Baixe Roteiro - Semiologia - Exame Fisico e outras Notas de estudo em PDF para Enfermagem, somente na Docsity! UNIVERSIDADE FEDERAL DO ESPÍRITO SANTO CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE DEPARTamento de enfermagem disciplina de semiologia e semiotécnica dherik fraga santos fabricia batisti zucoloto Glayce crislayne carlesso de moura maxson de paula souza roteiro para exame físico lavar as mãos preparar o material: Estetoscópio, fita métrica, caneta, régua, recipiente com algodão, álcool e relógio. PREPARAR O AMBIENTE: • Maca • Travesseiro • Lençol CHAMAR O PACIENTE TÓRAX ANTERIOR INSPEÇÃO (paciente sentado e com o tórax exposto) Biotipo: ( ) brevelíneo ( ) normolíneo ( ) longilíneo Postura: ( ) ereta ( ) encurvado Simetria: ( ) simétrico ( ) assimétrico ( ) abaulamentos Conformação: ( )regular ( ) quilha (peito de pombo) ( ) tonel (barril) ( ) infundibiliforme (funil) Diâmetro: • Transverso: _____ (linha axilar anterior a outra) • Ântero-posterior: _____ (linha axilar anterior e posterior) Condições da pele: • Cor: ( )normocorada ( ) hipocorada ( ) hipercorada • Hidratação: ( ) hidratada ( ) ressecada • Pêlos: ( ) presentes ( ) ausentes • ( ) distribuição regular ( ) distribuição irregular • Lesões: ( ) presentes ( ) ausentes • Presença de: manchas, cicatrizes, verruga, mácula, comendões, nevos, pústulas (descrever o local, o tamanho e a cor) Músculos torácicos: ( ) eutróficos ( ) hipotróficos ( ) hipertróficos Ictocordis: ( ) visível ( )não-visível ( )normal ( ) aumentado ( )diminuído PALPAÇÃO Pele: • Sensibilidade dolorosa: ( ) presente ( ) ausente • Turgor: ( ) aumentado ( ) regular ( ) diminuído • Elasticidade: ( ) aumentada ( ) regular ( ) diminuída Musculatura: • Sensibilidade dolorosa: ( ) presente ( ) ausente • Tônus: ( ) preservado ( ) hipertônico ( ) hipotônico Ossos: • Sensibilidade dolorosa: ( ) presente ( ) ausente • Proeminências ósseas: ( ) presente ( ) ausente • Integridade óssea: ( ) presente ( ) ausente Frêmito tátil: (3 vezes, começando na clavícula) • ( )perceptível ( )não-perceptível • Ápice: ( ) ressonante ( ) médio ressonante ( ) ausência de ressonância • Consistência: ( )mole ( )duro • Mobilidade: ( ) móvel ( ) imóvel • Sensibilidade dolorosa ( ) Presente ( )Ausente • Quadrante: ___________ Pele • Hidratação: ( ) hidratada ( ) ressecada • Textura : ( )Lisa ( )Aspera • Elasticidade: ( ) preservado ( ) não preservado • Turgor: ( ) preservado ( ) não preservado • Temperatura: ( )normotérmico ( ) hipotérmico ( ) hipertérmico Mamilos Secreção : ( ) Presente ( )Ausente Palpação profunda Linfonodos ( )Palpáveis ( ) Impalpáveis ( ) dolorosos ( )Indolores TÓRAX POSTERIOR INSPEÇÃO Postura: ( ) ereta ( ) encurvado ( ) lateralizada para esquerda ( ) lateralizada para direita Simetria: ( ) simétrico ( ) assimétrico ( ) abaulamentos Pele: • Cor: ( )normocorada ( ) hipocorada ( ) hipercorada • Hidratação: ( ) hidratada ( ) ressecada • Pêlos: ( ) presentes ( ) ausentes ( ) distribuição regular ( ) distribuição irregular • Lesões: ( ) presentes ( ) ausentes • Presença de: manchas, cicatrizes, verruga, mácula, comendões, nevos, pústulas (descrever o local, o tamanho e a cor) • Músculos torácicos: ( ) eutróficos ( ) hipotróficos ( ) hipertróficos Coluna Vertebral: • Desvios: ( ) presente ( ) ausente • Tipo de desvio: ( )cifose ( )escoliose ( )lordose RESPIRAÇÃO: • Freqüência: ______ RPM • Tipo: ( ) torácica ( ) abdominal ( ) tóraco-abdominal • Ritmo: ( ) eupnéico ( ) taquipnéico ( ) bradipnéico • Amplitude: ( ) superficial ( ) profunda ( ) regular • Tiragem: ( ) presente ( ) ausente PALPAÇÃO Pele: • Sensibilidade dolorosa: ( ) presente ( ) ausente • Turgor: ( ) aumentado ( ) regular ( ) diminuído • Elasticidade: ( ) aumentada ( ) regular ( ) diminuída Musculatura: • Sensibilidade dolorosa: ( ) presente ( ) ausente • Tônus: ( ) preservado ( ) hipertônico ( ) hipotônico Ossos: • Sensibilidade dolorosa: ( ) presente ( ) ausente • Proeminências ósseas: ( ) presente ( ) ausente • Integridade óssea: ( ) presente ( ) ausente Frêmito tátil ( 8 vezes, em cada lado): som claro atimpânico • ( ) perceptível ( ) não perceptível • ( )simétrico ( )assimétrico • Ápice: ( ) ressonante ( ) médio ressonante ( ) ausência de ressonância • Mediana: ( ) ressonante ( ) médio ressonante ( ) ausência de ressonância • Base: ( ) ressonante ( ) médio ressonante ( ) ausência de ressonância Expansão torácica (no nível de T9 ou T10) (normal de 3 à 5 cm) Coluna vertebral: • Desvios: ( ) presentes ( ) ausentes • Tipos de desvios: ( ) cifose ( ) escoliose ( ) lordose • Sensibilidade dolorosa: ( ) ausente ( ) presente PERCUSSÃO PERCURSÃO GERAL Qualidade do som: ( ) preservado ( ) não-preservado ( )ressonante ( ) hiper-ressonante ( ) maciço Excursão diafragmática: _______ cm (o som passa de ressonante para maciço) AUSCULTA começa em c7, 9 vezes, ver como é para ouvir esses sons... • 1º som: broncovesicular • 2º som: murmúrio vesicular • Alterações: ( ) estertores ( ) sibilo ( ) ronco ( ) estridor ( ) atrito pleural • Ressonância vocal: ( ) simétrico ( )assimétrico • Referências do tórax anterior e posterior: • Linha axilar anterior • Linha hemiclavicular • Linha medioesternal • Linha axilar média • Linha axilar posterior Artéria femural – [ ] Sem ruído [ ] Sopro • Hipocôndrio direito (Fígado): Atrito – [ ] Ausente [ ] Presente • Hipocôndrio esquerdo (Baço): Atrito – [ ] Ausente [ ] Presente PERCUSSÃO (3 pontos de percussão sobre cada quadrante) Percussão dos quadrantes: • 1º quadrante – [ ] Timpânica [ ] Maciça [ ] Presença de massa ou líquido • 2º quadrante – [ ] Timpânica [ ] Maciça [ ] Presença de massa ou líquido • 3º quadrante – [ ] Timpânica [ ] Maciça [ ] Presença de massa ou líquido • 4º quadrante - [ ] Timpânica [ ] Maciça [ ] Presença de massa ou líquido Fígado: Tamanho ______ cm (entre 6 e 12 cm na linha M clavicular - adulto) • Tipo de som: ( )sub-maciço ( )maciço ( )timpânico • Sensibilidade dolorosa: ( ) presente ( ) ausente Baço: • Tipo de som: ( )sub-maciço ( )maciço ( )timpânico PALPAÇÃO SUPERFICIAL (com uma mão) Pele: • Temperatura:( ) Normotérmica ( ) Hipertermia ( ) Hipotermia • Elasticidade: ( ) Preservado ( ) Diminuído • Turgor: ( ) Preservado ( ) Diminuído • Sensibilidade dolorosa: ( ) presente ( ) ausente Se presente, região: ______________________________ Musculatura: ( ) contraída ( ) relaxada Nódulo: ( ) presente ( ) ausente Massa: ( ) presente ( ) ausente • Se presente: Localização __________________________ • Tamanho _______ cm • Formato: • Superfície: ( ) lisa ( ) nodular • Pulsatilidade: ( ) presente ( ) ausente • Hipersensibilidade: ( ) presente ( ) ausente • Consistência: ( )mole ( )endurecida • Mobilidade: ( )móvel ( )imóvel PALPAÇÃO PROFUNDA (bimanual) Fígado (pede para o paciente inspirar): • Borda: ( ) regular ( ) irregular ( ) lisa ( ) irrugada ( ) amolecido ( ) enrijecido ( ) lesão • Sensibilidade dolorosa: ( ) presente ( ) ausente Baço: ( ) impalpável ( ) palpável Rim: ( ) palpável ( ) impalpável • Sensibilidade dolorosa: ( ) Presente ( ) Ausente • Localização: • Superfície: ( ) Lisa ( ) Nodular Vesícula Biliar: ( ) palpável ( ) impalpável Sinal de Blumberg: ( ) positivo ( ) negativo Teste do músculo ileopsoas: ( ) positivo ( ) negativo Sinal de Piparote (precisa de três mãos): ( )positivo ( )negativo Macicez de Decúbito: • Dorsal: ( )presença de ascite ( ) ausência de ascite • Lateral: ( )presença de ascite ( ) ausência de ascite Reflexos abdominais: ( )presente ( ) ausente Rim: [Sinal de Giordano] Punho percussão (direta e indireta): Sensibilidade dolorosa: ( ) presente ( )ausente MEMBROS MATERIAIS Diapazão, algodão, álcool, martelo de reflexo, cadeira, fita métrica, palito de dente, AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA E DADOS SUBJETIVOS 1. Articulações: • Algum problema com suas articulações? Alguma dor? • Localização – Que articulações? Em um nos dois lados? • Qualidade – Com que a dor se parece: queimação constante, aguda ou surda, penetrante? Intensidade – Qual a intensidade da dor? • Início – Quando essa dor começou? • Características temporais – A que hora do dia a dor se manifesta? Quanto tempo dura? Com que freqüência ocorre? • A dor está associada a: calafrios, febre, dor de garganta recente, traumatismo, atividade repetitiva? • A dor é agravada por: movimento, repouso, posição, tempo? A dor é aliviada por: repouso, medicamentos, aplicação de calor ou gelo? • Alguma rigidez em suas articulações? • Algum edema, calor, eritema, nas articulações? • Alguma limitação do movimento em qualquer articulação? Que articulação? • Que atividades geram problemas. 2. Músculos: • Algum problema nos músculos, como dor ou cãimbras? Que músculos? • Se a dor localiza-se nos músculos da panturrilha: a dor acontece com a deambuação? Desaparece com o repouso? • Suas dores musculares estão associadas a febre, gripe, calafrios? • Alguma fraqueza nos músculos? • Localização – Onde fica a fraqueza? Há quanto tempo observou a fraqueza? • Os músculos parecem menores nessa área? 3. Ossos 4. Avaliação funcional/Atividades da vida diária: 5. Comportamentos de cuidados pessoais: AVALIAÇÃO DE MÚSCULO ESQUELÉTICO FUNÇÃO CEREBELAR • Coordenação • Movimentos Alternados Rápidos • Teste do Dedo-dedo • Tumefação: ( ) presente ( ) ausente • Presença de massas ou deformidades: ( ) luxação ( ) subluxação ( ) contratura ( ) anquilose • Músculos: ( ) eutróficos ( ) hipotróficos ( ) hipertróficos Graduação da Força Muscular: Grau Descrição % normal Avaliação 5 ADM plena contra a gravidade, resistência plena 100 Normal 4 ADM plena contra a gravidade, alguma resistência 75 Boa 3 ADM plena contra a gravidade, 50 Regular 2 ADM plena com eliminação da gravidade 25 Precária 1 Ligeira contração 10 Traço 0 Nenhuma contração 0 Zero • Ossos: • Sensibilidade dolorosa: ( ) ausente ( ) presente • Protuberância óssea: ( ) ausente ( ) presente • Pulso braquial: • Amplitude: ( ) superficial ( ) profunda • Simetria: ( ) simétrico ( ) assimétrico • Ritmo: ( ) rítmico ( ) arrítmico • Força: ( ) forte ( ) fraco ( ) filiforme • Pulso radial: • Amplitude: ( ) superficial ( ) profunda • Simetria: ( ) simétrico ( ) assimétrico • Ritmo: ( ) rítmico ( ) arrítmico • Força: ( ) forte ( ) fraco ( ) filiforme • Articulações (formato, sensibilidade dolorosa, sinais flogísticos, deformidades e movimentação) • Ombro: Inspeção: • Tamanho: • Contorno: ( )regular ( ) irregular • Simetria: ( ) simétrico ( )assimétrico • Sinais flogísticos: ( ) tumefação ( ) dor ( ) calor ( )edema ( ) ausentes ( )presentes • Massa, nódulos ou deformidades: ( ) presente ( ) ausente Palpação: Avaliar pele (temperatura, turgor, elasticidade,hidratação), sensibilidade dolorosa, tumefação, massas ou deformidades, músculos e ossos. • Amplitude dos Movimentos: Rotação interna do manguito, rotação externa do manguito, flexão, extensão, abdução e adução. Angulação de aproximadamente: _____° ( ) ausência de limitações do movimentos ( )movimentos amplos ( ) movimentos presos ( ) ausência de sensibilidade dolorosa ( ) presença de sensibilidade dolorosa Refaça todos os movimentos agora com a mão sobre o quadril do paciente. ( ) articulações simétricas ( ) articulações assimétricas ( ) ausência de crepitações ( ) presença de crepitações ( ) ausência de sensibilidade dolorosa ( ) presença de sensibilidade dolorosa Teste da Força Muscular: Peça ao paciente para que encolha os ombros, realize uma flexão para diante e para cima e uma abdução contra a sua resistência. O encolher dos ombros testa, também, a integridade do XI nervo craniano, o espinhal acessório. • Cotovelo: Inspeção • Tamanho: • Contorno: ( )regular ( ) irregular • Simetria: ( ) simétrico ( )assimétrico • Sinais flogísticos: ( ) tumefação ( ) dor ( ) calor ( )edema ( )presentes ( ) ausentes • Massa, nódulos ou deformidades: ( ) presente ( ) ausente Palpação Avaliar pele (temperatura, turgor, elasticidade,hidratação), sensibilidade dolorosa, tumefação, massas ou deformidades, músculos e ossos. • Amplitude dos Movimentos: flexão, extensão, pronação e supinação Angulação de aproximadamente: _____° ( ) ausência de limitações do movimentos ( )movimentos amplos ( ) movimentos presos ( ) ausência de sensibilidade dolorosa ( ) presença de sensibilidade dolorosa Refaça todos os movimentos agora com a mão sobre o quadril do paciente. ( ) articulações simétricas ( ) articulações assimétricas ( ) ausência de crepitações ( ) presença de crepitações ( ) ausência de sensibilidade dolorosa ( ) presença de sensibilidade dolorosa Testes de força muscular Peça ao paciente para flexionar o cotovelo enquanto você aplica uma força oponente. A seguir peça a ele que realize a extensão do cotovelo contra a sua resistência. ( ) força muscular preservada ( ) força muscular não preservada • Punho e mão: Inspeção • Tamanho: • Contorno: ( )regular ( ) irregular • Simetria: ( ) simétrico ( )assimétrico • Sinais flogísticos: ( ) tumefação ( ) dor ( ) calor ( )edema ( ) ausentes ( )presentes • Massa, nódulos ou deformidades: ( ) presente ( ) ausente • Número de dedos: • Unha: Higienização: ( ) adequada ( ) inadequada Perfusão: ( ) adequada ( ) inadequada • Ritmo: ( ) rítmico ( ) arrítmico • Força: ( ) forte ( ) fraco ( ) filiforme • Artéria Poplítea • Simetria: ( ) simétrico ( ) assimétrico • Ritmo: ( ) rítmico ( ) arrítmico • Força: ( ) forte ( ) fraco ( ) filiforme • Pulso pedioso: • Simetria: ( ) simétrico ( ) assimétrico • Ritmo: ( ) rítmico ( ) arrítmico • Força: ( ) forte ( ) fraco ( ) filiforme • Pulso tibial posterior • Simetria: ( ) simétrico ( ) assimétrico • Ritmo: ( ) rítmico ( ) arrítmico • Força: ( ) forte ( ) fraco ( ) filiforme • Articulações (formato, sensibilidade, sinais flogísticos e movimentação) • Quadril Inspeção (paciente deitado em decúbito dorsal) • Tamanho: • Contorno: ( )regular ( ) irregular • Simetria: ( ) simétrico ( )assimétrico • Sinais flogísticos: ( ) tumefação ( ) dor ( ) calor ( )edema ( ) ausentes ( )presentes • Massa, nódulos ou deformidades: ( ) presente ( ) ausente • Simetria das cristas ilíacas: ( ) simétricas ( ) assimétricas Palpação (paciente deitado em decúbito dorsal) Avaliar pele (temperatura, turgor, elasticidade,hidratação), sensibilidade dolorosa, tumefação, massas ou deformidades, músculos e ossos. • Avaliação da Amplitude de Movimento: flexão da perna, flexão da coxa, adução da perna, abdução da perna, rotação externa, rotação interna, hiperextensão (paciente deitado em decúbito ventral) Angulação de aproximadamente: _____° ( ) ausência de limitações do movimentos ( )movimentos amplos ( ) movimentos presos ( ) ausência de sensibilidade dolorosa ( ) presença de sensibilidade dolorosa Refaça todos os movimentos agora com a mão sobre o quadril do paciente. ( ) articulações simétricas ( ) articulações assimétricas ( ) ausência de crepitações ( ) presença de crepitações ( ) ausência de sensibilidade dolorosa ( ) presença de sensibilidade dolorosa Teste da Força muscular • Joelho: Inspeção • Tamanho: • Contorno: ( )regular ( ) irregular • Simetria: ( ) simétrico ( )assimétrico • Sinais flogísticos: ( ) tumefação ( ) dor ( ) calor ( )edema ( ) ausentes ( )presentes • Massa, nódulos ou deformidades: ( ) presente ( ) ausente • ( ) Joelho Varo (pernas arqueadas) ( ) Valgo (joelhos em X) Palpação Avaliar pele (temperatura, turgor, elasticidade,hidratação), sensibilidade dolorosa, tumefação, massas ou deformidades, músculos e ossos. • Sensibilidade dolorosa: ( ) presente ( ) ausente • Sinal de abaulamento: Golpear a parte medial e lateral do joelho para identificar tumefação na bolsa suprapatelar. • Rechaço da Patela: Comprimir a bolsa suprapatelar e empurrar com a outra mão a patela contra o fêmur, • Rechaço: Palpar o coxim adiposo infrapatelar e a patela observando crepitação (colocando a mão sobre a patela enquanto o joelho é flexionado e estendido). • Avaliação da Amplitude de Movimento: flexão, extensão e hiperextensão Angulação de aproximadamente: _____° ( ) ausência de limitações do movimentos ( )movimentos amplos ( ) movimentos presos ( ) ausência de sensibilidade dolorosa ( ) presença de sensibilidade dolorosa Refaça todos os movimentos agora com a mão sobre a articulação do paciente. ( ) articulações simétricas ( ) articulações assimétricas ( ) ausência de crepitações ( ) presença de crepitações ( ) ausência de sensibilidade dolorosa( ) presença de sensibilidade dolorosa • Checar deambulação. Teste da Força Muscular: aplicar resistência durante flexão do joelho ( ) força muscular presente ( ) força muscular ausente • Tornozelo e pé Inspeção (paciente sentado) • Tamanho: • Contorno: ( )regular ( ) irregular • Simetria: ( ) simétrico ( )assimétrico • Sinais flogísticos: ( ) tumefação ( ) dor ( ) calor ( )edema ( ) ausentes ( )presentes • Massa, nódulos ou deformidades: ( ) presente ( ) ausente Palpação Avaliar pele (temperatura, turgor, elasticidade,hidratação), sensibilidade dolorosa, tumefação, massas ou deformidades, músculos e ossos. • Avaliação da amplitude de movimento: flexão, extensão, abdução, adução, inversão e eversão Angulação de aproximadamente: _____° ( ) ausência de limitações do movimentos ( )movimentos amplos ( ) movimentos presos ( ) ausência de sensibilidade dolorosa ( ) presença de sensibilidade dolorosa Refaça todos os movimentos agora com a mão sobre o quadril do paciente. ( ) articulações simétricas ( ) articulações assimétricas ( ) ausência de crepitações ( ) presença de crepitações