração ou espasmo vesical. Menores: .Nictúria (micção mais de duas vezes por noite) ; .Eliminação em pequenas quantidades (menos de 100 ml) ou em grandes quantidades (mais de 550 ml) ; .Incapacidade de chegar a tempo no vaso sanitário. FATORES RELACIONADOS: .Diminuição da capacidade da bexiga (por exemplo: história de doenças pélvicas infecciosas, cirurgia abdominal, cateterismo vesical) ; .Irritação dos receptores de distensão da bexiga, causando espasmo (por exemplo: infecção na bexiga) ; .Álcool; .Cafeína; .Aumento da ingestão de líquidos; .Elevação da concentração urinária; .Hiperdistensão da bexiga. 91 1.3.2.1.4 - Incontinência funcional (1986) DEFINIÇÃO: Estado no qual o indivíduo experimenta uma involuntária e imprevisível eliminação urinária. CARACTERÍSTICAS DEFINIDORAS: .Urgência para micção ou contrações vesicais suficientemente fortes para resultar em perda involuntária de urina. (M) FATORES RELACIONADOS: .Alteração ambiental; .Déficit sensorial, cognitivo ou motor. 1.3.2.1.5 - Incontinência total (1986) DEFINIÇÃO: Estado no qual o indivíduo experimenta uma continua e imprevisível perda de urina. CARACTERÍSTICAS DEFINIDORAS: Maiores: .Constante fluxo de urina ocorrendo em períodos imprevisíveis, sem ser precedido por distensão, contração ou espasmos incontroláveis da bexiga; .Insucesso nos tratamentos de incontinência refrataria; .Nictúria. Menores: .Falta de consciência do enchimento perineal ou vesical; .Falta de consciência da incontinência. 92 arroxeada; (M) MODERADA BAIXA *Palidez à elevação com ausência de retorno da cor ao abaixar as pernas; (M) ALTA ALTA *Pulsações arteriais diminuídas; ALTA ALTA Qualidade da pele: brilhante; ALTA BAIXA Falta de lanugem; ALTA MODERADA Escaras arredondadas (cobertas com pele atrofiada); ALTA MODERADA Gangrena; BAIXA ALTA Unhas secas, quebradiças com crescimento lento; ALTA MODERADA Claudicação; MODERADA ALTA Pressão sangüínea variando em extremos; MODERADA MODERADA Ruídos adventícios; MODERADA MODERADA Lenta cicatrização de lesões. ALTA BAIXA 95 FATORES RELACIONADOS: .Interrupção do fluxo arterial; .Interrupção do fluxo venoso; .Problemas de trocas; .Hipovolemia; .Hipervolemia. 1.4.1.2.1 - Excesso do volume de líquido (1982) DEFINIÇÃO: Estado no qual o indivíduo experimenta aumentada retenção de líquidos e edema. CARACTERÍSTICAS DEFINIDORAS: .Edema; .Infiltração; .Anasarca; .Ganho de peso; .Respiração curta; .Ortopnéia; .Ingestão maior que a excreta; .Sopro cardíaco; (M) .Congestão pulmonar ao raio X do tórax; (M) .Ruídos adventícios, estertores (crepitantes) ; (M) .Mudanças no estado mental; .Hemoglobina e hematócrito baixos; 96 .Variação na pressão arterial; .Variação na PVC; .Variação na pressão arterial pulmonar; .Ingurgitamento da jugular; .Reflexo hepatojugular positivo; .Oligúria; .Variação na densidade específica da urina; .Azotemia; .Alteração de eletrólitos; .Inquietação; .Ansiedade. FATORES RELACIONADOS: .Comprometimento dos mecanismos reguladores; .Excessiva ingestão de líquidos; .Excessiva ingestão de sódio. 1.4.1.2.2.1 - Déficit do volume de líquidos (1978) DEFINIÇÃO: Estado no qual o indivíduo apresenta volume vascular diminuído, desidratação celular ou intersticial. (M) 97