Clinica Medica

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Universidade Católica do Salvador

Curso: Fisioterapia (Bacharelado) Disciplina: CLÍNICA MÉDICA

Professor: Edilberto Antônio Souza de Oliveira (www.easo.com.br) Ano: 2008

ARTRITE SÉPTICA

Etiologia e incidência

A Artrite séptica é conceituada como a infecção (principalmente bacteriana) da membrana sinovial, e, do espaço articular provocando intensa reação inflamatória, ocorrendo migração de glóbulos brancos (leucócitos polimorfonucleares), e, conseqüente liberação de enzimas proteolíticas, o que leva as ações destrutivas da articulação (o Resumo sobre Microbiologia está no final desta Apostila).

Em menor incidência, a artrite séptica também pode ser provocada por vírus, fungos, e, parasitas.

Devido à mudança dos micróbios que causam a doença, e, a demora no respectivo diagnóstico, a incidência da Artrite Séptica tem aumentado, e, freqüentemente torna-se necessária a fisioterapia objetivando evitar ou reduzir as seqüelas, pois, esta forma de artrite é considerada a mais destrutiva em todas as faixas etárias.

A artrite séptica é também denominada artrite infecciosa, artrite séptica, e, quando ocorre material purulento no interior da articulação, tem sido chamada de artrite supurativa ou piogênica.

A palavra séptica vem do grego septikos que significa “que causa putrefação”, atualmente interpretado como o que causa infecção. A palavra sepsia também vem do grego sepsis significando “podridão”.

Portanto, na artrite séptica existe a presença no micróbio patogênico na articulação. Quando a artrite é provocada pela presença do micróbio patogênico no organismo humano, mas, esse micróbio não penetra na articulação, denominamos essa forma de artrite reativa, assim, embora tenha existido (ou exista ainda) a infecção no paciente, o processo infeccioso é extra-articular, sendo a ação de anticorpos, e, a formação de imunocomplexos que levam à artrite reativa (e, não a ação direta do micróbio na articulação).

Atualmente, a artrite séptica tem sido classificada como artrite séptica não-gonocócica e artrite séptica gonocócica devido à acentuada incidência da artrite gonocócica em jovens.

Na forma de artrite séptica não-gonocócica, ocorre a infecção principalmente por bactéria de um dos grupos piogênicos, sendo as bactérias mais freqüentes os estafilococos, os estreptococos e pneumococos.

O estreptococo causa a patologia relacionada freqüentemente à piodermite ou pneumonia ocorridas anteriormente. Enquanto o Haemophilus influenzae acomete mais a faixa etária dos 6 meses aos 2 anos de idade, sendo também acometidos pelo Staphylococcus aureus.

A artrite séptica tem maior incidência entre crianças, adolescentes e adultos jovens, entretanto, cerca de 25 a 40% dos pacientes com o diagnóstico de artrite séptica tem a idade superior a 60 anos.

Os fatores relacionados à infecção principalmente por estafilococo, que são mais freqüentes em crianças e idosos, correspondem às cirurgias ortopédicas, colocação de cateteres endovenosos, diabetes mellitus, medicamentos imunodepressores, e, o uso de drogas em toxicômanos.

Em adultos, a artrite piogênica (não gonocócica) acomete mais freqüentemente o joelho (55% dos casos), e, o quadril (11% dos casos), sendo os micróbios responsáveis mais freqüentes: estafilococos (61% dos casos); bacilos gram-negativos (17% dos casos); e, estreptococo beta-hemolítico (15% dos casos).

Algumas doenças preexistentes, como a Artrite Reumatóide, Gota, Diabetes mellitus, Anemia falciforme, Hemofilia, Alcoolismo crônico, Doença de Hansen, e, a AIDS predispõem à infecção. A Osteoartrite,em idosos, constitui também um fator de risco. Tem sido relatados casos de artrite séptica após mordedura de cão ou gato (devido a inoculação do micróbio Pasteurella multocida), e, devido à ingestão de leite cru (devido às bactérias do gênero Brucella).

A Tuberculose extrapulmonar esquelética ou Tuberculose osteoarticulartambém pode provocar a artrite séptica, sendo que cerca de 50% dos casos ocorre nas vértebras, e, acredita-se que a infecção inicia na margem anterior do corpo vertebral, próxima do disco intervertebral, sendo que a coluna torácica média encontra-se mais freqüentemente afetada, também denominada Doença de Pott.

A patologia pode também afetar a região lombar, cervical e sacra, além de provocar também dores nas costas e manifestações neurológicas.

Na articulação, a lesão inicial pode ocorrer tanto na membrana sinovial quanto no osso subcondral.

Cerca de 30% dos casos de tuberculose osteoarticular ocorre nas articulações de sustentação: quadril, joelhos e tornozelos, embora não sejam raros os acometimentos dos ombros, punhos, região sacroilíaca e sínfise pubiana. O traumatismo local também pode influenciar no início da doença.

A artrite séptica gonocócica provocada pela Neisseria gonorrhoeae, responsável pela doença sexualmente transmissível denominada gonorréia, acomete geralmente o adulto jovem, principalmente mulheres jovens em 70 a 80% dos casos, provavelmente porque muitas vezes a infecção genital é assintomática, não sendo, portanto, imediatamente tratada. A infecção genital tende a disseminar, principalmente, durante a gravidez ou no período pós-menstrual.

Fisiopatologia

A bactéria pode atingir a articulação através da via sangüínea ou devido a ferimento penetrante ou ainda, a artrite piogênica provocada por extensão de um foco de osteomielite próximo. Muitas vezes, é encontrado um furúnculo ou outro foco primário em alguma região corporal.

Podemos resumir que a invasão da membrana sinovial leva à infecção para o espaço intra-articular, que pode provocar a destruição da cartilagem causando também a formação do pannus (hipertrofia da sinóvia), e, consequentemente, a perda irreversível da articulação.

Assim, conseqüentemente a infecção, ocorre uma reação inflamatória aguda ou subaguda nos tecidos da respectiva articulação, provocando exsudação de liquido turvo ou purulento proporcional à gravidade da infecção, e, espessamento da membrana sinovial podendo causar diminuição da mobilidade ou a incapacidade da articulação afetada.

De acordo com a gravidade da infecção, com o micróbio que atingiu a articulação, a virulência e o número de micróbios que tem acesso à articulação, além da rapidez do inicio do tratamento, podem permanecer intactas as articulações, entretanto, muitas destas são destruídas provocando a anquilose fibrosa ou óssea.

Quadro clínico

A articulação do joelho é a mais acometida pela artrite piogênica devido a exposição desta articulação ao traumatismo, e, também devido a íntima relação que existe entre a cavidade articular e a metáfise inferior do fêmur, tornando-se freqüente nesta região a osteomielite aguda.

O comprometimento articular, na artrite séptica não-gonocócica, comumente fica limitado a uma única articulação, como o joelho ou quadril, entretanto, a infecção pode acometer também o tornozelo, ombro, punho, cotovelo ou outras articulações. Podendo acometer também as articulações da coluna vertebral.

A dor e o edema articular com mal-estar e febre constituem o inicio agudo ou subagudo. Ao exame físico, é observado o edema, e, se a articulação afetada é superficial, ocorre aumento da temperatura e vermelhidão.

Devido a dor e conseqüente espasmo muscular, todos os movimentos ficam limitados ou totalmente abolidos de acordo com a gravidade, sendo que, principalmente no joelho, há perda da função.

Somente a dor e a limitação da mobilidade podem ser verificadas quando o processo infeccioso acomete articulações profundas, como o ombro, quadril e nas espondilites, podendo não se encontrar os sinais inflamatórios, devido às estruturas comprometidas se encontrar localizadas muito profundamente, e, com massa muscular volumosa encobrindo a respectiva infecção. Em crianças ocorre maior envolvimento do quadril.

A articulação esterno-clavicular ou a sacroilíaca tem sido acometidas em viciados em tóxicos, e, em pacientes que são submetidos à hemodiálise. Em usuários de drogas ilícitas endovenosas a evolução é mais insidiosa e com maior duração dos sintomas.

Quando há septicemia, muitas vezes devido ao estafilococo, o estado geral do paciente encontra-se muito comprometido.

A artrite séptica gonocócica, geralmente, acomete o punho, joelho ou tornozelo, mas pode acometer qualquer articulação, iniciando como uma poliartrite migratória até posteriormente fixar em apenas uma articulação, e, tende a provocar a tenossinovite (em 67% dos casos), e, artrite purulenta (em 42% dos casos). A tenossinovite provoca a dor desproporcional aos achados do exame físico, afetando mais freqüentemente os tornozelos, punhos e joelhos. A dermatite ocorre com a mesma incidência da tenossinovite, principalmente, quando a infecção torna-se generalizada, sendo que a lesão de pele tende a poupar a face, ocorrendo mais nas partes distais das extremidades. Os sintomas gerais como a febre, mal-estar e calafrios podem não estar presentes.

Exames

Deve-se pesquisar se a artrite não é tuberculosa, gotosa ou hemofílica, assim como a existência de osteomielite aguda ou outra infecção próxima ao local afetado.

As alterações sangüíneas consistem em VHS elevado e leucocitose polimorfonuclear.

A radiografia da articulação, no inicio, encontra-se normal, mas, com a persistência da infecção, pode provocar rarefação difusa do osso adjacente à articulação afetada, perda de espaço cartilaginoso, com a possibilidade de destruição óssea.

A pesquisa do microrganismo causal e a respectiva sensibilidade ao antibiótico (cultura da secreção com antibiograma) são importantes, após a punção articular, conhecida como artrocentese.

Em caso de negatividade do líquido sinovial, deve-se pesquisar em outros locais o microrganismo patogênico, e, a hemocultura também, neste caso, pode ser útil, enquanto a pesquisa do gonococo, em outros sítios bacteriológicos como o endocérvix, a uretra, o ânus ou a orofaringe, pode ser importante. Cerca de 50% dos pacientes com artrite séptica não-gonocócica apresentam hemoculturas positivas.

Com a radioisotopia, observa-se aumento de absorção do isótopo na região articular comprometida.

Tratamento

O repouso no leito, e, a antibioticoterapia adequada e precoce são necessários para se preservar a função articular. Não se deve utilizar antibióticos intra-articulares pois pode trazer o risco de sinovite química, além de ser desnecessária. Devendo ser utilizados antibióticos de acordo com o micróbio (ou micróbios) que provocou a doença.

A artrite séptica provocada pela Tuberculose é tratada com as duas drogas isoniazida, e, rifampicina.

A drenagem articular é realizada para remover as substancias inflamatórias que interferem na ação dos antibióticos, como: Fragmentos de parede celular de bactérias destruídas, produtos bacterianos que foram liberados no espaço articular, produtos da destruição dos tecidos, e, enzimas liberadas no líquido sinovial.

Em caso de artrite séptica do quadril, geralmente, é considerada uma emergência cirúrgica (com exceção da gonocócica), recomendada a imediata drenagem, principalmente no quadril do recém-nascido, pois, se não drenar dentro de cinco dias, pode provocar graves complicações ortopédicas, como a osteomielite e encurtamento do membro afetado.

O uso da goteira de gesso para repouso da articulação pode ser indicado, e, tratando-se do joelho ou quadril, para alívio da dor e espasmo, tem sido recomendada a tração contínua com peso.

Especialmente, no tratamento da artrite piogênica do joelho, pode ser indicada a goteira de gesso com 20º de flexão, e, a aplicação de solução de antibiótico (de acordo com o antibiograma) na articulação após a aspiração diária da secreção purulenta.

Do mesmo modo, em outras articulações, a aspiração (ou por incisão, se necessário) do líquido exsudado, geralmente purulento, pode ser necessária.

O tratamento fisioterápico é importante, e, os movimentos ativos devem estimulados logo que não ocorra a febre, e, os sinais locais regridam, com o objetivo da recuperação mais ampla dos movimentos articulares. Assim, quando não houver mais dor, os exercícios ativos e com peso devem ser iniciados.

As complicações da artrite séptica, principalmente em idosos, constituem a osteomielite, a perda da mobilidade e da função articular, e, a osteoartrite.

O pior prognóstico na evolução da artrite séptica não-gonocócica podendo provocar seqüelas nas articulações e/ou mortalidade depende da existência de fatores como: Demora no diagnóstico, paciente idoso, uso de imunosupressores, hemocultura positiva, sepse poliarticular (infecções simultâneas em várias articulações), infecção por bactérias gram-negativas, e, Artrite Reumatóide.

RESUMO SOBRE A MICROBIOLOGIA E A QUIMIOTERAPIA

O termo microrganismo ou micróbio é utilizado, geralmente, para descrever bactérias, fungos e vírus. E, a palavra parasita é utilizada quando referimos, principalmente, a helmintos e protozoários, embora também este termo parasita possa ser utilizado para se referir a qualquer organismo capaz de provocar uma ou mais doenças.

A palavra quimioterapia é utilizada atualmente tanto para o uso de produtos químicos, naturais ou sintéticos, utilizados para inibir o crescimento de células malignas ou cancerosas no organismo humano, assim como, para as substancias produzidas por alguns microrganismos (principalmente bactérias e cogumelos) que tem a capacidade de destruir ou inibir o crescimento de outros microrganismos, sendo, nestes casos, denominados também de antibióticos, principalmente, quando agem contra as bactérias, pois, a maioria das doenças infecciosas são causadas por bactérias.

Podem também ser usados outros termos como: antiinfecciosos (significando os fármacos que agem contra a infecção); bacteriostáticos (agem contra os microrganismos inibindo o crescimento e a duplicação mas não provoca a destruição, podendo o microrganismo voltar a crescer com a suspensão do uso do antibiótico); bactericidas (agem com efeito letal e irreversível sobre os microrganismos sensíveis); fungistáticos (inibindo o crescimento e duplicação dos fungos mas não provoca a destruição, podendo o microrganismo voltar a crescer com a suspensão do uso do antibiótico); fungicidas (agem com efeito letal e irreversível sobre os fungos sensíveis).

Alguns antibióticos podem ser bactericidas ou bacteriostáticos, na dependência do microrganismo ou da associação com outros antibióticos, por exemplo, o cloranfenicol, que age como bacteriostático contra muitos microrganismos, é bactericida contra o Haemophilus influenzae. A sulfa e a trimetoprima, isoladamente, são bacteriostáticas, entretanto, quando associadas tornam-se bactericidas.

Os agentes quimioterápicos devem ser tóxicos para os micróbios invasores, e, inócuos para o organismo humano, sendo útil o conhecimento das diferenças estruturais e bioquímicas entre o microrganismo e o hospedeiro.

De acordo com o método de Gram utilizado para corar os microrganismos, são classificados como Gram-positivos os micróbios que são corados por esse método, e, são considerados como Gram-negativos os que não são corados pelo referido método. O que determina a coloração ou não corresponde às diferenças estruturais entre as bactérias e as conseqüentes implicações em relação às ações dos antibióticos.

A célula de uma bactéria gram-positiva é circundada pela parede celular onde se encontra o peptidioglicano em todas as formas de bactérias, com exceção dos micoplasmas.

O peptidioglicano é formado por cadeias dissacarídicas, ligadas entre si através de pontes peptídicas.

Internamente à parede celular existe a membrana plasmática formada por dupla camada de fosfolipídios e proteína, onde toda a energia da célula é produzida.

Não existe qualquer tipo de esterol na membrana plasmática.

No interior da célula bacteriana existe o citoplasma contendo as proteínas solúveis, os ribossomos que participam da síntese de proteínas, entretanto, a célula bacteriana não contém mitocôndria, nem núcleo, nem histonas, existindo somente um cromossomo onde se encontra toda a informação genética da bactéria.

A célula de uma bactéria gram-negativa além de apresentar as estruturas da gram-positiva, possui de fora para dentro, uma membrana externa à parede celular com dupla camada de lipídios, contendo proteína, semelhante à membrana plasmática, possuindo também polissacarídeos que diferem nas diferentes cepas de bactérias, sendo importantes fatores que determinam a antigenicidade da bactéria, constituindo as endotoxinas que podem desencadear reações inflamatórias, ativar o sistema complemento, provocar a febre e/ou outros aspectos da inflamação.

Entre a membrana externa e a membrana plasmática existe o espaço periplasmático que contém enzimas e outros componentes.

Portanto, a complexidade da membrana externa da bactéria gram-negativa também dificulta a penetração de antibióticos, sendo que alguns destes são menos ativos contra gram-negativos do que contra gram-positivos.

Os principais microrganismos gram-negativos são:

Cocos: neisserias (gonococos – meningococos).

Bacilos: Bacteroides – Enterobacter – Escherichia – Klebsiella – Proteus – Salmonella – Shigella – Providencia – Acinetobacter – Bordetella – Brucella – Haemophilus ducreyi – Francisella tularensis.

Os principais microrganismos gram-positivos são:

Cocos: estafilococos – estreptococos.

Bacilos:Clostridium – Bacillus – Listeria – Corynebacterium.

RESUMO SOBRE A GONORRÉIA

A gonorréia é uma doença infecciosa do trato urogenital, de transmissão por via sexual, que pode determinar desde infecção assintomática até doença manifesta, com alta morbidade. Após contato sexual suspeito, e, vencidas as barreiras naturais da mucosa, ocorrerá a evolução para a doença. Instaura-se um processo localizado que poderá desenvolver complicações no próprio aparelho urogenital ou à distância, provocando alterações sistêmicas. Clinicamente, a gonorréia apresenta-se de forma completamente diferente no homem e na mulher. Há uma proporção maior de casos em homens, sendo que, em 70% dos casos femininos, a gonorréia é assintomática.

A Gonorréia no homem não complicada é representada por um processo inflamatório da uretra anterior. Inicia com um prurido discreto junto ao meato urinário e fossa navicular, com o desenvolvimento de um eritema localizado; logo após, surge um corrimento inicial claro que, gradativamente, torna-se purulento. O corrimento é acompanhado de ardor e urgência miccional. 

A Gonorréia na mulher o quadro clinico é oligossintomático, caracterizado por um corrimento escasso, leitoso, muitas vezes não percebido pela paciente, chegando a mais de 70% o número de portadoras assintomáticas. O canal endocervical é o local prioritário da infecção gonocócica. A presença de diplococos intra e extracelulares sela o diagnóstico, mas, nas mulheres, é necessário o cultivo em meios especiais, como o Thayer-Martin modificado. Os sintomas podem se confundir com as infecções do trato genital inferior e se caracterizam pelo aumento da freqüência urinária, disúria e secreção vaginal mucóide ou francamente purulenta. O colo uterino apresenta-se edemaciado, com ectopia acentuada. O corrimento torna-se irritativo, podendo levar ao edema de grandes e pequenos lábios e, conseqüentemente, dispareunia. Os recém-nascidos de mães doentes ou portadoras podem apresentar conjuntivite gonocócica por contaminação no canal de parto. 

Obs: Objetivando reduzir o quantitativo de folhas a serem impressas pelo aluno(a), as referências bibliográficas de todas as Apostilas encontram-se no Plano de Aprendizagem.

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